1 Ya 2. Tidak PS
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung)
Me 2. Tidak (sumur terbuka, air sungal, danau/telaga,
dll)
Apakah tersedia jamban keluarga?
1, Ya 2, Tidak P,7
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (Kloset/leher angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak {cemplung)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa
berat (Schizoprenia)?
1 Ya 2. Tidak P.9 oO
Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan
jiwa berat secara teratur?
1, Ya BLOK IN 2, Tidak BLOK III Oo
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
1 Ya 2. Tidak oO
1 Nama Pengumpul Data
wn
a
~
co
wo
2 | Nama Supervisor
3° Tanggal pengumpulan data smn font) CCECTECTI 1 (Cb) CLthn
CLD the
0 [O wi oO o g| a a
1 CO bin|CLt
J the}
0 (0 wicoe) oO a go; o/ 0
3 (CO bin|CLth
(COD tt
O (O wib O a og; o} Od
4 CO bin|Cthn
tha}
0 (OO wiloe) Oo o ogo} a/ a
5 bho) Cth,
] the}
0 © wi\Coe) O a oo} o/ 0
6 Ohh
COD ta
a le) a go} o/ 0
7 bh) Otho
COD th
a tg) a Oo}; oOo} OG
8 bh] Oot
CD th
aipaaat 1 ‘Agama Kode olom 10 ode tolom iL
iene Status Peniitan Terting Status Pekerjan Utama
- Perkawinan
It =KepalaRT |6=Orang | 1=Kawin = Tidakpemah |5=Tamat ‘1=Tidak kerja {6 =Petani
f2=btijsuami | tua | 2=Belum seloleh SUTAIMA 2 Sekolah [T= Nelayan
[b=Anck [7 Famili | fawn |3=Khatolk |6= = Tidaktamat_ | =Tamat_ (B= TNY/Poti__ 8 Buuh
J4=Menantu | in| 3= Cra Konghucu) SD/MI 1/02/03 /4=PNS/Peg Sstainnya
Js=Cucu (8 embantu)_hidup 3TamatSO/M |7=TamatPT |S = Wiraswast/
Geni 4s Tamat jasa]
getainnja | mat sureynrs Q ) bh) CDitha}
COLD tho
U {UU ta/Lube} o og; a] a
B btn
CD th
a tg/CObh} 0 a go) oO} oO
4 O hho
} tha}
a aC] 0 Oo Oo); oO} Oo
B Oth Otho
1 the
Kode Kolom) Kode Kolom9
treet | 2 Aaa Iodealon Xodetln it
ais Status Pendidican Tertngi Status Pekerjan Utama
Perkawinan
It=KepalaRT |6=Oreng |t=Kawin |1=Islam |4=Hindu 1=Tidakpemah [5 =Tamat te Tidakkerja |6=Petani
12 \stisuami | tua |2=Belum = |2= Kristen |5=budha | sekolah SLTAMA —|2=Sekolah |= Nelayan
=Anak 7 = Famili kawin )3=Khatolk |6= 2=Tidaktamat [6 =Tamat ‘3=TNiPol [8 Buruh
l4=Menantu lain. /3=Cerai Konghucu SD/MI 1/02/03 |4=PNS/Peg |SsLainnya
5 = Cucu 8=Pembantu| — hidup 3=TamatSD/Ml |7=TamatPT 5 = Wiraswasta/
Ori 4 Tamat jas]
9=Lainnya | mati SLTP/NTS PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok |. PENGENALAN TEMPAT)
PROVIN |KAB/KOT| eer DESA, nore NO. URUT
o A KECAMATAN | PUSKES a RW RT | BANGUNAN/| KELUARGA
MAS RUMAH
PEPTPPrP tr rrrrer tr ted LI
V. KETERANGAN INDIVIDU
TDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Tuliskan nama dan nomor urut pemeat
1 Nama: anggota
anggota keluarga oo oo
2 [NK CECEEECEEEEEEEE
Usia anagota keluarga
Tanggal Coes (tuliskan dalam bulan jika usia (1) bulan
Puldat
You might also like
- Usulan MusrembangcamDocument5 pagesUsulan MusrembangcamDuwi YulianiNo ratings yet
- MATERI 01 Perlunya Mengetahui Kisi-Kisi Materi TesDocument1 pageMATERI 01 Perlunya Mengetahui Kisi-Kisi Materi TesDuwi YulianiNo ratings yet
- Daftar Tenaga Kesehatan PKM BatiknauDocument19 pagesDaftar Tenaga Kesehatan PKM BatiknauDuwi YulianiNo ratings yet
- Presentase Kasus Hasil SMDDocument57 pagesPresentase Kasus Hasil SMDDuwi YulianiNo ratings yet
- Kwitansi MakminDocument20 pagesKwitansi MakminDuwi YulianiNo ratings yet
- 1.1.2 Ep 3 Identifikasi Kebutuhan MasyarakatDocument11 pages1.1.2 Ep 3 Identifikasi Kebutuhan MasyarakatDuwi Yuliani100% (2)
- Surat PermohonanDocument4 pagesSurat PermohonanDuwi YulianiNo ratings yet
