FORMULARIO DE RECLAMO

I.- DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE:

Nombre del Titular (Persona Natural):

Documento de Identidad N RUC

Razn Social (Persona Jurdica) (1):

RUC

Nombre del Representante (2):

DNI

Telfono(s) de contacto:
Casa Trabajo Celular

Direccin del domicilio:

Correo(s) electrnico(s):

Si Usted consigna un correo electrnico en la casilla precedente, ste servir como un medio de comunicacin a travs
del cual se le requerir informacin adicional y se le notificar la Resolucin emitida por esta instancia.

(1) Conforme al Reglamento de la Defensora del Cliente Financiero, las personas jurdicas que se encuentran facultadas para presentar su
reclamo ante esta instancia son: Micro Empresa aquella cuyas ventas anuales no superen las 150 UIT y Pequea Empresa aquella que sus
ventas anuales sean mayores a 150 UIT y no superen las 1 700 UIT. La persona jurdica deber ser aquella que recibi el servicio y/o producto
objeto del reclamo o intervino en la operacin como garante del cliente.
(2) La designacin de un representante es optativa en el caso de personas naturales (siempre que sea el propio reclamante quien suscriba el
formulario). En el caso de personas jurdicas, la designacin es obligatoria, debiendo consignarse al representante legal con poderes vigentes
inscritos en los Registros Pblicos.
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II.- DATOS GENERALES DEL RECLAMO:

Entidad financiera ante la cual se interpuso el reclamo

en primera instancia:

Agencia u oficina donde se present el reclamo

Primera Instancia:

Fecha en la cual se interpuso el reclamo en Primera

Instancia:

Producto sobre el cual recae el reclamo:

(Ejm.: Tarjeta de Crdito, Cta.Cte., Cta. Ahorros)

Nmero(s) del (los) producto(s):

III.- DESCRIPCIN DE LOS HECHOS Y ARGUMENTOS QUE SUSTENTAN EL RECLAMO:

(Detallar los hechos ocurridos, indicando fechas, importes, operaciones y/o consumos, entre otros)

Vigente desde el 08 de enero de 2016

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IV.- SOLUCIN QUE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
(Ejm.: monto a ser devuelto por la entidad financiera)

IV.- SOLUCION QUE SE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA:

(Ejemplos: Monto a ser devuelto por la entidad financiera; Cumplimiento de oferta publicitaria; Rectificacin de datos ante Central
de Riesgos )

V.- OTROS:

i. Declaro que no mantengo reclamo alguno, en trmite o resuelto ante otra autoridad (SBS, INDECOPI, Poder Judicial, Centro de
Arbitraje), por la misma materia cuestionada ante la Defensora del Cliente Financiero.
ii. Autorizo a la Defensora del Cliente Financiero a solicitar a la(s) entidad(es) financiera(s) involucrada(s) con mi reclamo, la
informacin y/o documentacin referida a mis cuentas u otros que sean necesarios para resolver el presente reclamo, para uso
exclusivo de este procedimiento y guardando la confidencialidad pertinente.
iii. Al designar un representante ante la Defensora del Cliente Financiero, otorg a dicha persona las facultades para intervenir en mi
nombre y representacin en el procedimiento, asistir a reuniones, audiencias, celebrar conciliaciones relacionadas al reclamo
presentado (aceptando y/o formulando propuestas a las entidades financieras), as como desistirse del reclamo o dar por concluido el
mismo.
iv. Autorizo a la Defensora del Cliente Financiero para que remita a la direccin de correo electrnico consignada en el presente
formulario, la informacin y/o documentacin relacionada a mi reclamo.
v. Declaro haber revisado en su totalidad el presente formulario y conocer los alcances del Reglamento de la Defensora del Cliente
Financiero, aceptando todas las disposiciones estipuladas en dichos documentos, dando cumplimiento a todos los requisitos
necesarios para que se d inicio al trmite de mi reclamo.

Firma: ............................................................... N Documento de Identidad: .....................................

NOTA: Todos los campos del formulario deben ser llenados para dar inicio a la tramitacin del reclamo (de no corresponder, consignar una raya),
presentndose el mismo por duplicado en las oficinas de la Defensora del Cliente Financiero, ubicada en Calle 41 N 975, Corpac San Isidro.
Asimismo, debe adjuntarse la siguiente informacin: Persona Natural: (i) copia simple del documento de identidad (vigente) del titular; (ii) copia
simple de su representante (de ser el caso); (iv) copia de la carta y/o solicitud de reclamo presentada en primera instancia ante la entidad
financiera y cualquier otro documento que permita sustentar los hechos alegados; Persona Jurdica: (i) copia simple del documento de identidad
(vigente) de su representante legal; (ii) vigencia de poderes del representante legal emitida con no ms de un mes de antigedad; (iii) copia de la
declaracin jurada anual del impuesto a la renta del ejercicio inmediato anterior o, en su defecto, las declaraciones juradas mensuales de los
pagos a cuenta del impuesto; (iv) copia de la carta y/o solicitud de reclamo presentada en primera instancia ante la entidad financiera y cualquier
otro documento que permita sustentar los hechos alegados.

Vigente desde el 08 de enero de 2016

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