You are on page 1of 11

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO

JORGE H LOPEZ R. INTERNISTA GERIATRA.


PROFESOR ASOCIADO UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
INTRODUCCION
Se define envejecimiento como " La serie de modificaciones morfolgicas,
psicolgicas, funcionales y bioqumicas que origina el paso del tiempo sobre los
seres vivos, una vez ha finalizado el proceso de desarrollo".
Uno de los aspectos ms interesantes pero a la vez ms complejos que tienen que
ver con el envejecimiento en el ser humano es la manera como los diferentes
rganos de la economa cambian a medida que pasan los aos. Es fundamental que
el mdico que atiende a un paciente mayor sepa que si bien es cierto que el
proceso del envejecimiento con frecuencia implica una declinacin de la funcin en
la mayora de las estructuras, este debe diferenciarse de enfermedad. El organismo
que envejece est sometido a una serie de estmulos del medio en el cual se
desenvuelve que vara de manera significativa entre todos los seres del planeta y
ya podemos entender que el envejecimiento es una experiencia nica y por ello
diferente entre cada ser humano. Por lo tanto aunque suene como un
contrasentido, por regla general cuando estemos ante un paciente anciano no
debemos generalizar. Esta advertencia es muy importante porque quizs es uno de
los errores ms arraigados entre los clnicos y lamentablemente tambin en muchos
profesores de medicina. Quiere decir esto que el proceso del envejecimiento es
heterogneo como iremos viendo en las siguientes lneas.
EDAD CRONOLGICA Y EDAD BIOLGICA.
Es importante diferenciar entre la edad cronolgica y la edad biolgica. La primera
es fcilmente medible pues siempre est tomando una fecha como referencia. Decir
que una persona cumple 60 aos no nos dice absolutamente nada sobre su estado
de salud, ni sobre el estado de su organismo. De otro lado la edad biolgica se
refiere a un dato fisiolgico que lamentablemente es imposible medir de manera
exacta hasta la fecha, de hecho todas las personas envejecemos de una manera
diferente unos de otros, algo que es fcilmente apreciable a simple vista cuando se
comparan dos individuos de la misma edad cronolgica; sin embargo para agregar
complejidad al asunto del envejecimiento, cada una de nuestras estructuras
envejece a una velocidad y de una manera diferente, por ejemplo un individuo con
enfisema del pulmn podra decirse que por medio de factores extrnsecos
usualmente el cigarrillo, ha acelerado el proceso de envejecimiento pulmonar,
aunque muy posiblemente otras estructuras, por ejemplo el cerebro, no hayan
sufrido el mismo deterioro.
CARACTERSTICAS DEL ENVEJECIMIENTO.
El envejecimiento es un proceso universal, dinmico y continuo que comienza una
vez finaliza el desarrollo del individuo, es decir alrededor de la tercera dcada de la
vida.
Es universal ya que afecta a todos los seres humanos, igualmente a todos los seres
vivos, y quizs en menor grado a los objetos inanimados tambin.
Es un proceso dinmico y el grado de dinamismo est muy ligado a la especie que
se estudie, por ejemplo existen insectos cuya vida media es de horas o das y
existen animales como los moluscos marinos que pueden vivir hasta dos siglos. A
su vez el ser humano es uno de los animales ms longevos ya que su mxima
esperanza de vida, la cual se define como el mximo periodo de tiempo que puede
alcanzar la vida de un individuo, es cercana a los 120 aos. Este concepto, mxima
esperanza de vida, es diferente al de esperanza de vida o ms correcto an
expectativa de vida. La expectativa de vida es un concepto poblacional y es lo que
espera vivir un individuo dentro de un grupo poblacional dado, por ejemplo la
expectativa de vida al nacer de un colombiano es 71 aos y la de un japons 84. La
expectativa de vida no solo se puede medir al nacer sino que tambin se ha
calculado en una edad determinada, as por ejemplo se calcula que una persona de
65 aos tiene una expectativa de vida promedio de 15 aos, una persona a los 75
aos tiene 11, un nonagenario cuatro y un centenario dos.
El proceso de envejecimiento en el ser humano es continuo, al menos si hacemos a
un lado ciertos experimentos futurlogos de hibernacin, y este continuo tiene que
ver con los procesos de vida y muerte celular o apoptosis que hacen que el lapso de
tiempo en el cual un tejido dentro de cada uno de nosotros se regenera es muy
variable; incluso dentro de cada sistema hay gran variabilidad, para tomar solo un
ejemplo, en el sistema hematolgico una plaqueta vive en promedio nueve das y
un glbulo rojo 120 das.
Otro elemento que contribuye a la heterogeneidad del proceso de envejecimiento
en el ser humano tiene que ver con los factores intrnsecos y los extrnsecos. Por
factores intrnsecos se entienden aquellos propios del individuo en especial los
factores genticos, mientras que los extrnsecos se refieren a los factores
ambientales y en especial al estilo de vida de la persona. Por estudios en gemelos
univitelinos se calcula que los factores intrnsecos del envejecimiento contribuyen
con un 25% mientras que los factores extrnsecos aportan el restante 75%, es decir
la manera como una persona envejece est influenciada de manera enorme por los
factores ambientales y su estilo de vida, factores estos denominados modificables y
que implican un gran impacto en salud pblica ya que un estilo de vida saludable
desde la infancia y la juventud sin duda influir en un envejecimiento saludable.
HOMEOESTENOSIS
Por regla general podemos funcionar de manera eficiente utilizando solamente 25 a
35 % de nuestra capacidad funcional y esto es vlido para casi todos los rganos de
la economa, es decir nos queda un 65 a 75 % de reserva metablica para ser
utilizado solamente en situaciones especiales o de estrs.

HOMEOESTENOSIS

ESTRES

JOVEN BASAL RESERVA MET.

10 20 40 60 80 100 %

ANCIANO BASAL RES. MB

ESTRES

FIGURA 1 : HOEMOESTENOSIS. En condiciones basales la diferencia entre el


joven y el viejo es poca, pero ante una situacin de estrs cuando se hace
necesario apelar a la reserva metablica las diferencias se hacen evidentes.

Con el paso de los aos esta reserva metablica disminuye y aunque una estructura
determinada puede funcionar de manera eficiente en situaciones habituales, dicha
eficiencia se ve comprometida ante una situacin de estrs en cuyo caso el rgano
ms vulnerable puede expresar disfuncin que en algunos casos se traduce en
sintomatologa o enfermedad.
Aunque se ha insistido en no generalizar cuando se trata de personas ancianas,
esta disminucin de la reserva metablica es un fenmeno presente en todas o casi
todas las personas de edad avanzada. Esta situacin, que hace que el viejo sea ms
susceptible al estrs, se denomina homeoestenosis y explica la gran mayora de
sntomas y algunas alteraciones presentes con el envejecimiento.
Esta disminucin de la reserva metablica explica un fenmeno que el clnico debe
aprender a reconocer en su prctica con pacientes geritricos y es que una
enfermedad cualquiera suele expresarse de manera ms precoz si comparamos un
anciano con un paciente joven. Este factor puede redundar en beneficio del mdico
y obviamente del paciente. Por ejemplo un proceso viral respiratorio leve en un
anciano puede generar sintomatologa a veces incapacitante como disnea, pero
debe ser un proceso severo y usualmente avanzado para que este mismo sntoma
aparezca en el joven. Es comn observar ancianos atendidos en los servicios de
urgencias con cuadros leves de deshidratacin que elevan los valores de creatinina
y que al ser detectados precozmente y corregidos de manera oportuna y adecuada
retornan a los valores normales. En cambio una persona joven previamente sana
que consulta por un cuadro diarreico debe estar muy deshidratada antes de que
eleve sus nitrogenados y es posible que haya habido un deterioro severo a veces
irreversible de la funcin renal para originar esta hiperazoemia, es decir es posible
que la deshidratacin haya sido detectada en una etapa ms avanzada.
Sin embargo el caso opuesto tambin puede verse en la prctica geritrica; un
estudio nuestro que compar apendicitis en ancianos y jvenes encontr que los
sntomas eran ms severos tempranamente en los jvenes lo cual los obligaba a
consultar antes que los ancianos, en promedio un joven consultaba 35 horas
despus de iniciado el dolor abdominal y el anciano lo haca 4 das despus, lo cual
tambin se traduca en mayores complicaciones, en especial peritonitis, en el
grupo de edad avanzada.
Otro principio importante en el paciente geritrico es que el inicio de una nueva
enfermedad con frecuencia afecta al rgano ms vulnerable, lo cual lleva a
manifestaciones atpicas de enfermedad, por ejemplo en un anciano con dficit
cognitivo un proceso infeccioso a cualquier nivel puede iniciar como un cuadro de
delirium, antes incluso de que se exprese fiebre u otro sntoma o signo.
Ya se dijo que el envejecimiento puede afectar de manera distinta diferentes
rganos en una misma persona, de esta manera una enfermedad puede expresarse
en varios rganos vulnerables casi simultneamente, no raras veces un anciano
ingresa con falla cardiaca, compromiso renal, delirium y todo ser debido a una
infeccin urinaria. Esta particularidad debe tenerse en mente pues en ciertos casos
el diagnstico diferencial suele ser ms amplio.
TIPOS DE ENVEJECIMIENTO
Los estudios longitudinales sobre envejecimiento humano han encontrado ciertas
tendencias sobre la manera como la funcin de algunas estructura declina con el
paso de los aos. De esta manera muchos expertos aceptan que existen tres tipos
de procesos de envejecimiento como se aprecia en la figura 2
FIGURA 2

Tipos de Envejecimiento

F 100 Envejecimiento exitoso


u
75
n Envejecimiento
c 50
promedio

i
25
Envejecimiento
n patolgico
%
20 40 60 80 100
Edad en aos

Figura 2. Tipos de Envejecimiento. A grandes rasgos se pueden reconocer tres


tipos de envejecimiento. El exitoso se observa en aquellos individuos que
demuestran una declinacin mnima en la funcin global de su organismo. El
envejecimiento promedio muestra una declinacin cercana al 30 % y el
envejecimiento patolgico implica una marcada prdida en la funcin de uno o
varios rganos expresados con manifestaciones clnicas de enfermedad.
Estos seran el envejecimiento exitoso, el promedio y el patolgico.
En la Encyclopedia of aging se define envejecimiento exitoso (successful aging)
como la combinacin de supervivencia o longevidad, buena salud o carencia de
discapacidad y adems satisfaccin con la vida.
El envejecimiento exitoso lo vemos en personas de edad avanzada pero que gozan
de excelente salud y que en general no requieren recibir medicamentos de manera
regular. Aunque este grupo poblacional es una minora cercana al 10 %, se espera
que aumente progresivamente en especial en pases que gozan de un buen sistema
de salud donde las personas estn viviendo ms y con mejor calidad de vida. Como
se observa en la grfica estas personas muestran una declinacin mnima en su
funcin a pesar de vivir 80 ms aos.
Al segundo grupo pertenecen individuos con un envejecimiento promedio y es
quizs el ms numeroso; comprende aproximadamente el 50 a 60 % de la
poblacin. Son ancianos con patologas crnicas controladas como hipertensin
arterial, Osteoartritis, dficit sensorial leve o moderado como presbicia y
presbiacusia pero que no les impide funcionar de manera adecuada en su medio.
El envejecimiento patolgico se ve en cerca de la tercera parte de la poblacin
anciana que muestra un deterioro importante en la funcin de uno ms rganos
de la economa y presentan enfermedad manifiesta, clsicamente corresponde a
personas con EPOC, falla cardiaca, o insuficiencia renal entre otras.
En los tres grupos anteriormente descritos se observa un fenmeno denominado
supervivencia selectiva, que consiste en el hecho de que las personas ms
enfermas viven menos aos como en el tercer grupo ya que por su estado tienen
alta mortalidad y casi nunca viven ms de 90 aos, aunque este fenmeno tiende a
cambiar a medida que la tecnologa de soporte como dilisis, transplantes etctera
se hace disponible a un mayor nmero de individuos ancianos. En cambios en el
primer grupo de envejecimiento exitoso hay un alto nmero de nonagenarios y
centenarios. Una persona que alcanza a vivir tantos aos se espera que tenga un
organismo privilegiado, con un buen sistema de defensa y reparacin y adems que
haya adoptado estilos de vida saludables, logrando una buena combinacin de
envejecimiento intrnseco y extrnseco.
ENVEJECIMIENTO HUMANO EN CADA ORGANO
Piel.
Con el envejecimiento hay adelgazamiento de la epidermis y aplanamiento de la
interfase entre esta capa y la dermis subyacente. Este aplanamiento trae como
consecuencia una disminucin en la resistencia de la epidermis a las fuerzas de
estiramiento, hacindola vulnerable y susceptible a lesiones aun ante traumas
leves lo cual en parte explica la alta prevalencia de lceras por presin en este
grupo poblacional.
Con el paso de los aos hay una disminucin en el nmero de melanocitos lo cual
se traduce en una menor proteccin contra los rayos ultravioleta del sol.
El mecanismo reparador de heridas se torna ms lento en el anciano, pero la
cicatrizacin conserva su eficacia aun para heridas extensas.
Una buena cantidad de tejido celular subcutneo, que acta como aislante trmico
se pierde con el envejecimiento, especialmente en manos, pies y cara. Este es uno
de varios factores que predispone al anciano a hipotermia.
Sistema respiratorio. Un hallazgo casi universal con el envejecimiento es la
rigidez de la caja torcica, debida principalmente a la calcificacin de los cartlagos
costales y a cambios degenerativos en las articulaciones costovertebrales. Esto,
sumado al atrapamiento areo que se ver ms adelante, da un aspecto similar al
trax en tonel, frecuente en ancianos sanos sin enfisema.
Con el envejecimiento hay una disminucin en la elasticidad pulmonar y con los
aos se presente algn grado de atrapamiento de aire.
Se puede comparar el pulmn con un globo de aire, muy elstico pero poco
distensible cuando est nuevo, pero que pierde su elasticidad y se deja distender
fcilmente cuando est gastado. Gracias a su gran elasticidad el globo nuevo
expele rpidamente y casi por completo el aire de su interior cuando aflojamos la
boquilla, pero cuando est desgastado o envejecido no expulsa todo el aire sino
que permite que cada vez mayor cantidad de aire sea retenida en su interior.
La capacidad vital tambin se encuentra disminuida. Se ha estimado que el
Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) disminuye
aproximadamente 24 mL por ao y la capacidad vital forzada (CVF) 21 mL por ao
despus de los 40 aos de edad.
El intercambio gaseoso tambin muestra cambios con la edad, se calcula que
despus de los 30 aos hay una cada en la PaO2 de 0,22 mm por ao. A
excepcin de la PaO2, otros parmetros medibles en los gases arteriales como
PaCO2 y el Ph no deben cambiar en situaciones normales.
Sistema cardiovascular. Con el envejecimiento el aparato valvular mitroartico
tiende a engrosarse y calcificarse, lo cual origina soplos de baja intensidad que en
la mayora de casos no tiene repercusin hemodinmica o clnica importantes.
El llenado rpido ventricular disminuye en las personas de edad pero esto se
compensa con la contraccin auricular; en personas jvenes la contraccin
auricular colabora con un 15% del llenado diastlico, en los viejos esta cifra
aumenta al 35%. Se deduce entonces que en las personas de edad avanzada la
patada auricular es un contribuyente importante para mantener el gasto
cardiaco y ante situaciones donde sta se altera o se pierde como en el caso de la
fibrilacin auricular se puede precipitar falla cardiaca. Esta contraccin auricular
aumentada de manera fisiolgica con la edad se puede traducir con un S4 en la
auscultacin cardiaca, hallazgo normal en ancianos y que debe diferenciarse de un
S3 el cual si es patolgico.
Normalmente con la edad se ha documentado un aumento en la rigidez de la Aorta
lo cual tiende a aumentar la tensin arterial sistlica, sin llegar a sobrepasar los
lmites de normalidad establecidos. A su vez, la tensin arterial diastlica tiende a
conservarse o a disminuir ligeramente.
Un estudi encontr que la frecuencia cardiaca promedio en reposo era 71 latidos
por minuto en personas entre 30 y 39 aos y que esta disminuy a 62 latidos por
minuto promedio en individuos mayores de 70 aos. Tambin se ha encontrado
que la frecuencia cardiaca mxima aumenta menos en los viejos que en los
jvenes.
El gasto cardiaco cambia poco al comparar personas jvenes con personas de
edad mayor.
Aparato digestivo.. El sabor se altera poco con el envejecimiento y en realidad
cuando esto se presenta, se debe principalmente a medicamentos o a patologas
subyacentes.
El anciano tiene mayor susceptibilidad a presentar sangrado digestivo ante ciertas
injurias como medicamentos especialmente AINES o isquemia, entre otros.
La absorcin intestinal se conserva relativamente intacta para ciertos minerales
como hierro y cobre, algunas vitaminas como tiamina, cido flico y vitaminas A y
K. La absorcin tiene una ligera tendencia a disminuir para los carbohidratos,
lpidos y vitamina B12 y disminuye de manera importante para el calcio y la
vitamina D.
La funcin global del hgado se conserva de manera adecuada an en edades muy
avanzadas; la disminucin en el flujo sanguneo visceral genera una disminucin
concomitante en el efecto del primer paso. Por medio del primer paso heptico el
hgado metaboliza sustancias absorbidas en el tracto gastrointestinal antes que
estas lleguen a la circulacin sistmica y protege as al organismo de potenciales
intoxicaciones. La alta frecuencia con la cual los ancianos presentan toxicidad
medicamentosa se debe ms a enfermedad concomitante como falla cardiaca,
infeccin, o hipoperfusin que al envejecimiento intrnseco.
Sistema renal A pesar de la disminucin linear en la depuracin de creatinina con
la edad, la creatinina no se eleva de manera importante en el plasma, lo cual se
debe a que con la edad hay una disminucin en la masa muscular magra, principal
fuente de esta protena. Se calcula que la tasa de filtracin glomerular disminuye
0,75 cc/min por ao despus de los treinta aos, aunque estudios longitudinales
han demostrado que este evento no es universal y que una tercera parte de
ancianos no presentan ninguna disminucin en este parmetro.
Con la edad se ha documentado una alteracin en la capacidad de concentrar la
orina como se necesita ante una privacin de agua, por ejemplo en estados de
deshidratacin.
El anciano tiene mayor susceptibilidad para desarrollar deshidratacin incluso ante
restricciones pequeas de agua. Se ha demostrado alteracin en el mecanismo de
la sed que hace que la persona anciana a pesar de estar deshidratada no consuma
agua en la cantidad requerida aunque tenga fcil acceso a esta.
Con el envejecimiento hay alteracin en la secrecin de renina por el rin. Se ha
observado que ha medida que se envejece hay una disminucin tanto en la
actividad de renina plasmtica como en la excrecin urinaria de aldosterona.
Sistema osteomuscular. Se calcula que despus de los 30 aos y hasta el final
de sus das las mujeres pierden 35% de hueso cortical y 50% de hueso trabecular
mientras que los varones pierden aproximadamente 25 y 35% respectivamente.
Esta prdida genera osteoporosis, entidad hoy en da bien reconocida y que puede
ser prevenida con medidas dietticas y de ejercicio especialmente si se inician en
edades tempranas de la vida.
Con la edad tambin se ha detectado una prdida gradual de la masa muscular.
Sistema endocrinolgico. De las hormonas liberadas por el organismo la
hormona del crecimiento es una de las que muestra mayor disminucin con el
paso de los aos. Cuando se midi esta hormona en su pico mximo en personas
entre 30 y 40 aos se obtuvo un valor promedio de 20 ng/mL, el cual descendi a
3,2 ng/mL en personas entre 70 y 80 aos. Con el paso de los aos se ha
encontrado de manera consistente un aumento en la nodularidad de la glndula
tiroides;lLa produccin de T4 disminuye con el envejecimiento pero los niveles
sricos de esta hormona se conservan constantes al parecer porque la
degradacin de dicha hormona tambin disminuye, con la edad no hay cambios
importantes en los niveles de TSH.
En ancianos sanos se puede encontrar una elevacin de 6 mg/dL por dcada en la
primera hora posterior a una carga de glucosa, pero sin cambios significativos en
la glicemia basal.
Los niveles plasmticos de colesterol se mantienen en concentraciones
relativamente estables hasta los 20 aos de edad con cifras promedio de 150
mg/dL y luego se elevan hasta alcanzar valores promedio de 200 mg/dL hacia los
50 aos de edad. Entre los 50 y 70 aos los valores de colesterol se mantienen
relativamente constantes para luego mostrar una ligera tendencia al descenso.
Sistema nervioso. En personas ancianas sanas se ha documentado una
reduccin importante en la funcin de los neurotransmisores centrales, la accin
de enzimas que intervienen en la produccin de dopamina es menor en ancianos
que en jvenes. La norepinefrina en el sistema nervioso central participa en la
regulacin del humor, el despertar y la memoria.
La serotonina es un importante regulador de varios aspectos como sueo, apetito,
humor, memoria; al parecer existe una tendencia a la disminucin de este
neurotransmisor con la edad, que puede contribuir parcialmente a los cambios en
el patrn de sueo y el apetito. La acetilcolina es uno de los neurotransmisores
ms abundantes en el sistema nervioso. Existe una tendencia a la disminucin en
la funcin colinrgica con el envejecimiento, lo cual puede explicar algunos
trastornos de la memoria aparentes con la edad. Este dficit colinrgico es mucho
ms prevalente en personas con enfermedad de Alzheimer.
Con respecto al sueo, con el envejecimiento se ha documentado un aumento en
la duracin de las fases I y II y una disminucin en las fases III y IV. Los cambios
clnicos ms prevalentes en el sueo con la edad son: dificultad para iniciar el
sueo; mayor nmero de horas de sueo diurno (siestas); fragmentacin del
sueo; disminucin o prdida de la fase IV del sueo; mayores interrupciones del
sueo REM. Cuando se suman el total de horas que una persona anciana duerme
en 24 horas se encuentra que la cantidad es aproximadamente igual a la vista en
personas jvenes.
Sistemas inmune y hematolgico. Con el envejecimiento uno de los sistemas
que ms se compromete es el sistema inmune, especialmente la funcin de los
linfocitos T. Hay una alta susceptibilidad en las personas de edad mayor para
sufrir infecciones serias y fatales as como la alta incidencia de neoplasia, por
ejemplo la mitad de los tumores malignos se diagnostican en personas mayores
de 65 aos.
Uno de los cambios hematolgicos ms constantes con la edad es la disminucin
en la celularidad de la mdula sea. Este cambio se aprecia desde los primeros
aos del individuo.
Se calcula que la hemoglobina muestra una ligera disminucin con el
envejecimiento, cercana al 5% cuando se compararon personas ancianas con
jvenes.

BIBLIOGRAFIA
Campion E. The oldest old. N Engl J Med. 330: 1819. 1994.

Hayflick L. How and why we age. Ballantine Books New York 1994.

Hodes R, McCormick A, Pruzan M. Longevity assurance genes: How do they


influence aging and life span. J Am Geriatr Soc. 44: 988, 1996.

Johnston CB, Lyons W, Covinsky K. Geriatric Medicine En: Tierney L, Mc


Phee S, Papadakis M eds. Current Diagnosis and Treatment 43ed 2004

Lpez JH. Fisiologa del envejecimiento Impreandes Presencia Editorial.


Bogot 1998.
Lozano Teruel JA. Perspectiva biolgica sobre el futuro de la longevidad
En: Salvador Carulla L, Cano Snchez A, Cabo-Soler JR eds. Longevidad: tratado
integral sobre la salud en la segunda mitad de la vida. Madrid. Editorial Mdica
Panamericana 2004

Masoro EJ. Handbook of Physiology Section 11: Aging. Oxford University


Press.1995.

Rowe JW, Kahn RL. Human aging: Usual and successful. Science. 237:143.
1987

Schneider E, Reed J. Life extension. N Engl J Med. 312: 1159.1985.