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Proceso Atencin de Enfermera

DE LA TEORA A LA PRCTICA
MANUAL PRACTICO DEL PROC
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL LOS ALTOS

Mara Guadalupe Daz Rentera 1


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

DEPARTAMENTO DE CIENCIA DE LA SALUD


LICENCIATURA DE ENFERMERA

Unidad de aprendizaje
PROCESO DE ENFERMERA EN EL AUTOCUIDADO DE LA
SALUD

MCE Mara Guadalupe Diaz Renteria


Responsable de la elaboracin del manual

Mtra. Azucena Ramos Herrera


Autorizacin, Presidente del Colegio Departamental de Ciencias de la Salud

MC Miguel ngel Arias Orozco


Autorizacin, Presidente del Colegio Departamental de Clnicas

Dr. Mauricio Ramrez Ruano


Revisor, Coordinador del taller de elaboracin de manuales

Fecha de terminacin: 28 de Enero de 2011

Fecha de recepcin por parte del H. Consejo tcnico:

Tepatitln de Morelos, Jal. Enero de 2011

Este manual cuenta con 118 hojas tiles contando esquemas y anexos
Directorio

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Universidad de Guadalajara

Dr. Marco Antonio Corts Guardado


Rector General

Dr. Miguel ngel Navarro Navarro


Vicerrector Ejecutivo

Lic. Jos Alfredo Pea Ramos


Secretario General

Centro Universitario de Los Altos

Lic. Mara Esther Avelar lvarez


Rector del Centro

Lic. Mara del Consuelo Delgado Gonzlez


Secretaria Acadmica

Dr. Jorge Alberto Balpuesta Prez


Secretario Administrativo

Dr. Francisco Trujillo Contreras


Director de Divisin

Mtra. Azucena Ramos Herrera


Jefe de departamento de Ciencias de la salud

Mtro. Miguel ngel Arias Orozco


Jefe de departamento de Clnicas

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

ndice

Pg.
Introduccin 5
Objetivo general 6
Objetivos especficos 6
Competencias Profesionales 7
Ubicacin dentro del mapa curricular vigente. 8
Niveles de desempeo 9
Estructura y programa del sistema de prcticas 10
Reglamento 11
Normatividad 13
Practica 1 18
Sesin 1 19
Sesin 2 22
Sesin 3 24
Practica 2 27
Sesin 4 31
Sesin 5 40
Sesin 6 67
Sesin 7 93
Sesin 8 98
Practica 3 107
Sesin 9 109
Sesin 10 109
Sesin 11 109
Sesin 12 109
Anexos 112

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Introduccin

El Centro Universitario de los Altos como lnea estrategia tiene la excelencia educativa,
logrando as que sus egresados al integrarse al rea laboral cuente con las herramientas
necesarias que les permita ser competitivos en su disciplina. Con este objetivo el
departamento de clnicas de la Licenciatura en Enfermera se da a la tarea de elaborar un
manual que permita ejercitar el lenguaje internacional de la enfermera empleando la
terminologa NANDA-I, NIC, NOC, en la realizacin del Proceso Atencin de Enfermera
(PAE).

La aplicacin del mtodo cientfico, el mtodo clnico y la intervencin para la solucin de


problemas en enfermera se conjuntan en el Proceso Atencin de Enfermera. El cual permite
elaborar un plan de cuidados individualizado de acuerdo a las respuestas humanas y
fisiopatolgicas presentes, lo que facilita al profesional de enfermera el brindar cuidados de
forma integral, sistemtica y racional; logrando la satisfaccin del paciente como ser holstico,
nico y complejo.

El proceso Atencin de enfermera es el instrumento que permite eficientar el hacer de


enfermera ya que le permite un pensamiento lgico y reflexivo de todas sus actividades
impidiendo la automatizacin en el desarrollo de las mismas.

El manual tiene el propsito principal de unir la docencia y la asistencia, haciendo prctico lo


terico; para brindar cuidados de enfermera con calidad para satisfacer las necesidades del
paciente, familia, grupo y comunidad.

Deseo que ste manual sea de utilidad en el hacer diario del profesional de la enfermera en
formacin y el ya titulado, transformando una prctica rutinaria a una praxis reflexiva y crtica.

Enf. Mara Guadalupe Daz Rentera


Maestra en Ciencias de la Enfermera

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Objetivo general del manual:


Capacitar y actualizar sobre el proceso atencin de enfermera y su aplicacin en el hacer de
enfermera con la finalidad de dar solucin a los problemas de salud reales y de riesgo del
paciente, familia y comunidad; mediante un mtodo sistemtico que favorezca el ejercicio
profesional autnomo de enfermera y garantice la calidad del proceso de atencin y la
satisfaccin del usuario interno y externo.

Objetivos especficos de la prctica:


1. El estudiante Identificar y aplicara las etapas del proceso atencin de enfermera
2. Realizar valoracin diagnostica del paciente, familia o comunidad utilizando una gua de
valoracin de enfermera
3. Emitir diagnstico de enfermera e identificara el problema de colaboracin
4. Elaborar plan de cuidados especifico que den respuesta a los diagnsticos de
enfermera y los problemas de colaboracin
5. Evaluar la evolucin del paciente, familia o comunidad
6. Estructurar el estudio de caso clnico con proceso atencin de enfermera

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Competencias Profesionales a las que contribuye


EJE CONTENIDO COMPETENCIA
DISCIPLINAR Proceso enfermero Competente para aplicar en la
prctica diaria el proceso atencin de
enfermera al paciente, familia y
comunidad y difundir los
conocimientos al personal de
enfermera.
METODOLGICO Cientfico Competente para enunciar y explicar
Documental las etapas del proceso atencin de
Educativo enfermera y la trascendencia del
Administrativo mismo en el cuidado a la salud, y en
la prctica profesional autnoma de
enfermera
SOCIO Biotica Competente para ensear, orientar al
HUMANISTA Relacin enfermera paciente sobre el proceso atencin de
usuario enfermera y la importancia del mismo
Trabajo en equipo en su auto cuidado. Aplicando las
Derechos del bases bioticas y el trabajo en equipo,
paciente as como el respeto a los derechos
del paciente

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Ubicacin dentro del mapa curricular vigente.


La materia proceso de Enfermera en el autocuidado de la salud se encuentra ubicada en el
rea especializante selectiva, con una duracin de 40 horas 20 de teora y 20 de prctica,
mas el presente manual se puede emplear de manera autnoma en la enseanza y
aplicacin del proceso atencin de enfermera.

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Niveles de Desempeo

Cuadro de niveles de desempeo del CONOCER


Nivel 1.- Se realizan funciones rutinarias de baja complejidad. Se reciben instrucciones. Se
requiere baja autonoma.
Nivel 2.- Se realizan un conjunto significativo de actividades de trabajo, variadas y
aplicadas en diversos contextos. Algunas actividades son complejas y no rutinarias.
Presenta un bajo grado de responsabilidad y autonoma en las decisiones. A
menudo requiere colaboracin con otros y trabajo en equipo.
Nivel 3.- Se requiere un importante nivel de toma de decisiones. Tiene bajo su
responsabilidad recurso materiales con los que opera su rea. As como
control de recursos financieros para adquisicin de insumos.
Nivel 4.- Se desarrollan un conjunto de actividades de naturaleza diversa, en las que se
tiene que mostrar creatividad y recursos para conciliar intereses. Se debe tener
habilidad para motivar y dirigir grupos de trabajo.
Nivel 5.- Se desarrollan un conjunto de actividades de naturaleza diversa, en las que se
tiene que mostrar un alto nivel de creatividad, as como buscar y lograr la
cooperacin entre grupos e individuos que participan en la implantacin de un
problema de magnitud institucional.

Nivel y su justificacin
El nivel de desempeo para este manual de prcticas es el nivel 3.
El estudiante toma de decisiones, de acuerdo a la valoracin de las respuestas humanas
y fisiopatolgicas que presenta el paciente, familia o comunidad y decide las
intervenciones y actividades de enfermera acorde al diagnostico o problema de
colaboracin, durante este proceso es supervisado por un tutor clnico y conforme avanza
el nivel de competencia pasa de aprendiz, novato, hasta alcanzar el nivel de experto

Estructura y programa del Sistema de prcticas

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Programa del sistema de prcticas: Prcticas Multisesin


MANUAL PRACTICO PROCESO ATENCION ENFERMERIA

unidades Sesiones Nombre de la prctica Objetivo de la mbito de Programacin Nivel de


prctica desarrollo desempeo

Sem Durac

1 1 La profesionalizacin de Proporcionar a los Aulas de 1 6 2


unidad Enfermera participantes enseanza
conocimientos
2 Repaso Terico PAE fundamentales de 2 6 2
la metodologa del Auditorio
proceso atencin
3 Procedimientos de higiene, de enfermera, 3 8 2
Sistema
seguridad y bioseguridad en la que le permitan
brindar una virtual pgina
Enfermera,
2 4 Valoracin atencin de electrnica 4 2 3
unidad calidad al usuario
del grupo

5 Diagnostico 5 2 3

6 Planeacin 6 4 3

7 Ejecucin 7 2 3

8 Evaluacin 8 2 3

3 9 Elaboracin de caso clnico en Contribuir al 9 2 3


unidad Pediatra proceso formativo
del profesional de
enfermera,
10 Elaboracin de caso clnico en facilitando la 10 2 3
Ginecoobstetricia prctica reflexiva

11 Elaboracin de caso clnico en Fortalecer el 11 2 3


Ciruga ejercicio autnomo
de la profesin de
enfermera
12 Elaboracin de caso clnico en 12 2 3
Medicina Interna Promover la
actualizacin en
materia de planes
de cuidados
estandarizados de
enfermera

Reglamento general
El alumno deber cumplir el reglamento de campos clnico que a continuacin se detalla.
Avalado por la Ley Orgnica de la Universidad de Guadalajara.

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

1. Cumplir el 100% de su prctica clnica en la institucin asignada


2. Todas las coordinadora tienen la facultad de hacer cumplir el reglamento en cuanto a
uniforme, presentacin y disciplina.
3. La rotacin por servicio ser conforme el rol establecido
4. La coordinadora podr cambiar de un servicio a otro en coordinacin con las personal
directivo de la unidad
5. Se considera retardo de las 8:01 a las 8:10
6. La falta se considerara a partir de las 8:11
7. 3 retardos acumulan una falta
8. Portar uniforme reglamentario

Requisitos de la aportacin del uniforme


9. Portacin del uniforme reglamentario (pantaln y saco con escudo de la UDG, suter
azul marino, zapato blanco tipo choclo, Gafete, Cofia con lneas de acuerdo al
semestre, pasador blanco, o lnea correspondiente al semestre en el saco en caso de
los varones, material y equipo necesario para las practicas (bolgrafo colores; azul,
rojo, verde, regla, tijeras de botn, pinza Kelly, desarmador pequeo, torniquete,
portafolio negro) en caso contrario se podr anular la asistencia correspondiente a ese
da
10. El uniforme siempre estar limpio y presentable (lavado y planchado) los zapatos y
las agujetas estarn limpios
11. Bao diario, y aseo bucal
12. La ropa interior no ser de olanes, encajes, figuritas o tangas la ropa interior ser de
colores claros; (blanco, beige)
13. El pantaln no ser apretado
14. El saco cubrir las sentaderas
15. Se prohbe el uso de adornos, y joyas
16. Las uas estarn recortadas al ras
17. Pelo recogido sin tocar el cuello del uniforme

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Proceso Atencin de Enfermera

18. Pelo sin colores llamativos (rosas, morados, verdes, azules, dorados con base negra
etc.)
19. Varones, sin barba, los que usan bigote bien recortado
20. No comer alimentos en lugares no autorizados o en la calles con el uniforme
21. No fumar
22. No masticar chicle

Disciplina institucional
23. No abandonar los servicios sin autorizacin
24. No dejara procedimientos pendientes,
25. No alterar el orden del servicio
26. Comportamiento acorde a la tica profesional
27. No podrn abandonar la unidad antes de su hora de salida
28. El alumno tiene la obligacin de guardar respeto y las buenas relaciones humanas.
29. Cualquier situacin con el personal avisarlo a su coordinadora
30. Guardara la tica profesional

1. Normatividad

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Proceso Atencin de Enfermera

Se aplicara la normatividad vigente en la institucin donde se realicen las prcticas al igual


que las Normas Oficiales Mexicanas segn el caso:

Normas Oficiales Mexicanas que aplican a ms de una prctica


Clave de la Norma: Titulo de la Norma

NOM-087-SEMARNAT- Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-


SSA1-2002 2002, Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos
peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y
especificaciones de manejo
NOM-EM-001-SSA2-1999 De emergencia, NOM-EM-001-SSA2-1999 para la vigilancia,
prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
NOM-002-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA2-1993, para la
organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria del
servicio de radioterapia
NOM-003-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la
disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos
NOM-005-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los
servicios de planificacin familiar
NOM-006-SSA2-1993 Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-
1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la
atencin primaria a la salud
Respuesta a comentarios de modificacin: 2 oct. 2000
NOM-007-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin
nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del
servicio
NOM-009-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-009-SSA2-1993, para el
fomento de la salud del escolar
NOM-010-SSA2-1993 prevencin y control de la infeccin por Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
Fecha de modificacin en DOF: 21 jun. 2000

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

NOM-011-SSA2-1993 Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-


1993, para la prevencin y control de la rabia
Proyecto de Modificacin: 23 jun. 2000
NOM-014-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la
prevencin, tratamiento y control de cncer del cuello, tero y
de la mama en la atencin primaria
Proyecto de Modificacin: 1 ago. 1997
NOM-015-SSA1-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA1-1993, que establece
las especificaciones sanitarias de los equipos para transfusin
con filtro sin aguja
Clave de la Norma: Titulo de la Norma

NOM-015-SSA2-1994 Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-


1994, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la
prevencin, tratamiento y control de la diabetes
Fecha de modificacin en DOF: 18 ene. 2001
NOM-017-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. para la
vigilancia epidemiolgica
NOM-021-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana NOM-021-SSA2-1994, para la
vigilancia, prevencin y control del complejo
teniasis/cisticercosis en el primer nivel de atencin mdica
Proyecto de Modificacin: 11 sept. 2000
NOM-022-SSA2-1994 Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA2-
1994, para la prevencin y control de la brucelosis en el
hombre
Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA2-1994, para la
prevencin y control de la brucelosis en el hombre
Fecha de modificacin en DOF: 2 feb. 2001
NOM-026-SSA2-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

NOM-030-SSA2-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, que establece


los lineamientos para la prevencin, tratamiento y control de
la hipertensin arterial.
NOM-031-SSA2-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la
atencin a la salud del nio
Publicacin de comentarios en DOF: 5 ene. 2001
NOM-034-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la
Prevencin y control de los defectos al nacimiento
NOM-035-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevencin y
control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin
mdica
NOM-036-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y
control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides,
sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano
NOM-037-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, para la
prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias
NOM-038-SSA2-2002, NORMA Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la
prevencin,
tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de
yodo.
NOM-039-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la
prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual

Clave de la Norma: Titulo de la Norma

NOM-040-SSA2-2004 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de


informacin en salud
NOM-041-SSA2-2002 Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica
del cncer de la mama
NOM-043-SSA2-2005 Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios
bsicos de salud. Promocin y educacin para la salud en
materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

NOM-045-SSA2-2005 NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la


vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales.
NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente
clnico
NOM-173-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la
atencin integral a personas con discapacidad
NOM-174-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el
manejo integral de la obesidad
Publicacin de comentarios en DOF: 17 mar. 2000
NOM-178-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece
los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de
establecimientos para la atencin mdica de pacientes
ambulatorios
NOM-190-SSA1-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestacin de
servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la
violencia familiar
NOM-197-SSA1-2000 Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece
los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de
hospitales generales y consultorios de atencin mdica
especializada
NOM-234-SSA1-2003 Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, que establece
la utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e
internado de pregrado
Publicacin en DOF: 6 ene. 2005

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL LOS ALTOS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Unidad de aprendizaje
PROCESO DE ENFERMERA EN EL AUTOCUIDADO DE LA SALUD

PRACTICA No. 1
Sesin 1: La profesionalizacin de Enfermera,
Sesin 2: Repaso Terico PAE

Responsable de la elaboracin: M. en C. Mara Guadalupe Daz Rentera


No. de alumnos por unidad de prctica: 20-30 alumnos

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Introduccin
El Proceso Atencin de Enfermera es un mtodo, sistemtico, interactivo, humanista,
intencionado, dinmico y flexible basado en teoras y modelos de enfermera; que permite
diagnosticar y proporcionar cuidados holsticos individualizados de forma racional, lgica y
sistemtica con base en las respuestas humanas.

Propsito de la Prctica
Al termino de esta prctica sers competente para enunciar y explicar las etapas del proceso
enfermero y la trascendencia del mismo en el cuidado a la salud, y en la prctica profesional
autnoma de enfermera

Criterios de desempeo
Antes de la prctica:
Cuentas con tu manual de prcticas impreso
Cuentas con la parte terica del manual del Proceso Atencin de Enfermera
Durante la prctica:
Te integras al trabajo en equipo
Despus de la prctica:
Enumeras y defines las etapas del Proceso Atencin de Enfermera
Comparas el Proceso Atencin de Enfermera y el plan de tratamiento medico
Mencionaras las ventajas del Proceso Atencin de Enfermera
Mencionaras los beneficios del plan de cuidados de enfermera a los pacientes y otras
personas significativas en la toma de decisiones.

Evidencias de desempeo:
Los siguientes puntos sern revisados antes o durante la prctica
El alumno debe contar las partes terica y prctica del manual.
En el rea afectiva se evaluara el trabajo en equipo
Se revisara en equipo las respuestas dadas a las preguntas del manual

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Normas oficiales Mexicanas especficas para la prctica: depender del semestre


Desarrollo de la Prctica: En esta prctica revisaras y elaboraras resumen de la parte 1 de
este manual, y responders las preguntas del manual prctico.

Sistema de evaluacin.
VERIFICACIN DE CRITERIOS DE EVALUACIN %
Examen departamental 20
Exmenes parciales 20
Investigacin (documentales, mtodo de casos y campo, etc.) 30
Productos de aprendizaje (reportes de lectura, prcticas en clase, tareas, portafolio 20
de evidencias, etc.)
Valores formativos 10

Evidencia de desempeo: se realizara mediante listas de comprobacin en la prctica clnica


Formatos para portafolios de evidencias: planes de cuidados estandarizados

Bibliografa:
o Manual del proceso atencin de enfermera,
o Gua prctica sobre el proceso atencin de enfermera.

Para Saber Ms y Glosario de Trminos: remitir al manual terico (parte 1 de este manual)

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Sesin 1: La profesionalizacin de Enfermera


Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo, realizar:
Cuadro sinptico de la historia de la enfermera y sigue las instrucciones correspondientes.
Responde las siguientes preguntas
1. Cules son los derechos de los pacientes?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Cules son los derechos del personal de enfermera?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Sesin 2: Repaso Terico PAE


Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo, responde las
siguientes preguntas y sigue las instrucciones.

REVISIN DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA


1. Enumerar y definir las etapas del Proceso Atencin de Enfermera
( ) Ejecucin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
( ) Diagnostico de enfermera
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
( ) Planeacin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
( ) Evaluacin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
( ) Valoracin
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

2. Compar el Proceso Atencin de Enfermera y el plan de tratamiento medico

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. Mencione 5 ventajas del Proceso Atencin de Enfermera

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4. Mencione los beneficios del plan de cuidados de enfermera a los pacientes y otras
personas significativas en la toma de decisiones.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL LOS ALTOS

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA
SALUD

Unidad de aprendizaje
PROCESO DE ENFERMERA EN EL AUTOCUIDADO DE LA SALUD

PRACTICA No. 1
Sesin 3:
Procedimientos de higiene, seguridad y bioseguridad en la Enfermera

Responsable de la elaboracin: M. en C. Mara Guadalupe Daz Rentera


No. de alumnos por unidad de prctica: 20-30 alumnos

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Introduccin

Los elementos de proteccin personal son un complemento indispensable de los mtodos


de control de riesgos para proteger al trabajador colocando barreras en las puertas de
entrada para evitar la transmisin de infecciones. Sin embargo debe recordarse que
muchos de los elementos de proteccin personal en instituciones de salud no fueron
diseados para ese propsito sino para evitar la contaminacin de campos quirrgicos y
la transmisin de microorganismos de paciente a paciente a travs del personal de salud,
por lo cual tienen esa doble funcin

Propsito de la Prctica

Al trmino de esta prctica sers competente para aplicar las medidas de higiene,
seguridad y bioseguridad en la atencin al paciente

Criterios de desempeo
Antes de la prctica:
Cuentas con resumen de la NOM 087, NOM 045,
Durante la prctica:
Practicas el lavado de manos medico
Elaboras cuadro sinptico del manejo del RPBI
Despus de la prctica:
Clasificas el RPBI
Realizas lavado de manos medico sin error

Evidencias de desempeo:
Los siguientes puntos sern revisados antes o durante la prctica
El alumno debe contar con resumen ejecutivo de la NOM 087 y 045
Mediante lista de cotejo se evaluara el lavado de manos antes y despus de atender al
paciente
Mediante lista de cotejo se evaluara Manejo de RPBI

Mara Guadalupe Daz Rentera 24


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo (NOM 087)
Indicadores de calidad de la atencin
Sigue las instrucciones:
Mediante la siguiente lista de cotejo se evaluara el saber, hacer y los valores que empleas en
cuando realizas el lavado de manos medico, de igual forma es importante el manejo del RPBI
para ello realiza un cuadro sinptico de la clasificacin del RPBI, posteriormente en la
prctica hospitalaria se evaluara el manejo que le des al mismo.
ELEMENTO DE COMPETENCIA: LAVADO MEDICO DE MANOS
Alumno: _______________________________________Fecha:_______________________

Conocimientos Lo tiene No lo Ponderacin Ponderacin


tiene Alcanzada
1 Definicin de lavado medico de manos 20
2 Objetivos 20
3 Mecanismos de accin del agua y el jabn 20
4 Principios de asepsia 20
5 Medidas generales de seguridad 20

Porcentaje alcanzado

Desempeo Lo realizo No lo Ponderacin Ponderacin


realizo Alcanzada
1 Uas cortas y sin alhajas 15
2 Abre el grifo y regula flujo de agua 10
3 Moja antebrazos y manos (el agua corre del
15
antebrazo a la mano
4 Se lava las manos con movimientos firmes y
circulares de 10 a 15 segundos en el siguiente
15
orden; Palma, espacios interdigitales, uas,
dorso y mueca
5 Enjuaga sus manos (el agua corre de dedos a
15
brazos)
6 Seca sus manos (de las manos a los
15
antebrazos)
7 Cierra el grifo del agua con una toalla de papel 15

Porcentaje alcanzado

Valores Presente Ausente Ponderacin Ponderacin


Alcanzada
1 Responsabilidad 50
2 Honestidad 50

Mara Guadalupe Daz Rentera 25


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Porcentaje alcanzado
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL LOS ALTOS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Unidad de aprendizaje
PROCESO DE ENFERMERA EN EL AUTOCUIDADO DE LA SALUD

PRACTICA No. 2
Sesin 4: Valoracin
Sesin 5: Diagnostico
Sesin 6: Planeacin
Sesin 7: Ejecucin
Sesin 8: Evaluacin

VALORACI DIAGNSTI PLANEACI


N CO N

EVALUACI
N EJECUCIN

Responsable de la elaboracin: M. en C. Mara Guadalupe Daz Rentera


No. de alumnos por unidad de prctica: 20-30 alumnos

Mara Guadalupe Daz Rentera 26


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Introduccin
La leccin prctica ms importante que pueda darse a las enfermeras, es ensearles a
observar; cmo observar, qu sntomas indican una mejora del enfermo, y cules lo
contrario, cules tienen importancia y cules no, cules son seal evidente de negligencia y
qu clase de negligencia. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del
entrenamiento de toda enfermera".
Florence Nightingale (1820 - 1910)
Propsito de la Prctica
Al termino de esta prctica sers competente para aplicar en la prctica diaria el proceso
atencin de enfermera al paciente, familia y comunidad y difundir los conocimientos al
personal de enfermera.
Criterios de desempeo
Antes de la prctica:
Cuentas con la parte terica y prctica del manual del Proceso Atencin de Enfermera
La practica 1 esta contestada totalmente
Durante la prctica:
Te integras al trabajo en equipo,
Realizas lectura comentada
Efectas investigacin bibliografa
Aplicas guas de valoracin
Despus de la prctica:
Emites diagnsticos de enfermera
Elaboras planes de cuidados utilizando la metodologa NANDA, NIC, NOC
Colaboras en la educacin continua para el autocuidado
Evidencias de desempeo:
Los siguientes puntos sern revisados antes o durante la prctica
El alumno debe contar las partes terica y prctica del manual.
En el rea afectiva se evaluara el trabajo en equipo
Se revisara en equipo las respuestas dadas a las preguntas del manual

Mara Guadalupe Daz Rentera 27


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Normas oficiales Mexicanas especficas para la prctica: depender del semestre

Desarrollo de la Prctica: En esta prctica revisaras y elaboraras resumen de la parte 1 de


este manual, y responders las preguntas del manual prctico.

Sistema de evaluacin.

VERIFICACIN DE CRITERIOS DE EVALUACIN %


Examen departamental 20
Exmenes parciales 20
Investigacin (documentales, mtodo de casos y campo, etc.) 30
Productos de aprendizaje (reportes de lectura, prcticas en clase, tareas, portafolio 20
de evidencias, etc.)
Valores formativos 10

Evidencia de desempeo: se realizara mediante listas de comprobacin en la prctica clnica


Formatos para portafolios de evidencias: planes de cuidados estandarizados

Bibliografa:
o Manual del proceso atencin de enfermera,
o Gua prctica sobre el proceso atencin de enfermera.
o Ackley Betty J, Ladwig Gail B. Manual de diagnsticos de enfermera gua para la
planificacin de los cuidados. Sptima edicin. Espaa: Elsevier Mosby; 2007.
o McCloskey Joanne C. Bulecheck Gloria M. Clasificacin de intervenciones de enfermera
(CIE). Tercera edicin. Espaa: Harcourt Mosby; 2001.
o Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean, Clasificacin de resultados (NOC).
Cuarta edicin. Elsevier mosby: Espaa; 2005
o Johnson Marion, Moorhead Sue, Maas Meridean, McCloskey Joanne C, Bulecheck Gloria
M, Swanson Elizabeth, Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. Segunda edicin. Elsevier
Mosby: Espaa; 2007

Mara Guadalupe Daz Rentera 28


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

o Nanda I. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2007-2008. Elsevier


Mosby: Espaa; 2008
o Dillon Patricia M. Valoracin clnica en enfermera. Segunda edicin. McGraw-Hill:
Mxico; 2007

Para Saber Ms y Glosario de Trminos: remitir al manual terico (parte 1 de este manual)

Mara Guadalupe Daz Rentera 29


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

1 ETAPA DEL PAE


"VALORACION"

Mara Guadalupe Daz Rentera 30


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Sesin 4: Valoracin

Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo, responde las
siguientes preguntas y sigue las instrucciones.

VALORACIN

La entrevista de enfermera

Ejemplos de preguntas

1. Cules medicamentos toma de los que compra sin receta en la farmacia?


2. Con qu frecuencia compra medicamentos sin receta?
3. Ha utilizado remedios caseros? Cules?
4. Se le dificulta leer? Por qu?
5. Cmo son sus mareos?
6. En qu momentos es cundo sufre mareos?
7. Platqueme de su trabajo?
8. Qu actividades realiza en su trabajo?
9. Qu actividades realiza en su tiempo libre?
10. Cul es su actividad favorita
11. Cundo se presenta la incontinencia urinaria que actividades esta realizando?
12. Qu hace en su tiempo libre?
13. Qu tipo de ejercicio realiza?
14. Con qu se agudiza el dolor?
15. Si el dolor fuera una fruta con cul lo comparara?
16. Si el mximo dolor fuera 10 y sin dolor fuera 0, qu nmero le dara al dolor que esta
sintiendo?
17. Con un solo dedo me puede sealar donde le duele?
18. Con qu mejora el dolor?
19. Cmo esta su apetito?

Mara Guadalupe Daz Rentera 31


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

20. Qu le apetece comer?


21. Qu comi ayer?
22. Cmo le gusta dormir?
23. En promedio cuntas horas duerme al da?
24. Cules son sus alimentos, bebidas y dulces favoritos? Con qu frecuencia los
consume?
25. Qu cambios a notado en la frecuencia, consistencia o de las heces?
26. De qu color son sus heces?
27. Cuntas veces acude usted a orinar?
28. Cmo se la lleva con su familia?
29. Con quin se la lleva mejor?
30. Por lo general cmo se describe usted?

Practique la formulacin de preguntas abiertas


PREGUNTAS CERRADAS Y ABIERTAS
Una pregunta cerrada solo tiene una respuesta
Una pregunta abierta permite obtener ms informacin

Convierta preguntas cerradas en abiertas


Ejemplos:

Cul es su trabajo

Que actividades realiza comnmente en su trabajo?____________________

1. Toma medicamentos sin receta mdica?

_____________________________________________________________

2. Se le dificultad leer este tamao de letra?

_____________________________________________________________

3. Le gusto el desayuno?

_____________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 32


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

4. Se marea frecuentemente?

_____________________________________________________________

5. Le gusta su trabajo?

_____________________________________________________________

Clarifique y parafrasee para obtener preguntas abiertas

Ejemplo:

Me siento triste

Por que causa piensa que se siente triste? como describira lo que siente en estos
momentos?________________________________________________________

1. Me siento enferma

_____________________________________________________________

2. Parece que estoy muy inflamada y me duele el estomago

_____________________________________________________________

3. Me siento rara como que no soy yo

_____________________________________________________________

4. El dolor me est matando

______________________________________________________________

5. Me dan miedo los hospitales

______________________________________________________________

LA VALORACIN FSICA DE ENFERMERA

Puesto que la valoracin fsica y la entrevista estn unidas, practique la explicacin y las
preguntas en los aspectos relevantes detectados en las siguientes situaciones:
Realice inferencias (explicaciones provisionales) y formule preguntas?
Ejemplo:
Durante el examen al paciente observa somnolencia

Mara Guadalupe Daz Rentera 33


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Inferencia o Explicacin: No durmi bien, trabaja de noche, esta tomando medicamentos


Preguntas: En promedio cuntas horas duerme al da? Toma usted algn_____
medicamento? Cul? Qu actividades realiza en su trabajo? a que horas trabaja?_
Durante el examen observa:

1. Un hematoma en el miembro inferior izquierdo

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Una herida en el miembro superior derecho?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Piel caliente y seca
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Rash fino en el tronco
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Dificultad respiratoria y cianosis

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Valoracin Focalizada

Usted como enfocara el examen fsico y que preguntara?

Ejemplo:

Durante la entrevista el paciente refiere: Me queme con agua hirviendo la mano


Examen Fsico Focalizado: Verificar presencia de vesculas, valorar color y temperatura de
la piel, observar grado y extensin de la lesin, observar si se utilizaron remedios caseros,
observar caractersticas de le lesin, observar presencia de material extrao.
Preguntas: Utilizo algn remedio casero para la quemadura? Cul?, en que lugar estaba
cuando sufri la quemadura? tomo o se puso algn medicamento?

Mara Guadalupe Daz Rentera 34


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Durante la entrevista el paciente refiere.


Me puse un abrigo de lana y tengo comezn
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Me ha estado doliendo la cabeza constantemente


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Tengo fuegos
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Siento que me ahogo, no puedo respirar


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Traigo dolor en el pecho y palpitaciones


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Practique la priorizacin en la valoracin fsica


Caso 1
Al recibir a sus pacientes usted ve a la Sra. Martha Garca acostada de lado con los ojos
cerrados y facies de dolor, y dice me duele mucho.
Problema de colaboracin Postoperada de cesrea Usted que valorara? Qu
preguntara?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 35


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Caso 2
Usted es el personal de enfermera asignado al triage el Sr. Garca acude a consulta mdica
y refiere cefalea intensa, nauseas, vomito en proyectil, mareo, y debilidad motora, Usted
que valorara? Qu preguntara? y Qu clasificacin dara?
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS


CASO 1
El Sr. Jurez es un paciente de 68 aos, jubilado que vive con su esposa, pesa 76 kg. Mide
170, ingresa observacin adultos, con diagnostico de asma, sus signos vitales son frecuencia
respiratoria. 30, pulso 90, presin arterial 110/76, temperatura 37 C, usted observa dificultad
para respirar, escucha bronco espasmo y sibilancias, la saturacin de oxigeno es de 89, el
paciente le dice me siento dbil, fatigado no puedo jalar aire, me estoy ahogando hoy no
pude trabajar en la casa me siento preocupado por mi esposa

Haga una lista de los datos objetivos es decir Cul es el comportamiento general del Sr.
Jurez y que informacin puede observarse realmente?
1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Haga una lista con los datos subjetivos es decir Qu se le ha dicho directamente?
1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 36


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

c) Formule inferencias
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________

d) Como le puede hacer para validar los datos objetivos y subjetivos, o que otra pregunta
pudiera hacer para obtener ms informacin.
Datos objetivos y subjetivos Validacin de los datos

CASO 2
La Sra. Romero de 25 aos de edad, peso 56 kg. Talla 167, primigesta, semanas de
gestacin 8, que ingresa con diagnostico medico de amenaza de aborto, con sangrado
transvaginal escaso, sus signos vitales son; T: 36.7, R: 24, TA: 120/80, P: 88 regular, la
paciente le refiere dolor tipo clico que se irradia de la espalda al abdomen, al entrevistarla la
paciente dice Me siento culpable porque hice mucho ejercicio ayer en el Gym estoy muy
triste No quiero perder a mi bebe.

Haga una lista con los datos objetivos


1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 37


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

b) Haga una lista de los datos subjetivos


1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

c) Formule inferencias
__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

d) Como le puede hacer para validar los datos objetivos y subjetivos, o que otra pregunta
pudiera hacer para obtener ms informacin.

Datos objetivos y subjetivos Validacin de los datos

RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Para practicar este apartado remtase al anexo guas de valoracin de acuerdo a patrones
funcionales de Marjory Gordon

Mara Guadalupe Daz Rentera 38


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

2 ETAPA DEL PAE


"DIAGNOSTICO"

Sesin 5: Diagnostico

Mara Guadalupe Daz Rentera 39


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo, respondr las
siguientes preguntas y sigue las instrucciones.

De la teora a la prctica
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Y
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN

Defina que es un Diagnostico de Enfermera


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Defina que es un Problema Interdependiente o de colaboracin


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Defina que es un dato objetivo


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Mencione 5 datos objetivos


1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Defina que es un dato subjetivo


__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Menciones 5 datos subjetivos

Mara Guadalupe Daz Rentera 40


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Estudie los siguientes datos objetivos y subjetivos

Marcar con una X, el tipo de dato que se le presenta

DATOS Normal Anormal Objetivo Subjetivo


Frecuencia Cardiaca en paciente adulto 85 x
Temperatura 39 C
Edema en miembro plvico inferiores
Cefalea
La paciente refiere dolor al orinar
El paciente no reconoce a sus familiares
El paciente dice me siento asustado
Diuresis 250 ml, color mbar
Ingesta de lquidos de 1500 ml en 24 horas
Heces duras, secas y formadas
Rubicundez
Perdida de la continuidad de la piel
Disnea
Dolor precordial

Diagnsticos de enfermera y problemas de colaboracin


Marcar con una X
DE si es diagnostico de enfermera
Recuerde la enfermera (o) puede de manera independiente iniciar las principales acciones
para este problema

PC si es problema de colaboracin
Recuerde las intervenciones son de colaboracin donde el personal de enfermera vigila y
monitorea

Mara Guadalupe Daz Rentera 41


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

PROBLEMA DE PC
Complicacin potencial: sobrecarga de lquidos secundario a teraputica iv
Riesgo de Sndrome de desuso
Cansancio rol del cuidador
Disposicin para mejorar la nutricin
Complicacin potencial: aumento de la presin intracraneana secundario a TCE
Manejo inefectivo rgimen
Retraso en el crecimiento y desarrollo
Conductas generadoras de salud
Complicacin potencial: de sepsis secundario a aborto instrumental
Aislamiento social
Dficit de actividades recreativas
Ansiedad
Complicacin potencial de bronconeumona secundario a infeccin bacteriana
Incontinencia urinaria refleja

Paro los siguientes ejercicios en lugar de usar la palabra interdependiente se empleara la de


colaboracin ya que expresa mejor la relacin de enfermera con otras profesiones de la
salud.

PROBLEMAS DE COLABORACIN
Para validar los problemas de colaboracin reales
Use el formato
PC= Problema de Colaboracin Diagnostico Medico o de otro profesional de la salud
diferente al personal de enfermera emplear el enlace secundario a
E= Etiologa

Ejemplo: Hemorragia trasvaginal secundario a legrado uterino


PC Hemorragia trasvaginal secundario a .
E legrado uterino .
1. Insuficiencia respiratoria secundario a Neumona
PC .

E .

2. Mastectoma secundario a Cncer de mama

Mara Guadalupe Daz Rentera 42


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

PC .

E____ _________________________________________________________________

3. Fractura de fmur secundario a traumatismo de miembro plvico inferior

PC .

E .

4. Hemorragia uterina disfuncional secundario a miomatosis uterina

PC .

E .

5. Broncoespamo secundario a crisis asmtica

PC .

E .

Para validar los problemas de colaboracin potenciales


Use el formato
CP=Complicacin Potencial emplear el enlace secundario a
E=Etiologa
Ejemplo: complicacin potencial de choque cardiognico secundario a insuficiencia cardiaca
congestiva venosa
CP choque cardiognico secundario a .
E insuficiencia cardiaca congestiva venosa .

1. Complicacin potencial de hipoxemia secundario a EPOC

CP .

E .

2. Complicacin potencial de neuropata secundario a diabetes mellitus II

CP .

Mara Guadalupe Daz Rentera 43


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

E______________________________________________________________________

3. Complicacin potencial de hematoma subdural secundario a traumatismo

craneoenceflico

CP .

E .

4. Complicacin potencial de trombosis pulmonar secundario a safenectoma

CP .

E .

5. Complicacin potencial de choque sptico secundario a bacterema

CP .

E .

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Para validar los diagnsticos de enfermera reales


Use el formato
D: diagnostico, (etiqueta diagnostica Proceso vital o Problema de salud)
E: etiologa (factores relacionados),
S: signos y sntomas (caractersticas definitorias),
En los siguientes ejemplos identifique La etiqueta diagnostica, los factores relacionados y las
caractersticas definitorias
Ejemplo: Incontinencia urinaria de urgencia relacionado con efecto de cafena manifestado
por informe de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida de orina
D____________Incontinencia urinaria de urgencia relacionado con ____________
E____________efecto de cafena manifestado por ________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 44


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

S informe de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida de orina.


1.- Dolor relacionado con agentes lesivos (fsicos: ciruga abdominal) manifestado por
informe verbal de dolor
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
2.- Insomnio relacionado con factores ambientales (entorno no familiar) manifestado por
dificultad para conciliar el sueo
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
3.- Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para ingerir alimentos
manifestado por peso corporal inferior en un 20% al peso ideal
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
4.- Limpieza ineficaz de la vas reas relacionado con tabaquismo manifestado por sonidos
respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitantes, roncus)
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
5.- Dficit de autocuidado: Bao/higiene relacionado con debilidad y cansancio manifestado
por incapacidad para entrar y salir del bao
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
6.- Sufrimiento espiritual relacionado con deprivacin sociocultural manifestado por
incapacidad para participar en actividades religiosas
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 45


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

7.- Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con diferencias culturales manifestado


por incapacidad para hablar espaol
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
8.- Duelo relacionado con la muerte de una persona significativa manifestado por sentimiento
de culpa
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
9.- Deterioro de la mucosa oral relacionado con higiene oral inefectiva manifestado por
halitosis, informe verbal de mal sabor de boca
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
10.- Estreimiento relacionado con malos hbitos alimenticios manifestados por borborigmos
y eliminacin de heces duras, secas y formadas
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
Para validar los diagnsticos de enfermera riesgo
Use el formato
D: diagnostico, (etiqueta diagnostica)
E: etiologa (factores de riesgo),

En los siguientes ejemplos identifique La etiqueta diagnostica, los factores relacionados de


riesgo

Ejemplo: Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos relacionado con prdida excesiva


de lquidos
D Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos relacionado con___________

Mara Guadalupe Daz Rentera 46


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

E prdida excesiva de lquidos ______________________________________

1.- Riesgo de estreimiento relacionado con cambio en el tipo de alimentos ingeridos


D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
2.- Riesgo de cadas relacionado con alteraciones del equilibrio
D ________________________________________________________________
E________________________________________________________________
3.- Riesgo de cansancio rol del cuidador relacionado con entorno fsico inadecuados para
prestar los cuidados
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
4.- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica
D ________________________________________________________________
E________________________________________________________________
5.- Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas excesivas a travs de
vas normales: diarrea
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
6.- Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos
D ________________________________________________________________
E________________________________________________________________
7.- Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con enfermedad fsica
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
8.- Riesgo de aspiracin relacionado con reduccin del nivel de conciencia
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
9.- Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con presencia de problemas respiratorios
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 47


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

10.- Riesgo de desequilibrio nutricional: por exceso relacionado con concentrar la toma de
alimentos al final del da
D ________________________________________________________________
E________________________________________________________________

CASOS CLNICOS; ELABORACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA


Identifique en los siguiente casos clnicos la etiqueta diagnostica, los factores relacionados y
las caractersticas definitorias
Ejemplo:
La Sra. lvarez presenta labilidad emocional creciente en la ltima visita le informa sobre su
inexperiencia en la provisin de cuidados a su esposo el cual se encuentra con enfermedad
terminal en su hogar
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Cansancio rol del cuidador
D ______Cansancio rol del cuidador relacionado con_______________________
E _______inexperiencia en la provisin de cuidados manifestado por__________
S _______labilidad emocional creciente ________________________________

1.- El Sr. Loza tienen diagnostico medico de Diabetes Mellitus II, manifiesta un dficit de
conocimiento en la autoadministracin de insulina subcutnea y refiere no haber realizado las
Acciones necesarias para incluir en el rgimen teraputico
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Manejo inefectivo rgimen teraputico
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
2.- Ricardo es un nio de 4 aos que asiste el da de hoy a la consulta externa, usted al
realizar una valoracin integral infiere una alteracin del crecimiento fsico y retraso para
realizar las habilidades motoras y sociales tpicas para su grupo de edad, tras la entrevista
con el cuidador principal se percata que existe una deficiencia de estimulacin.
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Retraso en el crecimiento y desarrollo
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 48


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

S________________________________________________________________
3.- La Sra. Gutirrez tiene diagnostico medico de mastectoma radical su esposo refiere que
ltimamente manifestado sentimientos de ser distintos a los dems por la alteracin de
aspecto fsico que sufri despus de la ciruga.
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Aislamiento social
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
4.- El Sr. Cortes se encuentra hospitalizado en la cama 24 su Dx. Medico es de factura
expuesta, usted nota una desesperanza creciente usted infiere que es por los cambios en el
estado de salud
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Ansiedad
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
5.- El Sr. Oropeza tiene como antecedentes el fumar 3 paquetes de cigarrillos al da durante
15 aos, actualmente se encuentra hospitalizado con Dx. Medico de EPOC, presenta: disnea
leve, tos crnica, productiva, mucosidad amarillo-verdosa, y la gasometra muestra una
elevacin de CO2 arterial
Usted identifica el diagnostico de enfermera Deterioro del intercambio gaseoso
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
6.- Paciente masculino de 40 aos de edad que sufre accidente automovilstico con
traumatismo craneoenceflico hace 10 das se encuentra inconsciente, con apoyo
ventilatorio, estado hemodinmico estable.
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Riesgo de Sndrome de desuso
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 49


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

7.- La Sra. Jimnez es una persona con diagnostico de Hipertensin arterial que sigue el
rgimen teraputico e higinico diettico establecido, ella acude mensualmente con la
enfermera de familia para seguimiento y control, en su consulta de este mes manifiesta un
aporte adecuado de alimentos.
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Disposicin para mejorar la nutricin
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S_______________________________________________________________
8.- El seor Martnez tiene Dx. Medico de fractura de cadera se encuentra con reposo
absoluto presenta limitacin de la amplitud de movimientos
Usted identifica la etiqueta diagnostica: Deterioro de la movilidad fsica
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S_______________________________________________________________
9.- La Sra. Rosales es una paciente con Diabetes Mellitus tipo II, ella expresa durante su
visita a la enfermera de familia el deseo de aumentar los conocimientos para aumentar el
autocuidado.
Usted identifica la etiqueta diagnostica de: Disposicin para mejorar el autocuidado
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________
10.- Martha es una adolescente de 16 aos, que es llevada a la unidad de admisin continua
con crisis conversiva, va vestida con ropa ligera para la temperatura ambiente que es de 8
C, a la exploracin fsica, las mucosas orales secas, su familiar refiere poca ingesta de
lquidos,
Usted identifica la etiqueta diagnostica de Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal
D________________________________________________________________
E________________________________________________________________
S________________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 50


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Circule el nmero de los diagnsticos de enfermera correctamente elaborados

1. Conocimientos deficientes manifestado por falta de memoria relacionado con


realizacin inadecuadas de las pruebas
2. Nauseas relacionadas con mareo causado por el movimiento manifestado por
sensacin nauseosa
3. Deterioro de la integridad tisular relacionado con alteracin de la circulacin
manifestado por destruccin tisular
4. Riesgo de desnutricin
5. Deterioro de la eliminacin urinaria relacionada con sonda Foley Disposicin para
mejorar el sueo manifestado por hbitos de induccin al sueo que fomentan un
patrn adecuado
6. Riesgo de neumona
7. Riesgo de suicidio relacionado historia de intentos previos de suicidios manifestado
por expresin de deseos de morir
8. Cncer de pncreas relacionado con metstasis
9. Dficit de autocuidado vestido/acicalamiento relacionado con deterioro musculo
esqueltico manifestado por la incapacidad para ponerse los calcetines
10. Limpieza ineficaz de vas areas manifestado por ausencia de tos, ortopnea
relacionado con espasmo de las vas areas

En los siguientes ejercicios elabore diagnsticos de enfermera, identifique el dominio, la


clase, y donde se sita dentro de la clasificacin de necesidad bsica humana de Virginia
Henderson y de los patrones funcionales de Marjory Gordon
Para realizar este ejercicio consulte los anexos del apartado de diagnsticos
Ejemplo:
Dolor
Etiqueta Diagnostica de la NANDA-I: Dolor 00132
Dominio: 12; Confort, Clase: 1; Confort fsico
Necesidad Bsica Humana: Seguridad
Patrn funcional de Salud: cognitivo - perceptual

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Proceso Atencin de Enfermera

ETIQUETA RELACIONADO MANIFESTADO POR


DIAGNOSTIC CON
A

Dolor agentes lesivos Informe verbal.


(procedimiento Respuestas autnomas (diaforesis, cambios
quirrgico,) en la presin arterial, respiracin y pulso;
dilatacin pupilar)
Conducta Expresiva (agitacin, gemidos,
llanto, irritabilidad, suspiros)

Insomnio
Etiqueta Diagnostica de la NANDA-I:
Dominio: Clase:
Necesidad Bsica Humana:
Patrn funcional de Salud:

ETIQUETA RELACIONADO MANIFESTADO POR


DIAGNOSTICA CON

A continuacin se remitir al anexo 1; ah encontrar el formato anterior, formule


diagnsticos de enfermera, identifique el dominio, la clase, y donde se sita dentro de la
clasificacin de necesidad bsica humana de Virginia Henderson y de los patrones
funcionales de Marjory Gordon.
Elabore lo solicitado anexe al portafolio de evidencias.

1. Deterioro de la movilidad en cama


2. Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
3. Estreimiento
4. Riesgo de aspiracin
5. Dficit de autocuidado: uso del WC
6. Deterioro de la Comunicacin verbal
7. Riesgo de Lesin
8. Conducta desorganizada del lactante

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Proceso Atencin de Enfermera

9. Etiqueta Diagnostica de la NANDA-I:


10. Retraso en la recuperacin quirrgica
11. Riesgo de sufrimiento espiritual
12. Sndrome postraumtico

DETERMINAR DIAGNSTICOS MS COMUNES

El siguiente ejercicio consiste en identificar diagnsticos de enfermera ms comunes, para


facilitar el ejercicio se le proporcionaran los 10 egresos hospitalarios ms frecuentes; a
continuacin usted elaborara los de su unidad o zona de influencia, reproduzca el formato del
anexo 2, realice la actividad y anexe al portafolio de evidencias.

Problema de colaboracin: apendicetoma


Problema de colaboracin: Colecistectoma
Problema de colaboracin: hernioplastia
Problema de colaboracin: diabetes mellitus II
Problema de colaboracin: hipertensin arterial sistmica
Problema de colaboracin: neumona
Problema de colaboracin: fracturas
Problema de colaboracin: recin nacido sano
Problema de colaboracin: puerperio fisiolgico
Problema de colaboracin: atencin del embarazo normal
Problema de colaboracin: infarto agudo al miocardio

Puede utilizar la contraccin r/c para el enlace relacionado con


Puede utilizar la contraccin m/p para el enlace manifestado por
Ejemplo:
Problema de colaboracin: Parto normal
Diagnsticos de enfermera ms frecuentes en el parto normal

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Dominio Clase Cdigo Necesidades Patrn Diagnostico


de la bsicas funcional de
etiqueta humanas de Marjory
diagnost Virginia Gordon
ica Henderson
12 1 00132 9 6 Dolor agudo r/c el trabajo de parto (contracciones
Confort Confort Seguridad cognoscitivo y uterinas, dilatacin, borramiento) m/p conducta
fsico perceptual expresiva (agitacin gemidos, llanto, irritabilidad)

5 4 00126 14 6 Conocimientos deficientes r/c falta de preparacin al


Percepcin cognicin Aprender / cognoscitivo y parto m/f comportamientos exagerados
/ cognicin Conocimientos perceptual

11 2 00044 8 2 Deterioro de la integridad tisular r/c factores


Seguridad / Lesin Higiene / Patrn mecnicos (episiotoma) m/p lesin tisular (mucosa
proteccin fsica proteccin de la nutricional y vaginal)
piel metablico
9 2 00146 7 Ansiedad relacionado con (r/c) temor a lo desconocido
Afrontamien Respuesta 9 Patrn de m/p preocupacin creciente
to / de Seguridad autopercepcin
tolerancia al afrontamie y autoconcepto
estrs nto
11 1 00004 9 1 Riesgo de infeccin r/c mltiples exploraciones
Seguridad / Infeccin Seguridad Patrn de vaginales, traumatismos tisular, ruptura prematura de
proteccin percepcin y membranas
control de la
salud
1 2 00084 12 1 Conductas generadoras de salud r/c cuidado prenatal
Promocin Manejo de Trabajar / Patrn de
de la salud la salud Realizarse percepcin y
control de la
salud

El siguiente ejercicio consiste en identificar diagnsticos de enfermera en las 10 patologas


ms comunes de acuerdo a los Grupo Relacionados de Diagnostico (GRD) de su unidad o
en la morbimortalidad mas frecuentes, como varios de estos diagnsticos ya los elaboro en el
ejercicio anterior contine con los que no se han elaborado
Problema de colaboracin:

En estos momentos usted ya identifica una gran cantidad de diagnsticos de enfermera sus
caractersticas definitorias y el dominio y la clase a las que pertenecen.
Los siguientes ejercicios son para practicar el razonamiento diagnostico
Para realizar este ejercicio es importante que utilice sus guas de valoracin y de igual forma
repase la fisiopatologa y tratamiento mdico de la enfermedad asignada.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Pasos para realizar el razonamiento diagnostico del problema de colaboracin

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1. Enliste, agrupe y analice los signos y sntomas, mtodos diagnostico, tratamiento y


complicaciones
2. Asigne nombre a las respuestas fisiopatolgicas Problemas de colaboracin y/o
complicaciones potenciales

Ejemplo:
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
VALORACIN FISIOPATOLOGA (PROBLEMAS DE COLABORACIN)

SIGNOS Y SNTOMAS, DIAGNOSTICO, PROBLEMA DE


TRATAMIENTO COLABORACIN

SIGNOS Y SNTOMAS Aborto con Legrado


Sangrado transvaginal rojo o caf oscuro
Dolor abdominal tipo clico
Lumbalga
Modificaciones cervicales
tero de menor tamao para la semanas de
gestacin
Restos ovulo placentarios en el canal cervical
o en la vagina
DIAGNOSTICO
Exploracin fsica y ginecolgica
Ultrasonografia
Prueba de gonadotrofina corinica (hCG)
Test de Coombs
Laboratoriales de apoyo
o Biometra hemtica
o Qumica Sangunea
o Grupo Sanguneo y Factor RH
o Pruebas Cruzadas
o Examen General de Orina
TRATAMIENTO
Tratamiento Quirrgico:
o Legrado uterino instrumental
Indicaciones Mdicas:
o Administracin de Rhogam Complicacin potencial de
(Inmunoglobulina anti-D) si la madre es Hemorragia secundaria a
RH (-) procedimiento quirrgico
o Antibioterapia como Profilaxis (legrado)
o Oxitocina
COMPLICACIONES Complicacin potencial de
Sepsis secundaria a restos
Hemorragia
placentarios

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Infeccin
Sepsis por retencin de restos postlegrado Complicacin potencial de CID
CID (Coagulacin Intravascular Diseminada) secundaria a sepsis.
Perforacin Uterina
Complicacin potencial de
Perforacin uterina secundaria
a procedimiento quirrgico
(legrado)

Pasos para realizar el razonamiento diagnostico de Enfermera


1. Enliste los datos significativos
2. Analice y agrupe los datos significativos de acuerdo a la gua de valoracin empleada,
por ejemplo: dominios y clases, respuestas humanas, Patrones Funcionales de
Marjory Gordon, Necesidades Bsicas Humanas de Virginia Henderson
3. Identifique los diagnsticos de enfermera y problemas de colaboracin
4. Asigne nombre a las respuesta humanas diagnsticos de enfermera
5. Jerarquice los diagnsticos de enfermera

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO (NANDA-I),


Gua de valoracin: DOMINIOS Y CLASES
DOMINIO CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS DE DIAGNSTICO DE
LA VALORACIN ENFERMERA

Dominio 1: Sin datos significativos


Promocin de la
salud
Dominio 2 Clase 5: Sangrado transvaginal Riesgo de dficit de
Nutricin Hidratacin excesivo volumen de lquidos 00028
Dominio 3 Sin datos significativos
Eliminacin
Dominio 4 Clase 1: Dificultad para dormir Deterioro del patrn de
Actividad / reposo Reposo/sueo sueo 00095
Dominio 5 Clase 4: Cognicin Demanda de informacin Conocimientos deficientes
Percepcin / Demanda de conocimientos 00126
cognicin, sobre el autocuidado posterior
al legrado
Dominio 6 Clase 2: Ansiedad, Preocupacin Riesgo de baja
Auto percepcin Autoestima Sentimiento de prdida, autoestima situacional
00153

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Dominio 7 Sin datos significativos


Rol/relaciones

Dominio 8 Sin datos significativos


Sexualidad
Dominio 9 Clase 2: Sentimiento de prdida, Ansiedad 00146
Afrontamiento / Respuestas de Tristeza Duelo anticipado 00135
tolerancia al estrs afrontamiento Ansiedad, Preocupacin
Dominio 10 Clase 3: Sentimiento de culpa Riesgo de Sufrimiento
Principios vitales Congruencia de las espiritual 00067
acciones con los
valores / creencias
Dominio 11 Clase 1: Infeccin Procedimiento invasivo Riesgo de infeccin 00004
Seguridad / (legrado)
proteccin
Dominio 12 Clase 1: Confort Dolor abdominal tipo clico Dolor 00132
Confort fsico
Dominio 13 Sin datos significativos
Crecimiento /
desarrollo

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO (Virginia Henderson)


Gua de valoracin: NECESIDADES BSICAS HUMANAS

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NECESIDADES DATOS SIGNIFICATIVOS DIAGNSTICO DE DOMINIO CLASE


BSICAS DE LA VALORACIN ENFERMERA
HUMANAS
Respiracin /
Oxigenacin
Sin datos significativos

Alimentacin / Sangrado transvaginal Riesgo de dficit de Dominio 2 Nutricin Clase 5: Hidratacin


Hidratacin excesivo volumen de lquidos
00028

Eliminacin Sin datos significativos

Movilidad
Sin datos significativos

Reposo / Sueo Dificultad para dormir Deterioro del patrn Dominio 4 Actividad/reposo Clase 1: Reposo/sueo
de sueo 00095
Vestirse /
Desvestirse
Sin datos significativos

Temperatura
Sin datos significativos

Higiene / Piel
Sin datos significativos

Seguridad Procedimiento invasivo Riesgo de infeccin Dominio 11 Seguridad / Clase 1: Infeccin


(legrado) 00004 proteccin
Clase 1: Confort fsico
Dolor abdominal tipo clico, Dominio 12 Confort
Dolor 00132
Tristeza, Clase 2: Respuestas de
Dominio 9 afrontamiento
Sentimiento de perdida Duelo anticipado Afrontamiento/tolerancia al
00135 estrs Clase 2: Respuestas de
Ansiedad, Preocupacin, afrontamiento
Ansiedad 00146 Dominio 9
Afrontamiento/tolerancia al
estrs
Comunicacin
Sin datos significativos

Religin / Creencias Ansiedad, Angustia, Riesgo de baja Dominio 6 Auto percepcin Clase 2: Autoestima
(Valores) Temor, Preocupacin autoestima Dominio 10 Principios Clase 3: Congruencia
Sentimiento de prdida, situacional 00153 vitales de las acciones con los
Riesgo de valores / creencias
Sufrimiento espiritual
00067
Sentimiento de culpa
Trabajar / Sin datos significativos
Realizarse
Actividades ldicas
(recreativas)
Sin datos significativos

Aprender / Demanda de informacin Conocimientos Dominio 5 Clase 4: Cognicin


conocimientos Demanda de conocimientos deficientes 00126 Percepcin/cognicin,
sobre el autocuidado
posterior al legrado

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VALORACIN RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO (Marjory Gordon),


Gua de valoracin: PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Patrn funcional DATOS DIAGNSTICO DE DOMINIO CLASE
de salud SIGNIFICATIVOS DE ENFERMERA
LA VALORACIN
Patrn de Procedimiento invasivo Riesgo de Dominio 11 Seguridad / Clase 1: Infeccin
percepcin - (legrado) infeccin 00004 proteccin
mantenimiento de
la salud
Patrn nutricional Sangrado transvaginal Riesgo de dficit Dominio 2 Nutricin Clase 5: Hidratacin
metablico excesivo de volumen de
lquidos 00028

Patrn de Sin datos significativos


eliminacin
Patrn de Sin datos significativos
actividad -
ejercicio
Patrn de reposo - Dificultad para dormir Deterioro del Dominio 4 Clase 1:
sueo patrn de sueo Actividad/reposo Reposo/sueo
00095
Patrn cognitivo - Dolor abdominal tipo Dolor 00132 Dominio 12 Confort Clase 1: Confort
perceptual clico fsico

Demanda de Conocimientos Dominio 5 Clase 4: Cognicin


informacin deficientes 00126 Percepcin/cognicin,
Demanda de
conocimientos sobre el
autocuidado posterior al
legrado
Patrn de Ansiedad, Riesgo de baja Dominio 6 Auto Clase 2: Autoestima
autoimagen - Preocupacin autoestima percepcin
autoconcepto Sentimiento de prdida, situacional 00153 Clase 2:
Dominio 9 Respuestas de
Ansiedad 00146 Afrontamiento/tolerancia afrontamiento
al estrs
Patrn del rol - Sentimiento de prdida, Duelo anticipado Dominio 9 Clase 2:
relaciones Tristeza 00135 Afrontamiento/tolerancia Respuestas de
al estrs afrontamiento

Patrn de Sin datos significativos


sexualidad
reproduccin
Patrn de Sin datos significativos
afrontamiento -
tolerancia al estrs
Patrn de valores Riesgo de Dominio 10 Principios Clase 3:
- creencias Sentimiento de culpa Sufrimiento vitales Congruencia de las
espiritual 00067 acciones con los
valores / creencias

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Proceso Atencin de Enfermera

JERARQUIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE ACUERDO A LA PIRMIDE


DE MASLOW:

1. Dolor relacionado con agentes lesivos manifestado por informe verbal y/o
Respuestas autnomas (diaforesis, cambios en la presin arterial, respiracin y pulso;
dilatacin pupilar) y/o Conducta Expresiva (agitacin, gemidos, llanto, irritabilidad,
suspiros)
2. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con sangrado trasvaginal
excesivo.
3. Riesgo de infeccin relacionado con procedimiento invasivo.
4. Deterioro del patrn de sueo relacionado con ansiedad, temor, duelo, manifestado
por dificultad para dormir
5. Ansiedad relacionado con estado de salud manifestado por expresin de
preocupacin
6. Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con sentimiento de prdida del
producto de la concepcin
7. Duelo anticipado relacionado con sentimiento de prdida del producto de la
concepcin manifestado por expresin de sufrimiento
8. Riesgo de Sufrimiento espiritual relacionado con sentimiento de culpa por la muerte
del producto de la concepcin
9. Conocimientos deficientes relacionado con falta de conocimientos sobre el motivo de
la prdida del producto de la concepcin y el procedimiento quirrgico efectuado
manifestado por verbalizacin del problema

JERARQUIZACIN DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES Y COMPLICACIN


POTENCIAL DE ACUERDO A LA PIRMIDE DE MASLOW:

1. Aborto con Legrado uterino instrumental

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2. Complicacin potencial de Hemorragia secundaria a procedimiento quirrgico


(legrado)
3. Complicacin potencial de Sepsis secundaria a restos placentarios
4. Complicacin potencial de CID secundaria a sepsis.
5. Complicacin potencial de Perforacin uterina secundaria a procedimiento quirrgico
(legrado)

VALORACIN RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Con los ejercicios anteriores usted ha desarrollado habilidad en la identificacin de


diagnsticos de enfermera a continuacin utilizara el razonamiento diagnsticos, de acuerdo
a su gua de valoracin determine los datos significativos, analice, agrupe e identifique, para
fines practico en este manual solo utilizaremos los patrones funcionales de Marjory Gordon,
recuerde que el Proceso Atencin de Enfermera es universal usted puede utilizar la gua de
valoracin y la agrupacin que usted desee se recomienda que sean con una base terica de
enfermera

Ejercicio 1
Problema de colaboracin: parto abdominal Cesrea

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Gua de valoracin: PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory


Gordon),

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS DIAGNSTICO DE


FUNCIONALES DE SALUD DE LA VALORACIN ENFERMERA
Patrn de percepcin -
mantenimiento de la salud
Patrn nutricional
metablico
Patrn de eliminacin

Patrn de actividad -
ejercicio
Patrn de reposo - sueo

Patrn cognitivo - perceptual

Patrn de autoimagen -
autoconcepto
Patrn del rol - relaciones

Patrn de sexualidad
reproduccin
Patrn de afrontamiento -
tolerancia al estrs
Patrn de valores -
creencias

JERARQUIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE ACUERDO A LA PIRMIDE DE


MASLOW:

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Proceso Atencin de Enfermera

Diagnostico de Enfermera

JERARQUIZACIN DE PROBLEMAS DE COLABORACIN Y COMPLICACIN POTENCIAL DE


ACUERDO A LA PIRMIDE DE MASLOW:

Problemas de colaboracin y complicaciones potenciales

Ejercicio 2.
Problema de colaboracin: Diabetes Mellitus tipo II

Gua de valoracin: NECESIDADES BSICAS HUMANAS

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NECESIDADES BSICAS DATOS SIGNIFICATIVOS DIAGNSTICO DE


HUMANAS DE LA VALORACIN ENFERMERA
1. Respiracin /
Oxigenacin
2. Alimentacin /
Hidratacin
3. Eliminacin

4. Movilidad

5. Reposo / Sueo

6. Vestirse /
Desvestirse
7. Temperatura

8. Higiene / Proteccin
de la piel
9. Seguridad

10. Comunicacin

11. Religin / Creencias


(Valores)
12. Trabajar / Realizarse

13. Actividades ldicas


(recreativas)
14. Aprender /
conocimientos

JERARQUIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE ACUERDO A LA PIRMIDE DE


MASLOW:

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Proceso Atencin de Enfermera

Diagnostico de Enfermera

JERARQUIZACIN DE PROBLEMAS DE COLABORACIN Y COMPLICACIN POTENCIAL DE


ACUERDO A LA PIRMIDE DE MASLOW:

Problemas de colaboracin y complicaciones potenciales

LA SIGUIENTE ETAPA DEL PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA CONSISTE EN


PLANEAR LAS INTERVENCIONES Y LOS RESULTADOS, LA INFORMACIN VISTA LE
SERA DE MUCHA UTILIDAD.

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Proceso Atencin de Enfermera

3 ETAPA DEL PAE


"PLANIFICACIN"

Sesin 6: Planeacin
Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:

Mara Guadalupe Daz Rentera 66


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Proceso Atencin de Enfermera

Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo: Utilice el libro


Clasificacin de intervenciones de Enfermera (CIE) Nursing Interventions Classification
(NIC), responder las siguientes preguntas y sigue las instrucciones.

PLANIFICACIN
DEFINICIONES BSICAS
Defina resultados de enfermera (NOC):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Defina Intervenciones de enfermera (NIC):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Defina Actividades de enfermera:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Defina Objetivos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
FIJACIN DE PRIORIDADES
Como fijara usted prioridades a los problemas que ha identificado.

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Enumere como realizara usted la priorizacin de acuerdo a la jerarquizacin de Maslow

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 67


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Proceso Atencin de Enfermera

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

Ante un paciente con los siguientes problemas (cual tratara primero)

PROBLEMA JERARQUIZACIN
Baja autoestima
Dolor
Insomnio
Dificultad para respirar
Riesgo de infeccin
Riesgo de cadas

Ante un paciente con los siguientes problemas, ponga una E delante de los problemas que
debe abordar en el plan de cuidados de forma independiente, y una R delante de los
problemas que debera referir al medico
PROBLEMAS LETRA
Deshidratacin relacionada con vmitos persistentes
Deterioro de la integridad cutnea relacionada con inmovilizacin fsica
Manejo del sistema de cierre heparinico
Obstruccin de la sonda foley relacionada con la expulsin de cogulos
Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con perdida excesiva
de lquidos a travs de vas anormales
Manejo inefectivo del rgimen teraputico relacionado con dficit de
conocimientos
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
Utilizar verbos observables y evaluables los cuales deben ser claros, precisos,
realistas
Ejemplo de verbos. Caminar, hablar, enunciar describir, dormir, escribir, demostrar, etc.

Mencione verbos del dominio afectivo


Expresar sentimientos, _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mencione verbos del dominio Cognitivo

Mara Guadalupe Daz Rentera 68


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Proceso Atencin de Enfermera

Enunciar,___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mencione verbos del dominio psicomotor
Caminar,___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Preguntas a responder en la formulacin de objetivos
Sujeto: quin?
Verbo: cul es la accin a realizar?
Condicin: Bajo que circunstancia?
Criterio: En qu medida?
Momento especfico: Cuando?

Formule objetivos.

Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento


Especifico:
El Sr. Ruiz Caminara con ayuda hasta el final del pasillo esta maana

Identifique y subraye los errores en las siguientes formulaciones de objetivos y circule el


nmero de las escritas correctamente

1. La Sra. Garca alimentara al seno materno a su hijo recin nacido a libre demanda
2. La Sra. Nez apreciara la importancia de arreglar la casa para proteger a su hijo de
los accidentes domsticos

Mara Guadalupe Daz Rentera 69


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Proceso Atencin de Enfermera

3. El sbado la Sra. Martnez caminara por el pasillo sin ayuda


4. La Sra. Rubio conocer la importancia de la vacunacin de su hijo recin nacido
5. El Sr. Marques se baara sin ayuda el da martes
6. El Sra. Casas realizara ejercicios de kegel en numero de 100, tres veces al da
7. El Sr. Ramrez Incrementara la ingesta de lquidos bebiendo dos litros de agua al da
8. El Sr. Garca mejorara su estado nutricional posterior a la sesin sobre el plato del
buen comer
9. La Sra. Alcocer utilizara medias elsticas para prevenir trombosis diariamente
10. La Sra. Hernndez sentir menos dolor durante la curacin de la herida quirrgica

Escriba un objetivo para cada uno de los diagnsticos que se expresan a continuacin

Ejemplo: Insomnio relacionado con factores ambientales (entorno no familiar) manifestado


por dificultad para conciliar el sueo

Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento


especifico:
El Sr. Duran dormir sin interrupcin toda la noche el da de hoy

1. Desequilibrio nutricional por defecto relacionada con incapacidad para ingerir los
alimentos manifestado por peso corporal inferior en un 20% o ms al peso ideal
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

2. Limpieza ineficaz de la vas reas relacionada con tabaquismo manifestado por


sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitantes, roncus)
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

Mara Guadalupe Daz Rentera 70


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Proceso Atencin de Enfermera

3. Incontinencia urinaria de urgencia relacionada con efecto de cafena manifestado por


informe de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida de orina
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

4. Dficit de autocuidado: Bao/higiene relacionado con debilidad y cansancio


manifestado por incapacidad para entrar y salir del bao
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

5. Sufrimiento espiritual relacionada con deprivacin sociocultural manifestado por


incapacidad para participar en actividades religiosas
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

6. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con diferencias culturales


manifestado por incapacidad para hablar espaol
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

7. Duelo relacionado con la muerte de una persona significativa manifestado por


sentimiento de culpa
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

Mara Guadalupe Daz Rentera 71


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Proceso Atencin de Enfermera

8. Deterioro de la mucosa oral relacionada con higiene oral inefectiva manifestada por
halitosis, informe verbal de mal sabor de boca
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

9. Estreimiento relacionado con malos hbitos alimenticios manifestados por


borborigmos y eliminacin de heces duras, secas y formadas
Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

10. Riesgo de cadas relacionado con alteracin del equilibrio


Sujeto: Verbo: Condicin Criterio: Momento
especifico:

Competencias Cognitivas, afectivas o psicomotoras


Marque con las letras C, A, P, segn el tipo de competencia.
Letra C Cognitiva, A Afectiva P Psicomotora
(Algunas tienen ms de 1 competencia)

Variable Competencia
La Sra. Falcn expresara sus sentimientos respecto a su relacin
con sus padres
El Sr. Huitrn mencionara la relacin de los niveles de glucosa en
sangre y el consumo de alimentos
La Sra. Casas se aplicara la insulina de accin rpida de acuerdo a
su glicemia capilar en ayunas
El Sr. Milin caminara por el jardn con ayuda de muletas
La Sra. Contreras demostrara como dar fisioterapia pulmonar a su

Mara Guadalupe Daz Rentera 72


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Proceso Atencin de Enfermera

hijo

El Sr. Guerra verbalizara los signos y sntomas de la hipoglucemia

La Sra. Daz comer cada maana un desayuno equilibrado


El Sr. Barba enumerar las ventajas del cuidado de los pies en el
paciente con DM
El Sr. Andrade realizara la curacin de la ulcera varicosa de su
esposa diariamente siguiendo los principios de asepsia y antisepsia
La Sra. Ruiz se auto administrar en casa sus medicamentos en la
dosis, va, y horarios correctos

Mara Guadalupe Daz Rentera 73


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Proceso Atencin de Enfermera

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA

Ejemplo:

Intervencin: Actividades:

Cuidados del drenaje 1. Observar si hay signos y sntomas de neumotrax


2. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos
torcico
estn firmemente fijadas
(1872) 3. Mantener el pleurovac por debajo del nivel del pecho
4. Proporcionar u tubo lo suficientemente largo para
Campo: 2 Fisiolgico
permitir la libertad de movimiento (si procede)
complejo 5. Observar peridicamente el drenaje por el tubo torcico
Clase: K Control respiratorio y las fugas de aire
6. Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin
del sistema de drenaje del tubo torcico y corrientes en
la cmara hermtica
7. Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico
8. Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de
insercin del tubo
9. Observar si hay signos de acumulacin de liquido
intrapleural
10. Observar y registrar el volumen, tono, color, y
consistencia del drenaje
11. Observar si hay signos de infeccin
12. Ayudar al paciente a toser y respirar profundamente
13. Movilizar cada dos horas
14. Realizar curacin del sitio de insercin
15. Asegurarse que el pleurovac se mantiene en posicin
vertical
16. Cambiar pleurovac cuando sea necesario

En el anexo 3 determine actividades de enfermera para las siguientes intervenciones


siguiendo el ejemplo anterior, elabore e integre al portafolio de evidencias.
Utilice el libro: Clasificacin de intervenciones de Enfermera (CIE)
Nursing Interventions Classification (NIC)

1. Cuidados de la ostoma
2. Preparacin para el parto
3. Manejo de lquidos
4. Apoyo en la proteccin contra abusos
5. Entrenamiento de la vejiga urinaria

Mara Guadalupe Daz Rentera 74


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

6. Manejo de las vas areas


7. Cuidados intraparto
8. Cuidados del paciente encamado
9. Preparacin para el parto
10. Cuidados de enfermera al ingreso del paciente
11. Disminucin de la hemorragia uterina posparto
12. Enseanza prequirrgica

Determine de las intervenciones de enfermera para los siguientes diagnsticos de


enfermera

Ejemplo:
Diagnostico de enfermera: Estreimiento_________________________________
Intervencin: Manejo del estreimiento___________________________________
Actividades:

1. Valorar el patrn de eliminacin intestina incluyendo movimientos intestinales,

frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las heces

2. Valor factores contribuyentes (ejercicio, dieta, uso de medicamentos, reposo en cama)

3. Ensear la importancia de incluir fibra en la dieta_____________________

4. Estimular la ingesta de lquidos a 2 Litros por da_____________________

5. Ensear los efectos colaterales del uso prolongado de laxantes__________

6. Administrar enema o irrigacin si procede

7. Registrar en la hoja de registros clnicos de enfermera.

1.- Diagnostico de enfermera: Dolor Crnico______________________________

Intervencin: Manejo del dolor__________________________________________

Actividades:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________

Mara Guadalupe Daz Rentera 75


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

2.- Diagnostico de enfermera: Deterioro de la movilidad fsica________________

Intervencin: Terapia de ejercicios: movilidad articular_______________________

Actividades:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

3.- Diagnostico de enfermera: Deterioro del patrn del sueo________________

Intervencin: mejorar el sueo__________________________________________

Actividades:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

4.- Diagnostico de enfermera: Riesgo de Traumatismo______________________

Intervencin: Manejo ambiental: seguridad________________________________

Actividades:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

5.- Diagnostico de enfermera: Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos___

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Proceso Atencin de Enfermera

Intervencin: Manejo de lquidos y electrlitos _____________________________

Actividades:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

Detecte complicaciones potenciales y planifique actividades recuerde que existen planes de


cuidados institucionales, computarizados y en sus libros, de los cuales usted utilizara solo los
apropiados de acuerdo a la valoracin del paciente el cual es un ser holstico nico y
complejo.
1. Paciente Diabtico
Complicaciones potenciales: __________________________________________

__________________________________________________________________

Actividades:

1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

2. Paciente con sonda foley


Complicaciones potenciales: __________________________________________

__________________________________________________________________

Actividades:

1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________

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Proceso Atencin de Enfermera

5. ____________________________________________________________

3. Paciente con Perfusin Venosa 125 ml. Por hora


Complicaciones potenciales: __________________________________________

__________________________________________________________________

Actividades:

1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

4. Paciente con Apoyo Ventilatorio

Complicaciones potenciales: __________________________________________


__________________________________________________________________
Actividades:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________

5. Paciente con Neumona

Complicaciones potenciales: __________________________________________

__________________________________________________________________

Actividades:

1. ___________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

5. ____________________________________________________________

INTERRELACION DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (NANDA-I) RESULTADOS (NOC)


E INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Ejemplo:
Diagnostico de Resultados de Intervenciones de
enfermera NANDA-I enfermera (NOC) Enfermera (NIC)
Dficit de Autocuidado: Autocuidado de la Cuidado de la ostoma
uso del WC ostoma Manejo Intestinal
Diarrea Continencia intestinal Manejo de la diarrea
Manejo intestinal

Elabore resultados e intervenciones para los siguientes diagnsticos

Diagnostico de enfermera Resultados de Intervenciones de


NANDA-I enfermera (NOC) Enfermera (NIC)

Patrn de alimentacin ineficaz


del lactante

Inefectiva Perfusin tisular


cardiopulmonar

Manejo inefectivo del rgimen


teraputico

Conflicto Rol parenteral

Riesgo de cadas

Riesgo de sndrome
postraumtico

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Proceso Atencin de Enfermera

Riesgo de sndrome de desuso

Temor

Interrupcin de la lactancia
materna

Exceso de volumen de lquidos

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Proceso Atencin de Enfermera

PLANES DE CUIDADOS
Los cuadros a utilizar pueden variar pero lo importante es que contenga las 3N, Diagnostico de Enfermera de la
NANDA-I, La intervenciones de enfermera NIC y los resultados NOC.

Ejemplo 1
Diagnostico enfermero Problema interdependiente:
Deterioro del patrn de sueo r/c ansiedad, m/p dificultad para dormir

Objetivo final: El Sr. dormir satisfactoriamente durante su estancia hospitalaria

Objetivos especficos Intervenciones de enfermera Fundamentos Progreso /


independientes / Evaluacin
interdependientes

El SrDormir Fomentar el sueo (1850) El uso de tcnicas de El Srduerme


durante la noche de hoy Terapia de relajacin simple relajacin ha demostrado ser ininterrumpidam
sin dificultad (6040) efectivo para fomentar el ente durante la
Aumentar el afrontamiento sueo (Johnson 1999) noche
El Sr.se levantara (5230) El ruido excesivo deteriora el
descansado y con Manejo ambiental: confort sueo (Floyd 1999)
energa el da de (6482) La msica suave provoca una
maana Apoyo emocional (5270) mejor calidad del sueo (Lai y
Escucha activa (4920) Good 2005)
Dar esperanza (5310)

Ejemplo 2
Diagnostico enfermero Objetivo final Intervenciones
Problema interdependiente Objetivos especficos / resultados esperados
(NOC)
Diagnostico de enfermera: Objetivo final: Fomentar el sueo (1850)
Deterioro del patrn de sueo El Sr. dormir satisfactoriamente durante Aumentar el afrontamiento
r/c ansiedad, temor, duelo, su estancia hospitalaria (5230)
m/p dificultad para dormir Objetivo especifico: Manejo de energa (0180)
El SrDormir durante la noche de hoy sin Manejo ambiental: confort
interrupciones (6482)
Mara Guadalupe Daz Rentera 81
Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Sueo (004) Apoyo emocional (5270)


Descanso (003) Escucha activa (4920)
Dar esperanza (5310)
Evaluacin: El Sr.duerme ininterrumpidamente durante la noche

Ejemplo 3
Datos de Diagnostico Objetivos / intervenciones / actividades de Evaluacin
apoyo a la resultados Enfermera (NIC)
valoracin esperados (NOC)
ansiedad, Diagnostico Objetivo final: Fomentar el sueo (1850) El Srduerme
temor, de El Sr. dormir Aumentar el afrontamiento (5230) ininterrumpidame
duelo, enfermera: satisfactoriamente Manejo de energa (0180) nte durante la
dificultad Deterioro durante su estancia Manejo ambiental: confort (6482) noche
para dormir del patrn hospitalaria Apoyo emocional (5270)
de sueo Objetivo especifico: Escucha activa (4920)
El SrDormir Dar esperanza (5310)
durante la noche de Terapia de relajacin simple (6040)
hoy sin Evaluar el patrn del sueo del
interrupciones paciente.
Evaluar los signos de prdida del
Sueo (004) sueo del paciente.
Organizar la atencin de
Descanso (003) Enfermera para que permita al
paciente el mayor tiempo posible
de sueo interrumpido.
Educar al paciente sobre lo que
significa la alteracin del patrn
del sueo y el plan de cuidados.
Proporcionar una cama y un
entorno limpio y cmodo
Mantenimiento de las sbanas
secas y suaves.
Utilizacin de ropa holgada para
dormir.
Mara Guadalupe Daz Rentera 82
Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Dar un masaje dorsal de tipo


relajante (effleurage).
Eliminacin de las distracciones
ambientales.

Ejemplo 4

Diagnostico de enfermera: Deterioro del patrn de sueo r/c ansiedad, temor, duelo, m/p dificultad para dormir

Resultados esperados Intervenciones de enfermera Justificacin


Sueo (004) Fomentar el sueo (1850) Las intervenciones de enfermera estn dirigidas a hacer
Aumentar el afrontamiento que el entorno favorezca el sueo, relajando al usuario o
Descanso (003) (5230) regulando el ciclo circadiano de sueo-vigilia (Floyd, 1999)
Manejo de energa (0180)
El ruido excesivo deteriora el suelo (Floyd, 1999)
Manejo ambiental: confort
(6482)
La practica de un masaje en la espalda es efectiva para
Apoyo emocional (5270)
Escucha activa (4920) fomentar la relajacin (Richards et al, 2003)
Dar esperanza (5310)
Terapia de relajacin simple
(6040)

Ejemplo 5
DIAGNSTICO DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS DE
(NIC) (CIE) ENFERMERA
(NOC) (CRE)
Dolor relacionado con agentes lesivos Manejo del dolor (1400) Control del dolor
manifestado por informe verbal y/o Respuestas Manejo de la medicacin (2380) (1605)
autnomas (diaforesis, cambios en la presin Administracin de analgsicos (2210) Nivel del dolor

Mara Guadalupe Daz Rentera 83


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

arterial, respiracin y pulso; dilatacin pupilar) y/o Enseanza procedimiento/tratamiento (2102)Nivel de


Conducta Expresiva (agitacin, gemidos, llanto, (5618) malestar (2109)
irritabilidad, suspiros) Manejo ambiental: Confort (6482)

Para efecto de este manual utilizaremos el ejemplo de la siguiente pagina

Mara Guadalupe Daz Rentera 84


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Proceso Atencin de Enfermera

Plan de cuidados: Aborto con legrado uterino instrumental

Nombre del paciente: ____________________________N de Seguridad Social____________________


Etiqueta Diagnostica de la NANDA-I: Deterioro del patrn de sueo 00028
Dominio: 4 Patrn de reposo sueo, Clase: 1: Reposo/sueo
Necesidad Bsica Humana: Reposo / Sueo
Patrn funcional de Salud: Patrn de reposo sueo

ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR


Deterioro del patrn de sueo Ansiedad, temor, duelo, dificultad para dormir

RESULTADOS DE INDICADORE INTERVENCIO ACTIVIDADES DE ENFERMERA FUNDAMENTO EVALUACIN


ENFERMERA S NES DE CIENTFICO (EBE)
(NOC) (CRE) ENFERMERA (BEC)
(NIC) (CIE)
Sueo (004) Horas de Fomentar el Evaluar el patrn del sueo del La valoracin de la Sueo (004)
Descanso (003) sueo sueo (1850) paciente. conducta y los Puntuacin Diana del
Escala: cumplidas Evaluar los signos de prdida del patrones del sueo resultado Mantener en
extremadamente (000402) Aumentar el sueo del paciente. son una parte ____Aumentar A____
comprometido a no Calidad del afrontamiento Organizar la atencin de Enfermera importante de Evaluacin:
comprometido sueo (5230) para que permita al paciente el mayor exploracin del Inicial _____
Extremadamente (000404) tiempo posible de sueo estado de salud Intermedia____
Comprometido (1), Duerme toda Manejo de interrumpido. (Landis, 2002) Final _______
sustancialmente la noche energa (0180) La practica de un Descanso (003)
Educar al paciente sobre lo que
Comprometido (2), (000418) masaje en la Puntuacin Diana del
significa la alteracin del patrn del
moderadamente Tiempo de Manejo espalda es efectiva resultado Mantener
sueo y el plan de cuidados.
Comprometido (3), descanso ambiental: para fomentar la en____Aumentar
levemente (000301) confort (6482) Proporcionar una cama y un entorno A____
limpio y cmodo relajacin (Richards
Comprometido (4), Calidad del et al, 2003) Evaluacin:
no comprometido descanso Apoyo Mantenimiento de las sbanas secas Inicial _____
El ruido excesivo
(5). (000300) emocional y suaves. Intermedia____
deteriora el suelo
(5270) Utilizacin de ropa holgada para Final _______
(Floyd, 1999)
RESULTADOS dormir.
Las intervenciones
DEL PACIENTE Escucha activa Dar un masaje dorsal de tipo de enfermera estn
La Sradormir (4920) relajante (effleurage). dirigidas a hacer que
sin dificultad 8 Eliminacin de las distracciones el entorno favorezca
horas continuas Dar esperanza ambientales. el sueo, relajando al
diariamente (5310) Ajustar el ambiente (luz, ruido, usuario o regulando
durante su temperatura, colchn, y cama) para el ciclo circadiano de
estancia Terapia de favorecer el sueo sueo-vigilia (Floyd,
hospitalaria relajacin Alentar una actitud de esperanza 1999)
simple (6040)
realista como forma de manejar los
sentimientos de impotencia
Alentar el uso de fuentes espirituales
(si resulta adecuado)
Alentar la manifestacin de
sentimientos, percepciones y miedos
Ayudar al paciente a clarificar los
conceptos equivocados

Mara Guadalupe Daz Rentera 85


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Plan de cuidados: Aborto con legrado uterino instrumental

Nombre del paciente: _________________________________N de Seguridad


Social___________________________
Problema interdependiente o colaboracin: Aborto con legrado uterino instrumental
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR
Deterioro del patrn de sueo Ansiedad, temor, duelo, dificultad para dormir
RESULTADOS INDICADORES INTERVENCIO ACTIVIDADES DE ENFERMERA FUNDAMENTO EVALUACIN
DE NES DE CIENTFICO
ENFERMERA ENFERMERA (EBE) (BEC)
(NOC) (CRE) (NIC) (CIE)
Estado Equilibrio Cuidados por Preparar fsica y psicolgicamente a la paciente Preparacin Estado materno
materno emocional cese de para el procedimiento de aborto con legrado fsica previa al puerperio; pos
puerperio; pos (251101) embarazo Explicar las sensaciones que podr experimentar procedimiento aborto (2511)
aborto (2511) Nivel de (6950) Instruir acerca de los signos de los que hay que ahorra tiempo y
Estado de comodidad informar: esfuerzo al Puntuacin
coagulacin (251102) Campo: 5 equipo de salud Diana del
Aumento de sangrado
(0409) Presin arterial FAMILIA La preparacin resultado
(251103) Aumento del dolor abdominal psicolgica del Mantener en
La Sra.no Frecuencia Eliminacin de cogulos o tejido paciente ____Aumentar
presentar cardiaca (251104) Clase: W Proporcionar analgsicos y antibiticos (previa disminuye la A____
complicaciones Circulacin Cuidados de un indicacin mdica) ansiedad y el Evaluacin:
relacionadas perifrica nuevo beb Administrar medicacin para interrumpir el temor Inicial _____
con el (251105) embarazo; supositorios de prostaglandinas, El control de los Intermedia____
procedimiento Caracterstica de oxitocina (si procede previa indicacin mdica) signos vitales Final _______
quirrgico loquios (251107) Animar al ser querido que apoye a la paciente permiten la
Temperatura antes, durante y despus del procedimiento (si valoracin del Estado de
corporal (251112) procede) estado coagulacin
Infeccin (251113) Vigilar sangrado tras vaginal hemodinmico (0409)
Estado nutricional Vigilar dolor abdominal del paciente
(251116) La vigilancia Puntuacin
Vigilar si existe salida de restos ovulo
Enzimas estrecha Diana del
hepticas placentarios disminuye las resultado
(251119) Vigilar signos vitales complicaciones Mantener en
Hemoglobina Vigilar signos de shock hipovolemico La ____Aumentar
(251120) Vigilar signos de shock sptico administracin A____
Recuento Vigilar signos de CID de Rhogam Evaluacin:
leucocitario Informar sobre el procedimiento previene la Inicial _____
(251121) Administracin de Rhogam (Inmunoglobulina enfermedad Intermedia____
Sangrado hemoltica Final _______
anti-D) si la madre es RH (-)
(040902) Rhesus del
Ensear a la paciente los cuidados en el pos
Petequias neonato.
(040904) aborto Los registros
Recuento de Proporcionar una gua anticipada acerca de la clnicos de
eritrocitos reaccin de afliccin por la muerte del producto enfermera son
(040906) de la concepcin un documento
Tipo de TTP Anotar en la hoja de registros clnicos de legal
(040907) enfermera Los folletos son
Concentracin Anotar en la hoja (4-30-6 de partos productos y una fuente til
plasmtica de abortos) de informacin
fibringeno Elaborar TC1 o en su caso requisita el formato (Kubba 2000)
(040909) de estudios histopatolgicos
Hematocito Obtener la muestra para estudios genticos o
(040910) histopatolgicos prepararla de acuerdo a
normativa (se anexa flujo de muestras
histopatolgicas y formatos)
Proporcionar nota de alta de enfermera en forma
de folleto

Mara Guadalupe Daz Rentera 86


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

En el anexo 4 elabore planes de cuidados para los 10 egresos hospitalarios ms


frecuentes; de su unidad o zona de influencia, reproduzca el formato, realice la actividad y
anexe al portafolio de evidencias.

ELABORE ALGORITMOS, para los egresos hospitalarios identificados en el ejercicio


anterior.
Siga los siguientes ejemplos

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Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Mara Guadalupe Daz Rentera 88


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

Mara Guadalupe Daz Rentera 89


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

PLANIFICACIN DEL ALTA


Las intervenciones de enfermera continan en el hogar mediante la educacin al paciente
y a la familia de ah la importancia de planificar el alta la cual puede ir en una hoja de alta
o en trptico.
familiar ya que
puede quedar
embarazada, aun
antes de haber
SEXO vuelto a menstruar
o Usted puede tener Se recomienda no
o ANTICONCEPCIN
relaciones embarazarse o La Obstruccin de
sexuales mnimo en 1 ao las trompas OTB
aproximadamente
(la operacin), el
en 2 semanas,
Dispositivo
o Asegrese de
intrauterino DIU (el
tener un mtodo de
aparato, los
planificacin

Mara Guadalupe Daz Rentera 90


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

hormonales; HOSPITAL
inyecciones, GENERAL DE ZONA
pastillas, parches NUES
21
e implante los
puede iniciar
inmediatamente

Es ofrecer una
atencin de
Enfermera con
VIAJES DEPARTAMENTO Calidad al paciente
o No se recomienda DE ENFERMERA
en los primeros
das posteriores al
aborto
o Lleve kit de viaje
con toallas
sanitaria y artculos Nota de alta de
de aseo personal enfermera
SEGUIMIENTO EN MCE Mara Guadalupe QUE HACER
CONSULTA: Daz Rentera
DESPUS DE UNA
PRXIMA Jefa de Enfermeras
ABORTO CON
CONSULTA LEGRADO?
DUDAS O
SUGERENCIAS
________________ Hospital: 7888960
___________ Jef. Enf. Ext. 31311
SDM Ext. 31303
INSTITUTO TU SALUD
MEXICANO DEL NO TIRES ESTE
COMPROMISO DE
SEGURO SOCIAL FOLLETO
TODOS
www.imss.gob.mx
Entrgalo a otra
persona que lo
necesite

Qu debe saber El legrado uterino, es una requiere la dilatacin previa


acerca del aborto? tcnica quirrgica de la abertura del tero.
considerada como
El aborto es la expulsin operacin menor, consiste Qu puedo
del producto de la en la extraccin mediante experimentar despus
concepcin de menos de raspado de tejido de la de un aborto con
500 gramos de peso o membrana interna del tero
legrado?
hasta 20 semanas de (endometrio) con un
gestacin. instrumento en forma de
cuchara (legra) que o Clicos o calambres
(parecidos a clicos

Mara Guadalupe Daz Rentera 91


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Proceso Atencin de Enfermera

menstruales, pero a o Fiebre repentina, o Evite medicamentos


veces ms intensos). persistente o como la aspirina,
o Sangrado y/ o manchas intermitente
por 3-6 semanas, a o Cambios en la
veces incluyendo secrecin vaginal, mal
grumos pequeos. olor, aumento o cambio BAO
Unas mujeres no tienen del color previo o No existe restriccin
ningn sangrado y eso (sangrado rojo vivo), si o aseo de la zona
tambin es normal. ya haba desaparecido y perianal del frente
o Los sntomas del vuelve a regresar hacia atrs
embarazo deben o Dolor, aumento de la o No realizar duchas
desaparecer dentro de sensibilidad, vaginales,
una semana. enrojecimiento,
o La menstruacin se hinchazn del
normaliza en 4 a 8 abdomen, regin
semanas plvica o pantorrillas
o Unas mujeres o Miccin frecuente, TRABAJO
produciran leche y urgente, dolorosa o Se recomienda iniciar
sentir dolor y o Depresin, tristeza labores a las 2 semanas
endurecimiento en los
pechos
o Puede experimentar
sentimientos y
emociones encontradas DIETA
(soledad, tristeza, o Equilibrada,
depresin, deseos de o Ingesta lquida 2 - 3
llorar, sentimientos de litros/da
culpa, etc.) o Evite las bebidas
Recordar!
alcohlicas
Cuidados especiales
o No use tampones
ACUDIR DE INMEDIATO hasta su prxima o Evite ejercicios rudos
A SU UNIDAD EN CASO regla (en 4-8 (correr, levantar cosas
DE QUE USTED semanas). pesadas, subir y bajar
PRESENTE: escaleras
constantemente).

Mara Guadalupe Daz Rentera 92


Maestra en Ciencias de la Enfermera
Planifique el alta de sus pacientes
Elabore trpticos para los siguientes problemas de colaboracin:
1. Parto
2. Cesrea
3. Apendicetoma
4. Colecistectoma
5. Dilisis peritoneal intermitente
6. Neumona
7. Fracturas
8. Asma
9. Embarazo de alto riesgo
10. Cuidados al recin nacido
4 ETAPA DEL PAE
"EJECUCION"
Sesin 7: Ejecucin
Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo, responde las
siguientes preguntas y sigue las instrucciones.
EJECUCIN
Puesta en Marcha del plan de accin

En esta etapa hay que marcar prioridades


Siempre:
Valore
Asesore en la eleccin de actividades
Realice las intervenciones y actividades
Ensee sobre actividades de autocuidado
Ayude a paciente y familiares a realizar actividades preventivas, curativas y de
rehabilitacin
Supervise actividades de autocuidado
Informe de manera verbal
Registre en la hoja de registros clnicos de enfermera

UTILICE LISTAS DE COMPROBACIN COMO GUA PARA REALIZAR SUS


INTERVENCIONES

Ejemplo:
Nombre del paciente: ______________________________________
NSS: ___________________________________________________
Diagnostico de Enfermera:
Dolor relacionado con agentes lesivos manifestado por informe verbal y/o Respuestas
autnomas (diaforesis, cambios en la presin arterial, respiracin y pulso; dilatacin pupilar)
y/o Conducta Expresiva (agitacin, gemidos, llanto, irritabilidad, suspiros)

Intervenciones Realizado Observaciones


Si No

Manejo del dolor (1400)


Manejo de la medicacin (2380)
Administracin de analgsicos (2210)
Enseanza procedimiento/tratamiento (5618)
Manejo ambiental: Confort (6482)

Ejemplo 2. Coloque el signo convencional de Paloma ( )


Si realizo alguna de las intervenciones sugeridas
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) (CIE)

Dolor relacionado con agentes lesivos Manejo del dolor (1400)


manifestado por informe verbal y/o Manejo de la medicacin (2380)
Respuestas autnomas (diaforesis, Administracin de analgsicos (2210)
cambios en la presin arterial, Enseanza procedimiento/tratamiento (5618)
respiracin y pulso; dilatacin pupilar) Manejo ambiental: Confort (6482)
y/o Conducta Expresiva (agitacin,
gemidos, llanto, irritabilidad, suspiros)
Riesgo de dficit de volumen de lquidos Manejo de lquidos/electrolitos (2080)
relacionado con sangrado trasvaginal Manejo de electrolitos (2000)
excesivo. Manejo de lquidos (4120)
Manejo de la hipovolemia (4180)
Monitoreo de signos vitales (6680)
Monitoreo de lquidos (4130)
Regulacin hemodinmica (4150)
Terapia intravenosa (4200)
Disminucin de la hemorragia: tero pos aborto (4026)
Prevencin del shock (4260)
Vigilancia (6650)
Administracin de productos sanguneos (4030)
Riesgo de infeccin relacionado con Proteccin contra las infecciones (6550)
procedimiento invasivo. Control de infecciones: intraoperatorio (6545)
Control de infecciones (1640)
Cuidados por cese de embarazo (6960)
Cuidados perianales (1750)
Cuidados del catter insertado perifricamente(4220)
Bao (1610)
Enseanza: procedimientos/tratamiento (5618)
Conservacin de la fertilidad (7160)
Manejo ambiental (6480)
Deterioro del patrn de sueo Fomentar el sueo (1850)
relacionado con ansiedad, temor, duelo, Aumentar el afrontamiento (5230)
manifestado por dificultad para dormir Manejo de energa (0180)
Manejo ambiental: confort (6482)
Apoyo emocional (5270)
Escucha activa (4920)
Dar esperanza (5310)
Terapia de relajacin simple (6040)

Ansiedad relacionado con estado de Disminucin de la ansiedad (5820)


salud manifestado por expresin de Aumentar el afrontamiento (5230)
preocupacin Apoyo emocional (5270)
Facilitar la expresin de sentimientos de culpa (5300)
Riesgo de baja autoestima situacional Facilitar el duelo (5290)
relacionado con sentimiento de prdida Apoyo emocional (5270)
del producto de la concepcin Aumentar el afrontamiento (5230)
Cuidados por cese de embarazo (6950
Duelo anticipado relacionado con Aumentar el afrontamiento (5230)
sentimiento de prdida del producto de Gua de anticipacin (5210)
la concepcin manifestado por expresin Apoyo emocional (5270)
de sufrimiento Asesoramiento (5240)
Facilitar el duelo (5290)
Riesgo de Sufrimiento espiritual Apoyo espiritual (5420)
relacionado con sentimiento de culpa por
la muerte del producto de la concepcin
Conocimientos deficientes relacionado Acuerdo con el paciente (4420)
con falta de conocimientos sobre el Enseanza individual (5606)
motivo de la prdida del producto de la Facilitar el aprendizaje (5520)
concepcin y el procedimiento quirrgico
efectuado manifestado por verbalizacin
del problema

Otra forma de verificar la ejecucin es mediante los registros clnicos de enfermera

RECUERDE AL REALIZAR SU REPORTE


NANDA-I: Diagnostico
NIC: Intervenciones
NOC: Resultados

Ejemplo:
Hoja de Registros clnicos de Enfermera

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Fecha / hora Diagnostico de Valoracin, Intervenciones, Resultados
Enfermera
23/03/10 Riesgo de limpieza Expectora mucosidad amarillo-verdosa, despus de los
8:00 ineficaz de las vas ejercicios de fisioterapia pulmonar
areas relacionado con A la auscultacin se escuchan estertores roncantes.
secreciones bronquiales JL Iturbe Garca -800253

10:00 Mucosas orales semihumedas, Se le estimula a tomar


Riesgo de dficit de lquidos se le acerca jarra de agua y jugos de fruta
volumen de lquidos Ingesta va oral 600 ml de lquidos
relacionado con mal diuresis 500 ml, amarrillo claro
aporte de lquidos JL Iturbe Garca -800253

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN


Fecha / hora Problema / diagnostico Observaciones / Intervenciones de enfermera
23/03/10 Pos operado de Cuidados matinales, cambio de apsito de herida
8:00 colecistectoma quirrgica con material serohematico +++
Fue al WC con ayuda de familiares. Evacuacin amarillo
pastosa, diuresis amarillo clara,

10:00 Refiere nauseas, rechaza el desayuno

10:30 Paso visita el Dr. Ricardo Becerril

13:00 Se queja de dolor punzante en incisin( puntuacin 8 en


13.05 escala de 10), solicita analgesia
Se administra dipirona 1 gr. IV en 20 Ml de sol.
13.30 Fisiolgica
Refiere disminucin del dolor (puntuacin 2 en escala de
10)
JL Iturbe Garca -800253

En el anexo 5 y 6 practique 10 veces la elaboracin de registros clnicos de enfermera


5 ETAPA DEL PAE
"EVALUACION"
Sesin 8: Evaluacin
Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo, borrador)
Desarrollo:
Previa lectura de la parte terica y apoyndose en la bibliografa de apoyo, responder las
siguientes preguntas y sigue las instrucciones.

EVALUACIN
No por ser la ltima etapa es menos importante la evaluacin esta presente en todas las
dems etapas y nos permite revalorar, emitir nuevos diagnsticos, detectar posibles
complicaciones, modificar nuestro plan de accin y ejecutar dinmicamente

En la valoracin valide la informacin


Vuelva a tomar los signos vitales si tiene duda,
Pregunte a una compaera ms experimentada,
Busque la asesora de su profesor,
Documntese en la enfermera basada en evidencias.
Parafrase lo que le refiera el paciente

En el diagnstico
Verifique que los diagnsticos de la NANDA-I estn redactados correctamente
o Diagnostico
o + etiologa (factores relacionados)
o + signos y sntomas (caractersticas definitorias)

En la planeacin
Modifique su plan de cuidados de acuerdo a la evolucin del paciente
En la ejecucin
Evalu las intervenciones (NIC)
En la Evaluacin propiamente dicha
Evalu los resultados (NOC)

Ejemplos:
La ejecucin permite una evaluacin ms detallada de las intervenciones, he aqu algunos
ejemplos:

Las intervenciones de enfermera se pueden evaluar de acuerdo a las listas de comprobacin

Nombre del paciente: ______________________________________


NSS: ___________________________________________________

Diagnostico de Enfermera:
Dolor relacionado con agentes lesivos manifestado por informe verbal y/o Respuestas
autnomas (diaforesis, cambios en la presin arterial, respiracin y pulso; dilatacin pupilar)
y/o Conducta Expresiva (agitacin, gemidos, llanto, irritabilidad, suspiros)

Resultados esperados
Control del dolor (1605) Evaluacin Diana: Mantener _____ Aumentar______
Nivel del dolor (2102) Evaluacin Diana: Mantener _____ Aumentar______
Nivel de malestar (2109) Evaluacin Diana: Mantener _____ Aumentar______

Intervenciones Realizado Observaciones


Si No

Manejo del dolor (1400)


Manejo de la medicacin (2380)
Administracin de analgsicos (2210)
Enseanza procedimiento/tratamiento (5618)
Manejo ambiental: Confort (6482)

Ejemplo 2.
Evaluacin de diagnsticos (NANDA-I), intervenciones (NIC) y resultados (NOC)
Nombre del paciente: ______________________________________
NSS: ___________________________________________________
Problema interdependiente o de colaboracin: aborto con legrado instrumental
Coloque el signo convencional de Paloma ( )
Si su paciente presente algn diagnostico de los mencionados
Si realizo alguna de las intervenciones sugeridas
Si logro alguno de los resultados propuestos
DIAGNSTICOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA RESULTADOS DE
ENFERMERA (NIC) (CIE) ENFERMERA (NOC)
(CRE)
Dolor relacionado con Manejo del dolor (1400) Control del dolor (1605)
agentes lesivos Manejo de la medicacin (2380) Nivel del dolor (2102)
manifestado por informe Administracin de analgsicos (2210) Nivel de malestar
verbal y/o Respuestas Enseanza procedimiento/tratamiento (2109)
autnomas (diaforesis, (5618)
cambios en la presin Manejo ambiental: Confort (6482)
arterial, respiracin y
pulso; dilatacin pupilar)
y/o Conducta Expresiva
(agitacin, gemidos, llanto,
irritabilidad, suspiros)
Riesgo de dficit de Manejo de lquidos/electrolitos (2080) Equilibrio electroltico y
volumen de lquidos Manejo de electrolitos (2000) acidobsico
relacionado con sangrado Manejo de lquidos (4120) (0600)
trasvaginal excesivo. Manejo de la hipovolemia (4180) Equilibrio hdrico (0601)
Monitoreo de signos vitales (6680) Hidratacin (0602)
Monitoreo de lquidos (4130) Estado nutricional:
Regulacin hemodinmica (4150) ingestin alimentaria y
Terapia intravenosa (4200) de lquidos (1008)
Disminucin de la hemorragia: tero
pos aborto (4026)
Prevencin del shock (4260)
Vigilancia (6650)
Administracin de productos
sanguneos (4030)
Riesgo de infeccin Proteccin contra las infecciones Control del riesgo
relacionado con (6550) (1902)
procedimiento invasivo. Control de infecciones: intraoperatorio Deteccin del riesgo
(6545) (1908)
Control de infecciones (1640)
Cuidados por cese de embarazo (6960)
Cuidados perianales (1750)
Cuidados del catter insertado
perifricamente(4220)
Bao (1610)
Enseanza: procedimientos/tratamiento
(5618)
Conservacin de la fertilidad (7160)
Manejo ambiental (6480)
Deterioro del patrn de Fomentar el sueo (1850) Sueo (004)
sueo relacionado con Aumentar el afrontamiento (5230) Descanso (003)
ansiedad, temor, duelo, Manejo de energa (0180)
manifestado por dificultad Manejo ambiental: confort (6482)
para dormir Apoyo emocional (5270)
Escucha activa (4920)
Dar esperanza (5310)
Terapia de relajacin simple (6040)
Ansiedad relacionado con Disminucin de la ansiedad (5820) Autocontrol de la
estado de salud Aumentar el afrontamiento (5230) ansiedad (1402)
manifestado por expresin Apoyo emocional (5270) Nivel de ansiedad
de preocupacin Facilitar la expresin de sentimientos (1211)
de culpa (5300)
Riesgo de baja autoestima Facilitar el duelo (5290) Resolucin de la
situacional relacionado con Apoyo emocional (5270) afliccin (1304)
sentimiento de prdida del Aumentar el afrontamiento (5230)
producto de la concepcin Cuidados por cese de embarazo (6950
Duelo anticipado Aumentar el afrontamiento (5230) Resolucin de la
relacionado con Gua de anticipacin (5210) afliccin (1304)
sentimiento de prdida del Apoyo emocional (5270)
producto de la concepcin Asesoramiento (5240)
manifestado por expresin Facilitar el duelo (5290)
de sufrimiento
Riesgo de Sufrimiento Apoyo espiritual (5420) Bienestar espiritual
espiritual relacionado con (2001)
sentimiento de culpa por la
muerte del producto de la
concepcin
Conocimientos deficientes Acuerdo con el paciente (4420) Conocimiento
relacionado con falta de Enseanza individual (5606) asistencia mdica
conocimientos sobre el Facilitar el aprendizaje (5520) (1824)
motivo de la prdida del Conocimientos:
producto de la concepcin proceso de la
y el procedimiento enfermedad (1803)
quirrgico efectuado Conocimientos:
manifestado por procesos teraputicos
verbalizacin del problema (1814)
Conocimientos:
puerperio; pos aborto
(1818)

Otra forma de verificar la ejecucin es mediante los registros clnicos de enfermera

Ejemplo:
Hoja de Registros clnicos de Enfermera

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Fecha / hora Diagnostico de Valoracin, Intervenciones, Resultados
Enfermera
23/03/10 Deterioro de la mucosa Halitosis, lesiones y ulceras orales, se realiza higiene
8:00 oral relacionado con bucal: lavado de dientes con cepillo peditrico suave , se
factores mecnicos /tubo aspiran secreciones, se realiza rotacin de tubo
endotraqueal) endotraqueal
Disminuye halitosis
10:00 Deterioro de la movilidad JL Iturbe Garca 800253
fsica relacionado con
deterioro cognitivo Limitacin de la amplitud de movimientos, se realiza
cambios posturales, ejercicios pasivos y movilidad
articular
JL Iturbe Garca-800253
Jefe de Piso JG Daz Hernndez 991450
Subjefe de Enfermera JM Gaitn Alcaraz 100064

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIN


Fecha / hora Problema / diagnostico Observaciones / Intervenciones de enfermera
23/03/10 Neumona Disnea, cianosis distal y peribucal, saturacin de O2 80%,
8:00 se instala mascarilla facial con O2 a 3 litros por minuto,
se instruye al paciente a respirar profundamente y a toser
de manera efectiva

9:00 Paso visita el Dr. JM Daz Daz

12:30 Disminuye disnea, coloracin de tegumentos y distal


normal

14:00 Tos productiva secreciones amarrillo verdosas espesas

JI Iturbe Garca-800253
Jefe de Piso JG Daz Hernndez 991450
Subjefe de Enfermera JM Gaitn Alcaraz 100064
LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
Permiten la evaluacin de la efectividad de las intervenciones de enfermera
Ejemplo:

Diagnostico de Enfermera: Dolor agudo


Resultado: Nivel del dolor
Dominio: V Salud percibida
Clase: V Sintomatologa
Escala: n intenso a ninguno
Definicin: Intensidad del dolor referido o manifestado
Puntuacin diana: Mantener: Aumentar:
70
Intervenciones: Administracin de analgsicos, Asistencia en la analgesia controlada
por el paciente, manejo del dolor
Cdigo Indicador Fecha / Fecha / Fecha /
Evaluacin Evaluacin Evaluacin
inicial intermedia final
210201 Dolor referido
210202 Porcentaje corporal afectado
210203 Frecuencia del dolor
210204 Duracin de los episodios del dolor
210205 Expresiones orales del dolor
210206 Expresiones faciales de dolor
210207 Expresiones corporales protectoras

210208 Inquietud

210209 Tensin muscular

210210 Cambio de la frecuencia respiratoria

210211 Cambio de la frecuencia cardiaca

210212 Cambio de la presin arterial

210213 Cambio del tamao pupilar

210214 Sudoracin

Puntuacin total
En el anexo 7 elabore Resultados de Enfermera para los siguientes Diagnsticos de
Enfermera, anexe al portafolio de evidencias
Utilice el libro: Clasificacin de resultados de Enfermera (CRE)
Nursing Outcomes Classification (NOC)

1. Manejo efectivo del rgimen Teraputico


2. Deterioro de la integridad cutnea
3. Riesgo de intoxicacin
4. Ansiedad
5. Sedentarismo

La evaluacin tambin permite verificar el logro de objetivos (resultados del paciente)

Marcar con una X


La letra C si los objetivos se han cumplidos
La letra P si se han cumplido parcialmente
Y la N si no se han cumplido
OBJETIVO DEL PACIENTE DATOS OBSERVABLES C P N
(resultado)
1 Enumere signos y sntomas de Cita el dolor, la inflamacin,
infeccin drenaje
2 Mantendr una buena integridad La piel permanece intacta,
cutnea, sin signos de irritacin detectndose rea enrojecida en
regin sacra
3 Demostrara una deambulacin Demuestra habilidad para usar
segura con muletas, incluyendo las muletas, incluyendo subir y
subir y bajar escaleras bajar escaleras

4 Demostrara la auto inyeccin de Se inyecta la insulina usando una


insulina usando una tcnica buena tcnica, pero contamino la
asptica aguja sin darse cuenta

5 Explicara el efecto del aumento Dice que la demanda de insulina


de ejercicio sobre la demanda no se ve afectada con el aumento
de insulina del ejercicio
6 Empleara la escala de medicin Refiere dolor leve de acuerdo a la
de dolor para identificar la escala de EVA
intensidad del mismo

7 Expresara verbalmente un plan Menciona las actividades que


personal para prevenir el realizara para prevenir el
deterioro de la integridad deterioro de la integridad cutnea
cutnea

Recuerde la prctica es lo que hace al maestro,


As que practique tantas veces lo requiera!!!
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL LOS ALTOS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Unidad de aprendizaje
PROCESO DE ENFERMERA EN EL AUTOCUIDADO DE LA

SALUD

PRACTICA No. 3
Sesin 9: Elaboracin de caso clnico en Pediatra
Sesin 10: Elaboracin de caso clnico en Ginecoobstetricia
Sesin 11: Elaboracin de caso clnico en Ciruga
Sesin 12: Elaboracin de caso clnico en Medicina Interna

Responsable de la elaboracin: M. en C. Mara Guadalupe Daz Rentera


No. de alumnos por unidad de prctica: 20-30 alumnos
Introduccin
Los planes de cuidados estandarizados de enfermera permiten de manera
sistemtica y metodolgica planear las intervenciones de enfermera, que permitan
alcanzar los resultados esperados, brindado as una atencin de calidad al
paciente, familia, grupo y comunidad.

Propsito de la Prctica
Al termino de esta prctica sers competente para brindar cuidados de calidad a
su vez que ensearas, orientaras al paciente sobre el proceso atencin de
enfermera y la importancia del mismo en su autocuidado, aplicando las bases
bioticas y el trabajo en equipo, as como el respeto a los derechos del paciente-

Criterios de desempeo
Antes de la prctica:
Cuentas con la parte terica y prctica del manual del Proceso Atencin de
Enfermera
La practica 2 esta contestada totalmente
Durante la prctica:
Efectas investigacin bibliografa
Elaboraras planes de cuidados estandarizados de los GRDS ms
frecuentes en las cuatro especialidades medicas, utilizando la metodologa
NANDA, NIC, NOC
Despus de la prctica:
Elaboraras un caso clnico en el rea de hospitalizacin asignado

Evidencias de desempeo:
Los siguientes puntos sern revisados antes o durante la prctica
El alumno debe contar las partes terica y prctica del manual.
En el rea afectiva se evaluara el trabajo en equipo
Se evaluara la toma decisiones al brindar cuidados de enfermera
Se evaluara mediante listas de cotejo los procedimientos de enfermera
Se evaluara los registros clnicos de enfermera
Se revisara en equipo las respuestas dadas a las preguntas del manual

Sesin 9: Elaboracin de caso clnico en Pediatra


Sesin 10: Elaboracin de caso clnico en Ginecoobstetricia
Sesin 11: Elaboracin de caso clnico en Ciruga
Sesin 12: Elaboracin de caso clnico en Medicina Interna

Material y equipo:
Manual terico, manual prctico, Artculos de oficina (hojas, lpiz bolgrafo,
borrador, computadora, impresora)
Desarrollo:
Durante la rotacin hospitalaria es importante que elabores planes de cuidados
especficos para la atencin del paciente, para ello es importante que sigas las
instrucciones de cmo elaborar casos clnicos con la metodologa del proceso
atencin de enfermera.

Estrategias educativas
S.Q.A.
Lectura comentada
Investigacin bibliografa
Lluvia de ideas
Estructuracin de mapas conceptuales
Aplicacin de guas de valoracin
Elaboracin de un caso clnico centrado en el paciente hospitalizado aplicando la
metodologa del proceso de enfermera
Presentacin estudio de caso con proceso atencin de enfermera

Evaluacin
Taller del Proceso Atencin de Enfermera
Elaboracin y presentacin de caso clnico aplicado al paciente sano, enfermo,
familia o comunidad (revise la parte terica de este manual)
Practica tutorial

Sistema de evaluacin.
VERIFICACIN DE CRITERIOS DE EVALUACIN %
Examen departamental 20
Exmenes parciales 20
Investigacin (documentales, mtodo de casos y campo, etc.) 30
Productos de aprendizaje (reportes de lectura, prcticas en clase, tareas, portafolio 20
de evidencias, etc.)
Valores formativos 10

Evidencia de desempeo: se realizara mediante listas de comprobacin en la


prctica clnica
Formatos para portafolios de evidencias: planes de cuidados estandarizados

Bibliografa:
o Manual del proceso atencin de enfermera,
o Gua practica sobre el proceso atencin de enfermera.
o Ackley Betty J, Ladwig Gail B. Manual de diagnsticos de enfermera gua para
la planificacin de los cuidados. Sptima edicin. Espaa: Elsevier Mosby;
2007.
o McCloskey Joanne C. Bulecheck Gloria M. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (CIE). Tercera edicin. Espaa: Harcourt Mosby; 2001.
o Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean, Clasificacin de resultados
(NOC). Cuarta edicin. Elsevier mosby: Espaa; 2005
o Johnson Marion, Moorhead Sue, Maas Meridean, McCloskey Joanne C,
Bulecheck Gloria M, Swanson Elizabeth, Interrelaciones NANDA, NIC, NOC.
Segunda edicin. Elsevier Mosby: Espaa; 2007
o Nanda I. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2007-2008.
Elsevier Mosby: Espaa; 2008
o Dillon Patricia M. Valoracin clnica en enfermera. Segunda edicin. McGraw-
Hill: Mxico; 2007
Anexos:

Anexo 1

Etiqueta Diagnostica de la NANDA-I:


Dominio: Clase:
Necesidad Bsica Humana:
Patrn funcional de Salud:

ETIQUETA RELACIONADO MANIFESTADO POR


DIAGNOSTICA CON

Anexo 2

Problema de colaboracin:
Diagnsticos de enfermera ms frecuentes

Dominio Clase Cdigo de Necesidades Patrn Diagnostico


la etiqueta bsicas funcional
diagnostica humanas de de
Virginia Marjory
Henderson Gordon

Anexo 3
Intervenciones y actividades de enfermera
Intervencin: Actividades:

Intervencin: 1.
Cdigo:
Campo:
Clase:

Anexo 4
Planes de cuidados
Plan de cuidados:

Nombre del paciente: ________________________N de Seguridad Social________________


Etiqueta Diagnostica de la NANDA-I:
Dominio:
Patrn funcional de Salud:

ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR

RESULTADOS INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO EVALUACIN


DE DE ENFERMERA DE CIENTFICO (EBE)
ENFERMERA (NIC) (CIE) ENFERMERA (BEC)
(NOC) (CRE)

Anexo 5
Diagnsticos de enfermera

Fecha / hora Diagnostico de Valoracin, Intervenciones, Resultados


Enfermera

Anexo 6

Problemas interdependientes o de colaboracin

Fecha / hora Problema / diagnostico Observaciones / Intervenciones de enfermera

Anexo 7
Diagnostico de Enfermera:
Resultado:
Dominio:
Clase:
Escala:
Definicin:
Puntuacin diana: Mantener: Aumentar:
Intervenciones:
Cdigo Indicador Fecha/Evaluaci Fecha/Evaluaci Fecha/Evaluaci
n inicial n intermedia n final

Puntuacin total

Anexo 8
Lineamientos generales para todos los productos terminales:
1 Hoja frontal al inicio
2 Letra: arial 12,
3 Espacio: 1.5
4 Titulo: con maysculas, centrado y negritas
5 Subttulos: negritas, Tipo oracin, margen izquierdo
6 Prrafo: sin sangra, justificado, dar 2 espacios entre los prrafos
7 Margen Izquierdo 3.5, derecho 2.5, superior 3, inferior 2.5
8 Tablas, diagramas, anexos etc. Con titulo
9 Bibliografa: al final del tema. De acuerdo al sistema Vancouver, o APA de
acuerdo a la especificacin de la practica
10 Los trabajos sern subidos al Internet a la pagina del grupo
11 No se aceptan trabajos fuera de programacin
12 Entregar concentrado de investigaciones bibliogrficas de manera
individual, paginado en la parte inferior derecha, el ndice es de acuerdo al
listado de temas

Nota importante: trabajos bajados de Internet presentados como propios a los que
solo; cortan, pegan y formatean, no cuentan, podrn utilizar el Internet como
herramienta, pero el desarrollo del tema lo realizan ustedes. Quien sea
sorprendido automticamente pierde el puntaje asignado; investigacin
bibliogrfica. (10%) Evidencias de conocimiento (10%) Proceso de Enfermera
(15%)

Lineamientos listas de comprobacin:


1. Transcribir a mano las evidencias de conocimiento
2. Debern realizarse de acuerdo al cuadro de mnimos y mximos

Contenido investigacin bibliogrfica:


1. Definicin,
2. Signos y sntomas,
3. Valoracin y tratamiento,
4. Diagnsticos de enfermera
5. Intervenciones de enfermera (NIC)
6. Resultados (NOC)
7. Bibliografa
Contenido del estudio de caso (proceso atencin de enfermera):
3. Resumen y fisiopatologa
4. Gua de Valoracin
5. Datos significativos por patrones funcionales en forma de prosa
6. Resumen de la valoracin
7. Razonamiento diagnostico:
8. Listado de datos significativos
9. Anlisis y agrupacin de datos con deducciones
10. Identificacin de diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes
11. Diagnostico de enfermera con factores relacionados y caractersticas
definitorias. (PES; problema, etiologa, signos y sntomas)
12. Listados de Diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes
13. Priorizacion de acuerdo a la pirmide de Maslow
14. Listado de capacidades del usuario y su familia
15. Plan de cuidados
16. Diagnostico de enfermera o problema interdependiente
17. Objetivo
18. Intervenciones de enfermera (NIC)
19. Fundamentacin cientfica
20. Resultados (NOC)
21. Ejecucin
22. Evaluacin
23. Bibliografa