JPS.SKPP-PTK.

04

BORANG PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA

SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS
(Sila isikan dalam 3 salinan)

Fail Peribadi :

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh :
(Huruf Besar - Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan (Lama) : 3 Tarikh Lahir :

No. Kad Pengenalan (Baru) :
4. Alamat surat menyurat :

Poskod : Tel :

5. Alamat tempat bertugas :

Poskod : Tel :

6. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan :

7. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang :

8. Opsyen Sijil / Diploma Perguruan :

9. Taraf Perkahwinan :

10. Alamat bertugas Suami / Isteri :

B. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalan kursus :

2. Bidang kursus :

3. Peringkat Kursus :
(Diploma / Ijazah Sarjana Muda / Sarjana / PhD.)
 JPS.SKPP-PTK.04

4. Tempoh Kursus :
( Mula daripada : hingga )
** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat.

5. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat

(Tandakan / di kotak yang berkenaan)
Luar Waktu Pejabat

6. Nyatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

Ya Tidak

7. Jika ada berapa kali seminggu : kali

8. Tujuan mengikuti kursus :

C. PENGAKUAN

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-
tugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.

2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan sertamerta.
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
 JPS.SKPP-PTK.04

D. SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan *tidak pernah / pernah / sedang diambil
tindakan tatatertib.

(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada permohonan ini sesuai atau tidak untuk
mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon
adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan & Cop Nama Jawatan Ketua
Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar

* Potong yang tidak berkenaan

E. ULASAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI / TIMBALAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI

Permohonan dimajukan ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia,

Kementerian Pendidikan Malaysia

Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran)

Tiada halangan. Walau bagaimanapun bidang pengkhususan yang dipohon tiada

keperluan

Tarikh :
(Tandatangan & Cop Nama Jawatan)

(Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Kumpulan Pengurusan Profesional)