CUESTIONARIO

1. Cules son las fases de la entrevista estructural?

La fase inicial, empieza con preguntas secuenciales proporcionando una idea
clara de lo que espera el paciente, se observa la capacidad del paciente para
entender las preguntas y contestarlas. Se pretende que el paciente hable de sus
sntomas y de las principales razones para venir a tratamiento. Se evala la
naturaleza realista o no realista de sus expectativas. Se calibra la prueba de
realidad, cuando el Px habla libremente sobre sus sntomas y sus dificultades, se
observa el funcionamiento del sensorio, de las memorias, de la inteligencia,
atencin, percepcin, orientacin, conciencia de enfermedad, juicio, se trata de
discernir la capacidad de abstraccin. Las dificultades en estas reas se pueden
clarificar, confrontar e interpretar. Se evala la presencia o no de TLP, en su
anclaje clave de Difusin de la Identidad, as como los rasgos patolgicos del
carcter y su intensidad o gravedad.
La capacidad el paciente para explorar en profundo su personalidad, si sus afectos
o emociones, as como su conducta y contenido del pensamiento no son
inapropiados, y tiene capacidad para empatizar con la percepcin del
entrevistador indica una buena prueba de realidad. Es importante clarificar si el Px
tiene una estructura psictica (ausencia de prueba de realidad) antes de investigar
la difusin de la identidad (TLP).
La fase media, en esta etapa el entrevistador se concentrar en los sntomas de
anclaje, de los rasgos patolgicos del carcter, y los mecanismos de defensa
predominantes, las preguntas se dirigen sobre las dificultades del Px para las
relaciones interpersonales, como se adapta al medio, as como sus necesidades
psicolgicas percibidas internamente. La finalidad es determinar el grado en que
las representaciones contradictorias de s mismo estn presentes lo que indica
una difusin de la identidad o lo contrario el grado en que el Px es slido y bien
integrado de s. Una vez explorada la integracin del autoconcepto se puede
explorar la integracin del paciente con los conceptos de los dems significantes.
Los Px con TLP, presentan incapacidad para integrar las representaciones de los
dems de forma profunda. Se explora el grado de integracin de representaciones
objetales vs la falta de integracin. La clarificacin y confrontacin se hace solo en
el aqu y ahora.
La fase de terminacin, ya completados lo sntomas neurticos o rasgos
patolgicos del carcter, las operaciones defensivas predominantes, la difusin de
la identidad, la prueba de realidad y los principales sntomas de anclajes psicticos
u orgnicos , el entrevistador ahora deber reconocer ante el paciente que se ha
completado una etapa, ahora se invita al paciente a que comunique puntos
relevantes que crea que el entrevistador debera de conocer, se le da la
oportunidad al Px de que manifieste sus dudas y que el entrevistador responda a
estas. La terminacin de la entrevista es una oportunidad para evaluar la
motivacin del paciente para continuar en el proceso o ambos, permite inferir
reas amenazantes reales como suicidio.
2. Cules son los tres elementos tcnicos de la Psicoterapia de expresin?
Interpretacin: Los pacientes con enfermedad psicolgica grave y debilidad del
Yo pueden responder, comprender e integrar a la interpretacin, existe evidencia
emprica, la dificultad del paciente para integrar estas comunicaciones es una
defensa primitiva que se puede interpretar, sin embargo las interpretaciones del Px
de las del terapeuta deben explorarse por completo y clarificarlas.
Conservacin de la neutralidad tcnica: En ocasiones la agresin regresiva del
paciente en la transferencia despierta reacciones contraagresivas del terapeuta, la
neutralidad tcnica depende de la actitud emocional del terapeuta en una actitud
emptica de sostn, (Winnicott) de su capacidad cognoscitiva para integrar o
contener (Bion). Esto no significa falta de empata, toda psicoterapia requiere
calidez y empata autnticas. Incluye la integracin del terapeuta de lo que esta
escindido del Px (TLP).
Anlisis de transferencia: La interpretacin de la transferencia est limitada en la
Psicoterapia de expresin, y se codetermina por una atencin constante en la
realidad inmediata. La interpretacin de la transferencia primitiva lleva en forma
gradual a la integracin de relaciones objetales parciales en totales, en una
transformacin de una transferencia primitiva a una ms avanzada o neurtica. La
interpretacin de la constelacin de defensas primitivas debe ser consistente.

3. En qu consiste la tcnica de la psicoterapia de apoyo?

La psicoterapia de apoyo es una modalidad ideal para la intervencin en crisis.
Una tcnica de apoyo dentro de las sesiones combinada con intervenciones
directas en el ambiente del paciente brinda un tratamiento efectivo de tiempo
limitado.
En la psicoterapia de apoyo el paciente debera presentar un nivel de inteligencia
equivalente a la forma verbal compleja del tratamiento, es decir, un cociente de
inteligencia de cuando menos 75 a 100. La conducta autodestructiva grave
debiera ser controlable al brindar apoyo en las sesiones y estructurar la vida del
paciente fuera de stas. Si una tcnica psicoteraputica de apoyo no es capaz de
contener la autodestructividad del paciente, esa puede ser quiz una
contraindicacin para cualquier tratamiento como paciente externo en este punto;
y el paciente puede requerir hospitalizacin de corto o largo plazo. De manera
similar, el desarrollo de reacciones teraputicas negativas del tipo mencionado
antes como potencial contraindicacin de la psicoterapia de expresin, debe ser
controlado por medios directos en las sesiones, as como por la estructuracin de
la vida del paciente fuera de stas.
La psicoterapia de apoyo tcnicamente no usa interpretacin; parcialmente usa
clarificacin y abreaccin, y principalmente utiliza sugestin y lo que Kernberg
denomina intervencin ambiental. En este tipo de terapia el terapeuta debe
permanecer muy consciente de la transferencia, controlar sus desarrollo, y
considerar cuidadosamente las resistencias en la transferencia en relacin a su
tcnica en el manejo de problemas de carcter de los pacientes y su conexin con
dificultades vitales, la transferencia no se interpreta, y el uso de la sugestin e
intervencin ambiental elimina la neutralidad tcnica.
La tcnica bsica de la psicoterapia de apoyo, consiste en explorar las defensas
primitivas del paciente en el aqu y ahora, con el objeto de ayudarlo a lograr
control sobre sus efectos por medios no analticos y propiciando una mejor
adaptacin a la realidad hacindolo darse cuenta de los efectos desorganizadores
de estas operaciones defensivas.
El terapeuta no debera dar consejos a un paciente sobre problemas que este
ltimo, puede ser capaz de manejar por s mismo pero que est evitando en forma
defensiva. La funcin del terapeuta es hacer conocer al paciente sus defensas
primitivas y los efectos de stas sobre su evaluacin de la realidad y sus procesos
de toma de decisiones.
El terapeuta debe intenta hacer conocer al paciente los aspectos conscientes y
preconscientes de sus dificultades intrapsquicas y ayudarlo a utilizar este
conocimiento, que el paciente potencialmente tiene y que est evitando
activamente.
La psicoterapia de apoyo puede ser muy permisiva al aumentar la libertad interior
del paciente para la toma de decisiones mediante un enfoque activamente
confrontador; por otro lado, lo que a menudo parece una actitud permisiva y
tolerante del terapeuta puede en realidad reflejar una complicidad inconsciente
con las tendencias autoderrotistas del paciente.
En lo que se refiere a la neutralidad tcnica en la psicoterapia de apoyo el
terapeuta toma partido deliberadamente con las necesidades de la realidad
externa y est atento a las necesidades emocionales del paciente -en otras
palabras, el terapeuta est promoviendo la adaptacin y expresin de impulsos.
Otro principio general de la psicoterapia de apoyo es refrenar el uso de
declaraciones apoyadoras, de consejo, y "manipulacin" ambiental si el hacerlo
as explotara disposiciones de la transferencia primitiva no analizadas. La
clarificacin, confrontacin, intervencin ambiental y transmisin directa de la
opinin del terapeuta, en asuntos en los que el paciente objetivamente necesita
consejo, deberan operar mediante canales racionales y transmitir que el terapeuta
tiene confianza en el propio juicio crtico del paciente, en su capacidad para
comprender y usar su entendimiento en forma constructiva.
Otro principio general ms, es que las acciones del paciente a lo largo del
tratamiento, necesitan evaluarse en trminos de la relacin de stas tanto del
"acting out" de la transferencia, como de la gratificacin de las necesidades
emocionales bsicas en formas adaptativas en la realidad social del paciente.
En la psicoterapia de apoyo, el terapeuta trabaja con las manifestaciones de la
transferencia, en particular la negativa manifiesta. El esfuerzo por trabajaren una
forma clarificadora y confrontante con los efectos desorganizadores y regresivos
de las operaciones defensivas primitivas (para reducir sus efectos debilitadores del
yo) puede llevar a la activacin de desarrollo de transferencia negativa manifiesta,
en las horas de sesin, los que entonces tienen que explorarse y resolverse.
Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuencia de las
sesiones puede adaptarse, de dos a tres por semana a una por semana; una cada
dos semanas o incluso menos. Sin embargo, en tanto menos frecuentes sean las
sesiones, ms importante es evaluar el trabajo que el paciente realiz entre los
horarios de tratamiento y lo que se ha aprendido en las sesiones. Lo ms
importante es que el terapeuta relacione en forma activa los contenidos de una
sesin con otra.
En la psicoterapia de apoyo es preferible fijar metas y objetivos para aumentar el
nivel de funcionamiento y autonoma del paciente y para cambiar a una forma de
psicoterapia de apoyo ms de tipo custodia slo cuando se haga claro que la
capacidad del paciente para la cooperacin, sus recursos intrapsquicosy sociales,
son insuficientes para esta meta ambiciosa.

4 . Cmo se origina el self?

Kernberg define el self como una estructura intrapsquica que se origina en el yo, y
se encuentra incrustada dentro de l. Implica la suma total de representaciones
de la propia persona y de las representaciones de los dems significantes.
El self se origina de representaciones formadas primero en la fase simbitica no
diferenciada, es decir, cuando las imgenes de la propia persona y las imgenes
de los objetos aun estn fusionadas. Despus la diferenciacin gradual de
representaciones resultar en una carga diferenciada de libido y de agresin. Esta
diferenciacin de la carga se da en el contexto de las interacciones del lactante
con la madre, bajo la influencia de experiencias gratificantes y frustrantes.
Las interacciones de xtasis en la fusin con la madre constituyen el ncleo del
self. Sin embargo, los momentos de frustracin elevada y de experiencias
traumticas se convierten en representaciones mentales cargadas de agresin.
Tales evolucionaran en representaciones sdicas de los objetos. Cuando estas
representaciones son mltiples y contradictorias desafan el desarrollo del nio
durante la etapa de separacin-individuacin.
Las representaciones del self diferenciadas pero no integradas y las
contradictorias de los objetos significantes resultan en el sndrome de difusin de
identidad. En contraste, la integracin normal de representaciones contradictorias
de la propia persona y de los objetos marca la transicin de la separacin-
individuacin haca la constancia objetal.
Adems de consolidarse en forma gradual desde la integracin de sus
componentes, en forma simultnea evoluciona haca una estructura supraordinada
que incorpora otras funciones del yo como la percepcin, motilidad voluntaria, las
huellas afectivas en la memoria, cognicin y el sistema preconciencia.
5. En qu consisten las condiciones de la comunidad teraputica en el
Trastorno Limtrofe de la Personalidad (TLP)?
Para Kernberg, el trabajar por comunidades teraputicas ha sido efectivo siempre
y cuando se haya integrado con psicoterapia individual intensiva o grupal. Por lo
tanto, este modelo que toma l difiere de otros modelos de comunidad teraputica,
principalmente en:
 No se basa en una teora igualitaria respecto a las funciones de los pacientes y
del personal
No aspira a democratizar los procesos del tratamiento
Limita en forma estricta la autoridad conferida a la comunidad de
pacientes/personal
No es su intencin crear una atmsfera de permisividad por s misma
Se interesa fuertemente por prevenir y corregir la difusin de papeles del
personal como parte de una atencin constante en la utilizacin ptima de los
recursos humanos y de la efectividad de costos
Todo esto, junto con el hecho de que si todos mantienen una comunicacin
constante, ser mucho ms fcil el anlisis de los pacientes con acting out grave.
La integracin del conocimiento adquirido con la comprensin ganada en la
psicoterapia individual y de grupo refuerza en forma poderosa la utilizacin del
ambiente social total del hospital para fines teraputicos.
De igual manera, se abarcan ciertos requisitos por parte de la organizacin
respecto a la organizacin del servicio. Principalmente, Kernberg nos menciona el
aspecto del personal, en donde se deber basarse en aquellos no con mayor
experiencia, sino en quienes se puedan utilizar sus reacciones emocionales hacia
los pacientes para objetivos teraputicos (aludiendo de nuevo al hecho de tener
comunicacin entre todo el personal para seguir viendo el avance/anlisis de los
pacientes y sus acting out. Con el personal tambin justifica que no por que
puedan ser espontneos o que puedan explorar las respuestas emocionales de
los pacientes, deban compartir temas personales con ellos, al contrario, utilizaran
sus propias emociones y delimitaran con claridad los lmites personales con sus
funciones profesionales ya que, las mismas reacciones que ellos observen en los
pacientes como tambin las reacciones y transferencias negativas que ellos
puedan llegar a presentar, sern de gran valor a la hora del anlisis de los
pacientes, principalmente para encontrar la fuente de sus relaciones sociales,
como funcionan y como poder analizar y justificar los acting out que presenten a la
hora de la terapia individual. En contraste con el personal, todas las interacciones
del paciente dentro del medio teraputico debern estar disponibles para el
psicoterapeuta individual, por lo general mediante la comunicacin con el
administrador del hospital/unidad, o con el terapeuta del hospital/unidad, y
debern integrarse con el enfoque interpretativo de todo el material del paciente
en las sesiones de psicoterapia.
Algunos estilos y tcnicas de tratamiento que maneja Kernberg para las
comunidades teraputicas son:

De grupos de trabajo
La atencin se centra en las tareas y no en los pacientes en forma individual
(las tareas debern ser significantes para los pacientes y relacionarse con su
vida fuera de del hospital). Los grupos de trabajo brindan oportunidades para el
liderazgo, afiliacin y colaboracin dentro de un grupo, y para comprobacin de
las funciones del yo as como para movilizar los recursos del yo. Las
 actividades tambin permiten y facilitan la expresin sublimada de impulsos
agresivos, de dependencia y sexuales.
Juntas de equipo
La persona se juntar de manera paralela con un paciente con suficiente
frecuencia para discutir brevemente sobre todos los pacientes en los equipos.
El encargado del caso o el terapeuta deber asistir a la junta. Su tarea es usar
la informacin para concebir y hacer el seguimiento del programa teraputico
de cada paciente y, adems, discutir esto con el paciente y dar informacin
completa al psicoterapeuta individual del paciente sobre lo que se ha hecho.
Estas juntas permitir la toma de decisiones respecto a cmo debiera
constituirse la retroalimentacin de las reacciones del personal a los pacientes
individuales, en particular con la comunicacin a los pacientes de la percepcin
del personal de ellos en las juntas de aprendizaje/vida.
Juntas de Aprendizaje y vida
Estas juntas compuestas con el personal de las juntas de equipo y todos los
pacientes bajo discusin se centran en el desarrollo de cada paciente a lo largo
del servicio. Estas juntas se centran tambin en la discusin objetiva de las
observaciones sobre la interaccin del paciente en el aqu y ahora del servicio.
Es importante que estas juntas se protejan de convertirse en un caso ms de
psicoterapia de grupo; debern ser grupos de trabajo, sin examinar los
procesos grupales internos. Los procesos regresivos tienen a disminuir o
convertirse en subterrneos en dichos grupos, lo que permite destacar la
exploracin de los recursos del yo y examinar el funcionamiento de los
pacientes en su punto ptimo, pero empaa la activacin de relaciones
objetales primitivas en el rea interpersonal.
Psicoterapia de grupo
Hay ventaja en conservar la psicoterapia de grupo tan psicoanaltica como sea
posible. La posibilidad de explorar operaciones defensivas primitivas y
relaciones objetales iguales en la psicoterapia de grupo desarrollada segn el
modelo de Bion o de Ezriel/Sutherland (autores raros), es decir, centrndose
en las transferencias de grupo que prevalecen sobre el examen de niveles ms
diferenciados de transferencias individuales de tipo familiar, puede reforzar y
complementar la psicoterapia psicoanaltica individual de tipos graves de TLP
llevado a cabo en un ambiente hospitalario. Presentan por lo general
funcionamiento regresivo del yo las personas con TLP, por lo que regularmente
expresan aspectos cruciales de su psicopatologa por medios no verbales, de
modo que la comunicacin verbal en las sesiones de psicoterapia individual
permite la expresin de slo una parte limitada de su rea total transferencial
de relaciones objetales primitivas. El desarrollo del ambiente social
estructurado como parte del modelo propuesto, facilita el diagnstico de dicho
potencial de transferencia a la vez que permite el control de su acting out
cuando menos en sus manifestaciones ms dramticas. Es esencial controlar
la expresin del paciente de manifestaciones extremas de su patologa para
evitar ciclos viciosos derivados de la gratificacin directa de necesidades
primitivas, la expresin autorrecompensante del control omnipotente, y la
identificacin proyectiva dentro del ambiente social. Pero este control tambin
 limita la observacin de estas manifestaciones extremas de la psicopatologa
del paciente. La psicoterapia psicoanaltica de grupo es un escape controlado
para la expresin de psicopatologa primitiva en un ambiente social que
permite su interpretacin inmediata.
Junta comunitaria
Permite la aplicacin de tcnicas para grupos grandes, que examinan, al
analizar los contenidos primitivos que surgen en ellos, el origen de los
conflictos que influyen en el sistema social del servicio. De igual manera,
permite la negociacin de conflictos reales dentro del servicio. El requisito
principal para la utilizacin exitosa de la junta comunitaria es establecer sus
prioridades en forma clara, un problema prctico con el que la direccin de la
comunidad teraputica tiene que enfrentarse repetidamente en cada junta. La
tarea principal de esta junta es el diagnstico de las distorsiones y conflictos
introducidos en el servicio por la administracin del hospital, conflictos dentro
del personal, los lmites personal/paciente sobre el servicio mismo o
distorsiones muy graves en la vida social del servicio provocado por la
psicopatologa de los pacientes individuales.
Requisitos administrativos (en caso de ser internados en algn hospital)
Como requisito indispensable, se necesita una estructura administrativa
funcional en la unidad o servicio o en todo el hospital del que se desarrolle esta
comunidad teraputica. Esto implica que el director de la unidad tenga
autoridad completa y control de lmites sobre todas las transacciones entre el
ambiente externo y la unidad y, a travs de los lmites de sistemas de trabajo
dentro del servicio mismo (enfermera, trabajo social, psiquiatra,
psicoterapeuta). En otras palabras, todos abiertamente deben de saber quin
manda y dirige el lugar sin cuestionarse sobre lo que hace y por qu lo hace.