BIOTICA Y PRINCIPIOS BSICOS DE TICA MDICA1

DRA. LIDIA BUISAN ESPELETA.

LICENCIADA EN MEDICINA, CIRUGA Y DERECHO.
JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGA, REANIMACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
DEL CONSORCI SANITARI CREU ROJA A CATALUNYA. LHOSPITALET DEL LLOBREGAT.
MIEMBRO DE LA COMISIN DE DEONTOLOGA DEL CONSELL DE COLLEGIS DE METGES
DE CATALUNYA.

CONCEPTOS CLAVE

Consentimiento informado: El que otorga una persona autnoma ante un

proceso diagnstico, teraputico o de investigacin, que habiendo
recibido previamente la informacin adecuada, la ha comprendido
actuando voluntariamente en consecuencia.

Persona autnoma: la que teniendo capacidad para obrar, enjuicia

razonablemente el alcance y significado de sus actuaciones,
responsabilizndose de sus consecuencias.

Principio de autonoma: Principio de respeto a las personas, impone

la obligacin de asegurar las condiciones necesarias para que
acten de forma autnoma.

Principio de beneficencia: Obligacin de actuar en beneficio de otros,

promoviendo sus legtimos intereses.

Principio de justicia: Ante la distribucin de los bienes sociales se

impone la obligacin de tratar igual a los iguales y desigual a los
desiguales con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad.

Principio de no maleficencia: Abstenerse intencionalmente de realizar

acciones que puedan causar dao.

1. LA TRADICIN DE LA TICA MDICA Y LA BIOTICA

Una de las caractersticas de la sociedad occidental es el pluralismo moral

garantizado en las constituciones democrticas. Cada persona tiene su
concepcin del mundo y de la vida con unos valores que son asumidos como
propios. Este pluralismo moral conlleva que la valoracin que de un hecho
haga un sujeto moral, no tiene porque ser coincidente con la valoracin moral
que del mismo hecho haga otra persona.

1
MATERIAL DE USO RESTRINGIDO PARA LOS ALUMNOS DEL MASTER EN BIOETICA Y
DERECHO, DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA. UTILIZADOS CON LA AUTORIZACION
DE LA DRA. MARIA CASADO, DIRECTORA DEL MISMO.
En el mbito de la tica mdica y especficamente en la relacin mdico-
paciente, en la toma de decisiones ante la situacin clnica, adems de los
factores de tipo mdico-tcnico, intervienen otros de tipo tico, adems de
valores y prioridades del profesional y del paciente que no tienen porque
coincidir. En la prctica mdica diaria las decisiones se toman en condiciones
de incertidumbre, basndonos en el clculo de lo que es ms probable que sea
cierto. Diagnosticamos y tratamos en trminos de probabilidad y no de certeza.
No diagnosticamos ni tratamos enfermedades sino que diagnosticamos y
tratamos a pacientes que presentan estas enfermedades. Las valoraciones a
posteriori de lo adecuado o no de una decisin teraputica ante una situacin
clnica concreta, slo sirven de marco de referencia ante situaciones similares,
pero no son nunca idnticas porque no hay dos enfermos iguales, son dos
personas distintas aunque padezcan de la misma enfermedad.

La tradicin mdica ha defendido desde los tiempos de Hipcrates hasta casi

nuestros das, una relacin mdico-paciente basada en el criterio de
beneficencia. Criterio que define el bien del paciente como objetivo a alcanzar
en la actuacin mdica. Es decir, lo que se considera desde el punto de vista
de la medicina que es beneficioso para el paciente, sin intervenir ste para
nada en la decisin. Este modo de beneficio paternalista le ha dado nombre a
la relacin.

La relacin mdico-paciente de tipo paternalista considera como relacin tica

ideal, la del padre y la madre con su hijo mejor de edad, negndose al enfermo
su carcter de persona adulta que tiene capacidad para tomas decisiones.

Quien decide lo bueno para el paciente mdico (paternal), eso s, teniendo un

cuidado especial en hacer soportable la enfermedad (caracterstica maternal de
la relacin). Esta actitud se resume en un todo para el paciente pero sin contar
con el paciente.

Un cambio muy importante se est produciendo en los ltimos decenios en los

principios que han regido la tica mdica tradicional por el anlisis crtico que
ha realizado la sociedad. Este cambio, propiciado en su inicio a travs de
sentencias judiciales en EUA, obliga a hacer modificaciones tanto en el fondo
como en la forma de relacin mdico-paciente.

Despus de los procesos de Nuremberg que conmovieron la opinin mundial

por las atrocidades cometidas, se elaboraron distintos cdigos (Nuremberg,
1948; Helsinki, 1964; Tokio, 1975), para proteger a los individuos de otros
posibles abusos de la experimentacin en humanos. Estos cdigos slo aluden
a la responsabilidad moral de los investigadores, quienes los han interpretado a
su libre albedro y no han evitado numerosos atropellos de los derechos
humanos, denunciados reiteradamente en la literatura mdica. Una de las
denuncias de mayor repercusin fue la de H.K. Beecher en el New England
Journal of Medicine (1966) en su artculo Ethics and Clinical Research, sobre la
conducta poco tica de los investigadores al suministrar insuficiente
informacin de los riesgos y beneficios de los ensayos clnicos a que se haban
sometido los voluntarios en 50 ensayos. Estas denuncias produjeron un gran
impacto en la opinin pblica y en las autoridades norteamericanas. De la toma
de conciencia de la opinin pblica surgi y cristaliz el movimiento de los
derechos de los pacientes. Las autoridades a su vez, dictaron normas
estableciendo requisitos para destinar fondos a la investigacin, las cuales
protegan a los pacientes de las instituciones si stas queran recibir ayudas
estatales.

El Congreso de los Estados Unidos de Amrica cre en 9174 la National

Comisin for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research, con el mandato de elaborar directrices ticas para proteger y
garantizar los derechos de los seres humanos que se incluyeran en la
investigacin biomdica. Directrices que se concretaron en el Informe Belmont
(1976) sobre los principios y orientaciones para la proteccin de sujetos
humanos en la experimentacin.

El informe Belmont considera que el reconocimiento de los principios de

respeto a las personas de beneficencia y justicia son particularmente
relevantes en la cultura occidental, para que la experimentacin en seres
humanos sea tica.

2. LOS PRINCIPIOS DE LA BIOTICA

Desde el informe Belmont, los principios de autonoma, beneficencia, no

maleficencia y justicia han pasado a considerarse como los principios
generales de la biotica y no slo en el mbito de la experimentacin humana,
en el cual se haban definido, sino en cualquier mbito de la biomedicina en el
que se tengan que resolver problemas prcticos concretos en una sociedad
pluralista. Precisamente en torno a ellos se ha elaborado la Biotica como
disciplina.

Beauchamp y Childress desarrollaron la teora de los principios ticos de

autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, como un marco bsico y
lenguaje comn para analizar y resolver los conflictos ticos en el campo
sanitario, Fundamentan la responsabilidad moral de los mdicos en estos
principios, dando lugar a dos modelos de responsabilidad moral en medicina:

- Paternalista: procura los mejores intereses del paciente desde el punto

de vista de la medicina.
Modelo basado principalmente en el principio de beneficencia. La
relacin mdico paciente es de tipo paternalista: relacin en la que el
mdico toma decisiones sin tener en cuenta las preferencias del
paciente con la finalidad de beneficiarle o evitarle un dao.

- Autonomista: procura los mejores intereses del paciente pero

exclusivamente desde el punto de vista del propio paciente. Modelo
basado en el principio de autonoma.

Cada uno de los modelos ofrece una perspectiva vlida pero parcial de las
responsabilidades de los mdicos.
 2.1. EL PRINCIPIO DE LA AUTONOMA

Denominado en el informe Belmont principio de respeto a las personas. Se

considera autnoma la persona con capacidad para obrar, facultad de enjuiciar
razonablemente el alcance y el significado de sus actuaciones y responder por
sus consecuencias. La autonoma implica responsabilidad y representan un
derecho irrenunciable, derecho que tambin tiene el individuo enfermo. Tiene
carcter imperativo y debe respetarse como norma, excepto si se dan algunas
de las circunstancias que permitan declarar a un individuo como no autnomo,
siendo necesario justificar las situaciones en las que haya disminucin o
inexistencia de autonoma.

En el mbito de la prctica mdica los valores, criterios y preferencias del

enfermo son lo primordial desde un punto de vista tico y esto supone que el
objetivo del mdico sea respetar el ejercicio de la autonoma del paciente en
todo lo que se refiera a su salud.

El consentimiento informado es la expresin mxima del principio de

autonoma, constituyendo un derecho del paciente y un deber del mdico.

El respeto al principio de autonoma tiene numerosas implicaciones para el

mdico:

1. Dar al paciente toda la informacin relevante para que pueda tomar

decisiones con conocimiento de causa;

2. Facilitar la comunicacin utilizando un lenguaje comprensible, sabiendo

escuchar con la actitud de querer comprender sus deseos y
preferencias;

3. No engaar sobre el diagnstico, pronstico y calidad de vida resultante,

a menos que el paciente solicite lo contrario;

4. Exponer ecunimemente las distintas alternativas teraputicas;

5. Respetar la confidencialidad, as como las promesas o compromisos

contrados con el paciente.

Ha sido necesario introducir este principio debido a que la relacin medico-

paciente es muy asimtrica, casi vertical. Como consecuencia de su
enfermedad, el paciente est en situacin de inferioridad; adems no posee los
mismos conocimientos tcnico-sanitarios que el mdico. Esta asimetra es
ventajosa para el mdico, pero su utilizacin es ilegtima ya que
aprovechndose de una pericia tcnica, tiende tradicionalmente a asumir en
exclusiva la toma de decisiones morales, para las cuales, sin embargo no tiene
por qu poseer especial cualificacin, y aun en el caso de tenerla- ello no le
facultara para tomarlas l solo.

Para que un individuo sea considerado como autnomo y sean respetadas sus
decisiones debe tener:

Capacidad para comprender las informaciones relevantes sobre su

situacin.

Capacidad para comprender las posibles consecuencias de cada una de

las decisiones

Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la informacin

relevante y la propia escala de valores.

Capacidad para comunicar la decisin tomada de forma clara y

reiterada.

Existen tres grandes grupos de pacientes en los que se excepta el principio de

autonoma:

1. Pacientes con disminucin transitoria de su autonoma, en los cuales

deben aplazarse las decisiones que no sean urgentes hasta que el
paciente recupere su nivel de autonoma anterior.

2. Pacientes que no presentan esperanzas razonables de poder recuperar

su autonoma, pero si son conocidas sus escalas de valores,
preferencias, directivas previas o testamento vital, es preciso seguirlas.

3. Pacientes que no han sido nunca autnomos y si lo han sido, no se

conocen sus escalas de valores y preferencias. En este caso habr que
tener en cuenta a los familiares que no se consideran depositarios de la
autonoma del paciente y debern escoger lo mejor para el paciente.

2.2. EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

Es el principio que obliga a abstenerse de realizar que puedan causar dao

perjudicar a otros. Primum non nocere, principio imperativo y vlido para todos,
que debe cumplirse prioritariamente por razones de justicia en todos los
mbitos de la sociedad y no slo en el biosanitario.

No producir perjuicios es distinto de no producir beneficios: siempre estamos

obligados a no perjudicar a los dems, pero no siempre estamos obligados a
no perjudicar a los dems, pero no siempre estamos obligados a beneficiarlos.

En medicina este principio requiere alguna matizacin pues si se aplicara de

forma absoluta, no podran realizarse muchos procedimientos teraputicos; por
lo que se puede redefinir como principio que obliga a no perjudicar
innecesariamente a los otros.

El anlisis del principio de no maleficencia debe realizarse conjuntamente con

el de beneficencia, para que en las decisiones prevalezca siempre la utilidad
sobre el perjuicio, dando como resultado un beneficio neto.

Las implicaciones para los profesionales sanitarios son:

Tener una formacin terica y prctica rigurosa y continuamente

actualizada para dedicarse al ejercicio profesional.

Buscar o investigar procedimientos, diagnsticos y terapias nuevas,

mejorar los existentes para que sean menos cruentos y dolorosos para
el paciente.

Avanzar en el tratamiento del dolor.

Evitar la medicina defensiva, no multiplicando innecesariamente los

procedimientos y diagnsticos.

Cultivar una actitud favorable para una correcta relacin con el paciente.

2.3. EL PRINCIPIO DE LA BENEFICENCIA

Obliga al mdico a actuar proporcionando beneficios y suprimiendo perjuicios.

Promueve los mejores intereses del paciente desde el punto de vista de la
medicina sin tener en cuenta la opinin del paciente.

Supone que el mdico posee unos conocimientos y preparacin que el

paciente no tiene, por lo que se encuentra en una posicin autorizada para
decidir lo que ms le conviene al paciente. Todo para el paciente pero sin
contar con l.

El primer obstculo que surge al analizar este principio deriva de las diferentes
concepciones de que parte cada uno a la hora de estimar lo que considera
beneficio o perjuicio. Las diferencias entre las preferencias individuales nos
lleva a cuestionar que sea un criterio que se pueda imponer como prioritario, si
los pacientes no lo aceptan de forma voluntaria.

Las decisiones basadas exclusivamente en el principio de beneficencia son

muy discutidas cuando se introducen en la reflexin los valores contenidos en
los principios de autonoma y de justicia.

2.4. EL PRINCIPIO DE JUSTICIA

Las desigualdades de las personas determinadas por la biologa y la biografa

individual son inmerecidas. Una sociedad ser tanto ms justa cuanto ms
consiga contrarrestar estas desigualdades. Por lo que un acuerdo social justo
es un esfuerzo de la comunidad para conseguir el bien para todos,
especialmente para los menos favorecidos.
El objetivo del principio de justicia ser tratar a cada uno como corresponda
con la finalidad de disminuir las desigualdades existentes.

Diversos criterios sociales entran en la reflexin tica del principio de justicia:

por ejemplo la asignacin y distribucin de recursos escasos o los derechos de
terceros.

El principio de justicia lo podemos desdoblar en dos:

1. Principio de justicia formal: tratar igual a los iguales y desigual a los

desiguales.

2. Principio de justicia maternal: determinar las caractersticas relevantes

para la distribucin de los recursos sanitarios: necesidades personales,
mrito, capacidad econmica, esfuerzo personal, etc.

Puede parecer que una distribucin equitativa de los bienes sociales en el

mbito de la sanidad, implica una igualdad de oportunidades al acceso a la
asistencia sanitaria de cada uno segn sus necesidades mdicas. Pero no slo
el principio de necesidad es un principio material de justicia vlido, sino que
tambin puede haber otros igual de vlidos en el mbito de la salud: el esfuerzo
personal, mrito, libre mercado, etc.

Las polticas pblicas se disean en base a los principios materiales de justicia

que se escogen. En Espaa, la asistencia sanitaria es tericamente universal y
gratuita, por tanto basada en el principio de la necesidad. En cambio, en EUA
la mayora de asistencia sanitaria de la poblacin est basada en los seguros
individuales contratados con compaas privadas de asistencia mdica.

Defendemos una asignacin y distribucin equitativa de los bienes sociales,

especialmente de los recursos sanitarios, teniendo la obligacin de tratar igual a
los iguales y desigual a los desiguales con la finalidad de disminuir las
desigualdades.

Constatamos que en el mbito sanitario es una realidad:

Que los recursos globales que nuestra sociedad asigna anualmente a la

asistencia sanitaria es una decisin poltica, siendo la cuanta
determinada por la Ley de los Presupuestos Generales del Estado.

Que la distribucin y priorizacin de estos recursos asignados en los

Presupuestos a los pacientes individuales es una decisin de poltica
sanitaria.

Que son menores los recursos asignados que los gastos que comporta
 la demanda de asistencia sanitaria de la poblacin, y el costo de la
misma es cada vez ms elevado.

Que la asignacin y distribucin de recursos sanitarios puede aumentar

o disminuir las desigualdades.

Que la igualdad entre todos los hombres es slo una aspiracin; es

decir, se pretende que sean menos desiguales.

Que resultar justa la igualdad en el tratamiento de las situaciones que

son iguales, pues no se pueden aplicar criterios diferentes a sujetos
iguales.

Para excluir cualquier tipo de arbitrariedad es necesario determinar que

igualdades o de desigualdades se van a tener en cuenta para determinar el
tratamiento que se va a dar a cada uno.

El enfermo espera que el mdico haga todo lo posible en beneficio de su salud.

Pero tambin debe conocer el enfermo las posibles limitaciones reales
impuestas al mdico: son intereses legtimos de terceros.

Si bien decamos antes que en Espaa la asistencia sanitaria es universal y

gratuita, tenemos que decir que se convierte muchas veces en un enunciado
de buenas intenciones pues de todos conocida la dificultad de acceso a las
prestaciones sanitarias no urgentes, lo que se traduce en las famosas listas
de espera.

El principio de justicia insiste en la necesidad de que todos los pacientes

tengan igualdad de oportunidades de acceso a la asistencia, teniendo como
nico criterio prioritario los pacientes ms desvalidos. Ante dos pacientes que
estn en la lista de espera para ser intervenidos de la misma patologa se dara
prioridad al que ms lo necesita y no al ms reivindicativo. Estamos en la lnea
de Rawis defendiendo una igualdad justa de oportunidades como regla de
compensacin de las desigualdades para lograr una mayor igualdad.

As, es ms grande la necesidad de asistencia sanitaria en los ancianos con

enfermedades graves o crnicas y con pocos recursos, insuficientes para hacer
frente a las mismas. La regla de oportunidad justa afirma que existen
obligaciones morales colectivas de proporcionar asistencia sanitaria en la
medida que necesitan recibirla para tener una oportunidad justa en la vida,
tanto como razonablemente sea posible. Vemos pues que los principios
materiales de justicia basados en el mrito, la capacidad econmica, el
esfuerzo, son moralmente inaceptables para distribuir la atencin sanitaria que
ha de cubrir la demanda asistencial.

La relacin mdico paciente se basa fundamentalmente en los principios de

beneficencia y de autonoma, pero cuando estos principios entran en conflicto,
a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en
juego para mediar entre ellos. En cambio, la poltica sanitaria se basa en el
principio de justicia, y ser tanto ms justa en cuanto que consiga una mayor
igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.

SINTESIS

La necesidad de someter la actuacin profesional a cnones ticos es

actualmente una reivindicacin constante en las ms diversas actividades.
Abogados, periodistas, enfermeras, cientficos que desarrollan su actividad en
los ms diversos campos, buscan hoy ceir su labor a cdigos ticos o normas
deontolgicas. Algunas profesiones, como la medicina, las tienen con siglos de
antigedad, mientras otras estn en proceso de elaboracin.

Esto pone de manifiesto la necesidad de que el ejercicio de las actividades

profesionales sanitarias, o de cualquier tipo, se adapte a normas consensuadas
de buena prctica profesional que respeten la autonoma de los individuos que
resulten afectados por la misma; que velen por su salud cuidando de no causar
dao y atendiendo a criterios de carcter equitativo; es decir, que estn
conformadas por los principios de hemos denominado como bsicos de la
Biotica.