Penatalaksanaan Perawatan Pasien

Sindroma Koroner Akut (SKA)

Di Rumah Sakit

Ns. Rita Sekarsari, Sp.KV., MHSM

Disampaikan pada Seminar STIKES KUDUS

Jumat, 13 Juli 2012

KUDUS, JAWA TENGAH
 Rita Sekarsari
No Pendidikan No Pekerjaan

1 AKPER DEPKES RI 1985 1 Kepala Diklat Internal-Eksternal

2 S1 PSIK UI 1993
3 S2 Monas Uni Melbourne 2001
4 Pengakuan Ns Sp KV 2011
5 S3 FIK UI 2010 , candidate doctor
RSJPDHK 2012 -
2 Ketua Sub Komite Keperawatan
RSJPDHK 2005 - 2012
3 Manajer Instalasi Rawat Inap RSJPDHK
2001- 2007
4 Ka Ru ICU RSJPDHK 1993 - 2001

NO Organisasi saat ini 5 Supervisor Keperawatan RSJPDHK

1993 - 2009
1 Ketua II PP PPNI 2010-2016
6 Koordinator DIKLAT POST BASIC
1993 - 2001
2 President INKAVIN 2012-2017

3 Ketua Kolegium Keperawatan Spesialis

Kardiovaskula 2010 - 2016 Kontak :
4 Surveyor KARS
ritaakbar@yahoo.com
5 Pengurus MTKI 2011- 2016
Ph: 08151626004
6 Pengurus ARSPI
 Objektif

Proses Penyakit Jantung Koroner (PJK)

Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner
Patofisilogi Sindroma Koroner Akut (SKA)
Mengenal Keluhan Utama SKA
Perbedaan UAP , NSTEMI dan STEMI
Pencapaian Asuhan Keperawatan SKA
Penatalaksanaan Terapi SKA
 Memory board
CAD risk factors
12 Just think the word RISKS:
1 Rising LDL, and triglyseride levels-
LDLs should be < 130 mg/dl, triglycerides < 200
2
Inadequate control of hypertension, diabetes,
3 and obesity - Diet and excersise life style
changes are the step to regaining control

4 Sex CAD is more common in men until after

age 75
5 Kinfolk Heredity is a nonmodifiable risk factor
6 Smoking the soonner stopped the better
 How it happens (ACS)
12 Patient with ACS have some degree of coronary artery occlusion.
1 Developement begins with rupture or errosion of plaque-an ustable
and lipid-rich subtance

2 The rupture results in platelet adhesions, fibrin clot formation,

activation of trombin
A thrombus progresses and ocludes blood flow (an early thrombus
doesnnt neceessarily block blood flow).The effect is an imbalance in

3 myocardial oxygen supply and demand. Depending on the dgree of

occlusion. ACS is defined as three types
If the patient has unstable angina, a thrombus partially
occludes a coronary vessel. This thrombus is full of platelets. The

4 partially occluded vessell may have distal microthrombi that cause

necrosis in some myocytes
If smaller vessels infarct, the patient is a higher risk for MI, which may
progress to a non ST-segment elevation MI. Usually, only the inner

5 most layer of the hearts is damaged

ST-segment elevation MI results when reduced blood flow through one

6 of the coronary arteries causes myocardial ischemia, injury, and

necrosis. The damage extends through all myocardial layers
 Plaque Evolution

Atherosclerosis

Coronary artery close-up

ATEROSKLEROSIS PLAK

PENURUNAN PASOKAN
OKSIGEN

OTOT JANTUNG
LAPAR
 Mekanisme SKA

Robekan/ruptur plak ateroskelerosis

Aktivasi inflamasi dan kaskade koagulasi

Terbentuk Thrombus:
--Adhesi
--Aktivasi
--Agregasi

Sumbatan Koroner

Sindroma Koroner Akut

Plak Stabil (stable plaque) Plak ruptur (ruptured plaque)

SUMBATAN
TOTAL
Sidroma Koroner Akut (SKA)

Klasifikasi SKA meliputi:

Angina Pektoris Tak Stabil

Non ST- Elevasi MI ( NSTEMI )
ST- Elevasi MI ( STEMI )
 Nyeri dada iskemik (angina) pd saat istirahat atau
dgn aktivitas fisik minimal atau emosi (lama 2 x 5
menit atau >10 mnt)

Adanya bukti Penyakit Jantung Koroner (PJK):

-EKG: ST depresi, T inversi, ST elevasi sesaat
-Peningkatan enzim CK-MB atau Trop T
-Bukti PJK dari angiografi koroner/ perfusion
scanning

Keith AA Fox. Heart 2000;84:93-100

1. Angina saat istirahat
Timbul saat istirahat dan berkepanjangan,
biasanya > 20 menit

2. New-onset angina - Baru pertama muncul

3. Angina yang bertambah (progressif)

Sudah ada angina tetapi bertambah sering,
lebih lama, dgn pencetus yg lebih ringan

Circulation 1989;80:410-4
 Infark Miokard Akut (Acute MCI)
Troponin T
CKMB Memerlukan terapi trombolitik (strepto
Kinase) atau Percutaneous Coronary Intervention
 Nyeri dada khas infark: nyeri dada atau
leher atau rahang (seperti ditekan atau
dihimpit) berlangsung lebih dari 30 menit

Disertai gejala sistemik : berkeringat seluruh

tubuh, mual dan muntah, sesak

Pemeriksaan fisik : Hipotensi, ronkhi basah

basal, keringat dingin, edema paru, mitral
regurgitasi sesaat
KELUHAN UTAMA: NYERI DADA
Memory board PQRST : Whats the story ?

P Q R S T
Provocative Quality or Region or Severity Timing
or palliative quantity radiation
How severe is When did the
What provokes What does the Where in the the chest pain? pain begin ?
or relives the pain feel like chest the pain How would you
chest pain occur ? rate it on a Was the onset
Are you having
scale of 0 to sudden or
What makes the pain right Does the pain
10, with 10 gradual ?
the pain now? If so, is it appear in
being the most
worsen or more or less other regions
severe ? How often
subside severe than as well ? If so
does the pain
usual where ? Does the pain occur?
seem to be
To what degree
diminishing, How long does
does chest
intensifying, or it last ?
pain affect your
staying about
normal activities
the same ?
 What to look for : Unstable angina and MI
Unstable angina Myocardial infarction
Character, location, Burning,squeezing,substernal or retrosternal pain Severe, persistent substernal pain or pain over
radiation spreading across chest; may radiate to inside of pericardium; may spread widely throughout chest
arm, neck, jaw or shoulder blade and be accompanied by pain in shoulders and
hands; may be described as crushing or
squeezing
Duration of pain 5 to 15 min > 15 min

Precipitating events Usually related to exertion, emotion, eating and Occurs spontaneously
cold May be sequela to ustable angina

Realiving measures Rest, nitroglycerin, oxygen Morphine sulfate, successful reperfusion of

blocked coronary artery

Associated Shortness of breath Feeling of impending doom

sympstoms Dizzeness Fatique
Nausea Nausea and vomiting
Palpitations Shortness of breath
Weakness Cool extremities
Cold sweat Perspiration
Anxiety
Associated signs Hypotension or hypertention Hypotention or hypertention
Tachycardia or bradycardia Palpable precordial pulses
Mufled heart sounds
Arrhytmias
Cardiac biomarkers Usually within normal range Elevated
Ustable angina Myocardial Infarction

Burning
Squeezing
Crushing tightness
 Onset of STEMI Hospital Management
- Prehospital issues - Medications
- Initial recognition and management
in the Emergency Department (ED)
- Arrhythmias
- Complications 12
- Reperfusion

Management
- Preparation for discharge
Secondary Prevention/
Long-Term Management 1
2
Before STEMI

1 2 3 4 5 6
3
4
4
Presentation Ischemic Discomfort

Working Dx
Acute Coronary Syndrome
5
ECG No ST Elevation
UA NSTEMI
ST Elevation 6
Cardiac
Biomarker Modified from Libby. Circulation
2001;104:365, Hamm et al. The Lancet
Unstable NQMI 2001;358:1533 and Davies. Heart
Final Dx QwMI 2000;83:361.
Angina
Myocardial Infarction
Electrocardiography Harus direkam dan dibaca
dalam waktu 10 menit
Understanding ECG leads
Pasien harus dimonitor
dengan defibrilator
karena aritmia letal dapat
terjadi sewaktu waktu
pada STEMI
NSTEMI STEMI

Locating myocardial damage

Wall affected Leads Artery involved
Anterior V2 , V3, V4 LCA, LAD

Anterolateral I,aVL, V3 to V6 LAD, LCx

Anteroseptal V1, V2, V3, V4 LAD

Inferior II, III, aVF RCA

Lateral I,aVL, V5, V6 LCx, Branch LAD

Poserior V8, V9 RCA, LCx

CHARACTERISTICS OF SERUM CARDIAC MARKERS FOR THE
DIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
SERUM CARDIAC MARKERS TEST FIRST PEAK LEVEL
BECOMES ( Hours)
POSITIVE
(HOURS)
Cretinin Kinase
Single assay 3-8 12 - 24
Serial assay

Creatine Kinase- MB
Single assay 4-6 12 - 24
Serial assay
Troponin I and T
Measure 4 hours after onset of chest pain 4 - 10
Measure 10 hours after onset of chest pain 8 - 28

SKA harus ditegakan tanpa menunggu hasil enzym

WHO: D/STEMI ( 2 hal ): Nyeri dada tipikal,
EKG ST Elevasi, Peningkatan Enzym
Pencapaian Asuhan Keperawatan

Lakukan Perawatan dan Kolaborasi

Lakukan triage secara optimal

Lakukan Reperfusi berdasarkan protokol

Berikan terapi oksigen ( selama 6 jam setelah on set ,

gunakan pulse oximeter) , terapi nyeri dada

Berikan rasa nyaman , dukungan , edukasi dan

kepercayaan kepada pasien dan keluarga

Monitor secara terus menerus irama, ST elevasi

Deteksi potensial komplikasi

Pencapaian Asuhan Keperawatan
Deteksi dan cegah komplikasi :

Monitor perubahan gambaran EKG dan aritmia Gunakan

penempatan sadapan yang tepat

Monitor status hemodinamik secara ketat spt penurunan

curah jantung . Kaji denyut jantung, suara paru , pulsasi
perifer , status cairan, status neurologik, nyeri dada, dan
lainnya spt cemas, depresi pemahaman pasien terhadap
kondisi nya , koping .

Perhatikan tanda tanda ronchi, batuk, tachypmea, edema

LHF . Monitor BB, Pemasukan dan Pengeluaran cairan,
RR, Gambaran EKG. Enzym, TD, bunyi jantung S3 & S4
gallops
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Penatalaksanaan Nyeri Dada:
Gunakan skala penilaian nyeri dada yang terstandarisasi
Ajarkan pasien dan keluarga pentingnya pelaporan nyeri
dada , buat mereka menyadari manfaat dari pelaporan
tersebut dan berikan terapi iskemi berulang
Batasi aktivitas pada 12 jam pertama
Berikan nitrates dan morphine sulfate intra vena sesuai
kebutuhan . Morphin HR , Vasocontriction.
Nitrates menurunkan afterload & preload
Pada iskemia berulang / nyeri dada . Kaji (ECG 12 lead
dan obati dengan nitrates & morphine jika diperlukan
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Mendukung Pemulihan yang optimal
Memberkan penjelasan terkini tentang kondisi
pasien kepada keluarga

Melmulai lebih awal memberikan pendidikan dan

konseling kepada pasien dan keluarga

Memberkan penjelasan tentang perilaku hidup sehat

dan memodifikasi faktor risiko kepada psien dan
keluarga

Mengkaji dan mengelola kecemasan dan depresi

serta penghambat terhadap kepatuhan
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Memberikan pendidikan dan dukungan kepada
pasien dan keluarga
Menilai pasien & kesiapan keluarga untuk perubahan,
menentukan hambatan perubahan
Menilai koping
Jelaskan tujuan dan apa yang diharapkan dari pemeriksaan
atau tes yang dilakukan .

Sebelum pulang, pastikan hal berikut ini meliputi:

Faktor risiko & tujuan rencana, rekomendasi gaya hidup,
resep obat, pentingnya kepatuhan, mengenali gejala iskemia
dan apa yang harus dilakukan, rekomendasi mengikuti
pelatihan BHD untuk keluarga, mengikuti program
rehabilitasi, dan memastikan tindak lanjut program
konsultasi/kunjungan .
 TATALAKSANA
Jika nyeri dada khas ACS
Istirahatkan
Beri O2 4l / mnt
Kolaborasi u/ pemberian :
- Aspirin 160 320 mg 24 jam pertama sejak
onset gejala
- Clopidogrel 300 mg
- Nitrat sub lingual jika tdk ada kontra indikasi
- Pain killer k/p
 Intepretasi Rekam EKG
(selesai dalam waktu 10 menit)

*Normal EKG
*Deviasi Segmen ST
. Elevasi?
. Depresi/ T inversi
. LBBB yang baru/dianggap baru
EKG normal UAP, perlu direkam ulang
(serial ) dan dipastikan dengan Enzym Jantung

Ada depresi segmen ST / Inversi gel T

kemungkinan Acut Non STEMI dan pastikan
dengan enzym jantung.

Elevasi segmen ST / LBBB baru Acut STEMI

 Acut STEMI :

Pastikan lokasi infark untuk antisipasi

kemungkinan komplikasi

Segera kolaborasi untuk reperfusi

(selesai dalam waktu 20 menit )

Segera singkirkan kontra indikasi terhadap

fibrinolitik.
 Fibrinolitik door to drug
< 30 menit.

Primary PCI door to ballon

< 90 menit
 selektif fibrinolitik agen r TPA

non selektif fibrinolitik agen

streptokinase
Fibrinolitik dianjurkan jika: Primary PCI dianjurkan
jika:

1. Presentasi STEMI akut 3jam 1. Presentasi 3jam

2. Presentasi < 3 jam namun

2. Jika presentasi STEMI > 3 jam
namun tindakan PCI tidak bisa
dikerjakan /terlambat dikerjakan
3. Tidak ada kontradiksi fibrinolitik
Ctt: fibrinolitik harus dikerjakan
dalam waktu < 30 menit
terdapat kontraindikasi
3. Tersedia fasilitas PCI & waktu
kontak antara pasien tiba- inflasi
balon < 90 menit
4. STEMI akut dengan risiko tinggi
killip (gagal jantung 3 dan syok
kardiogenik)
5. Diagnosis STEMI masih ragu
Streptokinase:
1.5 million unit in 100 ml D5W or 0.9% saline
selama 30-60 menit (100 tetes/menit-mikro
drip)
Without heparin : inferior MCI
With heparin : anferior MCI

tPA (alteplase)
15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/kg selama
30 menit, dilanjutkan 0.5 mg/kg selama 60
menit berikutnya
Thanks for your attention
45