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Revisin bibliogrfica
RESUMEN ABSTRACT
Muchas de las mujeres que dan a luz experimentan traumatismos peri- Most childbearing women experience trauma to the genital tract, being
neales, que son la mayor causa de morbilidad posparto. Se han realiza- the main cause of postpartum morbidity. Different techniques, applied
do estudios sobre diferentes intervenciones clnicas aplicadas en el pe- during the antenatal period or during labour, have been proposed to as-
riodo antenatal o durante el parto para valorar sus efectos sobre el sess their effect on perineal trauma during childbirth.
traumatismo del tracto genital. It is of great interest the perineal management in the second stage of labor,
Es de inters el manejo perineal en la segunda etapa del parto, en la in which two alternatives have been proposed, the active posture versus the
que se proponen dos alternativas, una activa, protegiendo manualmen- expectant posture. While in the active posture, the health professional sup-
te el perin y sujetando la cabeza para aumentar la flexin, y otra ex- ports the perineum and put pressure on the baby's head in the belief that
pectante, manteniendo la mano preparada por si fuera necesario evitar flexion will be increased, in the expectant posture we keep the hand ready
una deflexin demasiado rpida. to put light pressure on the baby's head in case of rapid expulsion.
Esta revisin tiene como objetivo comparar la tcnica de proteccin pe- This literature review aims to compare the technique of expectant per-
rineal expectante con la activa, para determinar cul proporciona mejo- ineal protection versus the active one in order to determine which pro-
res resultados en la salud de las mujeres. vides better health outcomes for women.
2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. 2013 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.
Palabras clave: Perineo, nacimiento, lesiones, proteccin, hands poised, Keywords: Perineum, childbirth, injuries, protection, hands poised,
hands off, hands on. hands off, hands on.
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Bajos, el 13% en Inglaterra, el 25% en Estados Unidos rins ntegros en las mujeres primparas3,7,9,11,15, pero no
y el 99% en los pases del este de Europa4. en las mujeres con un parto vaginal previo7,9,11. Tam-
Las tasas ms altas se observan en las mujeres primpa- bin se ha asociado a una menor cantidad de episioto-
ras y en los partos instrumentales, y parecen incremen- mas y menos dolor posterior continuo7,16. Estos bene-
tarse con el peso del recin nacido, el dimetro de la ca- ficios son mayores en mujeres de 30 aos de edad11.
beza fetal, las malas posiciones fetales, el ndice de masa No obstante, la mayora de las tcnicas analizadas para
corporal, la edad materna y la ganancia materna de peso proteger el perin se realizan durante la fase de expulsivo:
en el embarazo3,4,7-10,12. La salida de la cabeza fetal entre Episiotoma. La amplia evidencia reunida indica que,
contracciones es un factor protector, tanto en primpa- empleada de forma sistemtica, causa ms dao que
ras como en multparas6,11,13. El riesgo de desgarro es- beneficio3,8,11,15,16, mayor morbilidad que los desgarros
pontneo en el segundo parto aumenta ms de tres veces espontneos7, y est asociada a un dao perineal seve-
en las mujeres con antecedentes de traumatismo peri- ro (desgarros de tercer y cuarto grado), por lo que de-
neal (episiotoma, desgarros de segundo, tercer o cuarto be reservarse nicamente para casos de indicacin
grado) en el primer parto respecto a las mujeres que no materna o fetal3,8,9.
sufrieron tal traumatismo (perin intacto o desgarro de Tipo de pujos. Son ms beneficiosos los pujos espont-
primer grado). Adems, el riesgo de desgarro perineal en neos que los dirigidos, aunque las pequeas muestras es-
el segundo parto aumenta con la severidad del trauma- tudiadas no permiten confirmar tales conclusiones3,8,11,13.
tismo en el primer parto, y es ms elevado en las mujeres Posicin materna. Las posiciones verticales o laterales
con una episiotoma previa que en las mujeres con un (posiciones no litotoma) se asocian a un menor dao
desgarro espontneo de segundo grado8,12,13. perineal3,4,11,13; adems, la posicin lateral se asocia a
El traumatismo perineal puede causar problemas a cor- un incremento en la probabilidad de perin ntegro.
to plazo (inmediatamente tras el parto), como prdida Una revisin sistemtica del efecto de diferentes posi-
sangunea, necesidad de sutura, dolor perineal, dificultad ciones durante el segundo periodo del parto sobre los
en la movilidad y limitaciones en las posiciones para ali- resultados perineales indica que la actual evidencia no
mentar al beb en el periodo posnatal6,8,13; a largo plazo, es concluyente, y sugiere que se debera permitir a las
el dolor puede continuar y afectar a las funciones urina- mujeres adoptar la posicin que ellas prefieran para
ria, intestinal y sexual2-4,6-8,13,14. Adems, el traumatismo dar a luz8,11,14,16.
perineal debilita los msculos del suelo plvico6. Masaje perineal con lubricante en el segundo periodo
El sntoma ms frecuente despus del nacimiento es el del parto. No mostr diferencias significativas en la
dolor perineal, referido por el 23-42% de las madres pri- tasa de episiotomas, desgarros de primer y segundo
mparas a los 10-12 das posparto, y se mantiene en el grado, probabilidad de perin intacto, reduccin del
7-10% a los 12-18 meses3,4. Hay evidencias que sugieren dolor, dispareunia, no reanudacin de las relaciones
que el mayor grado de traumatismo y sutura se relaciona sexuales ni problemas urinarios y fecales, pero no fue
con mayores dolores y complicaciones, por lo que tiene perjudicial3,5,9,11,17.
ms repercusin en las actividades diarias3,4,6,7,9. Compresas calientes en el rea perineal durante el se-
La prevencin del dao perineal beneficiara a un gundo periodo del parto. Se asocia a un menor riesgo
gran nmero de mujeres, y por ello es un objetivo fun- de desgarros de tercer y cuarto grado, menos dolor du-
damental de las matronas6,8,14. Las mujeres que mantie- rante el parto y posparto y menos incontinencia urina-
nen el perin ntegro presentan una menor prdida san- ria7,9. Adems, podra prevenir la aparicin de desga-
gunea, un menor riesgo de infeccin posparto y menos rros espontneos en mujeres multparas sin episiotoma
dolor perineal. Adems, mantienen un mejor tono del y la realizacin de episiotoma en nulparas17.
suelo plvico y refieren menos incontinencia urinaria y
fecal que las mujeres con episiotoma o desgarros es- Centrndonos en las maniobras manuales de proteccin
pontneos3. perineal durante el parto, encontramos dos posturas:
Se han realizado estudios sobre diferentes interven- Hands on, o proteccin perineal activa. La matrona co-
ciones clnicas para valorar sus efectos sobre el trauma- loca la mano sobre la cabeza fetal aplicando presin, en
tismo del tracto genital durante el nacimiento. Algunas un intento de aumentar la flexin. A la vez, la otra ma-
se aplican en el periodo antenatal, pero la mayora se no soporta el perin con el objeto de reducir el trauma-
usan durante el parto. tismo y proveer despus una flexin lateral para facilitar
En el periodo antenatal, el masaje perineal con aceite el desprendimiento de los hombros2. Esta intervencin
de almendras, durante las semanas previas al parto, se se basa en la idea de que la presin ejercida sobre la ca-
ha asociado significativamente a una mayor tasa de pe- beza fetal impide la habilidad de extensin y empuje
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perineal expectante (RR= 1,69; IC del 99%: 1,02-2,78; 51% de desgarros de primer grado y un 22% de segun-
p= 0,008). do grado).
No se encuentran diferencias significativas entre los La severidad de las laceraciones (el 82,7 frente al 82,2%
dos mtodos en el riesgo de traumatismo perineal que de desgarros de primer grado, y el 17,3 frente al 17,8% de
requiera sutura (RR= 1,02; IC del 99%: 0,97-1,06) ni desgarros de segundo grado), la frecuencia y la localiza-
en los desgarros de tercer y cuarto grado (RR= 1,3; IC cin fueron similares entre ambos grupos. En el grupo
del 99%: 0,81-2,05). de proteccin perineal activa hubo un ligero incremen-
A los 3 meses posparto no se observaron diferencias to del traumatismo perineal en la regin anterior (el
en el dolor perineal ni en otros resultados: funcin se- 71,4 frente al 62,1% en el grupo de proteccin perineal
xual, urinaria o intestinal, ni en el riesgo de depresin. expectante); sin embargo, el grupo de proteccin peri-
No se detectaron otras diferencias significativas entre neal expectante tuvo ligeramente ms casos de trauma-
los dos mtodos. tismo perineal en la regin posterior (el 65,5 frente al
Este estudio ha sido cuestionado por no establecer re- 60,7% en el grupo de proteccin perineal activa).
lacin entre el grado de laceracin perineal, la episioto- No se observaron diferencias significativas en los re-
ma y el nivel de dolor10. sultados neonatales entre ambos grupos.
El segundo estudio19 se llev a cabo en un hospital ma- El cuarto estudio6 se efectu en 1.211 mujeres que die-
ternal de Austria, entre febrero y septiembre de 1999, so- ron a luz en el Hospital de Nuevo Mxico desde 2001 a
bre una muestra de 1.076 mujeres que fueron divididas 2004. Se distribuy a las mujeres en tres grupos con dife-
en dos grupos: uno que usaba el mtodo de proteccin rente manejo perineal en la segunda etapa del parto: 1)
perineal activa y otro que usaba el mtodo de protec- compresas calientes en el rea perineal; 2) masaje con lu-
cin perineal expectante. El 32,5% de las mujeres del bricante, y 3) tcnica de manos preparadas que no tocan
primer grupo y el 35,8% de las del segundo grupo tu- ni la cabeza ni el perin (proteccin perineal expectante).
vieron desgarros perineales. Las tasas de desgarros de El porcentaje de episiotomas en este estudio fue del
primer y segundo grado fueron similares en los 2 grupos 0,8%.
(RR= 1,17; IC del 99%: 0,98-1,39). El 23% de las mujeres no presentaron traumatismo
El 2,7% de las mujeres tratadas con el mtodo de genital, el 20% presentaron un traumatismo perineal
proteccin perineal activa desarrollaron desgarros de ter- severo (desgarro de grados II, III y IV) y el 57% un
cer grado, en comparacin con el 0,9% de las tratadas traumatismo menor (desgarro de grado I).
con el mtodo de proteccin perineal expectante (RR= No se encontraron diferencias significativas al compa-
0,36; IC del 99%: 0,13-0,97; p <0,05). El estudio no rar el uso de compresas calientes y el masaje con la tcni-
tena el suficiente poder estadstico para detectar dife- ca de proteccin perineal expectante. Sin embargo, el
rencias en este episodio tan poco frecuente. porcentaje total de traumatismo perineal en este estudio
En el grupo de proteccin perineal activa, el 17,9% fue menor que en otros estudios de manejo perineal.
de las mujeres sufri una episiotoma, en comparacin En este estudio se asocian dos cuidados a un menor
con el 10,1% en el grupo de proteccin perineal expec- traumatismo perineal: la posicin de cuclillas y la ex-
tante (RR= 0,57; IC del 99%: 0,41-0,78; p <0,01). pulsin de la cabeza entre contracciones.
No se observaron diferencias significativas en el trau-
ma labial y vaginal, la extraccin manual de la placenta
ni en los resultados neonatales entre los dos grupos. CONCLUSIONES
Con los resultados disponibles no tenemos evidencia
10
El tercer estudio se realiz en un hospital maternal de cientfica suficiente para apoyar o desestimar el uso de
Brasil durante 2001, y comparaba la efectividad de las cada una de las maniobras de proteccin perineal du-
dos tcnicas de manejo perineal (proteccin perineal ex- rante el parto10. Aunque algunos estudios sugieren que
pectante y proteccin perineal activa) durante el naci- una poltica de manos quietas o proteccin perineal
miento. Todos los partos fueron atendidos por matronas. expectante es ms conveniente para proteger el perin
La muestra incluy a 70 mujeres primparas, que parie- durante el parto y es una alternativa segura y efectiva
ron en decbito lateral izquierdo, con pujos espontneos, para las mujeres9,10,19, otros estudios consideran que
sin oxitocina ni episiotoma. Se distribuy a las mujeres no se recomienda su uso, o que, en todo caso, se debe
equitativamente en los dos grupos. permitir a las mujeres y los profesionales individual-
Este estudio determin que las laceraciones perinea- mente decidir qu tcnica de manejo perineal prefie-
les ocurren en el 73% de las mujeres nulparas (un ren2,6,9,15,16,20.
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La reduccin del dolor a los 10 das observada en el Las matronas debemos cuestionarnos constantemente
grupo de proteccin perineal activa fue estadsticamen- acerca de las prcticas que realizamos habitualmente,
te significativa, y la diferencia detectada afectara po- ver si estn apoyadas en la evidencia cientfica, para tratar
tencialmente a un sustancial nmero de mujeres2. Si le de identificar si lo que llevamos a cabo es til, perjudicial
aadimos que con el manejo expectante hubo un ma- o no influye en absoluto en la mujer embarazada5.
yor riesgo de alumbramiento manual, la tcnica de pro-
teccin perineal activa parece preferible2,3. Sin embar-
go, el mtodo de proteccin perineal expectante mostr BIBLIOGRAFA
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