Presentasi Kasus

KEJANG DEMAM

Pembimbing: dr. Dianto, Sp.A

Nama: Akhmad

NIM: 03011013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RS TNI AL Mintohardjo

Periode 19 Desember 25 Febuari 2017

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Dianto, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Akhmad
NIM : 030.11.013

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Aisyah Aprilia Suku Bangsa : Betawi
Umur : 3 6/12 Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan :-
Alamat : Jl Palmerah Selatan No. 37Jak-Pus

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. NH Agama : Islam
Tgl lahir (Umur): 32 Tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Palmerah Selatan No. 37Jak-Pus
Gaji : Rp. + Rp 5.000.000/bulan

IBU
Nama : Ny. N Agama : Islam
Umur : 27 tahun Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

2
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kedua orang tua pasien , pada 29 Desember 2016 pukul 17.00
WIB

KELUHAN UTAMA
Kejang sejak 5 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Demam, nafsu makan turun, batuk, pilek.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien dating ke RSAL Mintohardjo dengan keluhan kejang 5 jam SMRS. Kejang hanya 1
x, dengan durasi + 10 menit. Kejang seluruh badan disertai mata pasien mendelik ke atas. Lidah
keluar atau tergigit serta mulut berbusa dibantah oleh ibu pasien. Setelah kejang pasien langsung
tertidur. Kejang tersebut didahului oleh demam sebelumnya. Pasien mengalami demam sejak 1
hari SMRS. Demam timbul mendadak dan tinggi, namun pasien mengukur suhu hanya dengan
punggung tangan. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Mual dan muntah dibantah
oleh keluarga pasien. Pasien mengeluh batuk tanpa dahak sejak 1 hari SMRS. Pilek disangkal
oleh pasien. Pasien juga tidak ada keluhan pada BAB maupun BAK.. Tidak ada keluhan adanya
ruam pada kulit. Tidak ada keluhan adanya cairan yang keluar dari telinga. Tidak ada keluhan kelemahan
atau kelumpuhan. Pasien sudah diberikan obat Stesolid 10 mg supp dan Dumin 250 mg supp di
IGD RSAL Mintohardjo.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.pasien juga belum
pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun asma.

3
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke puskesmas
Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit selama kehamilan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran Puskesmas

Penolong Persalinan Dokter umum

Cara Persalinan Spontan pervaginam

Masa Gestasi Cukup bulan (38 minggu)

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2900 gram

Panjang Badan Lahir : 44 cm
Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap :3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 8 bulan

Perkembangan pubertas :-
Gangguan Perkembangan : tidak ada
Kesan Perkembangan :

4
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Perkembangan pasien baik sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 2 tahun - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap. Imunisasi ulangan tidak dilakukan karena tidak
mengerti.

RIWAYAT MAKANAN
BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -
68 ASI+PASI V V V
8-10 ASI+PASI V V V
10-12 ASI+PASI V V V
Kesan :
Pasien mendapat ASI eksklusif, minum ASI hingga usia 2 tahun

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari
Sayur 1x/hari
Daging 5x/bulan
Telur 1-2x/minggu
Ikan 2x/minggu
Tahu 2x/hari
Tempe 1x/hari

5
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Susu (merek/ takaran)

Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan cukup memenuhi kebutuhan gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
Autoimun - Kejang demam Saat ini

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir Mati
Sex Hidup Lahir Mati Abortus Keterangan
(Umur) (sebab)
3,5 tahun Hidup - - - Sakit

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 27 tahun 22 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada

6
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis, asma, kelainan darah dan atopi

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

Ibu pasien punya riwayat kejang demam pada saat kecil dengan gejala yang serupa
seperti pasien.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Tinggal di rumah pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 90m2 2 lantai dengan 3 kamar tidur, ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur.
Sirkulasi udara di dalam rumah baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui
jendela yang dibuka tiap pagi. Untuk kebutuhan air sehari-hari memakai air sumur pompa.
Jarak septic tank ke sumur air > 10 meter. Saluran pembuangan air didepan rumah pasien baik
serta tidak berbau maupun tersumbat. Rumah dibersihkan tiap hari.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di perumahan padat penduduk. Aliran got tidak tersumbat dan tidak berbau,
tempat pembuangan dekat dari rumah. Tidak banyak motor yang lalu lalang di depan
lingkungan rumah

Kesan: Kondisi rumah baik teretak di lingkungan padat penduduk, lingkungan dan sanitasi
tempat tinggal sekitar baik.

7
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : Kamis 29 Desember 2016
Pukul : 17.00 WIB, waktu masuk
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan darah: 100/80 mmHg
Nadi : 132x/menit, reguler kuat
Suhu : 37,6 C
RR : 32x/menit
Data Antropometri : BB : 13 kg PB : 95 cm

Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan
BB/U: 13/15 x 100% = 86%
TB/U: 95/97 x 100% = 98%
BB/TB: 13/14 x 100% = 92%
o Kesan gizi: Gizi cukup

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata: Oedem palpebra -/-, injeksi konjungtiva -/-, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, Refleks
cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membran timpani intak,
Hidung : Normosepti, sekret (-) hiperemis (-)
Bibir : Kering, merah, tidak terdapat cyanosis
Mulut : Mukosa tidak hiperemis

8
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Gigi-geligi : Gigi susu tumbuh baik, tidak ada caries

Lidah : normoglotia, basah, papil eutrofi
Tonsil : T2-T2 , hiperemis.
Faring : Hiperemis, uvula di tengah

LEHER :
Pembesaran KGB pada tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar tyroid tidak ditemukan

THORAKS
Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris
A : Bising usus (+) normal
P : supel,nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit baik, hepar & lien tidak teraba

9
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

P: timpani pada 4 kuadran

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak diperiksa

ANGGOTA GERAK
Akral hangat, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT
Tidak terdapat efluoresensi yang bermakna

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin (Kamis 29/12/2016; 17.00)
Leukosit : 10.500/mm3
Eritrosit : 4,53 juta/mm3
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 292.000/mm3

Hitung jenis
Basophil :0
Eosinofil :1

10
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Neutrophil batang :2
Neutrophil segmen : 74
Limfosit : 16
Monosit :7

Darah rutin (Sabtu 31/12/2016; 08.28)

Leukosit : 5.400/mm3
Eritrosit : 4,06 juta/mm3
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Hematokrit : 33 %
Trombosit : 243.000/mm3

Air seni
Tidak dilakukan

Tinja
Tidak dilakukan

Lain-lain
Tidak dilakukan

V. RINGKASAN
Pasien An. Aisyah Aprilia perempuan usia 3 tahun 6 bulan datang ke RSAL Mintohardjo
dengan keluhan kejang sejak 5 jam SMRS. Kejang hanya terjadi 1x, dengan durasi + 10 menit dan
disertai kelojotan seluruh badan. Saat kejang mata pasien mendelik kearah atas. Kejang didahului oleh
demam. Demam dialami sejak 1 hari SMRS. Demam muncul tinggi mendadak dan diserati penurunan
nafsu makan pasien. Pasien mengeluh batuk tidak berdahak sejak 1 hari SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,6oC pada pemeriksaan tenggorok tonsil T2-T2
hiperemis disertai faring yang hiperemis. Pada pemeriksaan reflex patologis didapatkan hasil yang
negative dan tidak didapatkan defisit neurologis.

11
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

VI. DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam sederhana
Tonsilofaringitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan elektrolit
- EEG
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 10 tpm
Ceftriakson 1x 1 g IV
Paracetamol 125 mg 3x1
Valium 1 mg
Valium 3 mg IV Kalau kejang kembali berulang

Non Medikamentosa :
Edukasi cara penanganan kejang
Edukasi keluarga jika suatu saat anak demam untuk segera diobati

12
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
S O A P
Perawatan
KU: CM, sakit sedang Kejang demam IVFD RL 10 tpm
TD: 100/70 RR: 28x sederhana
Nadi: 120x/menit S: 36,7 oC Ceftriakson 1x 1 g IV
Tonsilofaringitis
Demam saat malam hari
Senin (38,1oC), kejang (-), Paracetamol 125 mg 3x1
Tonsil hiperemis T2-T2
30/12/2016 mual (-), nafsu makan
Valium 1 mg
membaik, batuk (+) Faring hiperemis
Valium 3 mg IV Kalau
kejang kembali berulang
KU: CM, sakit ringan Kejang demam IVFD RL 10 tpm
TD: 100/60 RR: 20 sederhana
Nadi: 114 x/menit S: 36,3 oC Ceftriakson 1x 1 g IV
Tonsilofaringitis
Paracetamol 125 mg 3x1
Tonsil tidak hiperemis
Demam (-), kejang (-) nafsu Valium 1 mg
Selasa
makan membaik, batuk Faring tidak hiperemis
20/12/2016
berkurang Valium 3 mg IV Kalau
kejang kembali berulang
BLPL

13
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANALISA KASUS

Pasien An. Aisyah Aprilia perempuan usia 3 tahun 6 bulan datang ke RSAL Mintohardjo
dengan keluhan kejang sejak 5 jam SMRS. Kejang hanya terjadi 1x, dengan durasi + 10 menit
dan disertai kelojotan seluruh badan. Saat kejang mata pasien mendelik kearah atas. Kejang
didahului oleh demam. Demam dialami sejak 1 hari SMRS. Demam muncul tinggi mendadak
dan diserati penurunan nafsu makan pasien. Pasien mengeluh batuk tidak berdahak sejak 1 hari
SMRS.

Dari hasil alo anamnesis pada ibu pasien, didapatkan karakteristik kejang yang sesuai dengan
definisi kejang demam, yaitu kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh walaupun tidak ada
pengukuran suhu pada saat kejang, dimana kejang tanpa adanya infeksi SSP atau gangguan elektrolit
pada anak tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya., umumnya berusia 6 bulan 5 tahun.
Sedangkan diagnosis kejang demam sederhana pada pasien ini sesuai dengan definisi kejang demam
sederhana, yaitu kejang dengan durasi lama < 15 menit, tidak berulang dalam 24 jam, tidak ada deficit
neurologis.

Dari hasil alo anamnesis, ibu pasien menyangkal keluhan muntah maupun deficit neurologis, dan
juga tidak ditemukan adanya tanda2 gangguan keseimbangan elektrolit. Adanya kemungkinan gangguan
SSP dan gangguan elektolit masih harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium dan penunjang
lainnya.

Pada pasien dengan kejang demam, kita perlu mencari etiologi demam. Pada pasien ini
didapatkan keluhan spesifik yang mengarah ke suatu fokus infeksi, dimana didapatkan keluhan batuk
pada anamnesis dan pada pemeriksaan fisik didapatkan pada tenggorok yaitu, T2-T2 hiperemis dan
hiperemis faring.

14