Professional Documents
Culture Documents
KAMILA AULIA
P1337420614025
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur/TTL : 60/7 Oktober 1956
Alamat : Gunung Kidul, DIY
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tani
Tanggal Masuk : 8 Mei 2016
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Suspec Recurrent Stroke Non-Hemoragic
3. Catatan Masuk
Tanggal Masuk : 8 Mei 2016 jam 18.40
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2016
Ruang : Anggrek 2
Diagnosa Medis : Suspec Recurrent Stroke Non-Hemoragik
4. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama
Klien mengeluh mengalami kekakuan di bagian tubuh kanan
dan kesulitan bicara.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis (E/4, M/5, V/6)
BB : 60 kg
TB : 175 cm
Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
TD : 190/100 mm/Hg
Suhu : 36 0C
b) Head to Toe
a. Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan,
rambut rapi, beruban dan tidak
mudah rontok.
Mata : Tidak ada edema palpebra, konjunctiva
anemis, sclera tidak ikterik.
Hidung : Simetris, tak ada kotoran didalam lubang
hidung, tak ada polip.
Mulut : Mukosalembab, mulut bersih, tidak
ada pembengkakan gusi, tidak ada
stomatitis.
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada
benjolan.
Leher : Tak ada pembesaran tiroid, tak ada
peningkatan vena jugularis.
b. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada
sewaktu ekspirasi dan inspirasi
simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi ronchi basah
Jantung
Inspeksi : IC tak tampak
Perkusi : IC tak kuat angkat
Palpasi : Batas jantung melebar
Auskultasi : S1 dan S2 normal, reguler
c. Perut
Inspeksi : Perut klien terlihat datar.
Perkusi : Terdengar suara pekak pada kuadran
1,2,3,4
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 6 kali/menit.
d. Genetalia : Klien tidak terpasang kateter pada saat
dirawat di rumah sakit. Klien tidak
memiliki masalah dengan genetalianya.
e. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus NaCl di tangan
kiri, tidak terdapat sianosis, tidak
ada edema.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak terdapat sianosis
dan oedem.
6. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
Pola persepsi kesehatan
Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan
tidur teratur. Jika memiliki keluhan terhadap kesehatannya, klien
dan keluarga selalu memeriksakan kesehatannya di klinik
terdekat.
Pola eliminasi
Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur
lunak,berbau khas dan berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK
5-6 kali/hari.
Setelah sakit, Setiap harinya klien BAK teratur. Untuk
BAB, klien mengatakan belum dapat BAB dari awal masuk
rumah sakit, yaitu pada tanggal 8 mei 2016.
0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di
tempat
tidur
Pindah posisi
Ambulasi
Naik tangga
Skala :
0 = mandiri 3 = perlu bantuan orang lain dan anak
1 = dibantu sebagian 4 = tergantung/tidak mampu
2 = perlu bantuan orang lain
7. Pemeriksaan Laboratorium
9 Mei 2016
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Hematologi
Rutin
Hematokrit 38 % 33-45
Hemostasis
Kimia Klinik
Elektrolit
Serologi
Hepatitis
8. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan radiologi-radiodiagnostik pada tanggal 8 mei 2016
TS Yth :
RD0104-MSCT Brain tanpa kontras
Klinis : suspek recurrent SNH
Foto CT scan kepala : tampak lesi hipodens inhomogen di lobus
temporo parietal kiri
Lateralisasi negatif
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Silci dan gyri diluar lesi normal
Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan
Kesimpulan a;
DD : Chronid cerebral infark
Trombo emboli
Foto thorax PA :
Cor : CTR tidak valid diukur, terkesan membesar
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Diafragma bilateral normal
Kesimpulan :
Efusi pleura
9. Terapi
Do :
a. Klien tampak
kesulitan saat bicara
b. Tangan dan kaki
kanan klien terasa
kaku saat diangkat.
c. TD :
N :
RR :
S :
d. Skor kekuatan otot
10 mei Gangguan S:
2016 mobilitas
Klien mengatakan bagian tubuh
fisik
Jam 15.00 kanan kaku dan mengalami
berhubungan
kesulitan bicara
dengan
kerusakan
neurovaskule
r. O:
A:
P:
S:
O:
A:
11 mei
2016 P:
Jam 15.00