PLAN EAMI ENTO

DEL TRATAMIENTO
ENDODNTICO

CARLOS ESTRELA
CYNTIA R. A. ESTRELA
JULIO ALMEIDA SILVA
AUGUSTO C. B. HOLLANDA
,...--

INTRODUCCiN

El tratamiento endodntico presenta como principio bsico y esen-

cial para alcanzar el xito, el perfecto planeamiento. La racionalizacin y
organizacin funcional facilitan el desarrollo y la ejecucin de cada etapa
operatoria.
El porcentaje de xito de un tratamiento endodntico bien realizado
es elevado (se estima un porcentaje entre el 90% y el 95%). Esos ndices
difieren dependiendo de la condicin pulpar presente. En los dientes con
periodontitis apical asintomtica y retratamientos endodnticos, los valores
son inferiores a aquellos con necrosis en la ausencia de periodontitis apical
o vitalidad pulpar. Estos aspectos no deben ser analizados de forma aislada,
pues pueden ser intluenciados por las condiciones sistmicas del individuo.
La correcta ejecucin del tratamiento endodntico es esencial para el
xito. La respuesta biolgica del husped (respuesta intlamatoria e inmuno-
lgica), gestor mayoritario, tambin intluencia de forma positiva y directa ese
objetivo supremo.
 CIENCIA ENDODNTICA
Varios factores contribuyen para la perfecta
realizacin del tratamiento endodntico. Se desta-
can la correcta determinacin del diagnstico que
representa la esencia del tratamiento; la seleccin
de casos, que juzga la previsin de xito del trata-
miento; el control de infeccin; el planeamiento,
capaz de racionalizar y organizar las etapas ope-
ratorias; la obediencia a los principios biolgicos
. ESQUEMA 7.1
Etapas del tratamiento endodntico.
y mecnicos de la preparacin del conducto radi-
cular; utilizacin de materiales y tcnicas biocom-
patibles; la adecuada restauracin del diente; la
proservacin (Esquema 7.1).
El presente captulo tiene como objetivo, de
manera sinttica, presentar las etapas operatorias
dentro de la planificacin sistematizada para la rea-
lizacin del tratamiento endodntico.
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

MTODO DE DIAGNSTICO lidad pulpar, la radiografa y la anlisis comple-

- ..r:.westigacinde las alteraciones pulpa-
- cr'.apicales caracteriza el momento inicial
::s~tUye subsidio de extremo valor para
-~::da de las etapas operatorias. Por es-
- -a~ a partir de caractersticas clnicas,
:-stico debe ser considerado hipottico o
probable, lo que necesita para su com-
~.::6~ definitiva, la intervencin operatoria,
. - =~;s microscpico, y/o los anlisis comple-
- .: ~. Para la determinacin del diagnstico
- -, ;."iObablede las alteraciones endodnticas,
-
:: iLer los anlisis representativos, como la
- -=..::esis.el anlisis clnico, el anlisis de vita-
mentar (Cuadro 7.1).
DIAGNSTICO DE LAS
ALTERACIONES DE LA PULPA
DENTARIA
El dolor durante la determinacin del diagnsti-
co clnico es un sntoma expresivo. Todava, no per-
mite evaluar correctamente la extensin del proceso
inflamatorio pulpar, ni las posibilidades de reparacin
del tejido. Este sntoma no presenta correlacin con
el anlisis microscpico. El diagnstico clnico de las
alteraciones inflamatorias pulpares, estructurado se-
gn el tratamiento, est descrito en el Cuadro 7.2.

Cuadro 7.1
RECURSOS SEMIOGNICOS y SEMIOTCNICOS PARA LA ESTRUCTURACIN DEL DIAGNSTICO

Anamnesis ~ Tcnica del Interrogatorio

Queja Principal
Historia Anterior
Historia Actual
Historia Mdica
Historia Odontolgica
Caractersticas Clnicas del Dolor

2. Anlisis Clnico ~ Tcnica de Exploracin

Inspeccin
Exploracin
Palpacin
Percusin

3. Anlisis de la Vitalidad Pulpar ~ Tcnica de la Estimulacin

Prueba Trmica
Prueba Elctrica
Prueba Mecnica
Otras pruebas

4. Anlisis por Imagen ~ Tcnica de la Interpretacin Radiogrfica

5. Anlisis Complementarios ~ Tcnica de la Investigacin

 CIENCIA ENDODNTlCA

Para el tratamiento de la pulpa dentaria,
especialmente la pulpotoma, Holland & Souza6o
presentaron algunos aspectos clnicos funda-
mentales para la indicacin de esa opcin tera-
putica, como est expreso en el Cuadro 7.3. El
Esquema 7.2 demuestra la secuencia de eventos
patolgicos pulpa res y periapicales que ocurren a
partir de los microorganismos de la caries denta-
ria. El Esquema 7.3 demuestra una secuencia de
la tcnica de pulpotoma.
DIAGNSTICO DE LA
PATOLOGA PERIAPICAL
Las patologas inflamatorias de la regin
periapical resultan de la invasin y de la colo-
nizacin de microorganismo s agresores, que en
funcin de su especificidad y virulencia, asociado
a las respuestas del husped, caracterizan las di-
ferentes patologas inflamatorias periapicales. Se
observa, con frecuencia, las lesiones inflamatorias
de naturaleza crnica, acompaadas o no de la
presencia de dolor (sensibilidad apical a la palpa-
cin, percusin, edema etc.). Se puede observar
tanto la presencia de polimorfonucleares (neu-
trfilos) como clulas mononucleares (macrfa-
gos). La relacin de la ocurrencia de inflamacin
de naturaleza aguda o crnica en esa regin es
imprecisa clnicamente. El profesional cuando in-
tenta asociar las caractersticas sintomatolgicas
(presencia o ausencia de dolor) con las micros-
cpicas puede equivocarse. En la regin periapi-
caL tanto la fase aguda como la crnica pueden
envolver reabsorcin sea periapical demostrada
por los aspectos radio grficos.
El diagnstico clnico de las alteraciones pe-
riapicales debe ser estructurado de acuerdo con el
tratamiento. Los ev~ntos clnicos de las patologas
inflamatorias periapicales estn demostrados en el
Esquema 7.2.

Cuadro 7.1
CLASIFICACiN CLNICA DE LAS ALTERACIONES DE LA PULPA DENTARIA

DIAGNSTICOCLNICO CARACTERSTICAS CLNICAS DE SINTOMATOLOGA

LA CAVIDAD PULPAR (DOLOR>

Pulpalga ~ Cavidad Cerrada ~ Sntoma Provocado

Hiperreactiva Hiperemia/Hipersensibilidad ~ Positivaal TVP

Pulpitis Sintomtica ~ Cavidad Cerrada ~ Sntoma Espontneo

(Inflamacin Pulpar) ~ Positivaal TVP

Pulpitis Asintomtica ~ Cavidad Abierta ~ Sntoma Provocado

Hiperplasia/Ulceracin Pulpar
~ Poco Efectivo al TVP

Necrosis Pulpar ~ Cavidad Cerrada ~ Ausencia de Sntomas

Cavidad Abierta ~ TVP Negativo

TVP - Anlisis de Vitalidad Pulpar

Observaciones: Considerando el cuadro histopatolgico se puede admitir la hiptesis de haber inflamacin pulpar con ausencia
de sintomatologa.
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

--ESQU~MA 7.2
Eventos patolgicos pulpares y periapicais.
. CIENCIA ENDODNTICA

SIGNOS
Cuadro 7.3
ASPECTOSCLNICOSFUNDAMENTALES
PARALAINDICACiNDE LA PULPECTOMA

Factores Favorables Factores Desfavorables

Sangrado Normal despus del corte del Ausente

tejido pulpar Muy oscuro
Sangre: color rojo/vivo Muy claro (amarillo)

Resto Pulpar Pulpa consistente/cuerpo (resisten aa Pulpa sin consistencia que degrada
la accin de la cureta) fcilmente
Aspecto cremoso/licuado

Corona Dentaria Casi ntegra o con paredes Grande destruccin coronaria

espesas y resistentes necesitando colocacin de
retenedor intraconducto

(Holland & Souza6IJ).

. EjQUE~7.3
Secuenda de la tcnica de la pulpotoma
. CIENCIA ENDODNTICA

Cuadro 7.3
ASPECTOS CLiNICOS FUNDAMENTALES PARA LA INDICACiN DE LA PULPECTOMiA

SIGNOS FactoresFavorables Factores Desfavorables

Sangrado Normal despus del corte del Ausente

tejido pulpar Muy oscuro
Sangre: color rojo/vivo Muy claro (amarillo)

Resto Pulpar Pulpa consistente/cuerpo (resistencia Pulpa sin consistencia que degrada
la accin de la cureta) fcilmente
Aspecto cremoso/licuado

Corona Dentaria Casi ntegra o con paredes Grande destruccin coronaria

espesas y resistentes necesitando colocacin de
retenedor intraconducto

(Holland & Souza60).

.~SQUEMA 7.3
Secuenda de la tcnica de la pulpotoma
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

DIAGNSTICO DE periodontal, en lugar de difcil acceso y sujeto a

LAS LESIONES
ENDOPERIODONTALES
El conocimiento de las interrelaciones de la
~oooncia con la periodoncia se torna importante
r,',lllteel diagnstico y el tratamiento de lesiones
=..e se asocian a las dos reas. La precisin de un
-..agnstico es esencial, especialmente al depararse
~W~situaciones extremas - de un lado la indica-
~;)n de tratamiento endodntico en un diente que
~ se justifica, debido al grave problema periodon-
..a.. as como indicar la exodoncia de un diente
-:.able a la permanencia en la cavidad bucal y con
~..aneamiento real, en funcin de un implante. De
~ forma, la perfecta planificacin del tratamien-
G ~ontolgico debe ser discutida por diferentes
:especialidades.
Todas las veces que depararse con una lesin
~dodntica y periodontal, se observa tanto el en-
G;"imiento endodntico como el periodontal.
En una lesin combinada, cuanto mayor el
""redominio etiolgico endodntico sobre la pe-
:!Gdontal, mejor el pronstico del tratamiento,
""~es el ambiente endodntico puede ser mejor
mntrolado. Una vez ejecutado el correcto proceso
.;e saneamiento y instrumentacin, la medicacin
~::raconducto y la obturacin, se presenta elevada
'rmunidad de la lesin retroceder, indicando un
:-ronstico favorable, a pesar de todas las limita-
d::mes existentes. En una lesin endoperiodontal,
~ que el principal factor es la enfermedad perio-
Jontal, el pronstico tambin es menos favorable.
En los molares, por ejemplo, el acceso a la descon-
;.aminacin del cemento y la migracin del epite-
~G de unin para apical puede formar una bolsa
las recontaminaciones frecuentes. El Cuadro 7.4
muestra una clasificacin de las lesiones endope-
riodontales.
PLAN DE TRATAMIENTO
Una vez determinado el diagnstico de la al-
teracin presente, la fase siguiente consiste en la
ejecucin de las etapas operatorias. No obstante,
se debe alertar para el hecho de que algunas situ-
aciones clnicas merecen cuidado especial, lo que
significa establecer prioridades, analizando prime-
ramente si la compensacin del riesgo del trata-
miento por el beneficio a alcanzar. De esa forma,
merecen consideraciones ciertos factores relaciona-
dos con la seleccin de casos para el tratamiento
endodntico.
SELECCiN DE CASOS
Diferentes son los factores que pueden dificul-
tar el desempeo profesional durante el tratamien-
to endodntico.
Para el lado del profesional, se puede conside-
rar la desorganizacin, empezando de lo mnimo
necesario, que es de disponer equipos adecuados,
del instrumental y del material imprescindibles a
la ejecucin operatoria del caso en cuestin. Entre
los requisitos imprescindibles a la buena marcha de
la teraputica propuesta, se destacan: tranquilidad,
ambiente agradable, msica sublime, tiempo ne-
cesario para el desarrollo del tratamiento previsto,
conocimiento tcnico-cientfico, entrenamiento
psicomotor para el ejercicio de determinadas tcni-
cas y maniobras operatorias.

Cuadro 7A
CLASIFICACiNDE LASLESIONESENDOPERIODONTALES

1~ Lesin de Origen Endodntica

- En paciente con riesgo de la enfermedad periodontal
-
Riesgo local
-
Riesgo sistmico
- Ambos
- En pacientes sin riesgo de la enfermedad periodontal

2~ Lesin de Origen Periodontal

- Debido a factor de riesgo local
- Debido a factor de riesgo sistmico
- Debido a factor de riesgo local asociado a factor de riesgo sistmico

(Ruiz et al. 107,1999)

 CIENCIA ENDODNTICA

Relativo al paciente, los factores sistmicos y dificaciones de la anatoma interna; dilaceraciones

locales deben ser considerados. Entre las diferentes
enfermedades sistmicas que merecen ser investi-
gadas se destacan las que estn en los Cuadros 7.5
y 7.5A. Algunos factores locales pueden mantener
el pronstico dudoso y/o constituir impedimento
a la correcta ejecucin de la tcnica endodntica,
entre ellos: a - factores anatomopatolgicos (mo-
excesivas; calcificaciones de la cavidad pulpar); b
- factores causados por accidentes endodnticos
(prdida de largura de trabajo - escaln;perfora-
cin radicular, fractura de instrumento endodnti-
co); c - nuevos tratamientos endodnticos (pre-
sencia de pinos extensos; obturaciones solamente
con cementos, con amalgama o con ionmero de
vidrio).

Cuadro 7.5
ENFERMEDADES
QUE DEBENSERINVESTIGADASDURANTEELEXAMENCLNICO

2. HISTORIAL
CLNICADE LASALUDGENERAL

2.2. Condiciones de los Sistemas Orgnicos (Usted tiene o ha tenido alguno de estos problemas?)

A. Sistema Carcliovascular (Hematolgico)

~ Problema cardaco ~ Falta de aire/dolor en el pecho (en ejercicio, nervioso)
~ Ciruga ~ Hinchazn en las articulaciones
~ Infarto ~ Arteriosclerosis
~ Presin sangunea (alta/baja) ~ Estructura del cuerpo queda azulada (morada)
(hipertensin/hipotensin) ~ Enfermedad de Chagas
~ Insuficienciacardiaca ~ Alteracin en el colesterol/triglicrido
~ Marcapaso ~ Hemorragia frecuente
~ Soplo ~ Anemia
~ Angina de pecho ~ leucemia
~ Vlvula ~ Problemas sanguneos
~ Fiebre reumtica ~ Hemofilia

B. Sistema Respiratorio
~ Bronquitis ~ Tuberculosis
~ Asma ~ Expectoracin (pequea, muy acompaada de pus,
sangre)

C. Sistema Neurolgico
~ Abdorminacin (hormigueo) ~ Neuralgias
~ Prdida de memoria ~ Tonturas
~ Epilepsia ~ Disturbiosnerviosos
~ DesmayolConvulsin ~ Medicamentos(Dilantinas,Gardenal,tranquilizantes)
~ Dolores de cabeza frecuentes (jaquecas)

D. Sistema Gastroenterolgico
~ lcera(quemadura,acidezestomacal) ~ Problemasen el hgado
~ Gastritis ~ Hepatitis
~ Nusea (maladigestin) ~ Ictericia
~ Faltade apetito ~ Dolorabdominal
~ Reflujo ~ Intestinopreso (diarreasfrecuentes)
~ Doloresen el estmago ~ Hemorroidas
- PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

Cuadro 7.SA
ENFERMEDADES QUE DEBEN SER INVESTIGADAS DURANTE EL ANLISIS CLNICO

~ ~ Endocrino
. :;ebetes . Se despiertapor la noche para orinar(ms que lo normal>
. -;ene muchased . Come mucho
. :sr adelgazando(engordando) . Dieta para adelgazar
. .: ~tacin <Apetito) . Glndulas(tiroides,hipfisis,pncreas,suprarrenal>
. Ca,!oI:/Fro(fuera de lo normal> . Disturbioshormonales

= 5Isaer1aUrinario
. OrobIemas urinarios (dolor I infeccin) . Orina en exceso

:; SiSEma Musculoesqueletal
. ~mas musculoesqueletales . Doloresmusculares
. Problemasen loshuesos(osteoporosis) . Reumatismo(artritisreumatoide)

- ~'"nologa/otoninolarin90109a
. LffItes . Catarata
. In'lamacinen los ojos . Problemas en los odos
. Dificultadpara leer . Sordez
. Vistacansada . Obstruccinnasal
. Secrecinnasal frecuente
.
. Doblevisin(diplopia)
Lacrimacin anormal . Sinusitis
. Infeccin de garganta frecuente <Amigdalitis)
. Conjuntivitis
. Glaucoma . Adenoide
... Condicinsocial
.. Preocupaciones .
.
Cansanciofrecuente
Problemasen los odos
. Paro
Trabajoexcesivo
. Faltade ocio

1. Enfennedades Infecciosas
. Hepatitis (tipo) . SIDA
. Tuberculosis . Sfilis
. Sarampin . Paperas
. Viruela . Herpes
. Rubola . Otras
(

serie de medidas para evitarse la contaminacin

CONTROL DE LA INFECCiN
EN ENDODONCIA
El control de infeccin en las reas de la salud,
principalmente despus de los primeros relatos
sobre el sndrome de inmunodeficiencia adquiri-
da (SIDA-HIV), desencaden la adopcin de una
cruzada. El miedo de la contaminacin por virus
de la inmunodeficiencia humana hizo que mu-
chos estudios fuesen realizados con el objetivo de
aclarar mejor los mecanismos de la patogenicidad
y las alternativas ms eficaces en el control de los
microorganismos.
El endodoncista es uno de los especialistas que
trabaja directamente con el foco de infeccin y
directamente con el sistema circulatorio, pudiendo
actuar como agente diseminador de diferentes pa-
tologas. Se debe destacar que, para los profesiona-
les del equipo de la salud bucal, todos los equipos
de proteccin individual - EPIs (bata clnica de
manga larga, gorro, tapa boca, lentes de proteccin
y guantes) - son esencialespara el control de la
infeccin cruzada y tambin para la prevencin de
posibles contaminaciones (Figura 7.1).
La preocupacin con el control de la infeccin
debe integrar los protocolos de atencin clnica de
todas las reas de la salud, sin constituir privilegio
mayoritario de ninguna.
RELACiN DE LA
RADIOLOGICA y LA
ENDODONCIA
La radiologa es una especialidad en que
. FIG.l.!
EPI en la prevencin del contagio durante el tratamiento endodntico.
la endodoncia se relaciona de manera directa y
diaria. Como recursos indispensable al anlisis
de las estructuras dentarias para el planeamiento
endodntico, sea en el preoperatorio, durante y
despus del tratamiento endodntico, la constante
verificacin de los aspectos radiogrficos integran
la rutina del tratamiento. Por tanto, es necesario
se torna necesario obtener imgenes de buena ca-
lidad y tcnicamente bien procesadas, para que se
puedan analizar adecuadamente. Los dispositivos
para posicionar la pelcula durante las radiografas
posibilitan imgenes menos distorsionadas y defor-
madas. Las Figuras 7.2 a 7.5 muestran la posicin
para la tcnica del paralelismo en las regiones de
incisivos y premolares superiores e incisivos y pre-
molares inferiores.
El conocimiento de las estructuras anatmicas
tambin es necesarias, particularmente con el fin de
evitar equvocos de interpretaciones, lo que podra
llevar a tratamientos desnecesarios. Los aspectos
--
----
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTOENDODNTICO

~-~ e)o...presivos
pueden confundirse con las grfic021, etc.) tambin fueron preconizadas con el
- ~ periapicales, como el foramen incisivo, el objetivo de facilitar la identificacin (disociacin)
- == memoniano, la propia extensin alveolar de races, conducto, localizacin de dientes inclu-
=:: ~axilar, ete. Las Figuras 7.6 y 7.7 mues- sos, cuerpos extraos, procesos patolgicos, perfo-
- mos anatmicos importantes, que una vez raciones, instrumentos fracturados etcH.
~,-"":icados, pueden causar errores de inter- En la tcnica de Clark3, la radiografa se realiza
- c~es de las imgenes visualizadas. en tres incidencias (ortoradicaL mesioradical y disto-
= -~emes tipos de radiografas son descritos radical). Una variacin de 20 en el ngulo horizon-
.::eratura, siendo que algunas radiografas tal del cilindro de Rayos X hace con que el objeto
- ~-ez.:es son bastante utilizadas en odontologa palatino se desplace en el mismo sentido en que fue
d. imerproximaL oclusal). Entre las tcni- movido el cilindro. Cuando la incidencia es mesio-
~ .;esaca el paralelismo, la bisectriz, la inter- radicaL el objeto palatino se desplaza hacia mesial;
'-'--'1'~a oclusaL las que realizan la sustraccin cuando es disto radiaL el objeto palatino se desplaza
=genes, etc. Los sistemas de obtencin de . hacia distap-3. Los Esquemas 7.4 y 7.5 muestran
- _Z".e:lesdigitales han recibido cada vez ms desta- las disociaciones de las races y conductos de un
i".a!!ocupado espacio en la odontologa. premolar superior. Las Figuras 7.8 a 7.10 muestran
-'-gunas tcnicas (tcnica de Clark3, tcnica de la misma secuencia de disociacin por la tcnica de
~er, tcnica triangular de rastreado radio- Clark en radiografas para el diente 14.

, ,/
t
...
r

. FlG.,!.~
Tcnica periapical de paralelismo - reginde
.-owos superiores (PermisoProf. Ismar Nery Neto).
los
. FIG. 7.3
Tcnica periapical de paralelismo - regin de los
premolares superiores (Permiso Prof. Ismar Nery Neto),
 CIENCIA ENDODNTICA
]

L
. FIG. 7.4
Tcnicaperiapicalde paralelismo- regin de los
incisivos inferiores (Permiso Prof. Ismar Nery Neto).
. FIG. 7.5
Tcnica periapical de paralelismo - regin de los
premolares inferiores (Permiso Prof. Ismar Nery Neto).

. FIG. 7.6
Foramen incisivo (Permiso Prof. Ismar Nery Neto).
. FIG. 7.7
Extensin alveolar del seno maxilar (Permiso Prof.
Ismar Nery Neto).
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO
- -

. ESQUEMA 7.4
Tcnica de Clark - Disociacin de races y conductos.

..
PV
pl I I Ip

I D
. MI ID . M
M
(;)
I IV I
I I I
I I I

;: r;1 I
. .~~QUE~ 7.5
Tcnica de Clork - Disocioa'n de races y conductos.
--
 CIENCIA ENDODNTlCA

. FIG. 7.8
Radiografa disto-radial para el diente 14 (Per-
miso Pral Ismar Nery Neto).

. FIG. 7.9
Radiografa orto-radial para el diente 14 (Per-
miso Pral Ismar Nery Neto),

. FIG.7.10
Radiografa mesio-radial para el diente 14 (Per-
miso Pral Ismar Nery Neto).

ANESTESIA
:=..sfundamental para el xito del tratamiento
.-:,;,mico la colaboracin del paciente con el
::--, &lOdentista. Uno de los principales aspectos
.",-"ese auxilio est en el control del dolor, obte-
:-~ ':Gr:.una buena anestesia. Por tanto, varios
~:- ..:-esdeben relacionarse con la conquista de una
--':"~,-:esiasatisfactoria, como: el control de la ansie-
:..,:.;e. paciente, el conocimiento de las patologas
:_.:: proyocan dolor intenso (pulpitis sintomtica,
"-:..-..1nmitis apical sintomtica, absceso periapi-
~ ~ fstUla), el conocimiento de las estructuras
.-"r6r:::lcas y de las tcnicas de anestesia, el efecto
;;.complicaciones de los anestsicos. Para la rea-
;;;.d.jn de cualquier tratamiento endodntico, el
- ...~en~e debe estar muy bien anestesiado, porque
;eor- recuerdo es aquel de la presencia del dolor
an~e el tratamiento.
AISLAMIENTO ABSOLUTO
:...amanutencin de la cadena asptica duran-
~ ~~ tratamiento endodntico es obligatoria en
~ :as sitUaciones clnicas. Una de las maneras
:= a.~nzarla en los procedimientos operatorios
~. .::r:.la utilizacin del aislamiento absoluto. El
- ::iro: de infeccin cruzada tambin puede ser
---mi7ado por el aislamiento absoluto. Adems
~ esa. otras justificativas imponen su uso, como
.: pre'-encin de accidentes operatorios (como la
~~an y deglucin de instrumentos endodn-
:"'~5 proteccin del paciente contra sustancias
~:ames (hipoclorito de sodio, por ejemplo),
~~nnoma (racionalizacin y organizacin) y eco-
-cma de tiempo (ante los diversos cambios de
-_~DSde algodn).
APERTURA CORONARIA
La abertura coronaria constituye la etapa
~ratOria que representa la base de triade endo-
=jmica (abertura coronaria, saneamiento/instru-
=-emacin y obturacin del conducto), capaz de
:a&tar al instrumento el libre acceso a la cavidad
;,~par. Es muy representativa dentro del con-
exo del tratamiento endodntico, pues, de ella
i;::rge la correcta instrumentacin del conducto
:adicular y, como consecuencia, la obturacin. Por
.:onsiguiente, la abertura coronaria debe permitir
~~e el instrumento endodntico acte de manera
~r-e y directa en toda la largura de trabajo. Las
PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDOD6NTlCO
dificultades causadas por las morfologas internas
no comunes son encontradas, necesitando as la
preparacin de la cavidad atpica para el debido
abordaje coronario (Esquema 7.6).
VACIAMIENTO DEL CONDUCTO
RADICULAR
El vaciamiento del conducto radicular cons-
tituye la etapa que visa eliminar, de la cavidad
pulpar, remanentes de materia orgnica a travs
de la pulpectoma realizada en casos de pulpa viva
(sana o inflamada); restos de materia en descom-
posicin, a travs de la penetracin desinfectante,
en casos de necrosis pulpar; con restos de material
de obturacin o fragmento de instrumento endo-
dntico, a travs de la dsobstruccin y/o desobtu-
racin, en los casos de retratamiento endodntico.
El vaciamiento y el ensanchamiento del conducto
radicular se procesan a travs de una accin mec-
nica conjunta entre los instrumentos endodnticos
con la accin fsico-qumica de la solucin de irri-
gacin. El hipoclorito de sodio, en funcin de sus
propiedades (capacidad antimicrobiana, disolucin
y tolerancia del tejido) representa la solucin de
irrigacin ms utilizada e indicada. El vaciamien-
to permite la identificacin clnica del orificio de
entrada del conducto, el plan del conducto, la de-
terminacin de su dimetro (calibre), la direccin
de la curvatura, los obstculos normalmente no
visualizados por la radiografa, adems de crear la
primera va de pasaje para los dems instrumentos.
El instrumento explorador debe ser de pequeo
calibre y presentar puntas en curva, pues favo-
rece ms fcilmente el desplazamiento de restos
pulpares encontrados en el conducto radicular;
penetra ms fcilmente en toda la largura de tra-
bajo; disminuye la posibilidad de extrusin de mi-
croorganismos y polvillo dentinarias contaminadas;
establece con mayor precisin el planeamiento de
la preparacin del conducto cuanto al lmite lateral
de instrumentacin y previsin de las dificultades
futuras a enfrentarse.
El vaciamiento del conducto radicular se de-
sarrolla anterior al modelado. Durante el proceso
de exploracin del conducto radicular, que puede
envolver la pulpectoma, la penetracin desin-
fectante, la desobturaccin y/o desobstruccin, se
desarrolla el momento esencial del proceso de sa-
neamiento. De esa forma, es importante considerar
que el tratamiento endodntico normalmente est
indicado para situaciones clnicas que envuelven
 CIENCIA ENDODNTICA
la inflamacin y/o infeccin. Los Esquemas 7.7 y
7.8 muestran una secuencia de las etapas operato-
rias relativas a la pulpectoma y a la penetracin
desinfectante.
PARMETROS BIOLGICOS Y
I MECNICOS
El proceso de saneamiento requiere libertad al
acceso de toda la cavidad pulpar, lo que interfiere
en el grado de efectividad. La observacin de al-
gunos parmetros mecnicos y la correlacin con
los biolgicos favorecen la perfecta conexin, que
fundamenta el concepto actual de la preparacin
del conducto radicular. Durante el instrumenta-
cin, la directa relacin entre las paredes del con-
ducto radicular y los instrumentos endodnticos
imponen modelos que deben ser bien orientados,
principalmente en relacin con la individualidad
del conducto radicular, no comportando exceso o
sonegacin cuanto a su actividad. Sin embargo, se
destacan como parmetros biolgicos y mecnicos
que deben monitorear la preparacin del conducto
radicular, el vaciamiento total, el instrumentacin
longitudinal y el instrumentacin transversal (Es-
quema 7.9).
PREPARACiN DEL CONDUCTO
RADICULAR
La etapa del tratamiento endodntico, que en
los ltimos aos recibi especial atencin por parte limas de nquel titanio movidas a motor elctrico
de las nuevas tecnologas fue la instrumentacin
del conducto radicular. Los principios esenciales
y los elementos fundamentales a la preparacin
del conducto se mantienen, como vaciar, ampliar,
sanear y obturar. El reto en alterar las normas esta-
blecidas como correctas permanece, imponiendo la
bsqueda de la victoria ante la compleja anatoma
interna a los microorganismo s y a la respuesta del
husped. La conquista incesante en la edificacin
del instrumento inteligente contina. No obstante,
los avances alcanzados a partir del desarrollo de
instrumentos flexibles y nuevos sistemas rotatorios
favorecen prever con mayor margen de acierto el
xito o el fracaso en la instrumentacin.
La preparacin del conducto radicular, siem-
pre que es posible, debe ser iniciado y concluido
en la misma sesin. No obstante, la obturacin del
conducto radicular depende del estado patolgico
pulpar, o sea, pulpa viva o necrosada. En los ca-
sos de pulpa viva, es indiferente la obturacin en
sesin nica o en dos sesiones, pero siempre que
posible, la mejor opcin recae en el tratamiento
en sesin nica. En las situaciones. de necrosis
pulpar, con o sin la presencia de lesin sea pe-
riapicaL la mejor opcin es potenciar el proceso de
saneamiento conquistado durante la preparacin
del conducto, a partir del uso de una medicacin
intraconducto.
Los Esquemas 7.10 a 7.13 demuestran las se-
cuencias operatorias de las tcnicas de preparacin
de los conductos radiculares (preparacin manual
con limas de acero inoxidable y preparacin con
con rotacin continua).
. ESQUEMA7.6
Abertura coronaria.
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTlCO

. ESQUEMA 7.7
Secuencia de etapas operatorias relativas a la pulpectoma.

- ESQUEMA 7.8
Secuencia de etapas operatoriasrelativas a la penetracin desinfectante.
CIENCIA ENDODNTICA

. ES~UEMA 7.9A
Parmetros biolgicos y mecnicos.

- _ESOYEMA7.9~
Parmetros biolgicos y mecnicos
----
PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO
I
mtm1] ~umm[IDfffim!)~1
i~$W~~~~~~~~~:";i"

. ESQUEMA 7.10
Preparadn manual con limas de acero inoxidable.

.~SqUEMA7.11
Preparadnmanualcon limasde aceroinoxidable
CIENCIA ENDODNTICA

. ESQUEMA 7.1~ - --

Preparacin con limas de Nquel Titanio movidas a motor elctrico con rotacin continua.

. ESgUEMA7.1:1 ---

Preparacincon limasde Nquel Titaniomovidasa motor elctricocon rotacincontinua.


M.EDICACIN
I"NTRACON DUCTO
= ~ de la medicacin intraconducto en
- ""Wse justifica en diferentes situaciones,
;;:.menimiento del saneamiento conquista-
-
~:e fa preparacin del conducto radicular
~-e con pulpa viva; control microbiano en
-- G;!1 necrosis pulpar; exudado persistente;
'"=<1dn; reabsorciones dentarias; perfora-
. er::ensas lesiones periapicales.
~ .as situaciones de vitalidad pulpar, aun-
rlea: sea la obturacin en sesin nica,
- ...c~~ casos en que hay imposibilidad para
~n. se debe aplicar la medicacin in-
- -~GC a la base de hidrxido de calcio o
- L ~croide-antibitico. En las situaciones de
-=- pulpar, con o sin lesin sea periapical. la
~Z'n intraconducto indicada es la crema de
-~ de calcio y vehculo hidrosoluble, como
_.:'...: ..1estilada o solucin fisiolgica. El Cuadro
- ~ --~ ema las propiedades enzimticas del hidr-
~ calcio.
OB'TURACIN DEL CONDUCTO
RADICULAR
:.;: ~bturacin del conducto radicular repre-
- ..a accin expresiva y complementaria de
-~ endodntica (abertura coronaria, sanea-
-;. --.1lsrrumentacin y obturacin del con-
- sedimentando el concepto que destaca la
- or-..andade la eliminacin del espacio vaco en
:- ~~r de la cavidad pulpar. En este sentido,
-.-;e especial y representativa oportunidad de
Cuadro 7.6
PROPIEDADESENZIMTICASDEL HIDRXIDO DE CALCIO
1~ Efecto Antimicrobiano Unactivar Enzimas Microbianas)
- Inactivacin enzimtica reversible
- Inactivacin enzimtica irreversible
Efecto Mineralizador <Activar Enzimas de Tejidos)
(Estrela4, 1994.)
PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTlCO
reparacin del tejido, a partir del reposo ofrecido a
los tejidos periapicales, favoreciendo la reestructu-
racin del ligamento periodontal. la reintegracin
de la lmina dura y la formacin de osteocemento
(la osteognesis). Esa idea fantstica de la obtura-
cin biolgica constituye blanco a alcanzarse por la
moderna endodoncia. Un punto no contradictorio
en endodoncia es la indicacin de la tcnica de
obturacin con condensacin lateral de gutapercha
(Esquema 7.14).
RETRATAMIENTO
EN DODNTICO
La repeticin de un nuevo tratamiento endo-
dntico, una vez constatado el fracaso, representa
una maniobra compleja y requiere cuidado especial.
Una vez discutidos los factores responsables por el
fracaso, en ese momento cabe la planificacin para
la ejecucin operatoria de la reforma del tratamien-
to mal realizado. Cualquier reconstruccin impone
mucha atencin y apurada pericia. El nuevo tra-
tamiento se compone casi que exactamente de las
mismas fases operatorias del tratamiento inicial.
Como primera opcin para el tratamiento del fra-
caso endodntico, el nuevo tratamiento presenta
dificultades y complicaciones que hacen el prons-
tico dudoso y sombro. El Cuadro 7.7 muestra las
causas responsables por los fracasos endodnticos.
Los Esquemas 7.15 y 7.16 presentan una secuen-
cia tcnica del nuevo tratamiento endodntico y
las principales situaciones de fracasos endodnti-
coso El Cuadro 7.8 destaca las dificultades tcnicas
encontradas en todas las etapas del tratamiento
endodntico.
CIENCIA ENDODNTICA

. ESQUEMA 7.~4
Obturadn del conducto radicular.

.ESgUE~ 7.15
Nuevo tratamiento endodntico.
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

. E~gUEIM 7.16
Prindpales situadones de fracasos endodnticos.

Cuadro 7.7
CAUSAS RESPONSABLES POR LOS FRACASOS ENDODNTICOS

Causas de Origen Microbiano

1. FactorIntrarradicular
Bacterias
Hongos
2. FactorExtrarradicular
Actinomicosis

Causas de Origen No Microbiano

1. Factor Exgeno (reaccin tipo cuerpo extrano)
Material de obturacin
Puntas de papel
2. Factor Endgeno
Quiste
Cristalde colesterol

(Nai,-91,2002)
 CIENCIA ENDODNTICA

CONTROL POST-OPERATORIO radicular retrata de forma incompleta el proceso de

saneamiento y instrumentadn del conducto, pues
El resultado final del tratamiento endodntico representa una imagen tridimensional observada en
depende del factor tiempo, destinado al organismo slo dos dimensiones (Esquema 7.17).
vencer las consecuendas de las agresiones. Lo con-
trol post-operatorio de los tratamientos endodnticos
INSTRUMENTAL Y MATERIAL
realizados en dientes con pulpa vital debe ser hecha
NECESARIO PARA EL
en el perodo de 6 meses a 1 ao, mientras que en
TRATAMIENTO ENDODNTICO
las condidones de dientes con necrosis pulpar con y
El listado de instrumentos relacionados consis-
sin lesin sea periapical, debe realizarse durante 2
a 5 aos despus del tratamiento. Es importante des- te en una previsin de lo que es necesario para la
realizacin de un tratamiento endodntico.
tacar que la imagen de la obturadn del conducto

. ESQUEMA 7.17 --
Proservocin.
--- ---
 PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO

Cuadro 7.8
~ OPERATORIOS QUE PUEDEN INTERVENIREN EL XITOEN EL FRACASO ENDODNTICO

1. ABERTURA y PREPARACiN CORONARIA

Dificultades en la Tcnicas

Acceso inadecuado
Perforadn
Fractura de instrumento
Presencia de material restaurador
Dificultades Anatmicas
Calcificacin
Alteraciones anatmicas

2. PREPARACiN DEL CONDUCTO RADICULAR

Dificultades Tcnicas

Localizacin del conducto

Debilidad de la estructura dentaria
Presencia de conducto adicional
Prdida de la largura de trabajo - escaln
Desvo
Falsa via
Ensanchamiento exagerado
Perforacin
Fractura de instrumento endodntico
Sobreinstrumentacin

Dificultades Anatmicas
Conducto calcificado
Conducto dilacerado
Diente fuera de la posicin

3. OBTURACIN DEL CONDUCTO RADICULAR

Dificultades Tcnicas

Instrumentacin excesiva
Sobreobturacin
Dolor postoperatorio
Fractura del espaciador (Lentulo)
Cemento con presa rpida

4. RETRATAMIENTOENDODNTICO

Dificultades Tcnicas

Presencia de crema
Presencia de cemento
Cono de gutapercha y cemento
Cono de plata y cemento
Presencia de retenedor intrarradicular
CIENCIA ENDODNTICA

INSTRUMENTAL CLiNICO

1. Espejo clnico plano;

2. Explorador doble ng 5;
3. Explorador recto (endodcico);
4. Escavador doble nQ111,5 / 17 / 19;
5. Escavador doble de cuello largo nQ111,5 / 17 /19;
6. Esptula para cemento flexible ng 24 F;
Z Esptula doble de insercin (o Hollemback>;
8. Pinza para algodn (2 para cada juego);
9. Jeringa Carpule;
10. Jeringa descartable de 10 mL (aguja corta/larga para anestesia), e intermediario
(Endo-Rig<B;o jeringa Luer Lock - pico metlico 5 10 mL (2 para cada juego);
11. Regla milimetrada (2 para cada juego);
12. Tijeras pequeas de punta fina;
13. Sonda periodontal;
14. Condensadores verticales nQ11, 2, 3 e 4 mpo Paiva);
15. Aguja fina de irrigacin (30 X 4 / 30 X 5 ) (3 para cada juego);
16. Juego de aspiracin BD - intermediario metlico;
1Z Cable de bistur ng 3 y lminas nQ111 y 15;
18. Flexobend;
19. Bandeja inoxidable (20 X 30);
20. Caja metlica.

INSTRUMENTAL ENDODNTICO

1. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex ng 06 (21e 25 mm);

2. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex ng 08 (21 e 25 mm);
3. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex ng 10 (21 e 25 mm);
4. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex ng 15 (21 e 25 mm);
5. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex nQ115 - 40 (21, 25 e 31 mm);
6. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex nQ145 - 80 (21, 25 e 31 mm);
Z Caja de lima de acero inoxidable tipo K-flex nQ190 -140 (21, 25 mm);
8. Caja de lima de acero inoxidable tipo K-Flexofile nQ115 - 40 (21, 25 mm);
9. Caja de lima de acero inoxidable tipo Hedstroem nQ115 - 40 (21 e 25 mm);
10. Caja de lima de acero inoxidable tipo Hedstroem nQ145 - 80 (21 e 25 mm);
11. Caja de lima de Nquel Titanio (Quantec 2000, K 3 Y Profile);
12. Caja de espaciador digital (nQ11, 2, 3 e 4);
13. Caja de ampliador de orificio manual - tipo Auerback (nQ11, 2 Y 3);
14. Caja de Orifice Shaper, AL Axxess;
15. Caja metlica, tubos de ensayo, estantera y tamborel.
[ PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTOENDODNTICO

INSTRUMENTAL Y MATERIAL PARA EL AISLAMIENTO ABSOLUTO

Pinza perforadora <Ainsworth);

.,
.. Porta grampa (Palmer);
3 Arco plstico (N-Ostby);

Grapas (nm 201, 206, 208, 209, 210, 211, 212, 00, O, 1, 1A, W8A, 12A, 13A, 14, 14A>;
5 Tiras de lija de acero (4 y 6 mm);
5. Dique de goma, hilo dental;
Caja metlica para grapas, pinzas y arco.

INSTRUMENTAL PARA ABERTURA CORONARIA

Fresaesfricade diamante(alta rotacin)nm 1011,1012,1013,1014;

.,
.. Fresa cnica diamantada (alta rotacin) nm 3195, 3195 FF,2200;
3. Fresa esfrica con placa de carburo (alta rotacin) nm 1, 2, 3 e 4; y de 28 mm nm 1 y 2
4. Fresa Endo- Z (alta rotacin);
s. Fresas Gates-Glidden nm 1, 2, 3 Y 4 (baja rotacin);
6. Fresas de Ancho nm 1 y 2 (baja rotacin);
7. Fresas de Batt n 012 (baja rotacin);
8. Fresa esfrica 28 mm nm 1, 2, 3 Y 4 (baja rotacin);
9. Fresa Lentulo 25 mm nm 25, 30, 35 Y 40 (baja rotacin);
~O. Compactador de McSpadden no>35, 40, 45, 50, 55 Y 60 (baja rotacin);
" l.
Adaptador para baja rotacin;
'2. Caja metlica con 6 divisiones para fresas.

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

1. Bolgrafo para alta rotacin (saca fresas);

2. Micromotor (Contra-ngulo reductor);
3. Posicionador de pelculas;
4. Placa de vidrio;
5. Ganchos unitarios para pelculas radiogrficas (Colgadura para 14 pelculas radiogrficas);
6. Tarjeta con 5 agujeros para radiografas;
Z Placas de Petri con 3 divisiones;
8. Mechero;
9. Ejetor descartable de saliva;
10. Vaso de Dappen;
11. Pincel Tigre O;
12. Lupa pequea;
13. Hilo de Nailon (de pescar); Hilo de acero paraosteosntesis (0,10" 0,25mm)
14. Frasco de plstico para fijador de radiografas;
15. Bolsas plsticas;
16. Tamborel;
1Z Rolopac (vitafilm).
CIENCIA ENDODNTICA

MATERIALENDODNTICO

1. Anestsico tpico;
2. Solucin Anestsica;
3. Agujas descartable para anestesia;
4. Solucin de hipoclorito de sodio;
5. Solucin fisiolgica;
6. Solucin de EDTA,trisdico;
7. Alcohol;
8. Clorhexidina - 2%;
9. Otosporin <Wellcome);
10. Hidrxido de calcio P.A.;
n lodoformio;
12. Eucalipto!,Xilol u leo de naranjo;
13. Diclorodifluormetano (-20/ anlisis de vitalidad);
14. Caja de conos principalesde gutapercha(1i Y 2i serie);
15. Caja de conos secundarios (FF o B7, R8 o B8);
16. Caja de conos de papel (Ji y 2.. serie);
17. Gutapercha en bastn;
18. Pelculas radiograficas;
19. Cemento endodntico (Sealapex, EndoFill,AH Plus);
20. Cemento provisional (IRM / lonmero de vidrio);
21. Resina acrmca autopolimerizable (Duralei).

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