2005; 7 (2): 81 - 85

Actinomicosis Plvica. A Propsito de un Caso

* Zulay Tineo, ** Isaura Prez, *** Manuel Martnez
* Ctedra de Gineco-obstetricia. Universidad de Carabobo. ** Servicio de Ciruga. Hospital Rafael Zamora Arvalo. Valle de la Pascua. Gurico.
*** Servicio de Pediatra. Hospital Rafael Zamora Arvalo. Valle de la Pascua. Gurico. Venezuela.

Resumen
Objetivo: presentacin de un caso clnico de actinomycosis plvica cuya forma clnica es la menos frecuente.
Paciente y mtodos: estudio descriptivo del caso clnico y revisin de literatura. Se trata de una paciente de 40 aos con tumoracin parauterina
izquierda como diagnstico de ingreso, a la cual se le realiz laparotoma exploradora encontrndose pelvis congelada, se tomaron biopsias
cuyo resultado inform acerca de acmulos compatibles con infeccin por Actinomyces. Se inici tratamiento con penicilina G sdica
evidencindose notable mejora.
Conclusin: el absceso tuboovrico es la consecuencia ms grave de una enfermedad plvica inflamatoria, la causa ms frecuente se le
atribuye a organismos transmitidos sexualmente, sin embargo, hay reportes de casos poco frecuentes causados por Actinomyces cuyo factor
patolgico est en relacin con el uso de dispositivo intrauterino (DIU). El diagnstico se hace en el momento de la laparotoma exploradora.

PALABRAS CLAVE: Actinomycosis Plvica, Tumoracin Parauterina, DIU.

Abstract
PELVIC ACTINOMYCES INFECTION. PRESENTATION OF A CLINICAL CASE
Objective: to present a clinical case of pelvic actinomycosis whose clinical form is the less frequent one.
Patients and Methods: description of a clinical case and literature revision of a 40 years old female patient with tumour located in the left
parauterine area as first diagnosis. An exploratory laparotomy was carried out revaling findings of frozen pelvis, several biopsies were taken
whose results were suggestive of Actinomyces infectious disease. G penicillin treatment was started with excellent outcome.
Conclusion: falopian tube abcess is usually the consequence of an inflammatory pelvic disease, the cause is commonly attributed to sexually
transmitted organisms; however, there are case reports of Actinomyces as the ethiological agent and associated to the use of an Intra-uterine
Device (IUD). Diagnosis is usually made at the moment of an exploratory laparotomy.

KEY WORDS: Pelvic Actinomycosies, Parauterine tumor, IUD.

Introduccin contaminado. 2,3,4 Con mucha frecuencia la infeccin

actinomictica es polimicrobiana, as en la forma

L
a actinomycosis es una infeccin bacteriana
crnica, generalmente localizada, que muestra
notable tendencia a formar abscesos con fstulas
cutneas por las que fluye pus con grnulos
amarillentos. En general evoluciona lentamente y se
extiende sin respetar las barreras anatmicas.1
Los agentes de la actinomycosis son bacilos
grampositivos anaerobios intracelulares, microaerfilos,
de crecimiento lento y no esporulados. Tienen aspecto
filamentoso, con ramificaciones, cuya fragmentacin
origina formas coco bacilar y difteroides. El ms
comn es el Actinomyces israelii, se encuentra como
comensal en la cavidad oral y el tubo digestivo desde
donde puede invadir los tejidos contiguos, cuando
un tratamiento o una enfermedad subyacente rompe
la continuidad de la mucosa o el pulmn, cuando
se aspira suficiente cantidad de material orofaringeo
cervicofacial se encuentran a menudo, entre otros
grmenes, estreptococos, anaerobios y bacilos
fusiformes, y en la forma abdominal, bacilos
gramnegativos aerobios y Bacteroides sp. El germen
secreta un polisacrido que a modo de cemento
une los filamentos microbianos y forman grnulos
amarillos de 1-2 mm de dimetro, denominados
grnulos de azufre. 2,5,6
Segn la va de invasin cabe considerar varias
formas clnicas de actinomycosis. En la regin
cervicofacial se localiza 60%, 25% en el abdomen,
15% en el trax y porcentajes menores en pelvis,
cerebro, hgado y rin. 5,6,7,8
La actinomycosis plvica resulta de la extensin local
de la forma abdominal o representa una infeccin
primaria en mujeres que usan dispositivo intrauterino
(DIU), tienen prolapso uterino o sufren aborto
sptico. El cuadro clnico es el de una enfermedad
inflamatoria plvica de curso subagudo, con dolor,

INFORMED Vol. 7, N 2, 2005

Zulay Tineo y col.
fiebre y aparicin de una masa anexial. 2,9,10
La Actinomyces israelii es una causa rara de salpingitis
grave y de formacin de abscesos tuboovricos. La
fisiopatologa involucra una infeccin ascendente
del endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios
y el peritoneo. 11,12 En algunos casos se ha observado
diseminacin por contigidad desde el intestino
asociada con apendicitis perforada. Las pacientes
presentan con bastante frecuencia dolor abdominal
de larga evolucin y una masa palpable pelviana.13
Los factores patognicos ms importantes parecen
ser la relacin demostrada entre la utilizacin del
DIU y la colonizacin del cervix y la vagina con
Actinomyces y la duracin del uso del DIU, es la
nica infeccin plvica que se relacion de manera
inequvoca con el DIU.14,15
El diagnstico se establece por cultivo o identificacin
del germen a partir del pus procedente de la fstula
o de biopsia hstica. Es preferible usar para el estudio
los grnulos de azufre. La tincin de Giemsa o de
plata demuestra la presencia de filamentos
grampositivos similares a Nocardia. El hemocultivo
rara vez es positivo. Las muestras se siembran en
tioglicolato y se incuban en anaerobiosis durante
dos semanas. 2,16
Sin tratamiento su pronstico es infausto. Es sensible
a muchos antibiticos, sin embargo, el de eleccin
es la penicilina G sdica de 18 a 24 millones UI/da,
intravenosa durante 2 a 6 semanas, seguido de
amoxicilina 0,5 g cada 8 horas va oral por 6 a 12
meses, las alternativas para el tratamiento son,
eritromicina, estreptomicina (no otro amino
glucsido), ceftriaxona o imipenen.2,5,16 Una respuesta
desfavorable al tratamiento con penicilina puede
deberse a la existencia de una coleccin supurada
que requiere drenaje o reseccin quirrgica, o a la
infeccin concomitante con otros microorganismos
que en general pueden tratarse aadiendo un
antibitico anaerobicida.16
Caso clnico
S
e trata de paciente femenina de 40 aos que
inici su enfermedad actual en agosto del ao
2000, con aumento de volumen en hipogastrio
e hipertermia vespertina; refiere que tres das antes
de su ingreso present mareos y debilidad, motivos
por los cuales acude a la emergencia de obstetricia.
Luego de su evaluacin se decide hospitalizarla con
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ACTINOMICOSIS PLVICA. A PROPSITO DE UN CASO
los siguientes diagnsticos: tumoracin (TU)
parauterina izquierda de etiologa a precisar (EAP),
anemia sintomtica, candidiasis vulvo-vaginal y bocio
nodular a predominio derecho.
Antecedentes: niega patologas mdicas, quirrgicas
y alergias, as como hbitos alcohlicos y tabquicos.
Ocupacin del hogar, IV gestaciones , IV partos, o
abortos. Uso de DIU tipo asa de Lippes desde hace
aproximadamente cinco aos. Fecha de ltima regla
27-07-00. Citologas realizadas desde dic/90 hasta
jul/00 reportan frotis no patolgico. Biopsia de
endometrio: hiperplasia glandular simple polipoide
y ausencia de signos histolgicos de malignidad.
Examen fsico: tensin arterial (sistlica/diastlica)
100/70 mmHg; frecuencia cardaca: 72 lpm;
frecuencia respiratoria: 19 rpm; pulso: 74 ppm y
temperatura: 37,5 C.
Paciente consciente, orientada, hidratada, palidez
muco cutnea acentuada.
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos,
regulares sin soplos, trax normo expansible, ruidos
pulmonares presentes sin agregados.
Abdomen: aumento de volumen en hipogastrio,
ruidos hidroareos presentes, abdomen blando,
depresible, no doloroso a la palpacin superficial,
ni profunda, a excepcin de la zona donde se palpa
la tumoracin, la cual se extiende desde el hipogastrio
hasta fosa iliaca izquierda, dura, no mvil, de
aproximadamente 15 cm de dimetro, dolorosa.
Genitales: de aspecto y configuracin normal, segn
sexo y edad.
Espculo: se aprecia eritema y leucorrea espesa en
vagina, cuello erosivo periorificial.
Tacto vaginal: vagina hipotrfica, cuello central,
corto; orificio cervical externo permeable, se palpa
tumoracin que hace cuerpo con el tero de
aproximadamente 15 cm de dimetro, dolorosa a
la palpacin que dificulta el tacto.
Tacto rectal: esfnter tnico, ampolla rectal vaca,
se palpa tumoracin difcil de precisar a causa del
dolor.
Laboratorio de ingreso: hematologa: recuento de
glbulos blancos 17.100/mm3 a predominio de
segmentados 81%; Hb 8,7 g/dL; Ht 27,6%; glicemia
97 mg/dL; creatinina 0,7 mg/dL.
Ecografa ginecolgica: tumor parauterino izquierdo.
Tomografa de pelvis: lesin extensa plvica de
densidad mixta que involucra anexos, cavidad uterina
Zulay Tineo y col.
y parametrios, sugestiva de proceso inflamatorio
evolutivo, con cambios adherenciales, sin embargo,
no se descarta origen neoproliferativo endocervical.
Se transfunde con 2 unidades de concentrado
globular, Hb postransfusin: 10,4 g/dL. Se inici
tratamiento con Ampicilina-Sulbactam asociada con
Metronidazol.
Al continuar la hipertermia aument la cuenta blanca
(21.000 gb/mm3), es reevaluada en conjunto con el
Servicio de Ciruga, decidindose solicitar
intervencin quirrgica.
Se realiza laparotoma exploradora a travs de incisin
media supra e infraumbilical, encontrando lo siguiente:
gran masa tumoral no delimitada, adherencias de asas
intestinales a pared pelviana que imposibilita abordaje
de la cavidad (pelvis congelada) por tal motivo, se
procede a toma de biopsias; epipln, parietoclico
izquierdo, lquido peritoneal y tumor plvico (ovario
y trompa).
El reporte de biopsia concluye: muestra de parietoclico
izquierdo: tejido de granulacin, proceso inflamatorio
inespecfico y ausencia de signos histolgicos de
malignidad. Muestra de tumor plvico: tejido de
granulacin, proceso inflamatorio con acmulo de
microorganismos compatible con Actinomyces y
ausencia de signos histolgicos de malignidad.
(Figuras 1 y 2.)
Se inicia tratamiento con penicilina durante 6 se-
manas con notable mejora del cuadro clnico. Egresa
por evolucin satisfactoria, con tratamiento ambu
latorio basado en amoxicilina: 500 mg VO cada 8
horas durante 6 meses.
Figura 1
ACTINOMYCOSIS PLVICA, INFILTRACIN
INFLAMATORIA. COLORACIN H/E (10X)
INFORMED Vol. 7, N 2, 2005
ACTINOMICOSIS PLVICA. A PROPSITO DE UN CASO
Figura 2
ACTINOMYCOSIS PLVICA.
COLORACIN DE GROCOTT (40x)
Discusin
L
a formacin de un absceso tuboovrico es la
consecuencia ms grave de la enfermedad
plvica inflamatoria, complica aproximadamente
15% de los casos. La fisiopatologa es idntica a la
salpingitis no complicada, excepto que, presumiblemente
a travs del sitio de la ovulacin los microorganismos
pueden ingresar al estroma ovrico, esto puede
conducir a la destruccin del ovario y a la formacin
de un absceso en la cavidad. En forma alternativa,
la localizacin del pus puede ocurrir entre las
estructuras pelvianas (trompas, ovarios, tero) y en
muchos casos, se compromete el intestino. Estas
localizaciones actan como abscesos cavitarios y
derivan en una inflamacin persistente y en la
destruccin de los rganos adyacentes. 12 El
diagnstico clnico de un absceso tuboovrico se
basa en los criterios diagnsticos de una enfermedad
plvica inflamatoria, junto a un complejo anexial
palpable que se puede caracterizar mejor mediante
ecografa y tomografa computada. Estos complejos
pueden aparecer realmente como bolsas de pus
o slo se manifiestan como aglutinacin lado a lado
de las estructuras pelvianas en asociacin con
induracin tisular e involucra asas intestinales. La
causa ms frecuente se le atribuye a los organismos
trasmitidos sexualmente, Neiseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis, los cuales son capaces de
infectar el endometrio y luego las trompas de Falopio
entre 15% al 30%, de las mujeres que portan estos
microorganismos en su tracto genital, sin embargo,
existen reportes de casos (raros) por Actinomyces
Zulay Tineo y col.
cuyo factor patognico ms importante parece ser
la relacin demostrada entre la utilizacin del DIU
y la colonizacin del cervix y la vagina con
Actinomyces y la duracin y tipo de DIU. El
diagnstico en estos casos se hace en el momento
de la laparotoma exploradora. 17- 20
En el estudio Womens Health se observ que el
dispositivo escudo de Dalkon (ahora fuera del
mercado) incrementa el riesgo de enfermedad
inflamatoria plvica hasta 8 veces. En contraste, el
riesgo con los otros DIU fue notablemente menor:
el riesgo relativo de enfermedad inflamatoria plvica
fue 2.2 en mujeres que emplean Progestasert, 1.9
para las usuarias de Cooper 7, 1.3 para las del Saf-
T-Coil y 1.2 para las que empleaban el asa de Lippes.
El incremento fue perceptible solo dentro de los 4
meses siguientes a la insercin del DIU. En el estudio
prospectivo de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), se revel que se incrementaba la enfermedad
inflamatoria plvica solo durante los primeros 20
das despus de la insercin.14, 17, 21, 22
En el Womens Health Study se concluy que la
nica infeccin plvica que se relaciona de manera
inequvoca con el DIU es la actinomycosis. Las tasas
de colonizacin de la actinomycosis se incrementan
con la duracin del empleo del dispositivo de plstico,
pero parece ser mucho menor con el resto, ste
debe retirarse de inmediato, se efectuarn los cultivos
apropiados y se iniciar la administracin de
antibiticos a dosis elevadas. La presencia de
abscesos plvicos debe sospecharse y descartarse
mediante exploracin ultrasnica y de no responder
al tratamiento mdico se debe proceder al drenaje
quirrgico.
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