Professional Documents
Culture Documents
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara
seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui
tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.
Tujuan Anamnesis
Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang
sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka
informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang
hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum
sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan
anamnesis yang benar.
Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang
dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan
dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas
seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu
pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat
mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan
selanjutnya.
Jenis Anamnesis
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau
Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab
semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik
karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia
rasakan.
Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien
yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien
anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat
dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam
praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.
2. Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan
pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak
lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah
melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.
6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan
anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.
7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien.
Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau
posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat
bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu,
pucat dan lain-lain.
Sistematika Anamnesis
Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku
sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang dokter
tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini
juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya.
Sistematika tersebut terdiri dari :
1. Data umum pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat kebiasaan/sosial
7. Anamnesis sistem
1. Data umum pasien
a. Nama pasien
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.
b. Jenis kelamin
Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
c. Umur
Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk
menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan
penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.
d. Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat
sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.
Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau
untuk data epidemiologi penyakit.
e. Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan
pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-
pekerjaan sebelumnya.
f. Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien
g. Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan)
seorang pasien menurut agamanya.
h. Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan
dengan ras/suku bangsa tertetu.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga
mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang
dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk
menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang
dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan
dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam mengarahkan pertanyaan-
pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan
diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis.
Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat
penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi
keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan
anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap.
Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya
keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya
apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya
datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut
atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau
memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut
bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi
atau lamanya serangan tersebut.
Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai keluhan
atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk
penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-
obat apa saja yag sudah diminum.
4. Riwayat Penyakit dahulu
Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara
lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan
kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.
5. Riwayat penyakit Keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya
menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi,
saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk
membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi
untuk menderita penyakit yang sama.
6 Riwayat Kebiasaan/Sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab
penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien
mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa
banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia
remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain.
7. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis
menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien.
Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi
mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan.
Kesimpulan Anamnesis
Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang
dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal
atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan
sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan
yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau
keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik
atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu
diagosis kerja yang lebih terarah.
a. Identitas pasien diperlukan sebagai pasca tindakan dapat pula sebagai data mortem
(dental forensic
b. Keluhan utama (Chief Complaint CC)
Berkaitan dengan keluhan oleh pasien datang kedokter gigi keluhan utama pasien akan
berpengaruh terhadap pertimbangan dokter dalam menentukan tindakan yang akan
dilakuhkan kepada pasien. Contoh rasa sakit ataupun ngilu rasa tidak nyaman,
pembengkakan, perdarahan, halitosis, rasa malu karena penampilan.
Prognosis adalah yang digunakan dalam menyampaikan suatu tindakan untuk memprediksi
perjalanan penyakit yang didasarkan pada informasi diagnosis yang tersedia. istilah medis ini
yang menunjukkan prediksi dokter tentang bagaimana pasien akan berkembang, dan apakah ada
kemungkinan pemulihan. Istilah ini juga sering digunakan dalam laporan medis dari pandangan
dokter pada suatu kasus, seperti prognosis penyakit kanker, patah kaki dan lain lain. Tujuan
dari prognosis adalah untuk mengkomunikasikan prediksi dari kondisi pasien di masa datang,
dengan penyakit yang telah dideritanya.Fungsi dari prognosis ini adalah menentukan rencana
terapi selanjutnya, sabagai bahan pertimbangan perawatan dan rehabilitasi
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam membuat prognosa, seperti Sifat atau ciri ciri
gangguan yang dialami pasien, Fungsi apa yang paling tinggi tingkat aktivitasnya dan yang
masih bisa berfungsi dengan baik dan Masalah umum, misalnya jika terjadi pada usia awal.
Biasanya pronosisnya lebih buruk, terutama untuk perkembangan selanjutnya. Sehingga kita
harus memperhatikan adanya Dukungan sosial yang mungkin akan diterima pasien dari
lingkungan untuk membuatnya lebih baik dan Bentuk tindakan yang efektif serta tindakan yang
pernah gagal dilakukan, penting untuk diperhatikan.
Sebuah prognosis tidak selalu berakibat fatal, tetapi hanya mengungkapkan apa yang paling
mungkin terjadi di masa depan berdasarkan apa yang diketahui pada saat dilakukan pemeriksaan.
Untuk membuat prognosis yang akurat ,sangat sulit. Terkadang diagnosis tidak akurat, terjadi
baik karena hasil tes tidak akurat, atau karena salah tafsir informasi. Terkadang diagnosis yang
tepat, tetapi prognosis tidak akurat. Kadang-kadang kedua diagnosis dan prognosis yang akurat.
Penilaian atau prediksi dilakukan dengan sangat hati hati sehingga bisa mencapai prognosis
yang akurat, berdasarkan diagnosis yang ada. Hal Ini merupakan upaya untuk mengantisipasi
adanya konsekuensi yang lebih berat lagi pada saat pemulihan atau penyembuhan suatu penyakit.
Untuk mewujudkan penyembuhan yang efektif dibutuhkan prognosis yang efektif pula.
Contoh lain, yaitu Prognosis kanker payudara mengacu pada kesempatan untuk penyembuhan
atau perpanjangan hidup (survival) dan tergantung pada di mana kanker berada, ukuran kanker,
adanya gejala, jenis kanker paru-paru, dan status kesehatan secara keseluruhan pasien. Untuk
orang didiagnosis dengan kanker, prognosis mungkin suram, memprediksi kematian hanya
dalam beberapa bulan atau minggu yang singkat, disinilah perlunya perhatian dalam
penyampaian hasil dari prognosis itu sendiri.
Untuk menyusun rencana perawatan dapat dilakukan secara bertahap melalyi prosedur berikut
ini:
1 Membuat daftar masalah sesuai dengan prioritas kebutuhan atau kegawatannya. Masalah
pasien pada umumnya dapat dikelompokkan sesuai keterkaitannya dengan keluhan utama,
komplikasi-komplikasi medik yang potensial dan berbagai kondisi atau penyakit oral yang ada.
2 Langkah berikutnya ialah membuat daftar berbagai kemungkinan solusi dan implikasinya
dalam rencana perawatan untuk setiap masalah.
3 Memilih kemungkinan solusi terbaik untuk setiap masalah tersebut dengan tetap
mempertimbangkan kepentingan pasien, pertimbangan teknis, dan kebutuhan perawatan dental
yang lain.
4 Tahapan selanjutnya ialah menyusun solusi masalah pasien tersebut berdasarkan Skala
prioritasnya mulai dari perawatan simptomatik, pengendalian penyakit, diikuti dengan
perawatan aktif dengan prosedur restoratif.
5 Memilih cara pendekatan perencanaan perawatan yang tepat sesuai dengan yang
dikehendaki pasien mulai dari perawatan darurat, pengendalian penyakit, perawat
an menyeluruh, terbatas atau perawatan yang sifatnya sementara.
Pada waktu mengelola kasus-kasus oral perlu diperhatikan beberapa unsur yang harus
dilibatkan dalam perencanaan perawatan, antara lain:
Rencana prosedur diagnostik yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis difinitif perlu
dinyatakan dalam perencanaan perawatan.
Perencanaan harus disusun runtut sesuai dengan masalah yang ada.
Edukasi pasien dimasukkan dalam perencanaan perawatan.
Perlu dinyatakan langkah langkah asesmen dan tindak lanjut yang akan dilakukan termasuk
evaluasi pasta perawatan
Perawatan tambahan yang harus dilakukan sebagai konsekuensi perawatan atau tindakan
yang akan dilakukan.