No. Dok : FR/MS/9.

1/2-
PT. ELESKA IATKI
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik 04
Ketenagalistrikan Revisi : 00
PT. ELESKA (Competency Certification Body of Electrical Professionals) Tanggalterb : 01 Mei 2014
IATKI it : 1dari 2
Halaman

FORMULIR PERNYATAAN ASESOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Asesor : HARTOYO, MT

No. Reg. : ---
Alamat : NYAMPLUNG KIDUL RT 03/RW 05 BALECATUR GAMPING
SLEMAN YK

Sehubungan dengan tugas saya sebagai penguji kompetensi,dengan ini saya

menyatakan:
1 Mengikuti seluruh pelaksanaan kegiatan sertifikasi kompetensi sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan
2 Memegang kerahasiaan seluruh proses sertifikasi kompetensi yang
dilaksanakan oleh
PT. ELESKA IATKI, kecuali kepada pihak yang berwenang dan terkait seijin PT.
ELESKA IATKI.
3 Tidak ada keterlibatan pelatihan dengan sebagaian atau seluruh peserta
4 Tidak ada keberpihakan atau konflik kepentingan dan tekanan komersial
terhadap keputusan yang diambil dalam pelaksanaan sertifikasi kompetensi

Apabila saya lalai dalam melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan
oleh PT. ELESKA IATKI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan
dari siapapun.

Semarang, 08 Maret 2017

(HARTOYO, MT)
 No. Dok : FR/MS/9.1/2-
PT. ELESKA IATKI
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik 04
Ketenagalistrikan Revisi : 00
PT. ELESKA (Competency Certification Body of Electrical Professionals) Tanggalterb : 01 Mei 2014
IATKI it : 2dari 2
Halaman