INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS MS

FRECUENTES

Paracetamol
Causa ms frecuente de intoxicacin accidental en nios en nues-
tro medio.
Dosis txica = 100-150 mg/kg. Este aspecto est en entredicho en
los nios menores de 8 aos, en los cules el metabolismo heptico del
paracetamol parece ser diferente al de los nios mayores y adultos, sien-
do excepcional la toxicidad en ingestas inferiores a 200 mg/kg en los
menores de 8 aos. Es excepcional la toxicidad en ingestas nicas acci-
dentales de presentaciones lquidas de paracetamol.
Fases clnicas:
I. Primeras 24 horas: anorexia, vmitos, malestar, palidez, sudo-
racin.
II. 24-48 horas: resolucin de la clnica inicial, dolor en hipocon-
drio derecho, alteracin de pruebas hepticas, oliguria.
III. 72-96 horas: alteracin mxima de la funcin heptica. Puede
reaparecer la clnica inicial.
IV. 4 das-2 semanas: resolucin de la disfuncin heptica.
Actitud:
Si existe la posibilidad de que un nio haya ingerido una dosis
potencialmente txica, estar indicado obtener el nivel de para-
cetamol a las 4 horas de la ingesta, ya que antes quizs no se haya
producido la absorcin completa. Si el nivel de paracetamol se
encuentra dentro de los mrgenes txicos del nomograma de
Rumack-Matthew se iniciar la administracin de N-acetilcis-
tena (Fluimucil antdoto). Un nivel de paracetamol srico supe-
 rior a 150 g/ml 4 horas despus de la ingesta es txico en todo
paciente.
Si ha transcurrido menos de 90 minutos desde la ingestin, pode-
mos administrar carbn activado.
Administracin de la NAC:
- Va IV: de eleccin.
- Indicaciones:
- Intoxicacin 8-10 horas antes y vmitos incoercibles.
- Presentacin tarda con coagulacin alterada.
- Fallo heptico.
- Embarazadas.
- Dosis:
- 1 dosis: 150 mg/kg en 30-60 minutos, diluido en 200 cc
de Dx al 5%.
- Seguir con 50 mg/kg en las siguientes 4 horas, diluido en
500 cc de Dx al 5%.
- Despus seguir con 100 mg/kg en las siguientes 16 horas,
diluido en 1.000 cc de Dx al 5%.
- Tiempo total de infusin: 20,5 horas.
- Finalizacin de la NAC IV tras al menos 20 horas si se cum-
plen los siguientes requisitos:
- Asintomtico.
- GPT <1.000.
- Nivel paracetamol <10 g/ml.
- Va oral:
- La NAC al 20 % se administra diluida 1:4 en bebida carb-
nica, zumos o agua, por va oral o sonda naso o bucogstri-
ca. Es mucho ms efectiva si se da en las primeras 10 horas,
aunque puede ser til hasta 36 horas tras la ingesta. Si un
paciente toma ms de 140 mg/kg de paracetamol, no se debe
postponer ms de 12 horas la administracin de NAC por
esperar un nivel sanguneo; se administrar siempre la NAC.
- Dosis de NAC:
- Dosis de carga: 140 mg/kg.
- Continuar con 70 mg/kg/4 h. Se darn 17 dosis (en total,
3 das).
 - Finalizacin de la NAC oral tras 36 horas de administracin
si se cumplen los siguientes requisitos:
- Asintomtico.
- Coagulacin y GPT normales.
- Nivel paracetamol <10 g/ml.

Salicilatos
Dosis txica = 100-150 mg/kg.
Clnica:
Primeras 12 horas: estmulo del centro respiratorio alcalosis
respiratoria + alcaluria, perdindose K y Na por rin.
12-24 horas (o desde el comienzo en el nio pequeo): hipoka-
lemia en tejido renal intercambio con H+ aciduria parad-
jica, en presencia de alcalosis respiratoria. Al final, hipokale-
mia generalizada.
>24 horas (a veces, en el lactante, a las 4-6 horas): deshidrata-
cin, hipokalemia, acumulacin de cido lctico y otros cidos
metablicos. Fase con mayores niveles de salicilemia.
En casos graves, hepatotoxicidad.
Actitud:
Salicilemia a las 6 horas de la ingesta + nomograma de Done.
Antes de las 6 horas, quizs no observemos los valores mximos.
Decontaminacin gastrointestinal.
Reposicin de volumen intravascular y electrlitos (HCO3, K, etc.).
Alcalinizacin de la orina (pH urinario >7), ya que facilita su
excrecin. Es mucho ms importante que forzar la diuresis (ries-
go de sobrecarga hdrica).
Control de pH y volumen urinarios, gasometra, tiempo de pro-
trombina.
Hemodilisis en casos graves y con fracaso de la alcaliniza-
cin.

Ibuprofeno
Intoxicacin infrecuente en nuestro medio debido a la disposicin
de los envases de uso ms extendido entre los nios. Cantidades infe-
riores a 100 mg/kg es raro que provoquen toxicidad.
 Clnica: toxicidad gastrointestinal, renal. Los problemas ms gra-
ves (letargo, coma, convulsiones, apnea) aparecen a partir de 120
mg/kg. Los niveles plasmticos mximos se dan en 30-60 minu-
tos.
Actitud:
Carbn activado.
Medidas de sostn. La alcalinizacin de la orina es poco efecti-
va.
Si historia clara de ingestin observacin mnima de 6 horas
por si clnica neurolgica.

Antidepresivos cclicos (AC)

Los AC (especialmente, los tricclicos) tienen una estructura simi-
lar a la fenotiazina y propiedades similares a sta (propiedades anti-
colinrgicas, adrenrgicas y -bloqueante).
Toxicidad: a partir de 10 mg/kg. Dosis de 30 mg/kg pueden ser
mortales. Las anomalas (ensanchamiento del QRS, R >0,3 mm en
aVR y R/S >0,7 en aVR) se asocian con mayor riesgo de arritmias
y convulsiones.
Clnica: el inicio es precoz. Entre 8-12 horas sin sntomas suele
excluir una toxicidad importante.
Inicialmente, sndrome anticolinrgico (taquicardia, midriasis,
sequedad de mucosas, retencin urinaria, alucinaciones y rubor).
HTA rpidamente hipotensin (signo de complicacin). Evo-
luciona a convulsiones, coma y arritmias mayores.
Hallazgos cardiolgicos: quinidina-like (enlentecimiento de la
conduccin, taquicardia ventricular, flutter, fibrilacin), ensan-
chamiento del QRS, aumento de onda R en aVR, aplanamiento
o inversin de la onda T, depresin del ST, bloqueos, etc.
Toxicidad de SNC: depresin, letargia y alucinaciones. Coreoa-
tetosis, mioclonas, convulsiones. El coma, cuando ocurre, tiene
una duracin media de 6,4 horas, pero puede durar, en ocasiones,
hasta 24 horas.
Los tetracclicos ocasionan una mayor incidencia de efectos car-
diovasculares, al igual que los bicclicos (stos, con menor efec-
to anticolinrgico).
 Actitud:
Ingreso en todas las ingestas. Mnimo de 6 horas.
Medidas de soporte vital si precisa.
Prevencin de absorcin:
- Nunca ipeca. S lavado gstrico.
- Carbn (dosis repetidas si el nio est sintomtico. Valorar
sonda NG).
Valorar monodosis de catrtico.
Antiarrtmicos:
- HCO3_, para mantener pH = 7.45-7.55.
- Si trastornos de conduccin: fenitona.
- Arritmias ventriculares: fenitona, lidocana, propranolol, fisos-
tigmina, etc.
Anticomiciales: diazepam, fenitona.
Hipotensin: N-ADR. No suele responder a dopamina.
HTA: fisostigmina.
Monitorizacin EKG.

Benzodiacepinas
Psicofrmacos ms comnmente implicados en las intoxicaciones
peditricas. Afortunadamente, son relativamente seguras. Potencian el
efecto de otros depresores del SNC.
Actitud:
Medidas de sostn.
Decontaminacin gastrointestinal.
Carbn activado.
Antdoto: flumazenil (Anexate).
- Dosis: 0,01 mg/kg IV en 15 segundos, mximo 0,2 mg/dosis.
Repetir cada minuto si persiste la clnica (hasta 0,05 mg/kg,
mx. 1 mg).
- Indicacin: pacientes sintomticos (somnolencia, depresin
respiratoria, etc.).
- Contraindicaciones:
- Alergia a benzodiacepinas.
- Si el nio toma benzodiacepinas como parte de un tratamiento
anticomicial.
 - Precaucin si ha tomado antidepresivos cclicos, cocana, ciclos-
porina, inhibidores de la MAO, teofilina o isoniazida (riesgo
de convulsin).
- Tras pasar su efecto (al de 1-2 horas de su administracin), exis-
te riesgo de resedacin.

Fluoruro sdico
Dosis teraputica: 0,25-0,5 mg/da.
Dosis letal: 70-140 mg/kg oral.
Actitud:
Ingesta < 3-5 mg/kg leche (Ca) oral para aliviar los sntomas
digestivos.
Ingesta = 5-15 mg/kg emesis + Ca soluble oral (leche, etc.).
Observar unas horas en Urgencias.
Ingesta > 15 mg/kg ingreso:
- Emesis.
- Monitorizacin de Ca, K y EKG (arritmias, prolongacin QT,
onda T).
- Administracin IV lenta de gluconato clcico al 10%.
- Pasada la fase crtica, leche y lquidos abundantes.

Drogas anticolinrgicas
Uso frecuente: amitriptilina, atropina, ciproheptadina, clorfenira-
mina, difenhidramina, imipramina, nortriptilina, escopolamina.
Uso infrecuente: anisotropina, belladona, benacticina, ciclopen-
tolato, desipramina, diciclomina, doxepin, estramonio, homatropina,
hyoscina, hyoscyamus, isopropamida, mepenzolato, methanthelina,
methapyrilene, pipenzolato, propantelina, protriptilina, pyrilamine.
Clnica:
SNC: midriasis, confusin-letargia-coma, desorientacin, inco-
herencia, afectacin de la memoria reciente e inmediata, hipe-
ractividad, agitacin psicomotriz, gasping, ataxia, incoordinacin
motora, alucinaciones visuales y auditivas, movimientos coreo-
atetsicos, afasia.
Perifrica: rubor facial, sequedad de piel y mucosas, disfagia, dis-
minucin del trnsito gastrointestinal, retencin urinaria, hipo-
 hipertensin, arritmias (taquicardia, bloqueo A-V, bloqueos de
rama), vasodilatacin.
Tratamiento:
De soporte y conservador, en general.
ABC si precisa.
Acceso IV + monitorizacin cardaca en todo paciente sintom-
tico.
Lavado gstrico + carbn activado.
Intento diagnstico-teraputico con fisostigmina IV (nico inhi-
bidor de la acetilcolinesterasa que pasa la barrera hematoencef-
lica):
- Indicaciones: convulsiones, agitacin severa con/sin alucina-
ciones, coma, depresin respiratoria e hipotensin con arrit-
mias asociadas.
- Para usarla con seguridad, el paciente debe tener clnica cen-
tral y perifrica, QRS estrecho y no tener una historia de expo-
sicin a toxinas que puedan causar un retraso en la conduc-
cin intraventricular. Se requiere el establecimiento de una
va area adecuada y conseguir una estabilidad hemodinmi-
ca.
- Dosis: 0,02 mg/kg/dosis IV lento (mx. 0,5 mg). Se puede repe-
tir cada 15 minutos hasta conseguir su efecto (mx. 2 mg o
hasta conseguir sntomas colinrgicos salivacin, defecacin,
diuresis, lgrimas).
- Si toxicidad colinrgica: atropina IV a mitad de dosis de la
fisostigmina utilizada.
- Contraindicaciones: enfermedades cardiovasculares o bronco-
espasticidad, obstruccin intestinal o vesical, tratamiento con
steres de colina o con agentes bloqueantes de la despolariza-
cin neuromuscular.

BIBLIOGRAFA
1. Bond GR. The poisoned child. Evolving concepts in care, en Emergency
Medicine Clinics Of North America, 1995.
2. Bond GR, Requa RK, Krenzelok EP, Normann SA, Tendler JD, Morris
CL, McCoy DJ, Thompson MW, McCarthy T, Roblez J. Influence of
 time until emesis on the efficacy of decontamination using acetami-
nophen as a marker in a pediatric population. Ann Emerg Med
1993;22:1403-1407.
3. Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry
gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1997;30:608-611.
4. Brok J, Buckley N, Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminop-
hen) overdoses (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Medicina Peditrica de Urgencias.
1992. Vol 5.
6. Litovitz T, Manoguerra A: Comparison of Pediatric Poisoning Hazards: An
Analysis of 3.8 Million Exposure Incidents. A Report from the American
Association of Poison Control Centers. Pediatrics 1992;89:999-1006.
7. Manoguerra AS. Gastrointestinal decontamination after poisoning. Where
is the science? Crit Care Clin 1997;13:709-745.
8. McLuckie A, Forbes AM, Ilett KF: Role of Repeated Doses of Oral Acti-
vated Charcoal in the Treatment of Acute Intoxications. Anasth Intens Care
1990;18:375-384.
9. Sung L, Simons JA, Dayneka NL. Dilution of intravenous N-acetylcys-
teine as a cause of hyponatremia. Pediatrics 1997;100(3 Pt 1):389-91.
10. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Ped Clin North
Am 1999; 46:1179-1188.
11. Wright RO. Pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg
Med 1998;31:525-526.