HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:

- Paciente varn,AREG, en actitud decbito dorsal no obligado,

ventilando espontneamente con facies anmica.

II. ANAMNESIS DIRECTA

A. Filiacin

Nombres y Apellido: Luis Guillermo Pea Gmez

Lugar de nacimiento: Hunuco (Desde Agosto del 2015 vive en

casa de su hija en SJL)

Fecha de nacimiento:

Edad: 72 aos

Sexo:Masculino

Raza: Mestizo

Lugar de procedencia: SJL

Estado Civil:Casado (tiene 7 hijos)

Grado de Instruccin: Secundaria completa

Ocupacin: Ganadero

Idioma: Castellano

Religin: Catlico

Fecha de Ingreso: 19 de septiembre del 2016

Establecimiento: HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

Forma de ingreso: Emergencia

Persona Responsable: Carola Pea (hija)

 B. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 7 aos

Forma de inicio: insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo.

Signos y sntomas principales:

- Dolor

- Tenesmo vesical

- Polaquiuria

Relato cronolgico:

Paciente con antecedente de HBP diagnosticado hace 7 aos en el

Hospital de Huaraz. Refiere que le dieron Amsulona por un ao, una vez
al da de 0,4 mg. Tratamiento dado para un ao pero el seor no regres
para su control. Decidiendo auto medicarse aproximadamente por 7
aos ya que era efectiva. Fue el 27 de Julio de este ao que ya no puedo
conseguir ese medicamento en Huaraz. Al da siguiente empezaron
nuevamente los sntomas de forma ms intensa: Tenesmo, disuria,
polaquiuria, adems de dolor en la fosa iliaca izquierda, tipo clico de
intensidad 8/10, sin sensacin de alza trmica, sin nuseas ni vmitos. El
da 4 de Agosto va a la Posta de su localidad, donde se le detecta globo
vesical, lo estabilizan y es transferido al HNHU . Llega a consulta por
urologa donde le realizan pruebas entre ellas una ecografa renal
detectndole HBP. El 14 de Agosto los sntomas se agravan y el 24 de
agosto es operado de la prstata con evolucin favorable
aparentemente. Luego el paciente decae, presenta anorexia, disnea,
taquicardia, le colocan oxigeno pero el cuadro empeora por lo que es es
trasladado a pabelln de medicina por hacer Tromboembolismo
pulmonar.

Funciones biolgicas:

Apetito: Conservado.

Sed: Conservada Bebe 1 litro al da

Orina: Normal hasta el 27 de Julio luego present tenesmo,

dolor y polaquiuria. Color te ,olor sui generis
 Deposiciones: Normal

Sudoracin: Conservado.

Sueo: conservado
Peso: no refiere
Estado de nimo: Regular

C. Antecedentes

1. Antecedentes Personales

1.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: De material noble.

-Hacinamiento: viven 2 personas

- Ocupacin: ganadero

- Alimentacin: Variada

- Vestimenta:Adecuada para la ocasin.

- Hbitos nocivos:

Caf: 4 tazas al da

Alcohol: niega

Tabaco: niega.

Drogas: niega

- Situacin socioeconmica: no especfica.

- Viajes:no refiere viajes

- Crianza de animales:Niega.

1.2 Antecedentes Personales fisiolgicos

Datos prenatales:

- Nacido a trmino.
 - Peso y talla normal

- Lactancia materna

Desarrollo psicomotriz:

Crecimiento y desarrollo normal.

Vida sexual:

Inicio:

Nmero de parejas:

1.3 Antecedentes Personales patolgicos

- Enfermedades de la infancia:

No refiere

- GENITOURINARIO: HBP hace 7 aos

- GI: Niega

- Osteoarticulares: Niega

- Cardiovasculares: Niega

- Renales: Niega

- Antecedentes de transfusiones: NIEGA

- Antecedentes alrgicos: NIEGA

1.4 Antecedentes Quirrgicos: Hernia abdominal hace 10

aos

1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES :

PADRE FALLECIO DE CA DE PROSTATA

MADRE: FALLECIDA NO REFIERE MAS DATOS

A.-EXAMEN GENERAL
 1.-FUNCIONES VITALES: PA: 110/70, FC:95, FR: 20, T:
36,8

2.-Apreciacin general

Estado de conciencia:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. (LOTEP).

Estado general:
Regular estado general
Tipo constitucional: Leptosmico
Estado nutricional:
Regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: Regular estado de nutricin
Posicin: decbito dorsal.
Facies: anmico

3.- Piel y faneras

Piel y mucosas: piel fra, poco hmeda, de consistencia elstica, se

aprecia mucosas poco hmedas y plidas

Faneras: uas plidas, de consistencia dura , llenado capilar 2 a 3

segundos. Cabello color negro de adecuada implantacin.

1. Tejido celular subcutneo :Regular distribucin

2. Sistema linftico :no hay presencia de adenopatas submaxilares

,cervicales ,axilares ni inguinales
3. Aparato locomotor:
- Movimientos activos: lentos
- Movimientos pasivos: lentos

EXTREMIDADES SUPERIORES: Simtricos, No hay acortamiento temperatura

fra

EXTREMIDADES INFERIORES: Simtricos, No hay acortamiento

temperatura fra

A. EXAMEN REGIONAL

1. CABEZA

- CRANEO: Normocfalo.
- MACIZO FACIAL: sin alteraciones

A. TERCIO SUPERIOR:

- Sensibilidad: Conservada

- Movilidad: Conservada

B. TERCIO MEDIO:

- Sensibilidad: Conservada

- Movilidad: Conservada

OJOS:

- Parpados: elevacin normal.

- Movilidad ocular: Conservado

- Campos visuales: Conservado

- Pupilas: isocricas, reflejo fotomotor y de acomodacin conservados. Escleras

ictericas.

NARIZ:

- Septum: Central

- Cornete: Normales

- Pirmide nasal: Central

OIDOS :

- CAE: normal

- Pabelln auricular: Buena implantacin.

- Audicin: conservada

REGION PAROTIDEA: no dolor ni masas a la palpacin.

C. TERCIO INFERIOR
 - Sensibilidad: conservado

- Movilidad: Conservado

- Apertura oral:+ de 3 cm

- Dientes: incompletos

CAVIDAD ORAL

- Labios: coloracin oscura amarillenta

- Mucosa: poco humeda, icterica

- Encas: oscuras

- Lengua: saborreica

- Paladar: normal.

REGION SUBLINGUAL : sin tumoracin

REGION SUBMAXILAR: sin tumoracin.

2. CUELLO:

- Cilndrico, simtrico, no se palpa tiroides.

3. TORAX

Respiratorio

Inspeccin:Forma y volumen: Trax simtrico.

Palpacin: Amplexacin normal,Vibraciones vocales normales.

Percusin: Sonoridad conservada.

Auscultacin: MV pasa un poco disminuido en campo pulmonar derecho

No ruidos agregados.

Circulatorio
Examen de cuello

Pulso Yugular: NORMAL

Pulso carotideo: NORMAL

 Regin precordial

Inspeccin: Simetra de trax.

Palpacin:No se palpa choke de punta ,No presencia de frmito.

Auscultacin

primer ruido: disminuido

segundo ruido: disminuido
no soplos

Pulsos perifricos

pulsos: carotideo , radial ,braquial , femoral ,tibial posterior, pedio

:apreciables de moderada intensidad

APARATO DIGESTIVO

A la inspeccin: abdomen globoso ,distendido .

A la auscultacin: Ruidos hidroareos presentes

A la percusin: timpanico

A la palpacin: no doloroso

GENITOURINARIO:

PPL: negativo bilateral, puntos renoureterales: Negativo

NEUROLGICO : LOTEP, GLASGOW : 15/15, signos de focalizacin: ninguno

- ROT: normal

- SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:conservada

- SENSIBILIDAD PROFUNDA : NO SE EVALUO

- TONO Y FUERZA MUSCULAR : conservada

- PARES CRANEALES: SIN ALTERACIONES

- COORDINACIN
DERECHO IZQUIERDO

INDICE NARIZ CONSERVA CONSERVAD

DO O

NDICE - OREJA CONSERVA CONSERVAD

DO O

TALN CONSERVADO CONSERVADO DIAGNOSTICO

RODILLA PRESUNTIVO

1.-HBP

2.-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR