CASO CLNICO 1

Varn de 24 aos, en marzo de 2015 es atendido en urgencias por una precipitacin desde
ms de 5 metros de altura; que provoca TCE severo con hematoma subdural hemisfrico derecho,
contusin temporal ipsilateral y desviacin de la lnea media (segn informe facultativo). Requiere
intervencin (craneotoma descompresiva, temporo/parietal) y lobectoma temporal derecha.
Durante el ingreso en el hospital aparece hidrocefalia que se maneja con drenaje espinal
que, finalmente, se retira.
La exploracin inicial realizada muestra coleccin extraaxial hiperdensa derecha compatible
con hematoma agudo, con morfologa de subdural, que alcanza un espesor mximo de hasta 8 mm
en la regin parietal, con pequea extensin parasagital derecha. Asocia moderados efectos
expansivos, manifestados como colapso parcial del ventrculo lateral derecho y desviacin de lnea
media de hasta 6 mm hacia el lado izquierdo. Existe discreto aumento de dimetro anteroposterior
y obliteracin de cisternas basales, en relacin con incipientes signos de herniacin transtentorial.
Trazas hiperdensas en los surcos de la convexidad derecha y cisternas interpeduncular y
lateropontina derecha compatible con hemorragia subaracnoidea de escasa cuanta.
Pequeo componente hemtico subdural en la porcin anterior de la hoz.
Se observan algunas burbujas de aire localizadas en la silla turca, ambos senos cavernosos y
fosa temporal izquierda, sugerentes de neumoencfalo grave.
Tumefaccin de partes blandas epicraneales occipital izquierda, subyacente a la cual se
observa un trazo de fractura en hueso occipital izquierdo con extensin caudal hasta cndilo
izquierdo y craneal hacia calota parietal posterior izquierda. Existe otro trazo de fractura en escama
temporal izquierda que se extiende hacia calota parietal ipsilateral. No se observa significativo
desplazamiento de fragmentos.
Ha sufrido dos crisis de epilepsia, con cada al suelo y prdida de conocimiento, en los
ltimos meses; sin aura previa (se pauta medicacin antiepilptica, levetiracetam 1 g/da).
En la entrevista, refiere pocas dificultades en las actividades de la vida diaria y escasos
cambios con respecto a sus habilidades cognitivas antes del accidente, ya que como l mismo
comenta antes no haca mucho ms que ahora. nicamente comenta alguna dificultad en
memoria, explicando que no recuerda las cosas con la misma facilidad que antes, as como
dificultades en retener informacin nueva. La madre tambin refiere cambios en interaccin social,
enlentecimiento y algo de torpeza en la realizacin de algunas actividades de la vida diaria.
Actualmente, en su tiempo libre, se dedica a buscar con amigos rutas tursticas y culturales
alternativas por la ciudad y alrededores (actividad que ya inici antes del accidente) y est
preparando la prueba de acceso para un mdulo de artes grficas.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO 1.

1. El estudio de los informes sobre la localizacin y extensin de la lesin:

a) Determina de forma estricta la valoracin de neuropsicologa.
b) No es interesante, ya que siempre tenemos que evaluar de forma protocolizada
todas las funciones cognitivas.
c) Es un buen punto de partida para guiar la anamnesis y plantear hiptesis, siempre
de forma flexible y teniendo en cuenta que la clnica es lo ms importante.
d) La evaluacin de los dficits se ceir, de forma estricta, a las funciones localizadas
en las reas lesionadas.
2. Entre las funciones localizadas en el temporal derecho, de forma clsica, nos podemos
encontrar:
a) reas sensoriales relacionadas con la percepcin y memoria auditiva.
b) reas relacionadas con la pragmtica del discurso hablado.
c) reas relacionadas con el reconocimiento y memoria musical/artstica.
d) Todas son correctas.
3. Tras indagar en las actividades que resultan significativas (por ejemplo la organizacin de rutas
tursticas con amigos), nos podremos plantear:
a) Analizar el desarrollo de dichas actividades, segn las demandas cognitivas que
planteen, para explorar la forma en la que cognicin del sujeto se expresa.
b) La significacin de la tarea no es importante en el desarrollo de la misma, por lo que
es mejor ceirse a escalas validadas y estandarizadas, generales.
c) Dar mayor importancia a los dficits que la persona percibe en el desarrollo de
dichas actividades, ya que tienen un significado personal y suelen preocuparle ms.
d) A y C son correctas.
4. En este caso clnico, teniendo en cuenta el mecanismo lesional y la existencia de signos
hiperpresivos agudos (que requieren craneotoma) como la desviacin de la lnea media:
a) Lo ms probable es que slo aparezcan signos relacionados con la lesin temporal y
parietal derecha, que sufrieron el impacto directo contra el suelo.
b) Slo aparecern signos relacionados con la lobectoma temporal derecha.
 c) La hiperpresin no genera lesiones cerebrales si no existe hemorragia o prdida de
masa asociada.
d) Ninguna es correcta.
5. Seala la respuesta falsa:
a) Es importante conocer el grado de ocupacin y el tipo de actividades cotidianas que
desarrollaba la persona de forma previa al accidente.
b) Los test cognitivos estandarizados no son una medida directa de la cognicin de la
persona, pero nos sirven para explorar la forma en la que la cognicin se expresa
durante su desarrollo.
c) Slo una exploracin protocolizada y la entrevista estructurada y cerrada nos
permiten objetivar los dficits en las funciones cognitivas y plantear actividades
de tratamiento.
d) La anamnesis y recogida de datos debe ser personalizada y adaptada a las
caractersticas individuales de la persona.

CASO CLNICO 2

Varn de 6 aos de edad. A los 3 aos es intervenido por adenopata. Historia mdica
familiar sin antecedentes de inters. No se refieren problemas anteriores a la operacin, excepto el
motivo de la misma. No se describen problemas en el desarrollo, matizando algn retraso en la
adquisicin del habla, con el consiguiente seguimiento desde magisterio de audicin y lenguaje en
el colegio, sin llegar a limitar la funcionalidad o interaccin social.
Durante la intervencin se da un episodio de hipoxia, por el que se sucedieron daos
enceflicos, segn refiere informe mdico, con el siguiente predominio de afectacin: [TAC]
porcin medial ncleos lenticulares, hipodensidades simtricas bilaterales, brazo posterior de
cpsulas internas; y [RMN] alteraciones de la seal difusas en ganglios basales con afectacin
bilateral de la cabeza y cuerpo de los ncleos caudados, ampliamente en ambos lenticulares y en la
sustancia negra bilateral; con otras alteraciones en sustancia blanca y corteza superior de los
hemisferios cerebelosos. Las lesiones, por tanto, son sugerentes de encefalopata hipxico-
isqumica o enfermedad mitocondrial; tras las correspondientes pruebas, se descarta la segunda.
Diagnstico mdico de encefalopata hipxico isqumica, con tetraparesia de predominio distnico.
La clnica comienza con espasmos distnicos generalizados, incapacitantes, impidiendo la
bipedestacin y la utilizacin de los miembros superiores, desencadenados por cualquier
movimiento voluntario. Comienza con medicacin (Ranilidina, L-dopa, Dexametasona, Clorazepam,
Baclofeno, Trihexafenidilo hidrocloruro), pero al provocar sta hipotona, flacidez, bajo nivel de
alerta y somnolencia, tanto en la terapia como en casa, se decide su retirada progresiva.
En la evaluacin destaca la necesidad de ser transportado en brazos, por la imposibilidad de
acomodarlo en ningn tipo de silla adaptada, y grave disartria que impide un lenguaje verbal
comprensible; as como constantes, repetitivos y dolorosos movimientos distnicos en todo el
cuerpo. Hiperreflexia global e hiperreactividad a estmulos auditivos. Muestra un patrn distnico
de predominio extensor, que se intensifica en posicin prono, sin reacciones de apoyo. En decbito
supino se produce extensin global raqudea, con apoyo occipital y de sacro (opisttonos), los
miembros inferiores se lanzan en extensin completa en rotacin interna. En cuanto a los
desplazamientos, no son posibles las transferencias bsicas para su edad, la reptacin ni el gateo.
Ciertos arcos articulares se encuentran afectados por el mantenimiento de posturas anmalas
debidas a distona. El nico movimiento dirigido y coordinado es el control ocular, sus miembros
no se desplazan fuera de los movimientos asociados a la distona, no hay reacciones de prensin
espontnea.
Por todo esto, se establece un nivel de desarrollo motor de entre 3 y 4 meses (escala
Peabody).
En la valoracin funcional, se sabe que debido a la dificultad de control motor apenas inicia
actividad voluntaria, los cambios de posicin deben ser iniciados y facilitados por otra persona. En
las actividades de la vida diaria (AVDs) es totalmente dependiente de otras persona, para inhibir
las posturas anmalas y facilitar patrones funcionales (deglucin, aseo, transferencias...).

PREGUNTAS SOBRE EL CASO 2.

1. Seala la respuesta correcta:

a) La disartria supone una limitacin infranqueable para el profesional de la

neuropsicologa en la evaluacin.

b) Debido a esta limitacin, la evaluacin neuropsicolgica del nio se realizar cuando

el habla sea inteligible.

c) La evaluacin del nio va a ser dificultada por la disartria y la ausencia de

movimiento voluntario controlado, por lo que tendremos que plantear
actividades adaptadas a su situacin.
 d) La localizacin de la lesin sugiere que no es necesaria la valoracin de
neuropsicologa, ya que el mecanismo lesional slo se relaciona con dficits de
movimiento.

2. Seala la respuesta falsa:

a) El trabajo coordinado con el profesional de la neurofisioterapia puede facilitar la

evaluacin del nio, al inhibir patrones de movimiento anmalos y facilitar el
mantenimiento de posturas cmodas que no generen dolor.

b) La evaluacin de neuropsicologa es independiente de los patrones de movimiento

distnico, ya que la cognicin no se relaciona con el movimiento.

c) Si el nio no est cmodo y relajado no podemos plantearnos la evaluacin, ya

que su atencin estar focalizada en el dolor por las torsiones articulares.

d) En casos como ste es importante el trabajo coordinado con distintos profesionales

de la neurociencia clnica, que puedan dar respuesta a los problemas de
movimiento, comunicativos... durante las sesiones de valoracin.

3. Durante la evaluacin de neuropsicologa:

a) Tendremos en cuenta tanto el momento evolutivo en el que se produjo la lesin

como la edad actual, ya que el nio est en pleno desarrollo y las limitaciones en
una funcin cognitiva afectan a la evolucin de las restantes.

b) Intentaremos que las sesiones se realicen en distintos das, horas... para tener en
cuenta las oscilaciones que se pueden producir en los patrones distnicos por el
cansancio, la toma de medicacin, etc.

c) Procuraremos que el nio cuente con la referencia presente de un adulto con el que
se sienta vinculado y seguro, ya que tiene problemas comunicativos y menos
estrategias para expresar malestar.

d) Todas son correctas.

4. En la evaluacin de neuropsicologa infantil:

a) Es importante tener en cuenta que las actividades significativas para el nio de

esta edad suelen estar relacionadas con el juego y la interaccin social.

b) Nos limitaremos a pasar las versiones estandarizadas para poblacin infantil de las
 pruebas para adultos.

c) Slo nos basaremos en el relato de los padres y docentes, ya que la disartria y la

distona impiden valorar al nio directamente.

d) Ninguna es correcta.

5. En este caso de encefalopata hipxica [seala la correcta]:

a) Valoraremos exclusivamente las funciones cognitivas asociadas a la lesin de

ganglios basales, objetivadas en las pruebas de imagen.

b) Tendremos que anticiparnos a la aparicin de dficits en cualquier funcin

cognitiva, ya que la hipoxia afecta a la totalidad del encfalo, en mayor o menor
grado, dependiendo de la sensibilidad de las distintas zonas a la falta de oxgeno.

c) Se trata de un cuadro evolutivo y degenerativo, por lo que la evaluacin tendr que

repetirse con frecuencia.

d) Ninguna es correcta.