Reducir Riesgo Atencion Pacientes Enfermedad Mental PDF

Versin 2.
REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIN DE

PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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DEL TECLADO
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CTRL+W VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS

Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS
Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ

Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
MARTHA L. LLANOS
SAL MARTNEZ
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD NGELA Y. VELASCO Q.
Equipo Tcnico
INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO
(CLNICA MONTSERRAT )
Agradecimiento por su participacin
NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 15
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 17
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 19
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 28
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 30
7. MARCO TERICO.................................................................. 32
7.1 Antecedentes ............................................................................ 33
7.2 Justificacin ............................................................................. 38
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres..... 39
7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 78
7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 78
7.4.2 Indicadores .................................................................... 78
8. APROPIACIN ......................................................................82
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 93
Este pdf es interactivo. 10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ..................................................100
Se puede ingresar a cada uno de 11. CONCLUSIONES................................................................ 105
los contenidos dando clic sobre
12. ANEXOS .......................................................................... 107
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN
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El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista
a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de
literatura.
El marc terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora)
sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de eventos
adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas en la
atencin en la salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su ocu-
rrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
9
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se sigui la siguiente
metodologa:
Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores
contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
Enfoque de expertos tcnicos: en sta participaron tres actores:
- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas
segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios. Las IPS
sugirieron segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos, incluir,
modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn
apique.
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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el tema,
para la realimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas,
prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto
tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia trayectoria
clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomendaciones en la
inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas seguras y factores
contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
Revisin sistemtica de la literatura que a su vez ser realiz con dos enfoques: 10
Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia
en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz con-
solidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y
barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos tcnicos
ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de priorizacin
en donde los criterios fueron:
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron, para bsqueda de soporte
bibliogrfico, las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte biblio-
grfico que, a criterio de los expertos tcnicos, no hay evidencia conocida sobre
el impacto y frecuencia de esta falla.
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En las barreras de seguridad: se priorizaron, para bsqueda de soporte bibliogrfico,
las barreras de seguridad que, a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evi-
dencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: es una sigla en donde la P significa poblacin, la I significa: Interven-
cin, la C significa: comparacin y Out come: desenlace y la T significa el tiem- 11
po al que se evala el desenlace. Esta metodologa permite construir preguntas
de fcil respuesta que facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de
datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las ba-
rreras de seguridad y la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
Medline Y Embase de cada una de las preguntas. Prefiriendo, por su nivel de
evidencia artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas meta
anlisis y ensayos clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evi-
dencia. De esta bsqueda se procede a la lectura, por parte de los expertos y epi-
demilogos, para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique
la calificacin de la evidencia y poder emitir la recomendaciones.
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b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms
comunes y de alto impacto (fallas en la atencin), sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma
de daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las 12
prcticas seguras sugeridas. Adicionalemente, se presentan algunas experiencias
exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la imple-
mentacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en
mencin.
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y
tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que parti-
cipa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes
niveles de atencin en salud.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el
aprendizaje basado en problemas, ABP; este modelo estcentrado en el apren-
dizaje que busca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la reali-
dad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de
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anlisis a la formulacin degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin
en funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio pero
no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode buscar nuevos pro-
blemaspara que se eternicen las preguntas y as se incentive el permanente aprendizaje
que promueve un conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para profun-
dizar en este tema lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico, que ser de
gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer click aqu).
La salud mental es el estado de bienestar en que la personal es consciente de sus capa- 13
cidades, afronta de manera efectiva las presiones de la vida diaria, trabaja activamen-
te y contribuye al desarrollo de su comunidad.1 La salud mental es un asunto de todos
pues afecta la vida, no solo de las personas que padecen enfermedades mentales, sino
tambin la de sus cuidadores influyendo de forma negativa en la productividad de la
sociedad.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, en muchos pases occidentales los
trastornos mentales han sido identificados como la principal causa de discapacidad de
30% a 40% de bajas por enfermedad crnica que les cuestan cerca de un 3% del pro-
ducto interno bruto, PIB.2 A nivel mundial, tambin se ha identificado que estos trastornos
y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias son la principal causa de
1 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014

2 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health consultado el 25 de noviembre de 2014
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discapacidad ocasionando, aproximadamente, un 23% de los aos perdidos por esta
razn.3
Comnmente las personas que sufren enfermedades mentales son victimas de discrimi-
nacin y estigmatizacin social, a pesar de existir tratamientos eficaces para el manejo
de estas patologas, se cree que estos padecimientos son imposibles de tratar e incluso 14
se menosprecian las habilidades y capacidades de la persona enferma; como resultado

de esta situacin, se dan el maltrato, rechazo y aislamiento que disuaden a los pacientes
de acudir a los servicios de salud mental privndolos de atencin mdica y apoyo inter-
disciplinario. Frecuentemente estos pacientes reciben tratamiento en instituciones que no
cuentan con las caractersticas ni los recursos para brindar una atencin basada en el
entendimiento integral del paciente y sus cuidadores desde los aspectos biopsicosociales.
En pases de bajos y medianos ingresos la escasez de personal de salud competente para
la atencin de pacientes con enfermedad mental es una de las principales limitantes; en
estos pases se estima que solamente se cuenta con 0,05 psiquiatras y 0,42 enfermeros
psiquitricos por cada 100.000 habitantes, mientras que en pases de ingresos altos la
tasa de psiquiatras es 170 veces mayor y la de enfermeras 70 veces mayor.4
3 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014
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2. OBJETIVO
GENERAL
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Fortalecer el conocimiento tcnico para reducir el riesgo en la atencin al paciente con
enfermedad mental y las habilidades para la aplicacin de prcticas seguras en todos
los integrantes del equipo de salud, con el fin de prevenir la presencia de errores en la
atencin y disminuir los riesgos de la misma haciendo nfasis en el entendimiento de las
caractersticas diferenciales de esta poblacin.
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OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la atencin del
paciente con enfermedad mental.
Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que
favorecen la aparicin de errores o fallas en la atencin del paciente con en- 18
fermedad mental.
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces as como su apli-
cacin para mitigar las fallas en la atencin del paciente con enfermedad mental.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de fallas en la atencin de esta poblacin.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
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IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO ESPECFICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
19
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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.5
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
20
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.6
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente
o evento adverso.7
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin
prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases
de planeacin o de ejecucin. Las fallas son, por definicin, no intencionales.8
5 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
7 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tie-
ne el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc)9
21
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)10
-- EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asis-
tencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin
insegura (falla activa).11 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que
contribuye al error. Entendido como la tecnologa o insumos ausente, deteriora-
da, sin mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa y que contribuye
al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades
a realizar, tecnologa con fallas. 22
-- Individuo: equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisiote-
rapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odon-
tlogos etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o de-
ficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad),
no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regen-
te de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar
de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunica-
cin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega
de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a in-
terconsulta, entre otros).
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-- Ambiente: ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente ilumina-
cin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: decisiones de la gerencia que contribuyen al error.
Ejemplo: polticas, recursos , carga de trabajo.
-- Contexto institucional: situaciones externas a la institucin que contribuyen a
la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de
autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atencin.12 23
CONDUCTA AGRESIVA: aunque la agresividad puede tomar diversas formas

de expresin, siempre tendr como caracterstica ms sobresaliente el deseo de
herir. El agresor sabe que a su vctima no le gusta lo que est haciendo y, por lo
tanto, no tiene que esperar a que el grupo evale su comportamiento como una
violacin de las normas sociales, sino que la vctima ya le est proporcionando
informacin directa sobre las consecuencias negativas de su accin, lo cual hace
que, con frecuencia, se refuercen y se mantengan esas mismas conductas. Es lo
que se conoce como agresividad hostil o emocional, y habr que distinguirla
de otro tipo de conducta agresiva que no tiene la finalidad de herir, la llamada
agresividad instrumental, que es la que sirve de instrumento para.... Es por
ello, que hay que distinguir los agresores con orientacin instrumental, que suelen
12 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%-
C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
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ser aquellos que quieren demostrar ante el grupo su superioridad y dominio, de
los agresores hostiles o emocionalmente reactivos, aquellos que usan la violencia
porque se sienten fcilmente provocados o porque procesan de forma errnea
la informacin que reciben y, adems, no cuentan con respuestas alternativas en
su repertorio. No son frecuentes los comportamientos agresivos mixtos, es decir,
los que renen ambas condiciones.13
ABUSO DE SUSTANCIAS (drogas, alcohol, sustancias qumicas o sustancias 24
psicoactivas): Grupo de trminos de uso extendido, pero con varios significados.
En el DSM-IIIR1, el abuso de sustancias psicoactivas se define como un modelo
desadaptativo de uso de una sustancia psicoactiva caracterizado por un con-
sumo continuado, a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social,
laboral, psicolgico o fsico, persistente o recurrente, provocado o estimulado por
el consumo recurrente en situaciones en las que es fsicamente peligroso. Se trata
de una categora residual, siendo de eleccin el trmino dependencia cuando
procede. El trmino abuso se utiliza, a veces, con desaprobacin para referirse
a cualquier tipo de consumo, particularmente de drogas ilegales. Debido a su
ambigedad, este trmino no est recogido en el CIE-10 (ICD-10), excepto en el
13 Gonzales J. El origen de la conducta aregsiva.
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caso de las sustancias que no producen dependencia, (vase ms adelante); las
expresiones consumo perjudicial y consumo de riesgo (hazardous use) son
equivalentes en la terminologa de la OMS aunque normalmente hacen referen-
cia slo a los efectos sobre la salud y no a las consecuencias sociales. La Office of
Substance Abuse Prevention de Estados Unidos tambin desaconseja el empleo
del trmino abuso, aunque expresiones tales como abuso de sustancias siguen
utilizndose de forma extendida en Norte Amrica para referirse generalmente a
los problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. En otros 25
contextos, se ha utilizado el trmino abuso para referirse a patrones de uso no
autorizados o con fines no mdicos, con independencia de sus consecuencias.
As pues, la definicin publicada en 1969 por el Comit de Expertos en Farma-
codependencia de la OMS fue consumo excesivo, persistente o espordico de
drogas, que no es consecuente ni est relacionado con una prctica mdica
aceptable (vase uso inadecuado de drogas o alcohol).14
DEPRESIN: trastorno caracterizado por sentimientos extremos de tristeza, fal-
ta de autoestima y desaliento. La depresin grave se define como el afectivo o
trastorno del estado de nimo que supera los altibajos cotidianos, convirtin-
dose en una seria condicin mdica y un importante tema preocupante de la
salud.15
14 Glosario de trminos de alcohol y drogas. OMS Gobierno de Espaa. 1994
15 http://www.onsm.gov.co/index.php/publicacionesxmestudios-libros-articulosxm/glosario/Glosario-1/ consultado el 25 de no-
viembre de 2014
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PRDROMO: es el perodo de tiempo que se presenta antes de la crisis que
puede variar entre varios das e incluso meses.16
EVALUACIN DEL RIESGO DE CRISIS: identificacin de los individuos suscep-
tibles de sufrirlas y evaluacin de los factores que influyen en el riesgo de
padecerlas. Tambin se revisan las actuaciones protocolizadas existentes en
las instituciones de salud para la atencin a los prdromos de la enfermedad
mental y la evaluacin de riesgos.17
INTERVENCIN: se establecen recomendaciones en las intervenciones de los
26
equipos asistenciales para el seguimiento de pacientes con enfermedad mental
en riesgo de crisis, se aplican protocolos de seguridad para los servicios de
hospitalizacin y se regulan las diversas medidas restrictivas.18
FACTORES QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE APARICIN DE CRISIS:
-- No adherencia teraputica: relacionada con las caractersticas de la organiza-
cin de los servicios de salud, factores relacionados con el entorno del paciente,
factores relacionados con el paciente y caractersticas del rgimen teraputico.
-- Negacin o abandono del tratamiento.
-- Ausencia o precariedad de la red de apoyo del paciente.19
16 Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009
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AGRESIVIDAD: hostilidad, tendencia ms o menos manifiesta a conductas des-
tructivas verbales o fsicas dirigidas contra personas u objetos. Podemos decir
que la agresin es un comportamiento fisiolgico normal que utiliza un orga-
nismo para sobrevivir en su medio ambiente. Sin embargo, en los trastornos
mentales, puede ser el resultado de un estado de agitacin mantenido que no
se ha resuelto, la reaccin emocional inadecuada ante una frustracin o una 27
reaccin defensiva ante afrentas o amenazas reales o imaginarias.20
VIOLENCIA: segn la OMS, consiste en el uso deliberado o planificado de la
fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno
mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas
probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del
desarrollo o privaciones.21
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 13)
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5. ESCENARIO
PROBLMICO
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FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enferme-

dad mental?
Cules son las enfermedades mentales que se presentan con mayor frecuencia
en la poblacin?
Qu poblacin presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales?
Cules son las fallas ms comunes relacionadas con la atencin al paciente con 29
enfermedad mental?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos en la
atencin al paciente con enfermedad mental?
Cules mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la
implementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos
relacionados con la atencin de pacientes con enfermedad mental?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la atencin a
pacientes con enfermedad mental?
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 14)
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IR A IR A IR A ESCENARIO IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE PROBLMICO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
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Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin y
las acciones inseguras (fallas activas) y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para 31
promover la poltica de seguridad del paciente.
Implementa y aplica, en su desempeo, buenas prcticas (institucionales, asis-
tenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, mante-
niendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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IR A IR A IR A IR A METAS DE IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO APRENDIZAJE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO TERICO RESULTADOS EXITOSAS
7. MARCO TERICO
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7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enferme-

dad mental? (regresar al escenario problmico)
Segn la OMS, cerca del 50% de las enfermedades mentales se manifiestan antes
de los 14 aos y presentan un perfil similar en todas las culturas; estos trastornos
figuran dentro de las cinco primeras causas de discapacidad juvenil, sin embargo,
las regiones del mundo con mayores porcentajes de poblacin menor de 19 aos
disponen de menos recursos para la atencin en salud mental; en la mayora de 33
pases con ingresos bajos y medios se cuenta con un psiquiatra infantil por un milln
de habitantes. Adicionalmente, los trastornos mentales se han identificado como un
factor de riesgo relevante de enfermedades como el VIH, las enfermedades cardio-
vasculares, la diabetes mellitus e incluso de lesiones no intencionales o autoinflingidas.22
En la regin Europea de la OMS, cerca del 20% de la carga por morbilidad se
atribuye a las enfermedades mentales afectando uno de cada cuatro personas en
algn momento de sus vidas. En sta regin se ubican seis de los 20 pases con ta-
sas de suicidio ms altas a nivel mundial.23
Segn revisiones estadsticas realizadas en los pases de la Unin Europea (UE), Is-
landia, Noruega y Suiza, el 27% de los adultos (18 65 aos) experiment al menos
uno de los diversos trastornos mentales entre los cuales se encontraban problemas
23 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health consultado el 25 de noviembre de 2014
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IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
derivados del uso de sustancias, psicosis, depresin, ansiedad y trastornos de la
alimentacin durante el ltimo ao; con base en estos hallazgos se estima que al
menos 83 millones de personas (solo dentro de este rango de edad) resultan afec-
tadas por estos trastornos. Tambin se logr establecer que el 32% de los pacientes
padeca una enfermedad mental adicional, el 18% tena dos patologas de este tipo
y el 14% tres o ms.24
Segn el estudio nacional de salud mental realizado en Colombia en el ao 2003,
el 40,1% de la poblacin participante present uno de los 23 trastornos mentales
incluidos en el estudio alguna vez en la vida; el 16,0% lo report en los ltimos 12
34
meses y el 7,4% refiri haber sufrido trastornos mentales en los ltimos 30 das. El
estudio tambin revel que la edad de inicio de las enfermedades mentales vara de
una a la otra; se logr establecer que la edad meda de aparicin de los trastornos
del estado de nimo est entre los 20 y los 24 aos, para los trastornos de ansiedad
entre los seis y los 24 aos, en los trastornos relacionados con sustancias entre los
18 y 26 aos; los trastornos que afectaron a los participantes con edades ms tem-
pranas fueron el trastorno negativista desafiante (mediana 10 aos), la fobia social
(mediana de 14 aos), la bulimia nerviosa (mediana de 15 aos) y la agorafobia
(mediana de 16 aos).25
El Observatorio Nacional de Salud Mental y Drogas presento, en 2011, los avan-
ces en diagnsticos de salud mental de las nueve entidades territoriales participan-
tes en el Diplomado de Indicadores de Salud Mental del Ministerio de Salud que
24 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics
25 Estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin FES Social. 2005
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IR A IR A IR A
se encuentran disponibles para consulta en http://www.onsm.gov.co/index.php/da-
tos-y-estadisticas/diagnosticos-de-salud-mental.
Las enfermedades mentales, principalmente la depresin y los trastornos por consu-
mo de alcohol o abuso de sustancias, son los factores de riesgo ms comunes del
suicidio que se ha considerado como el principal riesgo en salud mental. Segn la
OMS cada ao se suicidan cerca de un millon de personas en el mundo, es decir una
tasa global de mortalidad de 16 por 100.000 habitantes, figurando sta entre las 20
causas de defuncion ms importantes en todas las edades; las tasas de mortalidad
por suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial durante los ltimos 45 aos.
35
Se ha evidenciado que el 75% de los suicidios ocurren en paises de bajos y medianos
ingresos.26 En Colombia, para el 2012, la tasa de suicidios por 100.000 habitantes
fue de 9,1 en los hombres y 1,9 en las mujeres, la tasa global fue de 5,4.27
Cules son las enfermedades mentales que se presentan con mayor frecuencia
en la poblacin? (regresar al escenario problmico)
En la Regin Europea de la OMS se ha identificado que cuatro de las 15 principales
patologas responsables del 19% de la discapacidad ajustada en aos de vida per-
didos (AVAD) son trastornos mentales, encontrando la siguiente participacin:
Trastornos depresivos unipolares causantes del 5,6% de todos los AVAD ocupando
la tercera posicin.
26 http://www.who.int/mental_health/prevention/es/; http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/es/;
http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/mental_health_facts/es/ consultado el 26 de noviembre de 2014
27 http://apps.who.int/gho/data/node.main.MHSUICIDE?lang=en consultado el 26 de noviembre de 2014
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IR A IR A IR A
Trastornos por consumo de alcohol responsables de un 3,3% de los AVAD se posicionan
en el sexto lugar.
Lesiones autoinflingidas con un 2% de los AVAD ocupan el lugar nmero 11.
El Alzheimer y otras patologas son responsables de un 2% de los AVAD y se posicionan
en el lugar 14.28
En Colombia, segn el tipo de trastorno, los ms frecuentes que alguna vez han sido
padecidos son los trastornos de la ansiedad en un 19.3%, los trastornos del estado
de nimo 15% y los trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas 36
referidos por un 10,6% de los participantes en el estudio. En cuanto a los ltimos 12
meses y 30 das, la ansiedad fue el trastorno ms comn seguida de los trastornos
afectivos y los relacionados con el uso de sustancias psicoactivas. Al analizarlos de
forma individual se observo que en la poblacin total las fobias especficas fueron
la patologa ms comn que haba sido sufrida alguna vez en la vida con un 12,6%,
seguidas del trastorno depresivo mayor 5,3%, trastorno de ansiedad por separacin
del adulto y el abuso de alcohol. Al analizar los trastornos por sexo las tres princi-
pales para las mujeres fueron el episodio depresivo mayor, la fobia especfica y el
trastorno de ansiedad por separacin del adulto; en cuanto a los hombres los tres
trastornos ms frecuentes fueron el abuso de alcohol, la fobia especfica y los tras-
tornos de conducta.29
28 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics
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IR A IR A IR A
Qu poblacin presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales?
(regresar al escenario problmico)
La OMS ha estimado que en la regin Europea la prevalencia de los trastornos
mentales en general es significativamente ms alta en las mujeres que en los hom-
bres, a excepcin de los trastornos por consumo de sustancias psicioactivas que en
los hombres presentan cifras de 5,6% mientras que en las mujeres tan solo de 1,3%
y los trastornos psicticos con cifras muy similares. Las tasas globales de enferme-
dad mental en la poblacin general son de aproximadamente 33,2% en las mujeres 37
frente a un 21,7% en los hombres.30
En Colombia, la prevalencia global para cualquier trastorno, alguna vez en la vida,
es ms alta en los hombres 41% que en las mujeres 39,5%. En cuanto a los ltimos
12 meses y ltimos 30 das, las mueres presentan cifras ms elevadas que los hom-
bres 16,3% y 15,6% respectivamente. Se concluye que los trastornos del estado de
nimo y la ansiedad fueron las patologas ms frecuentes en las mujeres mientras
que los trastornos relacionados con el uso de sustancias son ms frecuentes en los
hombres.31
30 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics consultado el 27 de no-
viembre de 2014
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 15)
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IR A IR A IR A
7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados ante- 38

riormente, con el fin de disminuir los errores en la atencin al paciente con enfer-
medad mental, se presentan a continuacin tanto las fallas activas como las fallas
latentes ms frecuentes y las prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores
en la atencin.
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7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas
FSICAS
Organizacin Paciente
39
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
No valoracin de riesgo EVENTO
y Individuo de crisis en la fase pro-
drmica.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES
FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
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Falla Activa No.1 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Gerencia Tarea y tecnologa Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- (Gua de seguridad en la atencin a personas con (Gua de seguridad en la atencin a personas con
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009)
Ausencia de polticas institucionales para documenta- Ausencia, desactualizacin o no socializacin de No consciencia de los sntomas y/o patologa.
cin, actualizacin y socializacin de guas y protocolos guas de manejo que incluyan directrices para Juicio alterado.
de manejo. disminuir el perido de tiempo sin tratamiento.
Familia disfuncional o ausencia de red de apoyo.
Ausencia de polticas para construccin de modelos de Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
atencin. protocolos de manejo enfocados a la identifica- Condiciones propias de la patologa como: im-
cin de sntomas iniciales de la crisis. pulsividad, dficit cognitivo, etc.
Omisin en el clculo de la capacidad instalada del
recurso humano frente a la demanda de los usuarios. No disponibilidad de citas de control con psi-
quiatra posteriormente a la hospitalizacin en
Polticas institucionales para establecer tiempos de con- institucin de salud mental.
sulta inferiores a los requeridos para la atencin.
Tiempo de consulta insuficiente.
Ausencia de polticas institucionales para contratacin
de personal competente y entrenado para la atencin Ausencia de un concenso general en Psiquiartra
para definir los periodos prodrmicos en pacien- 40
del paciente con enfermedad mental.
tes con diangstico de esquizofrenia.
Ausencia de recursos para la ejecucin de programas
de psicoeducacn al paciente y su familia o red de
apoyo.
Contexto Institucional
(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras-
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de
Sanidad. 2009)
Polticas de aseguradoras que establecen tiempos fijos
entre un control y otro lo cual dilata los tiempos de aten-
cin.
Polticas y coberturas de entidades aseguradoras: no
coberturas en casos de intento de suicidio, consumo de
sustancias, entre otros.
Dficit de personal mdico y de enfermera especiali-
zado en atencin a pacientes con enfermedad mental.
Ausencia de lineamientos nacionales que definan el
nmero de integrantes del equipo de salud (medicos,
enfermeras, auxiliares).
FALLAS LATENTES
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Organizacin y Gerencia Individuo Equipo

Ausencia de polticas institucionales para documenta- Desconocimiento de guas de atencin o proto- Inexistencia de canales de comunicacin entre el
cin, actualizacin y socializacin de guas y protocolos colos de manejo. equipo que atiende al paciente en consulta exter-
de manejo. na y el que atiende al paciente de forma intra-
Inadecuadas competencias o desconocimiento
hospitalaria.
Ausencia de polticas para construccin de modelos de de sntomas prodrmicos en personal de niveles
atencin. bsicos de atencin. Inadecuada comunicacin entre los miembros
del equipo de trabajo.
Omisin en el clculo de la capacidad instalada del Omisin en la ejecucin de actividades de inter-
recurso humano frente a la demanda de los usuarios. vencin, identificacin de situaciones de iresgo, Falta de supervisin.
deteccin de signos y sntomas de crisis.
Polticas institucionales para establecer tiempos de con- Ausencia de personal de soporte competente y
sulta inferiores a los requeridos para la atencin. Desconocimiento del modelo de atencin prima- entrenado para la atencin al paciente con en-
ria integral o no adherencia al mismo. fermedad mental.
Ausencia de polticas institucionales para contratacin
de personal competente y entrenado para la atencin Desconocimiento o no adherencia a programas
de psicoeducacin.
41
del paciente con enfermedad mental.
Ausencia de recursos para la ejecucin de programas Omisin de diligenciamiento o consulta de regis-
de psicoeducacn al paciente y su familia o red de tros clnicos.
Ambiente
apoyo. Competencias, formacin o entrenamiento insufi-
ciente del personal mdico y de enfermera para (Gua de seguridad en la atencin a personas con
la atencin al paciente con enfermedad mental. trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Contexto Institucional sejera de Sanidad. 2009)
Cansancio.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- Ausencia de espacios para el dilogo teraputico
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Estrs. con el paciente y su familia.
Sanidad. 2009) Miedo al paciente con enfermedad mental por
Polticas de aseguradoras que establecen tiempos fijos estigma o desconocimiento de la patologa.
entre un control y otro lo cual dilata los tiempos de aten- Desmotivacin o poco compromiso.
cin.
Polticas y coberturas de entidades aseguradoras: no
coberturas en casos de intento de suicidio, consumo de
sustancias, entre otros.
Dficit de personal mdico y de enfermera especiali-
zado en atencin a pacientes con enfermedad mental.
Ausencia de lineamientos nacionales que definan el
nmero de integrantes del equipo de salud (medicos,
enfermeras, auxiliares).
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
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Falla Activa No.1 - Barreras y defensas
HUMANAS ADMINISTRATIVAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
2009) Documentar, actualizar y socializar guas de manejo que incluyan directrices para
Ejecutar actividades de intervecin primaria para la detec- disminuir el perido de tiempo sin tratamiento.
cin y tratamiento precoz de los sntomas. Documentar, actualizar y socializar protocolos de manejo enfocados a la identifi-
Identificar durante la consulta situaciones que generan ries- cacin de sntomas iniciales de la crisis.
go de recada. Construir un modelo de atencin primaria integral al paciente que incluya accio-
Detectar signos y sntomas de crisis. nes de colaboracin con la familia y el entorno del paciente.
Aplicar el modelo de atencin primaria integral haciendo Definir polticas que garanticen el acceso del paciente a cita de control por psi-
participe a la familia y entorno del paciente / red de apoyo. quiatra posteriomente a una hospitalizacin en institucin de salud mental. 42
Incluir al paciente y su red de apoyo en programas de psi- Definir programas de psicoeducacin dirigidos al paciente y su familia o red de
coeducacin. apoyo con el fin de que estos identifiquen, de forma precoz, signos y sntomas
de crisis.
Diligenciamiento y consulta de registros clnicos para identi-
ficar: fuentes de estrs, amenazas habituales, circunstancias Definir tiempos de consulta con psiquiatra no menores a 40 minutos.
o riesgos conducentes a crisis o factores que aumentan su Capacitar al personal de salud en tcnicas de comunicacin efectiva con sus
probabilidad, necesidades psicosociales del paciente y es- compaeros, paciente y familia o red de apoyo.
tablecimiento de medidas de actuacin frente a las mismas.
FSICAS Y TECNOLGICAS NATURALES

2009) Espacios naturales de comunicacin con el paciente en la consulta.
Disponer de una histora clnica (fisica o electronica) comple-
ta e integrada.
Contar con material para la ejecucin del programa de psi-
coeducacin al paciente y su familia o red de apoyo.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
43
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Error en el diagnstico o R ADMINISTRATIVAS

defincin del plan de tra- EVENTO
y Individuo tamiento durante la aten- R ADVERSO
cin de urgencias.
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
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Individuo Paciente
Organizacin y Gerencia
(Gua de seguridad en la atencin a personas con (Gua de seguridad en la atencin a personas con
(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de sejera de Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009)
Sanidad. 2009)
Omisin en la adherencia al protocolo institucio- Alteracin del juicio.
Ausencia de polticas institucionales para documen- nal para manejo del paciente en crisis.
tacin, actualizacin y socializacin de protocolos de Cronicidad de la patologa.
manejo. Actuacin temeraria o insuficiente. Pluripatologa.
Polticas de manejo de personal inadecuadas. Competencias o formacin insuficiente del perso-
nal para la atencin en crisis. Equipo
Omisin en el clculo de la capacidad instalada del
recurso humano frente a la demanda de los usuarios. Cansancio.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con
Sporte administrativo y gerencial deficiente. Estrs. trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Desmotivacin o poco compromiso. sejera de Sanidad. 2009)
Inexistencia de canales de comunicacin entre el 44
equipo que atiende al paciente en consulta exter-
na y el que atiende al paciente de forma intra-
Tarea y tecnologa hospitalaria.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con Inadecuada comunicacin entre los miembros
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- del equipo de trabajo.
sejera de Sanidad. 2009) Falta de supervisin.
Contexto Institucional Ausencia, desactualizacin o no socializacin del Ausencia de un lider que coordine la atencin.
protocolo institucional para manejo del paciente
Estigmatizacin del paciente con enfermedad mental y en crisis. Deficiente coordinacin en el equipo de trabajo.
personal que se desempea en el rea. Ausencia, desactualizcin o no socializacin de Ausencia de personal de soporte.
guas de prctica clnica.
Imposibilidad de la estandarizacin del riesgo Ambiente
en el paciente con enfermedad mental debido
a la inexistencia de metodos diagnsticos que
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
garanticen la fiabilidad completa del diagnstico
sejera de Sanidad. 2009)
clnico.
Sobrecarga de trabajo relacionada con fluctua-
Inexistencia de pruebas gold estndar para el
cin de pacientes que acuden al servicio y canti-
diagnstico.
dad insuficiente de recurso humano.
Escalas de valoracin del riesgo no validadas
Inadecuado clima laboral.
para el pas y no aplicables a todos los pacientes.
Infraestructura deficiente.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.
Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Realizar un anlisis global de la situacin para establecer el diagnstico Defirnir, actualizar y socializar protocolos de intervencin en crisis que
y plan de manejo. incluyan analisis, deteccin del origen, participacin de familiares o
Precisar el origen de la crisis (patologas, antecedentes, consumo de sus- acompaantes, valoracin de riesgos asociados, factores desencade-
tancias psicoactivas, origen orgnico). nantes o agravantes, apoyos situacionales existentes, factores de protec-
cin del medio, factores propios del paciente, ejecucin de actividades
Realizar entrevista a los familiares, acompaantes o testigos del episodio. que favorezcan el proceso cognitivo y emocional del paciente, respeto
Valorar los riesgos asociados a la crisis, factores desencadenantes o por los derechos del paciente y su dignidad.
agravantes, apoyos situacionales existentes, factores de proteccin del Documentacin, socializacin y actualizacin de guas de prctica clni-
medio, factores propios del paciente. ca que incluyan implementacin de terapia comportamental en pacien-
Realizar intervenciones (plan de manejo) que faciliten el proceso cogni- tes con diagnstico de psicosis e ira.
(Ross, J. Quayle E,. et al,. The impact of psychological therapies on violent behaviour in clinical and
tivo y emocional del paciente con el fin de conseguir su colaboracin. forensic settings: A systematic review.Aggression and Violent Behavior. Calificacin de la evidencia: 45
alta)
Aplicar actuaciones aisladas, combinadas o secuenciales segn la in-
tensidad sintomatolgica, las circunstancais y la respuesta del paciente: Documentar, revisar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia de
contencin verbal, fsica, farmacolgica, contencin y apoyo del entorno, aplicacin de escalas de diagnstico y tamizaje (Test de CAGE, AUDIT,
medidas de proteccin y apoyo del paciente en crisis. Hamilton) y riesgos inminentes (auto heteroagresin, evasin, cadas).
Compromiso continuado para mejorar sus competencias.
Informar al paciente, familiares o red de apoyo del diagnstico (valora-
cin de la situacin) y del plan de manejo.
Aplicar escalas de diagnstico, tamizaje y riesgos inminentes segn sin-
tomatologa del paciente. FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.
NATURALES Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Historia clnica (fisica o electrnica) completa integrada que permita la
Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) consulta del historial del paciente.
Entorno habilitante. Disponibilidad de escalas de diagnstico, tamizaje y riesgos inminentes.
Espacios naturales de comunicacin con el paciente y la familia o red
de apoyo.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
46
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Ausencia de seguimiento EVENTO
y Individuo al paciente, posterior a la
crisis.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R
FALLAS FALLAS
FALLAS PRCTICAS
LATENTES ACTIVAS
ACTIVAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Ausencia de polticas institucionales para la definicin Desconocimiento o falta de adherencia al plan Juicio alterado.
de planes de prevencin de crisis. de prevencin de recurrencia de crisis. Desconocimiento de la enfermedad.
Ausencia de polticas institucionales para documenta- Desconocimiento o falta de adherencia a guas Falta de consciencia de la enfermedad: cronici-
cin, actualizacin y socializacin de guas de prctica de prctica clnica. dad de la patologa y necesidad de manejo per-
clnica. Desconocimiento o falta de adherencia a direc- manente.
No destinar recursos para la implementacin de planes trices de niveles de remisin del paciente una vez Inadecuada estructura familiar o de la red de
de prevencin de crisis. es dado de alta. apoyo.
Ausencia de soporte administrativo y gerencial. Desconocimiento o falta de adherencia a estrate- Cambios de la estructura familiar o de la red de
gias de educacin del paciente. apoyo.
Desconocimiento o inhabilidad para identificar 47
Tarea y tecnologa factores de riesgo para recadas.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Desconocimiento o inhabilidad para activar me-
planes de prevencin para la recurrencia de crisis. didas o recursos alternativos ante prdromos de
Ausencia, desactuallizacin o no socializacin de crisis.
guas de prctica clnica. Estigmatizacin propia del paciente con enfer-
Contexto Institucional Ausencia de estrategias de educacin al paciente medad mental.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- y su familia o red de apoyo. Cronicidad de la patologa.
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Ausencia de programas que incluyan la interven-
Sanidad. 2009) cin de grupos de terapia ambulatoria. Equipo
No disponibilidad de atencin en el nivel requerido por (Gua de seguridad en la atencin a personas con
el paciente. trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Polticas y coberturas de las entidades aseguradoras: Ambiente sejera de Sanidad. 2009)
limitantes del POS para la cobertura de medicamentos Fallas en la comunicacin entre los miembros del
de deposito que garanticen la adherencia en pacientes (Gua de seguridad en la atencin a personas con
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- equipo de trabajo.
con diagnsticos crnicos.
sejera de Sanidad. 2009) Inexistencia de canales de comunicacin entre el
Sobrecarga de trabajo relacionada con fluctua- equipo que atiende al paciente en hospitaliza-
cin de pacientes que acuden al servicio y canti- cin y el que atiende al paciente en los diferentes
dad insuficiente de recurso humano. niveles de atencin a los cuales es remitido una
vez es dado de alta.
Inadecuado clima laboral.
Falta de supervisin.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
2009) Documentar, actualizar y socializar planes de prevencin para la recurrencia de
Realizacin y revisin completa de la historia clnica que crisis o prevencin de recadas que incluya: medidas de actuacin ante riesgos
incluya las necesidades psicosociales del paciente. clnicos especficos, intervenciones psicoterapueticas relacionadas con la respues-
ta del paciente a estos estresores.
Implementacin de un plan de prevencin de recurrencia
de crisis. Documentar, actualizar y socializar guas de prctica clnica.
Adherencia a guas de prctica clnica. Documentar, actualizar y socializar la ruta de atencin del paciente que es dado
de alta.
Definir planes de manejo individualizados a cada paciente
al ser dado de alta. Diseo, socializacin y seguimiento a la implementacin de un programa de 48
educacin y psicoeducacin al paciente y su familia o red de apoyo.
Remitir al paciente al nivel de atencin que requiere, una
vez es dado de alta. Disponer mecanismos que garanticen la asignacin de cita para seguimiento del
paciente en el nivel de atencin requerido antes del alta.
Implementar estrategias de educacin al paciente para la
identificacin de factores de riesgo para recaidas y las me- Diseo de programas de atencin ambulatoria que incluyan la intervencin de
didas a adoptar ante prdomos de crisis. grupos de terapia.
Verificar la asignacin oportuna de citas de seguimiento.
Psicoeducacin al paciente enfocada a disminuir el estigma
y aumentar la consciencia de la enfermedad.
NATURALES
FSICAS Y TECNOLGICAS
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. Espacios de comunicacin con el paciente y su familia o red de apoyo.
2009)
Disponibilidad de materiales para ejecutar las estrategias
del programa de educacin del paciente y su familia o red
de apoyo
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
49
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Error en la evaluacin o R ADMINISTRATIVAS

identificacin de riesgos EVENTO
y Individuo en paciente con enferme- R ADVERSO
dad mental.
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Individuo Tarea y tecnologa

(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de sejera de Sanidad. 2009)
Sanidad. 2009)
Inadecuado grado de cualificacin o competen- Ausencia, desactualizacin o no socializacin
Ausencia de polticas institucionales para documenta- de protocolos o herramientas de evaluacin de
cia del personal.
cin, actualizacin y socializacin de protocolos o he- factores ambientales y de equipamiento, facto-
rramientas de acuerdo a la evaluacin de riesgos insti- Entrenamiento insuficiente.
res del recurso humano, riesgos en el traslado de
tucionales y del paciente. Fatiga. pacientes, riesgos de vulneracin de los derechos
Ausencia de polticas institucionales para estructuracin Estrs. de los pacientes, identificacin del paciente en
de programas de educacin continuada con enfasis en los diferentes momentos de la atencin, verifica-
seguridad del paciente. Errores en la identificacin del paciente. cin y custodia de objetos peligrosos (que inclu-
ya una lista de chequeo), valoracin de factores
Inadecuados canales de comunicacin institucional
para el aprendizaje a partir de eventos anteriores. Paciente de riesgo asociados al cuadro clnico (fuga, au-
to-heteroagresin, evasin, riesgo de agitacin o
Cultura institucional punitiva. (Gua de seguridad en la atencin a personas con comportamientos antisociales, riesgo de cadas,
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- riesgo de actin o conducta sexual), valoracin 50
Ausencia de polticas para la implementacin de un
sejera de Sanidad. 2009) del riesgo de vulnerabilidad sexual, valoracin
sistema de notificacin, investigacin, analisis y emisin
de planes de accin ante incidentes o eventos adversos- Pacientes homnimos. de riesgos al alta.
Ausencia de programas de capacitacin y educacin Juicio alterado. Ausencia de programas de educacin continua-
continuada. da enfocados a la seguridad del paciente.
Naturaleza de la enfermedad mental.
Ausencia de un sistema de notificacin, investiga-
Desconocimiento de su patologa. cin, analisis y emisin de planes de accin ante
Contexto Institucional Ausencia de la consciencia de su patologa. incidentes o eventos adversos.
Negacin y desconocimiento del paciente y su Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- un procedimiento de verificacin sistemtica de
familia o red de apoyo de los riesgos.
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de factores de riesgo.
Sanidad. 2009) Minimizacin de sntomas.
Polticas deficientes y cobertura de las entidades asegu-
radoras. Equipo Ambiente
(Gua de seguridad en la atencin a personas con tras- (Gua de seguridad en la atencin a personas con
tornos mentales. Junta de Castilla y Len Consejera trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
de Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009)
Comunicacin deficiente entre los miembros del Sobrecarga laboral.
equipo de trabajo y los diferentes niveles de atencin. Patrn de turnos.
Ausencia de un lder en el equipo de trabajo. Ausencia de reas con acceso restringido para el
Coordinacin deficiente del equipo de trabajo. almacenamiento de elementos de custodia.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
2009) Documentar, actualizar y socializar protocolos o herramientas de evaluacin de
Adherencia a protocolos o herramientas de evaluacin de factores ambientales y de equipamiento, factores del recurso humano, riesgos en
factores ambientales y de equipamiento, factores del recur- el traslado de pacientes, riesgos de vulneracin de los derechos de los pacientes,
so humano, riesgos en el traslado de pacientes, riesgos de identificacin del paciente en los diferentes momentos de la atencin, verificacin
vulneracin de los derechos de los pacientes, identificacin y custodia de objetos peligrosos (que incluya unalista de chequeo), valoracin de
del paciente en los diferentes momentos de la atencin, ve- factores de riesgo asociados al cuadro clnico (fuga, auto-heteroagresin, eva-
rificacin y custodia de objetos peligrosos (que incluya una sin, riesgo de agitacin o comportamientos antisociales, riesgo de cadas, riesgo
lista de chequeo), valoracin de factores de riesgo asocia- de actin o conducta sexual), valoracin del riesgo de vulnerabilidad sexual, valo-
dos al cuadro clnico (auto-heteroagresin, evasin, riesgo racin de riesgos al alta.
de agitacin o comportamientos antisociales, riesgo de ca- Establecer canales de comunicacin para el aprendizaje institucional a partir
das, riesgo de conducta sexual), valoracin del riesgo de de los cuales se retroalimente a todo el personal asistencia con una cultura no 51
vulnerabilidad sexual, valoracin de riesgos al alta. punitiva.
Implementar directrices institucionales de seguridad del pa- Documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la implementacin
ciente. de un sistema de notificacin, investigacin, analisis y emisin de planes de accin
Implementacin de directrices del sistema de notificacin, ante incidentes o eventos adversos.
investigacin, analisis y emisin de planes de accin ante Documentacin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la implementacin
incidentes o eventos adversos. de un procedimiento de verificacin sistemtica de factores de riesgo.
Implementacin y verificacin en cada turno (personal de Capacitar al personal en comunicacin efectiva.
enfermera) de la pertinencia de dispositivos para la correc-
ta identificacin del paciente: censos de pacientes que inclu- Establecer mecanismos de comunicacin entre los diferentes niveles de atencin
yan datos de identificacin del paciente (nombres, apellidos, del paciente.
nmero de documento de identidad, fecha de nacimiento).
Realizar una historia clnica exahustiva al ingreso del pa- FSICAS Y TECNOLGICAS
ciente al servicio, realizando verificacin sistemtica de fac-
tores de riesgo asociados al cuadro clnico. (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
Implementar herramientas de comunicacin efectiva y ca- Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
nales entre los diferentes niveles de atencin. Disponibilidad de censos de pacientes actualizados en cada turno ya sean en
fsico o a trves de aplicativos que incluyan nombres completos y nmero de
identificacin.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
52
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Error durante el traslado EVENTO
y Individuo inter o intrainstitucional
del paciente.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para la documentacin de un Personal sin experiencia o competencias deficien- Juicio alterado o falta de consciencia de su en-
protocolo para el transporte de pacientes. tes para el manejo de pacientes con enfermedad fermedad.
mental. Minimizacin de sntomas y riesgo por parte de
No implementacin del protocolo para traslado familiares o red de apoyo.
del paciente. Familiares que se oponen a las intervenciones te-
Estigma del paciente con enfermedad mental raputicas instauradas.
que puede predisponer el incumplimiento de
guas clnicas o protocolos de manejo: uso de se-
dacin excesiva, uso inadecuado de medidas de Equipo
contencin fsica.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con 53
No adherencia o conocimiento deficiente de es- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
quemas de sedacin en pacientes con episodios sejera de Sanidad. 2009)
de agitacin derivados de la patologa o consu-
Inadecuadas tcnicas de comunicacin entre los
mo de sustancias.
miembros del equipos de trabajo.
Tarea y tecnologa Trabajo en equipo deficiente.
Ausencia de personal de soporte para el trasla-
do del paciente.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Ambiente
un protocolo de traslado del paciente que incluya
indicaciones para la sedacin en pacientes agi- (Gua de seguridad en la atencin a personas con
tados y aplicacin de mecanismos de sujecin. trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Medios de transporte (silla de ruedas, cama, ca-
millas) insuficientes o en inadecuadas condicio- Inadecuados canales de comunicacin entre ins-
nes para su ptimo funcionamiento. tituciones de traslado del paciente.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Falla Activa No. 5 - Barreras y defensas
2009) Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
Adherencia al protocolo institucional para el traslado inter o protocolo para traslado de pacientes que incluya indicaciones para sedacin e
intra institucional de pacientes. implementacin de medidas de sujecin.
Valorar la pertinencia del medio de transporte a utilizar (si- Definir adecuados canales de comunicacin interinstitucionales que garanticen la
lla de ruedas, camilla, cama). adecuada transmisin de informacin relacionada con el traslado del paciente.
Valorar las medidas de contencin a implementar (qumica Implementar polticas de administracin del recurso humano que garanticen las 54
o fsica). competencias del personal asistencial y la disponibilidad de personal de soporte.
Valorar la necesidad de personal requerido para el traslado
seguro.
Informar al servicio o institucin receptora del paciente acer-
ca de la condicin clnica del mismo.
Aplicar el protocolo institucional de manejo y custodia de
objetos peligrosos.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Disponer de medios de transporte (silla de ruedas, cama,
camillas) suficientes o en adecuadas condiciones de funcio-
namiento.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
55
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Manejo inadecuado del R ADMINISTRATIVAS

paciente con riesgo de EVENTO
y Individuo cada u omisin en la R ADVERSO
identificacin del riesgo.
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Individuo Paciente

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos men- (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos men-
Gerencia tales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) tales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
(Gua de seguridad en la Personal sin experiencia o competencias deficientes para el ma- Naturaleza de los sntomas de la enfermedad mental.
atencin a personas con nejo de pacientes con enfermedad mental. Efectos secundarios de farmacoterapia instaurada o interac-
trastornos mentales. Junta de No implementacin de escala para valoracin del riesgo de ciones medicamentosas (neurolpticos, benzodiacepinas, beta
Castilla y Len Consejera cadas. bloqueadores, IMAOS, antidepresivos tricclicos, diurticos, hi-
de Sanidad. 2009) potensores, etc).
No adherencia a polticas institucionales de acompaamiento a
Ausencia de polticas para pacientes. Polifarmacia. (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en
el mantenimiento preventi- salud mental. Junta de extremadura. 2011)
vo y correctivo de mobilia- No adherencia a protocolos para inmovilizacin del paciente
rio e infraestructura. segn la valoracin del riesgo de cadas. Juicio alterado o falta de consciencia de su enfermedad.
Ausencia de polticas insti- Inadecuado acompaamiento al paciente derivado de estigma- Familiares que se oponen a las intervenciones teraputicas ins-
tucionales para la preven- tizacin a partir del cual se considera que todos son violentos. tauradas.
cin de cadas.
56
Falta de medicin de ndi- Tarea y tecnologa Equipo
ces de ocupacin del ser-
vicio para la asignacin de (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos men- (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos men-
personal asistencial. tales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) tales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Ausencia del instrumento para valoracin del riesgo de cada. Inadecuada comunicacin entre compaeros del equipo de tra-
bajo.
Ausencia de protocolos para inmovilizacin del paciente en ca-
sos que aplique segn la valoracin del riesgo de cadas. Ausencia de personal de soporte o flotante para el acompaa-
miento a pacientes mayores de 65 aos.
Inadecuado entrenamiento al personal asistencial para la valo-
racin del riesgo de cadas.
Ausencia de dispositivos para inmobilizacin del paciente segn Ambiente
protocolo institucional. (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos menta-
les. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Entorno fsico con factores de riesgos que predisponen la cada del
paciente.
Entorno no habilitante.
Ausencia de dispositivos para prevencin de cadas (pasamanos,
antideslizantes, agarraderas, etc).
Ausencia de dispositivos de sealizacinde reas.
Mobiliario en condiciones deficientes para la prestacin del servicio.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ADMINISTRATIVAS FSICAS Y TECNOLGICAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales.
Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Disear o adaptar el instrumento para valoracin del riesgo de cada. Instrumento para valoracin del riesgo de cada.
Evaluacin permanente de factores de riesgo de cadas presentes en Historia clnica completa (fsica o electrnica).
el entorno fsico. En caso de sedacin o deterioro cognitivo usar barandas o mecanis-
Documentar, implementar y hacer seguimiento a la ejecucin de un mos fsicos de sujecin. (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en
cronograma de mantenimiento de mobiliario e infraestructura. salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Realizar el clculo de la capacidad instalada del personal asistencial Garantizar la disponibilidad para la implementacin del programa de
57
teniendo en cuenta la demanada de usuarios al servicio. psicoeducacin para la deambulacin y marcha.
Disear planes de manejo que permitan la participacin de la familia Garantizar la disponibilidad de dispositivos para la inmobilizacin del
del paciente. paciente segn lo definido en el protocolo institucional.
Educar al personal asistencial en adecuadas tcnicas de comunicacin
con el paciente, su familia y compaeros del equipo de trabajo.
Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia a un pro-
grama de psicoeducacin para la deambulacin y marcha especial-
mente enfocado a pacientes que reciben frmacos con efectos sedan-
tes que incluyan directrices como: marcha cuidadosa y pausada, evitar
correr, uso de calzado antideslizante, etc)
Definir lineamientos para el acompaamiento permanente por enfer-
mera o manejo en unidades especiales a pacientes mayores de 65
aos.
Documentar un protocolo de inmovilizacin del paciente para la pre-
vencin del riesgo de cadas.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
HUMANAS NATURALES
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Aplicacin del instrumento de valoracin del riesgo de cada (Downtown, Morse)
durante la valoracin de ingreso del paciente y verificacin en cada turno. Ubicar al paciente con riesgo de cadas cerca al control de
enfermera.
Documentar en la historia clnica la valoracin y seguimiento del riesgo de cadas
y el plan de cuidados a implementar. Entorno habilitante que garantice la seguridad para la mo-
vilizacin del paciente.
Informar a los procesos de apoyo acerca de factores de riesgo presentes en el
entorno fsico que predispongan las cadas. Garantizar la existencia de reas para manejo de pacientes 58
inmovilizados en las cuales se pueda reaizar control visual
Informar al paciente y/o la familia acerca de los factores de riesgo detectados y
permanente.
las medidas de prevencin.
Involucrar a la familia del paciente en las actividades para su cuidado permitien-
do su compaa permanente.
Aplicar los lineamientos del protocolo de transporte del paciente.
Implementar directrices de adecuada comuncacin con el equipo de trabajo.
Implementar actividades de psicoeducacin para la deambulacin y marcha.
Manejo en unidad especial o acompaamiento permanente por enfermera a
pacientes mayores de 65 aos.
Adherencia a protocolos para inmovilizacin del paciente segn la valoracin del
riesgo de cadas.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
59
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Error en la identificacin EVENTO
y Individuo del paciente. R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para documentacin, actualiza- Competencias o entrenamiento deficientes para Caractersticas propias de la enfermedad mental.
cin y socializacin de protocolos institucionales. el manejo de pacientes con enfermedad mental. Apoyo pobre por parte de la familia o red del
Ausencia de un programa de educacin y evaluacin No adherencia al protocolo de identificacin re- paciente con patologas crnicas (pobre identi-
continuada al personal. dundante del paciente. ficacin, ausencia de codumentos de identidad).
Sobrecarga laboral. No diligenciamiento y verificacin del censo de
pacientes.
Escasa motivacin por el trabajo.
Estrs o cansancio.
Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del Equipo 60
protocolo para identificacin del paciente.
Alta rotacin del personal.
Tiempo insuficiente para la ejecucin de activi-
dades propias de la atencin del paciente con
enfermedad mental.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Adherencia al protocolos de identificacin redundante del Documentar, actualizar y socializar un protocolo de identificacin redundante del
paciente en los diferentes momentos de atencin. paciente por doble nombre, doble apellido y nmero de identificacin en los si-
guientes momentos: al ingreso a la institucin, antes de realizar un procedimiento,
Diligenciar y mantener actualizado en cada turno (enferme-
antes de administrar un medicamento; garantizando un adecuado registro y per-
ra) el censo hospitalario verificando la presencialidad del
sonalizacin del paciente. En pacientes con trastornos del pensamiento como psi-
paciente en la institucin.
cosis o delirios no se recomienda el uso de manillas o marcaciones especiales ya
Participar en los programas de educacin continuada. que pueden aumentar la actividad delirante al sentirse referenciados o sealados.
Disear, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del censo hospitalario.
61
Incluir en el programa de educacin continuada actividades enfocadas a forta-
lecer en el personal de enfermera el conocimiento de los pacientes a su cargo.
Implementar polticas de administracin de personal tendientes a evitar la rota-
cin de personal.
Disponibilidad de herramientas fisicas o electrnicas para el
levantamiento de censos que incluyan: doble nombre, doble
apellido, nmero de identificacin, nmero de habitacin y
servicio al que pertenece el paciente.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
62
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
paciente con riesgo suici- EVENTO
y Individuo da y/o de autolesiones u
omisin en la identifica-
R ADVERSO
cin del riesgo. O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para la documentacin, actuali- Ansiedad del evaluador que realiza la identifica- Presencia de falsos positivos o falsos negativos
zacin y socializacin de un protocolo de valoracin cin del riesgo. como resultado de la evaluacin del riesgo.
y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de auto- Personal sin experiencia o competencias deficien- Naturaleza de la patologa mental grave.
lesiones, manejo y custodia de objetos potencialmente tes para identificar las ideas o conductas suicidas
lesivos. por las cuales cursa el paciente.
Equipo
Ausencia de polticas para definicin de la cantidad de Inadecuadas competencias o entrenamiento
personal asistencial segn necesidades del servicio (es- para el manejo de pacientes con riesgo suicida. (Gua de seguridad en la atencin a personas con
tado del paciente) y personal de soporte para la moni- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
torizacin del paciente. Inadecuada comunicacin del entrevistador con sejera de Sanidad. 2009)
el paciente.
Ausencia de polticas de contratacin de recurso huma- Ausencia de personal de soporte para la monito- 63
no altamente calificado. rizacin del paciente.
Tarea y tecnologa
Sobrecarga laboral. Inexistencia de canales de comunicacin entre el
(Gua de seguridad en la atencin a personas con equipo que atiende al paciente en hospitaliza-
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- cin y el que atiende al paciente en los diferentes
sejera de Sanidad. 2009) niveles de atencin a los cuales es remitido una
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de vez es dado de alta.
Contexto Institucional un protocolo de valoracin y manejo del pacien-
te con riesgo suicida y/o de autolesiones, manejo
Deficientes planes de cobertura de entidades asegura- y custodia de objetos potencialmente lesivos.
doras.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
Ambiente
un protocolo de valoracin y manejo del pacien- (Gua de seguridad en la atencin a personas con
te con riesgo suicida y/o de autolesiones. trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de sejera de Sanidad. 2009)
protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suici- Ausencia de sistemas de bloqueo en puertas o
da identificado en el paciente. ventanas de acceso a espacios de riesgo.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin Ausencia de reas con acceso restringido para el
de herramienta de evaluacin del riesgo (escala almacenamiento de elementos de custodia.
SAD persons).
Infraestructura que dificulte el monitoreo visual
Inadecuadas medidas de observacin o monito- constante del paciente por parte del personal
reo de pacientes con riesgo suicida. asistencial.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ADMINISTRATIVAS FSICAS Y TECNOLGICAS

(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad.
2009)
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de valoracin del paciente con riesgo suicida y/o de autolesiones enfo- Disponer del instrumento para evaluacin del riesgo (escala
cado a identifcar las ideas o conductas suicidas por las cuales cursa el paciente: de SAD personas u otras).
ideas de muerte, ideas suicidas, planes suicidas, tentativas de suicidio, suicidios Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso.
consumados, equivalencias suicidas, suicidios disfrazados o encubiertos; explo-
racin psicopatolgica; valoracin de los factores de riesgo; valoracin de los Contar con sistemas de bloqueo de apertura de puertas o
factores de proteccin; perfil de alto riesgo suicida; intervencin para el control ventanas de acceso a espacios de riesgo. 64
de sntomas psicticos. Disponibilidad de recursos para la ejecucin de actividades
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin de teraputicas para pacientes con riesgo suicida y/o de auto-
protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suicida identificado en el paciente. lesiones.
Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de manejo y custodia de objetos potencialmente lesivos (pertenencias
del paciente).
Capacitar al paciente para la implementacin de protocolos institucionales.
Capacitar al personal encargado de la valoracin del riesgo en tcnicas de co-
municacin acertiva con el paciente.
Evaluar permanentemente la infraestructura fsica en busca de riesgos.
Disear actividades teraputicas para pacientes con riesgo suicida y/o de auto-
lesiones.
Disponer la cantidad de personal asistencia fijo y de soporte segn necesidades
del servicio y requerimientos de monitorizacin de pacientes.
Disear un plan de seguimiento post alta enfocado a mantener el equilibrio de los
factores de riesgo y proteccin.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
HUMANAS NATURALES
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Castilla y Len (Gua de seguridad en la atencin a personas con
Consejera de Sanidad. 2009) trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del paciente con riesgo suicida y/o de
autolesiones. Entorno habilitante: unidades de cuidado inten-
sivo psiquitrico que garanticen un entorno tran-
Aplciar protocolos de manejo de acuerdo al riesgo suicida identificado en el paciente,
quilizador, contenedor y supervisin constante.
Aplicar, por parte del psiquitra o psiclogo, la herramienta de evaluacin del riesgo (escala
Espacios naturales de comunicacin con el pa-
SAD persons) al ingreso del paciente a la institucin, en cada cambio de servicio; debe ir
ciente.
acompaada de una valoracin clnica detallada del experto pues no la reemplaza.
Verificacin de la evaluacin siempre que se mantenga el riesgo elevado.
Registrar en la historia clnica los hallazgos de la valoracin del riesgo as como un plan de 65
manejo individualizado para el paciente.
Establecer un plan de manejo que incluya: establecer una relacin teraputica de confianza,
identificar el problema central, establecer un compromiso teraputico con el paciente.
Implemetar tcnicas de comunicacin acertiva con el paciente iniciando por un tema neutro,
dando espacio para las respuestas, evitando asaltos de preguntas, realizar preguntas abier-
tas, pidiendo las aclaraciones pertinentes para evitar interpretaciones subjetivas, realizar un
interrogatrio indirecto.
Desarrollar relaciones teraputicas con el paciente basadas en la confianza. (Seguridad del
paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Implementar el protocolo para manejo y custodia de elementos potencialmente lesivos (per-
tenencias del paciente).
Identificar permanentemente riesgos ambientales e informarlos a los procesos de apoyo.
Establecer el nivel de vigilancia, control de permanencia y/o observacin continuada.
Incluir al paciente en actividades teraputicas.
Realizar intervencin para el control de sntomas psicticos.
Elaborar el plan de alta y hacer seguimiento post alta.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
66
y gerencia
Tarea y Tecnologa Manejo inadecuado del
E TECNOLGICAS
paciente con riesgo de R ADMINISTRATIVAS
agitacin, heteroagresivi- EVENTO
y Individuo dad y/o comportamientos
antisociales u omisin en
R ADVERSO
la identificacin del ries-
go.
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para documentacin, actualiza- (Gua de seguridad en la atencin a personas con (Gua de seguridad en la atencin a personas con
cin, socializacin y seguimiento a la adherencia al trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
protocolo de valoracin del paciente con riesgo de agi- sejera de Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009)
tacin, heteroagresividad y/o comportamientos antiso- Personal sin experiencia o competencias deficien- Juicio alterado.
ciales. tes para identificar signos de alarma de posible Falta de voluntad de colaboracin con las inter-
Ausencia de polticas para documentacin, actualiza- conducta violenta y en general su valoracin y venciones teraputicas.
cin, socializacin y seguimiento a la adherencia al manejo.
instrumento de valoracin del riesgo de agitacin, hete- Falta de capacidad para colaborar con las inter-
Fala de adherencia a protocolos institucionales venciones teraputicas.
roagresividad y/o comportamientos antisociales. para valoracin y manejo de pacientes con ries-
Ausencia de polticas para definicin de la cantidad de go de agitacin, heteroagresividad y/o compor- Componentes cambiantes de la conducta agre-
personal asistencial segn necesidades del servicio (es- tamientos antisociales. siva/violenta.
tado del paciente) y personal de soporte para la moni- Naturaleza impredeciblee de la heteroagresin
torizacin del paciente. en la mayora de los casos. 67
Ausencia de polticas de contratacin de recurso huma-
no altamente calificado. Tarea y tecnologa Equipo
trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
sejera de Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009)
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Inadecuada comunicacin entre servicios en los
un protocolo de valoracin del paciente con ries- cuales es atendido el paciente.
go de agitacin, heteroagresividad y/o compor- Ausencia de personal de soporte para atender
tamientos antisociales. emergencias durante la valoracin o manejo del
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de paciente.
un instrumento para valoracin del riesgo de agi-
tacin y/o comportamientos antisociales.
Inexistencia de escalas validadas para estimacin Ambiente
del riesgo de heteroagresin de forma previa al (Gua de seguridad en la atencin a personas con
evento. trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
Espacio fsico para la valoracin del paciente in-
adecuado.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de Cas-
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) tilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del paciente Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del ins-
con riesgo agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos trumento para valoracin del riesgo de agitacin y/o comportamientos antisociales.
antisociales. Disear, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia de un instrumen-
Aplicar el instrumento para valoracin del riesgo de agitacin, to institucional para la valoracin del riesgo de heteroagresin que teniendo en
heteroagresividad y/o comportamientos antisociales. cuenta su impredecibilidad.
Verificacin de la evaluacin siempre que se mantenga el ries- Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
go elevado. protocolo de valoracin del paciente con riesgo de agitacin, heteroagresividad
y/o comportamientos antisociales que incluya: identificacin de signos de alarma;
Registrar los hallazgos de la valoracin y el plan de manejo
exploracin psicopatolgica (grado de inquietud o agitacin del paciente, exitencia
instaurado en la historia clnica del paciente.
o no del deseo de agredir, medios de los cuales dispone para daar a los dems,
Definir un plan de proteccin y tratamiento acordes a las nece- antecedentes de violencia o conductas agresivas); evaluacin de la etiologa de la
sidades del paciente. situacin de agitacin (trastorno mental orgnico subyacente, consumo de sustan-
cias, trastorno psictico, trastorno de personalidad); entrevista estructurada y sensi- 68
FSICAS Y TECNOLGICAS ble no solo al paciente sino tambin a familiares, acompaantes, autoridades, etc
para garanizar la adecuada identificacin de conductas disruptivas y factores de
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos riesgo; espacio fsico adecuado para la valoracin; realizacin de exmenes com-
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009) plementarios; valoracin de factores de riesgo; definicin de un plan de proteccin
y tratamiento que incluya: definir manejo hospitalario o ambulatorio para disminuir
Disponibilidad del instrumento para valoracin del riesgo de la exposicin al factores de riesgo; en caso de conductas antisociales confrontar al
agitacin, heteroagresividad y/o comportamientos antisocia- paciente con las mismas explicando sus consecuencias y definiendo con el paciente
les.. el plan de accin a seguir; medidas de desescalada o reduccin de la agresividad:
Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso en los dferen- hablar al paciente con voz baja y pausada, dejarle tomar decisiones, manifestar se-
tes servicios. ales de empata e inexistencia de conductas hostiles, mostrar tranquilidad y control,
manejo de la comunicacin no verbal para no ser amenazante ni ni provocador,
Espacio fsico para la valoracin: no aislado, dotado de me- mostrar preocupacin e inters mediante respuestas verbales y no verbales buscan-
canismos de alarma, desprovisto de seguro interno, evitar la do empata, detectar factores apaciguadores y detonantes; si las medidas de deses-
presencia de varias personas, verificar que no existan objetos calada no son efectivas y segn los hallazgos de la valoracin aplicar medidas de
que en su momento puedan ser usados como armas, distribu- contencin: mecnica, aislamiento estimular y relacional, qumica (administracin
cin del mobiliario que facilite la activacin de mecanismos de de psicofrmacos); establecer niveles de observacin y seguimiento; discusin del
alarma e ingreso de personal de soporte, evitar que el paciente episodio con el paciente una vez este se haya resuelto.
se sienta acorralado (trastorno paranoico), valorar si los acom-
paantes del paciente ejercen una funcin desestabilizadora o
sirven de apoyo y ayudan al control. Espacio tranquilizador, NATURALES
contenedor, que evite el contacto con la mayora de los estreso-
res externos que puedan exacerbar la sintomatologa agresiva Entorno habilitante: tanquilizador, contenedor, libre de estresores externos.
del paciente.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
69
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS

paciente con riesgo de EVENTO
y Individuo evasin, u omisin en la R ADVERSO
identificacin del riesgo.
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas institucionales para documenta- (Gua de seguridad en la atencin a personas con (Gua de seguridad en la atencin a personas con
cin, actualizacin, socializacin y seguimiento a la trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con- trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
adherencia de un instrumento para la evaluacin del sejera de Sanidad. 2009) sejera de Sanidad. 2009)
riesgo de evasin de acuerdo a los factores de riesgo y Fatiga o cansancio. Baja o nula consciencia de la enfermedad .
criterios institucionales.
Estrs. Alteraciones de la percepcin de la realidad.
Ausencia de polticas para documentacin, actualiza-
cin, socializacin y seguimiento a la adherencia al Omisin en la aplicacin de protocolos institucio- Internacin involuntaria del paciente.
protocolo para la evaluacin del riesgo de evasin. nales que conlleva a una inadecuada valoracin
y desconfianza por parte del paciente.
Personal insuficiente para la prestacin del servicio, so- Equipo
brecarga laboral. (Gua de seguridad en la atencin a personas con
Inadecuada comunicacin entre servicios en los 70
Tarea y tecnologa cuales es atendido el paciente.
Ausencia de personal de soporte para la aten-
cin del paciente.
Inexistencia de escalas validadas para estima-
cin del riesgo de evasin. Ambiente
Ausencia, desactualizacin o no socializacin (Gua de seguridad en la atencin a personas con
de un protocolo de inmovilzacin y sedacin en trastornos mentales. Junta de Castilla y Len Con-
caso de riesgo alto de evasin. sejera de Sanidad. 2009)
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Entorno fsico que provea la sensacin de inse-
un protocolo de valoracin del paciente con ries- guridad.
go evasin.
Seguridad del entorno fsico deficiente o fallas en
los sistemas de seguridad de la institucin.
Ambiente no contenedor, poco estable, que
exacerbe la sintomatologa del paciente.
Patrn de turnos deficiente.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
2009) Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al ins-
Realizar evaluacin de los factores de riesgo de evasin por trumento para la evaluacin del riesgo de evasin de acuerdo a los factores de
medio de la aplicacin del instrumento en la valoracin de riesgo y criterios institucionales.
ingreso del paciente de acuerdo a los factores de riesgo y Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
criterios institucionales. protocolo de valoracin del paciente con riesgo evasin que incluya: evaluacin
Verificacin de la evaluacin siempre que se mantenga el de los factores de riesgo clnicos y no clnicos, valoracin del nivel de riesgo; ela-
riesgo elevado. boracin de un plan de proteccin y tratamiento orientado a la atencin de las
necesidades especficas del paciente en relacin con el riesgo de evasin (abu-
Adherencia al protocolo de valoracin y manejo del pa-
rrimiento, miedo a otros pacientes, sentimiento de claustrofobia, atrapamiento
ciente con riesgo de evasin.
o confinacin, responsabilidades en sus hogares, sentimiento de abandono por
Informar a los procesos de apoyo la exitencia de riesgos no parte de familiares o red de apoyo, preocupacin por la seguridad del hogar y
clnicos identificados. sus propiedades); establecimiento del nivel de observacin y vigilancia (protocolos 71
Definicin del plan de tratamiento personalizado para el para la comprobacin de sistemas de seguridad, rutinas y rondas de compro-
paciente. bacin de la permanencia del paciente, medidas de seguridad para el traslado
del paciente, control de ingresos y salidas de la institucin); Implementacin de
Realizar seguimiento a la medida de contencin. medidas relacionales de seguridad: generales, a pacientes con baja o nula cons-
Aplicar el protocolo de inmovilizacin y sedacin en caso ciencia de la enfermedad, para control de estados de consciencia, confusionales
de riesgo alto de evasin. y desorientacin, para control de sntomas psicticos o alteraciones sensoroper-
ceptivas.
Implementacin del protocolo de inmovilzacin y sedacin
en caso de riesgo alto de evasin. Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la implementacin del
protocolo de inmovilzacin y sedacin en caso de riesgo alto de evasin.
NATURALES
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. (Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos mentales. Junta de
2009) Castilla y Len Consejera de Sanidad. 2009)
Disponibilidad del instrumento para valoracin del riesgo Entorno provisto de un clima de seguridad que tranquilice al paciente.
de evasin.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
72
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Error en la prescripcin EVENTO
y Individuo o aplicacin de medidas
restrictivas.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para la documentacin, actuali- Inadecuadas competencias o falta de experiencia. Incapacidad del paciente para comunicarse.
zacin, socializacin y de un protocolo para la aplica- No solicitar el apoyo de los compaeros del equi- Incapacidad del paciente para brindar datos
cin de medidas restrictivas. po de trabajo. clnicos como antecedentes, datos de identifica-
Ausencia de polticas de contratacin de recurso huma- cin, otros.
Implementacin de inadecuadas tcnicas de suje-
no altamente calificado. cin fsica. Desviacin del juicio de realidad del paciente.
Ausencia de un programa de educacin continuada. Omisin en la adherencia a protocolos institucio- Condiciones inherentes a la patoliga del pa-
Polticas de compras que no garantizan la disponibili- nales. ciente.
dad de dispositivos para la aplicacin de medidas de
sujecin.
Equipo
Tarea y tecnologa Inadecuadas tcnicas de trabajo en equipo
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Inadecuada comunicacin entre compaeros del 73

un protocolo para la aplicacin de medidas res- equipo de trabajo
trictivas.
Ausencia de dispositivos para la sujecin o inmo-
vilizacin fsica.
Ambiente
Ausencia de mecanismos de fcil administracin
durante episodios de agitacin psicomotora: me- Sobrecarga de trabajo.
Contexto Institucional dicamentos intramusculares o inhalados. Ambiente fsico que no cumple con las caracters-
Polticas de cobertura de entidades aseguradoras. Ausencia,, desactualizacin o no socializacin de ticas para la aplicacin de la medida. (Gua de
protocolos que indiquen sedacin farmacolgica seguridad en la atencin a personas con trastor-
en pacientes a quienes se indique la inmoviliza- nos mentales. Junta de Castilla y Len Conseje-
cin fsica. ra de Sanidad. 2009)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al pro-
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. tocolo para la aplicacin de medidas restrictivas (restriccin teraputica de est-
2009) mulos y movimientos contencin mecnica. (Seguridad del paciente y gestin
de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011), restriccin de comun-
Adherencia al protocolo para la aplicacin de medidas res-
ciaciones con el exterior, contencin fsica, contecin qumica o farmacolgica
trictivas.
que incluya: elementos para garantizar el respeto por la dignidad del paciente
Registrar el procedimiento en la historia clnica del paciente. y el cumplimiento de sus derechos; contemplarlas como medidas teraputicas
Aplicacin de directrices de trabajo en equipo y comunica- excepcionales aplicadas previa valoracin exahustiva e integral del paciente con
cin. el respectivo seguimiento, indicar la medida menos restrictiva posible entre las 74
disponibles, debe especficarse un lmite de tiempo para su aplicacin (Seguridad
Informar al paciente y familiares o red de apoyo acerca del del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011),
procedimiento a realizar incluyendo los motivos y objetivos no se deben utilizar como medida de castigo ni de intimidacin o para compen-
de ste. sar carencias de personal.
Implementacin de adecuadas tcnicas de sujecin fsica. Capacitar al personal en tcnicas de trabajo en equipo y comunicacin.
Capacitar al personal asistencial en tcnicas de sujecin o inmovilizacin fsica y
FSICAS Y TECNOLGICAS su mantenimiento.
(Gua de seguridad en la atencin a personas con trastornos Incluir en el protocolo indicaciones para la administracin de sedacin farmaco-
mentales. Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad. lgica en pacientes con indicacin de inmovilizacin o sujecin fsica.
2009)
Historia clnica fsica o electrnica de fcil acceso. NATURALES
Disponer de camas fijadas al piso o con sistemas de frena-
do. Habitacin provista de sistemas de seguridad necesarios y que garantice la inti-
midad del paciente.
Disponibilidad de juegos de sujecin que incluyan: una su-
jecin o cinturn de tronco, dos sujeciones o cintas para las Entorno habilitante.
muecas, dos sujeciones o cintas para los tobillos, cuatro
alargaderas, ganchos para la sujecin y un botos de fija-
cin.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
75
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Omisin o monitoreo defi-
ciente de efectos secunda-
R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo rios de los medicamentos
prescritos.
R ADVERSO
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud
mental. Junta de extremadura. 2011) O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Individuo Equipo

Ausencia de polticas institucionales para documenta- (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en sa- (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en sa-
cin de guas de prctica clnica, protocolos de manejo lud mental. Junta de extremadura. 2011) lud mental. Junta de extremadura. 2011)
y programas institucionales. Falta de experiencia o competencias inade- Inadecuados canales de comunicacin entre los
Ausencia de polticas para estructuracin de programas cuadas. diferentes niveles de atencin.
de monitoreo y seguimiento a pacientes. Ausencia de consciencia de la importancia
del seguimiento al rgimen farmacolgico es-
tablecido.
Tarea y tecnologa
Inadecuadas tcnicas de comunicacin con el
paciente. Seguridad del paciente y gestin de riesgos en sa-
lud mental. Junta de extremadura. 2011)
Desconocimiento de los efectos secundarios
de los medicamentos psicotrpicos. Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
guas de prctica clnica o protocolos de manejo
Contexto Institucional (medico y de enfermera) que incluyan activida- 76
des de seguimiento al rgimen farmacolgico
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud establecido.
mental. Junta de extremadura. 2011)
Polticas deficientes de cobertura de empresas asegu-
Paciente Ausencia de programas institucionales para
monitoreo y seguimiento de pacientes con trata-
radoras relacionadas con servicios de laboratorio para (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en sa- miento farmacolgico especialmente con psico-
monitoreo de medicamentos psicotrpicos. lud mental. Junta de extremadura. 2011) trpicos.
Ausencia de cobertura en el POS de opciones farmaco- Ausencia de consciencia de su enfermedad. Ausencia de un programa de farmacovigilancia
lgicas con menores efectos secundarios. o no engranaje del mismo con el programa de
Ausencia de motivacin para asistir a programas
de monitoreo y seguimiento. seguridad del paciente.
Condiciones idiosincrticas de pacientes bajo tra- Ausencia, desactualizacin o desconocimeinto
tamiento con medicamentos que afectan el SNC. de lineamientos claros que indiquen la obligato-
riedad del conocimiento por parte de todos ac-
tores del sistema de los efectos secundarios de
medicamentos psicotrpicos.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en sa- Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia a guas de prctica clnica y
lud mental. Junta de extremadura. 2011) protocolos de manejo que inlcuyan la prescripcin de medicamentos de baja toxicidad(Se-
guridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Adherencia a guas de prctica clnica y proto-
colos de manejo. Documentar, socializar y hacer seguimiento a la adherencia al programa de farmacovilgi-
lancia engranndolo con el programa de seguridad del pacientes.
Adherencia al protocolo de identificacin redun-
dante del paciente especficamente al momento Disear programas institucionales para monitoreo y seguimiento de pacientes con trata-
de la administracin del medicamento. miento farmacolgico especialmente con psicotrpicos en los diferentes niveles de atencin
(Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Implementar las actividades del programa institu-
que incluyan: realizacin de anlisis de sangre (monitoreo de funcin heptica, linea blanca,
cional para monitoreo y seguimiento de pacien-
electrlitos, trigliceridos, funcin tiroides, hemoglobina glicosilada, exmen fsico detallado
tes con tratamiento farmacolgico.
(TA, peso, IMC), electrocardiograma. (Con la seguridad en mente: servicios de salud mental
Aplicacin de las directrices del programa de y seguridad del paciente. NHS. 2006) 77
farmacovigilancia.
Disear e implemetar programas de educacin continuada al personal asistencial.
Prestar especial atencin al seguimiento de pa-
Definir canales de cominicacin eficientes entre los diferentes niveles de atencin que garan-
cientes a quienes se les prescriben medicamentos
ticen la transmisin completa de informacin clnica del paciente. (Seguridad del paciente y
psicotrpicos.
gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
Consignar los hallazgos del seguimiento del pa-
ciente en la historia clnica.
Implementar tcnica de comunicacin acertiva FSICAS Y TECNOLGICAS
con el paciente que permita su adherencia al (Seguridad del paciente y gestin de riesgos en salud mental. Junta de extremadura. 2011)
programa de seguimento y monitoreo.
Disponer de los recursos fisicos necesario para la implementacin de las actividades del
programa institucional para monitoreo y seguimiento de pacientes con tratamiento farma-
colgico.
Disponer de historia clnica fisica o electrnica unificada de facil acceso.
Histora clnica unificada que garantice el acceso en los diferentes niveles de atencin.
Garantizar la disponibilidad de recursos para la operatividad del programa de farmacovi-
gilancia.
PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)
7.4.1 Mecanismos de monitoreo

Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pue-
den consultarse en el paquete monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
78
7.4.2 Indicadores
Muerte del paciente o dao serio asociado con su evasin o desaparicin.
Suicidio del paciente o intento suicida o auto dao que resulta en una discapacidad
mientras es atendido en la institucin.
Homicidio intra-institucional.
Asalto fsico o violacin intra-institucional.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Indicadores propuestos por la Organizacin para la Cooperacin del
Desarrollo Econmico, OCDE:
Tratamiento:
Visitas durante la fase aguda del tratamiento de la depresin.
Readmisiones en internacin para paciente psiquitrico.
Duracin del tratamiento en trastornos por uso abuso de sustancias.
79
Uso de medicamentos anticolinrgicos como antidepresivos en pacien-
tes ancianos.
Continuidad:
Seguimiento ambulatorio oportuno despus de la internacin psiquitrica.
Continuidad de las visitas despus de internacin psiquitrica y por
abuso de sustancias.
Continuidad de las visitas despus de internacin en salud mental.
Coordinacin:
Gestin de casos por trastornos psiquitricos severos.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE NMERO DE CASOS DE SUICIDIO EN PACIENTES INTERNADOS.
DOMINIO Seguridad del paciente.

DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR Total de pacientes que se suicidan en la institucin durante un periodo determinado.
DENOMINADOR N.A
UNIDAD DE MEDICIN Entero.
FACTOR N.A
FRMULA DE CLCULO Conteo de casos de suicido intrainstitucional.
80
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE NMERO DE CASOS DE ASALTOS SEXUALES EN LA INSTITUCIN.

NUMERADOR Nmero de pacientes que en un mismo periodo de tiempo y lugar presentaron algn tipo de
asalto sexual consumado o no.
DENOMINADOR N.A
UNIDAD DE MEDICIN Entero.
FACTOR N.A
FRMULA DE CLCULO Conteo de casos de evasin en pacientes institucionalizados,
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE ADHERENCIA A GUAS DE PRCTICA CLNICA.

NUMERADOR Nmero de planes de manejo pertinentes de acuerdo a guas de prctica clnica.
DENOMINADOR Nmero de planes de manejo auditados.
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100.
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador * 100 81
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE ADHERENCIA A PROTOCOLOS DE ATENCIN.

NUMERADOR Nmero casos de cumplimiento de protocolos (segn tipo de protocolo).
DENOMINADOR Total de procedimiento realizados.
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador * 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
8. APROPIACIN
82
IR AL NDICE
Resultado:
Mortalidad en personas con trastornos psiquitricos severos.
A continuacin se presentar un caso a ser desarrollado por el alumno para la 83
apropiacin del conocimiento aqu expuesto.

Este caso fue construido basndose en situaciones reales aportadas por IPS a
nivel nacional. Lea con atencin el caso. Todas las respuestas se encuentran al
aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada
opcin de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso y seleccione la
respuesta que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situacio-
IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
CASO 1 (conocer respuestas correctas)
nes pueden ser la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto
no debe seleccionarlas.
Paciente de 16 aos hospitalizado en la unidad de cuidados agudos, con un episo-
dio depresivo grave sin sntomas psicticos, quien solicita entrar al bao; el mdico
de la unidad observa que hay una demora de dos a tres minutos y alerta al perso-
nal de enfermera. A la verificacin se encuentra al paciente autolesionndose con 84
la cuchilla de una maquina de afeitar en antebrazo izquierdo. Se retira objeto cor-
tante, se realiza contencin verbal y por persistencia de ansiedad, ideas suicidas y
acciones auto-lesivas se da contencin fsica y farmacolgica. Se administran 10 mg
OLANZAPINA oro dispersables. Al examen fsico se encontr paciente con heridas
lineales de poca profundidad con escaso sangrado en antebrazo izquierdo y esco-
riaciones en mueca izquierda, no existan lesin de tendones o paquete vascular
ni dficit neurolgico. Se realiz limpieza de heridas con solucin salina estril y se
deja gasa cubrindolas, adicionalmente el mdico sugiere no traslado a otras uni-
dades hasta que el nivel de riesgo haya disminuido tanto clnicamente como en las
escalas de evaluacin.
INVESTIGACIN:
La coordinadora asistencial (referente de seguridad) realiza revisin de la historia
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
clnica encontrando que el da anterior se haba trasladado el paciente de la unidad
de psiquiatra general a unidad de agudos, debido a que se evidencio exacerbacin
de la sintomatologa y presencia de riesgo de auto-lesin. La referente de seguridad
identifica que la cadena de custodia de la mquina de afeitar no es clara segn los
protocolos, razn por la cual decide entrevistar al personal de la unidad de agudos,
al personal que realiz el traslado del paciente y la auxiliar especial que le acom-
paaba de forma permanente en psiquiatra general por ser menor de edad.
Referente: Por qu se tom la decisin de trasladar al paciente a la unidad de 85
agudos?
Auxiliar especial: el paciente el da nueve de octubre se agit mucho hasta el punto
de manifestar querer acabar con su vida y se agrede dndose puos en la cara, por
lo cual es valorado por los mdicos y se decide trasladar; traslad el paciente a la
unidad y se lo entregue a la auxiliar de la unidad.
Referente: Cmo hizo usted el traslado de las pertenencias del paciente?
Auxiliar especial: yo me dirig a la unidad general por las pertenencias del paciente
y me encontr con la auxiliar volante (responsable de realizar los traslados e ingre-
sos) quien me informa que ella lleva los medicamentos y papelera del paciente, que
queda pendiente solo sacar la cuchilla de afeitar de la central de enfermera y las
cosas que el paciente tiene en la habitacin. Yo tom las cosas incluida la cuchilla y
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
la llev a la unidad agudos, se las entregu a las auxiliares y pregunt si deba rotu-
larlas con el nombre del paciente, ellas me dijeron que como faltaban cinco minutos
para las 7 p.m. (cambio de turno), los del turno de las 7 p.m. deberan marcarlas y
organizarlas.
Referente: Usted dnde dej la cuchilla?
Auxiliar especial: yo deje las pertenencias del paciente y la cuchilla de afeitar en la
mesa adentro de la central de enfermera. 86
Referente: Sobre la mesa o dentro de algn cajn?

Auxiliar especial: sobre la mesa.
Referente: muchas gracias, es importante resaltar que esta informacin ser para
nuestra retroalimentacin en pro de la seguridad del paciente y sabemos que errar
es humano.
La referente se dirige entrevistar a la auxiliar de la unidad de agudos responsable
en el momento del evento.
Referente: Por qu no se rotularon y guardaron las pertenencias del paciente?
Auxiliar de unidad de agudos: porque ya faltaban cinco mintos para las siete y
estaba organizando todo para entregar el turno.
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Referente: Inform el pendiente de guardar las pertenencias a sus compaeros del
turno de la noche?
Auxiliar de unidad de agudos: dentro de la entrega de turno informe la novedad.
Referente: Muchas gracias, te estaremos invitando al comit.
La referente se dirige a hablar con la auxiliar que recibi el turno.
Referente: Se guardaron las pertenencias?
87
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: s, nosotros las guardamos.
Referente: Y verific que estuviera la cuchilla?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: no, realmente nosotros marcamos lo
que haba y lo guardamos.
Referente: La auxiliar de turno anterior le advirti que all estaba una cuchilla?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: no, ella solo me dijo que quedaban las
pertenencias, que se rotularan y guardaran.
Referente: En algn momento la unidad quedo sola?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: no, todo el tiempo estbamos all.
Referente: Cuando se guardaron las pertenencias, la puerta quedo con llave?
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: No recuerdo.
Referente: Ustedes cumplen con el protocolo de manejo de pertenencias de pa-
cientes hospitalizados en donde dice que siempre se debe cerrar la puerta y verificar
que est cerrada?
Auxiliar de unidad de agudos de la noche: Pues s, un lo hace inconscientemente.
El referente realiza la entrevista al mdico de unidades.
Referente: Doctor, qu sucedi cuando el paciente ingres al bao? 88
Medico de turno: el paciente cuando ingres se demor mas de tres minutos y me

pareci extrao.
Referente: La auxiliar se encontraba pendiente del paciente?
Medico de turno: no, ella le abri la puerta como est en el protocolo pero la ver-
dad no cumpli con acompaar como esta documentado porque sali a atender
otro paciente.
ANLISIS
El comit de seguridad inicia con la presentacin del caso y los hallazgos de la in-
vestigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en
la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el
caso presentado se identific:
Paciente: impulsividad propia de la personalidad del paciente, patologa, antece-
dentes de intento de suicidio.
Tarea y tecnologa: deficiencia de protocolo de entrega de pertenencias al no
contar con una exigencia de la verificacin de entrega de elementos de riesgo
para los pacientes, protocolos y guas no socializados.
Individuo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al manejo de 89
pertenencias en cada turno. No adherencia a guas y protocolos de pacientes con
depresin, no vigilancia del paciente con enfermedad mental, incumplimiento del
protocolo de transferencia del paciente.
Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de las
pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente.
Ambiente: La central de enfermera no se encuentra protegida del ingreso del
paciente totalmente, al tener vidrio a media altura puede permitir la violacin de
esta barrera.
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas
utilizando la escala de probabilidad e impacto, teniendo los siguientes resultados:
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Paciente: impulsividad propia de la personalidad del paciente en probabilidad
tres e impacto cinco = 15
Individuo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al manejo de
pertenencias en cada turno. Se calific la probabilidad cinco e impacto cinco =
25
Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de las
pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente. Probabilidad
cinco e impacto cinco = 25
Ambiente: la central de enfermera no se encuentra protegida del ingreso del pa- 90
ciente totalmente al tener vidrio a media altura que podra permitir la violacin de
esta barrera. Probabilidad uno e impacto cinco = 5
PREGUNTAS
1. La conducta de la auxiliar en no disponer de manera adecuada de elementos de
riesgo para el paciente con enfermedad mental es?:
a. Una conducta adecuada porque dej las pertenencias en un lugar con res-
triccin para el paciente lo que no genera riesgo de acceso a esta. Adicionalmente
la marcacin era responsabilidad del otro turno.
b. Una falla latente porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
dentro del tiempo de su turno.
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
c. Una falla activa porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
d. B y C son ciertas.
2. Clasifique las siguientes situaciones entre los diferentes tipos de factores contribu-
tivos:
No comunicacin de la presencia de la cuchilla dentro de las pertenencias del
paciente. 91
No verificacin del cierre de la puerta donde se ubicaron las pertenencias.
3. Qu otras personas deberan haber sido invitadas al comit aparte de los miem-
bros permanentes (referente de calidad, referente de seguridad del paciente, repre-
sentante del rea asistencial y representante del rea administrativa)?
a. El mdico encargado de la unidad en el momento del evento.
b. El paciente.
c. El Gerente.
d. Todas las anteriores.
4. Segn la descripcin del reporte y del caso, qu otro factor de individuo se debe
identificar en el anlisis?
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
a. Estrs del personal asistencial.
b. Sobrecarga laboral.
c. Personal del paciente.
d. No adherencia al procedimiento de manejo de pertenencias de pacientes
hospitalizados en donde indica la verificacin de cierre de puerta.
5. Cules de las siguientes barreras y defensas (prcticas seguras) fallaron?
a. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no 92
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno.
b. No advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno,
no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no
cumplir con el procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
c. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno, no verifica-
cin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no cumplir con el
procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
d. Ninguna de las anteriores.
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los
Resultados
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
93
IR AL NDICE
CASO 1 (regresar a apropiacin)
1. La conducta de la auxiliar en no disponer de manera adecuada de elementos de

riesgo para el paciente con enfermedad mental es:
a. Una conducta adecuada porque dej las pertenencias en un lugar con res-
triccin para el paciente lo que no genera riesgo de acceso a esta. Adicionalmente
la marcacin era responsabilidad del otro turno.
Justificacin: es incorrecta porque el lugar en el cual dejo las pertenencias del pa- 94
ciente no tena totalmente restringido lo que permiti el acceso del paciente.

b. Es una falla latente porque la auxiliar no marc las pertenencias estando aun
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues las fallas latentes son errores por accin
u omisin del personal perteneciente a los procesos de apoyo y estratgico, la auxi-
liar pertenece al proceso misional.
c. Es una falla activa porque la auxiliar no marc las pertenencias estando an
dentro del tiempo de su turno
Justificacin: esta opcin es correcta pues la decisin tomada por la auxiliar de no
marcar y disponer adecuadamente las pertenencias del paciente es una omisin en
la aplicacin de los protocolos institucionales
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
d. B y c son ciertas.
Justificacin: es incorrecta pues nicamente la opcin c responde satisfactoriamente
a la pregunta.
2. Clasifique las siguientes situaciones entre los diferentes tipos de factores contributivos.
No comunicacin de la presencia de la cuchilla dentro de las pertenencias del pa-
ciente
Justificacin: este es un factor contributivo de tipo equipo de trabajo pues hace refe-
rencia al dficit de comunicacin evidenciado entre el personal que entrega al pa-
ciente y quienes los reciben al momento del traslado.
95
No verificacin del cierre de la puerta donde se ubicaron las pertenencias.
Justificacin: es un factor contributivo de tipo individuo dado que es una causa que
predispone desde las acciones de la auxiliar la ocurrencia del evento.
3. Qu otras personas deberan haber sido invitadas al comit aparte de los miem-
bros permanentes (referente de calidad, referente de seguridad del paciente, repre-
sentante del rea asistencial y representante del rea administrativa)?
a. El mdico encargado de la unidad en el momento del evento
Justificacin: esta respuesta es correcta porque dentro de las estrategias para el
anlisis de los incidentes y eventos adversos se cuenta con la inclusin de todas las
personas que estuvieron presentes durante los hechos ya que ellos pueden brindar
informacin relevante.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
b. El paciente.
Justificacin: en este caso no se considera pertinente involucrar al paciente debido
a la alteracin de su juicio de la realidad derivada de la enfermedad mental. Esta
opcin es incorrecta.
c. El Gerente.
Justificacin: esta respuesta es incorrecta pues el Gerente no puede brindar aportes
importantes relacionados con los hechos, adicionalmente no se evidenciaron factores
relacionados con organizacin y gerencia. 96
d. Todas las anteriores.
Justificacin: respuesta incorrecta debido a que la nica opcin vlida es la a.
4. Segn la descripcin del reporte y del caso, qu otro factor de individuo se debe
identificar en el anlisis?
a. Estrs del personal asistencial.
Justificacin: dentro de la investigacin y anlisis no se evidenciaron datos relaciona-
dos con estrs en el personal por lo cual esta afirmacin no es correcta.
b.Sobrecarga laboral.
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no hay hallazgos que sugieran sobrecar-
ga laboral en el personal relacionado con el evento.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
c. Personal del paciente.
Justificacin: respuesta equivocada pues durante al anlisis se tuvieron en cuenta los
factores relacionados con el paciente.
d. No adherencia al procedimiento de manejo de pertenencias de pacientes
hospitalizados en donde indica la verificacin de cierre de puerta.
Justificacin: la falla mencionada como no verificacin del cierre de la puerta por
97
parte de la auxiliar es derivada de un incumplimiento o falta de adherencia a los
protocolos institucionales, por esto la respuesta es correcta.
5. Cules de las siguientes barreras y defensas (prcticas seguras) fallaron?
a. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno.
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no se tienen en cuenta todas las barre-
ras que fallaron durante el evento.
b. No advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno,
no verificacin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no
cumplir con el procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Justificacin: esta opcin es incorrecta pues no se tienen en cuenta todas las barre-
ras que fallaron durante el evento.
c. No guardar las pertenencias del paciente en el momento del traslado, no
advertir al personal sobre el elemento de riesgo en el cambio de turno, no verifica-
cin del cierre de la puerta donde se almacenan las pertenencias, no cumplir con el
procedimiento de acompaar al paciente en el bao.
Justificacin: esta es la opcin correcta debido a que contempla todas las barreras 98
mencionadas en el caso que fallaron y responde completamente a la pregunta plan-
teada.
d. Ninguna de las anteriores.
Justificacin: es incorrecta porque s existe una opcin que responde satisfactoria-
mente a la pregunta planteada.
6. Cules de las siguientes afirmaciones son falsas y verdaderas?
Equipo de trabajo: no se sigui lo definido en el procedimiento con respecto al
manejo de pertenencias en cada turno. Se califica la probabilidad dos cuando se
muestra que el equipo es muy comprometido generalmente y sigue los procedi-
mientos.
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IR A
IR A IR A IR A
Justificacin: es verdadera, segn los hechos narrados, el equipo normalmente cum-
ple con los protocolos y se le asign una calificacin de dos.
Equipo de trabajo: la comunicacin fue deficiente al no advertir que dentro de 99
las pertenencia se encontraban elementos de riesgo para el paciente. El impacto
se califica en cinco porque si llegase a fallar la comunicacin entre el equipo de
trabajo puede generar daos en el paciente.
Justificacin: es verdadera, segn los hechos narrados se consider un alto potencial
de dao en los errores de comunicacin para la salud del paciente y se le asign
una calificacin de cinco.
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IR A
IR A IR A IR A
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
100
IR AL NDICE
MONITOREO - INDICADORES
INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO

Implementacin del comit de seguridad del paciente
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO UNA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
TAREA ADICIONAL 101
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Como compromiso de la alta direccin se ha definido una poltica clara de seguridad
del paciente que llevo a la posterior conformacin del comit interdisciplinario de segu-
ridad; esta poltica imparte una cultura de seguridad en todo el personal asistencial y
administrativo la cual se ha logrado implementar por medio de:
Capacitaciones en el tema de seguridad del paciente.
Motivacin al personal por medio de un programa de incentivos.
Eleccin del referente de seguridad que moviliza y concientiza a todo el equipo.
Implementacin de un sistema de reporte annimo, en fsico o magntico de acceso
a todo el personal.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
E.S.E HOSPITAL LAUREANO PINO DE SANJOS DE LA MONTAA
Laureanito en Casa.
Lugar: San Jos de la Montaa, Antioquia, Colombia.
Antecedentes:
Teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de nuestra comunidad donde las pato- 102
logas de mayor prevalencia e incidencia son las crnicas y mentales y debido a que
en estas patologas adems del tratamiento farmacolgico intervienen muchos otros
factores en su control como por ejemplo los hbitos de vida saludable, el apoyo o
colaboracin de la familia o cuidador del usuario, el nivel educativo del usuario y su
familia, la informacin detallada que posean sobre su enfermedad, etc., se crea el
programa Laureanito en tu casa como una estrategia para acercar los servicios de
salud a la comunidad, especialmente al usuario con enfermedad crnica y mental
y a su familia. Este programa integra los programas institucionales de promocin
y prevencin, de uso racional de medicamentos, de frmaco vigilancia, el modelo
institucional de atencin centrado en el usuario e interdisciplinario y el programa de
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
seguridad institucional; adems est diseado para identificar a los usuarios consul-
tadores crnicos e incluir tambin a los usuarios con enfermedades mentales, todo
esto con el fin de promover el cuidado integral de la salud para estos pacientes y
en especial hacer seguimiento y control de la variedad de factores que intervienen
en su enfermedad.
Objetivos:
Identificar factores de riesgo y factores protectores dentro del ncleo familiar y 103
comunitario.
Identificar las necesidades del usuario crnico y mental y su familia, para resolver-
las con la intervencin de un equipo interdisciplinario de salud.
Medir la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en el pro-
grama Laureanito en casa.
Practica:
Este Programa se desarrolla con pacientes que padecen enfermedades mentales,
que viven solos o que tienen poca adherencia al tratamiento. Consiste en la realiza-
cin de visitas peridicas por parte del equipo de salud a las casas de los pacientes
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
anteriormente mencionados, con tres fines principales: reforzar informacin sobre la
patologa, manejo y cuidados en casa al usuario y su familia, verificar adherencia
al plan de manejo y la deteccin de factores protectores y de riesgo. Estas visitas se
realizan por sectores para facilitar el desplazamiento del personal que las ejecuta.
A las visitas asisten siempre el enfermero Jefe y la Regente de farmacia, el resto de 104
los miembros del equipo de salud son citados de acuerdo a las necesidades iden-
tificadas en el usuario. Durante las visitas se diligencia un formato de seguimiento
y control para adultos crnicos Laureanito en tu casa, visitas domiciliarias y ad-
herencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Para ello se elabor un
formato para medicin de la adherencia al plan individual e integral de tratamiento.
Esta estrategia, como parte de todo un programa para el seguimiento de usuarios
crnicos, realiza adems el seguimiento de adherencia del usuario al programa con
la verificacin del cumplimiento de las tareas asignadas al usuario y su familia en
cada control, en las reuniones educativas o en las visitas domiciliarias.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
11. CONCLUSIONES
105
IR AL NDICE
En la regin Europea de la OMS cerca del 20% de la
carga por morbilidad se atribuye a las enfermedades
mentales afectando uno de cada cuatro personas en al-
gn momento de sus vidas. En esta regin se ubican seis Definicin
de los 20 pases con tasas de suicidio ms altas a nivel 106
mundial.
En Colombia, para el ao 2003 el 40,1% de la pobla- Diseo
cin estudiada present un trastorno mental alguna vez Implementa-
en la vida, el 16,0% lo reporto en los ltimos 12 meses y cin
el 7,4% refiri haberlo sufrido en los ltimos 30 das.

Las enfermedades mentales y los trastornos relaciona-
dos con el abuso de alcohol y drogas psicoactivas son
los factores de riesgo ms importantes del suicidio.
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
12. ANEXOS
107
IR AL NDICE
ANEXO 1 - ESCALA DE BECK
ANEXO 2 - ESCALA DE AGRESIVIDAD OAS
ANEXO 3 - ESCALA DE EVALUACIN DE NECESIDADES
ANEXO 4 - ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J.H. DOWNTON)
ANEXO 5 - ESCALA RIESGO VIOLENCIA DE PLUTCHIK 108
ANEXO 6 - ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE BARRATT

ANEXO 7 - ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE PLUTCHIK
ANEXO 8 - ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE BECK
ANEXO 9 - ESCALA SAD PERSONS
ANEXO 10 - TEST AUDIT Y CAGE
ANEXO 11 - TEST DE IDENTIFICACIN DE TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL
ANEXO 12 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
APROPIACIN CONCLUSIONES
ANEXO 13 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS
(regresar al glosario de TRMINOS)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por 109
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 14 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al esce-
nario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-proble-
ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a 110
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,

reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMI-
CO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paque-
te. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 15 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO
- Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
111
tematica clnica de su interes.
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo
de Londres.
1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 16 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
112
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que des-
pus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 17 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Expe-
riencias exitosas)
PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
113
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu
condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades interna-
cionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, pre-
sentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendi-
zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 18 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)
PASO 10. CONCLUSIONES

Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal 114
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS

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Versin 2.

REDUCIR EL RIESGO DE LA ATENCIN DE

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PULSE PARA VOLVER AL MODO

PULSE PARA CERRAR LA

FERNANDO RUIZ GMEZ

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

GERARDO BURGOS BERNAL

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

SAMUEL GARCA DE VARGAS

ANA MILENA MONTES CRUZ

Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.

1 http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ consultado el 25 de noviembre de 2014

se menosprecian las habilidades y capacidades de la persona enferma; como resultado

CONDUCTA AGRESIVA: aunque la agresividad puede tomar diversas formas

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 13)

Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enferme-

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 14)

Por qu es importante garantizar una atencin segura al paciente con enferme-

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 15)

Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados ante- 38

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Tarea y tecnologa Paciente

Organizacin y Gerencia Individuo Equipo

FSICAS Y TECNOLGICAS NATURALES

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Error en el diagnstico o R ADMINISTRATIVAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Error en la evaluacin o R ADMINISTRATIVAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Tarea y tecnologa

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Manejo inadecuado del R ADMINISTRATIVAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Individuo Paciente

ADMINISTRATIVAS FSICAS Y TECNOLGICAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

ADMINISTRATIVAS FSICAS Y TECNOLGICAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Manejo inadecuado del R ADMINISTRATIVAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Inadecuada comunicacin entre compaeros del 73

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD