FORM-1

REKAPITULASI PESERTA
PROGRAM SARJANA (S-1) KEPENDIDIKAN BAGI GURU DALAM JABATAN

Nama PT Penyelenggara : .
Tahun Ajaran : .

Jumlah Peserta Jumlah Peserta Berdasarkan

Latar Belakang
No Nama Program Studi/Jurusan Di PT Terdaftar Tempat Mengajar Status
Kualifikasi Pendidikan
Penye- di PT Jumlah
lenggara Mitra SMP/SMA/
SLTA D-I D-II D-III TK SD PNS
SMK
1

Keterangan:
Jika jumlah mahasiswa peserta program ini sudah beberapa angkatan, mohon dilaporkan datanya per tahun ajaran.
GTY = Guru Tetap Yayasan
GTTY = Guru Tidak Tetap Yayasan di Sekolah Swasta
GTTN = Guru Tidak Tetap di Sekolah Negeri (guru yang diangkat oleh kepala sekolah atau komite sekolah).
FORM-2

REKAPITULASI JUMLAH GURU YANG MEMPEROLEH BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK
PADA PROGRAM SARJANA (S-1) KEPENDIDIKAN BAGI GURU DALAM JABATAN

Nama PT Penyelenggara : .
Tahun Ajaran : .

Jumlah Peserta Program yang memperoleh bantuan biaya peningkatan

kualifikasi akademik dari ..

No Nama Program Studi/Jurusan Jumlah

Pemda Instansi
PMPTK/LPMP Pemda Prov. Swadana
Kab/Kota Lain

Jumlah

Keterangan:

Jika jumlah mahasiswa peserta program ini sudah beberapa angkatan, mohon dilaporkan datanya per tahun ajaran
FORM-3

PERSENTASE PPKHB YANG DIAKUI

PROGRAM SARJANA (S-1) KEPENDIDIKAN BAGI GURU DALAM JABATAN

Nama PT Penyelenggara : .
Tahun Ajaran : .

PENGAKUAN SKS MELALUI PPKHB YAN

PESERTA PROGRAM
DIAJUKAN PESERTA PROGRAM

JUMLAH
NO NAMA PROGRAM STUDI/JURUSAN PENG- RATA-RAT
JUMLAH PESERTA PESERTA YANG PENGAKUAN
AKUAN DIAKUI
YANG MENGAJUKAN TIDAK JUMLAH TERTINGGI
TERENDAH (dala
PPKHB MENGAJUKAN (dalam %)
(dalam %) %)
PPKHB

Jumlah

Keterangan:
Jika jumlah mahasiswa peserta program ini sudah beberapa angkatan, mohon dilaporkan datanya per tahun ajaran

FORM-4

1. Pemetaan kurikulum berdasarkan kegiatan pembelajaran yang dirancang (tatap muka dan pembelajaran mandiri) di setiap pro

Pemetaan Kurikulum (dalam %)

Pembelajaran Mandiri
No. Nama Program Studi Jumlah
Tatap Muka Tanpa
Tutorial
Tutorial
1
2
3
.

2. Jumlah dosen di setiap program studi yang dilibatkan dalam penyelenggaraan Program Sarjana (S-1) Kependidikan bagi Guru

Jumlah Dosen

No. Nama Program Studi Dosen Tetap di Dosen Jumlah

Dosen Tetap Prodi PT Tetap di
Penyelenggara PT Mitra
1
2
3
.
 Rata-rata beban mengajar dosen di setiap program studi yang menyelenggarakan Program Sarjana (S-1) Kependidikan bagi Gu
3.
Jabatan.

Rata-rata Beban Mengajar Dosen (dalam sks)

No. Nama Program Studi Program S-1 Guru Dalam Jumlah
Program Reguler
Jabatan
1

4. Bahan Belajar Mandiri (Modul) yang digunakan untuk penyelenggaraan Program Sarjana (S-1) Kependidikan bagi Guru dalam J
setiap program studi yang menyelenggarakan.

Jumlah BBM yang Digunakan

Dibuat oleh
No. Nama Program Studi Dibuat oleh
Disusun dan dikembangkan pihak di luar
pihak di luar PT
sendiri oleh Dosen Prodi prodi dalam PT
Penyelenggara
Penyelenggara
1

.
 5. Bahan Belajar lain (selain Modul) yang digunakan untuk penyelenggaraan Program Sarjana (S-1) Kependidikan bagi Guru dalam
setiap program studi yang menyelenggarakan.

Jumlah Bahan Belajar lain yang Digunakan

No. Nama Program Studi Handout/Bahan
Diktat CD/VCD Buku Teks Lainnya
Presentasi
1
2
3
.

MOHON DIISI:

Tempat, Tgl. Pengisian Instrumen

Nama Pengisi Instrumen

Jabatan Pengisi Instrumen

Tandatangan
 A-1b

.
.

an

Masa Kerja
tatus Kepegawaian
(thn)

NON PNS
<2 >2
GTY GTTY GTTN
EMIK

.
.

umlah
.
.

B YANG
AM

TA-RATA
KUI
(dalam
%)
ap program studi.

Guru dalam Jabatan.

bagi Guru dalam

alam Jabatan di
u dalam Jabatan di