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HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR PROTOCOLO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN ADULTOS GLIOMAS

COLABORADORA:

Dra. Ma Gabriela Villegas, Dra. Erika Gallegos, Dra Wendy Hurtado

ASESORA:

Dra. Thais Morella Rebolledo

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR PROTOCOLO EN TUMORES GLIALES DEL ADULTOS

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR

PROTOCOLO EN TUMORES GLIALES DEL ADULTOS .

Colaboradores: Dra Ma Gabriela Villegas, Dra Erika Gallegos, Dra Wendy Hurtado , Revisado: Dra. Pilar Sempere , Asesora: Dra. Thais Morella Rebolledo

INTRODUCCION

Los tumores cerebrales (TC) primitivos tienen una incidencia que varía entre 2-19 por 100.000 habitantes por año, esta diferencia tan amplia pudiera relacionarse con el estado de desarrollo de cada país y los criterios de selección, en los reportes las cifras oscilan entre el 2 y 6 por 100.000 habitantes. Más de la mitad son de origen glial y de ellos el 66% maligno. Representan el 2,5% de las muertes por cáncer, constituyendo la tercera causa de fallecimiento a los 15 y los 34 años.

El sexo masculino sobre el femenino en una relación 1,2 a 1; pero esto pudiera reflejar la preponderancia de un sexo sobre otro en la población normal; sin embargo en algunas localizaciones topográficas esto se hace más evidente (por ejemplo en región pineal llega a ser de 12 a 1) y en otras se invierte con mayor ocurrencia en el sexo femenino (región optoquiasmática). En pacientes de raza negra la relación masculino/femenino es de 0,9 a 1. En cuanto a la edad se reportan tres picos de incidencia: entre los 5-7 años, entre 20-25 años y después de los 60 años.

En la descripción topográfica se ubican en cavidad semirrígida delimitada exteriormente por la bóveda craneal con los tabiques dúrales en su interior, la tienda del cerebelo da lugar a un compartimiento infratentorial (donde se ubican principalmente el cerebelo y el tallo cerebral) y a otro supratentorial (hemisferios cerebrales, diencéfalo, núcleos basales), el que a su vez la hoz del cerebro divide en dos, un compartimiento derecho y otro izquierdo. Está cavidad está ocupada por el encéfalo, el liquido céfalo- raquídeo (LCR) y por sangre (contenida en los vasos sanguíneos) y cualquier aumento de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los componentes (Ley de Monro Kelly Modificada); esto da lugar a que el volumen crítico adicional intracraneal sea de unos 100 gramos, es decir este sería el tamaño mayor tolerado. Por otra parte la presencia del TC produciría una hipertensión intracraneal (HI) que produce síntomas adicionales a los del tumor por sí mismo. Desde el punto de vista fisiológico está la presencia de la Barrera Hemato-Encefálica (BHE); se conoce bien el papel que juega dicha barrera en la protección del encéfalo, aunque puede estar rota en algunas regiones del tumor. Para que una sustancia atraviese la misma debe ser liposoluble, debe estar ionizada y tener un peso molecular bajo. Junto a esto el flujo sanguíneo cerebral en la zona del TC está disminuido y se conoce que hay partes del tumor que son hipermetabólicas y otras hipometabólicas (las zonas necróticas o de isquemia mantenida).

En Tomografía (TC) las lesión primaria se acompañan de un edema cerebral importante que aumenta más la HI, éste edema es mayor en los adultos que en los niños.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR Las metástasis en este tipo de

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Las metástasis en este

tipo de

tumor son poco

frecuente

y en general lo que

producen son siembras tumorales, es decir se diseminan por las vías de circulación del LCR aspecto importante a considerar en el momento de la terapia

Los tumores cerebrales en el adulto predominan en el espacio supratentorial con localización hemisférica, mas frecuente en los lóbulos frontales y temporales; sólo el 10% se ubica en la fosa posterior. Son más frecuentes después de los 50 años, sólo entre el 20 y el 30% benignos. Alrededor de la mitad son de origen glial. El 90% derivado de los astrocitos, 5% de las oligodendroglias y 5% del epéndimo. Los astrocitomas se localizan con mayor frecuencia en región frontal, aunque los más malignos (glioblastomas multiformes) son de preferencia temporales. Los benignos debutan alrededor de los 40 años y los "glioblastomas" después de los 55. Los oligodendrogliomas se sitúan cerca de la línea media y frontales y aparecen alrededor de los 40 años. Los ependimomas se ubican en las cavidades ventriculares. Los meningeomas se presentan en un 25-30%, son generalmente benignos, mas frecuentes en la mujer después de los 50 años y su localización topográfica es variada. El 60% de las lesiones metastásicas se presentan entre los 40 y 60 años de edad y los tumores primarios que mas presentan metástasis son melanomas (70%), pulmón (30-50%), mama (30-50%), riñón (20%) y digestivas (8%). Hay algunos tumores primitivos o primarios la metástasis cerebral puede ser su primer e motivo de consulta como pulmón 30%, mama 23%, digestivos 7%, aunque hay un 23% en los que no se puede determinar donde está situado el tumor primitivo. Los adenomas hipofisarios son mas frecuentes en la mujer, en edad fértil.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE GLIOMAS (2)

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS9 esta determinada por el grado de malignidad tumoral y el pronostico del paciente. En general, el Grado I corresponde a tumores con minimo potencial proliferativo y la posibilidad de curación por resección quirúrgica . Ejemplos astrocitoma pilocitico juvenil, subependimomas, ependimomas mixopapilar de la cauda equina, una variedad de tumores neurogliales mixtos, schawnnomas y muchos meningiomas. Los tumores Grado II corresponden a tumores con baja actividad mitotica pero con tendencia para la recidiva, ejemplos: Astrocitoma difusos, oligodendroglioma, oligoastrocitoma y ependimomas. Grado III :Neoplasias con evidencia histologica de anaplasia, generalmente en la forma de incremento de la actividad mitotica, pleomorfismo nuclear, celularidad aumentada y anaplasia celular. El Grado IV son neoplasias altamente malignas con alta actividad mitótica y necrosis asociadas con una rápida evolución pre y post operatoria. Ejemplos Glioblastomas y tumores embrionarios.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR CLASIFICACION DE LA OMS DE TUMORES

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CLASIFICACION DE LA OMS DE TUMORES DEL SNC

Grupo tumoral

 

Entidad tumoral

Grado I

Grado II

Grado

Grado

 

III

IV

Tumores

Astrocitoma

Δ

     

astrociticos

pilocitico

Δ

Astrocitoma difuso

Astrocitoma

anaplasico

Δ

Glioblastoma

Δ

Xantoastrocitoma

Δ

pleomorfico

Tumores

Oligodendroglioma

 

Δ

   

oligodendrogliales

Oligodendroglioma

Δ

anaplasico

Gliomas mixtos

 

Oligoastrocitoma

 

Δ

   
 

Oligoastrocitoma

Δ

anaplasico

Tumores

Ependimoma

Δ

     

ependimarios

 

mixopapilar

 

Subependimoma

Δ

Ependimoma

Ependimoma

Δ

anaplasico

Δ

Tumores

de

los

Papiloma

plejo

Δ

     

plejos coroideos

coroideo

 

Carcinoma del plejo coroideo

Δ

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR Tumores pineales Pineocitoma Δ Pineoblastoma Δ

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Tumores pineales

 

Pineocitoma

 

Δ

   

Pineoblastoma

Δ

Tumor

de

las

Meningioma

Δ

     

meninges

Meningioma atipico

Δ

Meningioma

células

claras

Δ

Meningioma

anaplasico

Δ

Meningioma papilaR

Δ

La respuesta a las conductas terapéuticas se pueden evaluar con TAC apreciando el grado de captación de contraste, posterior a los diferentes tratamiento; Después de la cirugía, así como de la radioterapia puede presentarse una aumento de la captación reactiva que puede durar meses y por otra parte si se están utilizando esteroides para hipertensión endocraneana, los mismos pueden inducir una falsa disminución en la asimilación del producto. Puede complementarse con RMN. Por otra parte se conoce que para evaluar la cirugía de forma inmediata lo mejor es realizar una TAC en las primeras 72 horas de post-operatorio, cuando aún no ha aparecido el reacción tisular en la zona quirúrgica. Al mismo tiempo recordar que la radioterapia tiene efectos sobre la angiogénesis y por tanto sus efectos terapéuticos pueden estar presentes hasta 90 días después de la última aplicación de la misma.

La respuesta al tratamiento se CLASIFICA

en completa , parcial, estable o mala,

según la captación del contraste por el tumor o la zona afectada:

  • 1. Completa: Desaparece la captación.

  • 2. Parcial: Se reduce a menos del 50%.

  • 3. Estable: Es de un 50%.

  • 4. Progresion: Mayor del 50%.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR DESCRIPCION DE RESONANCIA MAGNETICA Y TOMOGRAFIA

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DESCRIPCION DE RESONANCIA MAGNETICA Y TOMOGRAFIA GLIOMAS

EN

GLIOMAS DE BAJO GRADO

El Estudio de imagen de elección es la Resonancia Magnética (RMN) por su mayor sensibilidad para diferenciar tejido cerebral sano del tejido tumoral . Los astrocitomas de bajo grado casi siempre son asociados a efecto de masa moderado sobre los ventrículos y los surcos cerebrales. En la RMN se observa en las imágenes T1 una masa isointensa a hipointensa que no realza la cual es hiperintensa en T2. El aumento de intensidad cuando ocurre es generalmente débil.

La imagen típica del TAC es una masa hipodensa o isointensa (no realza contraste). Las calcificaciones se pueden detectar en 15-20% de los casos, y realce moderado heterogéneo puede ser visto en el 40% de todos los casos. No se observan cambios quisticos.

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS (6)

En la RMN el GBM se presenta clásicamente como una área central hipointensa en T1 (que corresponde a la necrosis), rodeado por realce en anillo del gadolinio (que corresponde a tumor activo). Casi siempre esta presente tumor infiltrante y edema marcado como una hiperintensidad en T2. En el Astrocitoma anaplásico el grado de realce, (intensidad) necrosis, hemorragia y edema es menos marcado.

En la TAC el glioma maligno se observa como una área hiperdensa.

El GBM generalmente se asocia con efecto de masa marcado y edema. Además de infiltración a cuerpo calloso y/o al ependima y/o espacio subaracnoideo. En la RMN en T2 aparece un área hiperintensa correspondiente a ambos ( edema y glioma infiltrante difuso ) que se extiende al cerebro adyacente. Los diagnósticos diferenciales en imágenes radiológicos del GBM son las metástasis, linfomas primarios, abscesos.

Las características en las imágenes radiológicas de los Astrocitomas anaplasicos son mas variables que las del GBM. TAC no contrastada y RMN pueden parecerse a los gliomas de bajo grado, pero el efecto de masa del Astrocitoma anaplásico es usualmente mayor con mas heterogeneidad. La captación del contraste a diferencia del GBM es usualmente homogéneo. No están presentes áreas de necrosis y el grado de edema cerebral es variable.

El grado de resección quirúrgica del tumor es un factor pronóstico importante en predecir el pronóstico de la enfermedad. Por lo que se debe obtener un TAC o RMN con contraste en las 48h siguientes a la intervención quirúrgica para la visualización del tumor residual. Ya que estudios mas retardados son confusos debido al realce artificial (secundario a cirugía o radiación).

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR GLIOMAS DE ALTO GRADO: En RMN

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GLIOMAS DE ALTO GRADO: En RMN con gadolonio

en T1 y

presenta un aumento de intensidad

brillante

característico

T2 se

, son

infiltrantes, bordes irregulares y generalmente producen efecto de masa

GBM: AUMENTO DE INTESIDAD EN ANILLO, NECROSIS CENTRAL.

RECOMENDACIONES

Se prefiere la técnica conformacionada pues provee una mayor homogeneidad de la dosis, con menores puntos calientes.

Las RMN pre y post operatorias son de utilidad para la delimitación del tumor

GLIOMAS DE BAJO GRADO (3)

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO (4)

Grupo

Recomendación

 
 

Resección

máxima

segura

(resección

Total)

Oligodendroglioma,

 

Observación

si

edad

<

40 años,

Oliogoastrocitoma,

oligodendroglioma, buena función.

Astrocitoma

RMN seriales, si progresa → RTE 50-

 
  • 54 Gy

Resección subtotal) O PARCIAL

 

RTE postoperatoria inmediata hasta

  • 54 Gy.

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS (6)

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR MANEJO GENERAL * TERAPIA CON ESTEROIDES

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MANEJO GENERAL

* TERAPIA CON ESTEROIDES :ANTES Y DESPUES DE QX

 

*DESCOMPRESION QX

 

*ANTICONVULSIVANTES

RESECCION TOTAL

*

RT

60GY+TEMOZOLAMIDA

 

CONCOMITANTE Y ADYUVANTE 6 CICLOS

 
 

*

(+)

RT 40

GY EN

15

FX

(2.66GY) PARA

 

>=60 AÑOS E IK>50 (7)

 

RESECABLES

 

*RT

64

GY

+

TMZ

CONCOMITANTE

Y

PARCIALMENTE

ADYUVANTE 6 CICLOS

 

INOPERABLES

*RT 64 GY + TMZ CONCOMITANTE Y ADYUVANTE 6 CICLOS

 

RECURRENCIA

*ESTEROIDES

 

*LESION LOCAL Y RESECABLES Y/O SINTOMAS:

*CIRUGIA + QUIMIOTERAPIA

 

*LESION LOCAL E IRRESECABLE

* QT Y/O RT CONFORMACIONAL

*LESION DIFUSA

*: QT + SOPORTE PALIATIVO

* LESION CON KARNOSFKY <50

*: SOPORTE PALIATIVO

 

(+) PROTOCOLO

UTILIZADO EN

,SOLO

ENCASOS

INDICADOS

Y

POCAS OCASIONES SELECCIONADOS.

HIPOFRACCIONAMIENTO

No

hay

diferencia

en

la

supervivencia global vs el fraccionamiento Standard. (7) En paciente ≥ 60 años y Karfnosky ≥ 50 con postoperatorio a las 6 semanas Dosis total de 40 Gy fx 2.66 Gy/d.

DOSIS TOTAL 60 Gy en fracciones 2 Gy/día, o 59.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy/dia

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR Dependiendo de la localización del tumor

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Dependiendo

de

la

localización

del

tumor

y

de

las

indicaciones

antes

mencionadas.

GLIOMAS DE BAJO GRADO

DOSIS TOTAL: 50.4 A 54 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

Campo Localizado al lecho tumoral guiado por RMN con margen 2 a 3cm con técnicas de campos laterales opuestos, campos laterales con anulación

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS DOSIS TOTAL: 60A 64 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

Holocraneo o Campo localizado

amplio

al

lecho

tumoral y area de edema

con

reducción al lesion y edema perilesional por laterales opuestos o con agulacion

SIMULACION

  • 1. realización de Radiologa lateral y ubicación de la lesion comparando con RMN em retroproyeccion

  • 2. Posición decúbito supino con soporte de cabeza rotulado necesario para mantener una posición cómoda

  • 3. Emplear laseres para el posicionamiento del paciente

  • 4. Utilización de mascara termoplástica inmovilizadota

  • 5. Ubicación del centro de campo siguiendo referencias anatómicas

  • 6. Realización de fluoroscopia o radiología convencional

  • 7. Verificación de regencias y localización tumoral

  • 8. Diseño de campo y áreas a proteger

  • 9. Elaboración de bloques protectores individuales

    • 10. Calculo de dosis- disimetría

    • 11. Verificación en área de Tratamiento

PROTOCOLO 3D:

GUÍA GENERAL PARA DELINEACIÓN DE VOLÚMENES GLIOMAS DE BAJO GRADO :(4, 5)

DOSIS TOTAL: 50.4 A 54 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

GTV: Tumor realce T1 o FLAIR

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR  CTV: GTV+ 1-2 cm de

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CTV: GTV+ 1-2 cm de márgen

PTV: 1-2 cm de margen

GLIOMAS DE ALTO GRADO: GRADO III O IV DE LA OMS DOSIS TOTAL: 60A 64 Gy en fracciones de 180 cGy/dia

GTV1: tumor y edema peritumoral) realce T1 + T2/FLAIR ( CTV1: GTV 1 + 2-3 cm de márgen CTV1: DOSIS hasta 46 Gy

Boost: EN RESECCIONES TOTALES GTV2: realce T1 (realce del contraste) CTV2: GTV 2 +2 cm CTV2: DOSIS de 14 Gy

PTV2: CTV+ adicionar 0.5 cm Boost: EN RESECCIONES PARCIALES GTV2: realce T1 (realce del contraste) CTV2: GTV 2 +2 cm CTV2: DOSIS de 18 Gy

PTV2: CTV+ adicionar 0.5 cm

Dosis de tolerancia DE VOLUMEN TOTAL ORGANOS A RIESGO Todo el cerebro: 50 Gy

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR 1. CEREBRO PARCIAL: 60 GY 2.

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  • 1. CEREBRO PARCIAL: 60 GY

  • 2. TALLO: 54 GY

  • 3. MEDULA ESPINAL: 45 GY

  • 4. QUIASMA ÓPTICO: 50-54 GY

  • 5. RETINA: 45 GY

  • 6. CRISTALINO: 10 GY

  • 7. OIDO INTERNO: 30 GY

  • 8. CUERO CABELLUDO: 20-30 GY

  • 9. GLÁNDULA

LACRIMAL:

PREMANENTE

30

GY

TRANSITORIA-

60

GY

SIMULACION

  • 12. Posición decúbito supino con soporte de cabeza necesario para mantener una posición cómoda

  • 13. Emplear laseres para el posicionamiento del paciente

  • 14. Utilización de mascara termoplástica inmovilizadora

  • 15. Los cortes tomograficos se deben realizar cada 3 mm. Transmisión de las imágenes adquiridas al sistema de planificación Pinnacle.

  • 16. Empleo de fusión de TAC con y sin contraste para la delineación del volumen tumoral en el momento de localizar el isocentro.

  • 17. Se emplea si no hay antecedente de alergia al contraste intravenoso en una dosis de 2 cc/kg de peso con el inyector automático, previo chequeo de las pruebas de funcion renal (BUN y creatinina) recientes.

  • 18. Delimitación del volumen tumoral a irradiar y localización del isocentro.

  • 19. Verificar coordenadas del Pinnacle y colocación de marcas localizadoras en la mascara.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR BIBLIOGRAFIA (1) Disponible en: <a href=http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/indice.ht m (2) Reifenberger G, Blümcke I, Pietsch T, Paulus W. Pathology and Classification of Tumors of the Nervous System. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro-Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer; 2006. p. 3-72. (3) Keles GE, Tihan T, Burton E, Berger MS. Low-Grade Astrocytoma. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro- Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer; 2006. p. 104-114. (4) Dai CY, Nakamura JL, Haas-Kogan D, Larson DA. Central Nervous System. In: Hansen EK, Roach M, editors. Handbook of Evidence- based Radiation Oncology. 1 ed. San Francisco: Springer; 2007. p. 15-53 " id="pdf-obj-11-2" src="pdf-obj-11-2.jpg">

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BIBLIOGRAFIA

(1)

Disponible en:

m

(2) Reifenberger G, Blümcke I, Pietsch T, Paulus W. Pathology and Classification of Tumors of the Nervous System. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro-Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer; 2006. p. 3-72.

(3) Keles GE, Tihan T, Burton E, Berger MS. Low-Grade Astrocytoma. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro- Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer; 2006. p. 104-114.

(4) Dai CY, Nakamura JL, Haas-Kogan D, Larson DA. Central Nervous System. In: Hansen EK, Roach M, editors. Handbook of Evidence- based Radiation Oncology. 1 ed. San Francisco: Springer; 2007. p.

15-53

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(5) Scally LT, Lin C, Beriwal S, Brady LW. Central Nervous System

Tumors. In: Perez CA, Brady LW, Halperin

EC, Schmidt-Ullrich

RK, editores. Principles and Practice of Radiation Oncology. 4 ed.

Estados Unidos: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 791-838

(6) Weingart JD, McGirt MJ, Brem H. High- Grade Astrocytoma- Glioblastoma. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA, editores. Neuro-Oncology of CNS tumors. 1 ed. Berlin: Springer;

  • 2006. p. 128-138

(7) Roa W, Brasher PMA. Bauman G, Anthes M, Bruera E, Chan A, et al. Abbreviated Course of Radiation Therapy in Older Patients With Glioblastoma Multiforme: A Prospective Randomized Clinical Trial.

  • 2004. J Clin Oncol 22:1583-1588.