POMR

(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. T Tanggal : 19 desember 2016

Usia : 72 thn
Pekerjaan :-
Alamat : Kalibelo, Kediri

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Theraphy Monitoring Educations
Wanita/72thn Wanita/72thn Tumor Tumor kulit DL MRS Vital Sign - Edukasi
KU: Benjolan di hidung - Benjolan di kulit suspek suspek Faal Rujuk Sp.B (Tensi, nadi, kepada
berdarah kalau di sentuh hidung 1x1 maligna maligna Hemostasis Pro wide RR, Suhu) keluarga
RPS: Benjolan di hidung - Berdarah DD: pasien
GDA eksisi Keluhan
berdarah kurang lebih 1 - Hiperpigmen - BCC tentang
- SCC SGOT/SGPT
minggu ini. Benjolan tasi penyakit
muncul berwarna coklat - Semakin
- MM BUN,SC pasien
kehitaman sejak 4 tahun lama Histopatologi - Menginforma
ini, makin lama semakin membesar sikan tujuan
besar, gatal (+). - Gatal dari
RPD: gastritis (+),HT (-), - Immobile pemeriksaan
DM (-), Alergi (-) - Tepi tidak dan terapi
RPK: Tidak ada yang beraturan yang akan
mempunyai sakit sama - Konsistensi dilakukan
seperti ini. padat - Menginforma
RP.Sos: Dulu bekerja tani sikan
kurang lebih 15 tahun, prognosis dan
namun sejak 1 tahun ini komplikasiny
berhenti bekerja. Saat a
menjadi tani hanya
memakai caping.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: Baik
GCS: 4 5 6
Status Generalis:
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 366,5 C

Kepala
- Anemis (-), Ikterik (-),
Sianosis (-), Dyspneu (-),
Pupil isokor
-Benjolan pada hidung
ukuran 1x1 cm, berwarna
hitam, tidak bergerak, tepi
tidak beraturan,
konsistensi padat,
vaskularisasi (+), awal
kecil seperti titik
kemudian membesar dan
gatal, simetris.
Leher
- Pembesaran KGB (-)
Thorax
I: Pergerakan dinding
dada simetris
P: Ekspansi dinding dada
simetris, Stem Fremitus
(+), Ictus kuat angkat (-)
P: Sonor seluruh lapang
paru
A: Wheezing (-), Ronkhi
(-), Suara jantung S1S2
tunggal
Abdomen
I: Flat
A: BU (+) N
P: Timpani, Hepar dbN,
Spleen dbN
P: nyeri (-), massa (-)
Ekstremitas
- Akral hangat