COLEGIO SOFIA

DEPARTAMENTO DE APOYO MULTIDICIPLINARIO

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FORMULARIO DE INGRESO
FECHA:

IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre del alumno
Fecha de Edad a marzo
nacimiento
Curso Ao de ingreso
al
establecimiento
Asisti previamente Psicolgico Psicopedaggic Fonoaudiolgico Neurolgico Otro
a: o
Por cunto tiempo
Diagnostico previo
Toma algn frmaco
Beneficiario de Junaeb Programa
puente

PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN PROCESOS DE EVALUACIN E INTERVENCIN

1- Asistente social
Realiz evaluacin Si No Diagnstico
Observaciones:

Se iniciar Si No Continuar el Si No
seguimiento siguiente ao
2- Fonoaudiloga
Realiz evaluacin Si No Diagnstico
Observaciones:

Se iniciar terapia Si No Continuar el Si No

siguiente ao
3- Psicopedagoga
Realiz evaluacin Si No Diagnstico
Observaciones:

Se iniciar terapia Si No Continuar el Si No

siguiente ao
4- Psiclogo
Realiz evaluacin Si No Diagnstico
Observaciones:

Se iniciar terapia Si No Continuar el Si No

siguiente ao
5- Taller de restitucin
se realiz Si No Diagnstico
evaluacin
Observaciones:

Iniciar taller Si No Continuar el Si No

siguiente ao
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Asistente Fonoaudiloga Psicopedagoga Psiclogo Profesora

social
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Firma