Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I; IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. N. Tanggal Pengkajian : 20-04-2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki (L) RM No. : 10779774
Umur : 58 Tahun
Lahir Tgl/Bln/Thn : 09/10/1956
Alamat : Dsn. Gembong RT 03, RW 09 Ngadirejo Wlingi
Blitar
Pekerjaan : Petani, Dagang Sapi, Kambing
Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medik
1
dirasakan mulai seminggu yang lalu, sejak pasien
mengalami cucu kecelakaan, pasien hanya minum
obat sehari-harinya.
2
bulan yang lalu dibulan febuari dan dibulan ini yaitu bulan
maret tanggal 20.
2; Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
; RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
1; Aniaya fisik
2; Aniaya seksual
3; Penolakan
4; Kekerasan
5; Tindakan kriminal
3
6; Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual)
Jelaskan :
- Istri klein mengatakan klein tidak mau sholat dan
yasinkan bersama warga karena malu tidak bisa
bacaanya, klein beragama islam, tetapi klein tidak
mempuyai pengetahuan yang cukup baik tentang agama
islam.
- Waktu kecil klien sudah ditinggalkan ayahnya pada usia
6 tahun, dan ditinggal ibunya pada usia 10 tahun.
4
V; STATUS MENTAL
1; Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
2; Kesadaran
; Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
Compos mentis Apatis/ Sedasi Somnolensia
Sopor Subkoma Koma
; Kwalitatif
Tidak berubah Berubah
Meninggi Gangguan tidur sebutkan: insomnia
Hipnosa Disosiasi: Sebutkan ...........................
5
berbicara dengan perawat sikap duduk pasien kurang
sopan duduk dengan bersila dan kaki satunya ditekuk
horisontal
Penilaian Terhadap Realita : Bila bicara pasien sering melantur, dan
sering tersenyum sendiri tanpa sebab.
3; Disorientasi
waktu tempat orang
Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktivitas Gaduh gelisah katatonik
6
TIK Grimase Tremor Gagap
Stereotipi Mannarism Katalepsi Akhopraxia
Command automatism atomatisma nagativisme
Reaksi konversi Verbigerasi Berjalan kaku/ rigit
Kompulsif Lain-lain, Sebutkan .....................................
Jelaskan : Klien tidak bisa tenang dan sering mondar - mandir yang tidak
jelas.
Masalah Keperawatan : Resiko Cidera
5; Afek/ Emosi
Adequat Tumpul Dangkal/datar Labil
Inadequat Anhedonia Merasa kesepian
Eforia Ambivalen Apati Marah
Depresif/sedih
Cemas: Ringan sedang berat panik
6; Persepsi
Halusinasi : Ilusi Depersonalisasi Derealisasi
Macam Halusinasi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan
7
Pengecapan Penghidu/Pembauan
Lain-lain, Sebutkan ...................
7; Proses Pikir
; Arus Pikir
Koheren Inkoheren Asosiasi longgar
Fligt of ideas Blocking
Pengulangan pembicaraan/ persevarasi
Tangansial Sirkumstansiality Logorea
Neologisme Bicara lambat Bicara cepat Iirelevansi
Main kata-kata Afasi Assosiasi bunyi
Lain-lain, sebutkan : ...........................
Jelaskan : Bicara klien melantur tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, ketika klien sudah bisa ditanya klien
menjawab pertanyanya dengan lambat dan banyak berfikir,
kadang klien bisa berbicara lancar lalu kemudian bicara klien
terhenti dengan tiba-tiba tanpa adanya gangguan kemudian
dilanjutkan kembali dengan bicara lambat.
; Isi Pikir
Obsesif Ekstasi Fantasi
Bunuh diri Ideas of reference Pikiran magis
Alienasi Isolasi sosial Rendah diri
Preokupasi Pesimisme Fobia, sebutkan : ...........
8
Waham, sebutkan jenisnya : ......................................
Agama Somatik, hipokondrik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Kejaran Dosa
Jelaskan :
Pasien mengatakan saya ingin mempunyai penghasilan dapat uang
banyak menjual hewan sapi atau kambing, biar sebagian untuk
pengobatan cucu saya, saya membantu 5 juta untuk pengobatan cucu
saya
; Bentuk Pikir
Realistik nonrealistik
Autistik dereistik
8; Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Amnesia, sebutkan : .........................
Paramnesia, sebutkan jenisnya : .......................................................
Hipermnesia
Jelaskan : Pasien sudah lupa tentang apa yang ditanya perawat, padahal
baru beberapa menit yang lalu
9
9; Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
- Klein tidak fokus dengan pertanyaan, pertanyaan sering diulang
dan ngelantur ke lain.
- Pasien bisa menghitung berapa jual beli ternaknya.
10
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
VI; FISIK
1; Keadaan umum : cukup
2; Tanda vital:
TD: 140/80 mmHg N: 90 x/mnt S: 36,2 P: 22 x/mnt
3; Ukur: TB: 166 cm BB: 60 kg
turun naik
4; Keluhan fisik : tidak ya, jelaskan : ................................
5. Pemeriksaan fisik:
; Kepala : Simetris, sedikit kotor, tidak ada benjolan
; Rambut : Rambut berwarna hitam, rambut setengah panjang,
rambut tampak bersih
; Mata : Bentuk simetris, tidak ada ikterik, konjungtiva
anemis, dan garis mata tampak hitam
; Hidung : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, rongga hidung
tampak bersih.
; Mulut : Rongga mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab,
gigi sedikit kotor.
11
VII; PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1; Konsep Diri
a. Citra tubuh : Sulit dievaluasi (bicara klien melantur)
b. Identitas : Sulit dievaluasi
c. Peran : Sulit dievaluasi
d. Ideal diri : Sulit dievaluasi
e. Harga diri : Sulit dievaluasi
12