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IV Seminario Internacional CERALE 2015
Desafos de la Modernizacin del Estado: Miradas desde Amrica Latina y Europa.
Centro de Sistemas Pblicos de la Facultad de Ingeniera Industrial.
Universidad de Chile. Santiago, 17 y 18 de junio de 2015
Resumen
1. Introduccin
Nosotros estamos en la ciudad de Buenos Aires y quienes vivimos en ella,
quienes participamos de la poltica desde hace mucho tiempo, conocemos
las deficiencias estructurales del estado y su poder de polica
Anbal Ibarra, Jefe de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
28 de enero de 2005, VT 2, Pg. 4
En la gestin de espectculos masivos se plantea el clsico dilema entre la eficiencia y la
seguridad. El rol de los entes estatales de regulacin y control es clave para evitar que la
balanza se incline en detrimento de la seguridad, si bien, como veremos, las formas de
regulacin pueden ir desde la forma prescriptiva clsica hasta la, ms actual, con nfasis
en la autoregulacin.
1
comportamiento es determinante para la seguridad y, por lo tanto, las polticas y sistemas
deben dimensionarse en funcin de sus caractersticas1.
Si bien la causa del incendio fue la utilizacin de pirotecnia dentro del local, otros factores
contribuyeron a aumentar el nmero de vctimas: las salidas estaban cerradas u
obstaculizadas con vallas, haban ingresado casi tres mil personas cuando el local tena
habilitacin para mil trescientas, el tipo de habilitacin no se ajustaba a las caractersticas
de la actividad que se realizaba de hecho en el local, la certificacin de bomberos estaba
vencida, los matafuegos despresurizados y las luces de emergencia no funcionaban.
1
Bastar el siguiente ejemplo: no es similar el comportamiento de un espectador de pera y el de un
concierto de Rock pesado aunque se trate de la misma persona.
2
El hecho tuvo consecuencias polticas al ms alto nivel porque motiv un fuerte
cuestionamiento del rol del gobierno municipal como regulador y una bsqueda de
responsabilidades que concluy con la destitucin tras juicio poltico- del Jefe de
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Retrospectivamente, resulta claro que el incendio de Croman no fue una fatalidad sino
el producto de una confluencia de errores y violaciones de las pautas de seguridad por
parte de la empresa que gerenciaba la discoteca y de la debilidad de las estructuras y
procedimientos y las prcticas de regulacin y control por parte de la administracin
municipal.
4
determinar el nivel de riesgos que se considera aceptable. La nocin de riesgo, ms all
de cualesquiera sean las especificaciones tcnicas, estar siempre socialmente situada. Lo
que se espera de la regulacin comprende ms que lo tcnicamente posible ya que se
vincula con las distintas expectativas de los actores sociales involucrados y a su propia
definicin de riesgo aceptable. Sin embargo, al momento de analizar riesgos es posible
pensar en distintos niveles en funcin de diversas variables, como por ejemplo la
probabilidad de ocurrencia de cada tipo de riesgo asociado a la actividad, la
velocidad/intensidad con que puede causar consecuencias dainas y el nivel potencial del
dao.
5
vincularlas. Los fallos activos pueden provocar un accidente nico pero las condiciones
latentes estas pueden actuar en un sinnmero de accidentes.
Las cuestiones de seguridad tuvieron un rol central en sta evolucin, pues la nueva ola
de regmenes regulatorios se inici con la publicacin del Informe Robens (1972) que
marc un cambio drstico al proponer que el foco del sistema legal se centrara en los
objetivos principales de aumentar la seguridad y disminuir los accidentes. Estos
regmenes se identifican como la legislacin orientada a resultados. El Informe Robens
cuestion la efectividad de la legislacin prescriptiva y seal que la multiplicacin de
normas, reglas y procedimientos no contribuy a hacer ms segura la industria. Los
principios esenciales que emanaron del Informe Robens fueron: a) la formulacin de un
sistema autorregulatorio en el que empleadores y empleados en conjunto con sus
representantes acepten la responsabilidad primaria de reducir los riesgos y enfermedades
ocupacionales; b) la participacin de los trabajadores en la definicin y monitoreo de la
seguridad y salud en sus espacios de trabajo; c) la determinacin de que la funcin
principal de las inspecciones es proveer consejo y asesora imparcial a las organizaciones
reguladas.
Sin embargo, para el empleador no es posible garantizar la seguridad pues, como hemos
sealado, el riesgo siempre est presente (Guilhou & Lagadec 2002). En consecuencia,
cmo saber si se ha hecho todo lo razonable que est al alcance para prevenir los riesgos?
Esto condujo a la necesidad de producir guas de seguridad que reemplazaran las
7
prescripciones rgidas por otras ms flexibles que orientasen sobre prcticas de seguridad
y no se limitasen a estipular exigencias tcnicas. Ante una inspeccin, las fallas estn
determinadas por incumplimiento de las guas. Si las guas se hubieran cumplido, y si aun
as se hubiera producido un accidente, no habra responsabilidad del empresario.
Los distintos tipos de regmenes establecen reglas de juego diferentes para la relacin
regulador-regulado. Los regmenes prescriptivos tienden a establecer con claridad los
elementos que intervienen en la relacin entre regulador y regulado. Por un lado, definen
los tipos de riesgos contemplados en la regulacin, definen los requerimientos tcnicos
para limitar o evitar la ocurrencia de estos riesgos y los pasos a seguir en caso de
incumplimiento de alguna de las regulaciones tanto por parte del regulador como por
parte del regulado. Por ejemplo, si ante una inadecuacin al rgimen corresponde una
sancin monetaria, una inhabilitacin temporal, etc. y los pasos que se han de seguir tanto
para aplicar la sancin como para cumplimentarla y reparar la situacin. En contraste, los
regmenes de autorregulacin pretenden ser constituyentes. Es decir, intentan establecer
8
estructuras, rutinas y procedimientos que deben ser incorporados en las prcticas
organizacionales y en la vida cotidiana de las personas involucradas. Cuando su poder
constituyente falla es reforzado con formas ms directas a travs de sanciones y
regulaciones externas puntuales (Hutter 2002). Sin embargo, en las relaciones entre
regulador y regulado resulta ms difcil para el regulador establecer en qu medida se han
cumplimentado los requisitos ya que debe interpretar en conjunto con el regulado si se
estn cumpliendo los objetivos propuestos. Es el cambio en las conductas del regulado lo
que marca que la regulacin est siendo efectiva. De manera que la relacin entre
regulador y regulado se establece en un marco de mayor ambigedad. Podemos concluir
as que los regmenes prescriptivos facilitan la tarea de control de los agentes reguladores
a partir de especificaciones claras respecto de lo que debe hacerse.
Otros elementos genricos a tener en cuenta en cuanto a las caractersticas del rgimen se
refieren a conceptos de calidad de la legislacin. Por ejemplo, la coherencia entre las
normas regulatorias, su vigencia respecto de cambios sociales en las actividades y
prcticas reguladas, la facilidad de interpretacin, su nivel de reglamentacin y
procedimentalizacin, etctera. Estas caractersticas tambin afectan los resultados de la
regulacin.
En sntesis, podemos caracterizar a los regmenes normativos a partir del tipo de rgimen
y la calidad de la legislacin. El tipo de rgimen da cuenta de los riesgos que se busca
limitar, los objetivos de la regulacin, el tipo de relaciones que se establecen con los
regulados y de las herramientas o instrumentos que el regulador posee por ley para hacer
cumplir el marco normativo. La calidad de la legislacin se refiere a aspectos ms
9
generales como la vigencia de la legislacin, la coherencia entre las normas relacionadas
y su nivel de reglamentacin.
Tanto los objetivos como las funciones y atribuciones de las agencias se ven reflejados
en normas y documentos de la organizacin como planes plurianuales y planes anuales.
Para la consecucin y puesta en marcha de objetivos, funciones y atribucin, la
organizacin requiere de una estructura administrativa que divida y coordine el trabajo
que realiza, recursos presupuestarios y recursos humanos. Sobre la estructura organizativa
hay diversos aspectos a considerar. Por ejemplo, la coordinacin del flujo del trabajo entre
las diversas subunidades, su insercin en el aparato estatal (su rango institucional y sus
10
dependencias), la coordinacin con otras organizaciones para el desarrollo de las
operaciones, etctera. Una pregunta esencial es en qu medida el diseo de la estructura
contribuye al logro de las operaciones de la organizacin.
Por otra parte, los recursos presupuestarios dan cuenta de la relevancia asignada a la
agencia y su distribucin interna de las prioridades de la organizacin. Como contracara
tambin evidencia la capacidad de negociacin de la agencia para obtener fondos.
Otros recursos a ser tenidos en cuenta son los sistemas informticos, las redes de
comunicacin, la infraestructura, etctera.
2.3.3. Relaciones del ente con los actores del proceso de regulacin
Como hemos sealado, para la formulacin y aplicacin de la regulacin as como de
cualquier poltica pblica, la literatura destaca la necesidad de interactuar con otros
actores estatales y no estatales. A esta altura resulta pertinente incorporar el concepto de
red de polticas pblicas (policy network) en la cual se enmarca la accin del regulador.
Es decir, el entramado de actores estatales y no estatales involucrados en el proceso de
regulacin de la seguridad (Subirats 1989; Jordana 1995). El concepto de redes de
polticas pblicas permite descentrar el rol del regulador y destacar las relaciones
interorganizacionales que inciden en los resultados de las polticas que impulsa. La
capacidad de cooperar con los actores de la red es otro elemento importante a considerar
ya que las acciones de estos actores inciden sobre la calidad de las polticas que el ente
debe implementar. Entender de qu manera el ente puede o no incidir sobre la red de
poltica contribuye a explicar su capacidad de gestin.
11
emergencias (por ejemplo, Polica, Bomberos, Hospitales, Poder Judicial) y vnculos con
organismos de control.
Por su parte, el Defensor del Pueblo, el Poder Judicial, la Polica y los Bomberos pueden
considerarse organismos complementarios en las tareas regulatorias. El Defensor del
Pueblo participa de la regulacin como garante de los derechos de los derechos humanos
y dems derechos e intereses individuales, colectivos y difusos tutelados en el derecho
constitucional frente a los actos, hechos u omisiones de la administracin o de prestadores
de servicios pblicos. La intervencin de la Defensora puede realizarse a partir de
denuncias de los ciudadanos o por iniciativa propia al advertir violaciones a los derechos
mencionados. Por otra parte, el Poder Judicial a travs de los Tribunales garantiza justicia
en la aplicacin de la regulacin frente a controversias en las decisiones administrativas
adoptadas por el regulador.
12
Otros actores incluidos en la red de poltica son las cmaras representantes de los
regulados, las asociaciones profesionales vinculadas a los inspectores ya que garantizan
la matrcula de los profesionales y ejercen sobre estos un control paraestatal adems de
representarlos y brindarles apoyo y las asociaciones de consumidores. Y como ya hemos
dicho, los servicios de salud son cruciales en caso de emergencias, para las cuales deben
estar preparados mediante la previsin de contingencias.
13
Adems promovi el juicio poltico a la Titular de la Sindicatura General de la Ciudad
por mal desempeo de sus funciones y falta de idoneidad funcional para el cargo.
Inmediatamente luego del hecho, el 3 de enero 2005 el Poder Ejecutivo de la Ciudad tom
un conjunto de medidas a travs del primer decreto del ao. Este decreto suspendi las
actividades en locales nocturnos por 15 das, dej sin efecto todas las habilitaciones contra
incendios y ajust una serie de medidas. Entre ellas, redujo la vigencia anual de la
certificacin contra incendios a trimestral, exigi para la habilitacin un seguro contra
incendios y exigi que se renovase la habilitacin contra incendios, adems de prohibir
la realizacin de recitales en locales bailables.
15
Exigencias del Cdigo de Habilitaciones y Verificaciones
Este cdigo prescribe para cada caso las condiciones que debe cumplir el local para
obtener y mantener la habilitacin. Se dispone un conjunto de obligaciones comunes para
todos los locales as como obligaciones especficas para los distintos rubros comerciales.
Por ejemplo, entre las exigencias comunes se exige contar con un botiqun de primeros
auxilios cuyos componentes estn determinados (art. 1.2.1); se especifican las
condiciones y provisiones que deben tener los baos (1.2.2); y el estado de limpieza los
mismos as como su acondicionamiento para los no videntes y la necesidad de contar con
personal de limpieza permanente si en el local hubiese 5 o ms retretes (1.2.3).
Respecto de las especificaciones propias de los locales de bailes clase C (bajo la cual
operaba Repblica Croman), el Cdigo indica que estos locales son lugares donde: se
ejecuta msica y/o canto hasta las 4 horas; se ofrecen bailes pblicos; se expenden
bebidas; se sirven o no comidas y se realizan o no nmeros de variedades con o sin
transformacin.
Estos locales no pueden funcionar hasta contar con el certificado de habilitacin para
cuyo otorgamiento se requiere una certificacin de la Superintendencia de Bomberos de
la Polica Federal para la verificacin del cumplimiento de la Ley 19.587. Esta
certificacin debe ser renovada anualmente y si se realizasen refacciones o cambios en el
local que pudiera afectar las condiciones de seguridad se debe volver a certificar. Adems,
este tipo de locales deben cumplir con un conjunto de requisitos exclusivos a su categora.
Entre estos se destaca que deben:
Esta normativa contra incendios resultaba menos exigente que las exigencias que la
Superintendencia Federal de Bomberos pona a los locales de baile ya que, segn
17
Bomberos, en estos locales hay fuerte confluencia de pblico y las conductas son
especiales (Alberto Corbellini, Jefe de la Divisin Prevencin de la Superintendencia
Federal De Bomberos, Informe Comisin Investigadora, p. 253). De manera que este
punto estaba doblemente regulado siendo la regulacin de Bomberos ms exigente que la
de la Ciudad.
Otras normas
18
Cabe sealar en esta categora la ley 118 que regula la prestacin de servicios de seguridad
privada en la Ciudad de Buenos Aires y es complementada por la ley 1262 que dispuso
la creacin del Registro de personal de seguridad de locales bailables, discotecas y
establecimientos de concentracin masiva de personas. Los locales de baile clase C
deben contar con servicio de seguridad y su personal debe estar registrado.
Como se desprende del informe 2022 del ao 2003 de la Defensora del Pueblo Alicia
Oliveira sobre el estado de los locales bailables en Buenos Aires, elaborado a partir de
numerosas denuncias, haba un alto nivel de incumplimiento de la normativa. La actividad
de un local de baile requiere por ejemplo de habilitacin previa para funcionar. El informe
reporta un conjunto importante de locales de baile bien conocidos que funcionaban sin
ese requisito. El informe enumera adems una serie de locales habilitados como
restaurantes que funcionaban como locales de baile.
Otra irregularidad bien conocida era que los bailes permanecan abiertos ms all de las
4 horas estipuladas por la normativa. De hecho, fue el propio Jefe de Gobierno de la
Ciudad quien afirm que la mayora de ellos incumplan el horario y que si se respetase
19
la normativa habra que sancionarlos a todos (Informe de la Comisin Investigadora, p.
642).
Otras especificaciones que se incumplan tenan que ver con el factor de ocupacin, los
horarios de ingreso y permanencia de los menores y la certificacin de bomberos, en
muchsimos casos vencida. En los peores casos, los locales se reabran en forma ilegal
cuando se haba dispuesto su clausura.
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Concretamente, un cambio constante en las estructuras organizativas, en la delimitacin
de las responsabilidades y de las personas en puestos jerrquicos y operativos de control
(que se resumen en el prximo cuadro), adems de los procedimientos internos en el modo
de organizar las inspecciones, sumados a la escasez e insuficiencia de los recursos
humanos y materiales.
Entre el ao 2000 y el ao 2004 hubo trece cambios de estructura y/o autoridades de las
reas con poder de polica para la regulacin de locales comerciales.
21
(Alejandro Subsec. de Regulacin
Kampelmacher) y Fiscalizacin
UPI (Marcelo Antua)
Mayo DGHyP Secretara de Gobierno Se empieza a trabajar en activar la UPI
(David Kullock) Control Comunal.
2003 DGVyC (Silvana Giudice)
(Alejandro Subsecretara de
Kampelmacher) Regulacin y
UPI Fiscalizacin
(Coord. Horacio (Marcelo Antua)
Santinelli)
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En los cuatro aos previos a Croman la estructura de la Secretara cambi cinco veces.
En cuatro de esas oportunidades debido a reordenamientos de la cartera de Secretaras del
Gobierno de la Ciudad lo cual evidencia que la inestabilidad no era exclusiva de las reas
reguladoras. Estos cambios implicaron no slo la reubicacin de las reas reguladoras en
el aparato estatal sino tambin cambios en su conduccin poltica.
23
verificaciones. Finalmente, se suprimi la UPI y se cre en agosto de 2004 la Direccin
General de Fiscalizacin y Control que qued a cargo de las verificaciones.
Los procedimientos de inspeccin fueron cambiando durante los cuatro aos anteriores a
Croman. Hubo tres modalidades diferentes en el control de inspecciones. En la primera
etapa, las inspecciones se realizaban a travs de la determinacin de 14 circuitos fijos que
los inspectores conocan y permita el seguimiento de las zonas. Adems de la capacidad
para clausurar locales, esto otorgaba cierta discrecionalidad a los inspectores que
favoreci las prcticas de corrupcin. En una segunda etapa, y en combinacin con los
circuitos fijos, se realizaron inspecciones aleatorias y sorpresivas, pero la aleatoriedad no
estaba fundamentada claramente en algn criterio (resultante, por ejemplo, del mapeo y
la jerarquizacin de los riesgos). Las inspecciones aleatorias eran realizadas por una
estructura paralela denominada Unidad Polivalente de Inspecciones (UPI) cuyo fin era
combatir las sospechas de corrupcin emitidas en un programa de televisin sobre la
Direccin General de Verificacin y Habilitaciones (DGVH) que fue intervenida.
24
clausurar locales con la autorizacin de los coordinadores- perdieron inters en su tarea y
se limitaron a controlar lo que les fuera especificado. Una vez entregados sus informes,
los inspectores quedaban desvinculados del expediente. Con este procedimiento las
sospechas de corrupcin lamentablemente no desaparecieron y simplemente se
trasladaron del nivel de los inspectores al nivel de los coordinadores.
El seguimiento de los expedientes era por otra parte sumamente desprolijo. Las rdenes
de inspeccin de los locales que no se haban podido examinar porque no haba nadie
para recibir al inspector eran tiradas a la basura, como se reconoci en las causas penales.
El archivo estaba incompleto y desordenado. Los documentos respaldatorios de las
actuaciones se perdan o desaparecan. Este estado de cosas conllevaba la
desactualizacin de los padrones y la imposibilidad de planear acciones a partir de datos
confiables.
Los cambios permanentes de estructura y autoridades, las reformas sin una dotacin
consecuente de recursos, los conflictos de procedimiento, las soluciones sospechosas,
culminaron inevitablemente en un caos administrativo absoluto. Cuando sucedi
Croman se haban acumulado ms de 50.000 (cincuenta mil) expedientes sin
tratamiento, que en la sucesin de cambios se intent resolver por simple orden de
aparicin, cualquiera fuese el nivel de riesgos involucrado en los mismos. Esto no cambi
al crearse la Unidad de Evaluacin y Resolucin de Actuaciones para hacerse cargo del
problema.
Aunque el rea creada hubiese tenido objetivos claramente definidos sobre la base de un
anlisis del problema y una jerarquizacin de los riesgos involucrados, la escasez de
inspectores y de personal de apoyo hubiesen impedido llevarlos a la prctica. La mayor
dotacin de inspectores disponible a lo largo del perodo para controlar ms de 250.000
locales comerciales fue de 300 personas, cada una de los cuales deba realizar algo ms
de tres inspecciones por da (a razn de 5 das laborales) para que fuese posible verificar
todos los locales en un ao. Al final del periodo quedaban 150 inspectores y en ciertos
momentos hubo solamente 30.2
2
Al final del periodo, los miembros de la DGFyC admitan la insuficiencia de personal y la necesidad de
recurrir a la cooperacin de la Guardia Urbana y la Polica para poder efectuar su trabajo.
25
Lamentablemente, el propio Intendente reconoca la imposibilidad de efectuar una
evaluacin seria del problema debido a la obsolescencia o simplemente la carencia de
recursos informticos y a la multiplicidad de sistemas no integrados entre s que se
utilizaban en la Municipalidad.
La Municipalidad Tena y tiene y me hago cargo como Jefe de Gobierno- las siguientes
problemticas: circuitos administrativos poco claros; falta de organizacin en las distintas reas
de la secretara de Justicia y Seguridad Urbana (); falta de recursos humanos especializados en
diversas temticas; inercia del personal; resistencia al cambio; parque informtico deficiente;
sistemas con tecnologas heterogneas; falta de integracin con sistemas de las dems
reparticiones del gobierno de la ciudad; duplicacin de ingreso de datos en diferentes entornos
operativos; falta de indicadores de gestin; falta de un sistema integral para la activacin de
dispositivos ante situaciones de emergencia; falta de un sistema para el control y el seguimiento
de habilitaciones y permisos de actividades comerciales; falta de un sistema para el control,
seguimiento y actualizacin de tareas vinculadas con la fiscalizacin de obras particulares y
catastro (Informe de la Comisin Investigadora de la Legislatura Municipal, p. 318).
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Ni las reas de regulacin de la Municipalidad ni Bomberos llevaban un padrn
actualizado acerca de la vigencia de los certificados. Las reas de regulacin esperaban
que esta tarea fuera cumplida por Bomberos (en todo caso no llevaban un control propio).
Por su parte, Bomberos actuaba por demanda y no por iniciativa propia. Bomberos reciba
el pedido de certificacin de los propios empresarios o comerciantes tanto para la
habilitacin como para la revlida y concurra a realizar las inspecciones. Pero no llevaba
un control de oficio as que si, como ocurri en Croman, un local tena vencido el
certificado y su administrador no solicitaba la revlida, Bomberos no intervena. Adems,
los bomberos no tenan poder para clausurar un local cuando verificaban que no tena
certificacin vigente. Solo registraba los certificados que emita pero no tena un padrn
actualizado de todos los locales existentes.
Otros problemas para el trabajo conjunto de Bomberos y las reas reguladoras tenan que
ver con la naturaleza propia del trabajo de cada uno. Si bien, se intentaron inspecciones
conjuntas entre la nueva UPI y Bomberos entre junio y agosto de 2004, las condiciones
para que la inspeccin fuera efectiva diferan entre ambas reparticiones. Bomberos
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requera el local vaco para poder tomar medidas, verificar materiales, controlar
matafuegos, etc. Las reas de la UPI a cargo del control necesitaban ver el local en
funcionamiento para cotejar la actividad que se estaba realizando, el factor de ocupacin,
etctera.
En los recorridos conjuntos, la UPI inspeccionaba locales en los que Bomberos no tenan
injerencia. Debido a ello Bomberos solicit a la UPI que pidiera el certificado en las
inspecciones y, de no estar vigente, exigiera al responsable presentarse en Bomberos para
su actualizacin.
La AGCBA realiz varias auditoras del trabajo de las reas de habilitacin y control de
la Ciudad respecto de distintos tipos de locales como geritricos, jardines de infantes,
estadios y locales bailables. Del informe de la Comisin Investigadora surge que,
independientemente del funcionario poltico de turno, estas reas de control eran
reticentes ellas mismas al control pues retaceaban la informacin y utilizaban argucias
para obstaculizar los procesos de auditora.
28
Otras instituciones pblicas
Instituciones privadas
(CEDEBA) fue creada en 2003. Varios de sus socios ms importantes eran propietarios
de salones de baile que no cumplan con las reglas. La Cmara nucleaba a los comercios
habilitados como salones de baile clases A, B y C; Clubes, Bares, Restaurantes
u otros locales en los que se realicen reuniones bailables y empresas de entretenimientos,
recitales y shows.
Entre los miembros de sta cmara y los funcionarios municipales existan vnculos
formales e informales. Los formales procedan de un acta de intencin por la cual la
CEDEBA y la Fundacin Padres se comprometan a controlar y asegurarse la presencia
de padres en las fiestas de egresados. Por su parte, los funcionarios podan participar en
la organizacin de actividades de la Cmara como el Congreso de noviembre de 2004 en
el que disertaron sobre la seguridad en los establecimientos nocturnos (y sobre los
ataques de la prensa contra el sector) empresarios cuyos locales no tenan la habilitacin
al da, la Subsecretaria de Control Comunal, el Subsecretario de Justicia y Trabajo y el
Secretario de Justicia y Seguridad Urbana.
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El 30 de diciembre de 2004 se produjo un incendio en un local de la calle Bartolom Mitre
3060. El local estaba habilitado como local de baile clase C y operaba bajo el nombre
Repblica Croman. Sin embargo, en el momento del incendio se estaba realizando
un recital de rock protagonizado por la banda musical Callejeros.
La causa del incendio fue la utilizacin de una bengala que encendi una tela comnmente
llamada media sombra3 que estaba sujeta al techo del local y sobre la cual haba
colocada espuma de poliuretano. El fuego se propag rpidamente por la espuma
generando gases txicos. Debido a que las salidas de emergencia estaban cerradas, mal
sealizadas u obstaculizadas con vallas, y a que las luces de emergencia no funcionaron,
el fenmeno provoc numerosas vctimas y afect a 2.811 personas4, pese a que los
locales estaban habilitados para recibir 1.031 como mximo.
3
La media sombra es una red generalmente de fibras de plstico que se utiliza para reducir el ingreso de
luz y calor. En este caso, sostena la espuma de poliuretano que se haba colocado como aislante acstico.
4
Informe de SADAIC citado en el Informe Final de la Comisin Investigadora.
30
El exceso de personas en el local as como el incumplimiento de las medidas de seguridad
contribuyeron a dificultar la evacuacin. Debido a que el local no estaba habilitado para
recitales, las medidas de emergencia previstas no correspondan al tipo de problema que
se present. Cuerpos de bomberos, ambulancias y polica federal deben estar presentes
en eventos masivos y debido a lo anterior no estaban presentes e intervinieron
tardamente, cuando ya no se poda controlar ni mitigar las consecuencias del incendio.
El propio operativo de emergencia fue improvisado y agreg nuevas vctimas entre los
concurrentes al recital, los transentes y los familiares que ingresaron a rescatar a quienes
permanecan dentro.
Anlisis
La tragedia de Croman puso en evidencia las deficiencias de la regulacin y el control
de la seguridad en la Ciudad de Buenos Aires reflejadas en un conjunto de problemas
latentes que quedaron de manifiesto al producirse la catstrofe.
31
Durante la realizacin de eventos en Repblica Croman esta salida alternativa que
haba sido sealizada como salida de emergencia permaneca cerrada con alambre y
candado para evitar la comunicacin al estacionamiento. Entonces, no solo no se cumpla
la normativa sino que la supuesta puerta que deba facilitar la evacuacin del local era
engaosa ya que, tal como sucedi durante el incendio, las personas acudieron a ella
infructuosamente para salir. En este punto se viol el Cdigo de Edificacin en lo que
concierne al cumplimiento de exigencias sobre medios de evacuacin.
Habilitacin inadecuada
El local de baile no tiene que pedir autorizacin, porque est dentro de esa legislacin obsoleta de
Variedades que empez de otra manera y se fue extendiendo en el tiempo, pero que no es un secreto. Entre
nosotros sabemos que hay una gran contradiccin: Hagmonos cargo!
Entonces, por qu esta contradiccin normativa? Porque se mezcla todo. Se hacen recitales en locales de
baile. Pero, qu vale? La normativa del recital o la del local de baile? En la normativa de los recitales no
se puede vender bebida alcohlica, pero s en los bailes; al recital pueden ir menores y a los bailes no.
Entonces, cmo es esto? Nos manejbamos con una contradiccin normativa. Si tomamos algn controlador
inspector y lo dibujamos honesto, es para que no se entienda (Informe de la Comisin Investigadora de la
Legislatura, p. 640).
Con esta afirmacin el Jefe de Gobierno se refiere a que, segn la legislacin, en los
locales bailables se poda realizar o no nmeros de variedades. Ello exima a los
administradores de Croman de solicitar un permiso para realizar recitales apoyndose
en una interpretacin laxa del Cdigo de Habilitaciones y Verificaciones. El problema es
que durante el perodo de Repblica de Croman el local nunca funcion como local de
baile. Claramente, se estaba desvirtuando el sentido de la normativa, pues existan
modalidades diferentes para habilitar locales de baile o espacios para show musicales. La
legislacin tena tipificadas en forma independiente las condiciones para la realizacin de
shows musicales con asistencia masiva.
32
Adems, los recitales eran de pblico conocimiento. El empresario realiz declaraciones
al diario Clarn en las que afirmaba que utilizara el espacio para competir con micro
estadios donde se realizaban recitales, como el del Club Obras Sanitarias. Adems, los
recitales los publicitaba como tales.
En concreto, las normas no eran obsoletas sino que el encuadre de la habilitacin era
errneo. Lo que el Jefe de Gobierno denuncia es la corrupcin del inspector y la
complicidad del empresario.
Previo al 30 de diciembre de 2004 hubo tanto advertencias como eventos precursores que
no fueron recibieron adecuada atencin.
33
Para el administrador de local y el personal, la alarma ms clara son pocos das antes de
la catstrofe, el 25 de diciembre, durante un recital del grupo de rock La 25. Bengalas
lanzadas por los espectadores prendieron fuego la media sombra y el recital debi
suspenderse para combatir el incendio. Tras ste incidente el propio administrador del
local conmin a los asistentes a los recitales posteriores a no tirar bengalas por el riesgo
de incendio.
Las autoridades fueron por su parte alertadas por el informe del Defensor Adjunto del
Pueblo Atilio Mena sobre los incumplimientos de los locales bailables y por la resolucin
de la Defensora del Pueblo Alicia Olivera.
Asimismo, las declaraciones del administrador en un medio masivo como el diario Clarn
y la publicidad de los recitales debieron motivar la actuacin de los funcionarios del rea
Contralor de Espectculos.
Si los locales de Croman hubiesen sido tratados como un micro estadio, durante el
espectculo deberan haber estado presentes los bomberos, personal sanitario
(paramdicos y ambulancia), una inspeccin previa al show y todo un conjunto de
requisitos que hubiesen evitado la tragedia o al menos mitigado el dao.
34
manuales de normas y procedimientos aunque se contaba con un compendio de
disposiciones legales. Tampoco haba un archivo y/o registros adecuados de los
expedientes y la planta de inspectores era insuficiente.
Ms grave todava: ninguno de los estadios de la muestra examinada por la AGCBA tena
una habilitacin definitiva. A lo sumo contaban con Permisos de Uso debido a que no
reunan los requisitos para la habilitacin definitiva. Peor an, tras la concesin de los
permisos no haba habido acciones por parte de los estadios ni de la AGCBA para realizar
la habilitacin definitiva.
En sntesis
La manipulacin normativa denunciada por el Jefe del Gobierno municipal cre una
oportunidad para que los empresarios se valieran de las habilitaciones inadecuadas para
realizar actividades no permitidas, para que el imperativo de la rentabilidad desplazara
absolutamente la preocupacin por la seguridad. El problema no resida tanto en la calidad
de la legislacin como en la gestin malintencionada de las habilitaciones y el control.
Fall dramticamente el rea de Contralor de Espectculos que tena atribuciones para
garantizar que los espectculos masivos se realizaran en espacios abiertos o cerrados y
que no control los espectculos realizados en Croman aun cuando fuesen de pblico
y desafiante conocimiento. Tras el otorgamiento de la habilitacin, dos instancias de
control directo tambin pudieron haber detectado el problema: el rea de Verificaciones
y Control y el rea de Contralor de Espectculos. Tampoco logr prevenir la catstrofe
Bomberos, que hubiese podido funcionar como un control complementario. Vaco de
poder regulatorio que trae el recuerdo de Poncio Pilatos.
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Todas los problemas observados en ste caso pueden ser considerados condiciones
latentes y la ignicin de la bengala como el fallo activo. El empresario Chabn solicit a
los presentes que no encendieran fuegos de artificio, pero el pblico de rock de esta banda
acostumbraba hacerlo en todos los recitales y desoy las bienintencionadas pero estriles
en ausencia de un sistema preventivo de gestin de la seguridad- palabras del
administrador.
Analizamos la capacidad regulatoria estatal, entendiendo por tal la aptitud para que lo
legislado se traslade a las prcticas, en funcin de tres dimensiones indisociables: la
calidad de las reglas, las capacidades organizacionales de los entes de regulacin y control
y la red de actores de la poltica pblica, en este caso la relacionada con la seguridad en
los espectculos pblicos.
Las catstrofes en ese tipo de actividades se caracterizan por una baja probabilidad de
suceso, que hacen necesaria una gestin preventiva y, por lo tanto, una intervencin de la
autoridad regulatoria para que lo urgente y ms probable no prevalezca sobre lo
importante, que puede tener consecuencias dramticas.
En cuanto a la red de actores que sustenta la poltica pblica, dos actores clave para la
captura de prdromos5 de lo que sucedi, como la Defensora del Pueblo y la Auditora
General de la Ciudad de Buenos Aires, si bien actuaron, o bien fueron obstaculizados por
los funcionarios de ms alto nivel en su tarea, como en el caso de la Auditora, o
5
Trmino utilizado en la literatura sobre gestin de crisis que proviene de la medicina y que alude a los
sntomas iniciales eventos precursores, es el sinnimo utilizado en la gestin de crisis-que preceden el
desarrollo de una enfermedad y sobre los cuales se debe actuar tempranamente para evitar que ello
suceda.
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simplemente tomados en cuenta demasiado tarde, como en el caso del dramtico informe
presentado en 2003 (basado en denuncias de los vecinos) por la Defensora del Pueblo de
la Ciudad. A lo anterior se sumaron problemas de articulacin entre actores pblicos con
funciones complementarias (como la Polica) o redundantes (como los bomberos) en las
inspecciones. Por ltimo, en cuanto al comportamiento de los empresarios,
comportamientos ilegales a nivel individual (reapertura de locales clausurados) y auto-
atribucin de autoridad regulatoria mediante la flexibilizacin decidida corporativamente
del factor de ocupacin de los locales. Tambin se prestaba a sospechas el vnculo de los
lderes empresarios del sector con las autoridades de los entes municipales a cargo de la
regulacin y el control invitados a disertar en el Congreso anual de la Asociacin.
5. Bibliografa
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Documentos
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