ANAMNESIS PEDITRICA

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I. Identificacin del nio (a)

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad actual: Aos
meses.
RUT: Ao de ingreso al sistema escolar:
Curso: Colegio:
Jardn: Escuela de lenguaje:
Pas natal: Domicilio:
Telfono: Lengua materna: Lee: Si Escribe: Si
No No
Motivo de consulta:

Informante /Nombre: Parentesco:

Email:
Personas con quien vive:

II. Antecedentes del Desarrollo del nio (a)

Antecedentes pre natales:

Embarazo

Programado No programado Prolongado

Patologas gestacionales:

Diabetes gestacional Hipertensin Proteinuria

Edema Preclampsia
Otra:

Controles: Habituales Inconstantes Motivo:

Conciencia del embarazo:

durante el embarazo consumi:

Tabaco Alcohol Drogas

N de semanas que presentaba cuando se enter que estaba embarazada:

Traumatismos Sntomas de prdida Abortos

1
 previos
Observaciones:

Antecedentes peri y posnatales:

Trmino N de semanas: Pre Trmino N de semanas

Parto: Normal Espontneo Programado Inducido Cesrea Frceps

Das de hospitalizacin: Motivo:
Apgar:
Complicaciones:
Tuvo asistencia mdica durante el parto?: Si No Motivo:

Hipoxia Ictericia neonatal Anemia Trauma obsttrico Hemorragia

interna
Otras:

Talla: Peso: Controles peridicos: Si No

Vacunas: Si No
Durante el primer ao de vida present:

Desnutricin Obesidad Fiebre alta Convulsiones Traumatismos

Encefalitis
Meningitis Intoxicacin Enf. Resp. Asma Otitis

Hospitalizaciones: Si No Motivo y duracin:

Observaciones:

III. Antecedentes mdicos

Antecedentes mrbidos familiares:

Cuadros concomitantes:

TDAH TEL TEA Tno. Emocionales Tno. Psiquitrico

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Enfermedades neurlogas relevantes:

Antecedentes mdicos relevantes:

Diagnstico previo: Si No Especificar:

Pediatra: Psicologa:
Kinesiologa: Psiquiatra:
Gentico: Psicopedagoga:
Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:
Neurologa: ORL:
Otro:
Tratamiento actual: Si No especificar:
Observaciones:

IV. Hbitos de autonoma alimenticia:

Tipo de alimentos que consume Triturados Semislidos slidos

Preferidos

Alimento Rechazados:
s
Forma en que lo manifiesta:

Reconoce de algn modo que va a (Ejemplo: Si ve el babero)

comer

Pide algn alimento?

Manifiesta de algn modo que tiene

hambre o sed?

Us / Usa chupete Si No Frecuencia: Hasta cuando lo us:

Masticacin (Percepcin de la madre)
Control de saliva Adecuada Inadecuada

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Observaciones

V. Hbitos de sueo

Horas de sueo: Se aprecia descanso despus de dormir:

Indica de alguna manera que quiere ir a Si No
dormir: Como lo expresa:

Reconoce de algn modo que va a ir a

dormir?
Mientras Ronca Mueve la boca Moja la almohada Apnea
duerme
Observaciones:

VI. Control de esfnter

Diurno Vesical: Si No Desde cundo:

Controla Anal: Si No Desde cundo:
esfnter Nocturno: Vesical: Si No Desde cundo:
Anal: Si No Desde cundo:
Avisa si est sucio o mojado: S No Cmo lo indica?
Pide de algn modo ir al bao: S No Cmo lo indica?
Observaciones:

VII. Vestido

Se viste solo: Si No
Reconoce su ropa? Reconoce el lugar donde se guarda?
Expresa de algn modo la necesidad de quitar o poner la ropa segn sensaciones de frio/calor:

Observaciones:
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VIII. Desarrollo sensorio motriz

Fija la cabeza Se sienta solo (a) Camina sin apoyo

Edad en que el Primeras palabras Primeras frases Logra garra
nio (a) Prensin Pinza Ensartar
Dibujar Escribir

Actividad motora
se aprecia Normal Activo Hiperactivo
Hipoactivo

Tono muscular
general se aprecia Normal Hipertnico hipotnico

IX. Signos cognitivos

Si No
Reacciona a voces o caras familiares
Manipula y explora objetos
Comprende prohibiciones
Sonre, llora, grita, indica o seala algo
Observaciones:

X. Juego

Utiliza los objetos de juego de forma funcional

(rodar el auto, tocar el piano, peinar a la
mueca
Imita acciones de situaciones
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cotidianas(barrer, limpiar, hacer como que
conduce el auto)
Sus objetos o juguetes preferidos son
Cmo los pide?
Rechaza algn tipo de juego u objeto? Cmo
lo hace?
En casa se juega con el nio?

Reconoce sus juguetes? Y el lugar donde se

guardan? Los guarda si se le ordena?

XI. Comunicacin y lenguaje

Tiene intencionalidad comunicativa?

Con quin se comunica (padres, conocidos,

otros,)?

Cmo se comunica (gestos, signos, palabras,

frases)

Presta atencin cuando se le llama por su

nombre, se le pide algo, se le cuenta un
cuento?
Cmo intenta obtener atencin? (llora, tira de la
ropa, seala, hace algn gesto, emite algn
sonido, dice alguna palabra)
Pide lo que necesita? Cmo lo hace? (lo mira,
llora, te lleva hasta el lugar, lo seala, emite
algn sonido, lo pide verbalmente)
Utiliza algn gesto, sonido o palabra para
rechazar? (retira el objeto, se gira, dice no)

Expresa agrado/desagrado? Cmo lo

manifiesta?

Expresa estados emocionales (con sonrisas, risa,

llanto)? Respecto a qu (caricias, sonrisas,
pataletas, cosquillas)?
Utiliza el gesto de adis?

Comprende rdenes sencillas (dame, toma,

ven)?
Responde a rdenes ms complejas (coge el

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lpiz y mtelo en el bote)?
Se le entiende lo que dice? (las personas
prximas
a l, otros)

Nombre y firma del entrevistador: