PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANTRIJERON JiMayjen D1. Panjaitan No. 82 Yogyakarta Kode Pos: 85141 Telp (0274) 368679 Fax (0274) 386679 EMAIL : puskmj@jogjakota.go. id pusk_mj@yahoo.com HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id WEBSITE : www jogjakota.go.id KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON NOMOR 022.F TAHUN 2015 TENTANG MANAJEMEN RISIKO KLINIS PUSKESMAS MANTRIJERON KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON Menimbang a.Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Puskesmas yang lebih bermutu, perlu disusun tentang penerapan Manajemen Resiko Klinis. b.Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mantrijeron tentang tentang Manajemen Risiko Klinis. Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XIl/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit MEMUTUSKAN : Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Mantrijeron Tentang Manajemen Risiko Klinis Puskesmas Mantrijeron KESATU Penerapan Manajemen Resiko Klinis seperti tertera dalam lampiran surat keputusan ini ; KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 4 Mei 2015 KEPALA, drg. Ambarwé inahyu NIP. 196612212006042001Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas mor: Tentang Manajemen Resiko Klinis Tanggal 4 Mei 2015 MANAJEMEN RESIKO KLINIS PUSKESMAS MANTRIJERON A, Pendabuluan Manajemen Resiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di rumah sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan medik. Resiko klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan Klinik yang diberikan kepadanya, Tujuan 1. Meminimumkan terjadinya “medica error’, ‘adverse events’, dan ‘harms’ pada pasien (membuat asuhan pasien lebih aman). 2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim yang harus ‘menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian financial bagi Puskesmas) dan dokter. Sasaran 1. Puskesmas 2. Puskesmas Pembantu 3. Posyandu Tahapan Manajemen Resiko Klinis 1. Identifikasi resiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medik 2. Pembahasan : Tim Manajemen Medik, Koordinator Pemegang Program, 3. Kesimpulan: RCA: Tipe Medical Error, Sumber Medical Error, FMEA: perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan, dil. 4, Tindak lanjut Incident Report 1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara normal scharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien (Patient Care dan Patient Safety) 2. Pelaporan atas masalah atau Kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko. 3. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hukum. 4. Masalab/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga kejadian yang potensial menyebabkan cedera. 5. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat menjadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau ‘menurunkan resiko. 6. Pelaporan masalalvkejadian yang mempunyai dampak tethadap anggaran dan resiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.F._ Sumber Medical Report Manusia: a. Kelelahan b. Kurang terlatih ¢. Komunikasi yang buruk 4. Kekuasaan/pengendalian e. Keterbatasan waktu £ Poor judgement g Keragu-raguan h. Logie error i, Over confidence Organisasi a. Rancang bangun kerja b, Perencanaan kebijakan ¢. Administrasi/pembiayaan 4d. Insentif/disinsentif/kepemimpinan €. Manajemen supply f. Supervisi/umpan balik . Ketidakjelasan petugas fh. Salah menempatkan personil Teknikal a. Poor automation b, Peralatan yang buruk cc. Keterbatasan peralatan 4d. Tidak memiliki decision support e. Kompleksitas £ Kurang integrasi g. Terlalu banyak informasi h, Tidak menggunakan ceklist G. Tipe Medical Error Kekeliruan Konsep a, Wrong Concept of Disease b, Wrong Concept of Treatment Kekeliruan Diagnostik a. Misdiagnosis b, Late Diagnosis . Gagal melakukan prosedur diagnosis 4. Menggunakan prosedur yang usang ©. Gagal melakukan pemantauan dan follow up f. Hasil pemeriksaan penunjang, Kekeliruan Terapi a. Eror melakukan tindakan medik’b,_Eror memberikan terapi . Erormenetapkan dosis 4. Eror menetapkan jenis obat e,Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostic sudah jelas, f Melakukan tindakan medik yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi g. Teknik yang keliru 4, Kekeliruan Pencegahan ‘a. Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan b, Tidak adekuat melakukan pemantauan ha 5. Lainnya a, Gagal dalam berkomunikasi 1) Komunikasi dengan pasien 2) Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya b. Equipment failure c. Kegagalan system lainnya H. Penutup Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan Manajemen Resiko Klinis di Puskesmas Mantrijeron Kota Yogyakarta Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 4 Mei 2015 KEPALA, drg. Ambarwati Triwinahyu_ NIP.196612212006042001