Medicina, Ribeiro Preto,

37: 117-134, jan./jun. 2004 PONTO DE VISTA

EXAME CLNICO - UM ENSAIO A PARTIR DE FOUCAULT

CLINICAL EXAMINATION - AN ESSAY FROM FOUCAULT

Jos Carlos Mano

Docente. Aposentado. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

CORRESPONDNCIA: Rua Argeu Fuliotto, n 320 - CEP: 14096-520 - Ribeiro Preto - SP. e-mail: jcmanco@fmrp.usp.br

MANO JC. Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 117-134,
jan./jun. 2004.

Resumo - No pensamento de Foucault, a histria do conhecimento descontnua e as mu-

danas do que ele denomina a pistem (episteme) no se sucedem de maneira contnua, mas
por rupturas. Em duas de suas obras, Foucault oferece material de grande interesse para uma
anlise no convencional das mudanas do conhecimento humano e do modo de pensar que
influenciaram o modelo de clnica mdica e do exame clnico, que, de certa forma, chegou aos
nossos dias. Os dois textos so: As palavras e as coisas - uma arqueologia das cincias huma-
nas e O nascimento da clnica. Na anlise do tema exame clnico, decidimos seguir o pensa-
mento de Foucault, para acompanhar as transformaes ocorridas no pensamento cientfico, a
partir da Renascena, e o desenvolvimento do mtodo clnico nos sculos XVIII e XIX. Para
finalizar, so tecidas consideraes crticas acerca das influncias que o modelo de exame
clnico, descrito pelo filsofo francs causaram na prtica da clnica mdica nos dias atuais.

UNITERMOS: Educao Mdica. Sintomas e Sinais. Patologia.

1- INTRODUO sados da mesma maneira com o eram no tempo de

Na Grcia Antiga, h cerca de 2500 anos,
Hipcrates examinava seus pacientes, utilizando-se da
anamnese e do exame fsico, este ltimo representa-
do, naquela poca, quase que exclusivamente pela ins-
peo e palpao do corpo humano. No exame clni-
co dos dias atuais, pelo menos quando executado no
ambiente de uma escola mdica, tambm so empre-
gadas as tcnicas da anamnese e do exame fsico.
Numa viso histrica convencional, seramos tenta-
dos a desenrolar a linha do tempo, para tentar com-
preender como esses procedimentos chegaram at ns,
atravessando um longo perodo. Estaramos ns, m-
dicos, aplicando, nos dias de hoje, procedimentos tc-
nicos milenares, cuja nica transformao teria resul-
tado de um contnuo avano tecnolgico no intervalo
de tempo que nos separa das prticas mdicas da
Grcia Antiga? Ser que, numa clnica moderna do
mundo ocidental, o paciente e o exame clnico so pen-
Hipcrates? Ou estamos falando de coisas diferen-
tes, apesar do uso das mesmas palavras, numa e nou-
tra poca?
A abordagem histrica, tradicional, da evoluo
do conhecimento cientfico admite uma trajetria line-
ar, que se faz atravs de descobertas sucessivas que
atraem a ateno do mundo e, por conseguinte, ga-
nham aceitao. Sendo assim, e dentro dessa viso
da Histria, poderamos simplesmente deduzir que o
exame do paciente, parte integrante do mtodo clni-
co, obedece at hoje sistematizao introduzida por
Hipcrates, mas valendo-se dos avanos cientficos e
tecnolgicos que a Histria registra to bem. No h
dvida de que, num inventrio temtico da idia de
clnica e de seu modo de examinar, pudessem apare-
cer valores e velhas noes, usados h muito tempo e
que j eram incorporados pela medicina grega. En-
tretanto, diz Foucault, nada neste velho arsenal pode
designar claramente o que ocorreu na passagem do

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Mano JC
sculo XVIII, quando a retomada do antigo tema pro-
duziu, primeira vista, uma mutao essencial no
saber mdico e, podemos acrescentar, no modo de
examinar e de ver o paciente. O objeto principal da
anlise de Foucault , com efeito, o de permitir uma
nova concepo da histria do conhecimento e de rom-
per com as interpretaes histricas, clssicas, que
perduram at hoje. No pensamento de Foucault, a his-
tria do conhecimento descontnua e as mudanas
do que ele denomina a pistem (episteme) no se
sucedem de maneira fluida, mas por rupturas. Mais
do que uma histria, no sentido tradicional da palavra,
trata-se de uma arqueologia. Em duas de suas obras,
Foucault oferece material de grande interesse para
uma anlise no tradicional das mudanas do conhe-
cimento humano e do modo de pensar que influencia-
ram o modelo de clnica mdica e o do exame clnico,
os quais, de certa forma, chegaram aos nossos dias.
Os dois textos so: As palavras e as coisas uma
arqueologia das cincias humanas(1); O Nascimento
da clnica(2).
Na anlise do tema exame clnico, decidimos
seguir o pensamento de Foucault, expresso nos dois
livros citados, com acrscimos menores, usados como
subsdio ao enfoque especfico, pretendido neste tex-
to. O perodo que nos interessa comea no sculo XVI.
Vamos, inicialmente, fazer uma apresentao sucinta
das transformaes ocorridas no pensamento cientfi-
co, usando as mudanas da episteme na anlise do
filsofo francs.
Similitudes, assinalao e representao.
Ordenao e classificao.
Analisemos os dois textos que se seguem:
Texto n 1:
H sete janelas dadas aos animais no do-
miclio da cabea, atravs das quais o ar admiti-
do no tabernculo do corpo, para aquec-lo e
nutri-lo. Quais so essas partes do microcosmos?
Duas narinas, dois olhos, dois ouvidos e uma boca.
Da mesma forma, nos cus, como num macrocos-
mos, h duas estrelas favorveis, duas desfavor-
veis, dois luminares e Mercrio, indeciso e indife-
rente. A partir dessas e de muitas outras similari-
dades da natureza, tais como os sete metais, etc,
que seria cansativo enumerar, conclumos que o
nmero de planetas necessariamente sete (S.
Warhaft, org.: Francis Bacon: A Selection of his
Works; citado por Alves, R.: Filosofia da cincia
introduo ao jogo e suas regras)(3).
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Texto n 2:
A borrasca comea quando o ar se torna
pesado e se agita, a crise, no momento em que os
pensamentos se tornam pesados, inquietos; depois
as nuvens se acumulam, o ventre incha, o trovo
estronda e a bexiga se rompe; os relmpagos
fulminam enquanto os olhos brilham com um ful-
gor terrvel, a chuva cai, a boca espuma, o raio
deflagra enquanto os espritos fazem rebentar
a pele; mas eis que o tempo se torna claro e a ra-
zo se restabelece no doente. (Comparao entre
apoplexia e tempestade, de acordo com Crollius:
Trait de signatures; citado por Foucault: As pala-
vras e as coisas)(1).
A configurao epistemolgica desses dois tex-
tos segue o conceito em torno do qual se articula o
saber ocidental no perodo da Renascena: o das
similitudes ou similaridades, entre os quais est in-
cluda a analogia. Nada est isolado. O homem o
microcosmos, modelo do universo, prximo de todos,
visvel, conhecido. O homem est em proporo com
o cu, assim como com os animais e as plantas, assim
como com a terra, os metais, as estalactites ou as tem-
pestades. As sete aberturas formam, no seu rosto, o
que so os sete planetas do cu. No final do sculo
XVI, alm da analogia, cujo conceito est na base
dos dois textos apresentados, ainda havia trs outras
formas de semelhanas (similitudes ou similarida-
des): a convenientia (convenincia), a aemulatio
(emulao) e a simpatia. Esta ltima, em particular,
voltar a ocupar um lugar no vocabulrio cientfico,
na segunda metade do sculo XVIII, como ocorre na
obra de Bichat; mas o conceito no ser certamente o
mesmo.
No pensamento do final do sculo XVI, as
similitudes nos dizem somente o modo como o mun-
do deve dobrar-se sobre si mesmo, de certa forma se
duplicar, se refletir como que num espelho ou se en-
cadear para que as coisas possam se assemelhar. In-
dicam-nos os caminhos das similitudes, mas no onde
elas esto, nem onde as vemos e nem mesmo que
marca levam para serem reconhecidas. Pela ordem
natural do mundo, as similitudes se reconhecem por
sinais exteriores e visveis, como marcas especiais. O
mundo das similitudes um mundo marcado pelas
assinalaes. Diz Paracelso: No vontade de Deus
que o que ele cria para o benefcio do homem e o que
lhe deu permanea escondido. E ainda que ele tenha
escondido certas coisas, nada deixou sem sinais exte-

riores e visveis com marcas especiais assim como
um homem que enterrou um tesouro marca a sua lo-
calizao a fim de que possa encontr-lo (Paracelso:
Die 9 Bcher der Natura Rerum; citado por Foucault:
As palavras e as coisas)(1). H signos (sinais) a nos
mostrar, tornar visveis as similitudes. H afinidade
entre a noz e a cabea; o que cura as aflies do coisas. Nesse ponto, para expor seu pensamento acer-
pericrnio a espessa camada verde que repousa
sobre os ossos sobre o invlucro do fruto: mas os
males interiores da cabea so evitados pelo prprio
ncleo que indica totalmente o crebro. O sinal da
afinidade, e o que a torna visvel, simplesmente a
analogia (Crollius: Ibidem; citado por Foucault: As
palavras e as coisas)(1).
Para a existncia de tal forma de conhecimen-
to, tornava-se necessrio um discurso que fosse ade-
quado ao seu objeto; tornava-se necessria uma lin-
guagem que pudesse, corretamente, de forma absolu-
ta, designar as coisas. Ou melhor, exigia-se uma nova
fidelidade, na qual as palavras eram as marcas das
coisas. Sob sua forma primeira, quando foi dada aos
homens pelo prprio Deus, a linguagem era um signo
das coisas, absolutamente certo e transparente, por-
que se lhes assemelhava. Os nomes eram deposita-
dos sobre aquilo que designavam, assim como a fora
est escrita no corpo do leo, a realeza no olhar da
guia, como a influncia dos planetas est marcada
na fronte dos homens: pela forma da similitude. Essa
transparncia foi destruda em Babel para punio dos
homens. A destruio da transparncia foi substitu- ficado e vice-versa, sem intermedirio. O signo no
da pelos signos e a perda das coisas no foi total. O
castigo de Deus no foi completo.
O conceito de signo, necessrio compreen-
so atravs das similitudes, ser por ns retomado na
discusso dos sinais e sintomas revelados no exame
clnico. No momento, vamos lembrar que, no pensa-
mento do sculo XVI, saber consiste em referir a
linguagem linguagem. Em restituir a grande plancie
uniforme, das palavras e das coisas. Em fazer tudo
falar. ...O que prprio do saber no nem ver nem
demonstrar, mas interpretar.
Ns podemos compreender, agora, porque a
classificao (das coisas) no desempenhava papel
importante na Renascena. O quadro dos conheci-
mentos era linear e se limitava em descobrir as mar-
cas indicativas das semelhanas que unissem as coi-
sas, em elaborar um repertrio e, se possvel, encon-
trar as palavras que se assemelhassem o mximo pos-
svel ao que elas designavam. Era um saber do Seme-
lhante, sem que tenha sido realizada a empreitada sis-
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault
tematizada e metdica da classificao das coisas. O
homem do sculo XVI no ordenava e no classifica-
va: s bastava revelar as semelhanas de um mundo
que Deus havia ordenado.
No sculo XVII, a semelhana parece insufici-
ente para explicar a relao entre as palavras e as
ca da emergncia da representao, Foucault re-
corre literatura, especificamente representada por
Cervantes, com a obra Dom Quixote, ...a primeira
das obras modernas, pois que a se v a razo cruel
das identidades e das diferenas desdenhar infinita-
mente dos signos e das similitudes: pois que a a lin-
guagem rompe seu velho parentesco com as coisas....
Na primeira parte do livro, Dom Quixote tenta, mas
no consegue, demonstrar a conformidade dos signos
lingsticos s coisas: o rebanho exrcito, as criadas
so damas, os albergues so castelos. Mas, na se-
gunda parte do romance, Dom Quixote reencontra
personagens que leram a primeira parte do livro e que
o reconhecem, a ele, homem real, como o heri do
livro. Assistimos, assim, emergncia de uma nova
propriedade e de um novo poder representativo das
palavras(4). atravs da teoria da representao que
vai aparecer uma nova forma de saber. O signo dei-
xa de ser uma figura do mundo e deixa de estar ligado
ao que ele marca pelo vnculo da semelhana. A
partir de ento, esta ligao est assegurada pela re-
presentao: o significante representado pelo signi-
mais pr-existe na linguagem humana. A magia, que
permitia a decifrao do mundo descobrindo as se-
melhanas secretas sob os signos, no serve mais se-
no para explicar de modo delirante por que as analo-
gias so sempre frustradas.
Ns j ressaltamos que, no pensamento funda-
mentado nas similitudes, no havia espao para a or-
denao, como etapa para a classificao. Vamos,
agora, falar um pouco sobre ordem e classificao.
Para comear, como faz Foucault no prefcio de As
Palavras e as Coisas, vamos transcrever parte de
um texto de Borges (trata-se de um curto ensaio de
Jorge Luis Borges, intitulado El idioma analtico de
John Wilkins, publicado pela primeira vez na cole-
o Otras inquisiciones, Buenos Aires, 1952)(5):
...numa certa enciclopdia chinesa est
escrito que os animais se dividem em: a) perten-
centes ao imperador, b) embalsamados, c) domes-
ticados, d) leites, e) sereias, f) fabulosos, g) ces
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em liberdade, h) includos na presente classifica-
o, i) que se agitam como loucos, j) inumerveis,
k) desenhados com um pincel bem fino de plo de
camelo, l) et cetera, m) que acabam de quebrar a
bilha, n) que de longe parecem moscas.
O que nos perturba, no texto de Borges, a
inexistncia de qualquer critrio que nos seja familiar
na classificao desses seres. Retomando Foucault:
a enciclopdia chinesa citada por Borges e a taxonomia
que ela prope conduzem a um pensamento sem es-
pao, a palavras e categorias sem tempo nem lugar;
....haveria assim uma cultura... que no distribuiria a
proliferao dos seres em nenhum dos espaos onde
nos possvel nomear, falar, pensar.
Mas vamos, agora, pensar no que diz Foucault
sobre um outro texto, de Aldrovandi, famoso natura-
lista e mdico do sculo XVI, num captulo do livro
Historia serpentum et draconum. Vemos o captulo
Da Serpente em Geral desenvolver-se segundo as
seguintes rubricas: equvoco (isto , diferentes senti-
dos da palavra serpente), sinnimos e etimologias, di-
ferenas, forma e descrio, anatomia, natureza e cos-
tumes, temperamento, coito e gerao, voz, movimen-
tos, lugares, alimentao, fisionomia, antipatia, modos
de captura, morte e ferimentos pela serpente, modos e
sinais de envenenamento, remdios, eptetos, denomi-
naes, prodgios e pressgios, monstros, mitologia,
deuses aos quais consagrada, aplogos, alegorias e
mistrios, hierglifos, emblemas e smbolos, adgios,
moedas, milagres, enigmas, divisas, signos herldicos,
fatos histricos, sonhos, simulacros e esttuas, usos
nos alimentos, usos na medicina, usos diversos. O
que se encontra em Aldrovandi uma mistura inex-
trincvel de descries exatas de citaes relatadas, objeto da atividade cientfica. Mas como que essa
de fbulas sem crtica, de observaes concernindo
indiferentemente anatomia, aos brases, ao habitat,
aos valores mitolgicos de um animal, aos usos que
dele se podem fazer na medicina ou na magia.
O que chama a ateno, nos dois textos, a
incoerncia neles contida, se analisados segundo os
modelos que formaram o nosso pensamento de orde-
namento e classificao. Aldrovandi fazia Histria
Natural; morreu em 1605; John Wilkins, a quem Borges
se refere no seu texto, foi um famoso organizador de
instituies cientficas, filsofo, astrnomo e matem- Foucault: Ibidem)(2) mostram que a regra classifica-
tico ingls, que viveu de 1614 a 1672; sua ltima obra,
de linguagem universal, descrevia a origem das ln-
guas e alfabetos, seguia com uma classificao exaus-
tiva e abrangente de todas as reas do conhecimento,
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prosseguia com o relato completo de gramtica, sinta-
xe e ortografia e terminava com a apresentao dos
smbolos da nova escrita que idealizou. A enciclop-
dia chinesa de Borges teria sido inspirada na classifi-
cao proposta por Wilkins.
Ao contrrio do que ocorria na poca de
Aldrovandi, a idade clssica concebe a Histria de
outro modo. Assim, a Histria Natural passa a ser
elaborada a partir de um olhar minucioso sobre as pr-
prias coisas e, em seguida, a transcrio daquilo que
foi recolhido na observao, com palavras neutras e
transparentes. Utiliza-se de uma reflexo clarificada,
sem o recurso das semelhanas. Desse modo, Foucault
considera que a Histria Natural tem condies de
possibilitar que as coisas e as palavras, em comum,
pertenam representao. Desde ento, os docu-
mentos dessa nova histria no so apenas outras pa-
lavras (textos, arquivos...), mas a prpria natureza, onde
os seres, e no mais suas marcas, se apresentam uns
ao lado de outros, como nos herbrios, jardins, e se
comparam segundo seus traos comuns e, a partir de
ento, virtualmente analisados e portadores de seus
prprios nomes. Com isso, a anlise que a represen-
tao dos seres vivos opera, atravs da linguagem da
Histria Natural, abre as portas para um mundo orde-
nado. De fato, fazer histria sobre seres consiste em
dar-lhes uma ordem, classific-los segundo seus tra-
os comuns. Dito de outra forma, e de acordo com o
pensamento de Foucault, a Histria Natural deve res-
ponder necessidade de ordenar as naturezas, das
mais simples s mais complexas, constituindo, final-
mente, uma taxonomia. Nos sculos XVII e XVIII,
com o surgimento da Histria Natural, a classificao
aparece como uma etapa realmente essencial, como
mudana no pensamento cientfico repercutiu na
Medicina?
A medicina das espcies
Nunca tratem uma doena sem se assegurar
da espcie, dizia o mdico Gilibert no livro LAnarchie
mdicinale, de 1772 (citado por Foucault: O nasci-
mento da clnica)(2). Outros textos mdicos da mes-
ma poca (Sauvages: Nosologie mthodique, 1761;
Pinel: Nosographie philosophique, 1798; citados por
tria domina a teoria mdica e mesmo sua prtica. A
classificao das doenas procura copiar o modelo
botnico de classificao das plantas. O Ser Supre-
mo no se sujeitou a leis menos certas ao produzir as

doenas ou amadurecer os humores mrbidos, do
que cruzando as plantas ou os animais... Quem obser-
var atentamente...o acesso de febre quart, os fen-
menos de calafrio, de calor, em uma palavra, todos
os sintomas que lhe so prprios, ter tantas razes
para crer que esta doena uma espcie, quantas
tem para crer que uma planta constitui uma espcie
porque cresce, floresce e perece sempre do mesmo
modo. (Sydehan; citado por Sauvages: Nosologie
mthodique; citados por Foucault: Ibidem)(2). Estamos
diante da Medicina das Espcies. Muito embora fi-
zessem uso das mudanas do modo de pensar que
propiciaram o surgimento da Histria Natural, o que
se evidencia, na busca da classificao das doenas,
que os mdicos da poca ainda recorriam s analo-
gias e simpatias, como era prprio do raciocnio das
semelhanas. De uma doena a outra, a distncia
que as separa se mede apenas pelo grau de sua se-
melhana. Uma hemorragia nasal pode tornar-se
hemoptise ou hemorragia cerebral; subsiste unicamente
a forma especfica do derrame sangneo. por isso
que a Medicina das Espcies esteve, durante toda sua
carreira, ligada doutrina das simpatias, ambas as con-
dies s podendo reforar-se mutuamente para o jus-
to equilbrio do sistema.
De acordo com o pensamento da poca, a do-
ena comportava-se como tendo existncia prpria,
com suas prprias leis de desenvolvimento, nisso se
aproximando das plantas e dos animais. O Ser Su-
premo no se sujeitou a leis menos certas ao produzir
as doenas. Na relao entre doena e paciente, pre-
dominava a ateno do mdico sobre a doena. Pa-
radoxalmente, o paciente apenas um fato exterior
em relao quilo de que sofre. preciso que quem
descreve uma doena tenha o cuidado de distinguir os
sintomas que a acompanham necessariamente, e que
lhe so prprios, dos que so apenas acidentais e for-
tuitos, como os que dependem do temperamento e da
idade do doente.
Outra caracterstica da Medicina das Espcies
atribuir s doenas como que um direito prprio de
nascimento e de relao nos espaos sociais. Existe
uma natureza selvagem da doena que , ao mesmo
tempo, sua natureza e seu mais sbio percurso. Mas,
quanto mais complexo se torna o espao social em
que est situada, mais ela se desnaturaliza. Sobre
as doenas e as classes sociais: medida que se
ascende na ordem das condies e que a rede se fe-
cha em torno dos indivduos, a sade parece diminuir
gradativamente; as doenas se diversificam e se com-
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault
binam; seu nmero j grande na ordem superior do
burgus; ele o maior possvel na alta sociedade.
Uma das marcas do perodo das doenas das
espcies a crtica aos hospitais, pois o hospital, como
a civilizao, um lugar artificial em que a doena,
transplantada, corre o risco de perder seu aspecto
essencial. O lugar natural da doena o lugar natu-
ral da vida a famlia.... H, tambm, uma crtica
aos aspectos econmicos das fundaes hospitalares:
os bens que as constituem so inalienveis: a parte
perptua dos pobres....Por outro lado, um erro eco-
nmico basear a assistncia na imobilizao do
capital....O doente, sem dvida, no capaz de traba-
lhar, mas, se colocado no hospital, torna-se uma dupla
carga para a sociedade: a assistncia de que se bene-
ficia s a ele diz respeito, enquanto sua famlia, deixa-
da ao abandono, se encontra, por sua vez, exposta
misria e doena.
A conscincia poltica e o
modo de pensar a doena
As epidemias, comuns no sculo XVIII, e as
profundas mudanas polticas, nos anos que antece-
deram a Revoluo Francesa, tiveram grande reper-
cusso sobre o modo como era percebida a prtica da
Medicina. As epidemias so funestas e destrutivas
em seus comeos apenas porque suas caractersti-
cas, sendo pouco conhecidas, deixam o mdico na in-
certeza quanto escolha do tratamento que deve apli-
car. Reconhece-se, nessa poca, que os prticos, que
exerciam a Medicina sem preparao formal, repre-
sentavam um risco para a populao. Alm disso, des-
perta-se para o fato de que o ensino nas escolas de
Medicina era muito acadmico e pouco prtico. A cri-
ao da Sociedade Real de Medicina, com a tarefa de
dar uma resposta aos desafios das epidemias e ao
controle dos mdicos, d incio ao conflito com Facul-
dade, que acaba evoluindo para o fechamento desta.
A Sociedade Real de Medicina no agrupa mais ape-
nas os mdicos que se consagram ao estudo dos fe-
nmenos patolgicos; tornou-se o rgo oficial de uma
conscincia coletiva dos fenmenos patolgicos.
Os anos anteriores e imediatamente posterio-
res Revoluo viram nascer dois mitos, cujos temas
e polaridades so opostos; mito de uma profisso m-
dica nacionalizada, organizada maneira do clero e
investida, ao nvel da sade e do corpo, de poderes
semelhantes aos que este exercia sobre as almas; mito
do desaparecimento total da doena em uma sociedade
sem distrbios e sem paixes, restituda sua sade
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Mano JC
de origem. No preciso muitas palavras para dizer
que ambos os projetos falharam. O primeiro desses
mitos repousava na crena de que o mdico, sem ter
que ir atrs de honorrios, pois receberia do Estado,
poderia desempenhar melhor a profisso. Estava tam-
bm implcita uma rigorosa organizao do servio de
sade. Ao terminar seus estudos, o novo mdico ocu-
par no o posto de sua escolha, mas o que lhe for
indicado.... Tornando-se atividade pblica, desinte-
ressada e controlada, a Medicina poder se aperfei-
oar indefinidamente. O outro mito procede de uma
reflexo histrica levada ao extremo. Era correta a
observao de que as doenas variam com a poca e
com os lugares, mas estavam incorretas as interpre-
taes e, conseqentemente, as aes propostas para
livrar a sociedade das doenas. Uma nao que vi-
vesse sem guerra, sem paixes violentas, sem ociosos
no conheceria, portanto, nenhum desses males; e,
sobretudo, uma nao que no conhecesse a tirania
que a riqueza exerce sobre a pobreza , nem os abusos
a que ela prpria se entrega.
Apesar do fracasso do projeto revolucionrio,
uma vez que assentado em mitos, na interpretao de
Foucault, houve conseqncias benficas. E, no en-
tanto, desempenharam importante papel: ligando a
Medicina ao destino dos Estados, nela fizeram apare-
cer uma significao positiva. Alm disso, podemos
acrescentar, tal positividade tambm se exerceu no
despertar da conscincia para uma Medicina Social
em contraste, mas no necessariamente oposta, a uma
Medicina das Espcies, centrada no indivduo. E ain-
da mais, os questionamentos sobre a atuao da aca-
demia acabariam por se refletir de modo positivo na
discusso do ensino mdico.
Os questionamentos das estruturas hospita-
lares e do ensino da Medicina
Na segunda metade do sculo XVIII, na Fran-
a, adquirem significativo destaque as discusses so-
bre a regulamentao da profisso mdica, sobre as
estruturas hospitalares e sobre a prpria educao
mdica. Na realidade, a regulamentao da profisso
mdica era um tema mais antigo. Os decretos... pro-
mulgados no ms de maro de 1707, tinham regula-
mentado para todo o sculo XVIII a prtica da Medi-
cina e a formao dos mdicos. Trata-se ento de
lutar contra os charlates, os empricos e as pessoas
sem ttulo e sem capacidade que exerciam a Medici-
na. O ensino mdico tambm alvo de pesadas cr-
ticas: ...correlativamente, tinha sido necessrio reor-
ganizar as faculdades entregues, h vrios anos, ao
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mais extremo relaxamento. Mas os resultados espe-
rados acabaram no acontecendo: ...no final do s-
culo (i.e., XVIII), os crticos so unnimes, ao menos
quanto a quatro pontos: os charlates continuam flo-
rescendo; o ensino cannico ministrado na Faculdade
no responde mais s exigncias da prtica, nem s
novas descobertas (s se ensina a teoria; no se d
lugar nem s Matemticas, nem Fsica); h excesso
de escolas de Medicina, para que o ensino possa ser
assegurado em toda parte de maneira satisfatria; reina
a concusso (procuram-se as cadeiras como cargos;
os professores do cursos pagos; os estudantes com-
pram seus exames e fazem com que suas teses sejam
escritas por mdicos necessitados). Conseqncias
do quadro poltico, das crticas e dos projetos de re-
forma: Agosto de 1791, fechamento das universida-
des, setembro, a Assemblia Legislativa dissolvida.
O papel dos hospitais na assistncia mdica era moti-
vo de debates, pois ainda era grande a legio dos que
julgavam que o nico lugar possvel de reparao da
doena o meio natural da vida social a famlia.
Na sua maioria mantidos por ordens religiosas,
os hospitais ganhavam algum destaque no atendimen-
to dos pobres e sem famlia, no isolamento de casos
contagiosos, nos casos de doenas complexas e como
estrutura no esquema de vigilncia no projeto de com-
bate s epidemias. A articulao da prtica hospitalar
com o ensino mdico era precria. Nos projetos de
reforma do ensino mdico esses pontos so destaca-
dos: Mas, sobretudo, necessrio ter em vista um
ensino prtico;...um Instituo Real, mais ou menos in-
dependente da Faculdade, que asseguraria elite dos
jovens mdicos uma formao aperfeioada e essen-
cialmente prtica. Criar-se-ia...uma espcie de inter-
nato, com um Hospital adjunto, onde os professores,
visitando os doentes, ensinariam. Caracterizava-se,
assim, uma dicotomia: Formao prtica claramente
dissociada do ensino terico universitrio. Apesar dos
esforos reformistas, toda a reorganizao pedag-
gica e tcnica da medicina fracassava por causa de
uma lacuna central: a ausncia de um modelo novo,
coerente e unitrio para a formao dos objetos, das
percepes e dos conceitos mdicos. Estava lana-
do o desafio para a elaborao de um projeto no qual
o ensino terico e sistematizado das doenas estives-
se sempre ligado prtica beira do leito do doente.
Estes temas imprecisos exigiam uma unidade de co-
nhecimento e da prtica mdica; lhe indicavam um
lugar ideal; mas eram tambm o principal obstculo
para sua realizao. Tal projeto poderia ser resumi-
do em poucas palavras: experincia clnica.

Clnica Mdica: a experincia clnica e
seu papel pedaggico
Saindo do mbito restrito da experincia fran-
cesa, torna-se oportuno rever, cronologicamente, al-
guns fatos marcantes como tentativa de compreender
o sentido e a estrutura da experincia clnica. Em
1685, Franois de La Boe abre uma escola clnica no
Hospital de Leyde: publica suas observaes com o
ttulo Collegium Nosocomium. ... possvel, entretan-
to, que tenha existido, em Pdua, desde fins do sculo
XVI, uma cadeira clnica. Em todo caso, foi de Leyde,
com Boerhaave e seus alunos, que partiu, no sculo
XVIII, o movimento de criao, atravs de toda a
Europa, de cadeiras ou institutos clnicos. So discpu-
los de Boerhaave que, em 1720, reformam a Univer-
sidade de Edimburgo e criam uma clnica segundo o
modelo de Leyde; ela imitada em Londres, Oxford,
Cambridge e Dublin. Em 1733, pede-se a Van Swieten
um plano para o estabelecimento de uma clnica no
Hospital de Viena: o seu titular tambm um aluno de
Boerhaave, de Haen, a quem sucedem Stoll e depois
Hildebrand; o exemplo seguido em Gttingen, onde
ensinam sucessivamente Brendel, Vogel, Baldinger, e
J.-P. Franck; em Pdua, alguns leitos do hospital so
reservados clnica, tendo Knips como professor;
Tissot, encarregado de organizar uma clnica em Pvia,
fixa seu plano em sua aula inaugural...; em torno de
1770, Laassaingne, Bourru, Guilbert e Colombier
desejaram organizar, em carter privado e a suas
expensas, uma casa de sade de 12 leitos, reservada
s doenas agudas; os mdicos visitadores ao mesmo
tempo nela ensinariam a prtica. Voltando situao
francesa: A Faculdade, o corpo dos mdicos em ge-
ral tinham bastante interesse em que se mantivesse o
antigo estado de coisas, onde um ensino prtico era
dado na cidade, de modo individual e oneroso, pelos
mais notveis consultores. Foi nos hospitais militares
que se organizou primeiramente o ensino clnico.
O estudo de casos no novidade na experin-
cia mdica. Qual teria sido, portanto, a importncia do
desenvolvimento dessas clnicas, que Foucault chama
de protoclnicas, fenmeno abrangente que ocorreu
na Europa? O mesmo Foucault responde: 1. Esta
protoclnica mais do que um estudo sucessivo de
casos; deve reunir e tornar sensvel o corpo organiza-
do da nosologia. ...No tem obrigao de mostrar os
casos, seus pontos dramticos e seus acentos indivi-
duais, mas de manifestar em um percurso completo o
crculo das doenas. Mais adiante, Foucault destaca
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault
o aspecto selecionador das clnicas comparativamen-
te aos hospitais: 2. ...nos hospitais se encontram indi-
vduos que so indiferentemente portadores de uma
doena qualquer....Na clnica, inversamente, se encon-
tram doenas cujo portador indiferente. ...No hospi-
tal, o doente sujeito de sua doena...; na clnica,
onde se trata apenas de um exemplo, o doente o
acidente de sua doena.... A clnica, em princpio,
no um instrumento para descobrir uma verdade ain-
da desconhecida, ou seja, de pesquisa. Em Foucault,
prosseguindo, encontramos: 3. A clnica uma esp-
cie de teatro nosolgico de que o aluno desconhece o
desfecho. Em consonncia com o item anterior, pros-
segue: 4. No em si mesma uma experincia, mas
o resultado, para uso dos outros, de uma experincia
anterior. O professor indica a seus alunos a ordem
em que os objetos devem ser observados para serem
mais bem vistos e gravados na memria... (numa re-
ferncia a Cabanis: Observations sur ls hpitaux,
1790). Em seguida, respondendo ao questionamento
posto acima, Foucault lembra que mesmo no sendo
em si mesma uma experincia, no sentido inovador do
conhecimento, ela no deixa de ser uma experincia
no sentido de prova: 5. ...prova de um saber que o
tempo deve confirmar, prova de prescries a que o
resultado dar ou no razo, e isto diante do jri es-
pontneo que os estudantes constituem.
Pela maneira como foi instituda, no final de
sculo XVIII, podemos dizer que a clnica ainda re-
produzia aspectos do modelo j estabelecido, sem re-
almente representar uma fora transformadora do
ensino mdico. Ela (a clnica) conduz e organiza uma
determinada forma de discurso mdico; no inventa
um conjunto novo de discursos e de prticas.
O ensino nos hospitais
As mltiplas e rpidas modificaes do quadro
poltico e institucional, que ocorreram no final do s-
culo XVIII, tendo como fulcro a Revoluo Francesa,
e os fatos subseqentes, o jogo de foras antagnicas
de grupos influentes, as novas formas de organizao
da sociedade repercutiram profundamente na estru-
turao da profisso mdica e acabaram por determi-
nar a orientao a ser dada ao ensino da Medicina. A
estrutura acadmica das faculdades estava destroada
e muitas faculdades que haviam sido fechadas conti-
nuavam funcionado na clandestinidade. A exigncia
de formao universitria para o exerccio da Medici-
na era vista como uma forma de corporativismo. Um
fato significativo ocorreu quando Baumes, um antigo
123
Mano JC
e experiente professor universitrio com idias repu-
blicanas, foi encarregado da seleo de oficiais de
sade para treinamento em um hospital militar. Este
episdio despertou a ateno dos alunos de Medicina
que, descontentes com a desorganizao vigente no
ensino, mobilizaram as foras populares e consegui-
ram a criao de um ensino clnico dentro de um hos-
pital distrital; sob a responsabilidade do mesmo
Baumes. Sobre essa experincia, Foucault assim se
expressa: Este exemplo , sem dvida, privilegiado,
mas nem por isso menos significativo.... Aparente-
mente, ela (a experincia) nada mais faz do que colo-
car em dia, como nica via de salvao possvel, a
tradio clnica que o sculo XVIII havia elaborado.
Entre o final do sculo XVIII e incio do sculo
XIX so discutidas e implementadas vrias medidas
que iro assegurar a reabertura das escolas mdicas,
uma disciplina mais rigorosa no exerccio da profisso
mdica e, sobretudo, uma profunda reformulao do
ensino da Medicina, com a clnica entrando nos hospi-
tais. Era o incio da utilizao pedaggica dos hospi-
tais. Esta nova definio da clnica estava vinculada
a uma reorganizao hospitalar. Talvez possamos ver
nesta experincia o aparecimento dos hospitais de
clnicas, que acabariam criando a possibilidade de um
ensino prtico da Medicina no dissociado do saber
acadmico. Encontram-se assim reunidos, pela pri-
meira vez, em um quadro institucional nico, os crit-
rios do saber terico e os de uma prtica que s pode
estar ligada experincia e ao hbito.
Os desafios conceituais da observao clnica
A discusso que se segue, percorrendo a mes-
ma linha do pensamento de Foucault, talvez represen-
te o aspecto mais importante deste pequeno ensaio,
tendo em vista o seu propsito principal de servir de
subsdio introduo do ensino clnico em escolas mdi-
cas. A observao clnica supe a organizao de que vai se passar; faz a anamnese do que se passou;
dois domnios conjugados: os domnios hospitalar e peda-
ggico. O domnio hospitalar aquele em que o fato
patolgico aparece em sua singularidade de aconteci-
mento e na srie que o cerca.... No existe, portanto,
diferena de natureza entre a clnica como cincia e a
clnica como pedagogia. Forma-se, assim, um grupo
constitudo pelo professor e seus alunos, em que o ato
de reconhecer e o esforo de conhecer se realizam em
um nico movimento. Assim, definido o espao do ensi-
no clnico e esboadas sua linhas de desenvolvimento,
na transio do sculo XVIII para o sculo XIX, va-
mos analisar alguns de seus desafios conceituais.
124
Sintomas e sinais. Signos
Na configurao que o saber mdico assumiu
a partir da segunda metade do sculo XVIII, o exame
do doente se apia no conjunto de sintomas e sinais.
Essa estrutura do exame clnico a mesma que se
adota na Medicina Ocidental dos nossos dias, ainda
que, atualmente, esse modelo de exame aparea
permeado por interferncias que transgridem o seu
sentido original: o de ncleo do diagnstico mdico.
Ensina-se, nos nossos cursos de Semiologia, que
sintoma fenmeno subjetivo referido por um paci-
ente acerca da sua doena; e que sinal fenmeno
objetivo observado por um mdico no exame de um
paciente. Acredito que, como recurso simplificador e
com objetivos didticos imediatos, visando ao treina-
mento semiolgico, a definio se justifica. Entretan-
to, convm refletir um pouco sobre o modo como
mdicos e pensadores discutem sintomas e sinais (sig-
nos) na abordagem arqueolgica de Foucault. H,
segundo ele diz, distino no valor semntico de sin-
tomas e signos. Para tentar acompanhar o raciocnio
de Foucault, vamos recordar que o saber mdico da
poca atribui doena uma natureza essencial, como
uma espcie nos modelos classificatrios da taxonomia.
Paradoxalmente, o paciente apenas um fato exterior
em relao quilo de que sofre. Conseqentemente:
O sintoma da seu lugar de destaque a forma
como se apresenta a doena: de tudo o que visvel,
ele o que est mais prximo do essencial; e da ina-
cessvel natureza da doena, ele a transcrio es-
sencial. Tosse, febre, dor lateral e dificuldade de
respirar no so a prpria pleurisia esta jamais se
oferece aos sentidos, s se desvelando pelo raciocnio
mas formam o sintoma essencial, visto que permi-
tem designar um estado patolgico.... Na mesma li-
nha de pensamento: O signo anuncia: prognostica o
diagnostica o que ocorre atualmente. Ainda na mes-
ma linha, estabelece o vnculo entre o signo e o tempo:
...o signo desvela o tempo como o azulado das unhas
anuncia infalivelmente a morte.... Refletindo sobre o
discurso de Foucault, lido no contexto do pensamento
da poca, o da Medicina das Espcies, talvez eu
possa me arriscar, dizendo que o sintoma, ao se refe-
rir diretamente doena, ganha a posio mais im-
portante, pois o raciocnio era centrado na doena; o
sinal (signo?), associado ao corpo, isto , ao doente,
permite acompanhar a passagem da doena pelo
corpo, mas no a sua essncia. Estrutura feliz e
 Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

tranqila, em que se equilibram o sistema Natureza- das constataes no mais simplesmente contradi-
Doena...e o sistema Tempo-Resultado... o ou confirmao, mas convergncia progressiva e
H motivos plausveis para que, em termos de teoricamente indefinida.... Conceitualmente reconhe-
treinamento semiolgico, sejam adotadas as definies cida como importante, a aplicao da teoria das pro-
iniciais de sintoma e sinal. Entretanto, preciso ter babilidades, no campo clnico, encontrava, no sculo
cuidado para que no se induza o estudante a pensar XVIII, sria limitao pelas dificuldades j discutidas
que h uma distino essencial entre sintoma e sinal anteriormente acerca da articulao entre o saber
no campo do raciocnio mdico. A formao do m- mdico e as estruturas hospitalares. A razo no
todo clnico est ligada emergncia do olhar do m- est na teoria matemtica das probabilidades , mas
dico no campo dos signos e dos sintomas. O reconhe- nas condies que podiam torn-la aplicvel: o recen-
cimento de seus direitos constituintes acarreta o de- seamento dos fatos fisiolgicos ou patolgicos...no
saparecimento de sua distino absoluta.... A opo- era tecnicamente possvel em uma poca em que o
sio entre a natureza e o tempo, entre o que se mani- campo hospitalar continuava ainda a tal ponto mar-
festa e o que anuncia, desapareceu; desapareceu tam- gem da experincia mdica.... Uma das vantagens
bm a diviso entre a essncia da doena, seus sinto- tericas da teoria das probabilidades aplicada Medi-
mas e seus signos.... cina seria o de oferecer elementos para uma quantifi-
cao de certezas acerca, por exemplo, dos diagns-
O raciocnio probabilstico ticos e dos tratamentos das doenas. Mas o hospital
O final do sculo XVIII assiste retomada da ainda no era reconhecido como espao de experin-
discusso da incerteza na Medicina; a Medicina, co- cias j impregnado de pensamento probabilstico. Da
nhecimento incerto. A conceituao mais elaborada o carter imperfeito, precrio e parcial do clculo das
da incerteza no campo da clnica no menos impor- certezas, e o fato de que procurou um fundamento
tante do que aquela que se d em relao aos sinto- confuso, oposto a seu sentido tecnolgico intrnseco.
mas e sinais. Dentro de um movimento geral do pen- Para ilustrar essas limitaes, segue-se um fato cujo
samento, em que se manifesta a influncia de Laplace, relato atribudo a Brulley (De lart de conjecturer
a Medicina descobre que a incerteza, que at ento em mdecine, 1801; citado por Foucault: O nascimen-
uma de suas marcas mais proeminentes, pode ser sub- to da clnica)(2):
metida a um tratamento analtico. Esta mudana
conceitual foi decisiva: abriu para a investigao um Um doente...desejava ser operado de cl-
domnio em que cada fato constatado, isolado e em culo; a favor da interveno, duas probabilida-
seguida confrontado a um conjunto, pde tomar lugar des favorveis: o bom estado da vescula e o pe-
em uma srie de acontecimentos cuja convergncia queno volume do clculo; mas, contra elas, qua-
ou divergncia eram em princpio mensurveis. A tro probabilidades desfavorveis: o doente
incorporao do pensamento probabilstico, na clnica, sexagenrio; do sexo masculino; tem um tempe-
s possvel atravs do abandono da singularidade ramento bilioso; est afetado por uma doena de
dos casos e a adoo de uma observao crtica de pele. O indivduo no quis entender esta aritmti-
uma srie de casos; na anlise da freqncia com que ca simples: no sobreviveu operao.
os fatos ocorriam na srie; na pluralidade das consta-
taes; na complexidade das combinaes possveis
dos fatos observados na srie; na relao e na anlise Domnios conjugados:
das analogias (p. ex., de sinais e sintomas) entre os hospitalar e pedaggico. Ver e saber
casos da mesma srie (A analogia dessas rela- Durante muito tempo, predominou o pensamento
es permitir identificar uma doena numa srie de de que a famlia era o lugar natural para o tratamento
doentes). da doena, que poderia assim desenvolver-se segun-
Sobre o pensamento probabilstico, encontramos do sua prpria natureza, sem alteraes. O hospital,
em Foucault: (Esta mudana conceitual) dava ao ao contrrio, induziria, na doena, modificaes que
campo clnico uma nova estrutura, em que o indivduo seriam, ao mesmo tempo, perturbaes patolgicas e
posto em questo menos a pessoa doente do que o perturbaes da ordenao das formas patolgicas.
fato patolgico indefinidamente reprodutvel em todos Entretanto, a partir do momento em que o pensamen-
os doentes igualmente afetados; em que a pluralidade to mdico se define em termos de freqncia e proba-

125
Mano JC
bilidade, o ambiente natural, quase mtico, da famlia
deixa de ter a importncia que lhe era atribuda. Ne-
cessita-se, agora, de um ambiente neutro, no sentido
de homogneo, para permitir comparao; e aberto,
sem princpio de excluso ou seleo. isto que se
pretende com o domnio hospitalar. Que fonte de ins-
truo, duas enfermarias de 100 e 150 doentes cada
uma!...Que espetculo variado de febres e flegmasias
malignas ou benignas... (Pinel: Mdecine clinique,
Paris, 1815, citado por Foucault: Ibidem) (2).
Estavam, assim, delimitados os domnios hospi-
talar e pedaggico. No existe, portanto, diferena
de natureza entre a clnica como cincia e a clnica
como pedagogia. Forma-se, assim, um grupo, consti-
tudo pelo professor e seus alunos, em que o ato de
reconhecer e o esforo de conhecer se realizam em
um nico movimento. No momento em que a clnica
encontra seus domnios, surge outra necessidade: a
escolha do mtodo para que seja realizada a observa-
o clnica. A multiplicidade de propostas oferecidas
ou de fato aplicadas se presta ilustrao da comple-
xidade do problema. A clnica de Edimburgo adota
um mtodo de observao clnica que diferente do
que adotado em Montpellier. Em Paris, Pinel critica
os dois modelos anteriores. Em essncia, o que todos
buscavam era o mtodo que se prestasse difcil ta-
refa de passar para o enunciado aquilo que tinha sido
o objeto da observao, no conjunto dos seus sinto-
mas e sinais. Est implcito que qualquer um dos mo-
delos tinha, como pressuposto, o domnio das habilida-
des para lidar com os sintomas e sinais. O desafio vi-
ria a seguir: fazer com que a observao clnica pu-
desse, de fato, substituir, sem perdas (sem resduos)
o conjunto do observado. nesta passagem, exausti-
va e sem resduo, da totalidade do visvel estrutu-
ra de conjunto do enuncivel que se realiza final-
mente esta anlise significativa do percebido....
Essa difcil e exaustiva passagem teria que se
conformar ao pensamento da poca e sua lgica;
no poderia ser diferente. O que hoje pode nos pare-
cer mito, na poca, tinha o status de parte indissocivel
do pensamento. Aquilo que agora chamamos de obs-
tculo passagem pretendida, era, ento, um ponto
do trajeto. Foucault pe em destaque quatro aspectos
que devem ser comentados acerca do tema. O pri-
meiro deles diz respeito ao mito epistemolgico de
atribuir doena uma estrutura alfabtica, semelhan-
te, e com a mesma fora, que os gramticos realiza-
vam com uma lngua. O alfabeto continha os menores
segmentos que permitiam o aprendizado da lngua.
126
Do mesmo modo, juntando-se os sintomas e sinais,
compunha-se a observao clnica. ...da mesma for-
ma que o pequeno nmero de modificaes desig-
nadas pelos gramticos com o nome de consoantes
basta para dar expresso do sentimento a preciso
do pensamento, de maneira idntica, para os fen-
menos patolgicos, a cada caso novo, se acreditaria
que so fatos novos, mas so apenas outras combina-
es... (Cabanis: Du degr de certitude, Paris, 1819,
citado por Foucault: Ibidem)(2). Quase que uma con-
seqncia previsvel da anterior, uma segunda opo
uma reduo nominalstica. O nome da doena era
sua expresso completa. Mas o que , portanto uma
pleurisia?... o concurso destes acidentes (i. : sin-
tomas, sinais) que a constituem. A palavra pleurisia,
nada faz alm de retra-los de maneira abreviada
(Cabanis, O nascimento da clnica, citado por
Foucault: Ibidem)(2). Uma terceira maneira de enca-
minhar o exame clnico consistia em usar o modelo
qumico (nitidamente, uma influncia das pesquisas
de Lavoisier): ...os nosologistas no deveriam antes
ter tomado os sistemas dos qumico-mineralogistas,
isto , contentar-se em classificar os elementos das
doenas e suas combinaes mais freqentes?
(Demorcy-Deletre: Essai sur lanalyse appliqu au
perfonctionment de la mdecine, 1818; citado por
Foucault: O nascimento da clnica)(2). O quarto e
ltimo aspecto diz respeito ao reducionismo que v a
observao clnica no como um ato intelectual, mas,
simplesmente, como uma experincia sensvel, no sen-
tido de que se esgota naquilo que recolhido pelos
sentidos. o golpe de vista. ...a teoria se cala ou
se desvanece quase sempre no leito dos doentes, para
ceder lugar observao e experincia; se no
sobre o relato de nossos sentidos, sobre o que se fun-
dam a experincia e a observao? (Corvisart, pre-
fcio traduo de Auenbrugger: Nouvelle mthode
pour reconnatre ls maladies internes de la
poitrine, 1808; citado por Foucault: Ibidem)(2). a
arte com sua esttica.
Mas, enfim, qual o sentido de tudo isto que
acabamos de analisar? O que representaram a ado-
o do modelo hospitalar-pedaggico e a estrutura-
o da clnica com o seu mtodo de observao? A
resposta comporta duas partes, pelo menos. Em pri-
meiro lugar, mas no necessariamente, a mais impor-
tante, no incio do sculo XIX, a medicina est se des-
locando da doena, enquanto natureza essencial, para
o corpo do doente. Em segundo lugar, o olhar clni-
co muda de feio e passa a ser o golpe de vista.

Enquanto que o primeiro se desenvolve na ordem,
como que numa leitura, o segundo aponta e denuncia,
vai direto ao ponto. O golpe de vista da ordem no
verbal do contato. Ele no se dirige superfcie, mas
s profundezas. Em medicina, tudo ou quase tudo
dependendo de um golpe de vista ou de um instinto
feliz, as certezas se encontram antes nas prprias sen-
saes do artista do que nos princpios da arte
(Roucher-Deratte: Leons sur lart dobserver, 1807;
citado por Foucault: Ibidem)(2). A doena se esgotou
no discurso dos sintomas. O olhar clnico superfi-
cial. O golpe de vista deve atingir a profundeza dos
rgos. E a medicina dos sintomas, pouco a pouco,
entrar em regresso, para se dissipar diante da me-
dicina dos rgos, do foco e das causas, diante de
uma medicina inteiramente ordenada pela anatomia
patolgica.
A anatomia patolgica
Foucault defende o ponto de vista, digamos ra-
dical, de que a clnica encontrou, finalmente, no incio
do sculo XIX, os seu fundamentos na anatomia pato-
lgica. Radical tambm a contestao que faz da
viso histrica convencional, que procura encontrar,
na proibio para o uso de cadveres, a causa do re-
tardo na incorporao, pelo pensamento clnico, dos
conhecimentos revelados atravs do estudo sistem-
tico dos corpos dos mortos. Na realidade, tal proibi-
o para a disseco de corpos humanos no teria
ocorrido, pelo menos com a fora que alguns historia-
dores e bigrafos de mdicos famosos, principalmen-
te do sculo XVIII, querem fazer crer. No fim do
dia, quando a noite se aproximava, Valsalva penetra-
va furtivamente nos cemitrios para estudar, vonta-
de, os progressos da vida e da destruio...; (Viu-se)
Morgagni revistar a tumba dos mortos e introduzir
seu escalpelo nos cadveres roubados do caixo
(Rostan: Trait lmentaire de diagnostic, de
pronostic, dindications thrapeutiques, 1826 cita-
do por Foucault: Ibidem)(2). Afirma Foucault: Esta
reconstituio historicamente falsa. Morgagni, em
meados do sculo XVIII, no teve dificuldades em
fazer autpsias; tampouco Hunter, alguns anos mais
tarde;...Desde 1754, a clnica de Viena tinha uma sala
de disseco, como a de Pvia organizada por Tissot;
Desault, no Htel-Dieu, pode livremente demonstrar
no corpo privado de vida as alteraes que tornaram
a arte intil. A lei no era obstculo s disseces; dos e lcalis, etc., Bichat identificou nada menos do
na realidade as estimulava: Ordenamos aos magis-
trados e diretores dos hospitais que forneam cad-
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault
veres para as demonstraes de anatomia e o ensino
das operaes (art. 25 do decreto de Marly).
Em 1679, Bonet, considerado por muitos o pre-
cursor da anatomia patolgica, havia publicado o livro
Sepulchretum sive Anatomia practica, no qual rela-
ta, ordenadamente, 2.934 observaes, realizadas em
cadveres, sobre as causas das doenas, incluindo os
protocolos de autpsias. Trata-se de uma compilao
de resultados de 470 autores, alm de resultados pr-
prios de Bonet. Em 1760, Morgagni publica o monu-
mental livro De sedibus et causis morborum per
anatomen indigatis, dando verdadeiramente incio
anatomia patolgica, patologia dos rgos. Mas os
trabalhos de Morgagni tiveram, junto aos mdicos,
repercusso muito aqum da importncia da nova ci-
ncia. Somente 40 anos depois, com a divulgao, no
meio mdico, dos estudos de Bichat, a anatomia pato-
lgica redescoberta e sua importncia finalmente
reconhecida. Portanto, nenhuma escassez de cad-
veres no sculo XVIII, nem sepulturas violadas ou
missas negras anatmicas; se est em pleno dia da
disseco. Para Foucault, a aceitao da verso his-
trica sobre o impedimento ao uso de cadveres, fun-
ciona como justificao retrospectiva. Na realida-
de, o pensamento mdico da poca ainda no estava
pronto para entender a importncia da anatomia pato-
lgica, da o esquecimento da obra de Morgagni e
outros. Seguindo essa linha interpretativa, pode-se di-
zer que Bichat teve enormes mritos, pelos seus tra-
balhos originais, em introduzir a anatomia patolgica
no pensamento clnico, mas, de certa forma, foi favo-
recido por uma circunstncia feliz que merece ser
comentada como faremos mais adiante. Por enquan-
to, devem ser destacados os seus estudos sobre os
tecidos constituintes dos rgos, propiciando o incio
da patologia tissular, como que uma extenso da pato-
logia dos rgos, de Morgagni. Bichat tinha acesso ao
microscpio, mas dele no quis fazer uso: quando
se olha na obscuridade, cada um v sua maneira.
Bichat teve uma carreira muito curta ( morreu com
31 anos), mas extremamente produtiva. Conta-se que
passou um inverno inteiro sem sair da sala de autpsi-
as, o que lhe permitiu dissecar perto de 600 cadveres
no perodo. Fazendo uso da observao macroscpica
e de procedimentos fsicos e qumicos no processa-
mento dos tecidos orgnicos, submetendo-os desse-
cao, putrefao, macerao, coco, ao de ci-
que vinte e um tecidos simplesque compunham os
rgos. O grande avano propiciado pela patologia dos
127
Mano JC
tecidos, inaugurada por Bichat, foi o de oferecer expli-
cao satisfatria, em bases realmente objetivas, para
as manifestaes das doenas que ocorrem simulta-
neamente, e com caractersticas semelhantes, em mais
do que um rgo. Assim, como uma simpatia, mas
com uma interpretao totalmente diversa daquela
que se baseava nas similaridades. Todas as infla-
maes das membranas serosas se reconhecem por
seu espessamento, pelo desaparecimento de sua trans-
parncia, por sua cor esbranquiada, por suas alte-
raes granulosas e pelas aderncias que elas for-
mam com os tecidos adjacentes (Bichat: Trait des
membranes). Trs obras englobam os trabalhos de
Bichat: Anatomie gnrale applique la
physiologie et la mdecine (1801), Trait des
membranes (1807) (considerada por muitos como sua
obra mais importante) e Anatomie pathologique
(1825). A repercusso que teve a obra de Bichat pode
ser melhor entendida, quando analisada no conjunto
do pensamento e das obras de trs personagens: o pr-
prio Bichat, Condillac e Pinel(6).
De acordo com o pensamento de Condillac, fi-
lsofo francs que viveu de 1715 a 1780, o homem
no capaz de conhecer nada que no seja atravs
dos seus sentidos; dito de outro modo, os sentidos do
homem so as portas dos seus conhecimentos; atra-
vs dos sentidos que o homem adquire informao e
conhecimento. Mas a percepo atravs dos sentidos
no basta para chegar ao conhecimento; necessita-se
de uma elaborao mental que segue as seguintes eta-
pas: a) reduzir a informao obtida atravs dos senti-
dos a idias simples; b) a partir dessas idias sim-
ples, construir idias complexas ou compostas, for-
mando um todo; c) confrontar com a realidade para
validar as elaboraes mentais. Eram esses os ele-
mentos essenciais do sensualismo defendido por
Condillac(6, 7).
Pinel viveu entre 1745 e 1826 e se tornou um
nome muito conhecido na Psiquiatria, pela influncia
que teve na orientao do tratamento das doenas
mentais. Desenvolveu trabalhos muito significativos
tambm nas reas de clnica e de anatomia patolgi-
ca. A primeira edio de seu livro Nosographie
philosophique (1798) desempenhou o papel de uma
revelao para Bichat, a partir de conceitos que apa-
recem na introduo: Que importa que a aracnide,
a pleura e o peritnio se situem em diferentes regies
do corpo, se suas membranas tm uma conformidade
geral de estrutura? No sofrem leses anlogas na
flegmasia? Estava enunciado, pela primeira vez, o
128
princpio da analogia aplicado anatomia patolgica,
desenvolvido posteriormente por Bichat nos seus es-
tudos sobre patologia dos tecidos. Mas, segundo
Foucault, a dvida de Bichat para com Pinel ainda
maior, pois ele encontrava formulados, embora no
preenchidos, os requisitos a que este princpio de
isomorfismo devia responder: uma anlise, de valor
classificatrio, que permitisse uma ordenao geral do
quadro nosolgico.
Ao estabelecer o conceito de tecido simples
como unidade anatmica e funcional do corpo huma-
no, influenciado pelos enunciados de Pinel, Bichat se-
guiu as idias do filsofo Condillac. O tecido sim-
ples da constituio dos rgos, identificado por
Bichat, equivalente idia simples das idias mais
complexas no pensamento de Condillac. A par de suas
contribuies para o avano da anatomia patolgica,
Bichat tambm valorizou corretamente a importncia
da funo dos rgos nas manifestaes de doena,
alm de oferecer, com o conceito de tecidos, os meios
para melhor compreender as simpatias. Assim, Bichat
afirma que as simpatias no existem entre rgos, mas
sim entre tecidos. Muito tem sido falado acerca das
simpatias do estmago, dos intestinos, da bexiga, do
pulmo etctera. Jamais as entendereis se as relacio-
nais com o rgo em sua totalidade, fazendo abstra-
o de seus diversos tecidos.... Quando as fibras
carnosas do estmago se contraem sob a influncia
de outro rgo e produzem vmitos, so elas as tni-
cas (carnosas) que receberam a influncia. Esta (in-
fluncia) no se exerce nem sobre a serosa e nem
sobre a mucosa.... Cabe, enfim, conjecturar sobre o
papel que estaria realmente reservado para a anato-
mia patolgica no conjunto do pensamento mdico, na
observao clnica. Um papel fundamental, a julgar
pelo que afirma Bichat: ...noite e dia se tomaro no-
tas, ao leito dos doentes, sobre as afeces do cora-
o, dos pulmes e da vscera gstrica e o resultado
ser apenas confuso nos sintomas, que, a nada se
vinculando, oferecero uma srie de fenmenos inco-
erentes. Abram alguns cadveres: logo vero
desaparecer a obscuridade que apenas a obser-
vao no pudera dissipar (Bichat: Anatomie
gnrale, 1801; citado por Foucault: O nascimento
da clnica)(2).
Sintomas e sinais outra vez
Parece no haver dvida de que, no pensamen-
to de Bichat, sintomas e sinais, a partir de ento, pou-
co valor significante teriam caso desvinculados do que
 Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault

ocorria nos rgos e em seus tecidos. No h fen- sentido oposto e, talvez, de maior importncia, a ana-
meno sem estrutura. A causa ou a origem dos fen- tomia patolgica pode por em destaque o mutismo
menos tem-se que estudar na estrutura; ...logo vero dos sintomas. Que sintoma pode indicar com certeza
desaparecer a obscuridade que apenas a observao a tsica pulmonar? Nem a dificuldade de respirar,
no pudera dissipar(Bichat: Anatomie gnrale, 1801; que se pode encontrar em um caso de catarro crnico
citado por Foucault: O nascimento da clnica)(2). e no encontrar em um tuberculoso; nem a tosse,
Talvez seja este o momento de se retomar a discusso que tambm pertence peripneumonia mas nem sem-
de sintomas e sinais, pois esto na essncia da Semio- pre tsica; nem a febre hctica, freqente na pleuri-
logia. Para tanto, penso ser conveniente, por um certo sia, mas que se declara muitas vezes de maneira tar-
tempo, fazer abstrao dos critrios de subjetividade dia nos tsicos (Bayle: Recherces sur la phthisie
(dos sintomas, em relao ao paciente) e de objetivi- pulmonaire, 1810; citado por Foucault: Ibidem)(2).
dade (dos sinais, em relao ao mdico). Podemos, Neste caso, poderamos falar que os sintomas no so
em seguida, perguntar se todos os sintomas que o pa- especficos. No so signos de tuberculose. Mas a
ciente refere na sua anamnese, sintomas que, na sua anatomia patolgica pode tambm operar no sentido
percepo, poderiam compor a histria de sua do- de dar ao sinal a condio de signo de uma doena.
ena, tm, para o mdico o mesmo valor que lhes o que acontece quando Lannec, auscultando uma
atribudo pelo paciente. A resposta : no necessaria- doente...tem a impresso de ouvir a voz sair direta-
mente. H uma interveno consciente que permite mente do peito.... Talvez isso fosse o efeito de uma
atribuir ou no ao sintoma o valor enquanto elemento leso pulmonar, de uma abertura no corpo do pulmo.
que permite levar doena de que o paciente porta- Ele encontra o mesmo fenmeno em uma vintena de
dor. Quando, atravs de um raciocnio clnico, consci- tsicos. Lannec postula assim a pectorilquia como
ente e fundamentado, o sintoma aparece como per- nico signo patognomnico da tsica pulmonar.
tencente doena, ento ele um signo. Quando,
pelo contrrio, o sintoma se apresenta isolado (no con- Procurando novos sinais
texto do raciocnio), sem significao patolgica evi- A emergncia da anatomia patolgica deixa cla-
dente, o sintoma no um signo. Trata-se, isto sim, de ro que o corpo humano pode ser interrogado; interro-
um sintoma sem explicao; a denominao de fun- gado at mesmo em profundidade. E o interrogatrio
cional, que alguns semiologistas lhe atribuem, im- d resultados positivos, mesmo se dirigido ao corpo
prpria. Todo sintoma pode ser um signo . Nem todo desprovido da vida. As leses nos rgos e nos tecidos
signo um sintoma. Vemos, portanto, que a distino (mais tarde, com Virchow, chegaria a vez das clulas)
entre sintoma e sinal, baseada na objetividade, ne- e as disfunes que as acompanham tm, a par de seu
cessariamente limitada. D-se o mesmo com a clni- valor imanente, a propriedade adicional da criao de
ca, no tocante s relaes entre esta linguagem de novos signos, sejam eles sintomas ou sinais. No de-
ao que o sintoma e a estrutura explicitamente lin- morou muito para que os clnicos se dessem conta dessa
gstica do signo. a interveno de uma conscin- nova realidade. Entretanto, cabe perguntar por que
cia que transforma o sintoma em signo. Tal interven- que antes os clnicos haviam se mantido distncia do
o se d atravs de operaes mentais de um pensa- corpo. Pudor, como diz a histria? Preceitos higini-
mento analtico e totalizador que seja sensvel dife- cos? Talvez. Mas antes de avanar nesta discusso,
rena, simultaneidade ou sucesso, e freqn- vamos usar dois acontecimentos exemplares para ilus-
cia. Implica, portanto, em estabelecer comparao, trar a aproximao do clnico ao corpo humano.
rememorar o funcionamento normal, registrar as fre- Em 1761, o mdico Auenbrugger havia publi-
qncias da simultaneidade ou sucesso e, finalmente, cado um pequeno livro, Inventum novum, no qual des-
no se restringir s primeiras aparncias mas, ao con- creve um mtodo para detectar a presena anormal
trrio, ir alm na busca do invisvel visvel. de lquido dentro do trax. Esta descoberta era res-
A percepo anatomoclnica impe uma nova paldada em um conhecimento bem estabelecido em
dimenso nas relaes entre sinais e sintomas. Pri- patologia: em muitas doenas torcicas, acumula-se
meiramente, porque o achado revelado pela anatomia lquido dentro do trax, provocando diminuio da
patolgica pode ser o elemento que faltava para um quantidade de ar nos pulmes. Uma experincia mui-
sintoma encontrar seu lugar na representao da do- to simples, realizada antes por Auenbrugger, foi o ponto
ena; o sintoma , ento, um signo (diferente do sen- de partida para o novo mtodo: a percusso de um
tido de sinal da Semiologia). Em segundo lugar, em barril revela, pelo nvel de mudana da ressonncia, o

129
Mano JC
quanto ele est cheio. Mas houve, tambm, a expe-
rincia mais complexa, provavelmente definitiva, rea-
lizada no cadver: Se, em um corpo, a cavidade so-
nora do trax receber um lquido por meio de uma
injeo, o som se tornar obscuro, do lado do peito
que ter sido cheio, at a altura que o lquido injeta-
do atingir (Auenbrugger: Nouvelle mthode pour
reconnatre les maladies internes de la poitrine,
traduo francesa de Corvisart, 1808, citado por
Foucault: O nascimento da clnica)(2). A obra e o
mtodo novo de Auenbrugger permaneceram duran-
te cerca de 50 anos na obscuridade, quando, ento,
saiu a traduo francesa de Corvisart. Como ele era
um clnico famoso, mdico de Napoleo Bonaparte, a
tcnica da percusso ganhou destaque e, desde en-
to, passou a ser praticada entre os clnicos.
Lannec assim descreve a sua experincia pio-
neira, que levou inveno do estetoscpio: Em 1816, Se essa fosse a explicao, compreender-se-ia mal que
fui consultado por uma jovem mulher que apresenta-
va sintomas de doena do corao, e neste caso a
percusso e a aplicao da mo davam poucos resul-
tados devido sua gordura. A idade e o sexo da doen-
te me proibindo o tipo de exame de que falei (aplica-
o do ouvido regio precordial), lembrei-me de um
fenmeno de acstica bastante conhecido: aplicando-
se o ouvido na extremidade de uma viga, ouve-se dis-
tintamente um golpe de alfinete dado do outro lado...eu
enrolei um mao de folhas de papel formando como
que um cilindro e apliquei uma de suas extremidades
na regio do corao e a outra ao meu ouvido, e no
foi pequena a surpresa ao descobrir que eu podia per-
ceber a ao do corao de modo muito mais claro e
preciso como jamais tinha conseguido com a aplica-
o imediata do ouvido(8).
Esses dois acontecimentos, aos quais podera-
mos acrescentar vrios outros igualmente significan-
tes, mostram como a aproximao ao corpo humano
propiciou a emergncia de uma nova maneira de ver
o corpo do doente, de examin-lo criticamente e ana-
liticamente. No mais o exame superficial do olhar
mdico do sculo XVII e incio do sculo XIX, nem
tampouco o golpe de vista, com a aceitao de que
as certezas se encontram antes nas prprias sensa-
es do artista do que nos princpios da arte
(Roucher-Deratte: Leons sur lart dobserver, 1807,
citado por Foucault: O nascimento da clnica)(2). Essa
interpretao se obtm a partir de Foucault: A mu-
dana do saber mdico, no final do sculo XVIII, no
provm, essencialmente, do fato de que o mdico es-
tendeu os dedos e aplicou o ouvido; que, mudando de
escala, ele percebeu o que havia logo atrs da super-
130
fcie visvel, sendo assim, pouco a pouco, levado a
passar para o outro lado e a descobrir a doena na
profundidade secreta do corpo? Mas essa mudana
no assim to simples, pois ela traz consigo vrios
requisitos ou referncias que permanecem muito pou-
co elaboradas: progresso da observao, cuidado em
desenvolver e ampliar a experincia, fidelidade cada
vez maior ao que os dados sensveis podem revelar,
abandono dos sistemas e teorias em proveito de um
empirismo mais cientfico.
A questo dos obstculos ao exame clnico
As histrias contam que as proibies morais
serviram, durante muito tempo, de anteparos a impe-
dir o contacto do mdico com o corpo do paciente.
Proibies que, finalmente, foram levantadas com o
progresso do Iluminismo? No o que pensa Foucault:
Corvisart, no Imprio, tenha reinventado a percusso,
e que Lannec, na Restaurao, tenha pela primeira
vez inclinado o ouvido sobre o peito das mulheres. O
obstculo moral s foi sentido depois de constituda a
necessidade epistemolgica. Estaramos assim, mais
uma vez, diante de uma justificao retroativa. O
anteparo moral serve como uma justificativa media-
o tcnica, que o substitui. A alegao de pudor po-
deria se prestar a um outro tipo de disfarce: A aus-
cultao direta to incmoda para o mdico quanto
para o doente; s o nojo a torna quase impraticvel
nos hospitais; apenas sugervel no caso da maioria das
mulheres, e mesmo para algumas o volume das ma-
mas um obstculo fsico a que se possa utiliz-la.
Fora do texto de Foucault, mas como que a re-
forar sua crtica interpretao de que proibies
morais impediam o contacto fsico entre mdico e seus
pacientes, deve-se lembrar que essas proibies no
impediram que, no incio do sculo XIX, na Frana, o
toque per vaginam j estivesse incorporado ao exa-
me ginecolgico e obsttrico, como consta de publica-
o de 1822, de autoria de Jacques-Paul Maygrier(9).
O mdico apenas desviava o seu olhar do corpo da
paciente, enquanto realizava o toque. A sensao ttil
permitida. Ver no permitido. Com a incorporao
de novos mtodos para desvendar sinais no corpo doen-
te, pelo tato e pela audio, ainda que esta ltima esti-
vesse mediada por um instrumento, o olho clnico
adquire outras propriedades que no o limitam ao sen-
tido da viso. Assim armado, o olhar mdico envolve
mais do que diz a palavra olhar. Encerra, em sua
estrutura nica, campos sensoriais diferentes. ...O
golpe de vista tornou-se uma organizao complexa

para um assinalamento espacial do invisvel. Cada r-
go dos sentidos recebe uma funo instrumental par-
cial. E o olho no tem, certamente, a mais importante;
que pode a vista cobrir alm do tecido da pele e o
comeo das membranas?. ...Olhar que toca , ouve e,
alm disso, no por essncia ou necessidade, tambm
v. Na interpretao de Foucault, a nova configura-
o do olhar mdico remete para uma verdade que
s se encontraria totalmente tangvel na mesa de au-
tpsia e s se aclararia na morte. preciso no dei-
xar escapar o essencial. As dimenses ttil e auditiva
no vieram pura e simplesmente acrescentar-se ao
domnio da viso. A triangulao sensorial indispen-
svel percepo antomo-clnica permanece sob o
signo dominante do visvel: primeiramente porque a
percepo multisensorial apenas uma forma de an-
tecipar este triunfo do olhar, que ser a autpsia; o
ouvido e a mo so apenas rgos provisrios de subs-
tituio, enquanto esperam que a morte torne verda-
deira a presena luminosa do visvel.
O paciente e o ensino clnico
A discusso sobre o ensino clnico no se reduz
escolha do modelo, aos aspectos pedaggicos, dis-
ponibilidade de locais apropriados e qualificao dos
docentes. No bojo das mudanas polticas e sociais,
que ocorreram na Frana, no perodo revolucionrio e
nos anos subseqentes, tiveram destaque temas como
a assistncia mdica, as liberdades do exerccio pro-
fissional na rea da sade, o controle dos hospitais
pelo estado e a reformulao do ensino da Medicina;
todos eles, temas intimamente relacionados entre
si(2,10). As clnicas, instituies ento incipientes e re-
sultantes de iniciativas individuais ou de pequenos gru-
pos de mdicos, geralmente de incomum projeo
acadmica e profissional, ofereciam a oportunidade
para que estudantes de Medicina nelas realizassem o
seu treinamento junto aos pacientes. Constitua prti-
ca corrente a remunerao dos professores pelos es-
tudantes. Com a hospitalizao do ensino prtico da
Medicina, o treinamento dos alunos passou a ter como
sujeitos da sua experincia acadmica os pacientes
hospitalizados, na sua maioria pobres e sem famlia.
Numa poca da Histria em que as liberdades indivi-
duais so um tema central, no causa surpresa ver
aparecer a discusso sobre a moral e a tica na utili-
zao de pacientes para o ensino prtico da Medicina
nas enfermarias dos hospitais. O problema moral mais
importante que a idia clnica suscitava era: com que
direito se podia transformar em objeto de observao
clnica um doente que a pobreza obrigava a vir pedir
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault
assistncia no hospital? Ele requisitava uma ajuda de
que era sujeito absoluto, na medida em que esta havia
sido concebida para ele e ele agora requisitado para
um olhar, de que o objeto, e objeto relativo, pois o
que concede destinado a melhor conhecer os ou-
tros. A partir de Menuret (Essai sur les moyens de
former de bons mdicins, 1791; citado por Foucault:
Ibidem )(2), Foucault defende, do ponto de vista moral,
o ensino junto aos pacientes: No existe nisto, sendo
bem entendido o equilbrio das coisas, nenhuma injria
aos direitos naturais do sofrimento, nem aos que a so-
ciedade deve misria. O domnio hospitalar amb-
guo: teoricamente livre e aberto indiferena da ex-
perimentao, pelo carter no contratual do lao que
une o mdico a seu doente, ele est sobrecarregado
de obrigaes e de limites morais...Se no hospital o
mdico no faz, por respeito, experincias tericas,
por que faz, ao entrar, uma experincia moral decisiva
que circunscreve sua prtica ilimitada por um sistema
fechado do dever. Neste texto de Foucault est im-
plcita a aceitao de um contrato moral a reger o re-
lacionamento mdico-paciente nas enfermarias de
ensino, apesar da afirmao sobre o carter no
contratual do lao que une o mdico a seu paciente.
Numa situao em que o estado no controla
os hospitais, os interesses da economia liberal pertur-
bam a transparncia do contrato moral, que permite a
experincia didtica realizada nos pobres hospitaliza-
dos: O hospital a encontra, em regime de liberdade
econmica, a possibilidade de interessar ao rico; a cl-
nica constitui a inverso progressiva da outra parte
contratante; ela , por parte do pobre, o interesse pago
pela capitalizao hospitalar consentida pelo rico... in-
denizao que do tipo do interesse objetivo para a
cincia e do interesse vital para o rico. O hospital
torna-se rentvel para a iniciativa privada a partir do
momento em que o sofrimento que nele vem procurar
alvio transformado em espetculo. Mas os argu-
mentos para rebater as objees morais e ticas ao
ensino mdico junto aos pacientes hospitalizados nem
sempre esto revestidos de sutileza. Demangeon, na
Frana, elogia o funcionamento de uma clnica de par-
tos de Copenhague, que s recebe mulheres no ca-
sadas, ou que se anunciam como tal. Parece que no
se poderia imaginar nada melhor, pois a classe das
mulheres cujos sentimentos de pudor so reputados
como os menos delicados. No estando em condies
de exercer a beneficncia...contribuem pelo menos
para formar bons mdicos e pagam a seus benfeito-
res com usura (Demangeon: Tableau historique
dum triple tablissement runi seul hospice Co-
131
Mano JC
penhague, ano VII da Revoluo; citado por Foucault:
O nascimento da clnica)(2). Assim, esta classe mo-
ralmente desarmada, e socialmente perigosa, poder
servir para a maior utilidade das famlias honradas.
CONSIDERAES GERAIS
1- Sobre o local dos fatos descritos por Foucault
em O Nascimento da Clnica. Trata-se, inicial-
mente, de perguntar at que ponto as peas re-
colhidas na Europa, Frana em particular, por
Foucault, servem para uma reflexo sobre a nossa
realidade, brasileira, no que tange ao modelo de cl-
nica. A minha impresso, essencialmente derivada
da experincia didtica no ensino mdico, que h
muito mais do que mera coincidncia temtica. No
tenho dvidas de que o modelo por ns adotado, no
ensino clnico, o da Semiologia, especialmente, est
impregnado dos conceitos, das prticas e dos desa-
fios da experincia europia e francesa, quando se
constituram as clnicas e se instituram os mode-
los de prticas hospitalares. Os nossos hospitais
de (das) clnicas talvez revelem mais do que uma
simples opo de denominao entre tantas poss-
veis. Mas no h dvidas de que a nossa orienta-
o pedaggica, no que tange ao ensino mdico,
ainda est marcada pela mesma experincia anali-
sada pelo filsofo francs.
2- Sobre a poca em que se deu a mudana da
episteme. Neste texto, optei por compor uma si-
nopse das transformaes do pensamento cientfi-
co ocidental, a partir do sculo XVI, inspirado em
Foucault (As palavras e as coisas)(1), e tendo por
objetivo preparar-me e preparar o leitor para as dis-
cusses sobre a formao do pensamento clnico,
sobretudo as transformaes dos sculos XVIII e
XIX. H indicaes histricas de que a cultura fran-
cesa, mdica inclusive, teve papel destacado na for-
mao da nossa matriz cultural no perodo abrangi-
do pela anlise. Alis, a influncia da Medicina Fran-
cesa, na ocasio em que ocorreram os fatos que
estamos analisando, se fazia presente em pratica-
mente todo o mundo ocidental. No perodo colonial,
aqui no Brasil, a Medicina era exercida, a par das
prticas alternativas, por relativamente poucos fsi-
cos e cirurgies portugueses, espanhis e holande-
ses. Mdicos mesmo eram poucos: alguns brasilei-
ros, formados na Europa, e raros europeus que aqui
vinham exercer sua profisso. O domnio colonial a
que estvamos submetidos impedia a criao de um
ensino superior no Pas: era considerado uma ame-
132
aa nossa dependncia a Portugal. As Primeiras
Escolas de Medicina, no Brasil, somente foram cri-
adas em 1808, com a vinda da famlia real portu-
guesa. As duas primeiras Escolas de Medicina e
Cirurgia foram instaladas na Bahia, em Salvador, e
na cidade do Rio de Janeiro. O perodo e as cir-
cunstncias histricas e culturais, na poca em que
se instituiu o Ensino Superior de Medicina no Pas,
sugerem que tenha havido profunda influncia da
Medicina Francesa. H um pequeno indcio, para-
lelo, a reforar essa influncia cultural daquele pas
europeu: a fundao, no mesmo ano do incio do
perodo joanino da nossa educao (1808 a 1821)
de uma escola de educao onde se ensinavam as
lnguas portuguesa e francesa(11, 12).
3- Sobre o ensino hospitalar. Na anlise de Foucault,
o projeto das clnicas (protoclnicas), levado aos
hospitais, teve papel extremamente positivo na
reestruturao do ensino mdico, nos seus princpios e
nas suas prticas. Nas nossas melhores escolas
mdicas, h vrios anos, os hospitais universitrios
ou os hospitais de (das) clnicas tm se constitudo
em locais privilegiados para o ensino clnico que, em
vrios aspectos, exibe pontos de convergncia com
o modelo cujo nascimento se acompanhou neste tex-
to. Mas h mudanas que preocupam. De acordo
com a orientao vigente, os hospitais das clnicas,
destinados ao atendimento em nvel tercirio, po-
dem estar atendendo apenas pacientes portadores
de doenas complexas e que no puderam ser re-
solvidas nas Unidades Bsicas de Sade ou em uni-
dades de atendimento secundrio. A insero quali-
ficada (no sistema de sade) faz sentido. Mas como
resolver o problema que se cria para o ensino, ao
seguir o modelo imposto pelo sistema? Como resol-
ver o problema do ensino da clnica, a partir da
Semiologia, num hospital de nvel tercirio? A cl-
nica, na acepo que se adotou neste estudo, de-
ver sair dos hospitais das clnicas, percorrendo, no
sentido contrrio, o caminho do seu nascimento? Ou
vamos aceitar como no passvel de questionamento
o modelo de ensino clnico que parte do princpio de
que os alunos podem ser formados atravs do trei-
namento nas diversas clnicas (isto , enfermarias e
ambulatrios especializados) que constituem os hos-
pitais? Hospital das Clnicas , a partir de agora, e
inclusive para o ensino, somente um local para o
atendimento e o ensino das especialidades?
4- Sobre os pacientes. Eram, em sua maioria, quan-
do a clnica nasceu, os pobres e sem famlia que
serviam de objeto ao ensino dos estudantes de Medi-

cina. Ns tivemos, no Brasil, durante muito tempo,
a figura do indigente.Entre os indigentes se encon-
travam os pacientes que se submetiam ao exame,
para fins didticos, nos nossos hospitais de caridade
e, durante certo tempo, nos nossos hospitais de en-
sino; os hospitais das clnicas abrigavam os indigen-
tes, e isto facilitava o ensino clnico, que ali se reali-
zava com muito sucesso. O indigente deixou de exis-
tir, quando se reformou o sistema previdencirio e
quando se criou o Sistema nico de Sade (SUS).
A partir de ento, o paciente do SUS, de forma
majoritria, se tornou o objeto da observao mdi-
ca de cunho didtico. Nos hospitais de clientela
estratificada, onde, alm do SUS, admitem-se paci-
entes de outros convnios e pacientes particulares,
geralmente, em nmero reduzido, o ensino mdico,
quando permitido, se restringe oportunidade de
examinar os pacientes do SUS. Foi aprovado no
Senado um projeto de lei que autoriza o atendimen-
to de 25% de clientes privados em hospitais univer-
sitrios. Quais as repercusses, para o ensino de
clnica, da destinao de porcentual dos leitos dos
hospitais universitrios para os pacientes particula-
res e de convnios outros que no o SUS?. A expe-
rincia vivenciada at agora, no nosso Pas, tende a
mostrar que onde entra o paciente conveniado (no
do SUS, bom realar), no entra o estudante de
Medicina. Desconheo a existncia de estudos vi-
sando adoo de medidas que garantam um de-
terminado porcentual de leitos dos nossos hospitais
pblicos universitrios internao de pacientes, ten-
do como objetivo, alm da assistncia, o interesse
didtico para a rea da sade, mesmo que o atendi-
mento no se enquadre no nvel tercirio. Como
vemos, um velho tema com as mesmas e velhas
solues. Mas importante dizer que no h, em
princpio, restrio, do ponto de vista tico, a que o
estudante de Medicina faa o seu treinamento com
a colaborao de pacientes. Est implcito, nesta
atividade, mais do que um respeito formal s nor-
mas de um cdigo de tica. Exige-se, isto sim, da
parte do mdico e do estudante, a obedincia a um
contrato no formalizado, que se d entre eles e o
paciente; e esse contrato deve ser a garantia de um
tratamento digno ao paciente, que a parte mais
frgil na relao assimtrica que se vai estabelecer.
5- Sobre a anatomia patolgica e as imagens. Na
interpretao de Foucault, a anatomia patolgica, a
dos rgos e, principalmente, a dos tecidos, estava
indelevelmente presente no nascimento da clnica
e, ao mesmo tempo, era o objeto ao qual, em ltima
Exame clnico - Um ensaio a partir de Foucault
instncia, o mdico dirigia o seu olhar. Ao examinar
o paciente, com os seus sintomas e sinais, o mdico
estaria procurando, com este conjunto de signos,
elaborar no somente um diagnstico da doena,
mas encontrar, sob este diagnstico, o substrato ima-
ginado da prpria doena. Imaginado, mas, tambm,
real. Mas essa realidade s se revelaria, de pleno,
no exame do cadver. Entretanto, essa realidade
mudou. Da imagem dos rgos e dos tecidos pas-
sou-se das clulas e seus constituintes mais re-
cnditos. Inaugurou-se a poca das estruturas mo-
leculares, dos tomos e das partculas subatmicas.
Compostos orgnicos e inorgnicos, extrados ou
eliminados pelo organismo, foram submetidos a pro-
cedimentos analticos cada vez mais sofisticados
tecnologicamente (os assim denominados exames
laboratoriais eram poucos e desprovidos de maior
importncia na poca em que Foucault registrou o
nascimento da clnica; hoje, so parte importante
da patologia clnica). Mtodos grficos mltiplos,
que traduzem uma funo ou aspectos de uma fun-
o, passaram a compor o universo visual do mdi-
co; a Eletrocardiografia foi um bom comeo; de-
pois vieram outras grafias funcionais. Nos lti-
mos anos, os mtodos que geram imagens, modes-
tamente iniciados com a radiologia convencional,
atingiram, parece, o pice do desejo do mdico para
poder ver o paciente. bem verdade que muitas
e muitas vezes s se mostram pedaos ou fati-
as do corpo, mas o mdico moderno, no por cul-
pa dele, mas como conseqncia da formao que
recebeu (ditada pelo mercado?) parece se con-
tentar com isso. Muitos pacientes tambm, bom
que se diga. De forma que hoje, expresses como
ver e olhar mdico tm um sentido completa-
mente diverso daquele que foi empregado para ca-
racterizar o nascimento da clnica no texto de
Foucault; ainda que sejam as mesmas as palavras.
A aproximao do mdico ao corpo do doente foi
substituda pela aproximao do mdico imagem,
em sentido literal, do corpo do paciente; no mais
aquela imagem, de certa forma ingnua, que se
projetava atravs da anatomia patolgica, mas uma
imagem extremamente complexa, produzida por um
conjunto muito grande de imagens simples.
6- Sobre as transformaes da clnica mdica do
sculo XIX at o sculo XXI. A anlise apresen-
tada por Foucault, acerca da mudana da episteme
no pensamento clnico, termina, praticamente, na
segunda metade do sculo XIX. Sua obra relacio-
nada ao tema (O nascimento da clnica) teve a
133
Mano JC

primeira publicao em 1963, mas ns j estamos
no sculo XXI. H uma enorme rede de aconteci-
mentos histricos, polticos, sociais, cientficos, etc.,
lanada sobre o espao que se pode construir a partir
dessas datas. Alguns pontos nesse espao foram
acima considerados. Mas o que aconteceu com a
clnica nesse novo espao?
7- Sobre a formao do mtodo clnico. A inter-
pretao apresentada por Foucault, acerca da for-
mao do mtodo clnico, no , com toda certeza,
a nica possvel. Assim como o prprio texto de
Foucault, sobre o tema, admite outras leituras que
podem ser diferentes, no seu todo ou em partes, da
que foi aqui exposta. um espao aberto.
(Os trechos do texto que aparecem entre as-
pas duplas so transcries de Foucault, obras cita-
das(1, 2), salvo meno em contrrio).

MANO JC. Clinical examination - An essay from Foucault. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 117-134,
jan./june 2004.

ABSTRACT: According to Foucaults thought, history of knowledge is not continuous, and the
changes in what he names pistem do not happen in a continuous manner, but rather through
gaps. In two of his works, Foucault offers material of great interest for a non-conventional analysis
concerning changes in human knowledge and the pattern of thought that have had influence on
the standards of medical practice and clinical examination, which, in a way, have reached our
days. These two texts are: The Order of the Things: An Archaelogy of Human Sciences and Birth of
the Clinic: An Archaelogy of Medical Perception. During the analysis of the subject clinical
examination, we have decided to observe Foucaults thought in order to follow the transformations
occurred in scientific thought from Renaissance, as well as the development of clinical methodology
during the XVIII and XIX centuries. As a conclusion of this work, we have discussed the influence
that the standards of clinical examination described by this French philosopher have brought to
the way we practice Medicine at the present time.

UNITERMS: Education, Medical. Signs and Symptoms. Pathology.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 8 - COMROE JR JH (ed.). Pulmonary and respiratory

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Machado, Forense Universitria, So Paulo, 2001.
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Recebido para publicao em 26/08/2003
Aprovado para publicao em 29/12/2003

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