PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAKKASAU KOTA MAKASSAR

NOMOR: B/IX/SK/2015/050

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN

TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA (KNC)

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAKKASAU

Menimb : a. Bahw adalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tenaga
ang klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya.
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga klinis perlu melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Makkasau tentang Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi
dan Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera.

Menging : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

at b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal RumahSakit
Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
d.
Pasien RumahSakit;
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAKKASAU TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Pertama : Semua petugas di Puskesmas Makkasau apabila menemukan kasus
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
Kedua ; Semua petugas di UPTD Puskesmas Makkasau apabila menemukan kasus
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera wajib melakukan dokumentasi dan membuat laporan.
Ketiga ; Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan secara lisan
kepada dokter penanggung jawab layanan pada saat kejadian dimaksudkan
untuk pencegahan cedera atau pemberian pertolongan sesegera mungkin.
Keempat : Laporan tertulis dibuat oleh petugas yang bersangkutan dengan
menggunakan formulir pelaporan KTD, KNC dan KTC kepada Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling lambat
2x24 jam.
Kelima ; Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar
Tanggal 1Agustus 2015
Kepala Puskesmas Makkasau

Dr. FinniLotisna
Nip. 195801251985112001
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

FORMULIR PELAPORAN KTD,KPC,KNC

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KTD,KPC,KNC DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................................................
No CM : ............................................ Bagian : .................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Pemeriksaan : ................................. Jam .................
......

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .................................... Jam ................................
2.
Insiden : ......................................................................................................................
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

3. Kronologis Insiden :
.....................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................
....
.....................................................................................................................................
....

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ..................................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain
.....................................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

Pasien UGD
Lain-lain ..................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9.Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .....................................................................................
(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................................
..............................
.....................................................................................................................................
..............................
13.Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : ....................................................................................................................
.....
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya .................................................................................................................
..........
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
............................
.....................................................................................................................................
............................
Pembuat Laporan :................................................Penerima
Laporan :...................................................

Paraf :..................................... Paraf :.................................

Tgl Terima :............................ Tgl Lapor :............................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAKKASAU KOTA MAKASSAR

NOMOR: B/IX/SK/2015/051

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA (KTD, KPC, KNC)
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

KEPALA PUSKESMAS MAKKASAU

Menimb : a. Bahwadalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasientenaga
ang klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya.
b. Bahwauntukmelaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu ditetapkan penanganan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera.
c. Bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a dan b,
perlumenetapkanKeputusanKepala PuskesmasMakkasautentangPenanganan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

Menging : a. UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan;

at b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
c. KeputusanMenteriKesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentangStandarPelayanan
Minimal RumahSakit
PeraturanMenteriKesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
d.
TentangKeselamatanPasienRumahSakit;

MEMUTUSKAN

MENETAPK : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAKKASAU TENTANG

AN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKKASAU

Jl.Dr.Ratulangi No.11A Komp.PDAM Telp.(0411) 858670 Makassar

CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

: Penganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Pertama Nyaris Cedera dilaksanakan sesuai dengan SPO Penganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
Kewajiban untuk untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak Diharapkan,
: Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung
Kedua jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandanapabiladikemudianhariterdapatke
: keliruandalampenetapannya,
Ketiga makaakandiadakanpembetulansebagaimanamestinya.

Ditetapkan : Makassar
Pada tanggal : 01 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Makkasau

dr. FINNI LOTISNA Nip. 195801251985112001