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A NALESDE PSIQUIATRIA
Copyright 2000 ARAN EDICIONES, S. A.
Psicodermatologa: de la emocin a la lesin (II): Trastornos
psiquitricos primarios con manifestaciones dermatolgicas
M. J. GARCA HERNNDEZ*, S. RUIZ DOBLADO**, R. CABALLERO ANDALUZ***
*Departamento de Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa. Facultad de Medicina. Sevilla.
**Unidad de Psiquiatra de Enlace/Hospital de Da. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.
***Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
RESUMEN
Las dermatosis autoprovocadas, las alucinaciones tc-
tiles, el delirio de parasitacin, la tricotilomana, el tras-
torno dismrfico corporal y los sntomas dermatolgicos
en las obsesiones y en las fobias son, bsicamente, los
trastornos psiquitricos primarios con clnica dermatol-
gica ms representativos. Las dermatosis autoinducidas,
conocidas clsicamente en dermatologa como patomi-
mias, son un grupo heterogneo de lesiones dermatolgi-
cas polimorfas, de aspecto lineal y variado, localizadas en
lugares accesibles y habitualmente en idntico estadio
evolutivo. Suelen corresponder a un trastorno facticio
tipo Munchausen, una simulacin pura o un estado diso-
ciativo histrico. Por su parte, las alucinaciones tctiles
sugieren psicosis toxicoinducida (cocana, anfetaminas,
alucingenos, drogas de diseo), estado confusional agu-
do o esquizofrenia, aunque han sido tambin descritas en
carcinomas de pulmn y mediastino. El delirio de parasi-
tacin, delusio parasitorum o sndrome de Eckbom es un
trastorno delirante crnico de tipo somtico, en el que el
paciente tiene la certeza de que es colonizado por parsi-
tos cutneos, que se mueven e incluso creen ver.
La tricotilomana, una de las clsicas representantes
de la Psicodermatologa, consiste en el arrancamiento
autoprovocado del pelo con prdida perceptible del mis-
mo. Se considera en la actualidad como un trastorno del
control de los impulsos y se encuadra en el denominado
espectro obsesivo-compulsivo. En el adulto suele ser
tributaria de tratamiento psiquitrico, a diferencia de las
formas benignas infantiles, de curso transitorio y habi-
tualmente autolimitadas. EI trastorno dismrfico corpo-
ral (TDC) dermatolgico (rubeosis facial excesiva, cica-
trices sobrevaloradas, acn sobrevalorado, mnimos
nevus o telangiectasias, exceso de vello facial, etc.) es
un diagnstico cada da ms frecuente, y debera ser
sospechado por dermatlogos y cirujanos plsticos ante
las quejas inconsistentes y repetitivas sobre el aspecto
fsico. La adiccin a la ciruga es una complicacin
del TDC y puede derivar en problemas legales.
PALABRAS CLAVE: Psicodermatologa. Psicosomti-
ca. Psiquiatra-de-Enlace. Trastorno-facticio. Parasita-
cin. Tricotilomana. Trastorno dismrfico-corporal.
Correspondencia: Sergio Ruiz Doblado. Hospital de la Merced. Avda. Constitucin, 2. 41640 Osuna (Sevilla).E-mail: sergioruiz@ozu.es
AN. PSIQUIATRIA (Madrid)
Vol. 16. N. 9, pp. 372-382, 2000
ABSTRACT
Self-induced skin diseases, tactile hallucinations,
delusion of parasitosis, trichotillomania, body dysmor-
phic disorder, and dermatological symptoms in phobic
and obsessive states, are the most repressentative psy-
chiatric primary disorders with cutaneous clinical featu-
res. Self-induced skin disease is an heterogeneous group
of polimorphic skin lesions. Its clinical characteristics
are variable, its localization is inaccessible, and usually
lesions have the same evolutive state. The most frequent
psychiatric diagnosis in these patients are factitious
disorder (Munchausen syndrome), malingering or dis-
sociative states. Tactile halucinations suggest a substan-
ce-induced psychosis (cocaine, hallucinogens, other
modern design substances), a confusional acute state,
schizophrenia or lung or mediastinum cancer. Delusion
of parasitosis (Eckboms syndrome) is a chronic delu-
sional disorder, somatic type. The patient thinks that
parasites colonize his skin, and he believes also that
parasites are moving or visible.
Trichotillomania, a classic psychodermatological
disorder, is characterized by a self-induced pulling out
hair, with a perceptible loss of hair. Nowadays, trichoti-
llomania is classified as an impulse control disorder,
included in obsessive compulsive spectrum. Adult clini-
cal forms usually require psychiatric treatment, but
child and adolescent ones are frequently self-limited
and benign. Body dysmorphic disorder (BDD) with skin
involvement is a disease with a recent increased preva-
lence. Overvalued redness of the face, minimal nevus or
telangiectasis, hirsutism, etc. are all usual clinical pre-
sentations. Dermatologists and aesthetic sugeons must
suspect a BDD when the complains about physical
appearance were inconsistent or reiterative. Surgery
addiction is a common complication of BDD, and can
derive in legal problems.
KEY WORDS: Psychodermatology. Psychosomatics.
Consultation-Liaison Psychiatry. Factitious-disorder.
Parasitosis. Trichotillomania. Body-dysmorphic-disorder.
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Vol. 16. N. 9, 2000 PSICODERMATOLOGA: DE LA EMOCIN A LA LESIN (II)
En la 1 parte de este trabajo nos ocupamos de
aspectos conceptuales de la Psicodermatologa
como disciplina, analizando tambin las bases bio-
lgicas (psiconeuroinmunologa), psicolgicas,
socioculturales, clnicas y teraputicas que confi-
guran la subespecialidad. A continuacin nos
detendremos, con una visin que tratar de ser
eminentemente prctica, en los trastornos psiqui-
tricos primarios que cursan con manifestaciones
dermatolgicas.
DERMATOSIS AUTOPROVOCADAS
Las dermatosis autoinducidas, conocidas tradi-
cionalmente en dermatologa con el trmino de
patomimias, son un grupo bastante heterogneo
de lesiones dermatolgicas (quemaduras, causti-
caciones, erosiones mecnicas producidas con
objetos cortantes o punzantes o las propias uas,
etc). Slo tienen en comn el hecho de ser auto-
provocadas, pero sin embargo responden a una
etiologa psiquitrica muy diversa. Por tanto, es
llamativo el confusionismo terminolgico
existente en este campo y la plyade de trastornos
psicopatolgicos de esencia diferente que se
engloban bajo el epgrafe de patomimia (o ms
recientemente en el de dermatitis facticia o arte-
facta). Es ste un cajn de sastre en el que cabe
todo: ni todas las dermatosis autoprovocadas son
"patomimias" ni todas son tampoco dermatitis
facticias. Este ltimo diagnstico debe aplicarse
en puridad a aquellas lesiones autoprovocadas
que tienen como objetivo fundamental asumir el
rol de enfermo, sin ganancia econmica, laboral o
de otra ndole, y a menudo con riesgo para la pro-
pia salud (1-3). Por este motivo, las dermatosis
autoprovocadas deberan pasar, a nuestro juicio,
por un doble filtro diagnstico:
1. El dermatolgico (que llega hasta la demos-
tracin de que la lesin no se corresponde con nin-
guna entidad dermatolgica, es decir, que es
autoinducida), y
2. El psiquitrico (que debe profundizar, a partir
de ah, en la exploracin psicopatolgica del
paciente para instaurar el tratamiento adecuado al
trastorno psiquitrico subyacente).
Para el diagnstico dermatolgico del carcter
autoinducido de la lesin resulta de ayuda la pre-
sencia de bordes lineales o geogrficos, que no
recuerdan a ninguna dermatosis (4). Habitualmen-
te, las lesiones son polimorfas, y su aspecto clnico
es tan variado como el ingenio y mtodo utilizado:
excoriaciones, quemaduras, lceras, cicatrices, etc.
(4). Las lesiones suelen estar localizadas en luga-
res accesibles de la economa, y la forma de las
mismas puede reproducir la del objeto utilizado.
Suelen estar tambin en el mismo estadio evoluti-
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373
vo (4). Los pacientes suelen negar el carcter auto-
provocado de la dermatosis, y a menudo la familia
o incluso el mdico de Atencin Primaria suelen
estar convencidos de la autenticidad de las lesio-
nes. El diagnstico debe sospecharse por estos
datos, y son de utilidad diagnstica adicional tapar
la lesin (la llamada cura oclusiva), con lo que sta
desaparece, y la biopsia si an quedan dudas. En la
experiencia de autores como Armijo (4), las der-
matosis autoprovocadas son ms frecuentes en
adolescentes y adultos jvenes, y tienen una razn
de gnero de 3:1 favorable a mujeres.
Una vez dilucidado el carcter autoprovocado
de la dermatosis, es fundamental evitar la confron-
tacin directa (1), que no suele conseguir en
muchas ocasiones sino el abandono. Se trata de
que el paciente inicie tratamiento psiquitrico, no
de forzar una confesin de culpabilidad. El psi-
quiatra debe considerar diversas entidades en el
diagnstico diferencial:
1. La simulacin: en sta existe la intencin de
obtener un beneficio econmico, evadir responsa-
bilidades militares, conseguir prestaciones socia-
les, evadir responsabilidades ante la justicia, man-
tener o prolongar una situacin de incapacidad
laboral, etc. Los sistemas de clasificacin actuales
(2,3) diferencian de forma clara la simulacin del
trastorno facticio.
2. El trastorno facticio con sntomas somticos
o sndrome de Munchausen: en esta entidad,
cuyos criterios diagnsticos se recogen en las
tablas I y II, subyacen como sntomas nucleares
la adopcin del rol de enfermo, la bsqueda reite-
rativa de atencin mdica, el sometimiento a
exploraciones e intervenciones innecesarias (a
menudo incluso con riesgo para la propia salud)
(5) y la pseudologa fantstica. Esta ausencia de
incentivos externos diferenciara as al Munchau-
sen del simulador puro. Mientras que un acto de
simulacin puede considerarse adaptativo bajo
ciertas circunstancias (por ejemplo en situaciones
hostiles), el diagnstico de trastorno facticio
implica siempre un cierto grado de psicopatologa
(1,3). En la simulacin, los pacientes pueden
detener los sntomas cuando ya no les son tiles,
cosa que no sucede en el sndrome de Munchau-
sen (1).
El sndrome de Munchausen fue descrito por
Asher en un clsico artculo de 1951 (6), y est
caracterizado por una conducta de pseudologa
fantstica y de vagabundeo de hospital en hospital.
Chapman (7) es uno de los primeros en conceptua-
lizar las formas dermatolgicas de este sndrome,
usando el trmino dermatitis autognica. Como
factores etiopatognicos se han sealado el rencor
o frustracin vehiculados de manera indirecta
hacia los profesionales sanitarios, a veces por erro-
res teraputicos previos (6,8); los deseos de ser el
374 M. J. GARCA HERNNDEZ ET AL
TABLA I
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INVESTIGACIN CIE-
10: TRASTORNO FACTICIO
Actitud persistente de creacin intencionada o fin-
gimiento de sntomas, o produccin de lesiones a
s mismo con el objeto de generar sntomas clni-
cos.
No hay evidencia de una causa externa, como
podra ser la posibilidad de una compensacin
econmica, evasin de alguna situacin peligro-
sa, demanda de mayor atencin mdica, etc. Si
estuviera presente una de estas circunstancias se
debe usar el cdigo correspondiente del captulo
Z (simulacin).
Criterio de exclusin ms comnmente usado:
ausencia de una enfermedad somtica u otro tras-
torno mental que pudieran explicar los sntomas.
TABLA II
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV: TRASTORNO
FACTICIO
Fingimiento o produccin intencionada de snto-
mas fsicos o psicolgicos.
El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
Ausencia de incentivos externos para el comporta-
miento (p. ej. una ganancia econmica, evitar la
responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsi-
co, como ocurre en el caso de la simulacin).
centro de atencin y las necesidades afectivas insa-
tisfechas (5,8); la existencia de rasgos de persona-
lidad autodestructiva o masoquista, en los que el
cario se asocia al dolor, sumisin y castigo (9); la
historia de hospitalizaciones infantiles frecuentes
(6,10); y las actitudes afectivas ambivalentes,
actuando el enfermo como vctima/castigador,
situndose en una posicin de pseudosumisin que
camufla una importante hostilidad encubierta (9).
Los datos de sospecha diagnstica se presentan en
la tabla III.
En cuanto al difcil tratamiento de estos pacien-
tes, la mayor parte de los autores coincide en sea-
lar que no puede realizarse ninguna recomenda-
cin general (5,9,11,12). En ms de la mitad de los
casos, la confrontacin inicial de la naturaleza psi-
quitrica del trastorno, an realizada de forma cui-
dadosa, conduce nicamente al rechazo del trata-
miento y/o solicitud del alta voluntaria. Los
AN. PSIQUIATRIA
TABLA III
TRASTORNO FACTICIO CON SNTOMAS
SOMTICOS: DATOS DE SOSPECHA
DIAGNSTICA (1)
Pseudologa fantstica.
Vagabundeo-peregrinaje de hospital, con mltiples
ingresos en diferentes centros.
Sumisin inusual al ingreso, tratamiento y realiza-
cin de pruebas complementarias invasivas.
Evasivas ante las preguntas sobre consultas u hos-
pitalizaciones previas.
Sexo masculino y rasgos sociopticos de persona-
lidad (forma clsica).
Sexo femenino y rasgos dependientes-histrinicos
de personalidad (forma tcnica).
Solicitud de atencin en urgencias en turnos de
noche o fines de semana, con personal inexperto.
Deseos primarios de asumir el rol de enfermo, sin
evidencia de incentivos externos (econmicos,
laborales, judiciales, sociales...).
Demanda exagerada de frmacos (p. ej. analgsi-
cos) y ausencia de respuesta a tratamientos efica-
ces.
Manejo fluido de terminologa mdica (forma tc-
nica).
Antecedentes de estudios profesionales sanitarios
(forma tcnica).
Historia de tratamiento mdico en la infancia y
hospitalizaciones frecuentes.
Antecedentes personales orgnicos mltiples.
"Alergias" a diversos frmacos y productos ali-
mentarios "no correctamente diagnosticadas".
Distintos sntomas en los diferentes ingresos.
Familiares o amigos comnmente ausentes.
pacientes suelen rechazar el tratamiento psiquitri-
co o desaparecer a las pocas semanas de iniciado el
mismo (1). Las actitudes teraputicas bsicas en
los pacientes que consigan iniciar tratamiento son:
Criterios de manejo uniforme por parte del
personal sanitario, controlando los sentimientos de
hostilidad y agresividad que estos pacientes des-
piertan, y consensuando unas pautas teraputicas
comunes y sin fisuras (5,8).
El mantenimiento de la relacin mdico-
enfermo debe ser el objetivo inicial.
Puede enfocarse el caso enfatizando en la lar-
ga historia de sufrimiento fsico experimentado por
el paciente, favorecindose as una relacin positi-
va. Puede incidirse en el hecho de que es bueno
que no exista una enfermedad fsica incurable o no
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Vol. 16. N. 9, 2000 PSICODERMATOLOGA: DE LA EMOCIN A LA LESIN (II)
tratable, sino una patologa psiquitrica o de perso-
nalidad sobre la que se puede actuar (1,13).
Deben evitarse pruebas y exploraciones inne-
cesarias.
Una vez en tratamiento, ste debe individua-
lizarse segn el trastorno de personalidad de base
y las caractersticas especficas del caso (1,13),
sin poder recomendarse, como ya hemos seala-
do, normas generales. Habitualmente, un subgru-
po de pacientes presenta rasgos antisociales de
personalidad, inabordables, aunque otro subgrupo
puede sufrir un trastorno histrinico o dependien-
te, sobre los que s cabe mayor accin psicotera-
putica. La forma "clsica" del sndrome predo-
mina en varones, normalmente de rasgos
sociopticos, mientras que la forma "tcnico-pro-
fesional" es predominante en mujeres relaciona-
das con el mundo sanitario, y son frecuentes estos
rasgos dependientes o histrinicos de personali-
dad (Tabla III).
3. Los estados disociativos o de trance pueden
cursar a veces con lesiones drmicas autoprovoca-
das durante el periodo de disociacin de la
conciencia, que luego el paciente no recuerda, y
que habitualmente tienen connotaciones religiosas
(estigmas, cruces grabadas en la piel y simbologa
religiosa diversa) o sexuales. Parece ms difcil, no
obstante, la autoprovocacin de lesiones drmicas
en los estados crepusculares orgnicos (epilpti-
cos), ya que la conducta semiautomtica que apa-
rece en los mismos es menos coordinada y finalista
que la que aparece en los estados disociativos his-
tricos. El tratamiento farmacolgico del estado
disociativo (antipsicticos a bajas dosis y/o benzo-
diacepinas) y un abordaje psicoteraputico tras la
resolucin del cuadro agudo son aqu la pauta de
eleccin.
4. El retraso mental puede cursar tambin con
lesiones autoprovocadas, como producto de la baja
tolerancia a los cambios medioambientales y frus-
traciones, y tambin del escaso control de impul-
sos que presentan estos pacientes. En cualquier
caso, aqu tanto paciente como familia suelen reco-
nocer el carcter autoinducido de la lesin. Los
antipsicticos, las sales de litio y los anticomicia-
les han sido utilizados con xito en el tratamiento
de las conductas autolesivas en el retraso mental.
5. Los trastornos obsesivo-compulsivos que cur-
san con rituales de limpieza intensos pueden acom-
paarse de lesiones dermatolgicas autoprovoca-
das por jabones, lejas y dems productos. Aqu
tambin aparece una clara conciencia de enferme-
dad, lo que diferencia estos casos de la simulacin,
el trastorno facticio y los estados disociativos.
Normalmente caracterizados por la Psicodermato-
loga tradicional como "excoriaciones neurticas"
(subgrupo que engloba desde los rituales obsesivos
hasta las dismorfofobias, pasando por las conduc-
39
375
tas incoercibles de rascado de causa ansiosa y/o
depresiva), creemos que este terminologa debe
evitarse, ya que puede suponer un obstculo para
la posterior profundizacin en la etiologa psiqui-
trica del trastorno. Este trmino es, no obstante,
profusamente utilizado por los dermatlogos (14),
y es habitual encontrarlo en la bibliografa derma-
tolgica al uso, por lo que lo inclumos tambin
aqu. El tratamiento exitoso con Inhibidores Selec-
tivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) y
tcnicas de modificacin de conducta supone, qui-
zs, el nexo de unin comn al subgrupo de las
denominadas "excoriaciones neurticas".
6. La esquizofrenia y otros trastornos psicticos
pueden acompaarse de ideas delirantes que origi-
nen secundariamente una lesin autoprovocada. Es
frecuente hallar lesiones dermatolgicas autoindu-
cidas en el delirio de parasitacin y en las aluci-
naciones tctiles y de sensibilidad superficial, por
lo que nos ocuparemos de estos cuadros en un
apartado propio.
Como puede observarse, el diagnstico de las
clsicas "patomimias" puede ocultar desde una
simulacin pura hasta un sndrome de Munchau-
sen, desde un estado disociativo hasta un retraso
mental, y desde un trastorno obsesivo a una psi-
cosis, ya que todos estos pacientes pueden auto-
provocarse lesiones en la piel. Es por ello por lo
que no puede obviarse el estudio psiquitrico pos-
terior.
ALUCINACIONES TCTILES Y DE SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL
Las alucinaciones tctiles son indicativas de psi-
cosis inducida por txicos, fundamentalmente sim-
paticomimticos (cocana, anfetaminas), alucin-
genos y drogas de diseo tipo fenciclidina (polvo
de ngel) (14). Se pueden presentar tambin en
estados confusionales agudos, aunque esto parece
menos frecuente. Tambin se han descrito aluci-
naciones tctiles en carcinomas pulmonares y de
mediastino (15). Las psicosis txicas y la esquizo-
frenia, constituyen, no obstante, las dos causas ms
frecuentes de alucinaciones tctiles (14). En
muchas ocasiones resulta difcil diferenciar pensa-
miento y percepcin, y deslindar as dnde termina
una alucinacin tctil y comienza un delirio de
parasitacin, o si este ltimo es primario o secun-
dario.
En los pacientes esquizofrnicos, las alucinacio-
nes tctiles adoptan la forma de tocamientos sobre
diversas zonas corporales, pinchazos, quemaduras
o sensaciones elctricas (16). Tambin pueden
recaer sobre las mucosas (bucofaringe, ano, vagi-
na, genitales externos, etc.), con un claro contenido
delirante sexual secundario (16).
376 M. J. GARCA HERNNDEZ ET AL
DELIRIO DE PARASITACIN
El delirio de parasitacin, tambin conocido
como delusio parasitorum, delirio dermatozoico,
sndrome de disestesia crnica cutnea o sndrome
de Eckbom (17), se encuentra descrito ya por la
Psiquiatra francesa de fines del siglo XIX, con
pacientes que realizaban huelgas de hambre para
matar de inanicin al supuesto parsito o tomaban
vermicidas (16). Se trata de un trastorno delirante
tipo somtico (hipocondraco) en el que el pacien-
te tiene la certeza delirante de que su piel est
habitada por parsitos (18). La idea delirante suele
ser fija e inamovible, de elevada presin y alta
repercusin afectiva. A veces presenta al dermat-
logo los supuestos parsitos capturados en una
cajita, lo que se ha denominado match-box sign o
signo de la caja de cerillas (14,19). Estos pacien-
tes suelen acudir inicialmente al dermatlogo y
ser bastante resistentes a su derivacin al psiquia-
tra, por lo que finalmente deben ser seguidos por
aqullos.
Los antecedentes familiares de psicosis no son
raros, apareciendo el cuadro predominantemente
en mujeres de edad avanzada (14,20). Se descono-
cen las cifras reales de prevalencia del trastorno,
ya que los enfermos suelen recorrer las consultas
de diversos dermatlogos, cirujanos plsticos,
especialistas en enfermedades infecciosas, etc.
siendo difcil su seguimiento epidemiolgico.
Es esencial primero descartar una parasitosis
orgnica mediante analtica, examen directo de la
zona y, si fuese necesario, biopsia de las lesiones.
Una vez descartada la etiologa dermatolgica,
debe hacerse despistaje de enfermedad tlamo-
dienceflica, diabetes mellitus, insuficiencia renal
o heptica, pelagra y dficit de vitamina B12 (21).
Si el sntoma es finalmente psiquitrico, debe eva-
luarse si ste forma parte de una esquizofrenia,
una psicosis inducida por txicos (parsitos
corriendo bajo la piel o cocaine-bug en la intoxi-
cacin por esta droga) o una demencia degenerati-
va o vascular. Slo tras realizar un diagnstico
diferencial secuencial puede catalogarse al snto-
ma como un delirio dermatozoico aislado o psi-
cosis hipocondraca monosintomtica de Munro
(22,23). El curso, en este caso, suele ser crnico,
con tendencia a las exacerbaciones y remisiones.
Pueden surgir complicaciones evolutivas como
quemaduras o causticaciones con el fin de elimi-
nar el parsito, depresin, conducta suicida y
folie-a-deux.
En el tratamiento, Munro describi hace varios
aos la buena respuesta del delirio de parasitacin
al antipsictico pimocide (23), accin refrendada
posteriormente por otros autores (24-32). Proba-
blemente, la accin antipsictica, combinada con
la actuacin en vas endorfnicas mediadoras del
AN. P SIQUIATRIA
dolor y el prurito, sean las responsables de la bue-
na respuesta al frmaco. En los ltimos aos se
han descrito tambin buenos resultados con ISRS
(14,22,32), y pensamos que los nuevos antipsic-
ticos atpicos como olanzapina y risperidona pue-
den resultar asimismo eficaces, aunque se preci-
san estudios controlados. El tratamiento debe
mantenerse a largo plazo, ya que la recada es fre-
cuente si se trata de retirarlo (25). Una orienta-
cin de apoyo y soporte, evitando la confronta-
cin directa, junto a un tratamiento antipsictico
de mantenimiento, parece la opcin teraputica
ms razonable (17), ya que la confrontacin suele
conducir, como en otras psicodermatosis, al aban-
dono.
TRICOTILOMANA
La tricotilomana es una de las clsicas repre-
sentantes de la Psicodermatologa. Hallopeau la
defini ya en el siglo pasado (1889), resaltando el
arrancamiento autoprovocado del pelo y la coexis-
tencia de trastornos psiquitricos (33). En la actua-
lidad se define como el arrancamiento recurrente
del pelo que origina una prdida perceptible del
mismo, con una sensacin de tensin creciente
antes del arrancamiento. Tras la conducta de arran-
camiento suele experimentarse placer o bienestar
(3).
Los lugares ms frecuentes de traccin son el
cuero cabelludo, las cejas y las pestaas, aunque la
enfermedad puede afectar a cualquier regin del
cuerpo donde crezca el pelo como las regiones
pbica, perirrectal y axilar (3). Suele existir predi-
leccin por las regiones frontoparietales, parietales
y coronales (3,34). Las pestaas, que suelen estar
afectadas en aproximadamente un tercio de los
casos (33), pueden faltar de manera simtrica en el
prpado superior, pero las inferiores, menos acce-
sibles, suelen estar respetadas (35). Las afectacio-
nes extraceflicas como las de pubis, regin rectal
u otras reas son muy poco frecuentes (36,37). El
arrancamiento puede producirse en situaciones de
estrs psicosocial elevado, aunque tambin puede
observarse en estados de relajacin. Los episodios
breves de tricotilomana, distribudos a lo largo del
da, son la norma, aunque a veces el arrancamiento
puede prolongarse durante varias horas (3). A
veces el paciente examina la raz del pelo, sujeta la
trenza entre los dientes o ingiere los cabellos
arrancados (tricofagia). No suele producirse en
presencia de otras personas, salvo miembros de la
propia familia, y puede ser negado por paciente y
familiares.
La alopecia resultante es de patrn variable, con
formas y tamaos diversos. Los bordes pueden ser
imprecisos, observndose en el interior de las pla-
40
Vol. 16. N. 9, 2000 PSICODERMATOLOGA: DE LA EMOCIN A LA LESIN (II)
cas alopcicas pelos de diferentes tamaos. A
veces puede simular una alopecia difusa en lugar
de en placas, haciendo ms difcil su diferen-
ciacin con otras causas de prdida de pelo (33).
Puede existir tambin un patrn de calvicie casi
total, exceptuando un estrecho permetro alrededor
de los mrgenes externos (tonsura por tricotiloma-
na o forma tonsurante) (3,38).
Hoy parece fuera de toda duda la pertenencia de
la tricotilomana al grupo de los trastornos psiqui-
tricos primarios con manifestaciones dermatolgi-
cas (3,39-42). Esto no implica que deba existir psi-
copatologa asociada en todos los pacientes, ni que
todos los casos deban ser remitidos al psiquiatra,
sino que viene a indicar que la propia tricotiloma-
na es, en s misma, un trastorno del control de los
impulsos. As es considerada en las clasificaciones
psiquitricas actuales (2,3), apareciendo junto a
otros trastornos del control de los impulsos como la
cleptomana, piromana y juego patolgico. Los
trastornos del control de los impulsos en general y
la tricotilomana en particular forman parte del
denominado por la moderna Psiquiatra "obsessive
spectrum" o trastornos del espectro obsesivo-com-
pulsivo (2,43-47). Este espectro de enfermedades
incluye a aqullas que tienen como sntomas ms
importantes los pensamientos obsesivos intrusos
y/o los comportamientos iterativos y repetitivos
(p.ej. tricotilomana).
El grupo de patologas del espectro obsesivo
incluye as enfermedades con preocupacin obse-
siva por el aspecto fsico (trastorno dismrfico
corporal), la salud y la enfermedad (trastorno
hipocondraco), o el peso (bulimia nerviosa); y a
trastornos con comportamientos repetitivos y este-
reotipados como la cleptomana, la tricotilomana,
la piromana, el juego patolgico, los tics y enfer-
medad de Gilles de la Tourette, algunas enferme-
dades neurolgicas con conductas impulsivas
repetitivas y las compulsiones sexuales o parafi-
lias (43). Aparte de los pensamientos o las con-
ductas repetitivas, los trastornos del espectro
obsesivo-compulsivo comparten probablemente
alteraciones neurofuncionales y neuroqumicas
comunes en su etiologa, una transmisin familiar
frecuente, una tambin frecuente comorbilidad y
asociacin entre todos los trastornos del grupo, y
una respuesta positiva a los tratamientos conduc-
tuales y psicofarmacolgicos serotoninrgicos
(43,45). Las regiones neuroanatmicas implicadas
en las enfermedades del espectro obsesivo parecen
ser la corteza prefrontal o entorrinal, las conexio-
nes orbitofrontales, los ganglios basales y el siste-
ma lmbico. Las tcnicas de neuroimagen dinmi-
ca han apreciado una hiperfrontalidad y un
metabolismo aumentado del ncleo caudado (48),
as como una sensibilidad serotoninrgica aumen-
tada, que se normalizan tras el tratamiento exitoso
45
377
con tcnicas conductuales o frmacos serotoninr-
gicos (48,49).
Las formas leves y muchsimos casos infantiles
responden a medidas teraputicas bsicas o se
autolimitan. En la actualidad se acepta que slo
son tributarias de evaluacin psicopatolgica la tri-
cotilomana del adulto, la de ms de un ao de evo-
lucin y las formas extensas y graves (33).
Ambos sexos parecen estar igualmente repre-
sentados entre los nios con tricotilomana (3).
En los adultos es ms frecuente en el sexo feme-
nino (3). No obstante, faltan estudios poblaciona-
les y comunitarios que aclaren la verdadera pre-
valencia de la enfermedad en muestras de
poblacin general, ya que los estudios realizados
con muestras de consultas dermatolgicas (50,51)
o psiquitricas slo reflejan los pacientes que
acuden a estas consultas, introduciendo por tanto
sesgos metodolgicos importantes. Tambin es
posible que la demanda teraputica pueda estar
influenciada por factores culturales relacionados
con el aspecto fsico en ambos sexos (3). La epi-
demiologa recoge dos formas clnicas bien dife-
renciadas:
1. Tricotilomana de comienzo precoz, que sur-
ge antes de los 6-7 aos, se distribuye por igual en
ambos sexos, tiene un curso breve de meses de
duracin, y se autolimita o bien responde a inter-
venciones teraputicas simples como el apoyo psi-
coteraputico, la sugestin o tcnicas conductua-
les bsicas. Las placas suelen ser nicas y
localizarse en el sitio contrario a la mano domi-
nante (33,35).
2. Tricotilomana de comienzo tardo, que suele
empezar sobre los 12-13 aos, es ms frecuente en
mujeres, tiene un peor pronstico con tendencia a
la cronicidad y su respuesta a los tratamientos der-
matolgicos y psiquitricos es ms pobre. En estas
pacientes suelen verse con mayor frecuencia for-
mas tonsurantes (33).
Los datos histopatolgicos que se consideran
caractersticos de tricotilomana incluyen la pre-
sencia de pelos cortos y rotos, as como folculos
normales y lesionados en el mismo rea, junto a un
incremento de los cabellos en crecimiento. La
ausencia de inflamacin distingue histolgicamen-
te la tricotilomana de la alopecia areata (3,33). En
estadios crnicos de tricotilomana, pueden obser-
varse muchos folculos en catagen y reas micro-
hemorrgicas alrededor de los folculos afectados,
sin infiltrado inflamatorio perifrico. En el diag-
nstico diferencial se deben incluir diversas enfer-
medades dermatolgicas y psiquitricas. Dentro de
las primeras destacamos la tinea capitis, la alope-
cia areata y la alopecia androgentica. En cuanto al
diagnstico diferencial psiquitrico (3), deben
excluirse el arrancamiento de pelo secundario a
ideas delirantes o alucinaciones en la esquizofrenia
378 M. J. GARCA HERNNDEZ ET AL
(52), el trastorno facticio con sntomas fsicos (en
el que lo fundamental es asumir el papel de enfer-
mo para recibir as cuidados mdicos), y el trastor-
no obsesivo-compulsivo, con el que la tricotiloma-
na puede coexistir (43-46,53,54).
La tricotilomana puede asociarse a onicofagia,
excoriaciones autoprovocadas o a tricofagia. La
tricofagia (ingestin de ovillos de pelos) es una
complicacin poco frecuente pero grave, que pue-
de originar anemia, dolores abdominales, hemate-
mesis, nuseas, vmitos o incluso oclusin intes-
tinal por tricobezoar (3,33,55-59). Algunos
enfermos con tricotilomana pueden intentar
arrancar el pelo a otras personas, animales doms-
ticos, muecas u otros objetos fibrosos como jer-
seys, alfombras, etc (3), aunque esto no es fre-
cuente. Desde el punto de vista psiquitrico, la
tricotilomana puede asociarse a otros trastornos
del control de los impulsos como la piromana o
el juego patolgico (3,44), aunque estas aso-
ciaciones son casi exclusivas de las formas graves
y/o crnicas del adulto, siendo muy infrecuentes
en los nios.
El curso y pronstico son variados. Las formas
de comienzo precoz y las leves de la enfermedad,
desde luego las ms frecuentes, responden habi-
tualmente a informacin sobre el orgen y carac-
tersticas de la enfermedad, apoyo psicoteraputi-
co bsico por parte del propio dermatlogo o
sugestin. A veces la biopsia, desde el mbito
dermatolgico, o la confeccin de un autorregis-
tro en el que el nio debe anotar diariamente los
episodios de arrancamiento de pelo, desde el
mbito psiquitrico, son tanto diagnsticos como
teraputicos. Muchas formas benignas infantiles
regresan solas o se autolimitan. El pronstico es
diferente para las formas de comienzo tardo, que
tienden ms a la cronicidad y presentan comorbi-
lidad con otros trastornos psiquitricos. La trico-
tilomana puede as prolongarse durante varias
dcadas, siendo frecuente la aparicin de snto-
mas ansiosos o depresivos. Otras veces pueden
adoptar un curso episdico no crnico, con exa-
cerbaciones y remisiones peridicas (3). Las
reas alopcicas pueden localizarse en lugares
diferentes a lo largo de la evolucin de la enfer-
medad.
La resistencia de los padres a asumir la natura-
leza autoprovocada de la enfermedad es usual en
estadios iniciales (33). Como tcnicas de trata-
miento que puede realizar inicialmente el derma-
tlogo se incluyen la informacin, la monitoriza-
cin de la conducta de arrancamiento de pelo y
registro de la misma, y la biopsia. Pueden tam-
bin usarse guantes para dormir, cortar las uas
para evitar la conducta de traccin o colocar vase-
lina o aceite en el cuero cabelludo (33,37). En
casos crnicos, de comienzo tardo, graves o
AN. PSIQUIATRIA
TABLA IV
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
EN LA TRICOTILOMANA
Informacin a los padres sobre la naturaleza de la
enfermedad.
Uso de guantes para dormir, cortar en exceso las
uas, uso de vaselina o aceite en el pelo.
Cura oclusiva.
Monitorizacin de la conducta de arrancamiento
de pelo y refuerzos positivos o negativos segn
evolucin clnica.
Otras tcnicas conductuales (ej. exposicin in vivo
y prevencin de respuesta).
Psicoterapia de apoyo.
Clorimipramina.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Sero-
tonina (ISRS).
Potenciacin del tratamiento ISRS con neurolpti-
cos atpicos (risperidona, olanzapina) en casos
resistentes.
resistentes a los tratamientos anteriormente cita-
dos, la evaluacin psicopatolgica resulta funda-
mental, por lo que debera remitirse al paciente al
psiquiatra.
Desde el mbito psiquitrico, se sabe desde
hace varios aos que los trastornos del control
de los impulsos responden selectivamente a
tcnicas conductuales y a frmacos que poten-
cian la neurotransmisin serotoninrgica. Prin-
cipios activos como la clorimipramina y los
ISRS han demostrado su utilidad en el trata-
miento de la tricotilomana (43-45,53,60-64),
aunque la conducta puede reaparecer al retirar
el frmaco. En nios con tricotilomana grave o
resistente puede pautarse fluoxetina a dosis de
10-20 mg/da, normalmente bien tolerada. En
adultos, las dosis recomendadas en los trastor-
nos del control de los impulsos se sitan entre
20 y 80 mg/da de fluoxetina o paroxetina
(63,65-68). Recientemente se han publicado
varias experiencias de potenciacin del trata-
miento ISRS con risperidona (69), a dosis de
0,5-3 mg/da. Los resultados son satisfactorios,
aunque se trata an de series pequeas y se pre-
cisan ms estudios. En cuanto a los tratamien-
tos conductuales tiles en la enfermedad, se
han usado tcnicas muy diversas (43,64,66,
68,70): exposicin in vivo con prevencin de
respuesta, autorregistro y monitorizacin diaria
de la conducta de arrancamiento con reforza-
mientos positivos o negativos, etc.
46
Vol. 16. N. 9, 2000 PSICODERMATOLOGA: DE LA EMOCIN A LA LESIN (II)
TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL
El trastorno dismrfico corporal (TDC), una
preocupacin excesiva por un defecto fsico ine-
xistente o la sobrevaloracin patolgica de un
pequeo defecto real, ha recibido diversas acep-
ciones a lo largo de la historia: dismorfofobia,
hipocondriasis esttica, hipocondra de la belleza,
pacientes dermatolgicos sin enfermedad derma-
tolgica (dermatological nondisease), etc.
(71,72). En las consultas dermatolgicas, los
pacientes pueden presentarse con sntomas facia-
les inexistentes como rubeosis facial excesiva,
piel excesivamente oscura o clara, acn o cicatri-
ces de acn sobrevalorados, minimos nevus o
telangiectasias, exceso de vello facial, asimetra
de la cara, hinchazn localizada, etc. Tambin
pueden aparecer preocupaciones relacionadas con
el cuero cabelludo como la prdida sobrevalorada
de pelo, cabello demasiado fino o demasiado poco
esttico, etc. o con cualquier otro lugar de la eco-
noma: arrugas, cicatrices imperceptibles en bra-
zos, piernas, regin clavicular y esternal, otras
reas descubiertas, etc. (72).
Los pacientes suelen presentar una conducta de
comprobacin caracterstica en espejos, cristales
de los vehculos, espejos retrovisores, etc.
(mirror-checking). Tambin suelen aparecer con-
ductas de camuflaje del defecto como el maquilla-
je de la zona, el uso de sombreros, barba para
ocultar cicatrices u otros defectos, depilacin
mecnica abusiva en el hirsutismo sobrevalorado,
etc. (3,71,73). Estas conductas comparten muchas
caractersticas con los rituales obsesivos (repetiti-
vidad, carcter egodistnico, consideracin de
absurdas pero sin posibilidad de evitacin, etc.),
aunque difieren en otras como conciencia de
enfermedad (a menudo ausente en el TDC y pre-
sente en el TOC), contenido de las preocupaciones
(mucho ms amplias, complejas y abstractas en el
TOC) y mayor frecuencia de complicaciones en el
TDC (conductas suicidas, ideacin autorreferen-
cial secundaria, evolucin a un delirio hipocon-
driaco, etc) (74).
Las hiptesis etiolgicas actuales sitan el
trastorno dismrfico con sntomas dermatolgi-
cos dentro del espectro obsesivo-compulsivo
(74), grupo sindrmico que ya ha sido comenta-
do al tratar la tricotilomana. Tambin son en este
punto destacables los factores socioculturales,
que afectan a una variable tan cambiante a travs
de la historia como la imagen esttica ideal. Los
arquetipos corporales ideales han ido variando a
travs de nuestro siglo, para situarse muchas
veces en lugares opuestos (rasgos faciales angu-
losos vs redondea-dos, delgadez etrea vs mujer
ms gruesa, etc.). No es aventurado de este modo
afirmar que el TDC se ha convertido en una nue-
47
379
va forma de hipocondra, la hipocondra de la
belleza (72). En cuanto a datos epidemiolgicos,
se tiende tambin a pensar que el TDC podra ser
ms frecuente de lo que se cree, ya que los enfer-
mos rotan por las consultas de mltiples especia-
listas. Cotterill (73) recoge en su serie de pacien-
tes atendidos en consultas dermatolgicas un
perfil profesional medio-alto, predominando las
maestras, enfermeras y esteticistas. La edad de
comienzo en la mayora de los pacientes se sita
en la adolescencia o edad adulta joven, aunque
suelen consultar entre los 30 y los 50 aos
(72,74).
El diagnstico es eminentemente clnico, y
debera ser sospechado por dermatlogos y ciruja-
nos plsticos ante las quejas inconsistentes y repe-
titivas sobre el aspecto fsico. Se evitaran as tra-
tamientos mdicos o quirrgicos innecesarios (75)
y complicaciones legales. La insatisfaccin con
los tratamientos cosmticos, trasplantes de pelo,
ciruga, etc. es la norma en estos pacientes, que
pueden presentar en ocasiones rasgos narcisista-
paranoides y ser litigantes y hostiles (73). En
algunas series de casos, los pacientes presentaban
una nueva zona dismorfofbica tras corregir qui-
rrgicamente el supuesto defecto inicial (76). Los
pacientes suelen reincidir en llamadas, visitas, etc.
siendo alto el coste emocional del seguimiento de
los mismos (71,77). El curso suele ser crnico y
no son raras las complicaciones legales. Son fre-
cuentes las depresiones intercaladas en la evolu-
cin (77).
En cuanto al manejo teraputico, es impor-
tante sealar que resulta especialmente difcil
tanto para dermatlogos como para psiquiatras
(71). Deben evitarse intervenciones quirrgicas
dada la frecuente reaparicin de clnica dismor-
fofbica en otra regin corporal, aunque esta
actitud no suele ser la habitual. En una serie
extensa de Phillips (130 casos) un 30% haba
sido intervenido (78), la media de intervencio-
nes era de 2 +/- 1,3, y algn paciente haba sido
operado hasta 6 veces. Los pacientes suelen ser
adictos a la ciruga, y sus expectativas suelen
ser ms fantaseadas que reales (77). Se trata de
enfermos psiquitricos que buscan soluciones
cosmticas o quirrgicas para su problema. El
empleo de ISRS (79-86) y las tcnicas de modi-
ficacin de conducta (inundacin en espejo,
desensibilizacin sistemtica con retirada del
maquillaje, exposicin en situaciones sociales
del supuesto defecto, etc.) (87-89) son el trata-
miento de eleccin en estos casos, siempre que
se consiga que el paciente acepte el seguimiento
psiquitrico. En los casos que evolucionan a un
delirio hipocondraco se ha descrito buena res-
puesta a la asociacin de antipsicticos + ISRS
(77).
380 M. J. GARCA HERNNDEZ ET AL
SNTOMAS DERMATOLGICOS EN LAS OBSESIONES
Y EN LAS FOBIAS
Ya se ha sealado la presencia de lesiones der-
matolgicas secundarias en los rituales de limpie-
za de los pacientes afectos de trastorno obsesivo-
compulsivo (ver "dermatosis autoprovocadas").
Las nosofobias y los miedos a contagio, caracteri-
zados como genuinas fobias obsesivas, suelen
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AN. P SIQUIATRIA
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cas, sobre todo en relacin con diferentes enfer-
medades de transmisin sexual y SIDA. Estn
descritas parasitofobias, acarofobias, bacteriofo-
bias, cancerofobias, etc. en los pacientes que acu-
den al dermatlogo. La bromhidrosifobia (temor a
que el sudor tenga un olor desagradable) tambin
ha sido descrita como un curioso y raro motivo de
consulta (4).
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