JOURNAL READING

Intestinal Ischemia: US-CT findings correlations

oleh:

Dina Artanti 012116366

Pembimbing :
dr. Rona Yulia, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RSUD DR. R. SOEDJATI PURWODADI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
 Iskemik Usus: Hubungan USG dan CT Scan
A Reginelli1*, EA Genovese2, S Cappabianca1, F Iacobellis1, D Berritto1, P Fonio3, F Coppolino4, R Grassi1

Abstrak
Latar Belakang : iskemik usus adalah kegawatdaruratan abdomen yang berpotensi sekitar 2%
dari penyakit gastrointestinal. Ini merupakan kompleks penyakit yang disebabkan oleh
gangguan perfusi darah ke usus besar dan usus halus, termasuk acute arterial mesenteric
ischemia (AAMI), acute venous mesenteric ischemia (AVMI), non occlusive mesenteric
ischemia (Nomi), ischemia/reperfusion injury (I / R), ischemic colitis (IC). Dalam studi ini
menggunakan metode USG dan CT Scan sehingga akan berhubungan dalam mendeteksi
iskemik mesenterika karena berbagai sebab.

Metode : Berdasarkan pengalaman institusi kami, lebih dari 200 kasus iskemik atau infark
mesenterika dievaluasi dengan USG dan CT Scan, khususnya pada temuan berikut: ada atau
tidaknya obstruksi pada arteri atau vena, ketebalan dinding usus dan peningkatan, ada atau
tidaknya kekakuan refleks ileus, refleks ileus yang hipotonik atau ileus paralitic, pneumatosis
mesenterika mural atau portal, free fluid pada abdomen, iskemik atau infark parenkim (hati,
ginjal, limpa).

Hasil : Untuk membuat diagnosis dini untuk memastikan terapi yang benar, maka sangat
penting untuk membedakan antara oklusif (arteri, vena) dan penyebab nonocclusive (Nomi).

Kesimpulan: Saat ini, referensi diagnostik untuk iskemik usus adalah CT Scan dengan
kontras. Namun, ada beberapa kelemahan yang terkait dengan teknik ini, seperti paparan
radiasi, potensial nefrotoksisitas dan risiko reaksi alergi terhadap zat kontras. Dengan
demikian, tidak semua pasien yang diduga iskemik usus dapat diperiksa dengan CT Scan.
Meskipun terbatas, USG juga merupakan metode pencitraan yang baik sebagai pemeriksaan
pertama untuk mendiagnosis iskemik mesenterika.
Latar Belakang
iskemik usus adalah kegawatdaruratan abdomen yang berpotensi sekitar 2% dari penyakit
gastrointestinal. Ini merupakan kompleks penyakit yang disebabkan oleh gangguan perfusi
darah ke usus besar dan usus halus, termasuk acute arterial mesenteric ischemia (AAMI),
acute venous mesenteric ischemia (AVMI), non occlusive mesenteric ischemia (Nomi),
ischemia/reperfusion injury (I / R), ischemic colitis (IC). Tingkat kematian yang tinggi antara
50 - 90% tergantung pada penyebabnya, derajat dan panjang segmen iskemik usus dan
rentang waktu antara onset gejala klinis sampai penegakan diagnosis, sehingga diagnosis dini
dan pengobatan sangat penting untuk mencegah keparahan penyakit [5,7]. Sebagian besar
pasien berusia lebih dari 60 ahun. Dalam hal etiologi oklusif, nyeri perut adalah gejala yang
paling umum ditemukan (94%) dan pasien biasanya mengeluh sakit perut tidak sesuai pada
saat pemeriksaan. Gejala lainnya seperti mual (56%), muntah (38%), diare (31%), dan
takikardia (31%). Pada fase lanjut, pasien menunjukkan tanda distensi peritoneal, kekakuan
dan hipotensi. NOMI diduga karena mempunyai riwayat hipoperfusi sistemik karena operasi
besar, gangguan jantung, perdarahan, shock, sirosis, sepsis, penyakit ginjal kronis, obat -
obatan , dan penggunaan vasokonstriktor splanchnic.

Computed tomography (CT) dan ultrasonografi (USG) adalah metode yang paling
umum digunakan dalam pasien dengan akut abdomen dan CT Scan merupakan gold standard
untuk evaluasi pasien dengan AMI, dengan sensitivitas 82-96% dan spesifisitas 94%. USG
yang tersedia secara umum dan relatif murah, lebih sering digunakan sebagai lini pertama
untuk menyingkirkan penyakit abdomen lainnya.
Dalam studi ini dievaluasi dengan USG dan CT Scan akan berhubungan dalam mendeteksi
ada atau tidaknya obstruksi pada arteri atau vena, ketebalan dinding usus dan peningkatan,
ada atau tidaknya kekakuan refleks ileus, refleks ileus yang hipotonik atau ileus paralitic,
pneumatosis mesenterika mural atau portal, free fluid pada abdomen karena berbagai etiologi
perubahan usus dari iskemik dan infark karena hipoperfusi atau oklusi pembuluh darah
mesenterika.

Metode
Berdasarkan pengalaman institusi kami, lebih dari 200 kasus iskemik atau infark mesenterika
dievaluasi dengan USG dan CT Scan, khususnya pada temuan berikut: ada atau tidaknya
obstruksi pada arteri atau vena, penebalan dinding usus dan peningkatan, ada atau tidaknya
kekakuan refleks ileus, refleks ileus yang hipotonik atau ileus paralitic, pneumatosis
mesenterika mural atau portal, free fluid pada abdomen, iskemik atau infark parenkim (hati,
ginjal, limpa). USG dilakukan dengan 5,0 MHz transduser cembung dan linear (Esaote
MYLAB 50, Genoa, Italia). USG dilakukan secara khusus memperhatikan ada atau
tidaknya obstruksi arteri atau vena, penebalan dinding usus (lebih dari 3 mm), ada atau
tidaknya kekakuan refleks ileus, refleks ileus yang hipotonik (dilatasi,> 2,5 cm, hanya gas
diisi) atau ileus paralitic (Dilatasi,> 2,5 cm, dengan campuran gas-cairan), pneumatosis
mesenterika mural atau portal, free air pada abdomen, iskemik atau infark parenkim (hati,
ginjal, limpa). CT Scan dilakukan dengan 64 - detektor (VCT, General Electric Healthcare,
Milwaukee, Wis, USA). Parameter yang digunakan: di 64-slice CT Scan, ketebalan irisan dari
3,75 mm untuk akuisisi polos, 1,25 mm pada akhir fase arteri dan 2,5 mm pada fase vena
porta; balok pitch 0,938, selang rekonstruksi 0.8mm, tegangan tabung 120-140 kVp dan
referensi mAs 250 / 700 mA. Tabung otomatis modulasi saat digunakan untuk meminimalkan
paparan radiasi. Sebuah rekonstruksi standar algoritma yang digunakan. Pasien diinstruksikan
tidak napas selama pencitraan untuk menghindari terjadinya artefak. Semua pasien menerima
kontras nonionik iodinasi (iopromide, Ultravist 300, Schering, Berlin, Jerman) intravena
dengan kecepatan 3,5 mL/detik dengan injektor listrik. Tidak ada pasien yang menerima
kontras oral.
Imaging dari defek atau oklusi dari superior mesenteric artery (SMA) atau inferior
mesenteric artery (IMA), penebalan dinding usus (lebih dari 3 mm) dan tambahan ada atau
tidaknya kekakuan refleks ileus, refleks ileus yang hipotonik atau ileus paralitic, pneumatosis
mesenterika mural atau portal, free fluid pada abdomen, iskemik atau infark parenkim (hati,
ginjal, limpa)

Hasil dan Diskusi

Iskemik Arteri mesenterika Akut

Diperkirakan 65% kasus iskemik usus disebabkan oleh emboli arteri atau trombosis
dengan penurunan aliran darah pada superior mesenteric artery (SMA) yang akan
mempengaruhi distribusi semua atau bagian dari usus kecil dan usus besar.
Imaging CT Scan
CT Scan merupakan pencitraan yang komprehensif untuk mengevaluasi baik pembuluh darah
mesenterika atau usus kecil, yang keduanya harus dievaluasi untuk diagnosis iskemik
sebelum berlanjut menjadi nekrosis usus dan infark. Untuk interpretasi imaging pada CT
Scan yang benar adalah dengan mengevaluasi pembuluh; mesenterium dan jaringan pericolic
dan dinding usus dengan mempertimbangkan bahwa temuan ini dikondisikan oleh saluran
terlibat (Beberapa segmen usus lebih sensitif terhadap iskemik cedera) dengan tipologi
(bervariasi sesuai dengan mekanisme obstruktif).
Fase awal: Menunjukkan adanya emboli atau trombus sebagai yang mengisi lumen
arteri yang rusak [Gambar 1a, b]. Jika kecil dan perifer , sulit di identifikasi. Cedera usus
kecil sebagai akibat dari kekakuan refleks ileus dan dinding usus menunjukkan penipisan
[Gambar 2].
Fase menengah: darah dan cairan mengalir pada sistem vena, bukan karena oklusi.
Dinding usus menjadi tipis, dengan gambaran khas "paper thin". Suara usus menghilang dan
hanya terisi gas sehingga spastik berkembang menjadi ileus hipotonik, peritoneal free fluid
dapat dideteksi juga.
Akhir fase: Jika faktor penyebab tidak dhilangkan, iskemik dapat cepat berkembang
menjadi infark. Banyak pasien didiagnosis pada tahap ini karena sering mengabaikan atau
tidak dideteksi dini. Dinding yang nekrosis meliputi parietal, mesenterika, dan bahkan
pneumatosis portal atau perforasi dengan pneumo-peritoneum, retropneumo-peritoneum dan
cairan bebas dalam rongga perut karena peningkatan tekanan hidrostatik dalam loop usus
yang memungkinkan ekstravasasi dari plasma dan untuk reaksi peritoneal pada iskemik.
Imaging USG
Di Eropa USG sering dilakukan sebagai diagnostik utama untuk pasien dengan nyeri
abdomen non spesifik akut atau untuk pasien yang mengeluh gangguan usus atau untuk
memantau kondisi patologis yang tidak memerlukan operasi segera. Evaluasi USG aman,
noninvasif dan untuk kecurigaan infark usus, yang USG doppler berguna untuk evaluasi
stenosis berat pada arteri mesenterika dan untuk evaluasi karakteristik perubahan dinding
usus. Perlu dicatat bahwa potensi penilaian teknik ini terbatas jika pasien obesitas atau
memiliki jumlah udara yang berlebihan di loop usus dan ketidakpatuhan pasien dapat
membatasi akurasi pencitraan.
USG Doppler dapat menunjukkan stenosis, emboli, dan trombosis di bagian dekat
dari trunc celiac, SMA dan IMA. Warna Doppler pada beberapa kasus, mungkin membantu
dalam evaluasi usus dinding perfusi dan di identifikasi pembuluh mesenterika. Kecepatan
sistolik lebih dari 250-300 cm/menit adalah indikator sensitif stenosis arteri mesenterika
stadium lanjut. USG mungkin juga mendeteksi peningkatan sekresi intraluminal dalam
segmen yang terlibat, kejang usus, cairan ekstraluminal dan hilangnya peristaltik [Gambar 3].
Hasil yang dilaporkan di litterature menunjukkan bahwa pada fase awal pemeriksaan iskemik
usus dengan USG mungkin menunjukkan oklusi SMA, dan kejang usus. Pada fase
intemediate USG tidak memberikan gambaran spesiik karena dari peningkatan jumlah gas di
loop usus yang menghalagi hantaran. Pada tahap akhir USG dapat menunjukkan lumen berisi
cairan, dinding usus menipis, adanya cairan ekstraluminal dan peristaltik yang menurun atau
tidak ada.

Iskemik Vena Mesenterika Akut

AVMI terjadi sekitar 10% dari kasus iskemik usus. Ketika ada oklusi lengkap superior
mesenteric vein (SMV), temuan yang lebih jelas dan mencolok jika dibandingkan dengan
etiologi arteri seperti itu baru-baru ini ditemukan dalam eksperimen hewan percobaan. SMV
oklusi menyebabkan penurunan aliran vena usus dengan pembengkakan pembuluh darah,
perdarahan dari dinding usus, ekstravasasi cairan dari dinding usus dan mesenterium ke
rongga peritoneum. Oklusi vena menyebabkan mukosa edema dan meluas menjadi
perdarahan. Perkembangan trombosis dan sirkulasi kolateral yang tidak memadai
menyebabkan infark dari jejunum dan ileum.

Imaging CT Scan
Dalam kasus trombosis vena mesenterika superior trombus dapat dilihat di SMV pada CT
Scan [Gambar 4a, b]. Ketika oklusi vena berlanjut, terjadi peningkatkan volume darah
intramural akibatnya tekanan hidrostatik intravaskular meningkat dan edema interstitial,
sehingga imaging pencitraan ini tahap penyakit yang terkait dengan penebalan mural,
perdarahan intramural, dan edema submukosa. Pada CT Scan, dapat dideteksi penampilan
target usus iskemik dengan hyperdense cincin bagian dalam karena hipervaskularisasi
mukosa, perdarahan, dan ulserasi; terdapat hipodens di tengah submukosa yang edema; dan
normal atau sedikit menebal pada propria muskularis. Jika gangguan pembuluh darah
berlanjut, akan berkembang menjadi infark usus yaitu usus menjadi nekrotik dan dapat
menyebabkan peritonitis, sehingga imaging CT Scan pada fase ini diwakili oleh penebalan
segmen mural yang terlibat, cairan peritoneal, dan pembengkakan mesenterika. Pada akhir
tahap trombosis vena, tidak adanya mural tambahan, dan adanya air fluid dalam mesenterika
dan vena portal, dinding usus, dan sub-peritoneal atau ruang peritoneal.

Imaging USG
USG dapat menunjukkan gambaran hypoechoic homogen pada dinding usus sebagai akibat
dari edema yang terjadi sebelumnya di perjalanan penyakit bila dibandingkan dengan SMA
terkompensasi. Dalam tahap awal USG dapat menggambarkan trombus pada letak asal SMV
dan penebalan lapisan mukosa dengan hyperechoic dan submukosa hypoechoic disebabkan
edema usus [Gambar 5a]. Pada fase menengah, pemeriksaan didapatkan adanya peningkatan
sekresi intraluminal dan penurunan peristaltik [Gambar 5b]. Pada akhir tahap USG
menggambarkan penebalan segmen mural yang terlibat, gas pada intramural atau
intraperitoneal, dan cairan peritoneal.

NOMI
Nomi terdiri dari semua bentuk iskemik mesenterika tanpa oklusi arteri mesenterika dan
terjadi 20-30% dari semua kasus iskemik mesenterika akut. Hipoperfusi dari mesenterika
arteri perifer dapat disebabkan oleh mekanisme yang berbeda dan risiko terjadinya NOMI
meningkat pada usia. Penyakit kardiovaskular dan obat terkait faktor faktor risiko dan juga
berbagai bentuk shock, septikemia, dehidrasi dan operasi jantung atau operasi besar
abdomen. Penurunan aliran darah dapat mengakibatkan kerusakan pada seluruh usus dan
akan mempengaruhi baik SMA dan IMA.

Imaging CT Scan
 Fase awal: iskemik karena vasokonstriksi dari pembuluh darah splanchnic
menyebabkan kejang refleks ileus [Gambar 6]. MDCT, tidak seperti bentuk oklusif,
menunjukkan patensi yang pembuluh mesenterika. Vasokonstriksi pada SMA dan arcade
mesenterika, dengan perdarahan mesenterium. Dinding usus menunjukkan penurunan drastis.
Tahap Menengah: dinding usus kecil maupun usus besar menipis. Jika tidak ada reperfusi,
sirkulasi kolateral tidak efektif dan oleh karena itu parietal menipis tertarik pada saat yang
sama kedua kecil dan usus besar. Semua loop usus yang melebar, hanya diisi udara. Transisi
dari ileus spastik ke ileus hipotonik dapat terdeteksi. Mesenterika menjadi pcat dan
penurunan dinding usus. Jika ada perbaikan tekanan darah, akan terjadi reperfusi usus.
Tergantung pada tingkat kerusakan pada dinding usus yang mikrosirkulasi, ekstravasasi
plasma dan sel darah merah dengan fokus hemoragik dapat dideteksi tanpa menggunakan
kontras ditingkatkan CT scan dalam bentuk daerah atenuasi tinggi. Terjadinya edema pada
dinding usus menyebabkan densitas cairan kontras MDCT yang masuk menjadi lebih rendah
di daerah yang edem sehingga didapatkan gambaran khas "Target Sign". Akhir fase: iskemik
berkepanjangan, reperfusi tidak efektif sehingga dapat menyebabkan nekrosis transmural.
Segmen usus dilatasi dan distensi karena adanya air-luid level, sehingga menjadi ileus
paralitik. Tidak adanya perbaikan adalah tanda reperfusi tidak efektif sehingga dilakukan
tidakan bedah.
Imaging USG
Imaging USG berada dalam fase aspecifik awal dan lapisan yang tipis menunjukkan free air
pada atau tanda-tanda dari parenkim iskemik (tidak selalu ada); dalam tahap menengah
penipisan dinding usus diikuti hipotonik refleks ileus tidak ada reperfusi [Gambar 7]. Jika
tekanan darah diperbaiki dan ada kerusakan reperfusi, penebalan dinding usus, hipotonik
refleks ileus dan gas cairan dicampur stasis bisa dilihat. Pada tahap akhir, ketika terjadi
nekrosis dinding usus, penumpukan cairan dan udara intramural dapat ditemukan.
Iskemik / Reperfusi Cedera
Untuk membedakan antara iskemik mesenterika dengan atau tanpa reperfusi memiliki
kepentingan klinis yang penting karena kondisi ini memiliki terapi yang berbeda dan
pengobatan AAMI tanpa reperfusi berbeda secara signifikan dibandingkan dengan AAMI
dengan reperfusi. Kerusakan awal yang disebabkan oleh iskemik lebih lanjut memburuk oleh
reperfusi dengan perkembangan reaktif spesies oksigen, yang bertanggung jawab untuk
cedera reperfusi menyebabkan cedera jaringan, mengubah metabolisme eicosanoid, dan
mengaktifkan neutrofil dan melengkapi [8,43]. Akibatnya, banyak kasus usus I / R
berkembang menjadi shock, kegagalan beberapa organ, dan kematian

Imaging CT Scan
Ketika terjadi reperfusi, temuan yang sangat mirip dengan yang terdeteksi di iskemik vena.
Reperfusi usus mungkin memiliki pola yang berbeda, tergantung pada tingkat kerusakan
dinding mikrovaskuler, plasma darah, media kontras, atau sel darah merah yang ekstravasasi
melalui dinding pembuluh darah dan mukosa yang terganggu, menyebabkan dinding usus
menebalan terisi cairan darah di lumen usus. Entitas dan perluasan kerusakan terkait dengan
durasi dan tingkat iskemik dan bahkan dapat berkembang dengan nekrosis seluruh dinding
usus.

Imaging USG
Sebagai kompensasi dari reperfusi, USG mungkin menunjukkan lumen yang terisi cairan,
penebalan dinding usus, cairan ekstraluminal dan penurunan peristaltik. Mukosa usus tetap
baik jika terjadi reperfusi cepat; jika tidak akan berkembang menjadi infark dan nekrotik.

Iskemik Kolitis
Kolitis iskemik (IC) dianggap yang paling sering bentuk iskemik usus dan kedua yang paling
sering penyebab perdarahan gastrointestinal [8]. Ini merupakan kompensasi akut dan kronis
karena penurunan atau penyumbatan di aliran darah kolon, yang dapat berupa oklusif atau
nonocclusive. Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik, penyakit jantung
kongestif, usia dan hiperlipidemia yang faktor risiko yang diketahui menjadi penyebab.
Faktor risiko lain adalah gagal ginjal.

Imaging CT Scan
CT Scan dapat mempersempit kemungkinan diagnosis diferensial. IC umumnya
menggambarkan perubahan ketebalan dinding (<3 mm). Pada tahap awal tidak ada cacat atau
oklusi dari SMA atau IMA ditemukan jika IC disebabkan oleh Nomi dan tanda-tanda
parenkim iskemik dapat dideteksi. Jika IC ini disebabkan IMA oklusi, CT Scan
memungkinkan untuk mendeteksi trombus / emboli; dalam kedua kasus kehadiran cairan
pericolic biasanya ditemukan dalam persentase yang baik cairan bebas peritoneal juga
ditemukan. Dalam IMA oklusi dinding kolon terdapat gambaran penebalan yang tidak
beraturan setelah pemberian media kontras karena kerusakan reperfusi. Pada tahap
menengah: pada IC karena Nomi reperfusi tidak efektif, sisa-sisa dinding kolon menipis.
Pada IC karena IMA oklusi dinding kolon terdapat gambaran penebalan yang tidak beraturan
setelah pemberian media kontras karena kerusakan reperfusi. Pada tahap akhir: jika reperfusi
yang efektif, progresif perbaikan diamati dengan resorpsi cairan bebas dan pemulihan
gambaran dinding fisiologis. jika reperfusi tidak efektif ada perkembangan untuk nekrosis
usus dengan imaging serupa dengan yang digambarkan atas dengan peningkatan cairan bebas
pericolic dan peritoneal, kurangnya peningkatan dalam dinding terluka dan dalam tahap akhir
pneumatosis.

Imaging USG
Ini adalah teknik sensitif untuk deteksi dini perubahan dalam dinding kolon yang disebabkan
oleh IC dan dapat dijadikan diagnosis klinis yang tepat. USG bisa berguna dalam evaluasi
lokasi dan panjang segmen kolon yang rusak, dan juga bisa mendeteksi penebalan dinding
dan stratifikasi, abnormal ecogenicity of pericolic fat dan cairan peritoneal. USG dengan
warna Doppler dapat berguna dalam membedakan antara penebalan dinding dari inflamasi
atau penyakit iskemik dan pada pasien mengidentifikasi yang akan berkembang menjadi
nekrosis. Keterbatasan metode ini terkait dengan tergantung operator dan kualitasnya. Negatif
palsu dapat terkait dari tes yang dilakukan di tahap sangat awal dari IC di mana imaging
pencitraan mungkin normal. IC dengan dinding menipis tidak bisa diidentifikasi dengan
USG, meskipun kemungkinan ini lebih sering dalam kasus iskemik mesenterika akut.
Demikian pula, intestinalis pneumatosis mudah diidentifikasi di CT Scan, hampir tidak
repertabile untuk USG.

Kesimpulan
Saat ini, referensi diagnostik untuk usus iskemik adalah CT Scan kontras. Namun, ada
beberapa kelemahan terkait dengan teknik ini, seperti paparan radiasi, potensi nefrotoksisitas
dan risiko reaksi alergi terhadap zat kontras. Dengan demikian, tidak semua pasien dengan
yang diduga menderita penyakit iskemik usus dapat menggunakan CT Scan.
Meskipun terbatas, USG merupakan metode pencitraan yang baik sebagai lini pertama
diagnostik untuk iskemik mesenterika. Diagnosis dini berguna untuk memastikan rencana
terapi dan sangat penting untuk menentukan apakah gangguan vaskular melibatkan superior
atau inferior pembuluh darah mesenterika dan jika etiologinya adalah oklusi (arteri, vena)
atau non oklusif (Nomi) serta membedakan antara acute arterial mesenteric ischemia
(AAMI), acute venous mesenteric ischemia (AVMI), non occlusive mesenteric ischemia
(Nomi), ischemia/reperfusion injury (I / R), ischemic colitis (IC). Iskemik mesenterika akut
karena oklusi haru dilakukan tindakan operasi sementara Nomi bisa diperlakukan non-
operatif kecuali ada gangren usus.