Ginecologa y obstetricia II

Dr. Jos Luis Orsetti

Partograma.

El partograma bsicamente es una representacin grfica en un eje cartesiano en el cual vamos a

graficar la evolucin del trabajo de parto en base a la dilatacin cervical y al descenso de la presentacin
con base al tiempo en el que transcurre ese trabajo de parto.

Segn la OMS es un instrumento que registra el mecanismo de intensidad del trabajo de parto

Herramienta que optimiza la calidad de atencin Materna y Perinatal

Registro grfico que vigila evolucin de trabajo de parto.

Los objetivos principales son:

Disminuir la morbi-mortalidad materno-perinatal

Proveer de instrumento econmico, asequible, uso universal para seguimiento

Prevenir y/o diagnosticar parto prolongado que tengan que llegar a una interrupcin, a
una referencia o a una va.

Reducir ndice de cesreas, asfixia neonatal secuelas

En la realizacin del partograma se tendr lo que son las curvas de Friedman, el cual fue un estudioso
que en 1950 realiz la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres y el las clasific el percentil 90
(90%) de las mujeres que tenan la misma progresin del trabajo de parto, as que lo que grafican las
curvas de Friedman es el percentil 90 de la progresin del trabajo de parto.

Lo que se encuentre dentro de las curvas sigmoideas de Friedman es considerado un trabajo de parto
normal.

Friedman dividi en trabajo de parto en dos fases:

1. Fase pasiva o latente.
2. Fase activa.

Dos elementos importantes para determinar que una px est en trabajo de parto son la frecuencia e
intensidad de las contracciones uterinas y la dilatacin cervical.

Fase pasiva o latente del trabajo de parto.

Inicia con contracciones uterinas irregulares, no cuantificables y finaliza con el comienzo de la fase
activa. Est dada por contracciones escasas, persistentes y leves y por modificaciones cervicales lentas y
poco manifiestas.

Fase activa del trabajo de parto.

Existe una actividad uterina regular, siguen un patrn, en 10 minutos lo normal es que hayan entre 3 a
5 contracciones.
La dilatacin cervical es mayor de 4 5 cm.
Esto es importante porque la lnea de base para hacer la grfica del partograma es a partir de 4.5cm
de dilatacin.

Se puede observar en la grfica que primero hay una fase latente que es bastante larga, se ve a muchas
pacientes que consultan en esta fase y no son hospitalizadas porque tiene pocos cm de dilatacin y se
dice que an no estn en trabajo de parto, sin embargo esto es un error, la paciente en esta etapa s es
esta en trabajo de parto pero en fase latente o pasiva, segn el criterio clnico del Dr Orsetti, este tipo de
pacientes deben ser hospitalizadas.

El trabajo de parto en esta fase puede durar incluso 2 das y es normal.

Seguida a esta fase se encuentra la fase activa la cual es mucho ms rpida con todos los otros procesos
que la acompaan como la aceleracin de la dilatacin, dilatacin completa y desaceleracin.
Se puede observar que es simplemente una relacin entre la dilatacin cervical y el tiempo. Es
importante saber que no todas las pacientes tienen el mismo comportamiento que la grfica, la misma
slo es una referencia de lo que ocurre en el proceso.
Pregunta de Examen.
Parmetros evaluables en un partograma.

Dilatacin cervical.
Descenso de la presentacin.
Frecuencia cardaca fetal.
Contracciones uterinas.

De estos cuatro parmetros a evaluar, 2 se grafican en curva y los otros simplemente se grafican a
manera representativa.

Dilatacin cervical.

Existe una tabla llamada ndices de Bishop que habla del borramiento, la dilatacin y la ubicacin del
cuello.
En la imagen se puede ver en la figura A la silueta del beb contenida en el tero y se puede ver que el
cuello es grueso y largo. En la fig. B el cuello se hace ms corto y a medida que avanza en las fig. C D y E
se hace cada vez ms corto hasta tener una delgadez casi imperceptible. Eso es el acortamiento cervical,
el cual se expresa de una manera aproximada y totalmente subjetiva, si el cuello esta permeable con el
dedo podemos hacer clnicamente un clculo de la longitud del mismo y del grosor de sus paredes. Ej:
Cuello borrado al 70%.

Existe una diferencia entre a nivel del acortamiento cervical de las nulparas y las multparas, la
nulpara primero borra y despus dilata, mientras que las multparas pueden borrar y dilatar
simultneamente.
Se puede dar el caso que al hacerle el tacto a una nulpara, el cuello solo est permeable a un dedo, pero
est muy delgado y prcticamente borrado, lo que quiere decir que esa px tiene largo tiempo en trabajo
de parto borrando el cuello uterino para posteriormente dilatar. Cuando se examina pacientes en estas
condiciones hay que estar alerta porque en cualquier momento puede parir.

En las multparas lo mencionado anteriormente no se da, de hecho suelen estar dilatadas y el cuello an
es grueso, adems de que las multparas ya tienen el cuello un poco dilatado, o al menos el orificio
cervical externo, debido a los partos anteriores.

La imagen anterior es la representacin grfica de cmo se puede palpar y medir la dilatacin del cuello
mediante el tacto vaginal. La medida de la dilatacin cervical es un dato subjetivo ya que depender del
grosor de los dedos del examinador.

Cada examinador debe medir sus dedos para tener una idea aproximada de cuantos centmetros puede
estar dilatando una paciente a la hora de examinarla.

El descenso de la presentacin.

Este parmetro es evaluable mediante los planos de Hodge.

Parmetros para construir la curva de alerta.

Estos parmetros se van a identificar en el patrograma con la letra P y van del 1 al 5 es decir, P1; P2; P3;
P4 y P5

Paridad: Nulpara o Multpara

Membranas Ovulares: rotas o ntegras
Posicin de paciente: Horizontal o Vertical

La siguiente imagen es una plantilla que al colocarla sobre el partograma solo hay que dibujar la curva
de alerta sobre la plantilla dependiendo de las P con la que curse la paciente.
Sin embargo a nuestro nivel es necesario que se haga la grfica manual.

En la imagen anterior podemos ver cada uno de los parmetros con los que se construye la curva de
alerta, es necesario manejar muy bien el significado de cada una de las P.
Si por ejemplo en sala de parto tenemos dos pacientes, una es P5: nulpara con membranas integras en
posicin horizontal y la otra es P1: multpara con membranas rotas en posicin horizontal, ambas
tienen la misma frecuencia de contraccin y la misma dilatacin cervical, sin embargo la paciente que
parir primero lgicamente es la P1.

En el cuadro podemos observar que una paciente P1 necesita 2 horas 30 minutos de tiempo para pasar
de 5 a 6 cm de dilatacin, mientras que una P5 necesita 3 horas 15 minutos para dilatar la misma
cantidad.

Lo que graficamos en el partograma es una relacin entre tiempo y dilatacin en el ejemplo anterior
ambas pacientes avanzaron una dilatacin en la grfica, avanzaron un punto hacia arriba en el eje
cartesiano pero cada una lo hizo en un rango de tiempo distinto.

En la imagen anterior se puede ver como se realiza punto por punto la curva de alerta para una paciente
P1, lo que se debe hacer es extrapolar el tiempo que transcurre entre que la paciente va dilatando cada
centmetro en la grfica.
En la imagen superior se encuentra la curva de dilatacin de una nulpara en la cual se puede
observar el tiempo transcurrido, la fase latente, la fase activa, la aceleracin y desaceleracin y sobre
ella est en amarillo la grfica del descenso de la presentacin.

En este caso se observa la grfica de una multpara en la que evidentemente los tiempos transcurridos
son menores que los de una nulpara.
En esta grfica estn presentes ambas pacientes, la lnea roja representa la dilatacin de la nulpara y la
verde la de la multpara, mientras que la lnea amarilla es el descenso de la presentacin de la nulpara y
la lnea azul claro el descenso de presentacin de la multpara, es notoria la diferencia de tiempo entre
una paciente y otra.
La imagen anterior refleja el partograma del CLAP y la OMS, en la historia del Ruiz y Pez no se usa
este partograma pero se usa uno muy similar. El ministerio del poder popular para la salud estableci
un parmetro nuevo basado en los nuevos lineamientos que tiene algunas modificaciones al partograma
que se maneja en la actualidad, sin embargo el departamento de ginecologa y obstetricia del hospital
Ruiz y Pez rechaz algunas de esas modificaciones por lo que solicit un permiso para seguir
utilizando el partograma que se encuentra en las historias, por lo que para este centro ese partograma
sigue estando en vigencia.

En la imagen de arriba demuestra en el cuadrante en rojo que cada partograma indica el P en el que
pudiese estar la paciente para que se pueda graficar y realizar la curva de alerta, en naranja se pueden
ver las curvas, la curva que est ms hacia la derecha o hacia afuera es la curva de alerta y la que se
encuentra hacia la izquierda o hacia adentro es la paciente.

Toda paciente en la que su curva se ubique del lado izquierdo de la grfica es normal, en cambio si se
pasa del lado derecho luego de la curva de alerta no es normal ya que la curva de alerta representa el
percentil 90 de la progresin del trabajo de parto normal.
Este es el partograma de la historia del HURP. A nivel de la dilatacin nro 4 del eje de las Y se
encuentra la lnea de base para graficar la curva de alerta, se empieza a graficar desde el 4,5 ya que
la curva de alerta se debe empezar a graficar a partir de la fase activa del trabajo de parto.

Del lado derecho de la grfica se pueden ver los nros romanos I; II; III; IV ya que de ese lado
extrapolamos los datos del descenso de la presentacin, esto lo graficamos con los planos de Hodge,
cada nro representa un plano y es por esto que las curvas de un trabajo de parto normal debieran de
cruzarse, una que asciende representando la dilatacin del crvix y otra que desciende que representa el
descenso de la presentacin.

Al lado de los planos de Hodge se puede ver unos valores que son usados para graficar la frecuencia
cardiaca fetal, en la grfica debemos colocar con un punto y un circulo la grfica del descenso de la
presentacin, con un rectngulo identificamos la frecuencia cardiaca fetal y con un tringulo la
dilatacin cervical. Lo ideal tambin es colocar la variedad de posicin en la que se encuentra el feto
mediante iniciales en los puntos de la grfica del descenso de la presentacin. Sin embargo al nivel del
10mo semestre no es algo completamente necesario ya que no se cuenta con las capacidades para
diagnosticar dichas posiciones.
Un ejemplo de la anterior se observa en la imagen superior donde esta una grfica cruzada de la
dilatacin y del descenso de la presentacin. En dicha imagen no est graficada la curva de alerta.

En la imagen superior podemos observar la fase pasiva del trabajo de parto.

Imagen superior refleja la fase latente y luego a partir de la lnea base se construy la curva de alerta.

En la imagen superior se observa que tanto la paciente como la curva de alerta se grafican a partir de
7cm ya que es un paciente que consulta cuando ya posea 7cm de dilatacin y por esa razn se toma
como el punto de partida.
En la imagen anterior se observa algo importante, se pueden dar cambios en la curva de alerta ya que se
puede comenzar a trabajar con una paciente con membrana integras, y que en el proceso del trabajo de
parto rompa membranas por lo que puede cambiar de P y por lo tanto se modifica la curva de alerta.
Arriba se ve un partograma con todos los parmetros graficados, la curva de alerta se ve en color
naranja pero se debe graficar en color rojo. La dilatacin cervical y el descenso no deben ser rectas sino
curvas, pero por cuestiones tcnicas se observa as, lo importante es notar como se cruzan y como la
dilatacin se mantiene hacia la izquierda. Los rectngulos verdes indican la frecuencia cardiaca fetal en
los lugares donde se indica el parmetro y la dinmica uterina es reflejada con un triangulito en cada
uno parmetro de evaluacin.
En un recuadro de abajo hay que colocar la hora en que se evala a la paciente, el mdico responsable,
la tensin arterial, la posicin de la paciente, el tono uterino, la frecuencia de la contraccin que va de
30 a 60, y la intensidad de la contraccin uterina que se grafica con +, en donde una + es que la
paciente tiene contraccin uterina pero se palpa claramente las partes fetales, dos ++ es que hay
contraccin uterina y no palpo las partes fetales y 3 +++ es cuando es un tero leoso, demasiado
contrado.
Existen varios tipos de distocia, puede haber un detenimiento de descenso, detenimiento de la
dilatacin, cualquier cosa que pueda pasar que altere y haga que la paciente pase al lado derecho o al
lado de alerta de la curva.

Una condicin indispensable para que a una paciente se le pueda realizar partograma es que no
tenga contraindicacin para el parto.

Contraindicaciones al parto pueden ser una desproporcin feto-plvica, embarazo gemelar,

presentacin pelviana.

El partograma slo se hace para la presentacin ceflica de vrtice.