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  • Ficha de Derivación Externa

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    Ficha de derivación externa para estudiantes, que requieren ser derivados a otro especialistas

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    Colegio Sofa

    Departamento Psicopedagoga
    Lo Espejo

    FICHA DE DERIVACIN EXTERNA

    IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

    Nombre :
    Fecha Nac: Edad:
    Curso : Fecha

    DERIVADO A
    Especialidad:
    Nombre especialista: Telfono: Fecha:

    Hiptesis diagnstica:

    Razn derivacin:
    SE LE SOLICITA AL ESPECIALISTA ENTREGAR LA SIGUIENTE
    INFORMACIN CON OBJETO DE REALIZAR UN ADECUADO SEGUIMIENTO
    DEL CASO
    Opinin del profesional acerca del caso

    Tratamiento farmacolgico (indicar si es necesario que se administre en el


    colegio)

    Otras indicaciones del profesional

    Acuerdos con el apoderado

    ___________________
    Firma Psicopedagoga
    Nm Reg:132868

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