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segunda-feira, 27 de agosto de 2012

Professor Erik Hollnagel - Entrevista Transcrita

Na ltima tera-feira tive a oportunidade de participar de um curso ministrado pelo
Prof. Erik Hollnagel, notvel personagem que h muitos anos estuda a segurana no
trabalho, abordando temas como Erro Humano, Engenharia de Resilincia, Ergonomia
Cognitiva, etc. Foi ele tambm aquele que formulou o ETTO Principle, mencionado
aqui em outras ocasies. Lembrei ento de uma entrevista que havia transcrito para
repassar a alguns colegas e resolvi post-la aqui. O udio original est no endereo
abaixo:

Site Namahn

Entrevistador: Eu sou Joannes Vandermeulen e hoje recebemos Dr. Erik Hollnagel,

atualmente professor da Mines Paris Tech (antiga cole des Mines). Erik Hollnagel tem,
desde 1971, trabalhado em universidades, centros de pesquisas e em indstrias em
inmeros pases, lidando com questes em diversas reas, incluindo gerao de
energia nuclear, indstria aeroespacial, aviao civil, engenharia de Software gesto de
trfego areo, sade, trfego terrestre. Seus interesses profissionais incluem
segurana industrial, engenharia de resilincia, investigao de acidentes, design de
sistemas cognitivos e ergonomia cognitiva. J publicou mais de 250 artigos e editou
e/ou escreveu cerca de treze livros. Dr Hollnagel, obrigado per ter vindo.

E.H.: Obrigado pelo convite. um excelente lugar para estar. Estou ansioso para
nossas discusses e para aquilo que se seguir.

Entrevistador: Em uma conferncia da OTAN, sobre Erro Humano em 1983, voc

afirmou que erro humano no uma categoria til, e sim que ao humana era
mais interessante. E voc tambm escreveu que inventar mecanismos distintos para
cada tipo de erro humano pode ser uma boa diverso, mas no muito sensato do
ponto de vista cientfico. Voc poderia nos explicar isso?

E.H.: Sim, eu posso tentar explicar. A conferncia da OTAN em 83, bem...desde que eu
havia sido indicado para falar sobre erro humano, eu recebi uma srie de questes
antes da conferncia para responder, e me fizeram pensar. poca eu j vinha
trabalhando h muitos anos em erro humano e acidentes relacionados a erro humano,
etc. E para mim era bvio que erro humano no uma categoria til, o que ficou
ainda mais claro nos anos seguintes a razo, mas...uma das razes que uma
categoria ambgua, significa muitas coisas. Se voc olhar a literatura, como o termo
tem sido usado na literatura, e na prtica tambm, ele pode significar pelo menos trs
coisas: pode significar o resultado de uma ao, o resultado de alguma coisa, quando
se diz, isto foi um erro humano. Pode significar tambm a ao propriamente dita:
ele a) cometeu um erro. Pode tambm significar a causa de uma ao: isto
aconteceu por causa de um erro humano. E, do ponto de vista cientfico, se voc tem
um termo que tem trs diferentes sentidos ou mesmo dois diferentes sentidos
voc deveria ficar longe dele, porque ele no te ajuda.

Entrevistador: A comunidade cientfica tem passado a concordar com essa viso?

E.H.: A resposta no. Vem acontecendo um longo debate sobre erro humano e este
tem alcanado um status de fenmeno genuno... e muitos livros so escritos sobre o
tema, muitos artigos, e de modo geral, todos referem-se a erro humano como uma
causa. Anos atrs, talvez dez anos atrs, um certo nmero de pessoas comeou a
demonstrar insatisfao com esta viso e comearam a propor uma nova viso acerca
do erro humano, que significa no us-lo no sentido de culpar pessoas ou encontrar
algum responsvel, o que praticamente o que acontece com maior freqncia sim,
isso um erro humano, sim, algum foi o responsvel e a partir disso o
colocaremos na priso ou re-educaremos, treinaremos ou o demitimos,
dependendo do contexto de trabalho em que a coisa acontece. Mas sob essa nova
viso a que me referi diramos no, no deveramos abordar a questo do ponto de
vista da responsabilizao, ns deveramos tentar entender que as pessoas, de fato,
em condies normais de trabalho, tentam fazer o que elas pensam ser o melhor, elas
no tentam errar, ningum tenta errar. E caso elas cometam um erro
intencionalmente, no seria um erro, claro, pois elas teriam feito o que queriam fazer.
Ento ns tnhamos esse debate acerca da nova viso e eu e outros colegas dizamos
que no, ns no deveramos ter qualquer viso sobre erro humano, pois no um
conceito til...Ento...este debate est ainda em andamento, e as correntes principais
na literatura ainda falam de erro humano como se fosse um conceito importante.

Entrevistador: Ns queramos falar hoje sobre o que voc chama o Princpio ETTO, um
conceito importante para compreender falhas em sistemas complexos. Voc poderia
nos explicar o que significa?

E.H.: Bem, eu poderia comear por explicar o que a sigla significa: ETTO Efficiency
Thoroughness Trade-Off) significa Escolha Conflitante entre Eficincia e
Minuciosidade. E o que o princpio aponta para o que acontece em praticamente
qualquer coisa que fazemos: uma escolha conflitante entre diversos critrios, outras
pessoas chamam de uma deciso sacrificante, pois voc sacrifica uma coisa para
conseguir outra. Ento, uma escolha conflitante, nesse caso, a principal escolha
feita entre EFICINCIA que significa finalizar a tarefa, produzir o que se deve produzir
e MINUCIOSIDADE que significa fazer as coisas buscando a perfeio, checando o
que h pra checar, fazer as coisas corretamente, etc. E o que ns vemos
que...certamente na sociedade moderna (mas tambm em outras pocas) voc tem a
mesma questo, voc no consegue ser to eficiente quanto gostaria nem to
perfeito quanto gostaria ao mesmo tempo. Simplesmente no h tempo suficiente
para isso. Assim, voc muitas vezes tem que pular etapas, fazer sacrifcios, buscar
atalhos. Isso significa que voc deixa de buscar a perfeio, voc menos meticuloso
do que aquilo que voc, no fundo, sabe que poderia ser, mas voc o faz, claro, pelo
bem, pelo seu bem e pelo bem do trabalho que voc tem a realizar, de modo que
voc capaz de o fazer. Talvez, o mais bvio exemplo disso aquilo que vemos nas
disputas trabalhistas, algo chamado work to rule onde se passa a trabalhar apenas
seguindo normas e procedimentos. Por que quando as pessoas discordam de algo e
no querem fazer greve eles podem trabalhar regra: ns seguimos os
procedimentos, seguimos as normas. Isso acontece no controle de trfego areo, por
exemplo, bancos fazem isso.

Entrevistador: Desacelerando o passo do trabalho...

E.H.: Isso no apenas desacelera o ritmo. Essa situao mostra de fato que as coisas
no funcionam A NO SER que faamos atalhos, A NO SER que faamos escolhas
conflitantes entre eficincia e perfeio.

Entrevistador: Sim. Exatamente.

E.H.: Assim, acho que esse o exemplo mais poderoso que temos

Entrevistador: Como esse princpio se aplica compreenso de falhas...

E.H.: Sim se aplica, se queremos evitar o uso do conceito erro humano como
explicao de algo que deu errado. De vez em quando alguma coisa d errado e ns
nos deparamos com resultados para os quais no havamos planejado, nem
espervamos, com situaes que no queramos. A explicao clssica dizer isto foi
causado por um erro humano. Mas voc pode tambm dizer isto no um erro
porque o que as pessoas fazem tentar tomar os atalhos que repetidamente tomam
e que normalmente funcionam. E elas continuam a faz-lo em situaes onde, por
circunstncias especficas, no funcionam. Mas no se pode chamar isso erro, pois
isso feito todos os dias e todos os dias so recompensados por isso. Isso de fato
permite-lhes realizar o trabalho com os recursos disponveis, dentro dos limites de
tempo, etc. E continuam a faz-lo em situaes onde no deveriam e os resultados
indesejados surgem. Mas olhar para o passado e acusar isso um erro humano no
nos ajuda em nada. Ns deveramos entender que as pessoas fazem isso e que de fato
elas precisam fazer isso. Bem a depois voc vem e diz voc no deveria ter sido to
rpido, voc deveria ter planejado melhor, pensado melhor. Mas como voc saberia
disso antes do que aconteceu? Voc simplesmente no pode.

Entrevistador: Para onde isto nos leva em termos de preveno de acidentes?

E.H.: Bem, se voc quer prevenir acidentes voc precisa saber por que acidentes
acontecem. E voc precisa conhecer os mecanismos dos acidentes. E se o mecanismo
Erro humano, voc tentar prevenir o erro humano. Se o mecanismo que pessoas
fazem escolhas conflitantes (trade-offs) e....bem todo mundo faz escolhas
conflitantes, e se eu fosse trabalhar com voc eu buscaria conhecer a forma como
voc faz os seus trade-offs para ajustar minha maneira de faz-los de modo a
termos um sistema estvel. Ento, ns temos que entender quais escolhas
conflitantes so feitas e sob quais condies elas so feitas, pois tais escolhas podero
levar a acidentes.

Entrevistador:...e aceitar isso como algo natural, e tentar conhecer melhor essa
complexa interao entre eficincia e minuciosidade.

E.H.: Eu acho que devemos tentar entender que h uma certa regularidade na forma
como fazemos trade-offs. Que os trade-offs que eu fao no so aleatrios. Que
eu aprendi que determinadas escolhas funcionam e que eu aprendi que sob
determinadas condies uma determinada escolha uma boa forma de sair de uma
situao adversa, economizando tempo, por exemplo. E que h uma certa
regularidade e que profissionais ligados psicologia, fatores humanos, etc. deveriam
tentar compreender aquilo que chamo de variabilidade do desempenho normal. E
se voc entende a variabilidade do desempenho normal, voc poder saber em que
condies a variabilidade pode se combinar de maneira indesejvel e a partir disso
poder planejar intervenes para prevenir tais situaes.

Segunda Parte

Entrevistador: Em um artigo para ser publicado em lngua japonesa voc afirma, eu

cito: se sistemas scio-tcnicos fossem relativamente estveis e mudassem apenas
lentamente, a experincia a partir de acidentes e incidentes ocorridos seria por algum
tempo suficiente para garantir um nvel aceitvel de segurana. Minha pergunta para
voc , quo otimista voc em termos da possibilidade de sermos capazes de evitar
grandes falhas, considerando o fato de que os sistemas tornam-se cada vez mais
entrelaados e mais complexos o tempo todo, ou no?

E.H.: Sim, os sistemas tornam-se cada vez mais entrelaados e complexos e mais
dependentes entre si. Ns vemos que quando algo falha, por exemplo, se voc tem
um...no h muito tempo tivemos um blackout na Frana e toda a sociedade parou em
funo disso. Ento eu acho que, independente de gostarmos ou no, a sociedade vai
se tornando cada vez mais complexa, assim como a tecnologia de que dependemos, e
eu acho que acidentes acontecero, graves acidentes acontecero. No h como
evitar a no ser que voltemos atrs e tentemos construir uma sociedade mais
simples, de modo idealista, voltar natureza e viver de modo mais simples, o que acho
interessante. Eu gostaria de viver uma vida menos estressante, mas no acho que isso
seja possvel. Ento o que eu acho que devemos saber que estas coisas acontecero
e que devemos entender PORQUE elas acontecem, entender os mecanismos. Ns
precisamos entender o que faz a sociedade falhar e o que a faz funcionar bem.

Entrevistador: Certo. No a eliminao completa, o que seria impossvel, mas mitigar,

reduzir...

E.H.: Ns podemos mitigar, podemos nos proteger contra os efeitos de grandes

falhas e temos que assumir riscos para conseguir o que pretendemos conseguir, para
termos as facilidades que precisamos. Ns nos tornamos to dependentes da aviao
que ns precisamos dela. No h formas de desconstruirmos o sistema de trfego
areo que temos agora e ele tem se tornado mais e mais complexo. Mas ns podemos
tentar compreender como o risco pode ser percebido, como as coisas do errado e
assim, ou tentar prevenir de vrios modos que tais coisas aconteam ou limitar os
seus efeitos. Tomemos os navios, por exemplo. Navios afundaro, eles esto sobre
gua e de modo geral afundaro. Voc no pode prevenir que absolutamente nenhum
navio afunde, mas voc pode se proteger de eventos indesejados ao, por exemplo,
construindo compartimentos separados, de modo que se h um buraco no casco, em
apenas um compartimento a gua entrar e no no navio inteiro. Eu no vou
mencionar o Titanic ou outra terrvel histria, mas o princpio bem conhecido, e
funciona.

Entrevistador: Em um outro artigo voc dividiu um sistema para caracterizar

diferentes tipos de acidentes e este sistema uma variao do sistema proposto por
Perrow (Charles Perrow), o qual tem interatividade em uma dimenso e acoplagem
(coupling) em outra. Voc traz gerenciabilidade e acoplagem, como alternativa. E
esse artigo publicado em fevereiro de 2008 traz um novo tipo de acidente, no mercado
financeiro, o qual tem como caractersticas uma baixa gerenciabilidade e alta
acoplagem, mais alta que sistemas de plantas nucleares e misses espaciais.

E.H.: Eu gostaria de voltar ao sistema do Perrow. Uma das coisas interessantes que ele
fez foi sugerir que possvel caracterizar sistemas scio-tcnicos em duas dimenses.
Uma dimenso Acoplagem, o grau de acoplagem, sistemas poder ter alta ou baixa
acoplagem. A outra interatividade, que vai desde linearidade complexidade. E a
abordagem embasa a tese de que os sistemas esto se tornando mais fortemente
acoplados e mais complexos e, portanto, os acidentes deveriam ser considerados
ocorrncias normais...

Entrevistador: neste sentido, o ttulo do livro dele...

E.H.: neste sentido o ttulo do livro acidentes normais, de 1984, o qual completar
25 anos no prximo ano. Eu sempre tive problema com a noo de complexidade...

Entrevistador: voc refere-se dimenso de Interatividade...

E.H.: Sim. Interatividade, desde que um dos plos desta dimenso a complexidade. E
eu meio que pensava que a questo mais importante no bem a complexidade, mas
quando no podemos descrever o que est acontecendo num sistema. No podemos
gerir. So incontrolveis pois so impossveis de descrio. Por essa razo, eu sugeri
que deveramos substituir essa dimenso por uma outra, numa escala onde em um
dos plos teramos algo que chamamos sistemas rastreveis e no outro teramos
sistemas no rastreveis. Rastrevel basicamente significa que voc pode descrever e
que pode confiar na possibilidade de ter uma descrio completa do que acontece no
sistema, voc compreende o que est acontecendo dentro do sistema. Isto significa
que o sistema no complexo, obviamente. Isto quase a definio de simplicidade.
No outro extremo voc tem sistemas que so no rastreveis, caracterstica esta que
pode se dever a muitas razes. Uma delas ns no sabemos bem o que acontece,
no entendemos os mecanismos do funcionamento do sistema". A outra que os
sistemas mudam to rapidamente que nunca teremos tempo para realizar o que se
pode chamar uma descrio completa. Isso significa que voc est lidando com uma
descrio incompleta do sistema. E eu escolhi o sistema financeiro no porque eu
queria prever o que poderia acontecer e, podendo faz-lo eu mudaria minhas carteiras
de investimento (risos), tenha certeza, mas porque eu, por muito tempo pensava o
sistema financeiro como um sistema que as pessoas no compreendem
completamente, incluindo economistas, e h muitos economistas famosos que
concordam com isso. Eles dizem: ns no temos boas teorias econmicas, ns no
sabemos realmente como a economia funciona. Ento, um sistema no rastrevel. E
eu acho que os eventos ocorridos nos ltimos seis ou nove meses tm definitivamente
corroborado essa idia, de que um sistema no rastrevel. Eu meio que lia com certa
satisfao as notcias do mercado financeiro pois, o que quer que seja, de fato um
sistema muito complexo, com muitos atores, muitas interaes, muitas
interdependncias, e se voc olhar bem, eles tentam control-lo de um modo muito
simples: pela taxa de juros. como voc ter apenas um indicador num sistema
complexo e voc no sabe como este indicador funciona, que atrasos de tempo
existem, voc no sabe como de fato este indicador funciona dentro do sistema. E
agora nos EUA eles mudaram ao extremo esse indicador, para taxa de juros zero. E se
isso no funcionar, o que eles podem fazer? Eu no acho que eles tenham uma
descrio completa sobre o que as mudanas na taxa de juros fazem exatamente com
o mercado. Talvez, todo mundo acredite que elas funcionam e essa provavelmente a
razo pela qual elas funcionam. Ento, eu acho que um sistema psicolgico mais que
qualquer outra coisa.

Entrevistador: H tambm muita fraude envolvida...

E.H.: Oh, sim, muita fraude, (risos) muita ganncia e, mentiras e, deus sabe o que mais,
e se voc viu os ltimos esquemas, o que terrvel. Isto interessante para psiclogos,
claro.

Terceira parte

Entrevistador: Em outra ocasio, voc afirmou que racionalidade deveria ser

considerado algo no natural. Racionalidade um artefato de um modo especfico de
olhar o mundo, de pensar e no um trao constante da cognio humana. Certamente,
a racionalidade, nos sculos XX e XXI, considerada algo que deve se dar naturalmente
para os humanos e voc considera que isso no acontece na realidade.

E.H.: Eu acho que o que ns normalmente chamamos racionalidade sim, mas eu acho
que a racionalidade um artefato da Lgica. Se voltarmos a Aristteles tentando em
sua lgica criar regras para o pensamento de modo a chegarmos em concluses
acertadas e evitar concluses erradas. E essa transformou-se na norma da
racionalidade.

Entrevistador: As caractersticas formais da pensamento.

E.H.: As caractersticas formais da pensamento. E por essa razo falamos em

pensamento racional. Este debate tem sido particularmente intenso na rea de
tomada de decises onde temos teorias da tomada de decises racionais, embasadas
pela noo de homus economicus, o qual raciocina de acordo com a teoria econmica.
E voc tem teorias descritivas da deciso, teorias naturalistas e outras verses, as quais
alegam que as pessoas no so racionais nos termos em que boa parte das teorias da
deciso supem. E na verdade, de um modo geral as teorias tem aceitado tal fato. Mas
ns tambm carregamos conosco a idia de que racionalidade o que Anderson certa
vez fez a distino entre cognio quente e cognio fria.

Entrevistador: Anderson?

E.H.: John...Anderson eu esqueo seu primeiro nome. Ele escreveu um livro sobre
psicologia cognitiva nos anos 70. E ele usou os termos cognio quente e cognio
fria. Cognio fria o pensamento racional. Cognio quente o tipo de coisa
emocional, afetiva. E eu acho que em nossa cultura e, certamente na civilizao
ocidental, cultura crist, ns separamos a cognio fria e a cognio quente. E a
racionalidade emocional no considerada racionalidade. Mas o fato que o que
fazemos todos os dias, em nossas atividades, ns no conseguimos separar os dois.
Ns agimos de modo sensato e eu acho que voc pode falar em uma racionalidade
pragmtica ou produo de sentido, o que seria um termo melhor. Mas no
racionalidade no sentido em que as pessoas usam quando dizem eu preciso tomar
uma deciso racional, eu preciso fazer uma escolha racional.

Entrevistador: Ento racionalidade no sequer um ideal a ser buscado?

E.H.: Eu acho que , em grande medida, um artefato de nossa cultura. Voc no

encontraria uma mesma idia de racionalidade em civilizaes orientais. Ento no
algo como uma ddiva de deus ou pelo menos na cultura ocidental (risos) no
uma ddiva universal e certamente no um trao da cognio humana, porque a
cognio humana do modo como falamos hoje focada no processamento de
informao, uma metfora introduzida nas dcadas de 40 e 50. Antes no existia isso e
ns no tnhamos as questes que temos agora. Eu acho que a maior parte das idias
sobre cognio hoje esto inspiradas em computadores digitais, o que significa apenas
olhamos aquilo a que foi chamado cognio fria: o ordenamento, passo-a-passo, o
algoritmo etc. E as outras formas de cognio, as outras formas de acontecimentos
dentro da mente humana so to ou mais importantes e no podem ser comparadas a
computadores digitais. E portanto ns as deixamos de lado e tendemos a acreditar que
elas no esto ali.