KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM

RS JIWA PROF HB SAANIN PADANG

Nama Dokter: Pangkat/ Fasilitas:

Golongan:

Instruksi:
Untuk Dokter: tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk
Dokter yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/ atau Hak Istimewa Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh hak istimewa klinik yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar hak istimewa klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Untuk Penyelia: mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta
oleh setiap Dokter sesuai dengan kode yang tersedia; cantumkan persetujuan penyelia pada kolom
persetujuan yang tersedia. Persetujuan penyelia merupakan rekomendasi yang diberikan penyelia
kepada Komite Medik untuk persetujuan Direktur RS JIWA PROF HB SAANIN PADANG.
Bubuhkan tanda tangan penyelia pada akhir bagian II (Rekomendasi Penyelia).
Kode untuk Dokter: Kode untuk Penyelia:

1- Kompeten sepenuhnya 1- Disetujui berwenang penuh

2- Kompeten sebagian 2- Disetujui berwenang sebagian
3- Memerlukan supervisi 3- Disetujui di bawah pengawasan
4- Tidak dimintakan kewenangannya 4- Tak disetujui, bukan kompetensinya
karena bukan kompetensinya

Bagian I KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan.
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di RS JIWA PROF HB SAANIN
PADANG berdasarkan apa yang dibutuhkan pasien, baik di bidang diagnostik maupun maupun
terapeutik (medikamentosa maupun prosedur intervensi).

Kewenangan Klinis yang Kewenangan Klinis yang

diminta Dokter: disetujui Penyelia:

1. Deteksi gangguan jiwa

Delirium yang tidak
diinduksi oleh alkohol
atau zat psikoaktif lainnya
Intoksikasi akut zat
psikoaktif
Adiksi/ketergantungan
Narkoba

1
 Skizofrenia
Gangguan waham
Gangguan psikotik
Gangguan skizoafektif
Gangguan bipolar, episode
manik
Gangguan bipolar, episode
depresif
Baby blues (post-partum
depression)
Gangguan panik
Gangguan cemas
menyeluruh
Gangguan campuran
cemas depresi
Post traumatic stress
disorder
Gangguan somatoform
Trikotilomania
Retardasi mental
Transient tics disorder
Gangguan keinginan dan
gairah seksual
Gangguan orgasmus,
termasuk gangguan
ejakulasi (ejakulasi dini)
Sexual pain disorder
(termasuk vaginismus,
diparenia)
Insomnia
Hipersomnia

2. Mampu melakukan
diagnosis gangguan jiwa
Delirium yang tidak
diinduksi oleh alkohol
atau zat psikoaktif lainnya
Intoksikasi akut zat
psikoaktif
Adiksi/ketergantungan
Narkoba
Skizofrenia
Gangguan waham

2
 Gangguan psikotik
Gangguan skizoafektif
Gangguan bipolar, episode
manik
Gangguan bipolar, episode
depresif
Baby blues (post-partum
depression)
Gangguan panik
Gangguan cemas
menyeluruh
Gangguan campuran
cemas depresi
Post traumatic stress
disorder
Gangguan somatoform
Trikotilomania
Retardasi mental
Transient tics disorder
Gangguan keinginan dan
gairah seksual
Gangguan orgasmus,
termasuk gangguan
ejakulasi (ejakulasi dini)
Sexual pain disorder
(termasuk vaginismus,
diparenia)
Insomnia
Hipersomnia

3. Mampu melakukan
edukasi kepada pasien dan
keluarga

4. Mampu melakukan
tatalaksana gangguan jiwa
dalam level primary care

Delirium yang tidak

diinduksi oleh alkohol
atau zat psikoaktif lainnya
Intoksikasi akut zat
psikoaktif
Adiksi/ketergantungan

3
 Narkoba
Skizofrenia
Gangguan waham
Gangguan psikotik
Gangguan skizoafektif
Gangguan bipolar, episode
manik
Gangguan bipolar, episode
depresif
Baby blues (post-partum
depression)
Gangguan panik
Gangguan cemas
menyeluruh
Gangguan campuran
cemas depresi
Post traumatic stress
disorder
Gangguan somatoform
Trikotilomania
Retardasi mental
Transient tics disorder
Gangguan keinginan dan
gairah seksual
Gangguan orgasmus,
termasuk gangguan
ejakulasi (ejakulasi dini)
Sexual pain disorder
(termasuk vaginismus,
diparenia)
Insomnia
Hipersomnia

5. Psikoterapi suportif dan

reedukatif pada pelbagai
gangguan jiwa

6. Edukasi keluarga
mengenai peran keluarga
untuk penatalaksanaan
gangguan jiwa

4
Komentar:

Tanda tangan Dokter pemohon: Tanggal:

Bagian II REKOMENDASI PENYELIA

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Komentar:

Tanggal:

Tim Kredensial Tanggal:

Bagian III KOMITE MEDIK / Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Komentar:
Ketua Komite Medik
/ Sub-Komite Kredensial: Tanggal:

Dr. Arma Diani, SpKJ

NIP :