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AUSCULTACION PULMONAR

La auscultacin pulmonar ha sido una principal caracterstica del


examen fsico habitual por muchos aos y es un examen inicial no invasivo
muy til para la patologa pulmonar. Aunque el rol del estetoscopio en la
auscultacin pulmonar est siendo desafiada por la nueva tecnologa, el
instrumento todava es la pieza central de las herramientas diagnsticas
para el mdico y el ms eficiente instrumento de diagnstico mdico
utilizado para proveer pautas clnicas concernientes a la etiologa de la
disnea, un sntoma comn presente de cuidado agudo establecido. Este
artculo discute brevemente el historial tras el desarrollo del estetoscopio y
la actitud corriente del arte de la auscultacin pulmonar. El artculo tambin
revisa la terminologa usada para describir los ruidos respiratorios y se
discute varias enfermedades que causan ruidos respiratorios adventicios.
PERSPECTIVA HISTORICA
Rene Laennec desarroll un estetoscopio original propio en 1816. Su
primer estetoscopio fue un manojo de papel enrollado en forma de un
cilindro. El originalmente lo llam al instrumento le cylendre.
Anteriormente a la invencin de Laennec, la auscultacin directa ubicando
la oreja del mdico sobre el pecho del paciente era una prctica establecida.
Sin embargo, Laennec seal lo siguiente:
La auscultacin directa era muy incmoda para el doctor tal como para el paciente.
Era apenas apropiado en las mujeres, en algunas, el gran tamao de sus pechos era un
obstculo para la utilizacin de este mtodo.
Laennec primeramente utiliz su estetoscopio original en una mujer
joven, porque su edad y sexo no le permitan a l ubicar directamente su
odo sobre su pecho.
En 1816 yo fui consultado por una mujer joven que presentaba sntomas generales de
enfermedad del corazn. Tomando una gavilla de papel, lo enroll haciendo un rollo bien
compacto, uno de los extremos lo ubiqu en la regin precordial, mientras puse mi odo en el
otro extremo.
Laennec estudi muy diferentes ruidos torcicos. El public sus
hallazgos en De LAuscultation Mdiate en 1819.
ACTITUD CORRIENTE DEL ARTE DE LA AUSCULTACION
Hoy en da, existe un gran inters en las instituciones acadmicas
acerca de la deficiencia de la destreza entre muchos mdicos graduados en
ejecutar la auscultacin pulmonar. Un estudio hecho por Mangione y
Nieman que evalu 627 postgraduados entrenados de medicina interna y
medicina familiar revel que todos los entrenados reconocieron menos de
la mitad de todos los eventos respiratorios clnicos va auscultacin
Traducido por Antonio U. Cusihuamn para el Departamento de Habilidades- Facultad de Medicina U.M.S.S.

Referencia: EMERGENCY CLINICAL GUIDE


pulmonar, con una pequea mejora por ao de entrenamiento.
Adicionalmente, otro estudio report que solo el 10 % de los programas de
graduacin estadounidense ofrecan un estudio estructurado en auscultacin
pulmonar. Sin embargo, los avances tecnolgicos modernos (ej. Ruidos
simulados, multimedia, CD-ROMs) permitieron a las instituciones
acadmicas ensear eficientemente el arte de la auscultacin pulmonar.
RUIDOS RESPIRATORIOS
Los ruidos respiratorios se generan por el flujo turbulento a travs
del rbol respiratorio. Caracterizados por su tono, intensidad, cualidades
(aspereza y fuerza), y duracin (de las fases inspiratoria y espiratoria), los
ruidos respiratorios debieran ser auscultados con el diafragma del
estetoscopio. Las cualidades de los ruidos respiratorios se modifican segn
que se filtran por el rbol respiratorio.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los ruidos respiratorios normales se pueden clasificar como traqueal,
bronquial, broncovesicular, o vesicular (Tabla 1). Tpicamente, los ruidos
respiratorios auscultados dependen del rea del trax examinado.
Tabla 1. Caractersticas de los Rudos Respiratorios Normales

Caractersticas Traqueal Bronquial Broncovesicula Vesicular


r
Localizacin Trquea Manubrio Bronquio Periferia
principal pulmonar
Cualidad Alto, Alto, Suave > Suave
spero, < spero,
profundo profundo
Tono ++ Alto + Alto Alto Bajo
Duracin Inspiracin Inspiracin Inspiracin Inspiracin
Espiracin Espiracin Espiracin < Espirac.
Los ruidos respiratorios vesiculares son suaves, ruidos de bajo tono y
se puede or sobre la periferia de ambos campos pulmonares; con respecto
a estos ruidos respiratorios, la fase inspiratoria termina ms all que la fase
espiratoria. Los ruidos respiratorios broncovesiculares son suaves y de tono
alto. Estos ruidos se oyen mejor entre las escpulas. Los ruidos
respiratorios bronquiales son altos, profundos, speros, se oyen mejor sobre
el manubrio del esternn. Los ruidos respiratorios bronquiales son un
hallazgo anormal si se oyen en los campos pulmonares perifricos. La
consolidacin de un lbulo puede transmitir ruidos respiratorios
bronquiales en la periferia. Los ruidos respiratorios traqueales de tonalidad
alta y potente. Tienen una cualidad tubular. Los ruidos respiratorios
traqueales se oyen mejor en la regin del cuello.
Traducido por Antonio U. Cusihuamn para el Departamento de Habilidades- Facultad de Medicina U.M.S.S.

Referencia: EMERGENCY CLINICAL GUIDE


RUIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS
Los ruidos respiratorios adventicios se sobreponen a los ruidos
respiratorios normales y usualmente indican enfermedad. Los ruidos
respiratorios adventicios se pueden clasificar como continuos o
discontinuos. Los ruidos respiratorios continuos son ruidos musicales
ininterrumpidos, mientras que los ruidos respiratorios discontinuos son
explosivos, agudos, discretamente violentos. La deteccin de los ruidos
respiratorios adventicios puede ayudar en el diagnstico de una alteracin.
Tabla 2. Rudos Respiratorios Adventicios
Discontinuos (no musicales )
Crepitaciones ( generalmente de tono alto, ruidos discontinuos)
Gran burbuja : alto, ruidos de tono bajo
Burbuja fina : suave, ruidos de tono alto
Frote pleural ( ruidos speros)
Continuos ( musicales )
Sibilancias ( ruidos de tono alto que tienen cualidad musical)
Ronquido ( ruidos con cualidad de ronquido o de gorgoteo)
Estridores (ruidos odos a nivel de la trquea)

Ha habido cierta inconsistencia en el uso de la terminologa


apropiada para los ruidos respiratorios adventicios, estos ruidos incluyen
crepitaciones, sibilancias, ronquido, frote pleural y estridor (Tabla 2). Las
crepitaciones algunas veces son referidos como rales; ste trmino (y
posteriormente el trmino roncus) fueron utilizados originalmente por
Laennec para describir todos los ruidos pulmonares adventicios. Las
crepitaciones, sibilancias, y los ronquidos son los ruidos respiratorios
adventicios ms comunes.
Las crepitaciones son ruidos respiratorios adventicios discontinuos y
se pueden clasificar como de burbuja finas y grande. Las crepitaciones
gruesas son sonoras y de baja tonalidad, las crepitaciones finas son suaves
y de tono alto. Una crepitacin se genera cuando una va area
anormalmente cerrada de golpe se abre durante la inspiracin o se cierra al
final de la espiracin. Las crepitaciones tambin se pueden describir
basados en el tiempo de la duracin del ruido durante la inspiracin y la
espiracin (ej. crepitaciones inspiratorias finales frente a crepitaciones
inspiratorias iniciales). Los frotes pleurales tambin son ruidos
discontinuos. Los frotes pleurales son generados cuando las dos
membranas serosas de la pleura pulmonar se frotan una a la otra.

Las sibilancias y los ronquidos son ruidos respiratorios adventicios


continuos, los cuales se generan por el flujo areo a travs de una va area
Traducido por Antonio U. Cusihuamn para el Departamento de Habilidades- Facultad de Medicina U.M.S.S.

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estrechada. Las sibilancias son ruidos musicales continuos de alta tonalidad
con una frecuencia predominante de 400 Hz. o ms. Los ronquidos son
tambin ruidos adventicios musicales continuos. Sin embargo, estos son de
bajo tono y tienen una cualidad de ronquido o de gorgoteo con una
frecuencia predominante de 200 Hz. o menos. Los ronquidos son el
resultado de las secreciones en las vas areas mayores; pueden ser
evidentes con la tos. El estridor es tambin un ruido respiratorio adventicio
continuo, indica una obstruccin en la trquea o la laringe.
CORRELACIONES CLINICAS
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica y Falla Cardiaca
Congestiva
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) denota ya sea
una combinacin de enfisema, bronquitis crnica, y asma o cualquiera de
estas entidades patolgicas solas. El enfisema se clasifica como
panlobulillar o centrolobulillar. En el enfisema panlobulillar, el alveolo y
los conductos alveolares se destruyen. Los pacientes con enfisema
panlobulillar tpicamente tienen un trax hiperinflado. En el enfisema
centrolobulillar, los bronquiolos respiratorios estn destrudos. Un hallazgo
auscultatorio comn en el enfisema pulmonar (panlobulillar o
centrolobulillar) es la reduccin de los ruidos pulmonares, que es
predominante debido a la limitacin del fludo de aire.
En la bronquitis crnica existe una excesiva produccin de moco ms
frecuentemente causado por fumar cigarrillos; comnmente se auscultan
los ronquidos. Tambin, las crepitaciones inspiratorias iniciales son
caractersticos en la bronquitis crnica, mientras que las crepitaciones
inspiratorias medias y espiratorias son caractersticos de la bronquiectasia.
La bronquitis crnica causa sibilancias, tambin.
El asma se caracteriza por una hiperreactividad seguida de edema de
las paredes bronquiales. El edema de los bronquiolos causa estrechez del
calibre de la va area, as provee al mecanismo para la sibilancia.
La exacerbacin de la falla cardiaca congestiva y el asma son dos
causas comunes de disnea aguda. En la auscultacin pulmonar, los mdicos
registran ms frecuentemente crepitaciones en pacientes con falla cardiaca
congestiva y sibilancias en pacientes con asma. (Sin embargo, crepitaciones
de grande y mediana burbuja se encuentran tambin en casos con falla
cardiaca congestiva). Las crepitaciones de la falla cardiaca congestiva
ocurren en todo el tiempo durante la inspiracin (paninspiratorio), pero
usualmente ocurre al final de la inspiracin.

Traducido por Antonio U. Cusihuamn para el Departamento de Habilidades- Facultad de Medicina U.M.S.S.

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Sin embargo, las crepitaciones asociadas con falla cardiaca
congestiva y las sibilancias asociadas a asma no son hallazgos especficos
para estas enfermedades. Por ejemplo, en un estudio hecho por Epler et al,
60 % de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial tenan
crepitaciones finas a la auscultacin pulmonar, y un 10 % al 12 % de los
pacientes con EPOC tenan crepitaciones de burbujas finas a la
auscultacin pulmonar.
As mismo, otras condiciones tales como la falla cardiaca congestiva
pueden estar asociadas a sibilancia (de all el trmino asma cardiaco). En
realidad, el asma es una causa rara de una sobre posicin de sibilancias en
pacientes de ms edad. Una nueva arremetida de asma ocurre en solo el 3
% de pacientes de mayores de 60 aos. Se ha enfatizado que el asma
cardiaco es ms probable que ocurra en pacientes mayores y puede ser mal
diagnosticado como otra entidad patolgica en este grupo.
Neumona Lobar
Los hallazgos auscultatorios comunes en la neumona lobar estn
esquematizados en la Tabla 3. Un estudio de 24 pacientes con resultado
radiogrfico evidente de neumona lobar se vio que en los hallazgos
auscultatorios con alta sensibilidad eran crepitaciones, rudos pulmonares
bronquiales, y egofona.

Tabla 3. Hallazgos Auscultatorios de Consolidacin Lobar


Hallazgos auscultatorios Caractersticas distintivas
Rudos respiratorios tubulares que son
Rudos respiratorios bronquiales
transmitidos a la periferia.
Se pronuncia I y se oye ig a la
Egofona
auscultacin.
Se pronuncia 33 y se percibe bien
Broncofona
en la zona de consolidacin.
Se susurra la frase 33 y se oye
Pectoriloqua
ntido en la zona de consolidacin.
Rudos discontinuos percibidos a la
Crepitaciones
auscultacin.

Un hallazgo comn en neumona lobar, la egofona, se puede definir


como un cambio en la manifestacin del rudo. La egofona se puede
chequear pidiendo al paciente que pronuncie I y al auscultar se
transforma en Ig. Las crepitaciones de la neumona lobar son casi
siempre paninspiratorios y en descripcin. En suma, los rudos adventicios
continuos (sibilancias y ronquido) pueden estar tambin presentes. Este
hallazgo tpicamente ocurre en el rea de consolidacin.

Traducido por Antonio U. Cusihuamn para el Departamento de Habilidades- Facultad de Medicina U.M.S.S.

Referencia: EMERGENCY CLINICAL GUIDE


Enfermedad Pulmonar Intersticial
La fibrosis pulmonar es una enfermedad pulmonar intersticial
restrictiva comn. Los hallazgos auscultatorios ms comunes en pacientes
con fibrosis pulmonar son crepitaciones de burbuja fina al final de la
inspiracin. Un estudio que evalu la incidencia en 272 pacientes con
enfermedad pulmonar intersticial se verific que el 60 % tenan
crepitaciones de burbuja fina bilateralmente en la auscultacin pulmonar.
Las crepitaciones en la fibrosis pulmonar difieren de las crepitaciones
producidas en otras patologas, tal como la falla cardaca congestiva, en la
que son de ms corta duracin.
Derrames Pleurales
Los derrames pleurales son complicaciones comunes de la insercin
de un bypass coronario y de enfermedades como la falla cardaca
congestiva, sndrome nefrtico, y cirrosis. El hallazgo auscultatorio ms
comn es la disminucin de los rudos respiratorios. En algunos casos de
derrame pleural, el pulmn puede estar desplazado hacia arriba, causando
la compresin del pulmn por encima del derrame, conllevando a la
consolidacin del pulmn. Entre los hallazgos auscultatorios adicionales
justo por encima del derrame pueden incluirse ruidos respiratorios
bronquiales y egofona
Conclusin
La auscultacin pulmonar es una parte integral del examen fsico.
Con una comprensin de la terminologa utilizada en la auscultacin
pulmonar y las herramientas adecuadas para el aprendizaje de la tcnica, no
llegara a ser una prdida de arte. Con los avances en la tecnologa, la
enseanza en la auscultacin pulmonar se puede realizar ms
eficientemente.

Traducido por Antonio U. Cusihuamn para el Departamento de Habilidades- Facultad de Medicina U.M.S.S.

Referencia: EMERGENCY CLINICAL GUIDE

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