Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 31

Actualizacin

Hematologa
ALTERACIONES PLAQUETARIAS: TROMBOPENIAS Y TROMBOCITOSIS pg. 24

Puntos clave
La mayora de las
neutropenias
Neutropenias
transitorias en la infancia
son secundarias a MONTSERRAT TORRENT, ISABEL BADELL Y ESTHER LPEZ
infecciones o frmacos, Servicio de Oncohematologa Peditrica. Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa.
mientras que la neutropenia mtorrent@santpau.es; ibadell@santpau.es; elopez@santpau.es
autoinmune de la infancia
es la causa ms frecuente
de neutropenia crnica en
Las alteraciones cuantitativas de los leucocitos medular, circulante, marginal y tisular. De este
nios pequeos.
son frecuentes en la infancia, principalmente total, el 50% se encuentra en el compartimiento
En los pacientes las leucocitosis y las neutropenias. Los neutr- medular y una pequea porcin, en el circulante.
afectados de filos son la primera lnea de defensa contra la
neutropenia severa, los mayora de bacterias y hongos oportunistas. La
signos inflamatorios
propios de las infecciones
neutropenia, por lo tanto, supone un aumento Definicin
estn disminuidos o
ausentes. A menudo la
del riesgo de experimentar infecciones bacte-
rianas de repeticin que, en los pacientes con
de neutropenia
fiebre sin focalidad es el neutropenia severa (< 500 neutrfilos/l), pue- Es la disminucin del recuento absoluto de
nico signo de infeccin. den ser graves. El uso del factor estimulante neutrfilos circulantes (RAN). Hay que tener
del crecimiento de colonias granulocticas en cuenta distintos factores, principalmente la
Las neutropenias
producidas por (CSF-G) ha supuesto un importante avance raza y la edad.
defectos intrnsecos suelen en el tratamiento de estos pacientes. A veces, el Se define como neutropenia:
ser de origen congnito. La diagnstico etiolgico es difcil de realizar y,
mayora cursan con con frecuencia, los pacientes son seguidos du- Neutrfilos < 1.000/l, entre 14 das y 12
neutropenia crnica severa
rante largo tiempo antes de que la causa de la meses de vida.
asociada a infecciones
bacterianas graves. neutropenia se haga evidente. Neutrfilos < 1.500/l, por encima del pri-
mer ao de vida.
La presencia de
alteraciones
morfolgicas de los
Recuento En la raza negra, las cifras de neutrfilos son
neutrfilos o bien de y distribucin 200-600 cel/l inferiores a las de la raza blanca,
sin que ello tenga ninguna repercusin clnica1.
afectacin de otras series
celulares (anemia y/o de los neutrfilos Puede ser debida a diferentes causas que alte-
trombocitopenia) obliga a ren la produccin de neutrfilos o bien acele-
efectuar un estudio de Durante la infancia se producen variaciones ren su eliminacin. Las causas adquiridas son
mdula sea.
importantes en los valores normales de los dis- ms frecuentes que las congnitas y pueden
El tratamiento tintos tipos de leucocitos. En el recin nacido, presentarse de forma aguda o crnica. El diag-
continuado con CSF-G los neutrfilos son los leucocitos predominan- nstico de neutropenia crnica se reserva para
en los pacientes afectados tes. Los linfocitos aumentan rpidamente du- los casos de neutropenia mantenida durante
de neutropenia congnita rante el primer mes de vida, de manera que son ms de 3-6 meses, segn distintos autores1,2.
severa ha mejorado de
los leucocitos predominantes en los nios pe- La mayora de las neutropenias agudas o tran-
forma considerable la
calidad de vida y el queos, y pueden llegar a representar, en con- sitorias de la infancia son infecciosas, mientras
pronstico de estos diciones normales, hasta el 60-70% del total. que la neutropenia autoinmune de la infancia
pacientes. Entre los 4 y los 5 aos, los linfocitos y los es la causa ms frecuente de neutropenia crni-
neutrfilos se equilibran, y a partir de esta edad ca en nios pequeos1.
la situacin se invierte con un aumento progre-
sivo de los neutrfilos hasta llegar, en la adoles-
cencia, a los valores del adulto, cuando los neu- Presentacin clnica
trfilos representan el 60-70% del total de
leucocitos. Los pacientes neutropnicos presentan una
El nmero total de neutrfilos del organismo se mayor susceptibilidad para experimentar infec-
encuentra distribuido en 4 compartimientos: ciones bacterianas, principalmente a partir de

An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40 31

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 32
H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez
la flora endgena procedente de la piel, la boca,
Lectura rpida la orofaringe y el tracto gastrointestinal. Los
grmenes que ms frecuentemente se aslan en
estos pacientes son Staphylococcus aureus y bac-
terias gramnegativas. Las infecciones fngicas
son excepcionales, excepto en casos de antibio-
terapia prolongada.
Definicin Las infecciones se caracterizan por una menor
respuesta inflamatoria, de manera que se loca-
La neutropenia es una lizan mal y tienden a diseminarse con rapidez.
alteracin cuantitativa en la La presencia aislada de fiebre sin foco es a me-
cifra de neutrfilos que no
es infrecuente en la nudo el nico signo de infeccin en la neutro-
infancia. Hablamos de penia severa1. El espectro de manifestaciones
neutropenia cuando el secundarias a la neutropenia es muy amplio y
recuento absoluto de oscila desde asintomtica, a la presencia de in-
neutrfilos es inferior a fecciones graves que pueden comprometer la
1.000/l en nios menores
de 1 ao y inferior a vida del paciente3. Las infecciones recurrentes
1.500/l en nios mayores. de la piel, la mucosa oral, la nasofaringe, las en-
Los individuos de raza cas y la regin perianal son las ms frecuentes.
negra pueden presentar En casos de neutropenia severa pueden pre-
recuentos de neutrfilos sentar infecciones ms graves, como abscesos
ms bajos sin ninguna
repercusin clnica. subcutneos profundos, abscesos hepticos,
neumonas recidivantes y septicemia.
Puede presentarse de La expresividad clnica depender en parte del
forma aislada o asociada a grado de neutropenia. La neutropenia leve se
otros trastornos. Las define como un recuento absoluto de neutr-
causas adquiridas de
neutropenia son ms filos entre 1.000 y 1.500/l, la neutropenia
frecuentes que las moderada entre 500 y 1.000 neutrfilos/l y la
neutropenias congnitas. neutropenia grave o severa por debajo de 500
La mayora de neutrfilos/l. Los pacientes con neutropenia
neutropenias transitorias grave tienen mayor probabilidad de presentar
de la infancia son
secundarias a infecciones, infecciones bacterianas importantes. La reser-
principalmente por virus. va medular de neutrfilos es tambin un fac-
tor importante en la susceptibilidad a las in-
fecciones. Las neutropenias con reser va
medular baja tienen un mayor riesgo de desa-
rrollar infecciones graves y septicemia (sndro-
me de Kostmann, neutropenia por quimiote-
rapia)2. Tambin influyen otros factores, como
la naturaleza de la alteracin primaria, as, los
pacientes neutropnicos por quimioterapia
tienen ms riesgo de infecciones graves debi-
do a la mayor afectacin del sistema inmuni-
tario secundaria al tratamiento. La duracin
de la neutropenia es otro factor a tener en
cuenta, ya que aumenta el riesgo de infeccin
segn se prolongue la neutropenia. La mono-
citosis que se detecta en muchos pacientes con
neutropenia crnica puede contribuir en la lu-
cha contra las bacterias y disminuir el riesgo
de infeccin.
Clasificacin
Atendiendo al lugar de produccin, las neutro-
penias pueden ser secundarias a defectos in-
trnsecos medulares y cursar con una disminu-
cin en su produccin, o ser secundarias a
factores extrnsecos y cursar con un aumento
32 An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40
en su eliminacin o en su consumo (tabla 1).
En muchos casos no se conoce claramente el
mecanismo de produccin. En algunas entida-
des, la neutropenia es el signo cardinal, mien-
tras que en otras se asocia a otros trastornos.
Neutropenia por defectos intrnsecos
en la zona medular
Sndrome de Kostmann y neutropenia congnita
severa4
El sndrome de Kostmann se describi como
un trastorno de herencia autosmica recesiva
que afectaba a la produccin de neutrfilos.
Posteriormente, se ha identificado casos simi-
lares de herencia autosmica dominante y ca-
sos de presentacin espordica que estn en-
globados en el trmino de neutropenia
congnita severa. Se caracteriza por neutrope-
nia crnica con RAN < 200/l y frecuente mo-
nocitosis y eosinofilia asociadas. Presentan in-
fecciones bacterianas de repeticin, a menudo
graves, ya desde el perodo neonatal, como on-
falitis, neumona, abscesos cutneos y otitis
media. La mdula sea presenta una parada
madurativa de la granulopoyesis. En un 35-
84% de los pacientes se ha detectado diversas
mutaciones en el gen de la elastasa del neutr-
filo (ELA-2), que parecen relacionarse con una
aceleracin en la apoptosis de los precursores
granulocticos5,6. Estos pacientes parecen se-
guir un curso clnico ms grave5. La adquisi-
cin de mutaciones en el dominio citoplasm-
tico del receptor del CSF-G se ha relacionado
con transformacin a sndrome mielodisplsico
(SMD) o leucemia mieloblstica aguda
(LMA). Otras alteraciones citogenticas ad-
quiridas, como la monosoma del cromosoma 7
y las alteraciones del oncogn RAS, predispo-
nen tambin a la transformacin maligna. El
tratamiento con CSF-G ha mejorado de forma
considerable la calidad de vida y el pronstico
de estos pacientes. No queda claro si el CSF-G
incrementa el riesgo de transformacin malig-
na o aumenta la supervivencia de estos pacien-
tes con predisposicin gentica a transformarse
en SMD/LMA, permitiendo su evolucin. La
dosis de CSF-G oscila entre 5 y 100 g/kg al
da para mantener un RAN entre 1.000 y
2.000/l. En los pacientes que no responden al
tratamiento con CSF-G o que muestran sig-
nos de transformacin a SMD/LMA, el tras-
plante alognico de progenitores hematopoy-
ticos es el nico tratamiento alternativo7.
Neutropenia cclica8
Trastorno de herencia autosmica dominante o
de presentacin espordica. Se caracteriza por
una disminucin peridica de la cifra de neu-
trfilos, aproximadamente cada 21 das, coinci-
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 33

H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez

Tabla 1. Clasificacin de las neutropenias

Lectura rpida
Neutropenia por defectos intrnsecos Neutropenia secundaria a factores extrnsecos
medulares a la mdula sea
A) Congnitas
A) Neutropenia de origen inmune
Sndrome de Kostmann y neutropenia
Inducida por frmacos o asociada a virus
congnita severa
Neutropenia autoinmune/neutropenia crnica
Neutropenia cclica Presentacin clnica
benigna
Disgenesia reticular
Idioptica Los pacientes
Sndrome de hipoplasia cartlago-pelo
Secundaria: lupus eritematoso sistmico, neutropnicos presentan
Neutropenia asociada a otras alteraciones linfoma, leucemia, artritis reumatoide, una mayor susceptibilidad
de la inmunidad infeccin por el VIH, mononucleosis para presentar infecciones
Agammaglobulinemia ligada a X infecciosa, hepatitis crnica activa, bacterianas,
postrasplante de precursores principalmente a partir de
Sndrome hiper Ig M hemopoyticos, ALPS
la flora endgena.
Otras menos frecuentes: sndrome Neutropenia aloinmune o isoinmune
de Griscelli y sndrome de Dubowitz
Neutropenia neonatal isoinmune (NNI)
Sndrome de Shwachmann-Diamond
Transfusional La susceptibilidad a las
y sndrome de Pearsons
infecciones en el paciente
Sndrome de Chdiak-Higashi B) Neutropenia infecciosa neutropnico est en
Neutropenia asociada a enfermedades Infeccin viral (VIH, VEB, hepatitis A y B, VSR, relacin con distintos
metablicas influenza, sarampin, rubola, varicela) factores: gravedad y
Glucogenosis tipo 1b Infeccin bacteriana (tifoidea, paratifoidea, duracin de la neutropenia,
Hiperglucinemia idioptica brucella, tuberculosis) por rickettsias y estado de la reserva
protozoos medular de neutrfilos,
Acidemia isovalrica
naturaleza de la alteracin
Acidemia metilmalnica C) Neutropenia por frmacos primaria y presencia
Acidemia propinica D) Hiperesplenismo/secuestro reticuloendotelial asociada de monocitosis.
Tirosinemia
E) Seudoneutropenia
Sndrome Barth
Mielocatexis y sndrome WHIM
Insuficiencia medular
Aplasia medular: anemia de Fanconi,
disqueratosis congnita
Infiltracin medular: osteopetrosis,
cistinosis, enfermedad de Gaucher,
enfermedad de Niemann Pick
Neutropenia familiar benigna
Neutropenia crnica idioptica
B) Adquiridas
Dficit nutricionales
Malnutricin (anorexia nerviosa, marasmo)
Dficit de cobre, dficit de vitamina B12,
dficit de cido flico
Nutricin parenteral
Aplasia medular
Idioptica
Secundaria: frmacos, sustancias
qumicas, irradiacin, infecciones,
reacciones inmunolgicas
Infiltracin medular (neoplsica)
Primaria: leucemia
Secundaria: neuroblastoma, linfoma,
rabdomiosarcoma

WHIM: warts (verrugas), hipogammaglobulinemia, infecciones, mielocatexis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
ALPS: sndrome linfoproliferativo autoinmune; VEB: virus Epstein-Barr; VSR: virus sincitial respiratorio.

diendo con una parada madurativa cclica de la
granulopoyesis. Presentan episodios de neutro-
penia severa (RAN < 200/l) de 3-6 das de
duracin. Durante la fase de neutropenia pre-
sentan monocitosis y a veces eosinofilia asocia-
da. En muchos casos, la produccin de reticu-
locitos, plaquetas y linfocitos tambin es ccli-
ca. Clnicamente presentan fiebre recurrente,
anorexia, estomatitis aftosa, faringitis y linfade-
nopata coincidiendo con las fases de neutro-

An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40 33

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 34
H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez
penia. Ocasionalmente, pueden presentar in-
Lectura rpida fecciones graves, especialmente bacteriemias
por Clostridium y bacterias gramnegativas, en
relacin con lceras en la zona del tracto gas-
trointestinal. El inicio de los sntomas es tem-
prano y empieza durante los primeros aos de
vida. En muchos casos, la sintomatologa es
menos florida con los aos. En los casos fami-
Clasificacin
liares, la gravedad de la clnica puede ser muy
variable entre los distintos miembros afectados.
Las neutropenias se Este trastorno es debido a mutaciones en el
pueden clasificar en gen ELA-2, que se han detectado en estos pa-
funcin del grado de cientes y que son distintas de las que se presen-
neutropenia. As, hablamos
de neutropenia leve
tan en la neutropenia congnita severa6. El tra-
cuando el recuento de tamiento profilctico con CSF-G a dosis de
neutrfilos se sita entre 2-5 g/kg al da es til, ya que aumenta la am-
1.000 y 1.500 neutrfilos/l, plitud de los ciclos y disminuye la duracin de
neutropenia moderada, la neutropenia2,5.
entre 500-1.000/l, y
neutropenia grave o
severa, cuando los Disgenesia reticular9
neutrfilos son inferiores a Trastorno hereditario que cursa con neutrope-
500/l. nia severa y afectacin de la linfopoyesis con
linfopenia moderada/severa asociada a aplasia
En los pacientes afectados
de neutropenia severa, los
tmica, ausencia de ndulos linfticos, amgda-
signos inflamatorios las, placas de Peyer y folculos esplnicos. La
propios de las infecciones causa que la provoca es un fallo selectivo en el
estn disminuidos o precursor medular comprometido en el desa-
ausentes. A menudo la rrollo mieloide y linfoide. La produccin de
fiebre sin focalidad es el
nico signo de infeccin.
hemates y plaquetas suele ser normal. Clnica-
mente, se presenta como una inmunodeficien-
cia combinada severa asociada a neutropenia,
En los pacientes de evolucin fatal y con inicio de infecciones
neutropnicos graves, bacterianas y virales, en el perodo neo-
sintomticos, las
infecciones recurrentes de
natal. El nico tratamiento efectivo es el tras-
la piel, la mucosa oral, la plante alognico de progenitores hematopoy-
nasofaringe, las encas y la ticos10,11.
regin perianal son las
ms frecuentes. Los Neutropenias asociadas a otras alteraciones
pacientes afectados de
neutropenia severa son los
de la inmunidad 9,12
que tienen mayor Hay un grupo de inmunodeficiencias primarias
probabilidad de presentar en las que la presencia de neutropenia, crnica
infecciones bacterianas o transitoria, es frecuente. Se caracterizan por
graves. infecciones graves y recurrentes asociadas a
mortalidad elevada a edades tempranas. Pre-
sentan mayor susceptibilidad a experimentar
infecciones por grmenes oportunistas. Algu-
nas de ellas se recogen en la tabla 2.
Sndrome de Shwachmann-Diamond 14
Sndrome de herencia autosmica recesiva que
se caracteriza por neutropenia por fallo medu-
lar, asociada a insuficiencia pancretica exocri-
na, infecciones recurrentes, talla baja y altera-
ciones esquelticas, como la disstosis
metafisaria10. Estos pacientes presentan retraso
de crecimiento como resultado de una malab-
sorcin crnica asociada a infecciones recurren-
tes. La mayora se diagnostican antes de los 2
aos de vida. La neutropenia suele ser modera-
da/severa y puede ser intermitente. Pueden aso-
34 An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40
ciarse otras alteraciones hematolgicas y del sis-
tema inmune22. En la mdula sea se ha de-
mostrado una disminucin en el porcentaje de
precursores hematopoyticos pluripotenciales,
as como una tendencia aumentada a la apopto-
sis de estas clulas23,24. Con los aos, hasta un
12-25% de los pacientes presenta predisposi-
cin a transformacin maligna en forma de
SMD y LMA. El tratamiento se basa en la ad-
ministracin de enzimas pancreticas y antibi-
ticos asociados a CSF-G en caso de
infecciones25. En algunos casos, est indicado el
trasplante alognico de progenitores hematopo-
yticos, como en el caso de pancitopenia severa
o de progresin maligna.
Neutropenia asociada a enfermedades
metablicas
Distintos trastornos hereditarios del metabolis-
mo se han asociado a neutropenia. El mecanis-
mo de produccin podra ser por inhibicin di-
recta de la maduracin del progenitor medular.
Habitualmente se diagnostican en el perodo
neonatal.
Enfermedades por depsito de glucgeno. La gluco-
genosis tipo 1b26 es un trastorno de herencia au-
tosmica recesiva que se caracteriza por hipo-
glucemia, hepatoesplenomegalia, convulsiones
y falta de medro. Los pacientes presentan neu-
tropenia, en general severa, asociada a altera-
ciones de la funcin de los neutrfilos27. La
causa de la neutropenia es desconocida, pero el
tratamiento con CSF-G es efectivo28.
Los trastornos del metabolismo de los cidos org-
nicos29 pueden cursar con neutropenia signifi-
cativa.
Insuficiencia/aplasia medular
Neutropenia asociada a anemia y trombocito-
penia por fracaso medular. Puede ser de causa
congnita30 o adquirida. Las aplasias adquiri-
das pueden ser idiopticas o secundarias a dis-
tintos frmacos (sobre todo antineoplsicos),
sustancias qumicas, radiaciones, infecciones y
reacciones inmunolgicas. Tambin puede pro-
ducirse como consecuencia de la sustitucin
medular por otro tejido.
Dficit nutricionales
Los pacientes con dficit de vitamina B12, ci-
do flico o cobre pueden presentar neutrope-
nia, asociada en general a anemia y tromboci-
topenia, por hematopoyesis ineficaz.
Neutropenia familiar benigna
La presencia de neutropenia moderada sin pre-
disposicin a experimentar infecciones, que se
observa en algunas familias y en determinados
grupos tnicos (individuos de raza negra, judos
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 35

H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez

Tabla 2. Entidades asociadas a neutropenia

Lectura rpida
Por defectos intrnsecos medulares

Sndrome de hipoplasia cartlago-pelo9,13: trastorno de herencia autosmica recesiva. Se caracteriza por

enanismo con disstosis de miembros cortos y cabellos finos y escasos. En una cuarta parte de
casos presenta neutropenia asociada y alteraciones de la inmunidad celular. Cursa con
infecciones recurrentes, a veces potencialmente letales, particularmente las relacionadas con el
virus de la varicela-zoster.
Agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia ligada a X9: inmunodeficiencia primaria asociada a la Neutropenias
presencia de neutropenia intermitente de gravedad variable hasta en un tercio de nios afectados. por defectos intrnsecos
medulares
Sndrome de hiper IgM9: inmunodeficiencia primaria caracterizada por ausencia de IgG y IgA con
IgM normal o elevada. Hasta un 50% de casos presenta neutropenia crnica severa asociada Las neutropenias
(cclica o persistente). La medula sea es hipocelular con disminucin marcada de elementos producidas por defectos
linfoides y mieloides. intrnsecos medulares
Sndrome de Griscelli y sndrome de Dubowitz9: inmunodeficiencias congnitas raras en las que la suelen ser de origen
neutropenia tambin es prominente. La primera entidad cursa con hipomelanosis cutnea, congnito. La mayora
albinismo parcial y, en general, con afectacin neurolgica. La segunda cursa con retraso mental, cursan con neutropenia
retraso de crecimiento, eccema y facies dismrfica. crnica severa asociada a
infecciones graves. Entre
Sndrome de Pearsons14: trastorno mitocondrial multisistmico que se diagnostica en los primeros ellas se incluyen
aos de vida. Se caracteriza por insuficiencia pancretica exocrina asociada a anemia entidades como la
refractaria sideroblstica, vacuolizacin de los precursores mieloides y distintos grados de neutropenia congnita
neutropenia y trombocitopenia. severa/sndrome de
Kostman, la neutropenia
Sndrome de Chdiak-Higashi15: sndrome de herencia autosmica recesiva que cursa con neutropenia
cclica, el sndrome de
moderada, aparentemente debida a granulopoyesis inefectiva, asociada a albinismo
Shwachmann-Diamond, la
oculocutneo y retraso mental.
glucogenosis tipo 1b, la
Sndrome Barth16: trastorno de herencia ligada al cromosoma X que cursa con miocardiopata mielocatexis, la
dilatada, retraso de crecimiento y aciduria 3 metilglutacnica. La neutropenia asociada tambin disgenesia reticular, el
puede ser importante. sndrome de hiper IgM y
la aplasia/insuficiencia
Mielocatexis y sndrome WHIM1,17: neutropenia moderada/grave secundaria a mielopoyesis no efectiva
medular congnita, entre
con retencin y destruccin intramedular de los granulocitos. Frecuentemente se asocian verrugas
otras.
recurrentes y hipogammaglobulinemia, caractersticas del llamado sndrome WHIM (warts
[verrugas], hipogammaglobulinemia, infecciones y mielocatexis). Presentan cuadros infecciosos
En pacientes afectados
sinusales y broncopulmonares de repeticin. Es una neutropenia crnica con capacidad de
de neutropenia congnita
responder, aumentando el recuento absoluto de neutrfilos circulantes durante las infecciones y
severa y de neutropenia
con el tratamiento con el factor estimulante del crecimiento de colonias granulocticas (CSF-G). Los
cclica, se han identificado
valores de inmunoglobulinas tambin se normalizan con el CSF-G18.
mutaciones en el gen de
Anemia de Fanconi19: enfermedad de herencia autosmica recesiva con gran heterogenicidad la elastasa del neutrfilo
gentica. El 75% se diagnostica entre los 3 y los 14 aos. Se caracteriza por unas anomalas que se relacionan con
fsicas caractersticas, como son la pigmentacin cutnea, la talla baja y las anomalas una aceleracin en la
esquelticas, principalmente en las extremidades superiores, asociadas a alteraciones apoptosis de los
hematolgicas. En general, la neutropenia es leve o moderada y aparece habitualmente despus precursores
de la trombocitopenia, incluso aos despus. La inestabilidad cromosmica es caracterstica de granulocticos.
esta entidad. Evoluciona a fracaso medular y presenta predisposicin por desarrollar neoplasias.
Disqueratosis congnita19,20: Enfermedad hereditaria que se transmite con carcter recesivo ligado al
cromosoma X, aunque se han descrito formas autosmicas dominantes y recesivas. Se caracteriza
por distrofia ungueal, leucoplaquia de mucosas e hiperpigmentacin reticular cutnea asociada,
en un tercio de los casos, a neutropenia por hipoplasia medular. Las manifestaciones
mucocutneas aparecen primero, habitualmente durante los 10 primeros aos de vida y,
posteriormente, aparecen progresivamente los signos de fracaso medular. La inestabilidad
cromosmica es tambin caracterstica de esta entidad y tambin la predisposicin para
desarrollar neoplasias.

Por factores extrnsecos a la mdula sea

Sndrome linfoproliferativo autoinmune21: sndrome caracterizado por la presencia de linfadenopatas y

esplenomegalia asociado a fenmenos autoinmunes, sobre todo citopenias. Estos pacientes
presentan un defecto en la apoptosis de los linfocitos debido, en general, a mutaciones del gen
Fas, que codifica el receptor para la apoptosis linfocitaria. De forma caracterstica, presentan un
aumento de los linfocitos T doble negativos (CD3+/CD4-CD8-) que expresan el receptor . Se
ha descrito una mayor incidencia de neoplasias en la vida adulta, principalmente linfomas.
Linfohistiocitosis hemofagocticas1: sndrome histioctico que cursa con fiebre, esplenomegalia y fenmenos
de hemofagocitosis en mdula sea, bazo o ganglios linfticos. La neutropenia por la hiperplasia
del sistema reticuloendotelial se asocia a la secundaria a los fenmenos de hemofagocitosis.

An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40 35

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 36

H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez

yemenitas), es un rasgo de transmisin heredi- presencia de anticuerpos antineutrfilos, liga-

Lectura rpida taria dominante que no debe ser considerada dos a los neutrfilos o libres en el suero, aun-
una enfermedad21. que a menudo es preciso repetir los tests para
detectarlos, ya que suelen presentarse a ttulos
Neutropenia crnica idioptica bajos10,34. La mayora de pacientes presentan
Neutropenia aislada de origen desconocido en anticuerpos especficos anti-HNA-1a, y a ve-
ausencia de otras alteraciones. El curso clnico ces anti-HNA-1b32. La ausencia de anticuer-
de estos pacientes suele ser muy benigno y pos detectables no excluye el diagnstico en
Neutropenias de causa
pueden presentar una estomatitis aftosa recu- pacientes que se presentan con las caractersti-
extrnseca rrente. La mdula sea puede ser normal, es- cas clnicas tpicas de esta entidad1. En gene-
tar hipoplsica o mostrar una parada madura- ral, cursa con monocitosis y, en ocasiones, con
La neutropenia tiva discreta de los neutrfilos. El diagnstico eosinofilia, y puede aparecer una esplenome-
autoinmune de la infancia
es por exclusin de otras entidades, aunque, galia moderada. Presentan un aumento transi-
es la causa ms frecuente
de neutropenia crnica en con la mejora en las tcnicas de deteccin de torio de los neutrfilos en respuesta a la infec-
nios pequeos. Sigue un anticuerpos, muchos de los casos descritos en cin. El estudio medular puede ser normal o
curso benigno y suele ser estudios anteriores se corresponden con neu- presentar una hiperplasia mieloide con dismi-
autolimitada. En nios tropenias de origen inmune21,31. nucin del nmero de neutrfilos maduros y
mayores se han descrito
bandas que son destruidos por los anticuerpos,
formas secundarias a otros
trastornos. Neutropenia secundaria a factores simulando una parada madurativa de la granu-
extrnsecos a la mdula sea lopoyesis34,35. Un pequeo porcentaje de pa-
La neutropenia viral es la cientes presenta una mdula hipocelular pro-
causa ms frecuente de Neutropenia de origen inmune bablemente en relacin con la presencia de
neutropenia transitoria de
Inducida por frmacos o asociada a virus. Puede autoanticuerpos dirigidos contra el precursor
la infancia. Suele coincidir
con la fase de viremia y se presentarse a cualquier edad. En el caso de las medular. Es una enfermedad autolimitada y el
resuelve en una semana. infecciones virales, se pueden producir anti- 95% de los nios presenta una recuperacin
Puede ser severa, pero no cuerpos antivirales que reaccionan de forma espontnea con un RAN normal a los 24 me-
se asocia en general a cruzada con los neutrfilos y suelen aparecer ses del diagnstico5. Estas remisiones son me-
infecciones bacterianas
una vez pasada la infeccin aguda. En el caso nos frecuentes cuanto mayor sea el paciente.
importantes. Cuando
aparece una vez pasada la de los frmacos, stos se unen al neutrfilo y En los casos que se presentan con infecciones
infeccin, suele haber actan como un hapteno para estimular la bacterianas recurrentes, se ha propuesto iniciar
mecanismos produccin de anticuerpos. el tratamiento antibitico profilctico, en ge-
inmunolgicos asociados. neral con cotrimoxazol32,34. El tratamiento
Tambin se ha descrito
Neutropenia autoinmune. Neutropenia de in- con CSF-G produce buenas respuestas y es el
neutropenia en asociacin
a algunas infecciones tensidad variable secundaria a la presencia de de eleccin en caso de infeccin grave o preci-
bacterianas y por autoanticuerpos dirigidos contra el sistema ruga32,34. Los corticoides tienen un efecto va-
protozoos. antignico especfico de los neutrfilos huma- riable y discutible y las gammaglobulinas en-
nos (HNA) (tabla 3). El sistema antignico dovenosas slo producen remisiones
HNA-1 se localiza en el receptor del neutr- transitorias1,12.
filo para la inmunoglobulina G y es el que Neutropenia autoinmune secundaria (tabla 4).
ms frecuentemente se ha visto implicado en La neutropenia se presenta como parte de un
estas entidades5,32. A veces, estos anticuerpos trastorno autoinmune ms extenso o asociada
pueden afectar a los precursores mieloides33.
Puede presentarse de forma aislada o asociada
a otros fenmenos autoinmunes y ser prima- Tabla 3. Antgenos ms frecuentemente
rias o secundarias: implicados en las neutropenias inmunes5

Neutropenia autoinmune de la infancia o neu- Antgeno Nomenclatura Glucoprotena

tropenia crnica benigna de la infancia. (Con la previa
mejora en las tcnicas de deteccin de autoan-
HNA-1a NA 1 FcIIIb (CD 16)
ticuerpos, parece que ambas representan la
misma entidad1). Es la forma ms frecuente HNA-1b NA 2 FcIIIb (CD 16)
de neutropenia crnica en la infancia, sobre HNA-1c SH, NA 3 Fc (CD 16)
todo en menores de 4 aos. Se inicia en los 2
primeros aos de vida en forma de una neu- HNA-2a NB 1 CD 177
(gp50-64)
tropenia aislada, moderada o grave. Caracte-
rsticamente, se asocia a infecciones leves y re- HNA-3a 5b Gp 70-95
currentes, generalmente cutneas y
HNA-4a MART CD 11a
respiratorias. La edad media al diagnstico es
de 8-11 meses, con un intervalo entre 2 meses HNA-5a OND CD 11b
y 3 aos. En muchos pacientes se detecta la

36 An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 37

H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez

a un proceso linfoproliferativo o infeccioso.
Es ms frecuente en adultos. En los nios
puede presentarse a cualquier edad, aunque es
ms frecuente en los mayores. El curso clnico
es variable. Puede presentar una morbilidad
considerable con alto riesgo de infecciones
bacterianas y fngicas. El tratamiento de la
neutropenia ser el especfico de cada enti-
dad. Se ha visto que responde a la administra-
cin de CSF-G, con una disminucin del
riesgo de infeccin, pero se han descrito casos
de vasculitis leucocitoclstica en relacin con
su administracin36.
Neutropenia aloinmune o isoinmune.
- Neutropenia neonatal isoinmune (NNI). Se
produce por sensibilizacin materna frente a
antgenos presentes en los neutrfilos fetales
heredados del padre. Probablemente es una
entidad infradiagnosticada. Es una neutrope-
nia variable; a veces es grave y puede ir acom-
paada de infecciones graves en los primeros
Tabla 4. Enfermedades asociadas
con la neutropenia inmune1
Trastornos autoinmunes
Anemia hemoltica autoinmune
Trombocitopenia autoinmune
Sndrome de Evans
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Felty (artritis,
esplenomegalia, leucopenia)
Sndrome de Sjgren
Escleroderma
Cirrosis biliar primaria
Infecciones
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-
Barr)
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana
Linfadenopata angioinmunoblstica/
enfermedad de Castleman (virus del
herpes humano 8)
Erlichiosis, leishmaniasis
Enfermedades malignas
Leucemia
Linfoma
Enfermedad de Hodgkin
Hipogammaglobulinemias
Sndrome linfoproliferativo autoinmune
(sndrome de ALPS o de Canale-Smith)
Reaccin a frmacos
das de vida, pero tambin puede ser asinto-
mtica y diagnosticarse de forma casual. Suele Lectura rpida
presentar monocitosis y, a veces, eosinofilia.
El diagnstico se establece por la deteccin
de anticuerpos en el suero de la madre y del
recin nacido. Los antgenos que se implican
ms frecuentemente son el anti-HNA-1a y el
anti-HNA-1b10. En la medula sea encontra-
mos una hiperplasia mieloide compensatoria
Las neutropenias
con deplecin de los neutrfilos maduros. Es secundarias a frmacos
una enfermedad autolimitada, pero puede tar- son una causa frecuente
dar hasta 6 meses en recuperar, dependiendo de neutropenia transitoria.
de la carga materna de anticuerpos21,37. El Se producen por distintos
tratamiento con gammaglobulinas endoveno- mecanismos, no siempre
conocidos, que pueden
sas no siempre es efectivo. En caso de infec- asociarse, principalmente
cin se recomienda iniciar tratamiento con de tipo inmunolgico o
antibiticos y CSF-G38. txico.
En el diagnstico diferencial hay que tener en
cuenta la neutropenia inmune neonatal en hijos
Se presentan en general
de madre con neutropenia autoinmune por el a los 7-14 das de la
paso transplacentario de autoanticuerpos de tipo primera exposicin o
IgG. Puede tardar 2-4 semanas en recuperar. inmediatamente despus
Algunos episodios perinatales que pueden cur- de la reexposicin y
sar con neutropenia neonatal son: preeclampsia suelen recuperarse al
retirar el frmaco
materna, distrs respiratorio neonatal, asfixia pe- sospechoso. Con
rinatal y hemorragia intraventricular39. frecuencia presentan
- Neutropenia isoinmune postransfusional. Se ha complicaciones
descrito en pacientes politransfundidos. infecciosas.
Neutropenia no inmune
Neutropenia infecciosa. Las infecciones pueden
inducir neutropenias transitorias por dismi-
nucin de la produccin medular, aumento de
la marginacin de los neutrfilos circulantes o
por destruccin aumentada de stos.
Neutropenia viral. Es la causa ms frecuente
de neutropenia transitoria de la infancia. Los
virus implicados con ms frecuencia son: virus
sincitial respiratorio, influenza, sarampin,
rubola, paperas, varicela y hepatitis A y B40.
Suele ser aguda y transitoria y se resuelve en
una semana, aunque a veces puede persistir
ms tiempo. En general, se corresponde con
la fase de viremia. Puede ser severa, pero no
se asocia, en general, a infecciones bacterianas
importantes.
Tambin es frecuente en fases tempranas de
la mononucleosis infecciosa41 (virus de Eps-
tein-Barr, citomegalovius, herpes 6) en aso-
ciacin o no a la presencia de anticuerpos an-
tineutrfilo. Las infecciones por parvovirus
B19 42 tambin pueden causar neutropenia
transitoria, pero a veces pueden presentar
neutropenias prolongadas o pancitopenias
graves a causa de un probable mecanismo in-
munolgico, y que suelen aparecer una vez
pasada la infeccin.
En pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, la presencia de

An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40 37

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_act04.qxd 30/1/06 11:36
H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez
Lectura rpida
Valoracin del paciente
con neutropenia
Lo primero que hay que
hacer al evaluar un
paciente neutropnico es
confirmar el diagnstico de
neutropenia y descartar
que no se trate de una
neutropenia transitoria,
principalmente en nios
asintomticos.
Una anamnesis detallada y
una exploracin fsica
cuidadosa pueden ayudar
a orientar la etiologa del
trastorno. Habr que
efectuar otras pruebas
diagnsticas en funcin de
la sospecha clnica.
38 An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40
Pgina 38
neutropenia es frecuente y es de causa multi-
factorial: tratamiento antirretroviral, dficit
nutricionales, afectacin de la inmunidad ce-
lular y, a veces, presencia de hiperesplenismo y
de anticuerpos antineutrfilos43.
Neutropenia bacteriana. Puede ser aguda, en
el contexto de un proceso sptico (S. aureus,
neumococo, Klebsiella, etc.), o de evolucin
crnica asociada a hiperesplenismo. La sepsis
es una de las causas mas graves de neutrope-
nia que puede producirse por una excesiva
destruccin de neutrfilos1 y por secuestro de
stos en el lecho capilar pulmonar21. En algu-
nas sepsis bacterianas graves en neonatos, que
agotan rpidamente sus reservas medulares de
neutrfilos, que son limitadas, se han utiliza-
do transfusiones de granulocitos con resulta-
dos variables44.
Se ha descrito neutropenia en asociacin a tu-
berculosis, brucelosis, fiebre tifoidea y parati-
foidea, rickettiosis y, tambin, por protozoos:
leishmania y paludismo40.
Neutropenia por frmacos. Los frmacos son
una de las causas ms frecuentes de neutrope-
nia y la incidencia de presentacin aumenta
con la edad. Cualquier frmaco es capaz de
inducir una neutropenia a consecuencia de
una reaccin idiosincrsica a l, aunque el
70% de los casos se limita a un grupo reduci-
do de frmacos. El mecanismo de produccin
no siempre es conocido y parece ser que pue-
den asociarse varios mecanismos subyacentes.
El primero, de tipo inmune por formacin de
anticuerpos contra los neutrfilos y/o contra
los precursores mieloides (propiltiouracilo, pe-
nicilina) o por formacin de inmunocomple-
jos circulantes (quinidina). En segundo lugar,
por accin txica medular directa del frmaco
o de sus metabolitos en la zona medular (fe-
notiacinas, cloranfenicol, carbamazepina). Y
por ltimo, por diferencias farmacocinticas
que pueden hacer que un determinado frma-
co sea o no txico en el microambiente medu-
lar (mayor toxicidad por sulfasalazina en ace-
tiladores lentos)1. Se trata de una neutropenia
selectiva y grave, con alta frecuencia de com-
plicaciones infecciosas y un ndice de mortali-
dad asociada del 10%5. Aparece a los 7-14 d-
as de iniciar la primera exposicin al frmaco
o inmediatamente despus de la reexposicin.
En general, se resuelven 1-2 semanas despus
de retirar el frmaco sospechoso, aunque las
reacciones crnicas idiosincrsicas pueden tar-
dar meses o incluso aos en recuperar. Los
frmacos ms relacionados con neutropenia
(excluyendo los antineoplsicos) son los anti-
tiroideos y las sulfonamidas, aunque hay una
larga lista de frmacos que se han descrito co-
mo la causa de esta entidad, entre ellos algu-
nos muy utilizados en la prctica diaria en pe-
diatra (tabla 5)45.
Neutropenia por secuestro reticuloendotelial. La
aparicin de neutropenia leve o moderada
asociada en general a anemia y trombocitope-
nia puede ser el resultado del atrapamiento de
los neutrfilos en el bazo por esplenomegalia
o hiperesplenismo. No suele aumentar el ries-
go infeccioso. En pacientes seleccionados ha
sido necesaria la esplenectoma.
Neutropenia por marginacin aumentada (seudo-
neutropenia). Neutropenia transitoria provoca-
da por la activacin del complemento que,
mediante la generacin de C5a, activa los neu-
trfilos y aumenta su agregacin y adherencia
a las superficies endoteliales. Representa una
redistribucin de los neutrfilos entre diferen-
tes compartimientos, ms que una neutrope-
nia real. Los neutrfilos quedan atrapados en
la microcirculacin pulmonar y, a veces, provo-
can disfuncin pulmonar, contribuyendo a la
aparicin del sndrome de distrs respiratorio
agudo. Esto se ha descrito en septicemias,
procesos inflamatorios, hemodilisis, leucaf-
resis, despus de reacciones transfusionales y
en grandes quemados1.
En la tabla 2, se recogen otras entidades me-
nos frecuentes que cursan con neutropenia,
asociada en general a otros trastornos13,15-20.
Tabla 5. Frmacos relacionados
con la neutropenia
Antineoplsicos
Antibiticos: sulfonamidas, penicilinas,
cefalosporinas, cloranfenicol
Antiinflamatorios/antirreumticos: cido
acetilsaliclico, ibuprofeno, diclofenaco,
indometacina, fenilbutazona, piroxicam,
sales de oro, penicilamina, colchicina,
levamisol
Anticonvulsionantes y otros frmacos con
actividad en el mbito del sistema nervioso
central: carbamazepina, cido valproico,
fenitona, fluoxetina, amitriptilina,
barbitricos, benzodiazepinas,
fenotiazinas, metoclopramida
Frmacos activos en el mbito
cardiovascular: furosemida, captopril,
hidroclorotiazida, propanolol,
triclopidina, hidralazina, procainamida,
quinidina
Antitiroideos: propiltiouracilo, metimazol,
carbamizol
Otros: ranitidina, cimetidina,
clorpropamida
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_act04.qxd 30/1/06 11:36 Pgina 39
Evaluacin
del paciente
con neutropenia
La evaluacin ha de iniciarse confirmando la
neutropenia. A menudo, hay que hacer hemo-
gramas repetidos para descartar la posibilidad
de una neutropenia transitoria por una infec-
cin viral, principalmente en nios pequeos
clnicamente asintomticos.
Hay que hacer una anamnesis detallada: ante-
cedentes infecciosos recientes y/o recurrentes,
contacto con pacientes, exposicin reciente a
frmacos o txicos, antecedentes familiares de
enfermedades graves infantiles o de muertes
inexplicadas en edades tempranas y una explo-
racin fsica cuidadosa: evaluacin del creci-
miento y el desarrollo, estado de la piel y las
mucosas, presencia de adenopatas y/o hepato-
Tabla 6. Estudios complementarios
en el diagnstico de la neutropenia
Hemograma con recuento y frmula manual con
examen de sangre perifrica: estudio de la
morfologa y aspecto de los neutrfilos,
presencia de anemia y/o
trombocitopenia, presencia de formas
jvenes y/o de blastos
Serologas infecciosas, incluidos parvovirus
B19 y VIH
Recuento y frmula leucocitaria: 1-2 veces por
semana durante 6-8 semanas (neutropenia
cclica)
Factores nutricionales: cido flico, vitamina
B12 y cobre
inmunoglobulinas y
Estudio inmunitario:
poblaciones linfocitarias
Estudio de autoinmunidad: anticuerpos
antineutrfilo +/ test de Coombs y
anticuerpos antiplaquetarios, anticuerpos
antinucleares, factor reumatoide y
complemento
Estudio familiar: hemograma, estudio
inmunitario
Estudio de mdula sea
Cariotipo y estudio de fragilidad cromosmica
Estudio de la funcin pancretica exocrina y
eliminacin de grasa en heces
Estudio radiolgico esqueltico
Estudio metablico: aminocidos en sangre y
orina
Test de movilizacin con adrenalina y
corticoides (para descartar
seudoneutropenia y mielocatexis,
respectivamente, aunque ambos tests, en
la prctica, son de escasa utilidad clinica).
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez
esplenomegalia, as como de anomalas fenot-
picas relacionadas. Lectura rpida
Si la neutropenia persiste, habr que poner en
marcha otros estudios. En primer lugar, hay
que obtener un recuento y la frmula leucoci-
taria manual con examen de sangre perifrica.
Si se detectan alteraciones morfolgicas de los
neutrfilos, o bien afectacin de otras series
celulares (anemia y/o trombocitopenia), de en- Tratamiento
trada habr que efectuar un estudio de la m-
dula sea1. Se realizarn otros estudios com- El tratamiento con CSF-G
plementarios, segn la clnica y la sospecha ha supuesto un
diagnstica (tabla 6). importante avance en el
manejo de los pacientes
con neutropenia. Es til
en muchos tipos de
Tratamiento neutropenia administrado
de forma regular o
Dos aspectos fundamentales para estos pacien- coincidiendo con
procesos infecciosos, en
tes son la nutricin y la higiene, especialmente este caso asociado a la
la bucodental y la cutnea, para disminuir el administracin de
riesgo de infeccin. Se recomienda realizar antibiticos. Otros
controles odontolgicos peridicamente, as aspectos importantes del
como efectuar regularmente enjuagues con un tratamiento de estos
pacientes son la nutricin
antisptico bucal. y la higiene. Otros
Los nios con neutropenia deben evitar el con- tratamientos, como los
tacto con infecciones. En algunos casos que corticoides, las
cursan con infecciones de repeticin, se ha pro- gammaglobulinas o las
transfusiones de
puesto iniciar tratamiento antibitico profilc-
granulocitos, se han
tico, habitualmente con cotrimoxazol32. utilizado con resultados
Ante la sospecha de infeccin, debe realizarse variables. En algunos
cultivos microbiolgicos y empezar el trata- casos est indicado el
miento antibitico, oral o parenteral, en fun- trasplante alognico de
cin de la causa de la neutropenia y del estado progenitores
hematopoyticos.
clnico del paciente. En los casos de neutrope-
nia severa por afectacin medular, o si hay
afectacin del estado clnico, se debe adminis-
trar antibiticos de amplio espectro por va pa-
renteral.
La administracin de CSF-G ha supuesto un
importante avance en el tratamiento de los pa-
cientes con neutropenia. Estimula la produc-
cin y la maduracin de los neutrfilos, y mejo-
ra su accin antibacteriana. Es til en muchos
tipos de neutropenia donde se administra por
va subcutnea, de forma regular o bien coinci-
diendo con procesos infecciosos. Algunos pa-
cientes pueden presentar efectos secundarios le-
ves, como dolores osteomusculares, cefalea,
exantema cutneo y esplenomegalia. En los pa-
cientes con neutropenia congnita severa, su
administracin se ha relacionado con osteope-
nia/osteoporosis y fracturas patolgicas4,46. En
estos pacientes, as como en los afectados del
sndrome de Shwachmann-Diamond, la rela-
cin causal con el desarrollo de SMD/LMA
an no est bien definida47,48.
La transfusin de granulocitos podra ser be-
neficiosa en pacientes neutropnicos con infec-
ciones graves con riesgo vital y que no respon-
den a antibiticos49,50.
An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40 39
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 27/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_act04.qxd 30/1/06 11:36
H EMATOLO GA
Neutropenias
M. Torrent, I. Badell y E. Lpez
Bibliografa
recomendada
Dinauer MC. The phagocyte
system and disorders of
granulopoiesis and
granulocyte function. En:
Nathan DG, Orkin SH,
Ginsburg D, Look AT, editors.
Nathan and Oskis hematology
of infancy and childhood. 6th
ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2004. p. 947-59.
Libro de referencia en
hematologa peditrica. En
esta nueva edicin hay una
revisin exhaustiva y
actualizada de las distintas
entidades que cursan con
neutropenia en nios.
Berliner N, Horwitz M, Loughran
T Jr. Congenital and acquired
neutropenia. Hematology (Am
Soc Hematol). 2004;:63-79.
Revisin actualizada de los
distintos tipos de neutropenias
congnitas y adquiridas con
especial nfasis en las bases
genticas y moleculares de la
neutropenia congnita y
hematopoyesis cclica. Tambin
hace una aproximacin a la
valoracin y el tratamiento
de las neutropenias
adquiridas, principalmente
de tipo inmune.
Dale DC. Severe chronic
neutropenia. Semin Hematol.
2002;39:73-140.
Serie de artculos publicados en
este volumen de Seminarios de
Hematologa, donde se revisan
los mecanismos de produccin,
diagnstico y tratamiento de
los distintos tipos de
neutropenias crnicas severas.
Bolyard AA, Cottle T, Edwards C,
Kinsey S, Schwinzer B, Zeidler
C (Registro Internacional de
Neutropenia Crnica Severa).
Neutropenia crnica severa.
Manual para el paciente y su
familia.
Manual escrito por los
miembros del Registro
Internacional de Neutropenia
Crnica Severa y diseado
para facilitar una mejor
comprensin de estos trastornos
por parte de las personas
afectadas o sus familiares. til
como herramienta de
educacin sanitaria en
atencin primaria.
40 An Pediatr Contin. 2006;4(1):31-40
Pgina 40
El trasplante alognico de progenitores hema-
topoyticos puede ser un tratamiento alternati-
vo en alguna de estas formas crnicas graves, si
no responden al tratamiento con CSF-G o
cuando presenten signos de transformacin
maligna.
Bibliografa
Importante Muy importante
Epidemiologa
Ensayo clnico controlado
1. Dinauer MC. The phagocyte system and disorders of
granulopoiesis and granulocyte function. En: Nathan DG,
Orkin SH, Ginsburg D, Look AT, editors. Nathan and Oskis
Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 2004. p. 947-59.
2. Nez A, Nordet I, Menndez A, et al. Neutropenias con-
gnitas. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. 2004;20.
ISSN 0864-0289.
3. Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH. Clinical presentation
of infection in granulocytopenic patients. Arch Intern Med.
1975;135:715-9.
4. Zeidler C, Welte K. Kostmann syndrome and severe congeni-
tal neutropenia. Semin Hematol. 2002;39:82-8.
5. Berliner N, Horwitz M, Loughran T Jr. Congenital and
acquired neutropenia. Hematology (Am Soc Hematol).
2004;63-79.
6. Dale DC, Person RE, Bolyard AA, et al. Mutations in the
gene encoding neutrophil elastase in congenital and cyclic
neutropenia. Blood. 2000;96:2317-22.
7. Dale DC, Cottle TE, Fier CJ, et al. Severe chronic neutrope-
nia: treatment and follow-up of patients in the Severe Chro-
nic Neutropenia International Registry. Am J Hematol.
2003;72:82-93.
8. Dale DC, Bolyard AA, Aprikyan A. Cyclic neutropenia. Se-
min Hematol. 2002;39:89-94.
9. Cham B, Bonilla MA, Winkelstein J. Neutropenia associated
with primary immunodeficiency syndromes. Semin Hematol.
2002;39:107-12.
10. Stevens RF. Disorders of granulopoiesis and granulocyte
function. En: Lilleymann J, Hann I, Blanchette V, editors. Pe-
diatric hematology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone;
1999. p. 332-8.
11. De Santes KB, Lai SS, Cowan MJ. Haploidentical bone ma-
rrow transplants for two patients with reticular dysgenesis.
Bone Marrow Transplant. 1996;17:1171-3.
12. Lakshman R, Finn A. Neutrophil disorders and their mana-
gement. J Clin Pathol. 2001;54:7-19.
13. Lux SE, Johnston RB Jr, August CS, et al. Chronic neutrope-
nia and abnormal cellular immunity in cartilage-hair hypopla-
sia. N Engl J Med. 1970;282:231.
14. Smith OP. Shwachman-Diamond syndrome. Semin Hema-
tol. 2002;39:95-102.
15. Blume RS, Wolff SM. The Chediak-Higashi syndrome: stu-
dies in four patients and a review of the literature. Medicine
16.
(Baltimore). 1972;51:247-80.
Kelley RI, Cheatham JP, Clark BJ, et al. X-linked dilated car-
diomyopathy with neutropenia, growth retardation, and 3-
methylglutaconic aciduria. J Pediatr. 1991;119:738-47.
17. Gorlin RJ, Gelb B, Daz GA, et al. WHIM syndrome, an au-
tosomal dominant disorder: Clinical, hematological, and mo-
lecular studies. Am J Med Genet. 2000;91:368-76.
18. Hord JP, Whitlock JA, Gay JC, et al. Clinical features of mye-
lokathexis and treatment with hematopoietic cytokines: A ca-
se report of two patients and review of the literature. J Pediatr
Hematol Oncol. 1997;19:443-8.
19. Freedman MH, Doyle JJ. Inherited bone marrow failure syn-
dromes. En: Lilleymann J, Hann I, Blanchette V, editors. Pe-
diatric Hematology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone;
1999. p. 23-49.
20. Dokal I. Dyskeratosis congenita in all its forms. Br J Haema-
tol. 2000;110:768-79.
21. Palmblad JE, Von dem Borne AE. Idiopathic, immune, infec-
tious, and idiosyncratic neutropenias. Semin Hematol.
2002;39:113-20.
22. Smith OP, Hann IM, Chessells JM, et al. Haematological ab-
normalities in Shwachman-Diamond syndrome. Br J Haema-
tol. 1996;94:279-84.
23. Dror Y, Freedman MH. Shwachman-Diamond syndrome; an
inherited preleukemic bone marrow failure disorder with abe-
rrant hematopoietic progenitors and faulty marrow microen-
vironment. Blood. 1999;94:3048-54.
24. Dror Y, Freedman MH. Shwachman-Diamond syndrome
marrow cells show abnormally increased apoptosis mediated
through the Fas pathway. Blood. 2001;97:3011-6.
25. Paley C, Murphy S, Karayalcin G, et al. Treatment of neutro-
penia in Shwachman diamond syndrome (SDS) with recom-
binant human granulocyte colony stimulating factor (RH-
GCSF). Blood. 1991;78 Supl 1:3a.
26. Kannourakis G. Glycogen storage disease. Semin Hematol.
2002;39:103-6.
27. Beaudet AL, Anderson DC, Michels VV, et al. Neutropenia
and impaired neutrophil migration in type 1 B glycogen sto-
rage disease. J Pediatr. 1980;97:906-10.
28. Wang WC, Crist WM, Ihle JN, et al. Granulocyte colony-
stimulating factor corrects the neutropenia associated with
glycogen storage disease type. Leukemia. 1991;5:347-9.
29. Hutchinson RJ, Bunnell K, Thoene JG. Suppression of gra-
nulopoietic progenitor cell proliferation by metabolites of the
branched chain amino acids. J Pediatr. 1985;106:62-5.
30. Sieff CA, Nisbet-Brown E, Nathan DG, et al. Congenital bo-
ne marrow failure syndromes. Br J Haematol. 2000;111:30-42.
31. Logue GL, Shastri KA, Laughlin M, et al. Idiophatic neutro-
penia: antineutrophil antibodies and clinical correlations. Am
J Med. 1991;90:211-6.
32. Bruin M, Dassen A, Pajkrt D, et al. Primary autoimmune
neutropenia in children: a study of neutrophil antibodies and
clinical course. Vox Sang. 2005;88:52-9.
33. Hartman KR, LaRussa VF, Rothwell SW, et al. Antibodies to
myeloid precursor cells in autoimmune neutropenia. Blood.
1994;84:625-31.
34. Bux J, Behrens G, Jaeger G, et al. Diagnosis and clinical cour-
se of autoimmune neutropenia in infancy: analysis of 240 ca-
ses. Blood. 1998;91:181-6.
35. Neglia JP, Watterson J, Clay M, et al. Autoimmune neutrope-
nia of infancy and early childhood. Pediatr Hematol Oncol.
1993;10:369-76.
36. Starkebaum G. Chronic neutropenia associated with autoim-
mune disease. Semin Hematol. 2002;39:121-7.
37. Levine DH, Madyastha PR. Isoimmune neonatal neutrope-
nia. Am J Perinatol. 1986;3:231-3.
38. Gilmore MM, Stroncek DF, Korones DN. Treatment of
alloimmune neonatal neutropenia with granulocyte colony-
stimulating factor. J Pediatr. 1994;125:948-51.
39. Funke A, Berner R, Traichel B, et al. Frequency, natural cour-
se, and outcome of neonatal neutropenia. Pediatrics.
2000;106:45-51.
40. Murdoch JM, Smith CC. Hematological aspects of systemic
disease: infection. Clin Haematol. 1972;1:619.
41. Hammond WP, Harlan JM, Steinberg SE. Severe neutrope-
nia in infectious mononucleosis. West J Med. 1979;131:92-7.
42. Mustafa MM, McClain KL. Diverse hematologic effects of par-
vovirus B19 infection. Pediatr Clin North Am. 1996;43:809-21.
43. Moses A, Nelson J, Bagby GC Jr. The influence of human
immunodeficiency virus-1 on hematopoiesis. Blood.
1998;91:1479-95.
44. Cairo MS. The use of granulocyte transfusions in neonatal
sepsis. Transfus Med Rev. 1990;4:14-22.
45. Andres E, Kurtz JE, Maloisel F. Nonchemotherapy drug-in-
duced agranulocytosis: experience of the Strasbourg teaching
hospital (1985-2000) and review of the literature. Clin Lab
Haematol. 2002;24:99-106.
46. Bonilla MA, Dale D, Zeidler C, et al. Long-term safety of
treatment with recombinant human granulocyte colony-sti-
mulanting factor (r-metHug-CSF) in patients with severe
congenital neutropenias. Br J Haematol. 1994;88:723-30.
47. Donadieu J, Leblanc T, Meunier BB, et al. Analysis of risk
factors for myelodysplasias, leukemias and death from infec-
tion among patients with congenital neutropenia. Experience
of the French Severe Chronic Neutropenia Study Group. Ha-
ematologica. 2005;90:45-53.
48. Cottle TE, Fier CJ, Donadieu J, et al. Risk and benefit of tre-
atment of severe Chronic neutropenia with granulocyte co-
lony-stimulating factor. Semin Hematol. 2002;39:134-40.
49. Strauss RG. Therapeutic granulocyte transfusions in 1993.
Blood. 1993;81:1675-8.
50. Hbel K, Dale DC, Engert A, et al. Current status of granu-
locyte (neutrophil) transfusion therapy for infectious diseases.
J Infect Dis. 2001;183:321-8.