LAPORAN KASUS

ANASTESI SPINAL PADA OPERASI OPEN

REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF) FRAKTUR
FEMUR

Disusun untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter
di RSUD Tidar Kota Magelang

Diajukan Kepada :
dr. Avian, Sp.An
Disusun Oleh

SMF BAGIAN ILMU ANESTESI

RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013
 HALAMAN PENGESAHAN
Disusun untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Anastesi
di RSUD Tidar Kota Magelang

Disusun Oleh:
Irwansyah
2008.031.0109

Telah dipresentasikan pada tanggal Desember 2013

dan telah disetujui oleh :

Pembimbing Klinik,

dr. Budi Aviantoro, Sp.An

 BAGIAN ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

LAPORAN KASUS ILMU ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Daswadi
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiun Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : kalibogor RT 9/RW 1 Tempuran Magelang
Tanggal operasi : 3 Desember 2013
Diagnosis Masuk : Fraktur Femur dextra 1/3 medial

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Post KLL, nyeri tungkai kanan bawah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang, post KLL tunggal dengan keluhan nyeri pada tungkai
bawah kanan serta berdarah, bengkak, dan tampak kemerahan di area
terkena. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala kanan dan
pandangan kabur. Tampak adanya luka lecet pada kepala sisi kanan dan
pada tungkai kanan atas. Tidak ada mual muntah, nyeri kepala tidak
bertambah, dan tidak ada penurunan kesadaran saat kecelakaan.
c. Riwayat penyakit dahulu
- Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat alergi obat (-)
- Riwaayat operasi sebelumnya (-)
d. Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Riwayat asma,
hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umun : Cukup
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 V5 M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,70 C
RR : 18x/menit
BB : 70 kg
Kepala : Normochepal, vulnus laserasi temporal kanan dan pelipis
Wajah : pucat (-)
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-
pupil isokor 2 mm, reflek cahaya langsung (+/+)
Hidung : Sekret -/-, Nafas Cuping Hidung -/-
Leher : Limfonodi tak teraba, JVP tidak meningkat
Thorak : Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan gerak -/-
Cor : S1S2 reguler, Bising jantung (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Bising usus normal, supel, timpani, nyeri tekan (-),
Ekstremitas :Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (+/-), varises
(-/-), regio femur dextra tampak eritema dan oedema, turgor
kulit baik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Darah Rutin
- WBC : 14,6 N: 4,8-10.8
- RBC : 4,5 N: 4,2-5,4
- HGB : 13,4 N: 12-16
- HCT : 37,9 N: 37-47
- MCV : 84,6 N: 79-99
- MCH : 29,9 N: 27-31
- MCHC: 35,4 N: 33-37
- PLT : 253 N:150-450
 2) Gula Darah Sewaktu : 113 mg/dL
3) Fungsi Ginjal
Ureum : 29.3 mg/dl
Creatinin : 0,80 mg/dl
4) Fungsi Hati
SGOT : 27 U/L
SGPT : 16 U/l
HbsAg : Negatif
5) Ro Thorax
- Kesan : Cord an Pulmo dbn
Fr. Femur Dextra 1/3 Medial

V. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Preoperatif : Fraktur Femur Dextra 1/3 Medial
b. Status operatif :
-Teknik : spinal anastesi; obat induksi: bupivacaine (Decain Spinal),
Morfin
-ASA : 1 (Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain
penyakit yang akan dioperasi)

c. Vital Sign :
Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi: 94 x/menit
Suhu : 36,7 0C RR : 18x/menit

VI. TINDAKAN ANESTESI

a. Keadaan Pre Operatif:
Pasien menjalani program puasa 6 jam sebelum operasi dimulai. Ketika
sudah ada di ruang operasi dilakukan penggukuran vital sign dan
didapatkan hasil TD 130/70, nadi 94x / menit, dan didapatkan SPO2 =
97%
b. Jenis Anestesi:
Spinal anastesi, spontan respirasi dengan O2 untuk maintenance
c. Anestesi yang diberikan:
Induksi anestesi ( jam 10.45 )
 Untuk induksi digunakan bupivacaine 5 mg (Decain Spinal) dicampur
dengan Morfin sebagai analgesik narkotik.
Teknik analgesia spinal yang dilakukan :
1. Sebelum dilakukan induksi terlebih dahulu dilakukan loading cairan
dengan menggunakan RL sebanyak 1000 cc. Setelah tensimeter
terpasang dan dimonitor pasien diposisikan duduk di meja operasi.
Pasien diminta menegakkan badannya dan menunduk maksimal agar
prosesus spinosus mudah teraba.
2. Tempat tusukan disterilkan dengan semprotan betadine
3. Setelah itu menentukan tempat yang akan dilakukan penusukan
kemudian menyuntikkan jarum lumbal no.25, pada bidang median
dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horizontal kearah cranial
pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal
menembus berturut-turut beberapa ligamen, yang terakhir ditembus
adalah duramater-subarachnoid.
4. Setelah itu stylet jarum spinal dicabut dan setelah cairan likuor
serebrospinalis sudah menetes keluar, campuran decain spinal-morfina
dimasukkan menggunakan spuit yang dipasang pada jarum spinal, spuit
diaspirasi untuk memastikan LCS telah keluar kemudian obat anastesi
disuntikkan secara perlahan-lahan. Setelah obat anastesi masuk, jarum
spunal dicabut kemudian pasien dibaringkan.
5. Pasien siap dioperasi bila telah merasa kakinya berat dan tidak bisa
digerakkan.
Maintenance
Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi
senantiasa dikontrol setiap 15 menit. Kami melakukan pengontrolan
pada nadi dan saturasi berkisar antara 96 135 x/mnt & 97 100%,
tekanan darah berkisar antara 145-110/ 90-75. Infus RL & HES
diberikan pada penderita sebagai cairan rumatan. Diberika inhalasi O2
agar pasien merasa nyaman. Dilakukan pemberian obat-obat maintenace
 selama operasi yaitu Piralen (antiemetik), Ketesse/dexketoprofen 25mg
(analgesik) dan Sedacum/ midazolam (sedasi).
Keadaan Post Operasi
Operasi selesai dalam waktu 35 menit (jam 9.50). Pasien dalam keadaan
stabil saat operasi selesai. TD 130/85, nadi 105x/menit, SPO2 = 100.
Catatan anestesi selama proses pembedahan
Parameter Keterangan Obat cairan
yang
dipantau

SpO2

5 100 Mulai induksi Decain Spinal, RL

morfina

0 97 Mulai operasi Sedacum,

ketesse,
granon

15 99 HES

30 100

11.45 135 98

12.00 119 100 RL

12.15 116 99

12.30 Operasi Selesai

Recovery :
Pasien dipindahkan ke ruang recovery dan diobservasi Aldrette score-nya.
Bila pasien tenang dan Aldrette Score 8 tanpa nilai 0, pasien dapat
dipindahkan ke bangsal. Pada kasus ini Aldrette Score pasien = 8 dengan
perincian :
1. Pernafasan
Bernafas dalam dan teratur bernilai 2
 2. Kesadaran
Kesadaran bernilai 2 yaitu pasien sadar penuh dan orientasi baik
3. Sirkulasi
Sirkulasi bernilai 2 berarti tekanan darah 20 % dari tekanan darah pre
anestesi
4. Motorik
Aktivitas bernilai 1 yaitu ektremitas atas dapat digerakkan dengan bebas.
5. Warna Kulit
Warna kulit cerah bernilai 2
Program post operasi:
Setelah pasien pulih dengan Aldrette Score 8, pasien dipindahkan ke bangsal
instruksi lanjutan di bangsal:
1. Awasi Vital Sign, kesadaran, perdarahan
2. IVFD RL 20 tts/menit
3. Posisi tiduran dengan bantal selama 24 jam
4. Kaki dapat digerakkan minum bertahap
5. Pemberian analgesik : Ketorolac
6. Pemberian antiemetik: vometraz
7. Terapi lain sesuai dokter bedah

PEMBAHASAN SPINAL ANESTESI

A. Pengertian Nyeri
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat
terkait dengan kerusakan jaringan actual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

B. Fisiologi nyeri
 Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat
yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor,
secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada
juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya,
nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada
kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral,
karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki
sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari
daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :
1. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det)
yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang
apabila penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det)
yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat
tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri somatik dalam
meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf,
otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya
komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini
meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan
sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif
terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan,
iskemia dan inflamasi.

C. Perjalanan nyeri
1. Gerbang spinalis
Impuls dari suatu rangsangan nyeri pada daerah perifer dihantarkan
oleh serabut saraf C tidak bermielin atau serabut saraf A bermielin, dan
tersambung pertama kali pada medulla spinalis di substansia gelatinosa
kornu dorsalis. Jika rangsangan tiba-tiba dan secara tidak disadari
berjalanan melalui sambungan atau gerbang yang diperantarai oleh
neurotransmitter peptide substansi P, dan berjalanan ke atas medulla
menuju ke otak, sepanjang traktus spinotalalamikus. Rangsangan juga
dapat memulai reflex spinalis jenis penarikan diri yang menimbulkan
kontraksi otot. Maka spasme dapat menyertai nyeri. Jika rangsangan
menyakitkan telah diketahui sebelumnya aliran rangsangan melalui
gerbang, dan reflex penarikan diri mungkin dapat dihambat dengan sinyal
retrograde yang bermula pada mesensefalon atau pada korteks serebri.
Rangsangan balasan perifer, seperti mengusap-usap daerah yang terkena
juga menutup gerbang oleh rangsangan yang dihantarkan ke medulla
spinalis dari serabut A.
2. Medula
Jika impuls nyeri berjalan melalui gerbang, maka rangsangan itu
dihantarkan ke medulla spinalis dan medulla oblongata. Di medulla
oblongata rangsangan secara reflektif memulai suatu fenomena otonom
yang berkaitan dengan nyeri melalui pusat medula, seperti menarik
nafas;peningkatan respirasi dan denyut jantung; ketidakteraturan denyut
jantung dan muntah.
3. Sistem pengaktifan retikular (RAS)
Adalah jaringan difus serabut saraf dan sinaps yang menerima,
mengubah, dan menyalurkan kembali pesan rangsangan nyeri. Hasilnya
memulai, memperkuat dan menghambat fenomena reflex penarikan diri
sebagai mekanisme perlindungan diri dan gerakan menjauhi sumber nyeri.
Impuls yang menyebar dari RAS menyebakan pelepasan analgetik alami
yaitu enkefalin, endorphin dari pusatnya yaitu korteks serebri, hipotalamus
dan daerah lain sistem saraf pusat serta galndula hipofisis. Hormon-
 hormon seperi kortisol juga dilepaskan untuk mengawali tanggapan stress
metabolik terhadap nyeri. RAS dapat dibandingkan dengan suatu pusat
informasi dengan sistem komputer yang rumit, yang menerima, memilah
dan mengatur kembali penjalaran informasi untuk berespon.
4. Talamus dan korteks diam
Jika impuls nyeri sampai pada sistem ini, nyeri secara kasar ditafsirkan
pada bagian otak ini. Impuls kemudian berjalan ke korteks
somatosensorikdiam, tempat impuls itu dinilai, ditentukan tempatnya
dan disimpan dalam ingatan.
5. Sistem limbik
Di area ini tanggapan emosi segera terhadap nyeri timbul.

6. Korteks frontalis
Area ini akan menafsirkan impuls tersebut sebagai nyeri dan secara
sadar mengawali pemilahan emosi dan tanggapan fisik untuk melawan
penyebabnya.
D. Spinal Anestesi
1. Definisi
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan
tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid.
Anestesi spinal subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal
intradural atau blok intratekal.
Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis
obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh,
tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang,
usia pasien, obesitas,kehamilan,dan penyebaran obat.
Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan
parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan
dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar
(vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya
kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi
dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertamakaliakanpulih.
Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung
lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid
melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah
bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan
cairan serebrospinal.
2. Indikasi
Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan
tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada
keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan
fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal pada
bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.
3. Kontraindikasi
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan
pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan
peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati,
prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi
golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil,
serta a resistant surgeon.
Persiapan pasien pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini
meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk
menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya
scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah
penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial
(PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.

4. Perlengkapan
Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan
perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi
umum, tindakan resusitasi.
Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal
memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran
16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain,
tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal
mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi
spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka
akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil
(hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama
(isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan.
Pada suhu 37oC cairan serebrospinal memiliki berat jenis.
Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk
steril juga harus disiapkan. Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal,
yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-
Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil
(whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri
kepala pasca penyuntikan spinal.

5. Teknik Anestesi Spinal

Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antaralain:
Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan
posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja
operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang
di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah
satu sisi tubuh berada dimeja operasi. Posisi permukaan jarum spinal
ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrat lumbalis (interlumbal).
Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.
Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang
medial dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial.
Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan
subaraknoid. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.
Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang
subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan
vasokonstriktor seperti adrenalin.
6. Komplikasi
 Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat
penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera
pembuluh darah dan saraf, serta anestesi spinal total.

E. Obat-Obat Spinal Anestesi

1. Bupivakain
Bupivakain (marcaine) adalah derivate-butil yang k.l 3 kali lebih kuat dan
bersifat long-action (5-8jam). Obat ini terutama digunakan untuk anestesi
daerah luas (larutan 0,25-0,5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200.000.
derajat relaksasinya terhadap otot tergantung pada kadarnya. PP-nya sebesar
82-96%. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekololsilidin
(PPX). Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh, sebagian kecil
sebagai PPX dab sisanya metabolit-metabolit lain. Plasma-t1/2-nya 1,5-5,5
jam.
Bupivakain disebut juga obat golonngan amida yang digunakan pada anestesi
spinal. Obat ini menghasilkan blokade saraf sensorik dan motorik.
Bupivakain mempunyai efek penurunan tekanan arteri rerata lebih sedikit
dibanding dengan menggunakan lidokain.
2. Morfin
Morfin memiliki efek terapeutik, akan tetapi juga memiliki efek terhadap
sistem saraf pusat ( otak dan medula spinalis ), terhadap saluran pencernaan,
serta sistem lainnya. Efek terhadap SSP meliputi analgesik, sedasi, perubahan
sifat, depresi pernapasan, mual dan muntah, pruritus, serta perubahan ukuran
pupil. Morfin juga berpengaruh terhadap sekresi lambung, motilitas usus,
serta memiliki efek terhadap endokrin, saluran kencing, sistem saraf autonom.
Morfin memiliki efek yang menyerupai opioid endogen, dengan cara bekerja
sebagai agonis pada reseptor 1 dan2.dan dipertimbangkan sebagai agonis
standar terhadap agonis lainnya.

VIII. KESIMPULAN
Anestesi spinal sebagai salah satu pilihan sebagai teknik anestesi yang
cukup aman. Pemahaman tentang mekanisme homeostasis yang bertujuan
untuk mengontrol tekanan darah dan denyut jantung penting untuk merawat
perubahan kadio vaskuler terkait dengan bupivakain sebagai obat yang
digunakan pada anestesis spinal.

DAFTAR PUSTAKA

Boulton Thomas dan Blogg Colin E. 1994. Anestesiologi. EGC : Jakarta.

Gunawan Sulistia G, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. FK
UI:Jakarta.
Guyton dan Hall.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. EGC:Jakarta.
Neal M.J. 2006. At a Glance Farmakologi Medis Edisi Kelima.
Erlangga:Jakarta.