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OCTUBRE 2015

VOLUMEN 14, SUPL 2,

VOLUMEN 14, Supl 2, OCTUBRE 2015 ISSN: 1665-9201

ARTEMISA LILACS IMBIOMED PERIODICA-UNAM

Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento


del cncer mamario
Sexta Revisin
Colima, Mxico 2015
ONCOLOGA
DE
GACETA MEXICANA
ONCOLOGA, A.C.
DE
SOCIEDAD MEXICANA

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PERIODICAUNAM IMBIOMED ARTEMISA LILACS www.elsevier.es
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Dra. Laura Torrecillas Torres


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Dr. Fernando Enrique Mainero Ratchelous
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Mxico, D.F., C.P. 03600 Jefe del Servicio de Oncologa, Hospital de Pediatra, CMN Siglo XXI, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Tel. 5574-1454/6730-2603/5574-0706 IMSS DR. FRANCISCO MARIO GARCA RODRGUEZ
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Octubre 2015, Vol. 14, Supl. 2

La Gaceta Mexicana de Oncologa Volumen 14, Supl. 2 2015, es una publicacin bimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurg entes Sur 1388 Piso 8 Col. Actipan, Delegacin Benito Jurez, C.P. 03230, Tel. 5224 4920,
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LILACS (Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud. En Internet, compilada en el ndice Mexicano de Revistas Biomdicas (IMBIOMED) y Peridica-Unam.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario.
Sexta revisin. Colima, Mxico 2015

Editorial 1 XV. Tratamiento del cncer de mama 32


metastsico
I. Introduccin 2
XVI. Cncer de mama en mujeres jvenes 37
II. Epidemiologa del cncer mamario en 2
Mxico XVII. Tratamiento en pacientes de edad 38
4 avanzada
III. Informacin y educacin
XVIII. Cncer de mama en el hombre 38
IV. Prevencin primaria del cncer 4
mamario XIX. Cncer de mama asociado al 39
embarazo y la lactancia
V. Diagnstico temprano 5
XX. Seguimiento posterior al tratamiento 40
VI. Lesin sospechosa no palpable 7 con intencin curativa

VII. Estudio histopatolgico 9 XXI. Terapia hormonal de reemplazo 40

VIII. Clasificacin TNM 16 XXII. Gentica y cncer mamario 40

IX. Carcinoma in situ 16 XXIII. Aspectos psico-oncolgicos en cncer 41


mamario
X. Estudio de los estadios I y II 20
XXIV. Rehabilitacin fsica para la paciente 43
XI. Modalidades de tratamiento quirrgico 21 con cncer de mama
en estadios I y II
XXV. Cuidados paliativos en cncer de 44
XII. Tratamiento sistmico adyuvante en 25 mama
etapas operables
Conclusiones 45
XIII. Radioterapia adyuvante 28
Participantes en la sexta revisin del 45
XIV. Tratamiento neoadyuvante del cncer 29 consenso
mamario etapas II y III incluyendo el
localmente avanzado Bibliografa 47

GAMO Vol. 14 Supl 2, 0ctubre 2015


Gaceta Mexicana de Oncologa. 2015;14(Supl 2):1

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Editorial

CONSENSO MEXICANO SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL


CNCER MAMARIO
EXPERIENCIA DE 21 AOS

Los consensos o guas de la prctica clnica, se han definido revisin de la literatura con evidencia cientfica comproba-
como Un documento desarrollado especficamente con el da. El objetivo fue generar recomendaciones consensadas,
objetivo de apoyar al prestador de servicios de salud y a la con alto valor cientfico, adecuadas a nuestro medio y re-
paciente, en la toma de decisiones en una circunstancia es- cursos.
pecfica. Tambin tiene el objetivo de estandarizar el ma- Con el fin de actualizar la informacin del consenso, se
nejo de la enfermedad, en este caso del cncer mamario, han realizado posteriormente seis reuniones ms, publi-
ya que diferentes estudios han demostrado que los trata- cndose en cada ocasin las conclusiones en la Gaceta
mientos instituidos varan dramticamente de acuerdo Mexicana de Oncologa. En la ltima, motivo de este su-
al mdico, al hospital y al pas. plemento, participaron 88 especialistas incluyendo ciruja-
Para los pacientes y para todos los involucrados en los nos onclogos, radioonclogos, onclogos clnicos,
servicios de salud, el mayor beneficio que se puede obtener patlogos, radilogos, cirujanos plsticos, ginecoonclo-
con las guas, producto de estos consensos, es el de mejorar gos, genetistas, epidemilogos, psicoonclogos, paliativis-
los resultados de los tratamientos instituidos. Los linea- tas y fisioterapeutas.
mientos que promueven intervenciones con probada efecti- La finalidad de este esfuerzo es proporcionar al mdico
vidad y desaconsejan los que no la tienen, cuentan con el tratante informacin vigente y acreditada, que le sirva
potencial de reducir la morbilidad y mortalidad as como como una herramienta accesible y til durante el proceso
mayores posibilidades de optimizar los servicios de salud. de toma de decisiones en la prctica diaria de la especiali-
Por otra parte, los estudios publicados en relacin a la utili- dad, garantizando el apego a las recomendaciones para el
dad de los consensos, demuestran que la adherencia a las manejo estndar y actualizado del cncer de mama (pgina
guas de tratamiento basadas en evidencia cientfica, logran del Consenso http://www.consensocancermamario.com).
realmente mejorar los resultados en beneficio de las pa- El documento que ahora se presenta es resultado de ex-
cientes con esta enfermedad cuando se comparan con el tensas jornadas de trabajo, tanto en los meses previos como
grupo con desviaciones a las mismas. durante la reunin general del Consenso. Un reconocimien-
En este suplemento de la Gaceta Mexicana de Oncologa, to a los coordinadores y a todos los participantes en esta y
se presentan las conclusiones de la Sexta Revisin del en las anteriores ediciones de actualizacin, por su inters
Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento cientfico, colaboracin y dedicacin. Entre todos hemos lo-
del Cncer Mamario, realizado en enero del presente ao, grado esta continuidad a travs de los aos, lo que ha per-
en Colima. La primera reunin se llev a cabo en la misma mitido que las conclusiones del consenso sean parte de los
ciudad el 9 y 10 de septiembre de 1994. La motivacin en recursos con los que contamos en nuestro pas, para una
ese entonces para convocar a una reunin de Consenso por mejor atencin de nuestras pacientes.
primera vez, surgi de la experiencia cotidiana de un mane-
jo del cncer de mama discrecional, muy heterogneo, in- Dr. Jess Crdenas Snchez
cluso en una misma institucin. Se basaba frecuentemente Onclogo Mdico
en la opinin personal o del jefe de servicio y no en una Instituto Estatal de Cancerologa. Colima, Col.

1665-9201/ 2015 Sociedad Mexicana de Oncologa. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A.
Gaceta Mexicana de Oncologa. 2015;14(Supl 2):2-55

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Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer


mamario

Jess Crdenas-Snchez,a,* Enrique Bargall-Rocha,b Aura Erazo Valle,c A. Poitevin


Chacn,d Vicente Valero Castillo,e Vctor Prez Snchezf

a
Onclogo mdico, Instituto Estatal de Cancerologa, SS, Colima, Col.
b
Cirujano onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa, SS, Mxico, D.F.
c
Oncloga mdica, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Mxico, D.F.
d
Radiooncloga, Mdica Sur, Mxico, D.F.
e
M.D. Anderson Cancer Center, Houston,Tx, EUA
f
Instituto Nacional de Cancerologa, SS, Mxico, D.F.

I. Introduccin En esta ocasin nos reunimos de nuevo en Colima, en ene-


ro de 2015, con el fin de revisar los avances recientes en el
En 1994, en Colima, se llev a cabo por primera vez el Con- campo de la prevencin, diagnstico y tratamiento del cn-
senso Nacional sobre Diagnstico y Tratamiento del Cncer cer mamario. Fueron convocados ms de 70 mdicos reco-
Mamario, cuyas conclusiones fueron difundidas ampliamen- nocidos a nivel nacional de todas las instituciones y
te,1 habiendo sido tiles desde entonces como gua para especialidades relacionadas con esta enfermedad, quie-
onclogos y otros mdicos de especialidades afines. Poste- nes en grupos de trabajo previos, analizaron la informacin
riormente, en los aos 2000, 2005, 2008, 2011 y 2013,2-6 se actualizada de cada rea a fin de presentarla al pleno para
llevaron a cabo sendas reuniones de revisin que actualiza- su aprobacin. Esta vez se agregaron los temas de Cncer de
ron los conocimientos y la informacin disponibles; adems, mama en mujeres jvenes y el de Cuidados paliativos en
se ampliaron las participaciones de otras subespecialidades pacientes con cncer mamario.
y disciplinas relacionadas con el diagnstico y tratamiento Esperamos que las conclusiones de esta sexta revisin
de esta enfermedad. Las conclusiones fueron publicadas en presentadas a continuacin, sirvan como gua para la comu-
revistas especializadas y estn disponibles por va electrni-
nidad mdica en general y para los onclogos en particular,
ca en la pgina del consenso (www.consensocancer
con el fin de ofrecer a los pacientes con esta enfermedad un
mamario.com) y en las de otras instituciones y sociedades
diagnstico preciso y un tratamiento ptimo y actualizado
de oncologa.
Dichas publicaciones se han difundido exitosamente y de-
bido a su constante actualizacin, prcticamente todos los II. Epidemiologa del cncer mamario en
onclogos del pas las conocen y las utilizan como una herra- Mxico
mienta de apoyo para la toma de decisiones en la prctica
oncolgica diaria. Forman parte adems, de las guas de va- El cncer de mama es la primera causa de muerte por neo-
rias instituciones oncolgicas nacionales as como de la do- plasia en la mujer en el mbito mundial con cerca de
cumentacin en la cual se basa la Norma Oficial Mexicana en 500 mil decesos cada ao, de las cuales el 70% ocurre en
la materia.7 pases en desarrollo.1 El riesgo de padecer esta enfermedad

* Autor para correspondencia: Correo electrnico: jesuscardenass@gmail.com. Pgina del consenso: http://consensocancermamario.com.

1665-9201/ 2015 Sociedad Mexicana de Oncologa. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 3

es superior en las mujeres de pases con nivel socioeconmi- Realizando un compilado de los casos reportados al Registro
co alto, pero el riesgo de morir por ella es mayor entre las Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM) abarcando el
mujeres que habitan pases pobres, debido a un menor ac- periodo de 1993 a 2002, se reportaron 767,464 nuevos casos
ceso a los servicios de salud para la deteccin temprana, de cncer en general, de los cuales 83,579 fueron de cn-
tratamiento y control.2 cer de mama (11% del total). El mayor nmero de casos co-
Un programa de deteccin y control efectivo del cncer rrespondi a los estados del norte del pas (31%), seguidos por
de mama implica un modelo de atencin que asegure los del centro (21%) y la parte sur de la Repblica Mexicana
el diagnstico temprano y adecuado de todas las mujeres (14%). El Distrito Federal, por contar con mayor infraestruc-
con sntomas clnicos o imgenes anormales en la mastogra- tura hospitalaria oncolgica y tener los centros de referencia
fa. En una evaluacin de la capacidad de deteccin en nacional, mostr cifras superiores (34%).4 En el ltimo infor-
Mxico, realizada en el ao 2010 en varias instituciones de me del RHNM, en 2011 se informaron 13,648 nuevos casos y se
salud, la mayor deficiencia identificada es el diagnstico reportaron 5142 muertes por cncer de mama en Mxico.5
tardo relacionado con la ausencia de servicios especializa- El porcentaje promedio de diagnsticos, de acuerdo con
dos y dedicados a la evaluacin diagnstica. Sin estos la etapa clnica, de una muestra representativa de mujeres
servicios, las acciones de deteccin por datos clnicos o con cncer de mama tratadas por el Seguro Popular en una
mastografa no tendrn un efecto en la reduccin de la institucin del Distrito Federal (IEM-FUCAM) se muestra en
mortalidad. la tabla 1, donde se puede observar que 45% del total se
En cuanto a la magnitud actual del cncer de mama diagnosticaron en estadios III y IV.
en Mxico, a partir de 2006 ste ocupa el primer lugar En Mxico, el cncer de mama se diagnostica en pro-
de mortalidad por tumor maligno en las mujeres mayores de medio a los 53 aos de edad, lo que representa casi una
25 aos,3 desplazando de esa posicin al cncer cervicoute- dcada menor en comparacin con los Estados Unidos de
rino. En el ao 2010 la tasa estandarizada de mortalidad Amrica (EUA), Canad y algunos pases de Europa, en
fue de 18.7 por 100 mil mujeres de 25 y ms aos, lo que donde el promedio est alrededor de los 60 aos.6,7 Hasta
representa un incremento del 49.5% en las ltimas 2 dca- 11% de las mujeres mexicanas diagnosticadas con cncer
das (figura 1). de mama son menores de 40 aos, lo cual representa una
El anlisis de la mortalidad por rea geogrfica muestra di- proporcin significativamente mayor que en pases desa-
ferencias notorias por entidad federativa, con las tasas ms rrollados.
altas en los estados del centro y norte.4 Seis estados concen- El cncer de mama es la principal causa de muerte rela-
traron la mitad de las muertes por cncer de mama en 2010: cionada con cncer en mujeres de 45 aos o menores y la
Distrito Federal (13.4%), Estado de Mxico (12.4%), Jalisco tasa de supervivencia para este grupo es ms baja compara-
(8.2%), Veracruz (6.4%), Nuevo Len (6%) y Guanajuato da con su contraparte de mayor edad.8,9
(3.8%). En el periodo de 1990 a 2010, la tasa de mortalidad En resumen, el cncer mamario se ha convertido para
por cncer de mama aument en todos los estados, principal- Mxico en un problema creciente de salud pblica. Tanto la
mente en Chihuahua, Coahuila y Guerrero (en este ltimo la mortalidad como el nmero de casos nuevos que se presen-
tasa de mortalidad increment de 1.8 en 1980 a 11.1 en tan cada ao, se han incrementado paulatinamente, siendo
2009), con aumentos de ms de 200%; en contraste, aque- impostergable el control de los factores de riesgo conocidos
llos con menor elevacin fueron Aguascalientes, Durango y y la implementacin de un programa de deteccin organiza-
Baja California (este ltimo tena 20.2 en 1980 y para 2009 do que incluya la garanta de calidad en todos los procesos,
la tasa registrada fue de 26.7, por lo que se mantiene con la desde la deteccin hasta el tratamiento y seguimiento de
tasa ms alta del pas) (figura 2). las pacientes.

30
(100 mil mujeres de 25 aos o ms)

6000 25
(por 100 mil mujeres de 25 aos o ms)

25
5000 20
20
4000 15
Defunciones

15
Tasa

10
Tasa

3000
10 5
2000
0
5
Oaxaca
Yucatn
Quintana Roo
Hidalgo
Puebla
Tlaxcala
Guerrero
Coahuila
Durango
Campeche
Guanajuato
Veracruz
Nayarit
Zacatecas
Aguascalientes
Mxico
Tabasco

Michoacn
Morelos
Sinaloa
Quertaro
Tamaulipas
Colima
Distrito Federal
Jalisco
Chiapas
Baja California
Chihuahua
Baja California Sur
Sonora
Nuevo Len
San Luis Potos

1000

0 0
19 0
19 1
19 2
19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
20 9
20 0
20 1
20 2
20 3
20 4
20 5
20 6
20 7
20 8
20 9
10
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19

Defunciones Tasa 1990 2010

Fuente: CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales Fuente: CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales,
1990-2010 1990 y 2010

Figura 1 Tasas estandarizadas con la poblacin femenina Figura 2 Tasas estandarizadas con la poblacin femenina
mundial de 25 aos o ms. mundial de 25 aos o ms.
4 J. Crdenas-Snchez et al

de desarrollo. Es una enfermedad crnica que requiere estra-


Tabla 1 Mujeres con cncer de mama 2008-2014 tratadas
tegias de tratamiento como parte de un modelo de atencin.5
en el IEM-FUCAM (N = 3767).
La obesidad y el cncer de mama constituyen 2 patologas de
extremada prevalencia en la actualidad y con un alto
Etapa clnica No. Casos %
impacto en la sociedad.6
0 167 4.4 Las mujeres obesas poseen mayor riesgo de padecer cn-
I 547 14.5 cer de mama despus de la menopausia que las no obesas.
Esto parece tener explicacin en los altos niveles de estr-
II 1354 35.9
genos circulantes, los cuales estn elevados en ms de 50%
IIA 753 19.9 que entre mujeres de peso normal. Se sabe tambin que el
IIB 601 15.9 riesgo de padecer cncer contralateral es mayor en este
III 1334 35.4 grupo de mujeres.7 Se ha reportado incluso que la quimiote-
rapia y la terapia endocrina pueden ser menos efectivas en
IIIA 636 16.8
pacientes con ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2.10
IIIB 505 13.4 Por otro lado, la menarquia a corta edad asociada a esta-
IIIC 193 5.1 dos de obesidad mrbida parece ser otro de los factores de
IV 365 9.6 indudable importancia en la gnesis temprana del cncer
de mama.
TOTAL 3767 100
La atencin de la paciente obesa debe incluir una dieta
basada en vegetales, actividad fsica, componentes de cam-
bios de comportamiento y seguimiento a largo plazo.8
Diversos estudios tienen como denominador comn al
ejercicio fsico como terapia efectiva para disminuir el
III. Informacin y educacin1,2 riesgo de padecer cncer de mama y beneficiosa para las
sobrevivientes del mismo. El ejercicio fsico durante la
Los factores de riesgo para el desarrollo del cncer de mama vida reproductiva ha demostrado modificar las concen-
son los siguientes: traciones de hormonas sexuales con alteraciones de la
A) Biolgicos: funcin ltea, reversible en la mayora de los casos.9
Sexo femenino. Por todo lo anterior, la disminucin de peso combinada
Envejecimiento: A mayor edad mayor riesgo. con un programa de ejercicio puede reducir las concen-
Antecedente personal o familiar de cncer de traciones de estrgenos e insulina en mujeres obesas y dis-
mama en madre, hijas o hermanas. minuir el riesgo de cncer de mama as como mejorar la
Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal calidad de vida de las sobrevivientes.9 Para conseguir un re-
atpica, imagen radial o estrellada, as como carci- sultado ptimo en la elaboracin de programas se deben
noma lobulillar in situ por biopsia. considerar todas las caractersticas del ejercicio fsico (tipo,
Vida menstrual mayor a 40 aos (menarca an- frecuencia, intensidad, duracin y progresin), as como las
tes de los 12 aos y menopausia despus de los contraindicaciones del mismo y las precauciones necesa-
52 aos). rias adaptadas a cada caso.
Densidad mamaria. Cabe destacar que el ejercicio como una recomendacin
Ser portador de los genes BRCA1 o BRCA2. global al atender a sobrevivientes de cncer de mama, es
B) Iatrgenos o ambientales: una forma econmica, til y efectiva de mejorar la calidad
Exposicin a radiaciones ionizantes, principal- de vida de las pacientes.
mente al trax.3,4 Se sugiere lo siguiente a efectuar por semana:
C) Factores de riesgo relacionados con los antecedentes 150 minutos de aerbicos de moderada intensi-
reproductivos:
dad o bien caminata o bicicleta.
Nuligesta.
75 minutos de actividad aerbica de vigorosa in-
Primer embarazo a trmino despus de los 30
tensidad, o bien, correr, trotar, saltar, nadar, ju-
aos de edad.
gar bsquetbol, etc. (www.cdc.gov/healthy
Terapia hormonal en la perimenopausia o posme-
weight/physical_activity/index.html)
nopausia por ms de 5 aos.
La motivacin y estimulacin de las mujeres es fundamen-
D) Factores de riesgo relacionados con estilo de vida:
tal para lograr la adherencia al tratamiento y mantener los
Alimentacin rica en carbohidratos y baja en
efectos a largo plazo.
fibra.
Dieta rica en grasas tanto animales como cidos
grasos trans. IV. Prevencin primaria del cncer mamario
Obesidad, principalmente en la posmenopausia.
Sedentarismo.
Consumo de alcohol mayor a 15 g/da. Quimioprevencin
Tabaquismo. Los criterios aplicados en los estudios para considerar mu-
La obesidad se ha convertido en un importante problema jer en alto riesgo* como candidata a quimioprevencin
de salud pblica en pases tanto desarrollados como en vas incluyen:
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 5

Edad > 60 aos 1. Mastografa. Es el nico mtodo de imagen que ha de-


Edad de 35 a 59 aos con riesgo en el modelo de mostrado disminucin en la mortalidad por cncer de mama
Gail de cncer de mama 1.66% en 5 aos de un 29 a 30% en la poblacin tamizada,2,3 al permitir un
Edad 35 aos con antecedentes de carcino- diagnstico temprano, lo que ocurre siempre y cuando se
ma lobulillar o ductal in situ, hiperplasia atpica realice con periodicidad y un estricto control de calidad
ductal o lobulillar (FDA Mammography quality standards; final rule September
Portadoras de mutaciones BRCA-1, BRCA-2 sin 25, 2007).
mastectoma profilctica Para las mastografas de escrutinio debe emplearse un
Intervencin farmacolgica: equipo diseado con ese fin denominado mastgrafo; pue-
En mujeres en alto riesgo* se recomienda el empleo de los den efectuarse con:
siguientes agentes: Adquisicin convencional. El mastgrafo es an-
a) Tamoxifeno en pre y posmenopusicas, y raloxifeno logo y la adquisicin de imgenes se realiza con
en posmenopusicas, con base en los estudios P-1 el sistema pantalla-pelcula, lo que requiere
(NSABP),1 STAR,2 RUTH,4 MORE,4 IBIS-I.7 Su uso adems un equipo dedicado de revelado auto-
mtico.
mostr reduccin en el riesgo de carcinoma ductal
Adquisicin digital a travs de detectores integra-
invasor y fueron aprobados para este fin por la Admi-
dos al propio mastgrafo (digital) o detectores ex-
nistracin de Alimentos y Frmacos (FDA) de EUA.
ternos (digitalizada, CR). La impresin del estudio
b) Inhibidores de aromatasa (IA) en pacientes posmeno-
se realiza con un equipo lser de alta resolucin.
pusicas: Exemestano (estudio MAP-33) y anastrozol
La mastografa digital contribuye a incrementar la
(IBIS-II6) mostraron reduccin en el riesgo de cncer
deteccin del cncer de mama en pacientes con
de mama invasor. Estos agentes an no han sido mamas densas,4 lo cual se considera un factor de
aprobados por la FDA para esta indicacin. riesgo independiente para cncer de mama.5
Para decidir el uso de medicamentos como quimiopreven- El equipo debe cumplir con un estricto control de cali-
cin, en el caso de tamoxifeno debe tomarse en cuenta la dad para garantizar una buena resolucin de imagen y ba-
historia de eventos tromboemblicos o de hiperplasia atpica ja dosis de radiacin. De preferencia, el control de calidad
de endometrio como factores de riesgo y contraindicacin debe ser realizado por un fsico mdico con experiencia en
para su empleo. Para el uso de un IA, osteopenia importante el rea.6
u osteoporosis. La interpretacin de las imgenes se efecta, en el caso
En mujeres pre y posmenopusicas se deben considerar de la tcnica digital, idealmente en monitores de uso clni-
los factores de riesgo que pueden ser modificados:5 co de 5 MPX, directamente en la radiografa Para la mas-
Evitar o disminuir la obesidad tografa anloga o la digital impresa en pelcula, la interpre-
Practicar actividad fsica tacin debe realizarse con negatoscopios con 3000 cd/m2.
Limitar el consumo de alcohol En ambas tcnicas debe establecerse idealmente doble lec-
Evitar el tabaquismo tura mastogrfica.
El personal tcnico (de preferencia femenino) que efec-
ta los estudios debe contar con capacitacin en su reali-
V. Diagnstico temprano
zacin y conocimiento en el control de calidad de las
Recomendaciones generales: imgenes y proteccin radiolgica.1 Por su parte, el mdico
Autoexamen mamario mensual a partir de los radilogo que interpreta los estudios debe estar certifica-
18 aos (7 das despus de terminada la mens- do por el Consejo Mexicano de Radiologa e Imagen (CMRI)
truacin). y contar con calificacin adicional en mama por el mismo
Examen clnico mamario anual a partir de los 25 Consejo.1
aos. Mastografa de escrutinio o tamizaje. Se realiza en mu-
Mastografa anual de tamizaje en mujer asinto- jeres asintomticas. Escrutinio anual a partir de los 40
mtica a partir de los 40 aos. aos.7
El US mamario es el estudio de eleccin inicial en Debe incluir 2 proyecciones para cada mama:
mujeres menores de 35 aos con patologa Cefalocaudal.
mamaria.1 Mediolateral oblicua.
El resultado se reporta con la clasificacin de
Evaluacin por imagen BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data
Systems, American College of Radiology. Mam-
Con el uso de los estudios de imagen como la mastografa, el mography, 5th ed. 2013)
ultrasonido (US), la resonancia magntica (RM) y ms re- Mastografa diagnstica. Se efecta en caso de una
cientemente los estudios moleculares, es posible detectar y mastografa de tamizaje anormal y en las siguientes situa-
evaluar lesiones mamarias. El diagnstico de certeza se rea- ciones:
liza mediante la biopsia con estudio histopatolgico; por las Mama densa.
ventajas que representan, las biopsias percutneas con agu- Masa o tumor que requieran caracterizacin.
ja de corte y sistemas corte aspiracin con gua por imagen Antecedente personal de cncer mamario.
son el mtodo indicado para la evaluacin de lesiones no Masa o tumor palpable.
palpables con sospecha de malignidad y ms recientemente Secrecin sanguinolenta por el pezn.
de las lesiones palpables. Cambios en la piel del pezn o la areola.
6 J. Crdenas-Snchez et al

Hallazgos en mamografa de deteccin como: Otra de las ventajas de la mastografa digital es la capaci-
Asimetra en la densidad. dad de aplicaciones avanzadas como la telemastografa, la
Distorsin de la arquitectura. sustraccin digital con aplicacin de medio de contraste y
Microcalcificaciones sospechosas. la tomosntesis que consiste en una serie de imgenes obte-
Ectasia ductal asimtrica. nidas en diferentes ngulos de la glndula mamaria, origi-
La mastografa diagnstica incluir proyecciones convencio- nando una imagen tridimensional (3D); es til en mama
nales, US y en caso necesario radiografas adicionales, RM o densa, reas de distorsin de la arquitectura y asimetras,
estudios moleculares (ver indicaciones). ya que evita la superposicin de estructuras y delimita me-
Indicaciones especiales de mastografa: jor los bordes de una lesin con disminucin de falsos posi-
Mujer joven con sospecha clnica de cncer ma- tivos y de biopsias innecesarias as como el rellamado en
mario, independientemente de su edad. programas de tamizaje. Actualmente es posible realizar
Historia de cncer familiar en edades ms tem- biopsias a travs de este sistema.10,11
pranas de presentacin, mastografa anual ini- En resumen, los beneficios de la tomosntesis incluyen una
ciando a los 30 aos, o 10 aos antes de la edad mejor deteccin de lesiones malignas, sus dimensiones y
del familiar ms joven con cncer, nunca an- caracterizacin as como para valorar la respuesta al tra-
tes de los 25 aos y deber considerarse RM como tamiento. En esta ltima indicacin, la mastografa con
complemento en este grupo de riesgo.
tomosntesis tiene una sensibilidad similar a la RM y superior
Antecedentes de biopsia mamaria con reporte
a la mastografa digital sola y el US.12
histolgico de riesgo para cncer de mama.

El reporte mastogrfico debe concluirse con BIRADS 2. Ultrasonido mamario. Valiosa herramienta complementa-
incluyendo tipo de patrn mamario as como las recomenda- ria de la mastografa diagnstica, no til como mtodo de
ciones (tabla 1). tamizaje para cncer. Se requieren equipos de alta resolu-
Mastografa digital. Representa un avance tecnolgico8 ya cin, adems de experiencia y conocimiento de la anatoma
que utiliza un detector digital, en lugar del sistema pantalla y la patologa de la glndula mamaria y su evaluacin por
pelcula de la mastografa anloga; debe incluir monitores de ecografa.13
alta resolucin que permitan una adecuada interpretacin. El US debe realizarse con transductor lineal de alta fre-
La adquisicin, el procesamiento y la visualizacin de la cuencia, mayor a 7.5 MHz, banda ancha y zona focal varia-
imagen se manejan de forma independiente, lo cual repre- ble (ideal entre I2 y I8 MHz).
senta una mayor ventaja en relacin con el sistema anlo- Indicaciones de ultrasonido:
go; asimismo se reduce el porcentaje de repeticiones Mujeres menores de 35 aos con signos o snto-
debido al constante control de la calidad de la imagen, lo mas de patologa mamaria (dolor, ndulo palpa-
cual redita en una mayor productividad y menor dosis de ble, secrecin, eritema o retraccin de pezn y
radiacin ionizante.9 piel).

Tabla 1 Clasificacin BIRADS.

Categora Recomendaciones

Insuficiente para diagnstico. Existe 13% de Se requiere evaluacin con imgenes mastogrficas adicionales
0 posibilidad de malignidad u otros estudios (ultrasonido y resonancia magntica), as como
la comparacin con estudios previos.
Negativo Mastografa anual en mujeres a partir de los 40 aos.
1 Ningn hallazgo que reportar
2 Hallazgos benignos Mastografa anual en mujeres a partir de los 40 aos.
Hallazgos probablemente benignos. Menos Requiere seguimiento por imagen, unilateral del lado con
3 del 2% de probabilidad de malignidad hallazgos dudosos, de manera semestral por 2 o 3 aos.
Hallazgos de sospecha de malignidad. Se
subdivide en:
4a - Baja sospecha de malignidad
4b - Sospecha intermedia de malignidad
4 4c - Hallazgos moderados de sospecha de Requiere biopsia.
malignidad pero no clsicos
5 Clsicamente maligno Requiere biopsia.
6 Con diagnstico histolgico de malignidad En espera de tratamiento definitivo o valoracin de respuesta a
tratamiento.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 7

Mujeres menores de 35 aos y aquellas con sospe- Otra tcnica es la difusin, la cual se basa en el movimiento
cha de cncer que cursen con embarazo o lac- de las molculas de agua en los tejidos y es til en la diferen-
tancia (mtodo de imagen inicial de estudio). ciacin de lesiones benignas y malignas.
Mama densa por mastografa, ya que disminuye la
sensibilidad radiogrfica. Indicaciones de la resonancia magntica contrastada:19,20
Caracterizacin de una tumoracin visible en la El uso preoperatorio de la RM de mama para eva-
mastografa y determinacin de su naturaleza, luar la extensin de la enfermedad no ha demos-
slida o lquida. trado mejorar la supervivencia global o disminuir
Implantes mamarios y sus complicaciones. las tasas de rescisin ni reduce los costos, por lo
Valoracin de lesiones palpables no visibles en la que no se recomienda para este fin.
mastografa. Valoracin de mrgenes despus de la escisin de
Procesos infecciosos (mastitis, abscesos, etc.) y un tumor primario, recurrencia local, respuesta al
su seguimiento. tratamiento, bsqueda de primario oculto con me-
Lesiones sospechosas en la mastografa, o bien en tstasis axilares, embarazo y sospecha de cncer
caso de primario conocido, para descartar lesiones mamario, tamizaje en paciente con alto riesgo
multifocales, multicntricas o bilaterales. y mama densa, alternando con mastografa y US;
Gua de procedimientos invasivos: Aspiracin de gua de biopsias en caso de lesiones visibles slo a
quistes, drenaje de abscesos, biopsias con aguja travs de este mtodo y no corroboradas en la se-
fina o de corte en lesiones sospechosas mamarias gunda revisin intencionada por US.
y ganglios; marcaje con arpn previo a biopsia La RM no contrastada est indicada en la valora-
escisional y para tratamiento con radiofrecuen- cin de la integridad de los implantes mamarios,
cia, crioterapia, terapia trmica, etc. particularmente con sospecha de ruptura intra-
La elastografa es una tcnica que evala la consistencia capsular u otras complicaciones.
o dureza de los tejidos. Su aplicacin clnica fundamen- 4. Tomografa por emisin de positrones (PET). Imagen
tal se centra en las lesiones BIRADS 3 (probablemente diagnstica que combina tomografa computarizada (TC)
benignas), en las que puede detectar aquellas que se be- con medicina nuclear (PET) y permite en forma simultnea
neficiarn de una biopsia por sus caractersticas de com- un estudio no solo morfolgico sino tambin molecular (me-
presibilidad.14 tablico) con la localizacin precisa de una lesin metast-
Doppler color. Otra herramienta del US mamario que per- sica, previa inyeccin endovenosa de un radiotrazador,
mite evaluar los trayectos vasculares, as como medir las generalmente 18-fluorodesoxiglucosa (FDG).
velocidades y los ndices de resistencia; tiene una utilidad La PET/TC es una alternativa en la deteccin de recurren-
notable en el sistema circulatorio, pero limitada en la valora-
cia locorregional y metstasis a distancia, evaluacin de res-
cin de lesiones mamarias
puesta a la terapia y seguimiento de pacientes con cncer.
3. Resonancia magntica. Mtodo de imagen complemen-
tario de la mastografa y el US mamario, que no utiliza VI. Lesin sospechosa no palpable
radiacin ionizante y proporciona informacin no solo mor-
folgica sino tambin funcional, a travs de la inyeccin en- Es un hallazgo mastogrfico, sonogrfico o de RM sospechoso
dovenosa de una sustancia paramagntica (gadolinio); es de malignidad (BIRADS 4 o 5) en una mujer asintomtica o
necesario contar con un resonador de por lo menos 1.5 tesla en quien el examen fsico de las glndulas mamarias es nor-
y antena dedicada a la glndula mamaria. Para la obtencin mal,1 requirindose correlacin histolgica. Hasta hace al-
de las imgenes se manejan mltiples secuencias y cur- gunos aos, la biopsia escisional, previo marcaje con aguja
vas de perfusin (dinmico). percutnea, era la nica herramienta de diagnstico en le-
La curva tipo IA es de lento ascenso y representa patolo- siones clnicamente no palpables.
ga benigna en el 100% de los casos; la curva IB es una va- La biopsia con aguja de corte en lesiones no palpables de
riante de la anterior en la que 94% de las lesiones son la mama se ha convertido en una herramienta de evaluacin
benignas. La curva II o en meseta es de tipo indeterminado diagnstica que evita biopsias escisionales en los casos be-
y se relaciona con malignidad en ms de la mitad de los ca- nignos, 1 abatiendo costos y reduciendo riesgos para la
sos (64%). La curva tipo III tiene rpido ascenso y lavado paciente, con mnimos cambios del tejido mamario que
inmediato, est presente en la mayora de los cnceres puedan alterar el seguimiento en mastografas posteriores.
mamarios (87%).15,16 En los casos de neoplasias malignas permite al cirujano pla-
La RM tiene mayor nmero de falsos negativos en tumores near en conjunto con la paciente las alternativas teraputi-
menores de 3 mm, as como en el carcinoma in situ de bajo cas. Debe elegirse el mtodo gua en el cual la lesin se
grado y en el lobulillar, por lo que para un diagnstico certe- visualice mejor (microcalcificaciones mediante rayos X,
ro es fundamental la integracin de las caractersticas mor- masa o ndulo por US y RM).
folgicas y funcionales, aunadas a los hallazgos de la La biopsia guiada por imagen aumentar la precisin diag-
mastografa y el US; la conclusin y recomendaciones deben nstica, incluidos aquellos casos de tumor palpable.
efectuarse con el sistema BIRADS.17
La especificidad de este mtodo se incrementa con la tc- Indicacin de biopsia. Lesiones categorizadas como
nica de la espectroscopia (biopsia virtual), que permite la BIRADS 4 y 5
cuantificacin de colina, marcador tisular de proliferacin 1. Tumor o masa.
celular, que brida informacin bioqumica del tejido.18 2. Microcalcificaciones.
8 J. Crdenas-Snchez et al

3. Asimetra en la densidad mamaria. o microcalcificaciones, existe la alternativa de biopsia


4. Neodensidad o cambios en una ya existente de- guiada por US o estereotaxia con pistola automtica con
tectada en el seguimiento mastogrfico. aguja de corte o de corte asistido por vaco, este ltimo
5. Distorsin arquitectnica. indispensable en microcalcificaciones; en caso de resecar
toda la lesin es necesario colocar un clip metlico en el
Biopsias con aguja sitio de la biopsia. La corroboracin de la extraccin de las
1. Biopsia por aspiracin (citologa). La citologa por aspi- microcalcificaciones se lleva a cabo con la radiografa de los
racin con aguja fina tiene grandes limitantes; se re- fragmentos, previamente al estudio histopatolgico.
quiere una gran experiencia tanto del radilogo que la Se requiere biopsia quirrgica con fines diagnsticos y tera-
realiza como del citlogo que la interpreta. Sin embar- puticos cuando en el resultado histopatolgico de la biop-
go, es importante considerar la utilidad del resultado sia con aguja de corte y/o sistema de corte aspiracin no exis-
para la decisin en un enfoque multidisciplinario, ya que ta correlacin de imagen con patologa o el estudio histopato-
se trata de un procedimiento que puede ayudar en la lgico considere la escisin. Es necesario efectuar un control
evaluacin de ganglios con morfologa sospechosa. radiolgico de la mama intervenida en un lapso de 6 meses.
2. Biopsia con aguja de corte y corte aspiracin (histol- En todos los casos, la correlacin entre la imagen y los re-
gica). Es el mtodo ideal de diagnstico de lesiones no sultados de patologa debe ser la pauta para el tratamiento;
palpables. Se realiza bajo anestesia local; adems de los grupos multidisciplinarios de manejo del cncer mamario
contar con el equipo necesario y el entrenamiento debern tener un mtodo de trabajo sistemtico, que permi-
adecuado, es importante mencionar que su principal ta la correlacin del clnico, el radilogo y el patlogo. En la
aplicacin se encuentra en la biopsia de calcificaciones. tabla 2 se describen los criterios para la eleccin del tipo de
En las lesiones de categoras BIRADS 4 y 5, sean ndulos biopsia.

Tabla 2 Criterios de eleccin de biopsia.

Tipo de biopsia Tipo de lesin Calibre de aguja Indicaciones Limitaciones

BAAF Quistes. Ganglios 22-25 g Mtodo rpido y fcil de Dependiente del operador. Se
axilares. realizar con mnimas requiere un alto grado de
No se recomienda en complicaciones, no deja entrenamiento en la toma y
tumor primario de cicatrices lectura de la muestra. Cuando
mama se trata de una lesin slida,
el material es de un rea muy
reducida, lo que puede dar
lugar a diagnsticos
incorrectos
Aguja de corte Lesiones slidas 11 y 14 g son las Permite establecer Mltiples inserciones, aunque
ms diagnsticos histolgicos. con el uso de las agujas
utilizadas Mnima cicatriz coaxiales el nmero
disminuye
Corte aspiracin La principal aplicacin 9, 11 y 14 g. Muestras de mayores Se encuentra limitada en
automtico, es en biopsia de Incisin en la dimensiones con una sola pacientes con lesiones muy
MammotomoVacora, calcificaciones piel, 5 a 8 insercin de la aguja. superficiales o muy posterio-
Surus, etc. muestras Mnima cicatriz res cercanas a pared del trax
requeridas y mama pequea.
Deben colocarse marcadores
en la lesin (clip), ya que es
posible extraerla en su
totalidad
Biopsia quirrgica Lesiones que no pueden Es el mtodo diagnstico Requiere anestesia general.
ser biopsiadas de ms certero, cercano al Alto costo.
manera percutnea 100% Deja cicatriz.
(limitacin tcnica),
presencia de lesiones
mltiples.
Biopsias previas con
aguja de corte no
concordantes
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 9

VII. Estudio histopatolgico Calificacin de 2: De 10 a 20 mitosis en 10


campos consecutivos a gran aumento en el
rea de mayor actividad mittica.
1. Recomendaciones para el reporte histopato- Calificacin de 3: Ms de 20 mitosis en 10
lgico del carcinoma mamario infiltrante campos de gran aumento.
Se debern reportar por separado los 3 parmetros men-
a. Tipo de procedimiento realizado: Diagnstico o
cionados y el puntaje final para determinar el grado histol-
teraputico y localizacin anatmica.1,2
gico, el cual ser como sigue:
b. Parmetros macroscpicos; tamao del espci-
GRADO I: 3 a 5 puntos.
men y peso del espcimen:
GRADO II: 6 a 7 puntos.
Tamao del tumor en sus 3 dimensiones.
GRADO III: 8 a 9 puntos.
Tipo de bordes: Infiltrantes y no infiltrantes.
El carcinoma lobulillar debe evaluarse con la escala de
Distancia del tumor con los bordes y el lecho
SBR modificada:3
quirrgico referidos por el cirujano.
c. Parmetros microscpicos Ante la presencia de carcinoma canalicular in
Tipo histolgico situ o neoplasia intralobulillar, mencionar el tipo
Canalicular / ductal infiltrante sin patrn es- y porcentaje.4
pecfico Permeacin linfovascular valorada en el tejido
Tubular peritumoral.
Medular Infiltrado linfoplasmocitario peritumoral o intra-
Mucinoso tumoral
Secretor Infiltracin a piel, pezn y areola (dermis papilar,
Carcinoma papilar encapsulado reticular, ulcerada), msculo.
Papilar infiltrante Otras entidades asociadas (hiperplasia, clulas
Adenoideo qustico columnares, adenosis microglandular, etc.).
Metaplsico Diseccin axilar:
Cribiforme infiltrante Especificar el total de ganglios disecados.
Apocrino Nmero de ganglios con metstasis.
Lobulillar no pleomrfico Tamao de los ganglios disecados.
Clsico (especificar porcentaje de clulas Ruptura capsular e infiltracin por clulas
en anillo de sello) neoplsicas en los tejidos blandos perigan-
Alveolar, slido, tbulo-lobular glionares.
Lobulillar pleomrfico
Otros tipos histolgicos 2. Recomendaciones para el reporte de
En caso de encontrar diferentes patrones, especificar el especmenes post-tratamiento
porcentaje de cada uno de ellos.
Se recomienda reportar los especmenes post-tratamiento
Grado histolgico con el ndice de carga tumoral residual (RCB)5 que ha de-
El carcinoma canalicular infiltrante y todas sus variantes con mostrado ser un buen predictor de supervivencia libre de
excepcin del carcinoma medular, debern ser graduados enfermedad. Para determinarlo se requiere la siguiente in-
con el esquema de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) descrito formacin:
a continuacin: Tamao del tumor residual (2 dimensiones en
Formacin de tbulos: mm).
Calificacin de 1: 75% o ms del tumor com- Densidad celular del carcinoma invasor.
puesto por tbulos. Nmero de ganglios linfticos positivos.
Calificacin de 2: 10% a 75% del tumor com- Dimetro (mm) de la metstasis mayor en gan-
puesto por tbulos. glios linfticos.
Calificacin de 3: Menos de 10% del tumor La informacin se integra a una frmula matemtica en
compuesto por tbulos. lnea (www.mdanderson.org/breastcancer_RCB) para
Grado nuclear: calcular un valor numrico que determina 4 categoras
Calificacin de 1: Ncleo pequeo, uniforme, (tabla 1).
cromatina densa. Para realizar una evaluacin completa y guiar el mues-
Calificacin de 2: Ncleo con moderada varia- treo de los especmenes post-tratamiento, el patlogo
cin en tamao y forma, puede observarse debe tener la siguiente informacin: tamao del tumor
nuclolo poco aparente. previo al tratamiento, multifocalidad o multicentricidad,
Calificacin de 3: Ncleo con marcado in- localizacin, signos clnicos de carcinoma inflamatorio,
cremento en tamao, forma y contornos irre- relacin con la piel y pared torcica, resultados de la biop-
gulares, 2 o ms nuclolos prominentes, cro- sia previa incluidos los marcadores de inmunohistoqumica
matina gruesa. (IHQ), as como la evaluacin clnica y radiolgica secun-
Nmero de mitosis: daria al tratamiento.
Calificacin de 1: Menos de 10 mitosis en Se recomienda colocar un clip metlico antes del trata-
10 campos consecutivos a gran aumento en el miento con el fin de asegurar la identificacin del lecho
rea de mayor actividad mittica. tumoral.
10 J. Crdenas-Snchez et al

Carcinoma triple negativo y asociacin con ade-


Tabla 1 Clases de respuesta al tratamiento segn ndice
nosis microglandular.
RCB (Residual Cancer Burden) M.D. Anderson Center.
La adenosis microglandular (AMG) se considera una proli-
feracin ductal benigna, pero en el 27% de los casos existe
CLASE RESPUESTA
un riesgo significativo para el desarrollo de carcinoma inva-
Respuesta patolgica completa (no sor o in situ de tipo basal (triple negativo). Por lo anterior,
RCB 0 carcinoma invasor ni metstasis a ganglios la deteccin y el diagnstico de certeza de AMG son impor-
linfticos) tantes e incluyen el siguiente panel de IHQ: S-100 positivo,
Respuesta parcial, enfermedad residual RE negativo y p63 negativo.9,10
RCB 1
mnima
Respuesta parcial, enfermedad residual Recomendaciones para el reporte de carcinoma
RCB 2
moderada ductal in situ
Quimiorresistente, respuesta mnima o I. Correlacin antomo-radiolgica
RCB 3 Mastografa del espcimen (microcalcifi-
ausencia de respuesta
caciones, alteracin en la densidad).
II. Tamao del tumor
Multiplicar el nmero de laminillas con
tumor por 4 mm.11,12
Medir el dimetro mayor.
3. Reporte histopatolgico de lesiones Se tomar como tamao del tumor la
precursoras de alto grado y carcinoma medida que resulte mayor de las 2
mamario in situ anteriores.12,13
III. Grado histolgico14,15
Recomendaciones para el reporte histopatolgico a. Grado nuclear
de carcinoma papilar intraqustico y neoplasias Grado 1:
papilares relacionadas6 Ncleos montonos.
a. Los criterios de diagnstico se establecen en De 1.5 a 2 veces el tamao de un
la tabla 2. eritrocito o el ncleo de una clula
b. Cuando existan focos de invasin en el carci- epitelial.
noma papilar intraqustico se debe reportar Cromatina difusa.
nicamente el tamao del componente infil- Nuclolos y mitosis ocasionales.
trante para fines de etapificacin. Polarizacin celular.
c. Est contraindicado emitir diagnsticos defini- Grado 2:
tivos de neoplasias papilares en transoperato- Pleomorfismo moderado.
rio, biopsia con aguja de corte y biopsia por De 2 a 2.5 veces el tamao de un
aspiracin. eritrocito o el ncleo de una clula
El carcinoma lobulillar in situ se puede asociar a epitelial.
carcinoma tubular y lesiones de clulas columna- Cromatina fina a gruesa.
res (trada de Rosen)7. N u c l o l o e v i d e n t e y m i t o s i s
a. El diagnstico de clulas columnares como le- escasas.
sin precursora se puede realizar siguiendo el Grado 3:
diagrama de flujo expresado en la figura 1.8 Marcado pleomorfismo.

Tabla 2 Recomendaciones para el reporte histopatolgico de neoplasias papilares.

CK 5/6 RE p63, AML o calponina


CARCINOMA PAPILAR ENCAPSULADO O Ausentes en la periferia y al centro
Negativa Positivo intenso
INTRAQUSTICO del tumor
CARCINOMA PAPILAR SLIDO
Ausentes en la periferia y en el
- In situ Negativa Positivo intenso
centro del tumor
- Invasor
PAPILOMA INTRADUCTAL
Positiva (patrn en
- Atpico (rea de atipia 3 mm, foco 3
mosaico) Presente en la periferia y en el
mm se considera papiloma asociado a Positivo dbil y
centro de la lesin
CDIS) focal
Negativa en reas de Negativo en reas de carcinoma
- Con CDIS
carcinoma
- Con CLIS
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 11

Lesiones de clulas columnares


-UDLT: Acinos con dilatacin variable
- Revestido por clulas epiteliales columnares

Estratificacin > 2 capas celulares

S No

Hiperplasia de clulas columnares Cambio de clulas columnares

Complejidad arquitectural Atipia citolgica

S No S No

HCC con HCC CCC con atipia CCC


complejidad arquitectural

Atipia citolgica Atipia citolgica

No S No S

HCC con HCC con HCC sin HCC con FEA


atipia arquitectural atipia citolgica y atipias atipias
atipia arquitectural

Figura 1 Algoritmo para diagnstico de lesiones de clulas columnares papilares.

Ms de 2.5 veces el tamao de un En el consenso no se consider relevante la determinacin


eritrocito o el ncleo de una clula de HER-2 neu para carcinoma ductal in situ; sin embargo, se
epitelial. puede realizar con fines de investigacin.
Nuclolos prominentes. VIII. Carcinoma microinvasor:18,19
Abundantes mitosis. El trmino de carcinoma microinvasor se refiere a la pre-
b. Necrosis ausente o presente. sencia de CDIS en el cual existe ruptura de la membrana
c. Patrones arquitecturales: basal y un foco microscpico de infiltracin hasta de 1 mm,
Comedo foco nico de carcinoma invasor < 2 mm, o bien 3 focos de
Cribiforme invasin cada uno < 1 mm.
Papilar
Micropapilar 3. Recomendaciones para el reporte
Slido histopatolgico del ganglio centinela
Variantes poco frecuentes:
La evaluacin del ganglio centinela (GC) incluye:
Clulas apocrinas 1. Procedimiento en el transoperatorio:20,21
Qustico hipersecretor b) Cortes seriados longitudinales del ganglio
Tipo mucocele cada 2 mm.
Clulas en anillo de sello c) Evaluacin citolgica por aposicin o impron-
Clulas pequeas ta de cada cara.
Tipo escamoso 2. Diez cortes definitivos en parafina, seriados, con
Lesiones papilares: intervalo de 200 micras22 e IHQ (citoqueratinas
Papiloma complejo o atpico AE1/AE3) en el corte #5, slo en casos seleccio-
Papiloma complicado con carcinoma in situ nados o con carcinoma lobulillar.
IV. Mrgenes quirrgicos: 3. Informe histopatolgico:
Especificar la distancia entre el foco ms prximo de car- a) Ganglio negativo a metstasis por hematoxili-
cinoma ductal in situ (CDIS) y el margen entintado. En caso na-eosina (H-E) y por IHQ.
de ser positivos reportar si son focales o difusos.16 b) Ganglio positivo con macrometstasis (mets-
V. Microcalcificaciones: tasis mayores a 2 mm).
I. Asociadas a carcinoma in situ. c) Ganglio positivo con micrometstasis de 0.2
II. Adyacentes al rea de carcinoma in situ. mm hasta 2 mm de dimensin mayor. Consig-
VI. El reporte debe incluir la suma de las variables nar si fueron detectadas por H-E o IHQ.
utilizadas en el ndice pronstico de Van Nuys.17 d) Ganglio positivo con clulas tumorales aisla-
VII. Otros parmetros: das (clulas solas o pequeos nidos no mayo-
Determinacin de receptores hormonales con reporte que res a 0.2 mm). Consignar si fueron detectadas
deber incluir porcentaje de clulas neoplsicas positivas. por H-E o IHQ.22
12 J. Crdenas-Snchez et al

4. Recomendaciones para el reporte de biopsia Interpretar cada tincin slo en muestras


por aspiracin con aguja fina (BAAF) de que tengan ms de 50% de tejido bien
conservado. El rea mnima de tumor
tumor mamario
recomendado para la evaluacin confia-
El consenso no recomienda tomar decisiones terapu- ble de marcadores es equivalente a 2 ci-
ticas basadas en el diagnstico citopatolgico del tumor lindros de biopsia Tru-cut con al menos
primario. 60% de tejido neoplsico viable.
b) Los receptores de estrgeno (RE) y progeste-
5. Recomendaciones para el reporte de BAAF rona (RPr) son positivos cuando se expresan
de ganglio axilar con posible metstasis como tincin nuclear en ms de 1% de las c-
lulas neoplsicas.23 Se sugieren los sistemas
A) Positivo para metstasis. H-score y Allred,26-28 especificando porcentaje
B) Negativo para metstasis. de clulas positivas.
C) Insuficiente para diagnstico. Sistema H-score:
% de clulas positivas x 3 (tincin nuclear
6. Recomendaciones para inmunohistoqumica intensa), ms
Los receptores hormonales (de estrgenos y progesterona) y % de clulas positivas x 2 (tincin nuclear
la sobreexpresin de la protena HER-2 son factores prons- moderada), ms
ticos y predictivos indispensables en cncer de mama, por % de clulas positivas x 1 (tincin nuclear
lo que estos marcadores deben realizarse en todas las pa- dbil).
cientes con este diagnstico.23,24 El resultado es el ndice H-score que va de
1. Manejo de tejido mamario neoplsico 0 a 300.
a) Se debe utilizar formol amortiguado al 10%. Sistema Allred:
b) El tejido debe ser colocado lo ms rpido po- rea positiva con ms intensidad de la
sible en el fijador, mximo 30 minutos des- tincin calculada de la siguiente manera:
rea positiva:
pus de la ciruga.
0: Sin clulas positivas
c) El tejido debe estar seccionado en cortes de
1: < 1% de clulas positivas
0.5 a 1.0 cm de espesor y en el caso de biop-
2: 1 a 10% de clulas positivas
sia Tru-cut se recomienda incluirla mximo en
3: 11 a 33% de clulas positivas
2 cpsulas, debido a la reconocida heteroge-
4: 34 a 66% de clulas positivas
neidad del cncer de mama en la expresin
5: 67% o ms de clulas positivas
de marcadores.
Intensidad de la tincin: 1 - dbil, 2 - moderada y 3 -
d) La relacin entre el volumen de la muestra y
intensa.
el fijador debe ser de 20 a 1.
El resultado es el ndice Allred que va de 0 a 8.
e) Se recomienda la fijacin mnima de 6 horas y
c) Sobreexpresin de HER-2:29,30
mxima de 48 horas; para evitar la fijacin
Positivo (3+): Tincin de membrana inten-
prolongada es deseable que antes de alcanzar sa y uniforme en > 10% de clulas neo-
las 48 horas se cambie a solucin amortigua- plsicas.
dora. Indeterminado (2+): Tincin de membrana
f) Est indicado determinar receptores hormona- completa y dbil en > 10% de clulas
les, HER-2 neu en el tumor primario, tumor neoplsicas.
residual y metstasis. La evaluacin de Ki67 Negativo (0-1+): No se identifica tincin o
para este consenso no se consider necesaria; sta es dbil e incompleta en al menos
sin embargo, se puede realizar como protocolo 10% de las clulas neoplsicas.
de investigacin. En HER-2 la clasificacin slo aplica en carcinoma invasor,
2. Criterios de interpretacin no para carcinoma in situ. Los casos que presenten positivi-
a) Los siguientes lineamientos disminuyen dad de HER-2 en conductos y lobulillos normales no son
la probabilidad de interpretaciones equi- valorables y deben repetirse.
vocadas:25 3. Formato de reporte
Se deben emplear clonas de anticuerpos El reporte de IHQ debe ser vinculado al re-
validadas. porte principal de patologa para asegurar
I. Clonas para receptores de estrgeno: que los resultados se incorporen al diagns-
1D5, 6F11, SP1, 1D5+ER.2.123.21 tico final.
II. Clonas para receptores de progestero- Para garantizar que los resultados sean repro-
na: 1A6, 1294, 312. ducibles, el reporte debe incluir la clona y
III. Clonas para HER-2: 4D5, CB11, A085.25 marca del anticuerpo, el estatus (positivo
Siempre se deben revisar controles positi- o negativo), as como los criterios y sistema
vos y negativos. No debe haber tincin utilizados.
inespecfica ni en el control ni en el caso 4. Control de calidad rutinario
problema (por ejemplo, tejido sano posi- El control de calidad de rutina es esencial para el xito de
tivo para HER-2 neu). la reaccin de IHQ.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 13

Se deben incluir controles positivo y negativo II. Puntos de corte para FISH y SISH dual:29,30
en la misma laminilla donde se analice el teji- Positivo: Razn HER-2/CEP 17 > 2.0
do problema. Si estos controles estn en una HER-2/CEP 17 < 2 pero con una cuenta abso-
laminilla separada, se debe asegurar que sean luta de HER-2 por ncleo > 6.
sometidos a procedimientos simultneos e Indeterminado: Razn HER-2/CEP 17 < 2 y con
idnticos a la muestra problema. una cuenta absoluta de HER-2 por ncleo 4
Los controles deben ser fijados y procesados y < 6.
de manera idntica al tejido estudiado y so- Negativo: Razn HER-2/CEP 17 < 2 y una
metidos al mismo protocolo de recuperacin cuenta absoluta < 4.
antignica e inmunotincin. III. Puntos de corte para CISH sencilla:
Para obtener una tincin adecuada, es ne- Positivo: > 6 copias/ncleo.
cesario el uso de controles que tengan 3 ni- Indeterminado: De 4 a 6 copias/ncleo (en 2
veles de tincin (negativa, dbil/moderada, conteos).
intensa). Negativo: < 4 copias/ncleo.
5. Control de calidad externo31 Nota: Se recomienda usar preferentemente sistemas
Los laboratorios de patologa que realizan duales.29,30
pruebas de IHQ deben participar en un pro-
grama de control de calidad externo. Clasificacin molecular del carcinoma mamario y
Se considera que para tener adecuado control su aproximacin con inmunohistoqumica
de calidad en IHQ, es necesario que el labora-
El trabajo de medicina traslacional sobre los 4 fenotipos
torio procese como mnimo las muestras de
moleculares del cncer de mama (luminal, con sobrexpre-
200 casos por ao.
sin de HER-2, fenotipo basal y normal breast-like) defini-
dos inicialmente mediante genmica, 33-37 ha permitido
7. Recomendaciones para biologa molecular
aproximarse a esta clasificacin a travs de metodologas
Amplificacin de HER-2 ms accesibles como la IHQ, empleando marcadores rutina-
En la actualidad existen diferentes tcnicas para identificar rios como RE, RPr, HER-2. En poblacin mexicana la frecuen-
la amplificacin del gen HER-2; la hibridacin in situ fluores- cia en promedio de subgrupos definidos por estos marcadores
cente (FISH) se considera el estndar de oro. Otras varian- es la siguiente: Receptores hormonales positivos 60%, HER-2
tes de la tcnica son la hibridacin in situ cromognica positivos 20.4%, y triples negativos 23.1%.38,39 En la figura 2
(CISH) y la hibridacin in situ con plata (SISH), tcnicas que se muestran los subtipos moleculares de cncer de mama y
pueden ser sencillas (basndose solamente en la deteccin su aproximacin por IHQ segn este Consenso.
de HER-2) o duales (basndose en la relacin de HER-2 y el Para fines de protocolo, adems de los marcadores rutina-
centrmero del cromosoma 17).24,32 rios antes comentados es posible realizar citoqueratinas
Se debe buscar la amplificacin de HER-2 en los basales, EFGR y receptores de andrgenos porque favorece
casos que resulten indeterminados (positivo 2+) el avance en la identificacin de biomarcadores y subgrupos
por IHQ. de pacientes.
Se pueden emplear las tcnicas de CISH o SISH
siempre y cuando se haya realizado un proceso Cncer de mama triple negativo
de validacin de las mismas en paralelo con la El cncer de mama triple negativo (CMTN) y el basal-like
tcnica de FISH y se haya demostrado una con- no se deben considerar sinnimos ya que slo 49% a 71% de
cordancia de al menos 95% entre la FISH y otra los CMTN son basal-like, y el 77% de los basal-like son tri-
metodologa.32 ples negativos. 40,41 Los CMTN se han subclasificado por
Criterios de interpretacin de las reacciones de hibridacin expresin gnica de diferentes maneras: 1) HER-2 neu enri-
para HER-2: quecido, basal-like y Claudin low42 y 2) basal 1, basal 2 (BL1
I. Los siguientes lineamientos disminuyen la proba- y BL2), inmunomodulador y tipo luminal asociado a an-
bilidad de errores en la interpretacin:24 drgenos (LAR).43
a) En el corte del tumor con H-E se debe selec-
cionar la zona de carcinoma invasor; el estu- Tipos especiales
dio no se realizar en reas de carcinoma in Grupo de carcinomas con caractersticas morfolgicas,
situ. conducta biolgica y evolucin clnica diferentes al carcino-
b) Inicialmente se evala el control; si no es ma ductal infiltrante NOS que adems representan el 25% de
adecuado, se debe repetir la prueba. todos los carcinomas de mama.44,45 En las tablas 3 y 4 se
c) Se debe hacer una evaluacin global del caso muestran en correlacin con el subtipo molecular. En el car-
y contar un mnimo de 20 clulas neoplsicas cinoma secretor y el carcinoma adenoideo qustico se han
para SISH o CISH y 40 para FISH en al menos 2 identificado alteraciones genticas caractersticas y actual-
campos diferentes de carcinoma invasor. mente es requisito demostrarlas para tener un diagnstico
En caso de haber reas con y sin amplificacin de certeza en estas entidades.
se deben contar por separado. Se debe infor- El carcinoma secretor debe tener la t(12;15)
mar como amplificado con una nota que espe- (p13;q25) con el gen de fusin
cifique que hay zonas sin amplificacin.29,30 ETV6-NTRK3.44
14 J. Crdenas-Snchez et al

Tipos especiales y subtipos moleculares

CDI osteoclstico

Neuroendocrino Luminal

Mucinoso
HER2
Tubular

CA Lobulillar clsico Molecular


apocrino
Micropapilar

Apocrino Basal-Like

CA Lobulillar
pleomrfico
Claudina-Low
Medular

Metaplsico

Figura 2 Tipos especiales y subtipos moleculares.

Tabla 3 Subtipos moleculares de cncer de mama y su


Firmas moleculares del carcinoma mamario
aproximacin por IHQ segn este consenso. invasor
La utilizacin de las firmas moleculares es una herramienta
Subtipo de acuerdo til para la eleccin ms personalizada del tratamiento
al Consenso de Aproximacin por sistmico en un grupo seleccionado de pacientes con enfer-
Colima 2015 inmunohistoqumica medad temprana. Esto permite tener mayor certeza de la uti-
Luminal A RE +, RP > 20%, GH 1 o 2, y HER2 lidad del tratamiento indicado, evitando la toxicidad de una
terapia sin beneficio.
RE +, RP < 20%, GH 3 y
Luminal B
HER2 + o - La firma genmica Oncotype DX (Genomic Health)
HER-2 HER2 +, RE y RP - Oncotype DX es una prueba que: i) cuantifica la probabili-
dad de recurrencia de la enfermedad en mujeres con cncer
Triple negativo RE -, RP - y HER2 -
de mama en estadio temprano, con ganglios negativos, RE
positivo, HER-2 normal (significado pronstico) y ii) evala
el posible beneficio de cierto tipo de tratamiento, quimiote-
rapia u hormonoterapia (significado predictivo).1,2 Oncotype
DX analiza un panel de 21 genes del tumor para determinar
El carcinoma adenoideo-qustico debe tener la una puntuacin de recurrencia (RS 18 baja, de 18 a 30
t(6;9)(q22-23;p23-24) con el gen de fusin MYB- intermedia y 31 alta).
NFIB.44 Recomendaciones de tratamiento:3
Puntuacin de recurrencia baja: Tratamiento
Biologa molecular en la clasificacin del carcino- hormonal adyuvante (sin quimioterapia)
ma ductal in situ Puntuacin de recurrencia intermedia: Trata-
miento hormonal adyuvante quimioterapia
El estudio molecular del carcinoma ductal in situ y otras lesio- Puntuacin de recurrencia alta: Tratamiento
nes precursoras de cncer de mama ha evidenciado la existen- con quimioterapia adyuvante y hormonoterapia
cia de 2 vas moleculares en la oncognesis mamaria (tablas 5 adyuvante
y 6). La primera da origen a carcinomas invasores de bajo Los resultados del estudio TAILORx proveern informacin
grado e involucra el cambio y la hiperplasia de clulas colum- definitiva, en pacientes con ganglios negativos receptores
nares con atipia citolgica, la hiperplasia ductal atpica y el hormonales positivos y HER-2 negativo con riesgo de recu-
carcinoma ductal in situ de bajo grado. La segunda va da rrencia intermedio (RS 10-25), sobre el beneficio en adyuvan-
origen a carcinomas invasores de alto grado que involucra cia de la quimioterapia + hormonoterapia vs. hormonoterapia.
carcinomas in situ de alto grado sin otros precursores bien En la actualidad no se recomienda de rutina el empleo del
identificados.46,47 Oncotype Dx para pacientes con ganglios positivos. Se
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 15

Tabla 4 Caractersticas de los subtipos moleculares y asignacin de los tipos histolgicos especiales de cncer de mama.

Micro arreglos de
Subtipo molecular ER, PR, HER2 Marcador adicional proliferacin Tipo histolgico especial

Adenoideo qustico
Clulas acinares
ER
CK5/6 + Medular
BASAL-LIKE PR - Alto
EGFR + Metaplsico
HER-2 -
Lobular pleomorfo
Secretor
Apocrino
ER -
CK5/6 +/- Lobulillar
HER/ER- PR - Alto
EGFR +/- Micropapilar
HER-2 +
Lobulillar pleomrfico
ER -/+
CK5/6 Medular
NORMAL BREAST-LIKE PR desconocido Bajo
EGFR + Metaplsico
HER -
Apocrino
Carcinoma ductal Osteoclstico
Lobulillar
ER + (-)
Micropapilar
LUMINAL PR +/- Bajo/alto
Mucinoso
HER - (+)
Neuroendocrino
Lobulillar pleomorfo
Tubular
ER - AR +
MOLECULAR Apocrino
PR - CK5/6 +/- Alto
APOCRINO Lobulillar Pleomorfo
HER0 +/- EGFR +/-
CLDN bajo/-
ER -
CDH1 bajo/- Metaplsico
BAJO CLAUDINA PR - Alto
CK5/6 +/- Medular (?)
HER-2 -
EGFR +/-
ER -/+
RELACIONADO-
PR desconocido STAT1 Alto Medular (?)
INTERFERN
HER-2-

AR: Receptor de andrgenos; CDH1: E-caderina; CLDN: Claudina; CK: Citoqueratina; EGFR: Receptor del factor epidrmico; ER: Receptor
de estrgeno; PR: Receptor de progesterona; STAT1: Trasductor de seal y activador de transcripcin 1; -: Negativo; +: Positivo; +/-:
Positivo ocasional; -/+: Raramente positivo.

encuentra en marcha el estudio RxPONDER que proveer in- Se han desarrollado otras firmas genticas que se han eva-
formacin en pacientes con 1 a 3 ganglios positivos, recep- luado en estudios retrospectivos pequeos. Hasta el mo-
tores hormonales positivos y HER-2 normal con riesgo de mento, el Consenso considera que el uso de otras firmas no
recurrencia bajo a intermedio (RS 0-25), sobre el beneficio est suficientemente validado como para justificar su inclu-
en adyuvancia de la quimioterapia + hormonoterapia vs. sin en esta gua.
hormonoterapia.
Participacin del patlogo en los estudios de fir-
Firma genmica MammaPrint (Agendia)
mas genmicas
MammaPrint es una prueba de genmica para evaluar el ries-
go de metstasis de un tumor de mama. Se basa en la firma En la actualidad, la realizacin de las firmas genmicas se
genmica de 70 genes utilizando tejido fresco para el anlisis hace de forma centralizada en los laboratorios que las desa-
de microarreglos y tejido en parafina.4-6 La prueba es pronos- rrollaron. Esto restringe la participacin del patlogo para
tica ms no predictiva. En la actualidad no debe emplearse la seleccin del material ms adecuado para su realizacin.
para la eleccin del tratamiento mdico o locorregional.3 Se Se recomienda observar los siguientes aspectos en la selec-
encuentra en evaluacin en el estudio MINDACT en compara- cin de la muestra:7,8
cin con marcadores clinicopatolgicos para la seleccin de Emplear nicamente muestras que en su proce-
quimioterapia adyuvante en pacientes con 0 a 3 ganglios po- so hayan sido fijadas en formol al 10% amorti-
sitivos. guado.
16 J. Crdenas-Snchez et al

Tabla 5 Vas oncognicas en carcinoma ductal in situ.

Grado Alteraciones citogenticas Datos histopatolgicos Evolucin

Ncleos pequeos grado I


Patrn simple de alteraciones genmicas Periodo largo
Bajo Ausencia de necrosis Carcinoma invasor
Prdida 16q de tiempo
grado Receptores hormonales bien diferenciado
Ganancias 1q
positivos
10 a 20 aos

Patrn complejo de alteraciones genmicas


Grado nuclear alto Periodo corto
Prdidas 16q, 11q,14q, 8p, 13q y 18q
Alto Presencia de comedo-necrosis de tiempo Carcinoma invasor
Ganancias 1q, 17q, 8q, 20q y 5p
grado Receptores hormonales poco diferenciado
Amplificaciones 17q12, 17q22-24, 6q22,
negativos, HER-2 neu positivo 2 a 5 aos
8q22,11q13 y 20q13

hace una clara recomendacin para que la medicin micros-


Tabla 6 Pronstico de carcinoma ductal in situ de acuerdo
cpica sea la utilizada para carcinomas invasores pequeos
a las alteraciones genticas.
que pueden ser incluidos en un solo bloque de parafina,
adems de que la medida macroscpica sea la usada en car-
Anlisis de expresin
cinomas de mayor tamao que requieren 2 o ms bloques de
Gentica gentica Pronstico
parafina.
Ganancia de Mal pronstico Por otra parte, se hace la aclaracin de que solamente la
Malo
6p21-25 Riesgo de metstasis enfermedad de Paget no relacionada con neoplasia in situ o
Ganancia 17q21 Malo invasora subyacente debe clasificarse como Tis (Paget). La
enfermedad de Paget vinculada con un carcinoma subyacen-
Prdida de 16q Buen pronstico Bueno
te debe clasificarse de acuerdo con el tamao del tumor.
Ganancia de Esta revisin recomienda tambin estimar el tamao de las
Intermedio
17q21
neoplasias in situ (ductales y lobulillares) porque el parme-
tro puede influir en la decisin teraputica.
Finalmente, la etapa I ha sido dividida en IA y IB; la
etapa IB incluye los tumores pequeos (T1) que tienen ex-
clusivamente micrometstasis en ganglios linfticos (N1m1)
Anexar diagnstico completo y adecuado inclu- (tabla 1).
yendo marcadores de IHQ de acuerdo a la firma
que se realizar.
Tratamiento del cncer mamario y manejo
No se dispone de suficiente informacin con res-
pecto a los criterios de extensin mnima del tu- interdisciplinario
mor. En general, sern adecuadas las muestras
El tratamiento del cncer mamario es complejo y requiere
con tumor que cubra por lo menos un campo 40x.
la participacin de un equipo multidisciplinario para poder
No son adecuadas para su procesamiento:
ofrecerles a las pacientes con ese diagnstico un trata-
MammaPrint: muestras con menos de 30% de
miento ptimo. El manejo debe ser interdisciplinario aun en
tumor.8
etapas tempranas. Tanto los cirujanos como los onclogos
Oncotype: muestras con slo focos tumorales
mdicos, los radioonclogos y los restantes especialistas
menores a 1 mm.7
presentes en la reunin coincidieron en hacer hincapi en la
Evitar seleccionar bloques que contengan reas
importancia de este trabajo conjunto.
extensas de necrosis o hemorragia.
Seleccionar bloques con menos de 5 aos de anti-
gedad.9 IX. Carcinoma in situ

VIII. Clasificacin TNM1 Carcinoma ductal in situ (CDIS)


La ltima modificacin a la clasificacin TNM se efectu en Es un grupo heterogneo de neoplasias caracterizado por la
el ao 2010.1 En ese documento se hace nfasis en el uso de presencia de clulas epiteliales malignas que crecen dentro
imagenologa, incluidos mastografa, US y RM como ayuda de los conductos mamarios, sin rebasar la membrana basal,
para determinar el tamao del tumor primario. Tambin se identificadas por microscopia de luz. Adopta diferentes
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 17

Tabla 1. Clasificacin TNM.

Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No existe prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ.
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ.
Enfermedad de Paget del pezn que NO est relacionada con el carcinoma invasor o carcinoma in situ (CDIS o
CLIS) en el parnquima mamario subyacente. Los carcinomas del parnquima mamario relacionados con la
Tis (Paget)
enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del tamao y las caractersticas de la enfermedad parenquima-
tosa, aunque la presencia de la enfermedad de Paget an se debera sealar.
T1 El tumor mide 20 mm en su mayor dimensin.
T1mi El tumor mide 1 mm en su mayor dimensin.
T1a El tumor mide > 1 mm, pero 5 mm en su mayor dimensin.
T1b El tumor mide > 5 mm, pero 10 mm en su mayor dimensin.
T1c El tumor mide > 10 mm, pero 20 mm en su mayor dimensin.
T2 El tumor mide > 20 mm, pero 50 mm en su mayor dimensin.
T3 El tumor mide > 50 mm en su mayor dimensin.
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared pectoral o la piel (ulceracin o ndulos cutneos).
T4a Extensin a la pared torcica que no slo incluye adherencia o invasin a los msculos pectorales.
Ulceracin de la piel o ndulos satlites ipsilaterales o edema (incluida la piel de naranja), la cual no satisface
T4b
el criterio de carcinoma inflamatorio.
T4c Ambos, T4a y T4b.
T4d Carcinoma inflamatorio.

N Ganglios linfticos regionales (clnica)

NX No se puede evaluar el ganglio linftico regional (por ejemplo, fue extirpado previamente).

N0 Sin ganglios linfticos regionales palpables.

N1 Metstasis palpables a 1 o varios ganglios linfticos homolaterales axilares mviles.

Metstasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre s o a otras estructuras, o detectados clnicamente en
N2
la cadena mamaria interna homolateral en ausencia de metstasis axilares palpables.

N2a Metstasis en ganglio(s) axilares fijos entre s o a otras estructuras.

N2b Metstasis clnicamente aparentes en la cadena mamaria interna sin evidencia clnica de metstasis axilares.

Metstasis a ganglio(s) linfticos infraclaviculares homolaterales o a ganglios clnicamente aparentes de la


N3 cadena mamaria interna homolateral y en presencia de ganglio(s) axilares palpables o metstasis a ganglio(s)
de la regin supraclavicular homolateral con o sin ganglios.

N3a Metstasis a ganglio(s) infraclavicular homolateral y ganglio(s) axilares.

N3b Metstasis a ganglio(s) de la mamaria interna y axilares homolaterales.


N3c Metstasis a ganglio(s) supraclaviculares homolaterales.
18 J. Crdenas-Snchez et al

pN Ganglios linfticos regionales (patolgico)

pNX No se estudiaron los ganglios regionales.

Sin metstasis histopatolgicas. Sin examen adicional para clulas tumorales aisladas. Clulas tumorales
aisladas definidas como clulas aisladas o pequeos nidos no mayores a 0.2 mm, generalmente detectados por
pN0
mtodos de IHQ o moleculares pero verificados por hematoxilina y eosina. No necesariamente son evidencia de
actividad maligna y pueden corresponder a proliferacin o reaccin estromal.

pN0(i) Sin metstasis histopatolgicas y con IHQ negativa.

pN0(i+) Sin metstasis histopatolgicas pero con IHQ positiva. Sin nidos de clulas tumorales mayores a 0.2 mm.

Sin metstasis por histopatologa ni estudios de reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa


pN0(mol)
(RT-PCR).
Sin metstasis histopatolgicas pero positivo a estudios de RT-PCR. La clasificacin se basa en diseccin
pN0(mol+) ganglionar axilar con o sin linfadenectoma de centinelas. La clasificacin basada slo en diseccin de centine-
las sin diseccin completa de ganglios axilares se designa con las siglas sn, p. ej., pN0(i+)(sn).
Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglios mamarios internos con enfermedad microscpica detectada
pN1
por biopsia de GC pero que no son clnicamente aparentes.

pN1mi Micrometstasis (mayor a 0.2 mm y no mayor a 2 mm).

pN1a Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares.

Metstasis en ganglios mamarios internos con micrometstasis o macrometstasis detectada mediante biopsia
pN1b
de ganglio linftico centinela pero sin deteccin clnica.
Metstasis en ganglios de cadena mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por biopsia de GC
pN1c
pero que no son clnicamente aparentes.
Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares o en ganglios de cadena mamaria interna clnicamente aparentes en
pN2
ausencia de metstasis a ganglios axilares.

pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares con al menos 1 con dimetro mayor a 0.2 mm.

Metstasis en ganglios de cadena mamaria interna clnicamente aparentes en ausencia de metstasis a ganglios
pN2b
axilares.
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares, o en ganglios de cadena mamaria
pN3 interna junto con 1 o ms ganglios axilares positivos; o en ms de 3 ganglios axilares positivos sin adenopatas
clnicas en ganglios de mamaria interna; o con ganglio supraclavicular positivo homolateral.
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares positivos con al menos una metstasis mayor a 2 mm, o bien metsta-
sis a ganglios infraclaviculares.
pN3a
Metstasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III).

Metstasis en ganglios clnicamente evidentes en cadena mamaria interna en presencia de 1 o ms ganglios


axilares positivos; o en ms de 3 ganglios axilares positivos con metstasis microscpica de ganglios de
pN3b
mamaria interna detectados por biopsia de GC pero no evidentes clnicamente (clnicamente evidentes
significa encontradas al examen clnico o por mtodos de imagen).

pN3c Metstasis a ganglios supraclaviculares homolaterales.

Metstasis a distancia

MX No evaluable.

M0 Sin metstasis a distancia.

M1 Con metstasis a distancia.


Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 19

Estadificacin

Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 (incluye T1 mi) N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1 (incluye T1 mi) N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 (incluye T1 mi) N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 (incluye T1 mi) N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

patrones arquitectnicos de crecimiento intraductal y pre- D) Edad del paciente.


senta caractersticas citolgicas y de necrosis variables; A. Tamao tumoral:
generalmente es unifocal. Se conoce tambin con el nombre 1 a 15 mm: calificacin 1
de carcinoma intraductal. 16 a 40 mm: calificacin 2
Estos carcinomas son inicialmente sospechados por un ha- > 40 mm: calificacin 3
llazgo mastogrfico anormal (microcalcificaciones, masa o B. Margen tumoral:
un rea densa asimtrica), o por la existencia de un tumor > 10 mm: calificacin 1
palpable, o secrecin por el pezn; una forma de presenta- 1 a 10 mm: calificacin 2
cin poco frecuente puede ser la enfermedad de Paget. < 1 mm: calificacin 3
El diagnstico histolgico y la determinacin de la exten- C. Clasificacin histopatolgica:
sin (tamao) son indispensables para la seleccin de la te- Grado nuclear 1 o 2 sin necrosis: califi-
rapia adecuada por lo que muchas veces, sobre todo en cacin 1 (bajo grado)
lesiones pequeas, el tratamiento se efectuar en 2 tiem- Grado nuclear 1 o 2 con necrosis: califi-
pos. La radiografa de la pieza operatoria es un mtodo til cacin 2
para verificar la escisin completa de la lesin. Siempre de- Grado nuclear 3 con o sin necrosis: califi-
ber marcarse la pieza operatoria resecada para conocer cacin 3 (alto grado)
con precisin cada uno de los bordes (superior, inferior, in- D. Edad de la paciente:
terno, externo, superficial y profundo). Se reconoce que el > 60 aos de edad: calificacin 1
carcinoma intraductal crece frecuentemente dentro de los De 40 a 60 aos de edad: calificacin 2
ductos de manera discontinua y que la extensin es a menu- < 40 aos de edad: calificacin 3
do mayor a la visualizada en la mastografa o calculada por
la clnica. Recomendacin de tratamiento de acuerdo con la cla-
Para seleccionar el tratamiento locorregional en el carci- sificacin de Van Nuys (2003)
noma ductal in situ se recomienda la utilizacin del ndice La suma de las 4 variables suministra una calificacin numrica
pronstico de Van Nuys, modificado en 2003.1 Dicho ndi- de 4 a 12. En general son una herramienta til en la decisin de
ce incluye el anlisis de 4 variables que son: tratamiento, considerando el riesgo para la recada local:
A) Tamao tumoral. Calificacin de 4-5 y 6: BAJO.
B) Margen tumoral. Calificacin de 7-8 y 9: MEDIANO.
C) Clasificacin histopatolgica. Calificacin de 10-11 y 12: ALTO.
20 J. Crdenas-Snchez et al

Obtener un margen quirrgico amplio parece ser el factor Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
pronstico ms importante para evitar la recurrencia local
Es una lesin poco frecuente y su diagnstico histolgico y
sin considerar otros factores patolgicos o el uso de radiote-
diferencial con hiperplasia atpica requiere la intervencin
rapia. Mrgenes patolgicos menores a 3 mm se consideran
de patlogos expertos. En general, no se relaciona con masa
subptimos y para ampliarlos deber contemplarse una nue-
palpable o cambios mastogrficos especficos. Se conside-
va intervencin quirrgica cuando sea posible. En caso
ra un marcador de riesgo y no un cncer que evolucione
de lecho quirrgico con fascia, se considera ptimo. En caso de
hacia la forma invasora de manera directa. Alrededor de
no lograr un margen adecuado se realizar mastectoma.2,3
10% a 15% de las pacientes presentar durante su vida un
En los casos tratados con ciruga conservadora, la radiote-
carcinoma invasor en cualquiera de las mamas, generalmen-
rapia se administrar a la mama solamente, a dosis de 50
te de tipo ductal infiltrante. El riesgo de aparicin de cn-
Gy.4-6 El beneficio de la radioterapia no es de la misma mag-
cer de mama invasor es de aproximadamente 0.5% por ao
nitud en todas las pacientes, por lo que debern de ser in-
de seguimiento y cuando se vincula con carga gentica de
formadas de riesgos y resultados. No est indicada la
primer grado aumenta a 1% por ao.
radioterapia a zonas ganglionares.4,5
El tratamiento de eleccin es la escisin de la zona afec-
Recomendaciones para mastectoma total:
tada tras verificar que no existe lesin clnica, radiolgica o
Enfermedad multicntrica.
histolgica residual o adicional. No estn indicadas la radio-
Relacin mama-tumor desfavorable.
terapia o la terapia mdica adyuvantes. Se ha considerado
Imposibilidad de conseguir mrgenes de 3 mm.
que el subtipo pleomrfico de CLIS es de mayor riesgo para
Microcalcificaciones difusas, visibles en mastografa.
desarrollar enfermedad invasora y en este subgrupo espe-
Deseo de la paciente.
cial podra ser una lesin que evoluciona a carcinoma inva-
Imposibilidad para administrar radioterapia.
sor y no slo un marcador de riesgo. Todas las pacientes con
Ganglio centinela en el carcinoma in situ CLIS debern incluirse en un programa de seguimiento y vi-
En general, no se requiere diseccin axilar o procedimiento gilancia estrecho, adems de recibir asesoramiento en
de mapeo linftico con bsqueda de GC; sin embargo, en relacin con quimioprevencin o mastectoma bilateral pro-
aquellas pacientes que requerirn mastectoma total para filctica.
su manejo o que tengan sospecha de invasin, se deben rea-
lizar el procedimiento de mapeo linftico, la localizacin y
X. Estudio de los estadios I y II
estudio histolgico del GC y actuar conforme al resultado.
Los casos en los que se identifique en el estudio histolgi- El estudio de estos casos (excepto T3 N0 M0) debe incluir:
co definitivo microinvasin o invasin se tratarn de acuer- Historia clnica completa dirigida. Se deber ha-
do con los lineamientos de etapa I. cer nfasis en antecedentes familiares de cncer
Tratamiento con tamoxifeno e inhibidores de aromatasa mamario, ovario, pncreas y colon; factores de
Se recomienda tamoxifeno (20 mg/da) por 5 aos riesgo para cncer mamario; interrogatorio cui-
como terapia reductora de riesgo ipsilateral y con- dadoso sobre sntomas que denoten metstasis
tralateral en pacientes con ciruga conservadora viscerales u seas. La exploracin debe hacer no-
de mama y como terapia reductora de riesgo con- tar el tamao, la localizacin y las caractersticas
tralateral en pacientes sometidas a mastectoma. del tumor, as como otros signos mamarios, ade-
En pacientes posmenopasicas que no son candi- ms de presencia o ausencia de adenomegalias
datas a recibir tamoxifeno o en quienes este agen- en regiones linfoportadoras. Deben mencionarse
te est contraindicado, con base en el estudio las condiciones de la mama contralateral.
MAP-3, se recomienda exemestano (25 mg/da) Estadificacin del tumor por el sistema TNM y
por 5 aos como terapia reductora de riesgo ipsi- pTpNpM.
lateral y contralateral en pacientes con ciruga Exmenes de laboratorio generales.
conservadora de mama y como terapia reductora Radiografa posteroanterior de trax.
de riesgo contralateral en pacientes con mastec- Mastografa bilateral en proyecciones cefalocaudal
y lateral oblicua.
toma6,7 (ver seccin de quimioprevencin).
En mujeres menores de 40 aos y en aquellas con mamas
Seguimiento muy densas, puede ser til o necesario incluir US mamario o
La evaluacin de la glndula mamaria en casos de CDIS tra- RM con objeto de evaluar multicentricidad y bilateralidad.
tados con ciruga conservadora, deber incluir una masto- Se investigarn metstasis seas y hepticas si hay sntomas
grafa posterior al tratamiento quirrgico y antes del sugestivos de diseminacin o alteraciones de las pruebas de
tratamiento con radioterapia para verificar la escisin com- funcionamiento heptico o de la qumica sangunea.
pleta de la lesin. En los casos en que no se considere radio- En una lesin sospechosa se recomienda de preferencia
terapia posoperatoria, se realizar tan pronto se considere realizar una biopsia preoperatoria antes del tratamiento de-
que el estudio es tolerado por la paciente. Posteriormente finitivo, con mnima invasin o por marcaje, de tal manera
se efectuar una mastografa anual. En los centros especia- que se documente el diagnstico histolgico, el cual tambin
lizados, un equipo interdisciplinario podr valorar y en casos se puede obtener a travs de un estudio transoperatorio.
especiales proponer la mastectoma profilctica bilateral, la La biopsia con aguja de corte (tipo Tru-cut) tiene la ven-
cual ha demostrado ser segura y eficaz al reducir la posibili- taja de permitir un estudio histolgico ms completo y con
dad de un cncer en el futuro en mujeres asintomticas con menos posibilidades de error. No se recomienda la biopsia
alto riesgo.8 con aguja delgada (BAAF).
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 21

Es de suma importancia evitar biopsias escisionales frag- Si la paciente es candidata y acepta la quimioterapia neo-
mentadas, formacin de hematomas, canalizaciones por adyuvante con fines de efectuar tratamiento conservador,
contrabertura e incisiones distantes al sitio del tumor. es obligatorio delimitar el sitio y tamao del tumor original.
Todo lo anterior complica el manejo subsecuente y dismi- Esto se realiza con clip metlico, de preferencia en el cen-
nuye la posibilidad de ciruga conservadora. tro del tumor, dado que la respuesta a la quimioterapia pue-
de dificultar la localizacin original de la neoplasia.5
El cirujano tiene la obligacin de obtener mrgenes quirr-
XI. Modalidades de tratamiento quirrgico en gicos libres de tumor ya que esto se asocia a una tasa baja de
estadios I y II recurrencia local. La presencia de clulas tumorales en el
borde quirrgico obliga a la reescisin o a la mastectoma.8
El manejo quirrgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0)
Tcnica quirrgica:
puede ser el siguiente:1-3
1. Se deber efectuar la reseccin tridimensional
A. Tratamiento conservador: Implica una reseccin tridi-
del tumor con un margen perifrico adecuado,
mensional del tumor primario y tejido sano circundante, buscando obtener margen libre de tinta. El mar-
con mrgenes libres de tumor y tratamiento de la regin caje de los bordes quirrgicos es indispensable
axilar correspondiente. Tiene como objetivo el control local para una adecuada valoracin de los lmites de
del tumor primario preservando la esttica de la mama. reseccin, adems de la evaluacin radiogrfica
B. Tratamiento radical: Mastectoma radical modificada.4-6 del espcimen en el mamgrafo y/o con US as
Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y como por patologa durante el acto quirrgico.
objetivo a la paciente. En forma obligada debe efectuarse concomitan-
temente el tratamiento quirrgico de la axila.
A. Tratamiento conservador
2. Para facilitar el trabajo del radioonclogo es obli-
Incluye ciruga, radioterapia y, en la mayora de los casos, gatorio dejar grapas metlicas que delimiten el
terapia adyuvante sistmica. El xito de este manejo se rea de reseccin en la glndula mamaria, puesto
basa en la seleccin ptima de las pacientes y la participa- que la dosis adicional de radiacin puede ser ms
cin multidisciplinaria del equipo tratante. Con este tipo de precisa de esta manera.
ciruga, aunado a la radioterapia posoperatoria, se ofrecen 3. Debe buscarse un adecuado resultado cosmtico
similares posibilidades de supervivencia y control locorre- de la mama sin comprometer el tratamiento on-
gional respecto de la mastectoma radical, pero con la im- colgico.
portante ventaja de preservar la mama. 4. Existen nuevas tcnicas de ciruga oncoplstica
1. Indicaciones: que han permitido resecciones de tumores de
Pacientes en estadios I y II con tumor primario mayor tamao con resultado cosmtico apropia-
3 cm que deseen conservar la mama, acep- do. Para ello se utilizan procedimientos de ciruga
tando el tratamiento con radioterapia des- plstica realizados por cirujanos con experiencia o
pus de la ciruga. con el apoyo de cirujanos plsticos sin repercutir
En casos muy seleccionados con tumores > 3 en el control oncolgico, considerando como
cm e incluso > 5 cm (T3) es posible iniciar tra- dato importante el marcaje previo a la manipula-
tamiento sistmico neoadyuvante para dismi- cin o rotacin de colgajos.
nuir el tamao del primario y realizar una B. Tratamiento radical (mastectoma)
ciruga conservadora. o con patrn oncopls-
1. La mujer que es sometida a una mastectoma
tico de inicio.
debe ser informada de la posibilidad de re-
2. Contraindicaciones
construccin mamaria.
Imposibilidad de obtener mrgenes negati-
2. El momento adecuado y la tcnica de recons-
vos. Multicentricidad clnica o radiolgica.
truccin deben ser discutidos con la paciente
Incapacidad de obtener un resultado cosmtico
y el cirujano plstico reconstructor que hace
adecuado por la relacin mama-tumor y locali-
parte del equipo multidisciplinario.
zacin. Sin embargo, puede considerarse la Recomendaciones para mastectoma:
aplicacin de tcnicas de ciruga oncoplstica A. Preferencia de la paciente posterior a una infor-
que permiten el desplazamiento de tejidos macin completa de sus opciones quirrgicas.
fibroglandulares con resultados cosmticos B. Enfermedad multicntrica sin posibilidad de mr-
adecuados. genes libres.
No contar con radioterapia o tener contraindi- C. Relacin mama-tumor desfavorable.
cacin para recibirla. D. Dificultad para un seguimiento adecuado.
Rechazo explcito de la paciente E. Sin posibilidades de administrar radioterapia po-
Condiciones para efectuar el tratamiento conservador: soperatoria.
El tratamiento debe realizarlo un cirujano onclo- Mastectoma preservadora de piel
go con entrenamiento y experiencia en el manejo Esta tcnica, que requiere mayor experiencia, consiste en
conservador del cncer mamario. la prctica de la mastectoma radical modificada pero pre-
Contar con un patlogo calificado que conozca y servando la mayor cantidad de piel posible, resecando o
utilice los marcadores histopronsticos. conservando segn sea el caso el complejo areola-pezn y
Tener acceso a tratamiento con radioterapia. respetando el surco mamario.1-3,9
22 J. Crdenas-Snchez et al

La diseccin axilar podr realizarse mediante incisiones sometidas al procedimiento del GC frente a diseccin axilar
separadas. Se deben planear las incisiones y la reseccin del convencional.3-6 En ninguno de estos estudios se documenta-
sitio de biopsia previa y programar a la paciente para re- ron diferencias en la efectividad del procedimiento en com-
construccin inmediata mediante tejido autlogo o material paracin con la diseccin axilar de los niveles I y II para
protsico. Esto redundar en un mejor resultado cosmtico, determinar la presencia o ausencia de metstasis.
reduccin de costos y un menor efecto psicolgico, sin dis- En relacin con la tcnica del GC, varios estudios han de-
minuir el control oncolgico. mostrado una elevada concordancia independientemente
del sitio de inyeccin, ya sea del radioistopo o del coloran-
Ciruga oncoplstica te.7 La tcnica de localizacin preferida es con doble mar-
cador (radiomarcador y colorante); sin embargo, varios
La ciruga oncoplstica de mama es un abordaje del trata-
estudios han documentado que en sitios donde no se cuente
miento conservador que permite efectuar la escisin am-
con un departamento de medicina nuclear, la realizacin
plia del tumor sin comprometer la imagen natural de la
del GC con colorante es una tcnica vlida, con tasas de
glndula mamaria. Se basa en la integracin de tcnicas de
identificacin similares a las logradas con doble marcador.8,9
ciruga plstica para la inmediata remodelacin de la mama
Se requiere un equipo experimentado para la realizacin
despus de la escisin amplia del cncer, ya que el xito de
de la tcnica del GC. 10 En caso de no existir un equipo
la ciruga conservadora se fundamenta en la extirpacin
con experiencia, las pacientes con cncer de mama invasor
completa del tumor, con mrgenes adecuados, pero preser-
en estadios clnicos I y II deben ser referidas a instituciones
vando la apariencia natural. El factor limitante es la canti-
donde exista la posibilidad de etapificar la axila mediante
dad del tejido extirpado, no slo en trminos absolutos,
GC. Se recomienda asimismo la realizacin de GC en los casos
sino en relacin a la localizacin del tumor y al tamao de la
de carcinoma ductal in situ extenso que va a ser tratado con
mama.1
mastectoma, dado que de documentar carcinoma invasor
Clough y colaboradores proponen clasificar las tcnicas
en la pieza quirrgica no es posible realizar GC.
oncoplsticas en 2 grupos:
No todas las pacientes son candidatas a la realizacin de
a) Cuando el volumen de tejido a escindir es menor
un GC. El procedimiento exige axila clnicamente negativa o
a 20%. Estas tcnicas las puede efectuar un ciru-
bien corroboracin (mediante biopsia por aguja de corte
jano onclogo, sin entrenamiento especfico en
o aspiracin con aguja delgada) de que los ganglios sospe-
ciruga plstica.
chosos son negativos para enfermedad metastsica.
b) Cuando se prev escindir de 20% a 50% del volu-
La realizacin del GC antes o despus de quimioterapia
men mamario y se requiere resecar el exceso de
neoadyuvante es un tema controvertido. Algunos estudios han
piel para remodelar la mama. Estas tcnicas se
reportado tasas de falsos negativos superiores al 20% cuando
basan en las de mamoplastia y requieren un en-
se realiza GC en este contexto clnico;11,12 otros por lo contra-
trenamiento especfico en ciruga oncoplstica,
rio, informan tasas de deteccin y exactitud similares a las
ya que adems debe efectuarse la simetrizacin
del GC realizado en pacientes sin tratamiento previo con qui-
de la mama contralateral, en forma simultnea
mioterapia.12,13 En este contexto, algunos autores plantean
o diferida.
que el GC slo es exacto despus de quimioterapia neoadyu-
Estos procedimientos oncoplsticos han permitido am-
vante en pacientes que al inicio presentan axila clnicamente
pliar las indicaciones del tratamiento conservador de la
negativa.14
mama en pacientes que eran sometidas a mastectoma por
La tasa de identificacin del GC despus de quimioterapia
no poder obtener un resultado esttico adecuado despus
neoadyuvante ha sido invariablemente ms baja en pacientes
de la escisin del tumor.2-6 Los resultados ptimos se obtie-
con axila clnicamente positiva en comparacin con aque-
nen en el contexto de equipos multidisciplinarios que in-
llas con axila negativa antes de la quimioterapia; sin embar-
cluyan cirujanos acreditados en ciruga de mama y en
go, algunos reportes no han hallado diferencia estadstica-
ciruga reconstructiva, enfocados no slo en lograr resulta-
mente significativa (88.6% vs. 97.6%). Algunos autores
dos oncolgicos adecuados sino en el resultado esttico,
recomiendan la realizacin del GC antes del inicio de la qui-
en lnea con los deseos de la paciente para lograr una p-
mioterapia neoadyuvante; el tratamiento axilar post-tra-
tima calidad de vida.7-9
tamiento se basa en el resultado del mismo.
En la ciruga oncoplstica, el lecho tumoral debe marcar-
El significado clnico de un GC negativo por H-E y positi-
se con grapas despus de la reseccin y antes de la recons-
vo mediante tincin de IHQ para citoqueratina no es claro.
truccin, para facilitar al radioonclogo la identificacin del
Dado que todos los estudios basan sus decisiones de trata-
rea que deber recibir dosis adicional.8-10
miento en la tincin con H-E, no se recomienda la tincin
rutinaria con IHQ y las decisiones deben tomarse solamente
Tratamiento quirrgico de la axila
con base en la tincin con H-E. La recomendacin se ve for-
Las pacientes con cncer de mama invasor en etapas clni- zada por un estudio aleatorizado reciente de pacientes con
cas I y II requieren una evaluacin histopatolgica del esta- ganglios negativos por H-E quienes fueron evaluadas con IHQ
do ganglionar. Se recomienda la realizacin del mapeo del para citoqueratina y no se document ventaja en la supervi-
GC y su reseccin para la etapificacin quirrgica de la axila vencia a 5 aos.15,16 En la situacin poco frecuente en la que
clnicamente negativa.1-4 la tincin con H-E es equvoca puede recurrirse a tinciones
La recomendacin se basa en los resultados de estudios de IHQ.
aleatorizados que han demostrado menor morbilidad (dolor, Aunque se han realizado muchos intentos para identifi-
linfedema y prdida sensorial) tanto en el hombro como en car cohortes de pacientes con GC positivos que tengan un
la extremidad superior en pacientes con cncer de mama riesgo suficientemente bajo de compromiso de ganglios no
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 23

centinela y en quienes se pueda evitar completar la El mtodo para elegir el tipo de reconstruccin mamaria
diseccin axilar, esto hasta el momento no ha sido posible.17 debe contemplar:
Un estudio aleatorizado (ACOSOG Z0011) compar GC ex- a. Tipo de mastectoma.
clusivamente vs. GC seguido de diseccin axilar cuando era b. Terapia adyuvante (si la paciente va a recibir o ya
positivo en mujeres mayores de 18 aos de edad, con tumo- recibi radioterapia).
res T1/T2, menos de 3 GC positivos y sometidas a ciruga c. Tejidos disponibles para la reconstruccin.
conservadora seguida de irradiacin mamaria completa. No d. Tamao y forma de la mama contralateral.
hubo en el estudio diferencia en recurrencia locorregional, e. Existencia o no de enfermedades asociadas.
supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global f. Expectativas de la paciente
entre los 2 grupos de tratamiento. Slo el estado de RE ne- g. Familiaridad con las diferentes tcnicas de
gativos, la edad menor de 50 aos y la ausencia de terapia reconstruccin
adyuvante sistmica se asociaron con una reduccin en la Las pacientes deben considerar:
supervivencia global.18 a. Tcnica deseada (hay quienes solicitan una tc-
Con base en estos resultados, posterior a la escisin del nica conocida).
GC, si la paciente tiene un tumor T1 o T2, 1 o 2 GC positivos, b. Nmero de procedimientos que cada tcnica qui-
no ha sido tratada con quimioterapia neoadyuvante y ser rrgica conlleva.
sometida a ciruga conservadora con radioterapia adyuvante, c. Cicatrices resultantes del procedimiento.
puede existir la opcin de no realizar la diseccin axilar.18 d. Si desea o no que se modifique la mama contrala-
En el estudio AMAROS menciona que la diseccin axilar y teral.
la radioterapia a axila en presencia de 1 GC positivo dan un e. Deseo o rechazo del uso de implantes.
control excelente y comparable en caso de tumores T1 y f. Riesgos y beneficios de cada ciruga.
T2 con ganglios axilares no palpables, teniendo la radiotera- g. Costo de cada procedimiento.
pia menor morbilidad.19-21
La diseccin axilar de los niveles I y II se recomienda para Tcnicas de reconstruccin mamaria
el tratamiento de pacientes con ganglios clnica o citolgi-
Reconstruccin mamaria con expansor seguido de implante1
camente positivos. En caso de contar con el recurso, en
Indicaciones:
pacientes con ganglios clnicamente positivos se recomien-
Piel suficiente en cantidad y buena calidad.
da confirmacin citolgica guiada por US. En caso de ser
Preservacin del msculo pectoral.
negativo, la paciente es candidata a mapeo linftico con
Complicaciones:
GC. Si se documenta enfermedad axilar antes de la quimio-
I. Expansor:
terapia neoadyuvante por cualquier mtodo (biopsia por as-
Infeccin.
piracin, GC), se recomienda diseccin axilar al trmino del
Necrosis / exposicin.
tratamiento.
Dehiscencia.
En la diseccin axilar tradicional de los niveles I y II se
Seroma.
recomienda evaluar al menos 10 ganglios para una correc-
Hematoma.
ta etapificacin de la axila. En caso de tener menos de 10
II. Implante:
ganglios, el manejo se realizar en forma individualizada
Contractura capsular.
de acuerdo a las caractersticas de la paciente. La disec-
Desplazamiento.
cin de los ganglios del nivel III solamente est indicada si
Asimetra.
existe enfermedad macroscpica a ese nivel.
Menor naturalidad.
En casos seleccionados (pacientes que tengan tumores de
Reconstruccin mamaria con tejidos autlogos (colgajos)2
histologa particularmente favorable por ejemplo mucinosos
Indicaciones:
y tubulares menores a 2 cm, pacientes en quienes la selec-
Piel insuficiente para expansin.
cin de la terapia adyuvante no se vea afectada por el pro-
Piel con dao por radioterapia.
cedimiento), puede obviarse el manejo axilar.
Ausencia de msculo pectoral mayor.
Depresin infraclavicular.
Reconstruccin mamaria Rechazo de implantes.
Ventajas de la reconstruccin de mama con tejido autlo-
La reconstruccin mamaria debe ofrecerse a toda paciente
go vs. materiales aloplsticos3-5
que va a ser sometida a una mastectoma. Puede realizarse
Ventajas:
en forma inmediata o tarda.
Mejores resultados estticos a largo plazo.
Las ventajas de la reconstruccin inmediata son:
Reconstruccin de apariencia ms natural.
1. Gran beneficio psicolgico.
Consistencia casi idntica a la de una mama normal.
2. Un procedimiento quirrgico menos.
Desventajas:
3. Menor formacin de fibrosis y retraccin cica-
Tiempo quirrgico ms prolongado.
tricial.
Mayor tiempo de recuperacin.
Complicaciones del sitio donador.
Mtodos disponibles para la reconstruccin mamaria
Opciones de reconstruccin con tejido autlogo:
a. Reconstruccin con materiales aloplsticos 1. Colgajo dorsal ancho.
b. Reconstruccin con tejidos autlogos 2. Colgajo TRAM pediculado y colgajos libres de
c. Combinacin de ambos mtodos abdomen.
24 J. Crdenas-Snchez et al

3. Colgajos libres no TRAM. reconstructor podr ofrecerle a cada paciente opciones in-
Reconstruccin mamaria con colgajo dorsal ancho6 dividualizadas para satisfacer sus expectativas.
Ventajas:
1. Confiabilidad del colgajo.
Mastectoma reductora de riesgo
2. Coloracin y textura muy similares a las de la
mama. El uso de este tipo de mastectoma se ha incrementado en
Desventajas: parte por una sobreestimacin del riesgo de cncer mama-
1. Se requiere un implante para dar volumen hasta rio tanto por mdicos como por pacientes. Es una opcin a
en un 90% de los casos. considerar cuando el riesgo de desarrollar cncer de mama
2. Cicatriz hipertrfica en rea donadora. se encuentre elevado. Dado que son pocas las pacientes que
3. Alto porcentaje de formacin de seroma. tendrn un beneficio en la supervivencia global, se reco-
Reconstruccin mamaria con colgajo TRAM7-9 mienda una discusin multidisciplinaria para determinar el
Opciones vasculares: riesgo individual adems de las alternativas de prevencin.
Pediculado en un solo msculo. La discusin puede ser apropiada si la paciente la solicita y
Pediculado con ambos msculos. en cualquiera de las siguientes situaciones:1-3
Supercargado. Edad temprana de presentacin.
Retardado. Libre. Antecedente familiar de cncer de mama que su-
Opciones de colgajos libres de abdomen10,11 giera patrn hereditario.
De perforante (DIEP). Dificultad para el seguimiento.
Preservador de msculo. La paciente deber ser informada sobre los riesgos y be-
Basado en la arteria epigstrica inferior superfi- neficios, as como acerca del hecho de que el procedimiento
cial (SIEA). no ofrece una proteccin absoluta para cncer de mama y
Ventajas de los colgajos libres de abdomen vs. TRAM tiene implicaciones en la imagen corporal y efectos psico-
pediculado12,13 sexuales secundarios.3
1. Mayor flujo sanguneo. Si se realiza una mastectoma reductora de riesgo, es ne-
2. Menor incidencia de necrosis grasa. cesario utilizar los lmites anatmicos de una mastectoma
3. Menos cambios de coloracin y atrofia. teraputica con preservacin cutnea y del complejo areo-
4. Mayor versatilidad para su remodelacin. la-pezn, sin necesidad de estadificacin axilar.4,5
5. Menor cantidad de msculo.
6. Menor morbilidad en el rea donadora. Indicaciones potenciales para la mastectoma reduc-
7. Ausencia de abultamiento en epigastrio. tora de riesgo sin diagnstico de cncer
Reconstruccin mamaria con colgajos libres no TRAM14 1. Antecedente familiar evidente de cncer sin sus-
Glteo superior. ceptibilidad gentica demostrable como:
Glteo inferior. Edad temprana de aparicin de cncer (< 40
Transverso de gracilis (cara interna del muslo). aos).
Estos colgajos estn indicados cuando no se cuenta con el Dos cnceres primarios de mama o de ovario/
colgajo TRAM, por una dermolipectoma previa. trompa de Falopio/primario de peritoneo, en
familiares de primer grado o 1 en primer gra-
Radioterapia y reconstruccin mamaria do con 2 en segundo grado.
La reconstruccin mamaria con tejidos autlogos no est Combinacin de cncer de mama con 1 o
contraindicada en pacientes irradiadas o con indicacin de ms de los siguientes: cncer de tiroides,
radioterapia postoperatoria, ya que el resultado cosmtico pncreas, tumores cerebrales, cncer gs-
y el riesgo de complicaciones es equivalente.17-19 trico difuso, manifestaciones dermatolgi-
Complicaciones asociadas a radioterapia cas de leucemia/linfoma de la misma rama
Problemas de cicatrizacin familiar.
Fibrosis. Familiares con mutaciones conocidas de cn-
Necrosis del colgajo. cer de mama.
Contracturas capsulares. Poblacin de riesgo (mujeres judas Askenazi
Desplazamiento del implante. de cualquier edad con cncer de mama o de
Disminucin del volumen mamario. ovario).
Mala simetra y proyeccin. Antecedente de cncer de mama en hombre.
Cncer de ovario/trompas de Falopio/perito-
Conclusiones neo
La ciruga reconstructiva juega un papel muy importante 2. Mutacin de genes de susceptibilidad BRCA 1 y 2.
en la paciente con cncer de mama tratada con mastecto- 3. Otras mutaciones que de manera menos frecuen-
ma o ciruga conservadora. te se han asociado a cncer de mama, como son
El manejo multidisciplinario permite optimizar las posibi- mutaciones en los genes TP53 y PTEN (vinculados
lidades de control oncolgico y en estrecha coordinacin con sndromes de Li-Fraumeni y Cowden).
de las modalidades de tratamiento que incluyen la radiote- 4. Factores de riesgo histolgico (p. ej., neoplasia
rapia, tratamiento sistmico y la ciruga. Con el conoci- lobulillar in situ, hiperplasia atpica lobulillar y
miento apropiado de todos estos aspectos, el cirujano ductal).
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 25

Indicaciones potenciales para mastectoma reductora Eleccin del tratamiento sistmico adyuvante
de riesgo contralateral (pacientes con diagnstico ac-
La terapia sistmica deber iniciarse tan pronto como sea
tual o previo de cncer de mama)
posible, de preferencia entre la segunda y sexta semanas
1. Reduccin de riesgo. despus del tratamiento quirrgico. No se recomienda la
2. Aspectos estticos y reconstructivos (asimetra, utilizacin simultnea de radioterapia y quimioterapia debi-
balance). do al incremento de la toxicidad. Cuando ambas estn in-
3. Dificultad para vigilancia (densidad mamaria, mi- dicadas, se iniciar con quimioterapia y al trmino de sta
crocalcificaciones difusas). se aplicar la radioterapia. Tampoco se sugiere la quimiote-
4. Biopsia de la mama contralateral con resultado rapia y la hormonoterapia en forma conjunta; esta ltima
histolgico de neoplasia lobulillar in situ o hiper- debe comenzar cuando concluya la primera.
plasia atpica lobulillar o ductal.
A. Tratamiento adyuvante con quimioterapia
Lineamientos generales:
XII. Tratamiento sistmico adyuvante en
La quimioterapia deber ser indicada y debida-
etapas operables mente vigilada por un onclogo mdico, en un
El onclogo clnico deber contar con informacin completa rea adecuada y con el auxilio de una enfermera
de las caractersticas del tumor; en particular, la expresin especializada en oncologa y aplicacin de qui-
mioterapia. Se deber contar con los antie-
o no de los blancos teraputicos (receptores hormonales y
mticos necesarios para disminuir la toxicidad
HER-2 neu) tiene importancia trascendental para brindar un
digestiva, as como con factores estimulantes de
tratamiento ptimo e individualizado.
colonias para prevenir o tratar la neutropenia.
Definicin, indicaciones y objetivos Se recomienda el empleo de esquemas basados
en antraciclinas debido al modesto beneficio en
Se le llama adyuvancia a todo tratamiento antineoplsico supervivencia libre de enfermedad y superviven-
administrado despus de un tratamiento quirrgico; sus ob- cia global frente a esquemas previos como el
jetivos son prolongar el periodo libre de enfermedad, redu- CMF.1,3 Asimismo, la utilizacin de taxanos ha de-
cir las recurrencias locales y sistmicas, y aumentar la mostrado beneficio clnico moderado indepen-
supervivencia global.1-3 El tratamiento sistmico adyuvante dientemente de la expresin de receptores
(hormonoterapia quimioterapia trastuzumab) deber ser hormonales, el nmero de ganglios axilares afec-
valorado y administrado por un onclogo mdico, debido a tados o el estado menstrual.3,7,8
las complicaciones y toxicidades que pueden relacionarse En las pacientes con tumores triple negativos se
con el mismo. recomienda utilizar los mismos esquemas
Pacientes con ganglios positivos. Debido al alto riesgo de mencionados, dado que hasta el momento no hay
recada en este grupo, todas las pacientes con ganglios posi- evidencia para indicar otros regmenes o medica-
tivos debern recibir tratamiento sistmico adyuvante mentos.
(quimioterapia hormonoterapia trastuzumab) cualquiera La mayor evidencia de beneficio con quimioterapia adyu-
que sea el nmero de ganglios afectados. vante corresponde a los esquemas de tercera generacin:
Pacientes con ganglios negativos. Se recomienda el em- FAC o FEC seguido de paclitaxel semanal.9-11,19
pleo de tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia FEC-100 seguido de docetaxel trisemanal.12,19
EC/AC seguido de paclitaxel semanal.13,19
hormonoterapia trastuzumab) cuando exista alguna de
TAC.14
las siguientes condiciones:4-6
TC.15
Tumor > 1 cm (ms de 3 cm para histologas favo-
Dosis densas de AC, seguido de dosis densas de
rables como cncer tubular y mucinoso) con re-
paclitaxel.16
ceptores hormonales positivos y HER negativo.
Dosis densas de AC, seguido de paclitaxel
(hormonoterapia)
semanal.16
Tumor triple negativo > 5 mm. (quimioterapia)
Los esquemas de quimioterapia de dosis densas con AC
Tumor > 5 mm con sobreexpresin del oncogn bisemanal seguido de paclitaxel semanal ms filgrastim lo-
HER-2 neu (quimioterapia + trastuzumab hor- gran una reduccin de un 26% en el riesgo de recurrencia y
monoterapia) de un 31% en la posibilidad de muerte.16
Oncotype DX con alta puntuacin de recurrencia Respecto a la secuencia de aplicacin entre antraciclinas
( 31) si se cuenta con l. (quimioterapia + hor- y taxanos, un meta-anlisis publicado recientemente apoya
monoterapia) el uso de taxanos seguido de antraciclinas como una opcin
Considerar tambin tratamiento sistmico (quimioterapia razonable en la prctica clnica diaria. Los resultados obte-
hormonoterapia trastuzumab) si est presente alguna de nidos en respuestas patolgicas en algunos estudios clnicos
las siguientes caractersticas: fase III apoyan dicha sugerencia.17
Tumor de alto grado. La inclusin en adyuvancia de otros medicamentos como
Presencia de invasin linfovascular. la gemcitabina, sales platinadas o capecitabina a los esque-
Oncotype DX con puntuacin intermedia de recu- mas con antraciclinas y taxanos no se recomienda, ya que
rrencia (18-30). los estudios en neoadyuvancia no han demostrado beneficio
Edad < 35 aos. clnico.18
26 J. Crdenas-Snchez et al

B. Tratamiento adyuvante con hormonoterapia C. Tratamiento adyuvante con terapias blanco


(trastuzumab)
Premenopausia*
En pacientes con tumores que presentan sobreexpresin de
El tamoxifeno (20 mg/da) por una duracin mni- HER-2 neu +++ por IHQ o FISH +, el uso del anticuerpo mono-
ma de 5 aos es el tratamiento de eleccin en clonal trastuzumab en combinacin con la quimioterapia
mujeres premenopusicas o perimenopasicas adyuvante ha permitido obtener beneficio tanto en la super-
con receptores hormonales positivos o desconoci- vivencia libre de recada (HR 0.62) como en la supervivencia
dos. global (HR 0.66).1-3
En mujeres que permanecen premenopasicas Se recomienda iniciar la adyuvancia con trastuzumab
despus de haber recibido quimioterapia (o que tempranamente junto con la quimioterapia con taxanos y
recuperan funcin ovrica en los primeros 8 me- posteriormente la antraciclina, ya que esta secuencia ha lo-
ses posteriores al trmino de la quimioterapia) o
grado mejores resultados.4 No se recomienda el uso simult-
con algn factor de alto riesgo (menores de 35
neo de trastuzumab con antraciclinas dado que incrementa
aos, tumores mayores de 2 cm, ganglios positi-
la cardiotoxicidad.
vos y grado histolgico 3), se recomienda trata-
Se debe considerar el esquema TCH5 (docetaxel, carbo-
miento por 5 aos con doble bloqueo hormonal
platino y trastuzumab) por 6 ciclos sin empleo de antraci-
con exemestano ms ablacin ovrica (mdica o
clinas, en pacientes con alto riesgo de enfermedad
quirrgica).1-3
cardiovascular (antecedentes de disfuncin cardiaca,
Se recomienda iniciar con ablacin mdica para
edad mayor, hipertensin, obesidad o uso previo de antra-
valorar la tolerancia y los efectos adversos an-
tes de recomendar un mtodo ablativo perma- ciclinas).
nente. En caso de intolerancia o falta de acceso a Actualmente se recomienda que la duracin del trata-
exemestano, el uso de tamoxifeno ms supresin miento adyuvante con trastuzumab sea por 1 ao ya que
ovrica se considera una alternativa. aplicaciones por menor o mayor tiempo no han demostrado
*Definicin de menopausia: Pacientes con ooforectoma bi- mejores resultados.6,7
lateral, edad 60 aos, edad 60 aos y amenorrea por 12 Las pacientes que reciban trastuzumab debern ser va-
o ms meses en ausencia de quimioterapia, tamoxifeno, tore- loradas cuidadosamente debido al riesgo de cardiotoxici-
mifeno o supresin ovrica y niveles de hormona foliculoes- dad, especialmente aquellas con antecedente personal
timulante (FSH) y estradiol en rangos de posmenopausia. En de enfermedad cardiaca o con alto riesgo. Deber eva-
caso de tratamiento con tamoxifeno a edad 60 aos, son luarse la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
necesarios niveles de FSH y estradiol srico en valores de (FEVI) antes de comenzar este agente, cada 12 semanas y
posmenopausia. En las mujeres que al inicio de la quimiote- al finalizar el tratamiento. Todas las pacientes que reci-
rapia sean premenopusicas, la amenorrea no es indicador ban este medicamento debern ser vigiladas por medio
del estado de menopausia, por lo que se aconseja efectuar de ecocardiografa o gammagrama nuclear para detectar
mediciones seriadas de estos niveles hormonales previo a la tempranamente una disminucin de la funcin ventricu-
indicacin de IA.4 lar (tabla 1).
En la actualidad no est recomendado el tratamiento ad-
Posmenopausia
yuvante con otras terapias blanco.
Los IA por 5 aos se recomiendan como trata-
miento adyuvante en mujeres posmenopusicas
con receptores hormonales positivos.
En las pacientes en quienes se inicie terapia con Tabla 1 Conducta a seguir para la vigilancia cardiolgica y
tamoxifeno por 2 a 3 aos se recomienda conti- ajuste de dosis del frmaco.
nuar con un IA durante 2 a 3 aos ms.
El tamoxifeno por una duracin mnima de 5 aos Baja absoluta en FEVI
se recomienda en los casos de intolerancia, con-
traindicacin o falta de acceso a IA. < 10% 10-15% >15%

Hormonoterapia adyuvante extendida FEVI normal Continuar Continuar Suspender*

La hormonoterapia adyuvante extendida por ms de 5 1-5% por


aos se recomienda nicamente para mujeres posmeno- debajo del
Continuar Suspender* Suspender*
pasicas. LN de la
Cinco aos de tamoxifeno ms 5 aos de IA o continuar FEVI
tamoxifeno por 5 aos ms es una opcin en mujeres pos- > 5% por
menopusicas o en aquellas premenopusicas al momento debajo del
Suspender* Suspender* Suspender*
del diagnstico que se han convertido en posmenopusicas LN de la
al trmino de los 5 aos iniciales de tratamiento con ta- FEVI
moxifeno, especialmente en pacientes con enfermedad
LN: Lmite normal; FEVI: Fraccin de eyeccin del ventrculo
ganglionar positiva.5-7
izquierdo.
No existe evidencia para administrar ms de 5 aos de un *Repetir FEVI en 4 semanas.
IA como tratamiento adyuvante.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 27

Toxicidad a mediano y largo plazos derivada cardiaca. En pacientes seleccionadas es posible reiniciar el
del tratamiento mdico del cncer mamario tratamiento con trastuzumab, lo que debe hacerse nica-
mente de manera conjunta con un cardilogo.
El diagnstico temprano y la implementacin de los nuevos
avances teraputicos han mejorado el pronstico de las pa- Recomendaciones:
cientes con cncer de mama temprano, causando un incre- Ecocardiograma o MUGA antes de iniciar el trata-
mento importante en el nmero de sobrevivientes. Es por miento y cada 3 meses hasta finalizarlo (es decir,
ello que conocer las toxicidades derivadas del tratamiento meses 0, 3, 6, 9 y 12).
mdico y estar familiarizado con el manejo recomendado de Si la FE disminuye, suspender trastuzumab y tra-
las mismas, resulta fundamental dado el gran impacto que tar la falla cardiaca.
producen en la calidad de vida de las enfermas.1 Bajo la estrecha supervisin de cardiologa es po-
sible reiniciar el tratamiento si mejora la FE.
a) Cardiotoxicidad
b) Leucemia y sndrome mielodisplsico
Antraciclinas La leucemia mieloctica aguda y el sndrome mielodisplsico
La cardiotoxicidad asociada al uso de adriamicina o epirru- se han asociado al uso de agentes alquilantes y se presentan
bicina se presenta como una disfuncin sistlica asintomti- entre 5 y 7 aos despus del tratamiento.5 Con el uso de in-
ca, con disminucin de la fraccin de eyeccin (FE) que hibidores de la topoisomerasa II incluyendo antraciclinas
excede incluso el 15% cuando se usan dosis acumuladas de se ha reportado tambin incremento en el riesgo de neopla-
doxorrubicina mayores a 240 mg/m2. El riesgo de desarrollar sias hematolgicas secundarias, que se suelen presentar
cardiotoxicidad con epirrubicina es de 1% con dosis acumula- despus 3 a 5 aos. El riesgo asociado a taxanos no est de-
das de 550 mg/m 2 y de 1.5% con dosis acumuladas de bidamente caracterizado debido a que el uso de este tipo
700 mg/m2, aumentando de manera importante con dosis de frmacos es relativamente reciente.
ms altas por lo que no se recomiendan dosis mayores a La tasa acumulada a 5 aos es de 0.24%, pero se eleva a
900 mg/m2. Un porcentaje reducido de pacientes puede pre- 0.48% a los 10 aos de finalizado el tratamiento. Compara-
sentar insuficiencia cardiaca que aumenta con la dosis acu- das con pacientes tratadas nicamente con ciruga, quienes
mulada y por lo general no es reversible.2 reciben quimioterapia tienen un riesgo 6.8 veces mayor, y si
Los factores de riesgo asociados son: son tratadas con quimioterapia y radioterapia el riesgo se
Edad mayor a 65 aos. incrementa 7.6 veces. Sin embargo, es importante recordar
Historia de hipertensin o comorbilidades que el nmero absoluto de pacientes que desarrollan una
cardiacas. neoplasia hematolgica secundaria es pequeo con una tasa
Dosis acumuladas altas (1% de riesgo con dosis de de 0.46/100 aos-persona en pacientes tratadas con
240 mg/m2, 5% con 400 mg/m2 y un incremento quimioterapia.6
notorio en el riesgo a partir de 550 mg/m 2 de
adriamicina). c) Neuropata
Historia de radiacin a mediastino.
Combinacin con trastuzumab. La neuropata es una complicacin muy frecuente en pa-
cientes tratadas con taxanos. La incidencia es de 13% a 27%
Recomendaciones y vara dependiendo del tipo y frecuencia del taxano utiliza-
Realizar ecocardiograma o tcnica de adquisicin do.7 En casos severos, esta complicacin puede llegar a ser
sincronizada mltiple (MUGA) basal en pacientes incapacitante y permanente. Los factores asociados con
mayores de 50 aos o en mujeres jvenes con co- esta toxicidad son: edad avanzada, raza, obesidad, diabetes
morbilidades cardiacas. mellitus e historia de abuso de alcohol. A la fecha, no existe
No exceder dosis (el riesgo es bajo con AC x 4, FAC un mtodo preventivo eficaz y las opciones teraputicas tie-
x 4, EC x 4 o FEC x 4). nen beneficio limitado.8,9
Vigilar los sntomas clnicos y referir oportuna-
mente a Cardiologa. Tratamiento:
Duloxetina.
Trastuzumab Gabapentina, pregabalina: Beneficio limitado en
La cardiotoxicidad por trastuzumab suele ser reversible, se estudios clnicos; el efecto aparece a dosis altas y
asocia al dao causado por el bloqueo anti-HER-2 a nivel de despus de semanas o meses de tratamiento. Su
los miocitos cardiacos. La incidencia de falla cardiaca es uso es limitado por la somnolencia y cansancio
de 1.5% a 5%, pero la de disminucin asintomtica de la FE que ocasionan.
es de 4% a 20%. Los factores de riesgo son poco claros; Opioides (casos severos).
sin embargo, se sabe que el riesgo es mayor en pacientes de Antidepresivos: Nortriptilina, venlafaxina y fluoxe-
edad avanzada, FE basal de 50% a 54%, comorbilidades car- tina han mostrado efectos en manejo de neuropa-
diacas y uso de medicamentos antihipertensivos.3,4 En pa- ta diabtica y neuralgia posherptica. No hay
cientes tratadas con antraciclinas secuenciales el riesgo de datos en pacientes con neuropata asociada con
cardiotoxicidad puede aumentar. El manejo con betabloquea- el uso de taxanos.
dores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Acupuntura.
mejora la FE y en muchos casos puede normalizar la funcin Terapia de relajacin.
28 J. Crdenas-Snchez et al

Terapia ocupacional. con deterioro cognitivo persistente, la evaluacin neurocog-


Neuroestimulacin elctrica. nitiva resulta fundamental.
Masaje.
f) Sntomas menopusicos inducidos por
d) Fatiga tratamiento mdico
Se denomina as a la sensacin persistente de cansancio aso- La prevalencia de los sntomas climatricos inducidos por la
ciada de manera no proporcional a actividades fsicas. Se quimioterapia y el tratamiento hormonal (bochornos y sudo-
presenta hasta en el 80% de las pacientes tratadas con qui- raciones nocturnas, resequedad y atrofia vaginales, inconti-
mioterapia, persistiendo por 6 a 12 meses despus de nencia, dispareunia, insomnio, irritabilidad, artralgias,
la finalizacin de la misma en un 30% de los casos. Desafor- fatiga), vara de acuerdo con la edad, el tipo de tratamiento
tunadamente las estrategias teraputicas son limitadas y la y el nmero de ciclos de quimioterapia administrados. Estos
mejora de los sntomas es lenta. La evidencia ha demostra- sntomas llegan a estar presentes en ms del 40% de las pa-
do que incrementar la actividad fsica es la estrategia ms cientes.
eficaz para mejorar la fatiga.10 Dado que la terapia hormonal de reemplazo est contra-
indicada, se han utilizado mltiples medicamentos con re-
Recomendaciones: sultados por lo general no satisfactorios.
Evaluar la presencia de fatiga a intervalos fre-
cuentes. Recomendaciones:14
Si la fatiga es moderada a severa, descartar otras Ejercicio fsico.
causas (recurrencia de la enfermedad, alteracio- Respiracin pausada.
nes vigilia-sueo, depresin, ansiedad, dolor, Relajacin muscular, meditacin, yoga.
anormalidades nutricionales, hipotiroidismo, de- Terapia cognitivo-conductual.
ficiencia de vitamina D, etc.) y tratar segn co- Combinacin de intervenciones conductuales.
rresponda. Hipnosis.
Acupuntura.
Intervenciones: Venlafaxina.
Incremento de la actividad fsica (150 minutos de
ejercicio aerbico moderado a la semana y 2 a 3 g) Insuficiencia ovrica por quimioterapia
sesiones de entrenamiento de fuerza) Todas las pacientes en edad frtil deben ser informadas
En pacientes que no se encuentren en condicin acerca de la probable prdida de la funcin ovrica y referi-
de ejercitarse, se recomienda caminar o mnima- das a un especialista en oncofertilidad si es posible. Se han
mente, terapia fsica. producido importantes avances en este campo pues existen
Intervenciones cognitivas y psicosociales: Tcni- clnicas de oncofertilidad que proponen criopreservacin o
cas de relajacin, grupos de apoyo, etc. bien protocolos de estimulacin o de proteccin ovrica con
Intervenciones mente-cuerpo: Yoga, acupuntura, buen margen de seguridad. Hay evidencia de que en pacien-
masaje. tes con tumores con receptores hormonales negativos, el
Intervenciones farmacolgicas: Este tipo de es- uso de goserelina simultneo con la quimioterapia ayuda a
trategias debe considerarse slo cuando se han preservar la funcin ovrica. La seccin sobre el cncer de
evaluado todas las alternativas mencionadas. Se mama en mujeres jvenes incluye una revisin ms detalla-
puede usar modafanil o metilfenidato. Estudios da sobre el tema.
aleatorizados han mostrado poca eficacia en pa- Se dispone de evidencia limitada que indica que en sobre-
cientes con cncer de mama, pero puede haber vivientes de cncer de mama, el embarazo posterior a un
mejora en casos de fatiga severa. La evidencia tratamiento no incrementa las tasas de recurrencia y no
sugiere que la mejora en los sntomas es fre- compromete la salud del producto. Se recomienda que las
cuente cuando se usa modafanil durante el trata- pacientes que desean embarazarse, lo hagan al menos 3 o 4
miento, con eficacia limitada en pacientes que aos despus del diagnstico. Estas pacientes deben recibir
han concluido la terapia.11,12 asesora estrecha de su onclogo y gineclogo.15

e) Disfuncin cognitiva XIII. Radioterapia adyuvante


Las causas de esta compleja toxicidad ocurrida a mediano
y largo plazo son hasta el momento poco claras. La inciden-
Radioterapia posoperatoria en el manejo
cia de dao cognitivo secundario a quimioterapia es de 20%
a 30%. Existen reportes que sealan que 17% a 75% de las
conservador
mujeres sufren cambios cognitivos a causa del tratamiento Las pacientes tratadas con ciruga conservadora debern reci-
instituido y probablemente tambin por el impacto del bir radioterapia externa a la mama con 2 campos tangencia-
diagnstico. En la actualidad no existen intervenciones les. La dosis ser de 45 a 50,4 Gy en 25 o 28 fracciones. La
comprobadas para la prevencin o para el manejo de las dosis adicional al lecho tumoral ser de 10 a 16 Gy ya sea
alteraciones cognitivas relacionadas con el diagnstico y el con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial,
tratamiento del cncer mamario; tampoco las guas interna- segn la disponibilidad de los equipos de radioterapia y la
cionales proponen lineamientos especficos.13 En pacientes experiencia del radioonclogo.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 29

Se insiste en que el cirujano deje referencias radio-opacas Radioterapia a la pared torcica posterior a
en los mrgenes quirrgicos para una mayor precisin en la mastectoma14-16
administracin de la dosis adicional.1,2
El hipofraccionamiento (dosis mayor por fraccin, menor El volumen blanco a irradiar incluye la pared torcica, la
nmero de fracciones y menor tiempo total de tratamiento) cicatriz de mastectoma y los orificios de drenaje.
tiene las siguientes indicaciones: ciruga conservadora, pa- La pared torcica se irradia en caso de que exista una o
cientes 50 aos, tumor pT1-T2, N0, mrgenes negativos. varias de las siguientes condiciones:
Para realizar hipofraccionamiento se requiere una planea- Lesin primaria mayor a 5 cm.
cin en 3D. Dentro de la mama a lo largo del eje central, la Invasin a la piel o a la fascia del pectoral.
dosis mnima no debe ser menor a 93% y la mxima no mayor Permeacin tumoral de los linfticos drmicos.
a 107% (+/- 7%) con respecto a la dosis de prescripcin. La Invasin linfovascular y tumores de alto grado.
indicacin de radioterapia hipofraccionada posmastectoma Margen quirrgico positivo o margen a 1 mm.
o a las reas ganglionares no est indicada.3,4 Enfermedad positiva infraclavicular o supra-
Otra alternativa de tratamiento conservador en la etapa T1 clavicular.
N0 M0 para los tumores de menor tamao es la radioterapia
acelerada parcial de la mama. Las indicaciones recomenda- Radioterapia asociada a quimioterapia y a
das son en pacientes mayores de 65 aos, sin mutacin BRCA, terapias blanco
con T < 2 cm, margen quirrgico mayor a 2 mm del lmite El uso de la radioterapia concomitante a la quimioterapia no
de corte, con receptores hormonales positivos, sin multicen- se recomienda debido al incremento en la toxicidad, por lo
tricidad ni multifocalidad y ganglios linfticos negativos.5,6 que cuando ambas estn indicadas, la quimioterapia deber
En las pacientes que no recibirn tratamiento sistmico, di- ser el tratamiento inicial.
ferir el inicio de la radioterapia ms de 2 meses despus de la La indicacin de la radioterapia est regida por la etapa
ciruga conservadora afecta negativamente el control local de clnica inicial, independientemente de la respuesta pa-
la enfermedad y aplazarla 3 meses disminuye la superviven- tolgica.17
cia, por lo que se recomienda iniciarla como mximo 2 meses No existe en la actualidad evidencia que contraindique la
despus.1,2 radioterapia concomitante con terapias blanco en pacientes
En las pacientes que reciben quimioterapia adyuvante se con tumores que sobreexpresan HER-2 neu; sin embargo,
recomienda iniciar la radioterapia al concluir sta y no debido al aumento conocido de cardiotoxicidad de este me-
exceder ms all de los 6 meses despus de la ciruga. dicamento, se precisa un seguimiento ms prolongado de las
pacientes para conocer la aparicin de posibles secue-
Indicaciones de radioterapia adyuvante a las cardiovasculares tardas por esta combinacin.
cadenas ganglionares9-11 Hay informacin reciente de que la radioterapia
posmastectoma mejora la supervivencia en algunos sub-
Axila. Ya sea como parte del manejo conservador o de una
tipos moleculares, particularmente en el luminal A.18-20
mastectoma radical modificada, las pacientes debern re-
cibir radioterapia a la axila en el caso de invasin a 4 o ms
ganglios. Sin embargo, por estudios aleatorizados y retros- XIV. Tratamiento neoadyuvante del cncer
pectivos existe evidencia de que en el grupo de 1 a 3 gan- mamario etapas II y III incluyendo el
glios positivos el beneficio de la radioterapia es igual al que localmente avanzado
se obtiene en el grupo de 4 o ms, por lo que se recomienda
valorar la irradiacin adyuvante en pacientes con este n- El trmino neoadyuvancia se refiere al tratamiento sistmi-
mero de ganglios. Aparentemente existen subgrupos de pa- co inicial o primario que se administra antes de uno radical
cientes con factores de riesgo asociados, en quienes es (ciruga o radioterapia). En este grupo se incluyen los carci-
posible definir con mayor precisin la indicacin: recepto- nomas mamarios en estado III; no obstante, para fines de
res hormonales negativos, invasin linfovascular, tumores tratamiento se agregan tambin ciertos casos en etapas IIA
de alto grado (SBR III), T 5 cm inicial. y B, T2-3 N0 M0 o T1-2 N1 M0.
En el caso de 1 GC positivo sin diseccin ganglionar, se El estudio inicial de todas estas pacientes deber incluir
recomienda la irradiacin cuando haya factores de riesgo. evaluacin clnica y de imagen del tumor primario. En pa-
Cadena mamaria interna. Las indicaciones son ganglios cientes con etapa III deber incluir tambin imagen de los
positivos por clnica o imagen y el cncer inflamatorio. El sitios potencialmente metastsicos ms comunes a travs
beneficio es limitado y debe evaluarse la toxicidad cardiaca de una telerradiografa de trax y ultrasonografa heptica
potencial en cada paciente en funcin de los factores de o tomografa axial computarizada de trax y abdomen,
riesgo ya conocidos para recurrencia.12,13 adems de un rastreo seo. La realizacin de estudio
Supraclavicular. Deber irradiarse cuando es clnicamente de RM de mama est indicada en pacientes con cncer de
positiva, cuando haya 4 o ms ganglios axilares positivos, o mama hereditario y/o cncer de mama asociado al emba-
tumores mayores de 5 cm. Sin embargo, con 1 ganglio posi- razo. La PET-TC no est indicada como estudio de exten-
tivo en axila, se deber valorar la presencia de otros facto- sin de rutina.
res de riesgo, as: en posmenopusicas: > T2, mrgenes Deber realizarse biopsia del tumor primario con aguja de
estrechos o positivos o permeacin vascular y en premeno- corte o biopsia quirrgica abierta, incluyendo un segmento
pasicas 2 de estos factores. de piel cuando se considere til. Se requiere un estudio his-
Es obligatorio usar la tcnica que produzca menor toxici- tolgico completo que incluya la evaluacin de receptores
dad a nivel de plexo braquial. hormonales y HER-2 neu.1,2
30 J. Crdenas-Snchez et al

La propuesta teraputica la definir el grupo mdico mul- recomienda la administracin concomitante de trastuzumab
tidisciplinario y se basar en las caractersticas de cada pa- con antraciclinas.16
ciente (edad, estado menstrual, enfermedades concomitantes, No se recomienda el uso de terapia con doble bloqueo
preferencias, etc.), el estado clnico de la enfermedad y las HER-2 con lapatinib. El empleo de doble bloqueo HER-2 con
variables histolgicas e inmunohistoqumicas del tumor trastuzumab y pertuzumab est asociado a un aumento sig-
primario. nificativo en RPC, y su uso est siendo evaluado por las
El tratamiento habitualmente incluye quimioterapia neo- autoridades de salud en Mxico.
adyuvante y trastuzumab en tumores HER-2 neu positivos, El bevacizumab no tiene una indicacin actual en el trata-
ciruga, radioterapia y a la postre hormonoterapia en caso de miento neoadyuvante.17,18
cncer de mama con receptores hormonales positivos.2,3
En los casos en los que la enfermedad sea tcnicamente Hormonoterapia neoadyuvante
resecable y no sea factible o deseada por la paciente una
La hormonoterapia neoadyuvante est indicada solamente
ciruga conservadora de mama, o se considere que la efecti-
para incrementar la posibilidad de ciruga conservadora.
vidad de la quimioterapia neoadyuvante ser escasa (ejem-
La hormonoterapia neoadyuvante con IA se recomienda en
plo: tumores bien diferenciados, histologa mucinoso o
mujeres posmenopasicas con receptores hormonales posi-
tubular, receptores positivos con ttulos altos, HER-2 neu
tivos y etapas II; tambin en aquellas pacientes con etapas
negativo), o su toxicidad muy alta y riesgosa, se recomienda
III y en quienes la toxicidad de la quimioterapia no sea acep-
la ciruga como procedimiento inicial.3,4
table o que padecen mltiples comorbilidades.24,25
Tras iniciar la hormonoterapia, si se obtiene respuesta ob-
Tratamiento neoadyuvante en pacientes con
jetiva se recomienda continuar el tratamiento por al menos
estadios operables e inoperables 4 a 6 meses26 seguido del tratamiento quirrgico local. Se
Si bien en un principio la neoadyuvancia se emple en es- valorar continuar con hormonoterapia o quimioterapia
tadios localmente avanzados, en el presente esta modali- adyuvante conforme a la respuesta patolgica y las condi-
dad de tratamiento se utiliza tambin en pacientes con ciones de la paciente.
tumores considerados inicialmente operables, mayores a 2
cm y/o con ganglios positivos. Si la paciente inicia con qui- Evaluacin de respuesta durante el tratamiento
mioterapia neoadyuvante, se recomienda realizar marcaje neoadyuvante
del sitio del primario para una adecuada valoracin previa
Despus de cada ciclo de quimioterapia deber valorarse la
a la ciruga.
respuesta al tratamiento clnicamente; tras la administra-
Las ventajas de la quimioterapia neoadyuvante son:
cin de 3 a 4 ciclos, se recomienda evaluar la respuesta cl-
1. Incrementar las posibilidades de ciruga conser-
nica y radiolgicamente (mediante mastografa y/o US). Si
vadora.
existe respuesta objetiva se continuar el tratamiento neo-
2. Conocer la respuesta patolgica al tratamiento,5
adyuvante hasta completarlo.
ya que la respuesta patolgica completa (RPC) se
Por otra parte, si no hay respuesta o bien en presencia de
asocia a un mejor pronstico.
datos de progresin pueden realizarse las siguientes accio-
nes dependiendo de la resecabilidad del tumor:
Quimioterapia neoadyuvante
1. Considerar cambio de esquema de quimioterapia
Hoy en da se considera que el estndar de quimioterapia es (taxanosantraciclinas) por 2 a 4 ciclos ms.
3 a 4 ciclos de antraciclinas y 3 a 4 ciclos de taxanos tras- Posteriormente:
tuzumab en casos de tumores HER-2-positivo antes de la ci- a. Si es operable, realizar ciruga radical y radio-
ruga, ya que se asocia con mayores posibilidades de RPC.6 terapia adyuvante.
Por otra parte, la posibilidad de obtener RPC posterior a b. Si no es operable, se puede emplear trata-
una terapia neoadyuvante ptima vara de acuerdo al sub- miento con radioterapia.
grupo: Hormono-sensible/HER-2 negativo = 7%, triple nega- Si se obtiene respuesta y se puede rese-
tivo = 30%, y HER-2 positivo = 45 a 65%.3 car, se debe proceder a la ciruga.
Existe evidencia de beneficio en RPC con la adicin de Si no hay respuesta, se administrar qui-
carboplatino al esquema de antraciclinas y taxanos en las mioterapia de segunda lnea.
mujeres con tumores triple negativos, por lo tanto se consi-
dera una opcin en este subgrupo de pacientes; sin embargo Tratamiento posterior a neoadyuvancia
este esquema se ha asociado con mayor toxicidad hematol-
De acuerdo con la respuesta,1,2 una vez concluida la qui-
gica y no hematolgica.7,8 La adicin de otros agentes como
mioterapia neoadyuvante se podr recurrir a una de las
vinorelbina, ixabepilona, capecitabina y gemcitabina no
siguientes opciones:
est indicada.9,10
a. Respuesta clnica completa/parcial: Se evalua-
r la posibilidad de tratamiento conservador;
Terapias blanco en la neoadyuvancia
los lineamientos para ciruga conservadora son
La adicin de trastuzumab a la quimioterapia neoadyuvante similares a los del tratamiento inicial.3-6 Si no
en enfermedad HER-2 positiva aumenta la RPC, con rangos es elegible o deseado por la paciente, se reali-
de 32% a 67%. Por lo tanto, en pacientes con cncer de zar mastectoma radical modificada. El pro-
mama HER-2 positivo, se recomienda el uso de trastuzumab cedimiento de GC posquimioterapia neoad-
neoadyuvante concomitantemente con taxanos.11-15 No se yuvante es en algunos casos una opcin de
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 31

manejo (ganglios negativos por clnica y/o Posterior al tratamiento sistmico primario se re-
imagen).7,8 comienda realizar estudios de imagen para eva-
2. En caso de enfermedad estable, si el tumor es re- luar la respuesta tumoral.
secable deber efectuarse tratamiento quirrgico; En la ciruga se debe extirpar el segmento previa-
en caso contrario, se administrar radioterapia a mente afectado as como marcar y orientar la
la mama y a las reas linfoportadoras y, depen- pieza quirrgica para el estudio histopatolgico
diendo de la respuesta, podr valorarse trata- cuidadoso. Deber demostrarse la extirpacin
miento quirrgico o continuar manejo sistmico completa con mrgenes negativos.
de segunda lnea, incluidos hormonoterapia o tras- En caso de un hallazgo de enfermedad tumoral
tuzumab si estn indicados. en algn borde, deber ampliarse para asegurar
3. En caso de pacientes con receptores hormonales margen negativo; en caso contrario se realizar
positivos se indicar hormonoterapia por al me- la mastectoma.
nos 5 aos y en tumores HER-2 neu positivos se Se recomienda marcar el sitio del tumor extirpado
continuar el trastuzumab hasta completar 1 con grapas metlicas para que el tratamiento de
ao. radioterapia pueda ser ms preciso.
4. No est indicado continuar con quimioterapia ad- El manejo ideal de la regin axilar es an controvertido.
yuvante si la paciente recibi las dosis completas Tradicionalmente ha consistido en la diseccin axilar com-
en la neoadyuvancia de antraciclinas y taxanos pleta o al menos de los niveles 1 y 2, bien sea antes o des-
independientemente de la respuesta obtenida. pus de la quimioterapia. Sin embargo, con base en la
En lo que respecta a la radioterapia, se reco- experiencia actual, en casos inicialmente considerados qui-
rrgicos, cuando tengan axila homolateral clnicamente ne-
mienda que todas las pacientes con enfermedad
gativa (N0) antes del tratamiento sistmico, es factible
localmente avanzada la reciban.
considerar el mapeo linftico axilar, que deber realizar-
Cncer de mama inflamatorio se con doble tcnica (colorante y tecnecio 99 [Tc 99]) con el
fin de tener un porcentaje de identificacin aceptable.
El cncer de mama inflamatorio debe tratarse con quimiote- Con la evidencia actual, el mapeo linftico despus del
rapia con o sin trastuzumab (HER-2 positivo) neoadyuvante tratamiento sistmico parece una opcin razonable sin im-
segn se ha descrito. Si hay respuesta a la quimioterapia pacto en el control local.
neoadyuvante, se debe realizar mastectoma radical y des- La reconstruccin mamaria es una opcin que deber
pus administrar radioterapia. En caso de no ser resecable, analizarse en todos los casos tratados con mastectoma, aun
se administrar radioterapia preoperatoria y se valorar ci- cuando sean localmente avanzados. El grupo quirrgico y el
ruga radical. La dosis puede alcanzar 66 Gy.3,4 de ciruga plstica debern evaluar la mejor tcnica y
el momento adecuado para la reconstruccin. Estrictamen-
Ciruga en enfermedad localmente avanzada te no existe contraindicacin para que sta sea inmediata,
El tratamiento locorregional completo en el que se logra la aunque debe considerarse que el ndice de complicaciones
extirpacin y control de la enfermedad se relaciona con una puede incrementarse en los casos que requieran radiotera-
mejor supervivencia. Por lo tanto, la ciruga y la radiotera- pia posterior a la ciruga. Tambin las tcnicas de ciruga
pia son trascendentales en el tratamiento del paciente con oncoplstica permiten resecciones ms complejas y con me-
cncer localmente avanzado. Con la quimioterapia neoad- jores resultados estticos.
yuvante por otra parte, se pretende lograr un mayor nmero
de cirugas conservadoras y de procedimientos quirrgicos
Aspectos de radioterapia
con menor complejidad. La radioterapia en enfermedad localmente avanzada se uti-
Los criterios tradicionales de inoperabilidad inicial son: liza generalmente en forma posoperatoria, siguiendo las re-
Tumor mamario fijado a la parrilla costal. comendaciones mencionadas para pared torcica y ganglios
Invasin extensa de la piel. linfticos.1-3
Conglomerado ganglionar fijo a la pared o a una Las indicaciones actuales incluyen:
estructura irresecable (vascular) (N2). En tumores T3 o T4 iniciales o mrgenes quirrgi-
Metstasis supraclaviculares ipsilaterales (N3). cos positivos se recomienda radioterapia a la pa-
Carcinoma inflamatorio. red torcica.
Edema de brazo relacionado a un conglomerado Con 4 o ms ganglios axilares positivos se reco-
ganglionar. mienda radioterapia a la pared torcica y a las
En algunos casos ser factible realizar un procedimiento reas axilar y supraclavicular; radioterapia a la ca-
conservador inicial, bajo criterios de seleccin muy es- dena mamaria interna cuando est indicado. Con 1
pecficos (p. ej., T4b pequeos con N0 o N1). Aun siendo a 3 ganglios axilares positivos posmastectoma, la
tcnicamente resecables, no se recomienda con N2 o N3. radioterapia se debe valorar con base en factores
pronsticos de recurrencia.
Criterios de manejo quirrgico conservador despus En caso de ciruga conservadora se indicar ra-
de un tratamiento sistmico primario: dioterapia de la manera habitual.
Previo al manejo neoadyuvante debe efectuarse Se deber valorar radioterapia en casos de edad
el marcaje de la localizacin y extensin del tu- temprana, receptores hormonales negativos y
mor primario. escasa respuesta a la quimioterapia.
32 J. Crdenas-Snchez et al

document antes de 1980 con el uso de tcnicas 2D anti-


Tabla 7 Restricciones dosis/volumen segn RTOG*.
guas.3,4 Los volmenes establecidos para prescripcin se
presentan en la tabla 7.
RGANO EN RIESGO V20 V10 V5
Pulmn < 20% < 35% < 50% Segundos primarios
Corazn Si bien el riesgo absoluto es relativamente bajo (1.13 RR), el

Mama izquierda < 5% < 3% nmero cada vez mayor de sobrevivientes a largo plazo sub-
Corazn raya la necesidad de mejorar las tcnicas de radiacin para

Mama derecha 0% < 10% evitar rebasar las dosis de tolerancia a los tejidos normales.5

*Los valores se interpretan de la siguiente manera: V20 < 20%


indica que el volumen del pulmn que recibe 20 Gy debe ser XV. Tratamiento del cncer de mama
inferior a 20% y V10 < 35% indica que el volumen del pulmn que metastsico
recibe 10 Gy debe ser menor a 35%.

Introduccin
El cncer de mama metastsico es una enfermedad hetero-
La dosis recomendada de radioterapia a la pared torcica
gnea, hasta el momento incurable, con manifestaciones
y zonas linfoportadoras es de 50 Gy.
clnicas variables. Su tratamiento depende del sitio y nme-
Enfermedad inflamatoria ro de metstasis, as como de las caractersticas de la pa-
ciente, el fenotipo tumoral y la sensibilidad o la resistencia
Se recomienda radioterapia a pared torcica y a reas axila- a los tratamientos mdicos oncolgicos previos.1
res y supra e infraclaviculares. Se utilizan dosis mayores a En esta etapa la enfermedad no es curable; sin embargo,
50 Gy. La dosis de 66 Gy se requiere en pacientes con alto en coincidencia con la introduccin de novedosos y ms efi-
riesgo de recurrencia (poca respuesta a quimioterapia, mr- caces tratamientos sistmicos se ha observado en las 2 lti-
genes quirrgicos cercanos, > 4 ganglios positivos posterior mas dcadas una mejora en la supervivencia.2,3
a quimioterapia neoadyuvante y edad < 45 aos); quienes no Las metas del tratamiento en el cncer mamario metast-
presenten estos factores adversos para recurrencia pueden sico son:
tratarse con 60 Gy.4-6 Prolongar el intervalo libre de progresin y la su-
pervivencia global.
Toxicidad por radioterapia Paliar los sntomas relacionados con la enfermedad.
Las dosis de tolerancia para los rganos a riesgo no se deben Mantener una adecuada calidad de vida con buen
rebasar para evitar toxicidad. Estas dosis pueden medirse estado funcional.
de acuerdo a la posibilidad de complicaciones en el 50% de Los factores clinicopatolgicos ms importantes para de-
pacientes a 5 o 10 aos o de acuerdo a las restricciones cidir la mejor estrategia teraputica son:4,5
de dosis segn RTOG (Grupo de radioterapia oncolgica de Edad.
EUA); por ejemplo, el volumen del pulmn que recibe 20% Sntomas relacionados con la enfermedad y esta-
de la dosis no debe rebasar el 20%. do funcional.
Enfermedades concomitantes.
Toxicidad aguda Intervalo libre de enfermedad.
Nmero y localizacin de metstasis.
La mayora de las pacientes desarrollarn radioepitelitis a Tratamiento previo y respuesta al mismo.
partir de la tercera semana de tratamiento. No hay terapia Receptores hormonales y HER-2.
especfica para prevenirla. Un 10 a 15% de las pacientes de- Preferencia de la paciente.
sarrollar radioepitelitis hmeda en pliegues cutneos, lo
En pacientes con recurrencia tumoral, se recomienda
cual no es causa de suspensin de tratamiento.1
realizar una biopsia de un sitio metastsico para confirmar
el diagnstico y determinar el estado de receptores hormo-
Toxicidad subaguda y crnica
nales y HER-2, ya que se ha demostrado que alrededor del
Toxicidad pulmonar 30% de los casos cambia su inmunofenotipo. Lo anterior
El infiltrado radiogrfico y la fibrosis intersticial localizada significa que en una proporcin importante de pacientes
son comunes cuando se irradia el campo supraclavicular, sin se deber modificar el tratamiento evitando terapias insu-
repercusin clnica. La neumonitis subaguda se presenta en ficientes o excesivas.6,7
menos del 3% manifestada por tos que cede con antiinflama-
torios.
Tratamiento de acuerdo con el subtipo de
Cuando los sntomas son severos el tratamiento consiste en
cursos cortos de esteroide. El volumen de pulmn irradiado cncer de mama
es un factor predictivo para el desarrollo de neumonitis.2
Toxicidad cardiaca A. Cncer de mama metastsico con receptores
La complicacin aguda es la pericarditis; a nivel coronario la hormonales positivos, y HER-2 neu negativo
toxicidad tiene un periodo de latencia mayor a 10 aos. En general, el tratamiento de eleccin en este subgrupo es
La muerte de origen cardiaco en pacientes radiadas se la hormonoterapia dependiendo del estado menstrual. Sin
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 33

embargo, en las pacientes con sntomas importantes y/o B. Cncer de mama metastsico con recepto-
metstasis viscerales de progresin rpida, la quimioterapia res hormonales positivos, HER-2 neu posi-
de combinacin deber ser la primera opcin ya que produ- tivo
ce mayores porcentajes de respuesta y paliacin.
El tratamiento recomendado en este grupo de pacientes es
Tratamiento hormonal en pacientes premenopusicas quimioterapia ms terapia anti-HER-2 (ver apartado de
cncer de mama HER-2 positivo y receptores hormonales
El tamoxifeno y/o la terapia combinada de tamoxifeno con negativos).
supresin/ablacin ovrica es el tratamiento de eleccin de En pacientes posmenopusicas en quienes no est indica-
primera lnea en pacientes sin hormonoterapia previa. En da la quimioterapia, se recomienda el uso de un IA ms
caso de progresin con tamoxifeno, pero con respuesta ini- lapatinib o trastuzumab.1,2
cial objetiva a ste, o cuando las pacientes hayan recibido En aquellas que reciben tratamiento con quimioterapia
terapia adyuvante previa reciente con este frmaco o exhi- ms terapia anti-HER-2 posterior a finalizar o suspender
ban intolerancia al mismo, se podr indicar la ablacin o la quimioterapia se considera adecuado continuar el trata-
supresin ovrica.1-3 miento con terapia anti-HER-2 ms hormonoterapia.
Tratamiento hormonal en pacientes posmenopusicas C. Cncer de mama metastsico triple ne-
El tratamiento recomendado de primera lnea son los IA o gativo o con receptores hormonales posi-
tamoxifeno.4,5 La eleccin depender de la disponibilidad de tivos, HER-2 neu negativo no candidato a
los frmacos y condiciones comrbidas de las pacientes; en hormonoterapia
caso de haber utilizado previamente tamoxifeno, lo indica-
Para elegir el tratamiento adecuado se debern considerar
do en segunda lnea son los IA.
varios factores entre los que figuran el tratamiento adyu-
En primera lnea tambin es una opcin la combinacin
vante previo (tabla 8) y el intervalo de terminacin de la
de anastrozol y fulvestrant, especialmente en mujeres re- adyuvancia (menor o mayor a 1 ao), ya que en aquellas
cin diagnosticadas con enfermedad metastsica.6 pacientes que recayeron despus de 1 ao, la primera lnea
Si las pacientes ya han recibido tamoxifeno o IA no este- de quimioterapia puede incluir medicamentos suministrados
roideos (anastrozol o letrozol), son varias las opciones de previamente a menos que el frmaco utilizado haya condi-
tratamiento: cionado toxicidad limitante. Las pacientes con tumores
a. IA esteroideos (exemestano).7,8 triple negativos tienen como nica opcin de tratamiento la
b. Antiestrgeno puro (fulvestrant), a dosis de quimioterapia, sin que sea posible recomendar en la actua-
500 mg por va intramuscular mensualmente.9,10 lidad un esquema especfico.
c. Exemestano ms everolimus.11,12
En las pacientes con respuesta o claro beneficio clnico Quimioterapia de primera lnea: en combinacin o
inicial con hormonoterapia y que progresan con una pri- secuencial?
mera lnea, debern intentarse una segunda, tercera e Se prefiere quimioterapia secuencial ms que en combina-
incluso cuarta lneas hormonales dependiendo del frma- cin, a menos que la enfermedad atente contra la vida de
co utilizado previamente, dado que a menudo se obtiene manera inmediata (ver definicin de crisis visceral*) y que la
de nuevo respuesta tumoral,13 lo que significa la posibi- expectativa de vida permita slo una oportunidad de trata-
lidad de supervivencia libre de quimioterapia con mejor miento.1
calidad de vida. En el caso de resistencia comprobada al El beneficio ms importante es menor toxicidad y mejor
manejo hormonal, se deber cambiar a quimioterapia. calidad de vida con monodroga secuencial comparada con la
Para las pacientes con receptores positivos que hayan combinacin.2
recibido quimioterapia hasta el mximo beneficio, se su- La piedra angular de la quimioterapia de primera lnea
giere continuar con hormonoterapia de mantenimiento y comprende antraciclinas y taxanos;3,4 sin embargo, si estos
el frmaco elegido se administrar hasta la progresin. frmacos se administraron en adyuvancia se puede elegir

Tabla 8 Cncer de mama metastsico triple negativo o con receptores hormonales positivos, HER-2 neu negativo no candidato
a hormonoterapia.

Tratamiento adyuvante previo Ninguno o sin antraciclinas Con antraciclinas Con antraciclinas y taxanos

- Capecitabina*
- Vinorelbina*
Taxanos
FAC, FEC, AC, EC - Gemcitabina*
capecitabina
- Ixabepilona*
gemcitabina
- Eribulina*
- Sales platinadas**

* Dependiendo de los tratamientos administrados previamente, disponibilidad y caractersticas de las pacientes.


** nicamente en tumores triple negativos.
34 J. Crdenas-Snchez et al

capecitabina, gemcitabina, vinorelbina, ixabepilona15-19 o Los esquemas de tercera lnea y subsecuentes se basan en
eribulina. el uso de lapatinib ms capecitabina, lapatinib ms trastu-
En el caso de que se elija una combinacin, se recomienda zumab o trastuzumab ms un agente de quimioterapia.8-10
un taxano y capecitabina o gemcitabina ya que ambos esque- En todas las pacientes se recomienda mantener el blo-
mas se han asociado a mayores respuestas e intervalo libre de queo con terapia anti-HER-2 durante todas las fases del tra-
progresin comparados con el taxano solo.5-8 Los 2 esquemas tamiento antineoplsico, excepto en aquellos casos en que
exhiben igual eficacia por lo que la decisin sobre cul elegir est contraindicado ya que su impacto en el control de la
depende de los recursos de cada institucin y de las caracte- enfermedad est demostrado.8-10
rsticas de las pacientes.
*Crisis visceral: Disfuncin orgnica grave manifestada Bevacizumab
por sntomas y signos, estudios de laboratorio y enfermedad El uso de bevacizumab combinado con quimioterapia en pa-
rpidamente progresiva. No se refiere exclusivamente a cientes con cncer de mama metastsico ha sido tema de
la presencia de metstasis viscerales, sino que implica com- controversia. Los reportes iniciales de 3 estudios fase III
promiso visceral importante que indica una terapia eficaz y (ECOG 2100, AVADO2 y RIBBON-13) mostraron un aumento en
de accin rpida, particularmente si otra opcin de trata- la tasa de respuesta y en la supervivencia libre de progre-
miento despus de una ulterior progresin no es potencial- sin pero no en la supervivencia global. Un meta-anlisis de
mente factible.1 los 3 estudios confirm el beneficio en trminos de tiempo
En los casos en los que no existan sntomas urgentes a libre de progresin (6.7 vs. 9.2 meses), sin un aumento en la
paliar (enfermedad sin crisis visceral), se puede elegir tasa de supervivencia global.4
tratamiento secuencial iniciando con taxano en monotera- Por otra parte, en anlisis realizados en distintos sub-
pia.10-12 En el caso de elegir paclitaxel se recomienda su uso grupos de riesgo, se demostr que pacientes con tumores
semanal.13 En pacientes que experimentan progresin con triple negativos obtuvieron un importante beneficio con
estos esquemas, otra opcin en caso de disponibilidad, es la adicin de bevacizumab. La supervivencia libre de pro-
mesilato de eribulina con base en los resultados de un estu- gresin en la rama con bevacizumab alcanz 8.1 meses.4,5
dio fase III (EMBRACE),14,15 que demostr beneficio en la su- Por este motivo, la Agencia Europea de Medicamentos
pervivencia global en comparacin con el tratamiento de (EMEA) en contraste con la FDA, mantiene intacta su re-
eleccin (13.1 vs. 10.6 meses, p = 0.041), independiente- comendacin a este respecto. Las guas emitidas por ESMO
mente del estado de los receptores hormonales. (European Society for Medical Oncology) y NCCN (Natio-
El estudio 301 en el que se compar a capecitabina con nal Comprehensive Cancer Network) en 2015 recomiendan
erublina, no hubo diferencias en supervivencia global en entre otros el esquema paclitaxel-bevacizumab en primera
toda la poblacin (15.9 vs. 14.5, p = 0.056); no obstante, lnea. En nuestro pas, COFEPRIS tambin mantiene su indi-
en el subgrupo de pacientes con tumor triple negativo, la cacin sin cambio.
supervivencia global fue superior para el brazo de eribuli- Por lo anterior, la recomendacin de este consenso res-
na (14.4 vs. 9.4 meses, p = 0.006).16 pecto a la utilizacin de bevacizumab es en primera lnea
Existen algunos estudios que muestran efectividad del para pacientes con cncer de mama metastsico triple ne-
platino y sus derivados en tumores triple negativos. Sin em- gativo (en combinacin con paclitaxel), o en aquellos casos
bargo, no se han realizado estudios fase III que confirmen lo con HER-2 neu negativo y receptores hormonales positi-
anterior por lo que este consenso no recomienda combina- vos asociados a un curso biolgico agresivo y con indicacin
ciones con sales platinadas en primera lnea.17,18 de quimioterapia
La duracin del tratamiento no se ha definido plenamen-
te. Varios estudios han demostrado que continuar la qui-
mioterapia puede incrementar el intervalo libre de progre-
Ciruga en cncer de mama metastsico
sin, pero sin prolongar la supervivencia. El pronstico de supervivencia para pacientes con cncer de
En la prctica clnica se recomienda continuar la quimio- mama estadio IV ha mejorado en los ltimos aos. Con tra-
terapia hasta progresin o toxicidad, dependiendo del tamiento multimodal se ha reportado en 23.4% a 5 aos. El
frmaco aplicado (intravenoso u oral), dosis mximas acu- papel de la ciruga en pacientes en esta situacin es contro-
muladas y calidad de vida de las pacientes.20,21 versial y para algunos autores es una opcin que aumenta la
supervivencia.1,2
D. Cncer de mama metastsico HER-2 neu En pacientes con cncer de mama metastsico se puede
positivo evaluar el tratamiento quirrgico en 3 escenarios:
El tratamiento estndar de primera lnea en este grupo de A. Reseccin de enfermedad metastsica (primor-
pacientes es docetaxel ms trastuzumab y pertuzumab, ya dialmente heptica y/o pulmonar).
que ha demostrado claramente un beneficio en la supervi- B. Reseccin del tumor primario en presencia de
vencia global, supervivencia libre de progresin y tasa de metstasis a distancia.
respuestas.1-3 C. Reseccin paliativa del tumor en presencia de ul-
En pacientes que no pueden recibir pertuzumab se debe ceracin o sangrado.
considerar el uso de trastuzumab ms taxano como una al-
ternativa.4,5 En casos seleccionados el uso de vinorelbina A) Reseccin de enfermedad metastsica
ms trastuzumab puede ser una opcin.6
En pacientes previamente tratadas con un esquema basa- Metstasis hepticas
do en trastuzumab y pertuzumab y con progresin de la en- Algunas de las pacientes diagnosticadas con cncer de
fermedad, el tratamiento ideal de segunda lnea es TDM-1.7 mama metastsico, presentan lesiones a nivel heptico,
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 35

siendo ste el nico sitio de enfermedad a distancia en una no se recomienda la reseccin salvo en situaciones de palia-
tercera parte de tales casos. Muchos estudios han evaluado cin de sntomas.
la reseccin heptica en pacientes con cncer de mama me-
tastsico. Se ha reportado que la tasa de supervivencia a 5 B) Reseccin del tumor primario en enfermedad
aos tras la reseccin quirrgica de las metstasis hepticas metastsica
oscila entre 18% y 61%. 2 Las tcnicas quirrgicas actua- ste es un escenario clnico donde las controversias son an
les permiten que la reseccin tenga una mortalidad posope- mayores y la evidencia es escasa ya que las potenciales re-
ratoria inferior a 6% y una morbilidad entre 0.8% y 5.4% en comendaciones se basan en estudios retrospectivos con
centros de referencia.2 Otra opcin vlida es utilizar abla- importante sesgo de seleccin. Varios estudios tanto institu-
cin de las metstasis con radiofrecuencia o con termote- cionales como poblacionales han demostrado una ventaja
rapia intersticial inducida con lser, con lo que se reporta en supervivencia cuando se realiza reseccin del tumor pri-
supervivencia media 3
de 30 a 60 meses y supervivencia a 5 mario en pacientes con cncer de mama estadio IV.10,11 Se
aos de 27% a 41%. plantea que el dejar el tumor in situ sera fuente de nuevas
En relacin a factores pronsticos, la mayora de los es- metstasis, de forma que su remocin reduce la posibilidad
tudios enfatiza la importancia de reseccin R0, ya que el de progresin de la enfermedad. Por otra parte, la reduc-
margen positivo es 3,4un factor adverso para supervivencia cin del volumen tumoral podra incrementar la eficacia de
en muchos de ellos. Otros factores predictores adversos la quimioterapia, disminuyendo la probabilidad de aparicin
para la supervivencia han sido el estatus de los receptores de clonas celulares resistentes.10
hormonales, la escasa respuesta a la quimioterapia, la inva- Todos los estudios que evalan este problema son retros-
sin vascular, el nmero de metstasis y el intervalo libre de pectivos y las pacientes seleccionadas para ciruga no lo
enfermedad < 1 ao despus de la reseccin primaria fueron en forma aleatoria sino por criterio del mdico tra-
de cncer de mama. Basado en lo anterior, deben considera- tante, generalmente con base en menor carga tumoral,
se para reseccin o ablacin de metstasis hepticas por ausencia de metstasis viscerales y edad ms joven, entre
cncer de mama las pacientes con receptores positivos, in- otros factores. Estudios que han controlado estadstica-
tervalo libre de enfermedad > 1 ao con una buena respues- mente estas variables no han encontrado beneficio en la
ta a la quimioterapia preoperatoria y metstasis2-4nica u remocin del tumor por lo que cabe esperar los resultados
oligometstasis en la que sea posible reseccin R0. de los estudios prospectivos aleatorizados en curso, indis-
pensables para saber si el tratamiento locorregional puede
Metstasis pulmonares mejorar el pronstico en pacientes con cncer de ma-
La reseccin quirrgica completa de metstasis pulmonares ma metastsico.12-14
se puede realizar con baja morbilidad y mortalidad. Va- Por lo tanto, actualmente se recomienda la reseccin
rios estudios retrospectivos han observado que 15% a 25% de del tumor primario en presencia de metstasis con fines
las pacientes con metstasis por cncer de mama, las pre- paliativos (ulceracin o inminente ulceracin del tumor
sentan en pulmn o en el espacio pleural. La supervivencia primario) con el objeto de mejorar la calidad de vida, sin
a 5 aos alcanza entre 27% y 54%.5,6 impacto en la supervivencia. Los datos disponibles indican
Un hallazgo comn a la mayora de los estudios que eva- que es razonable seleccionar pacientes con caractersticas
lan el papel de la reseccin de las metstasis pulmonares, clnicas favorables, especficamente edad joven, buen es-
es que el intervalo libre de enfermedad entre el tumor pri- tado general, enfermedad con receptores hormonales po-
mario y la aparicin de metstasis pulmonares tiene un im- sitivos, nicamente con enfermedad sea y volumen
pacto muy significativo en la supervivencia. Otros factores tumoral limitado, o bien que hayan recibido tratamiento
asociados a mejora en la supervivencia han sido los RE posi- sistmico inicial y hayan presentado una respuesta exce-
tivos, positividad para HER-2 neu y metstasis solitarias.5,6 lente, para ser sometidas a tratamiento locorregional.10-16
Igual que en el caso de las metstasis hepticas, se deben
C) Reseccin paliativa del tumor primario en
considerar candidatas a metastasectoma pulmonar las
enfermedad metastsica
pacientes con metstasis nicas e intervalo libre de enfer-
medad prolongado. En este escenario clnico no hay controversia y cuando exis-
ta ulceracin del tumor o hemorragia del mismo, si ste es
Otros sitios metastsicos resecable con baja morbilidad, est indicada la ciruga. En
Se trata de grupos menos estudiados que no han exhibido caso de tumores primarios no resecables se puede conside-
beneficio en trminos de supervivencia. Un ejemplo corres- rar radioterapia paliativa.
ponde a las metstasis cerebrales; estas pacientes tienen un
pronstico desfavorable aunque se ha sugerido la utilidad Papel de la radioterapia en enfermedad
de la reseccin paliativa.7 Otro ejemplo es el de las mets- metastsica
tasis seas, pacientes en quienes segn varios reportes la
reseccin quirrgica no ha mostrado beneficio en el prons- La indicacin de radioterapia al tumor primario en pacien-
tico.8 Adems, en ambos casos la radioterapia es la modali- tes con enfermedad metastsica se deber decidir en el
dad paliativa de eleccin. Por otra parte, algunos estudios marco de un anlisis multidisciplinario de cada caso en par-
han encontrado que la reseccin de metstasis en esternn ticular, de acuerdo a las caractersticas de la paciente, su
o caja torcica se asocia con incremento en la superviven- estado funcional, volumen de irradiacin y beneficio en la
cia.9 Menos estudiadas por su infrecuencia son las metsta- calidad de vida, independientemente de la extensin de
sis adrenales, ovricas y gastrointestinales; en estos casos la enfermedad, ya sea sea o visceral.
36 J. Crdenas-Snchez et al

Metstasis seas La SBRT ha demostrado ser superior en control local y su-


La radioterapia est indicada en metstasis seas donde se pervivencia que la radioterapia externa y con tasas de con-
recomiendan esquemas hipofraccionados, dosis de 30 Gy en trol equivalentes al tratamiento quirrgico. La toxicidad es
10 sesiones en 2 semanas o de 20 Gy en 5 sesiones.1,2 Otro limitada (menor al 3%, aunque puede aumentar hasta 9% en
esquema son 8 Gy en una sesin.3,4 No est contraindicado el tumores centrales).12 Las complicaciones son bajas y pue-
uso de bifosfonatos durante la radioterapia. den incluir astenia, adinamia, tos, neumonitis y fractura
costal. Las lesiones centrales requieren una planeacin en
Metstasis cerebrales 4D con sincronizacin de la respiracin.
En el tratamiento de las metstasis cerebrales est indicada la
C) SBRT en metstasis seas
radioterapia a encfalo total, con esquemas de fraccionamien-
to de 30 Gy en 10 sesiones y 12 das, o 20 Gy en 5 sesiones.5 La SBRT es una opcin teraputica til en metstasis seas
En pacientes con lesin nica sin enfermedad extracraneal, en columna y otras localizaciones. Idealmente en pacientes
primario controlado, lesin < 3 a 4 cm con desplazamiento de con 5 o menos lesiones y tumor primario estable. Hasta 88%
la lnea media < 1 cm e ndice Karnofsky > 70, sometidas a tienen mejora total del dolor a largo plazo y las tasas de
ciruga o radiociruga de la lesin, tambin est indicada la control local a 12 meses son de alrededor del 91%. La toxici-
radioterapia a encfalo total, ya que aumenta la superviven- dad aguda puede ser fatiga o efecto llamarada en un 10 %.13
cia comparativamente con la que resulta de la radioterapia a
Bifosfonatos e inhibidores del ligando del recep-
encfalo total como nico tratamiento. En casos menos favo-
rables de lesin nica, la radioterapia a encfalo total agre- tor activador del NF-KB (RANKL), en metstasis
gada a la ciruga o radiociruga disminuye la recurrencia local seas, adyuvancia y con inhibidores de aromatasa
y la muerte por causa neurolgica por lo que tambin est Tanto los bifosfonatos como los inhibidores del ligando del
indicada.6,7 La carcinomatosis menngea se trata con fines receptor activador del NF-KB (RANKL), permiten mejorar
paliativos. los resultados en el manejo de las metstasis seas,3 la hi-
Otras lesiones metastsicas percalcemia maligna y la salud sea al reducir la osteopenia
y osteoporosis secundarias al tratamiento sistmico.1,2
La radioterapia paliativa se usa tambin en caso de metstasis
a piel y tejidos blandos, lesiones ulceradas, fungantes o san- Metstasis seas
grantes sin respuesta al manejo mdico. Las metstasis ocula- Los pacientes con evidencia radiogrfica de me-
res tambin se benefician del tratamiento con radioterapia. tstasis seas deben recibir tratamiento ya sea
con denosumab (120 mg por va subcutnea [SC]
Radioterapia estereotctica extracraneal cada 4 semanas),4 cido zoledrnico (4 mg por va
intravenosa [IV] en 15 minutos)5,6 o pamidronato
Una nueva opcin de radioterapia para oligometstasis es la (90 mg IV en 2 horas) cada 3 a 4 semanas.5,7
radioterapia estereotctica (SBRT por sus siglas en ingls), La duracin total del tratamiento con bifosfona-
aplicada a sitios fuera del crneo.8 La enfermedad oligome- tos debe ser de hasta 2 aos. Despus de 1 ao de
tastsica se describe como una metstasis nica aislada o tratamiento y en caso de enfermedad estable, se
menos de 5 lesiones. Puede considerarse la manifestacin recomienda la administracin de cido zoledrni-
clnica de una progresin controlable de la enfermedad, cu- co cada 12 semanas durante el segundo ao8 y
rable con tratamientos locales. La SBRT es la alternativa posteriormente reconsiderar su uso segn la acti-
para pacientes inoperables o de edad avanzada.9 vidad de las metstasis seas. No se conoce la
La SBRT administra dosis altas en 3 a 8 fracciones, en pro- duracin ptima del tratamiento con denosumab.
medio 7 Gy por fraccin en 2 semanas. Tiene tasas de con-
trol equivalentes al tratamiento quirrgico. Esta tcnica Bifosfonatos en la terapia adyuvante
requiere experiencia y entrenamiento especializado. Cada El uso de bifosfonatos como terapia adyuvante no est reco-
caso debe evaluarse en forma individualizada y multidisci- mendado.9,10
plinaria.8
Prdida sea relacionada con los inhibidores de aromatasa
A) SBRT en metstasis hepticas En las pacientes que inician con un IA, se debe realizar una
La radioterapia estereotctica est indicada en pacientes densitometra mineral sea (DMO) de cadera y columna,10-14
con metstasis hepticas que no son candidatas a manejo as como evaluar los factores de riesgo para fractura,15,16 si-
quirrgico o que rehsan la ciruga. Las mejores candidatas guiendo las conductas sealadas en la figura 1.
son aquellas con buen estado funcional, enfermedad extra- Se recomienda cido zoledrnico a 4 mg IV cada 6 meses
heptica ausente o estable, 3 lesiones o menos con dime- durante los 5 aos de terapia con IA o denosumab 60 mg SC
tro mximo de 30 mm y un adecuado volumen y fun- cada 6 meses por 2 aos.
cionamiento hepticos. Puede usarse como modalidad nica La determinacin de biomarcadores de recambio seo no
o posterior al fracaso de manejo sistmico.10 se realiza rutinariamente en pacientes que reciben IA.12,13

B) SBRT en metstasis pulmonares Recomendaciones con el uso bifosfonatos e inhibido-


Las candidatas deben tener adecuada funcin pulmonar, 3 o res de RANKL12-16
menos lesiones de 5 cm de dimetro mayor y localizacin Valoracin oral previa a su administracin.
perifrica.11 Examen de la cavidad oral cada 6 a 12 meses.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 37

PACIENTES CON CANCER DE MAMA QUE INICIAN TRATAMIENTO CON IAs

T score -2.0 Dos de los siguientes factores: T score -2.0


Sin riesgos adicionales Edad > 65a,
Uso de corticoesteroides por
ms de 6 meses,
IMC bajo,
Historia familiar de fractura
de cadera, Ejercicio
Antecedente personal de Tratamiento con bifosfonatos e
Ejercicio inhibidores RANK
Suplementos de Calcio y fractura por fragilidad
despus de los 50 aos, Suplementos de Calcio y Vi-
Vitamina D tamina D
Tabaquismo

DMO cada ao
DMO y revisin dental anual

Figura 1 Flujograma para valorar los riesgos de fractura.

Evitar las cirugas dentales durante el tratamiento. Se puede dar consideracin adicional al US y RM
No se recomiendan en pacientes con infecciones de mama en mujeres jvenes, particularmente
orales preexistentes o con mala higiene bucal. en casos de tejido mamario extremadamen-
El cido zoledrnico est contraindicado en pacien- te denso y predisposicin gentica.
tes con depuracin de creatinina < 30 mL/min. Las recomendaciones para el tratamiento quirr-
El denosumab debe usarse con precaucin en pa- gico de las mujeres jvenes con cncer de mama
cientes con depuracin de creatinina < 40 mL/ temprano no deben diferir de las indicadas para
min. pacientes mayores.
La paciente deber recibir diariamente su- Aunque la edad joven es un factor de riesgo inde-
plemento de calcio (1200 mg) y vitamina D pendiente para recurrencia local, el tratamiento
(1000 mg).14 con ciruga conservadora de mama y radioterapia
Realizar DMO de control cada 1 a 2 aos. no afecta la supervivencia global cuando se com-
para con el tratamiento quirrgico con mastecto-
XVI. Cncer de mama en mujeres jvenes ma y debe considerarse una opcin en este grupo
de pacientes.3-5
La definicin de mujer joven es variable entre distintos En caso de tratamiento con ciruga conservado-
autores, aunque la mayora establece un rango de edad entre ra, despus de finalizar radioterapia adyuvante,
los 35 y 40 aos. Esta delimitacin est basada en las diferen- se recomienda ofrecer una dosis adicional de 16
cias observadas con respecto a los factores de riesgo, las Gy al lecho tumoral.1,6,7
caractersticas tumorales, los desenlaces clnicos y tam- Las pacientes con cncer de mama hormonosen-
bin, en los intereses particulares en comparacin con mu- sible deben recibir terapia endocrina adyuvante
jeres que exceden tal lmite de edad, en trminos de por lo menos 5 aos (ver seccin pertinente). Si
fertilidad, autoimagen, percepcin de la calidad de vida, se utiliza un anlogo GnRH en este grupo eta-
objetivos personales, etc.. Para la definicin de paciente rio, debe administrarse mensualmente (no cada
joven este Consenso considera un corte de edad de 40 aos. 3 meses) para optimizar la supresin y efica-
La edad joven no debe ser por s sola una razn cia ovrica.8 Se debe verificar que la supresin
para prescribir terapia local o sistmica ms ovrica sea adecuada con la medicin de niveles
agresiva que las recomendaciones generales.1,2 de estradiol (meses 0, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 y
Est altamente recomendado el tratamiento mul- 60).9 En caso de supresin inadecuada, se deben
tidisciplinario, as como la planeacin del trata- discutir estrategias alternativas (ooforectoma
miento individual en los siguientes aspectos: quirrgica o continuacin con tamoxifeno solo).
El apoyo psicosocial personalizado. Las indicaciones para quimioterapia y radiote-
La consejera gentica. rapia adyuvante son las mismas que para otras
La referencia para preservacin de reserva pacientes. Tampoco las recomendaciones para
ovrica y fertilidad. el manejo del cncer de mama avanzado difie-
El abordaje de alteraciones sexuales y de ren de las de otro grupo etario (Ver secciones
imagen corporal. pertinentes).
El diagnstico, estudios de imagen y estadiaje A toda mujer joven ( 40 aos) con cncer de
en mujeres jvenes debe seguir los algoritmos mama debe ofrecrsele consejera gentica,
estndar coincidentes con aquellos para mujeres independientemente del subtipo de cncer de
mayores (ver la seccin correspondiente). mama (ver seccin pertinente).
38 J. Crdenas-Snchez et al

A quienes no recibieron consejera al momento sistmico en pacientes geritricos y la seleccin


del diagnstico de cncer de mama, sta se debe del mismo.2
ofrecer durante el seguimiento, para abordar los Para la seleccin del tratamiento sistmico y qui-
temas de monitorizacin y estrategias de reduc- rrgico de estas pacientes deben tomarse en
cin de riesgo de tumores primarios adicionales cuenta varios factores: el estado funcional, la ex-
en la paciente y sus familiares. pectativa de vida, las enfermedades concomitan-
Todas las mujeres jvenes deben ser informa- tes, el riesgo de toxicidad, la preferencia de la
das y aconsejadas sobre los riesgos y sntomas paciente y la disponibilidad de medicamentos.7-10
relacionados de la amenorrea y menopausia
prematura resultantes del tratamiento antes de Tratamiento mdico
iniciar el tratamiento sistmico (quimioterapia Las decisiones de tratamiento mdico en los diferentes
o terapia endocrina). apartados de adyuvancia, neoadyuvancia y enfermedad
Antes de tomar cualquier decisin de trata- avanzada concuerdan con lo que se encuentra establecido
miento, se debe recomendar a las mujeres j- para el tratamiento general de las pacientes, como se se-
venes recibir asesoramiento especializado en ala en los apartados especficos de este Consenso.
fertilidad y anticoncepcin.
Se puede considerar el uso de anlogos GnRH Ciruga en mujeres de edad avanzada
concomitante con quimioterapia para la pre-
Con base en la literatura revisada acerca de este grupo de
servacin de la funcin ovrica/fertilidad en
pacientes, la edad no es un factor que determine el trata-
pacientes premenopsicas con cncer de mama
miento quirrgico y es importante evaluar el riesgo confor-
con receptores hormonales negativos.10,11 Su
me a la comorbilidad asociada existente, ya que sta limita
uso en cncer de mama hormonosensible an es
la oportunidad de dicho tratamiento.6
controversial.
El uso de anticonceptivos hormonales exgenos Radioterapia en mujeres de edad avanzada
est contraindicado en mujeres jvenes so-
brevivientes y se deben considerar estrategias No existe beneficio en supervivencia global ni en supervi-
alternas. vencia libre de enfermedad a distancia, pero s en el control
Las pacientes deben ser informadas acerca locorregional con el uso de la radioterapia adyuvante des-
de la posibilidad de embarazo incluso durante pus de una ciruga conservadora de la mama en pacientes
la terapia endocrina, a pesar de presentar ame- 70 aos, con etapa 0 o 1 de buen pronstico (grado histo-
norrea, y se debe informar la necesidad de un lgico 1, ganglios negativos y receptores hormonales positi-
anticonceptivo no hormonal adecuado. vos). Por lo tanto, es una opcin aceptable no administrar
Se recomienda realizar una prueba de embara- radioterapia en este subgrupo de pacientes. En quienes no
zo previo al inicio del tratamiento sistmico con cumplan los criterios anteriores y sean elegibles para trata-
quimioterapia o con hormonoterapia. miento, se recomienda la evaluacin geritrica adems de
discutir el riesgo-beneficio del tratamiento.1,7

XVII. Tratamiento en pacientes de edad XVIII. Cncer de mama en el hombre


avanzada
El cncer mamario en el hombre representa menos del 1%
Para la definicin de edad avanzada este Consenso consi- del total de los casos de esta malignidad.1 Los principales
dera el corte de 70 aos. El considerar por separado a este factores de riesgo son: mutacin del gen BRCA 2, sndrome
grupo est basado en las diferencias observadas con respec- de Klinefelter, criptorquidia, radioterapia previa en trax y
to a los desenlaces clnicos, la percepcin de la calidad de uso de estrgenos exgenos.2,3
vida, los objetivos personales, el estado funcional y las en- El tipo histolgico predominante es el ductal invasor, que
fermedades concomitantes.1,2 Las recomendaciones con un representa alrededor del 90% de los casos. La gran mayora
alto nivel de evidencia para esta poblacin son limitadas (90% a 95%) tiene receptores hormonales positivos mientras
debido a que este grupo de pacientes raramente se incluye que HER-2 neu es positivo solamente en el 11% de los tumores.
en la mayora de los estudios clnicos.1,3 Sin embargo, a raz El tratamiento del cncer mamario en el hombre ha sido
de la evidencia obtenida de los pocos estudios en este grupo prcticamente extrapolado de los datos disponibles en
y en pacientes ms jvenes (menores de 65 aos ) es posible cncer mamario en la mujer y se trata etapa por etapa de
hacer las siguientes recomendaciones: manera semejante, tomando en cuenta la edad y el estado
La edad por s misma no debe dictar la decisin general de salud del paciente as como las caractersticas
de tratamiento mdico o quirrgico. patolgicas del tumor, incluyendo expresin de receptores
Las decisiones de tratamiento multimodal deben hormonales y HER-2 neu.
ser similares a las recomendadas para mujeres El tratamiento local recomendado es la mastectoma radical
jvenes.4,5 modificada con GC o diseccin axilar de acuerdo al estado cl-
En el tratamiento multidisciplinario de estas pa- nico axilar. La ciruga conservadora de la mama no est indica-
cientes, se recomienda la participacin de un ge- da. Las recomendaciones de radioterapia incluyen: tamao
riatra u oncogeriatra.2 tumoral grande, extensin a piel, areola o msculo pectoral
Actualmente se utilizan escalas de evaluacin para mayor, compromiso ganglionar, localizacin retroareolar y
determinar el riesgo/beneficio del tratamiento compromiso de los mrgenes quirrgicos.4
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 39

El manejo sistmico adyuvante sigue los mismos linea- US heptico.


mientos que en la mujer. El tamoxifeno por 5 aos se re- RM de columna toracolumbar sin medio de con-
comienda como estndar en pacientes con tumores con traste ante la sospecha de enfermedad sea.
receptores hormonales positivos. El uso de tamoxifeno por Se deben evitar los estudios de TC y medicina nu-
10 aos sigue los mismos lineamientos que en la mujer. Los clear debido a la exposicin del feto a la radiacin.
IA no estn indicados. Por otra parte, a pesar de que no hay La terminacin temprana del embarazo no mejo-
evidencia del beneficio de trastuzumab adyuvante en hom- ra la supervivencia. Esta decisin debe ser indivi-
bres con cncer de mama HER-2 neu positivo, se debe con- dualizada y con informacin amplia para la
siderar su uso de acuerdo a las indicaciones establecidas.4 paciente, su pareja y sus familiares.
En cuanto al cncer de mama localmente avanzado, mu- Ciruga
chos casos se diagnostican en esa etapa y deben tratarse El tratamiento de la mujer embarazada con cn-
siguiendo los mismos lineamientos propuestos para la mujer. cer de mama debe ser multidisciplinario inclu-
En la enfermedad metastsica con receptores hormona- yendo al grupo oncolgico y el obsttrico,
les positivos se considera que el tamoxifeno es el trata- idealmente con un especialista en medicina ma-
miento de eleccin, excepto en pacientes con tumores de ternofetal.
rpido crecimiento o con metstasis viscerales, en los que La ciruga conservadora de mama est indicada
es necesario buscar una pronta respuesta objetiva con te- en el segundo y tercer trimestres de la gestacin,
rapia citotxica. Finalmente, en aquellos con receptores seguida de radioterapia al finalizar el embarazo.8
negativos u hormonorrefractarios, la quimioterapia con El tratamiento axilar estndar es la diseccin de
los mismos esquemas y dosis que los utilizados en la mujer niveles I y II. La informacin cientfica en cuanto a
es el tratamiento de eleccin. Los pacientes con tu- la realizacin de GC durante el embarazo es limi-
mor HER-2 neu positivo debern ser valorados para agre- tada; sin embargo, algunos centros han tenido ex-
gar trastuzumab y pertuzumab al manejo sistmico si- periencia con el uso de colorantes vitales como el
guiendo los mismos lineamientos que para la mujer.5 azul patente y de metileno. El radiocoloide tecne-
cio 99 puede ser utilizado en el tercer trimestre de
XIX. Cncer de mama asociado al embarazo y la gestacin; se estima que la exposicin del feto
a la radiacin es de 4.3 mGy.9
la lactancia
Radioterapia
Lineamientos generales1-7
Se define como cncer asociado al embarazo El tratamiento con radioterapia est contraindicado duran-
aquel caso diagnosticado durante el periodo de la te todo el embarazo debido a su teratogenicidad y la in-
gestacin, la lactancia o durante el primer ao duccin de neoplasias malignas as como a alteraciones
posterior al parto. hematolgicas.10
El diagnstico puede dificultarse debido a los
Tratamiento sistmico
cambios fisiolgicos de la glndula mamaria du-
rante la gestacin y la lactancia como son el Quimioterapia11-13
aumento de densidad y volumen de la mama. La quimioterapia se recomienda a partir del se-
El estudio de imagen inicial sugerido es el US ma- gundo trimestre de la gestacin.
mario, el cual permite distinguir entre una lesin No se recomienda el uso de quimioterapia neoad-
qustica y una slida y en el segundo caso definir yuvante con fines de lograr ciruga conservadora
los bordes, adems de evaluar los ganglios axila- de mama.
res, evitando la exposicin del feto a la radiacin. Debe evitarse su administracin en el periodo
La RM de mama sin medio de contraste est in- de organognesis (10 das a 12 semanas de ges-
dicada en pacientes que renan los requisitos cl- tacin) debido a su potencial teratognico.
nicos similares a los de las no embarazadas (ver Se recomienda que el clculo de la dosis de qui-
seccin pertinente). mioterapia sea el correspondiente al peso
La mamografa slo est indicada cuando clnica- actual.
mente y por US existe la sospecha de cncer Los esquemas basados en antraciclinas y ciclo-
mamario; de ser necesaria, debe realizarse con fosfamida son los recomendados. Con el uso
proteccin abdominal considerndose as segura de taxanos durante el embarazo existe poca
para el feto, calculndose una dosis de radia- experiencia; estn indicados cuando existe
cin para ste de 0.00004 Gy. progresin o contraindicacin para el uso de
Es importante que el patlogo est informado de antraciclinas. No se recomienda el uso de meto-
que la muestra proviene de una mujer embaraza- trexato.
da y pueda distinguir los cambios histolgicos Debe evitarse administrar quimioterapia ms all
fisiolgicos del embarazo de las alteraciones de la semana 35 de gestacin o 3 a 4 semanas
neoplsicas. antes de la fecha planeada de parto.
En caso de requerirse estudios de extensin, los Terapias biolgicas
sugeridos en mujeres embarazadas son: Est contraindicado el uso de trastuzumab adyu-
Telerradiografa de trax con proteccin ab- vante. No se recomienda el uso de ninguna otra
dominal. terapia biolgica durante el embarazo.
40 J. Crdenas-Snchez et al

Terapia endocrina XXI. Terapia hormonal de reemplazo


El uso de tamoxifeno durante el embarazo est
contraindicado. El uso de terapia hormonal de reemplazo (THR) muestra un
Antiemticos y terapias de soporte incremento en el riesgo de desarrollar cncer de mama (HR
La informacin sobre el uso de bifosfonatos du- 1.66) y de muerte por la misma enfermedad (HR 1.22) rela-
rante el embarazo es limitada, por lo que no es cionado con su uso a base de estrgenos.8 El riesgo aplica
posible recomendarlo. El uso de antiemticos para las diversas presentaciones (oral, vaginal, transdrmi-
como ondansetrn no est contraindicado. ca).1,2 Se reconoce asimismo que el riesgo es mayor en usua-
Filgrastrim est indicado en los casos en los que rias actuales con ms de 5 aos de terapia hormonal
sea necesario con base en las recomendaciones combinada (estrgenos y progesterona; HR 2).3,4 Existen
de manejo habituales. pocos estudios del uso de THR en mujeres con antecedente
Parto y lactancia de cncer de mama, en su mayora retrospectivos o pros-
La terminacin temprana electiva del embarazo pectivos no controlados.1-7 Por otra parte, los 2 nicos estu-
no ha mostrado mejora en el pronstico de la dios aleatorizados han arrojado resultados contradictorios,
enfermedad. lo que dificulta establecer conclusiones basadas en eviden-
La va de resolucin del embarazo debe estar dic- cia. Hasta ahora slo uno de ellos demuestra un mayor ries-
tada por las indicaciones obsttricas de cada go; se trata del estudio doble ciego HABITS en sobrevivientes
paciente. de cncer con THR que fue detenido en 2003 por incremen-
La lactancia debe evitarse si la mujer seguir re- to en el riesgo de cncer.9 Una actualizacin de ste estudio
cibiendo terapia sistmica o radioterapia. demostr un incremento acumulado a 5 aos en la inciden-
cia de nuevos eventos de cncer en sobrevivientes con uso
XX. Seguimiento posterior al tratamiento con de THR (22.2% en brazo con THR vs. 8% en grupo control),10
intencin curativa que result estadsticamente significativo.
Se ha utilizado tibolona como alternativa para el mane-
Al concluir el tratamiento primario para el cncer de mama, jo de sntomas menopusicos; sin embargo, no se recomienda
habitualmente con ciruga, quimioterapia y radiote- debido a un incremento en el riesgo de recurrencia tanto lo-
rapia, inicia la etapa de vigilancia y control denominada corregional como sistmica (HR 1.4) en mujeres con antece-
seguimiento. dente de cncer de mama segn los resultados del estudio
En la tabla 1 se describen las recomendaciones aceptadas LIBERATE.11
internacionalmente para el seguimiento de estas pacien- Con base en todo lo anterior, las guas internacionales y
tes.1-6 Es importante destacar que la aparicin de metsta- este Consenso contraindican el uso de THR en mujeres so-
sis luego del tratamiento primario adecuado es ajena al brevivientes de cncer de mama.
accionar mdico; adems, anticipar el diagnstico no
aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
XXII. Gentica y cncer mamario
Del total de las pacientes diagnosticadas con cncer de
Tabla 1 Recomendaciones para el seguimiento.
mama, 5% a 10% forman parte de un sndrome hereditario
de cncer. Aproximadamente el 20% de las pacientes tienen
Procedimiento Frecuencia familiares de primero o segundo grado con antecedente de
Instruccin a la paciente Al trmino del tratamiento cncer de mama, considerndose una presentacin familiar,
sobre los sntomas y signos radical. distinta al cncer hereditario.1,2
de recurrencia Los genes relacionados al cncer hereditario de mama se
Exmen fsico Primeros dos aos cada 3 a pueden dividir en los que confieren alta susceptibilidad para
4 meses. Tercero a quinto el desarrollo de cncer (BRCA1, BRCA2, CDH1, NBS1, NF1,
aos cada 6 meses. A partir PTEN, TP53 y STK11), moderada susceptibilidad (ATM,
del quinto ao, anual. BRIP1, CHEK2, PALB2 y RAD50) y baja susceptibilidad
Autoexploracin mamaria Mensual. (FGFR2, LSP1, MAP3K1, TGFB1 y TOX3).3
Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 explican hasta
Mamografa Anual. el 60% de las presentaciones hereditarias de cncer de mama
Marcadores tumorales No se recomiendan. causando el sndrome de cncer de mama/ovario hereditario
TAC de trax, abdomen, Slo si hay sintomatologa (SCMOH). Cuando se es portador de mutaciones patognicas
PET, centellografa sea y especfica. en el gen BRCA1, se tiene un riesgo acumulado (70 aos)
enzimas hepticas para el desarrollo de cncer de mama de hasta 85% y para
Escrutinio de otros tumores Seguir guas de deteccin BRCA2 de hasta 80%. Para cncer de ovario, el riesgo es de
(cervicouterino, colorrectal, temprana. hasta 44% con BRCA1 y 27% con BRCA2. El SCMOH tiene un
ovrico, endometrial, etc.) mecanismo de herencia autosmica dominante, por lo que
Instrucciones sobre En cada consulta. los familiares de primer grado de las pacientes portadoras
ejercicio, actividad fsica y tienen un riesgo de 50% de heredarla.4,5
control de peso Es esencial que el personal mdico y paramdico iden-
tifique a pacientes con alto riesgo de padecer cncer he-
reditario para su canalizacin al servicio de Gentica. Al
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 41

confirmarse como una paciente con riesgo alto, se propondr


Tabla 1 Caractersticas clinicas de pacientes con sospecha
la realizacin del estudio molecular de acuerdo al gen/sn-
de SCMOH.
drome que se sospeche, iniciando siempre con una paciente
afectada (si est disponible).6 El no obtener una evaluacin Pacientes con cncer de mama antes de los 40 aos y por
de riesgos de forma completa ha dado lugar a resultados lo menos uno de los siguiente criterios:
no deseados, incluyendo la solicitud de pruebas equivocadas Antecedentes heredofamiliares del mismo tipo de
(recordar que no todos los casos se deben a mutaciones en neoplasia o neoplasia relacionada (ovario, prstata,
los genes BRCA), efectos emocionales negativos, directrices pncreas, pulmn), en 2 o ms familiares de primero o
de gestin mdica incorrectas e interpretacin errada de las segundo grados.
pruebas. Lo anterior implica recursos perdidos (proveedor,
Presencia de neoplasia multifocal o bilateral.
tiempo, dinero), diagnsticos de cncer tardo en caso de
falsos negativos y cirugas reductoras de riesgo innecesarias, Presencia de 2 o ms tumores primarios en la misma
debido a falsos positivos. Por otra parte, los paneles multige- paciente.
nes para cncer hereditario como parte de los servicios clni- Cncer de mama a edad temprana y cncer de ovario/
cos pueden tener un papel importante para el diagnstico de trompas de Falopio o carcinomatosis peritoneal en la
estas pacientes; sin embargo en la actualizacin ms recien- misma rama familiar.
te sobre valoracin del riesgo familiar de cncer de mama y Pertenecer a grupos con alto riesgo, como judos
ovario emitida por NCCN, se mencionan las limitaciones de ashkenazi.
los paneles: desconocimiento del nivel de riesgo para mu- Mujeres premenopusicas con tumores de mama triple
chos genes, falta de guas clnicas y las tasas desconoci- negativo (mayor probabilidad de encontrar mutacin en
das de variantes de significado desconocido. Estas mismas BRCA1) y que expresen citoqueratina 5/6.
guas especifican que los paneles multigenes slo deben ser En varones: Cncer de prstata a edad temprana (antes
ordenados por un genetista con experiencia en el tema para de los 45 aos) y antecedente familiar de cncer de
una interpretacin cuidadosa de los resultados, igual que el mama, y/o cncer de mama en varones.
consiguiente asesoramiento, particularmente cuando se Individuos que pertenezcan a familias con mutacin
encuentran mutaciones en genes de riesgo moderado o pa- conocida en genes de susceptibilidad.
cientes con resultados negativos.7,8
Se debe elegir un laboratorio con experiencia en la reali-
zacin e interpretacin correcta de estas pruebas por el
riesgo de falsos positivos o negativos que lleven a emitir
recomendaciones equivocadas a las pacientes. Este estudio
no es un tamizaje que se pueda ofrecer a la poblacin gene- con esta histologa tumoral son portadoras de mutaciones ger-
ral, ya que su costo es muy elevado y los beneficios para las minales y, por tanto, debe incluirse esta caracterstica en los
pacientes de bajo riesgo, son escasos. Particularmente, el criterios diagnsticos, independientemente de la historia fami-
estudio molecular de BRCA1 y BRCA2 debe abarcar la totali- liar (tabla 1).12,13
dad de los genes, dado que no hay una distribucin prefe- En relacin al seguimiento, se recomienda iniciar con autoex-
rencial de las mutaciones o mutaciones representativas.6 ploracin mensual a partir de los 18 aos, examen clnico anual o
Para considerarse candidatas a estudio molecular, las pa- semestral, as como mastografa e IRM de mamas a partir de los
cientes deben cumplir ciertas caractersticas (tabla 1).4-6 25 aos. Sin embargo, la edad de inicio puede ser conforme a la
Los antecedentes familiares y personales permiten anticipar edad ms temprana de presentacin en la familia. La evidencia
de forma emprica, la posibilidad de obtener un resultado actual resalta la utilidad de la IRM en el diagnstico de pacientes
positivo e informativo (tabla 2). con mutaciones en BRCA1/BRCA2, sobre todo menores de 40
Una vez efectuado el diagnstico molecular se dar nueva- aos, por lo que se indica como parte del seguimiento.14,15
mente asesoramiento gentico, con particular inters en los Otras opciones preventivas en pacientes portadoras de mu-
aspectos psicolgicos que implica una prueba predictiva. Una taciones son la quimioprevencin con el uso de tamoxifeno, la
prueba molecular de este tipo puede tener 3 tipos de resulta- mastectoma reductora de riesgo y la combinacin de mastec-
dos: positiva para una mutacin deletrea, negativa o con toma/ooforectoma-salpingectoma. Estos procedimientos de-
identificacin de variantes de significado incierto (VUS por ben ser considerados slo en un grupo de pacientes cuida-
sus iniciales en ingls). Un resultado negativo para los genes dosamente seleccionadas por un equipo multidisciplinario, con
BRCA no excluye la posibilidad de mutaciones en otros genes. base en el riesgo objetivo de desarrollar cncer mamario, as
Un reporte de VUS conlleva incertidumbre respecto al riesgo como el deseo personal de la paciente posterior al asesora-
de padecer cncer y la conducta mdica a seguir. Por tanto, miento gentico. Aunque el estudio molecular no se traduzca
se recomienda mantener el seguimiento a la paciente con en beneficios directos a la paciente, la extensin a la fami-
dicho resultado, en espera de la generacin de mayor infor- lia permite llevar a cabo medidas de reduccin de riesgo.
macin acerca del impacto de la variante en la funcin del
gen.9 Un resultado positivo que implique la identificacin de XXIII. Aspectos psico-oncolgicos en cncer
una mutacin en BRCA1 y/o BRCA2, tiene el potencial de mo-
dificar la eleccin del tratamiento, el seguimiento, las opcio-
mamario
nes de planificacin familiar y/o reproduccin,10 as como la
eleccin de opciones de reduccin de riesgo.11 Introduccin
El fenotipo triple negativo est relacionado principal- La psico-oncologa es una especialidad que estudia los as-
mente con mutaciones en BRCA1. Hasta 20% de las pacientes pectos psicolgicos, sociales, culturales, antropolgicos,
42 J. Crdenas-Snchez et al

Tabla 2 Probabilidad emprica de encontrar una mutacin.

Probabilidad emprica de
Presentacin encontrar una mutacin
1 cncer de mama y 1 cncer de ovario a cualquier edad, incluso sin otros antecedentes 48.4%
2 casos de cncer de ovario, a cualquier edad, aun sin otros antecedentes 45%
1 caso de cncer de mama en varn y 1 caso de cncer de ovario y/o mama 42.1%
3 familiares con cncer de mama, 2 de ellas menores a 50 aos 30.7%
3 familiares con cncer de mama a cualquier edad; sin antecedentes familiares de cncer
22.4%
de ovario y cncer de mama en varn
2 familiares con cncer de mama, ambas antes de los 50 aos; sin antecedentes de cncer
19.3%
de ovario o cncer de mama en varn
2 familiares con cncer de mama, 1 antes de los 50 aos; sin antecedentes de cncer de
9.2%
ovario o cncer de mama en varn
1 caso de cncer de mama bilateral, el primer diagnstico antes de los 50 aos, incluso sin
24.8%
otro antecedente
1 caso de cncer de mama antes de los 36 aos sin otro antecedente 10.1%

tico-espirituales y de la sexualidad de los pacientes con cn- Evaluacin


cer.1 En este contexto el diagnstico de cncer mamario posee A continuacin se enumeran 3 herramientas breves de detec-
un significado amenazador para los pacientes y se presenta cin que pueden ser utilizadas para identificar a los pacientes
como un riesgo prematuro de muerte. El efecto depender de y parejas con necesidades de intervencin psicosocial:8
una variedad de factores como la edad, la situacin socioeco- Termmetro de distrs (Holland, 1999) 16 para
nmica y el apoyo social y emocional con que cuenten.2,3 identificar el nivel de malestar emocional valida-
do para poblacin mexicana por Almanza-Muoz,
Problemas psicolgicos
Jurez y Prez en 2008.17
Entre los problemas psicolgicos ms prevalentes en las Escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HADS,
pacientes con cncer de mama est el distrs (malestar Zigmond y Snaith, 1983)18 para identificar sintoma-
emocional), definido por NCCN como una experiencia emo- tologa ansiosa y depresiva, validada para poblacin
cional desagradable de naturaleza psicolgica (cognitiva, mexicana por Galindo y colaboradores en 2015.19
conductual, emocional), social y/o espiritual, que interfie- Escala de evaluacin de desgaste de Zarit (1980)20
re con la capacidad para enfrentar el cncer, sus sntomas para las parejas de las pacientes que llevan el rol
fsicos y/o su tratamiento.4-6 de cuidadores primarios, validada para poblacin
En las mujeres, el cncer de mama, la depresin y la ansie- mexicana por Galindo y colaboradores en 2014.21
dad constituyen problemas de salud pblica, que adems se
encuentran estrechamente relacionados entre s.7 Una alta Terapia psicolgica
prevalencia de ansiedad y depresin est asociada a proble- La terapia cognitivo-conductual (TCC) es considerada co-
mas de sueo y fatiga (principalmente en el subgrupo de pa- mo la mejor alternativa para poblacin oncolgica con afec-
cientes con cncer de mama metastsico),8 afectaciones en taciones psicolgicas. Su objetivo es modificar las condicio-
la imagen corporal, bienestar psicosocial9 y menor calidad de nes y conductas que complican los problemas de salud a
vida.10 Durante el periodo de supervivencia las pacientes pue- travs de tcnicas basadas en la investigacin cientfica,22
den presentar sintomatologa ansiosa, menor funcin ejecuti- buscando corregir patrones de pensamiento y creencias
va, alteraciones en la memoria de trabajo y problemas de irracionales asociadas con el aspecto fsico, el atractivo y la
concentracin en comparacin con las mujeres sin antece- vala, mejorando los recursos de afrontamiento y promo-
dentes de cncer.11,12 viendo la autorregulacin emocional.23
Se ha identificado que tambin las parejas de las pacientes Los objetivos de la TCC en cncer se dividen en 2 grupos: 1)
presentan afectaciones asociadas con el cncer como ansie- abordaje de problemas psicolgicos asociados al diagnstico,
dad y estrs. Las parejas ms afectadas son aquellas que tratamiento y periodo de seguimiento y, 2) manejo de efectos
tienen pocas habilidades de resolucin de problemas, dificul- secundarios del tratamiento oncolgico como nusea, vmi-
tades conyugales previas al diagnstico y quienes difieren en to, dolor, insomnio, incontinencia y disfuncin sexual.24
sus percepciones y expectativas respecto al cncer.13,14 Estas pacientes pueden beneficiarse de diferentes formas
El diagnstico y tratamiento son fundamentales, ya que de intervencin psicolgica profesional, que pueden clasifi-
estas patologas pueden influir negativamente en aspectos carse de la manera siguiente:
como la duracin de la estancia hospitalaria, el autocuida- Intervenciones educativo-informativas (coun-
do, la adhesin teraputica y la calidad de vida.15 seling).
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 43

Intervenciones psicoteraputicas individuales Despus de los procedimientos quirrgicos se pueden pre-


(conductuales, cognitivas, dinmicas). sentar complicaciones, algunas de las cuales se relacionan
Intervenciones mediadas por procesos psicolgi- exclusivamente con la mama y otras con la diseccin gan-
cos en grupo.25 glionar axilar. Alguna de las complicaciones son:
Las tcnicas cognitivo-conductuales modifican los patrones Infecciones de las heridas.
que contribuyen a los problemas de los pacientes; tambin Seromas.
pueden emplear principios del condicionamiento y el aprendi- Hematomas.
zaje para modificar comportamientos problemticos.24 Existe Plexopata braquial.
suficiente evidencia de que las tcnicas cognitivo-conductua- Disminucin de la movilidad del brazo.
les son eficaces para mejorar el control de algunos sntomas, Insensibilidad axilar.
el estado afectivo relacionado con situaciones concretas y el Linfedema.
afrontamiento a la enfermedad en sus diversas fases.25 Se re- El linfedema es comn despus de una ciruga ganglionar
comienda emplear la TCC en aquellos pacientes con morbili- axilar por cncer de mama. En la actualidad, la rehabilita-
dad psicolgica; asimismo, realizar ms estudios para cin indicada es poco conocida y por ello la incidencia de
incrementar la evidencia respecto a los efectos a largo plazo y linfedema es mayor a la que existira si se realizara una ade-
cuada prevencin. Del 13% al 27% de las pacientes con di-
en grupos de pacientes poco representados (tabla 1).26
seccin axilar presentarn linfedema,1,2 segn la extensin
de la diseccin axilar y la radioterapia. Por otra parte, el
XXIV. Rehabilitacin fsica de la paciente con sobrepeso y la obesidad elevan el riesgo de padecerlo hasta
cncer de mama en un 80% de los casos y adems limitan los resultados del
tratamiento.
Los avances en los tratamientos y el incremento en la super-
vivencia de las pacientes con cncer han demandado que los Etapas de linfedema
mtodos de rehabilitacin sean cada vez ms efectivos para Etapa 0
lograr una mejor calidad de vida, tanto en las supervivien- No hay datos clnicos de linfedema.
tes de la enfermedad como en pacientes en etapa terminal. Etapa I - Reversible
Aumento evidente de volumen.
Generalmente la elevacin del miembro reduce
el edema pero no detiene su progresin.
Tabla 1 Alternativas de evaluacin y tratamiento psico- Etapa II - Espontneamente irreversible
oncolgico.16-26 Volumen del miembro significativamente aumentado.
La elevacin del miembro no reduce el edema.
Pacientes Etapa III - Elefantiasis linfoesttica
Fase de Alternativas El miembro se hincha exageradamente.
Objetivo Instrumento tratamiento teraputicas Incapacidad fsica.
*Informacin Es muy importante hacerle saber a la paciente que el ries-
Evaluar el go de linfedema es real y probable y que la complicacin
*Psico-
nivel de puede evitarse con la rehabilitacin correcta desde el da
*Inicio del educacin
malestar Termmetro de la ciruga y con los cuidados de prevencin adecuados.
tratamiento *Validacin
emocional y de distrs La paciente debe empezar a mover el brazo hacia atrs y
oncolgico emocional
sntomas adelante desde el primer da posterior a la ciruga; no debe
*Tcnicas de
frecuentes
relajacin hacer movimiento de abduccin de hombro por 7 das, ya que
*Tcnicas de los capilares linfticos en la axila tardan ese tiempo en resta-
*Periodo de blecerse. A partir del octavo da se debe iniciar el movimien-
relajacin
Evaluar el tratamiento to del brazo con ejercicios pasivos (con ayuda de otra
Escala *Terapia
nivel de *Recurrencia persona) de flexin, abduccin y rotacin de hombro. Una
hospitalaria cognitivo-
sntomas de de la
de ansiedad conductual vez logrado el arco de movimiento completo, se ha de iniciar
ansiedad y enfermedad
y depresin *Interconsulta un programa de ejercicios activos para mantener permeable
depresin *Tratamiento
a psiquiatra el sistema linftico (www.asociacionlinfaticademexico.org).
paliativo
y/o neurologa Los cuidados preventivos en el brazo, pecho y espalda del
Parejas de pacientes lado de la ciruga para disminuir el riesgo de linfedema
son:1,3,4
Fase de Alternativas
Evitar esfuerzos (cargar mximo 2 kg).
Objetivo Instrumento tratamiento teraputicas
Evitar heridas, quemaduras, picaduras de insectos.
Evaluar el * Informacin No dormir sobre el brazo afectado.
nivel de Escala de *Periodo de * Psico- No utilizar joyas ni reloj.
sobrecarga evaluacin tratamiento educacin Mantener el peso ideal.
asociado al de desgaste *Tratamiento * Terapia No aplicar calor.
cuidado de de Zarit paliativo cognitivo- No extraer sangre del brazo afectado.
la paciente conductual No realizar tratamientos de acupuntura.
No utilizar diurticos, salvo indicacin mdica
muy necesaria.
44 J. Crdenas-Snchez et al

Acudir al mdico si el brazo aumenta de volu- Prevencin y


diagnstico
men, cambia de color o su temperatura se eleva. oportuno
Utilizar manga de compresin al viajar y al hacer
ejercicio o las labores del hogar.9
La manga preventiva debe ser especial para lin- Fase terminal:
fedema (compresin: 20 a 30 mmHg). sufrimiento para
paciente -familia al Tratamientos
El linfedema no tiene curacin. El tratamiento indicado es final de la vida
Cuidados
antineoplsicos

la terapia descongestionante compleja (TDC),3 que puede re- paliativos en


cncer
ducir el edema y mantenerlo controlado. Se trata de una mamario
Progresin: Control de
terapia suave, no invasiva, que en la mayora de los casos descontrol, la enfermedad
logra devolver a la paciente el control sobre el linfedema y mltiples
sntomas
reincorporarla a una vida funcional. Los 4 componentes de Deterioro de la
calidad de vida
la TDC son:1,2,5,6
El cuidado meticuloso de las uas y la piel del Supervivencia
y curacin
cuadrante afectado.
El drenaje linftico manual.
La terapia compresiva con vendas de traccin Figura 1 Abordaje integrado de cuidados paliativos en el
corta o Circaid y prendas de compresin mdica. cncer mamario.
Ejercicios teraputicos o descongestionantes.
La paciente que ya tiene el brazo edematizado debe to-
mar tratamiento antes de usar una manga, de lo contrario el oncolgico mediante una comunicacin abierta y honesta con
edema se manifestar en la mano.9 los pacientes y sus familias as como la evaluacin meticulosa
de la sintomatologa relacionada con la enfermedad locorre-
Terapia descongestionante compleja y terapia f- gional, derivada del tratamiento o por enfermedad avanzada
sica como tratamiento paliativo en pacientes con de las pacientes con cncer de mama (figura 2).
actividad tumoral y en etapa terminal7,8 Durante la quinta cumbre mundial de Breast Health Global
Initiative (BHGI) se dieron recomendaciones sobre educacin
La intencin de esta terapia en pacientes con enfermedad
en CP para mdicos, pacientes y familiares, modelos de aten-
avanzada o en etapa terminal es mantener la autosuficien-
cin y distribucin de recursos en pases de distintos ingresos.
cia el mayor tiempo posible, preservando la movilidad y la
En el manejo del dolor sobre todo de moderado a severo
fuerza muscular y disminuyendo notablemente el dolor. Si
con medicamentos tipo opioide es prioritario que el onclo-
bien el linfedema no mejorar considerablemente, es facti-
go realice el abordaje como mdico tratante y en caso de
ble mantener un buen control del mismo.
refractariedad solicitar interconsulta a CP. En Mxico, el con-
sumo de opioides como indicador de cobertura del dolor y
XXV. Cuidados paliativos en cncer de mama
Los grandes avances en el diagnstico y tratamientos contra
el cncer de mama han posibilitado el control de la enfer- Enfermedad estable, metastsica locor-
medad, incrementado la supervivencia y en algunos casos la regional o sistmica en manejo on-
colgico activo
curacin. En los casos en los que no es posible dicho control, ndice de Karnofsky > 70%
Manejo de sntomas relacionados con el
la presencia de mltiples sntomas deteriora de manera im- tratamiento como nusea, vmito o es-
portante la calidad de vida del paciente y su familia. Remisin para manejo de
treimiento refractario a manejo estndar
Sntomas psicosociales como ansie-
soporte temprano
Aparte del control de la enfermedad y de los sntomas, la dad, depresin o aislamiento, deses-
peranza por el tratamiento o avance de
rehabilitacin en las esferas fsica, psicosocial y espiritual es la enfermedad
Dificultad para definir los lmites del
tambin tarea del onclogo, como lo es ofrecer un sistema tratamiento con el paciente y/o su fa-
de apoyo a los pacientes con cncer de mama para vivir tan milia
Dificultad para comunicar malas noticias
activamente como sea posible desde el momento del diag-
nstico hasta el final de la vida, considerando la muerte
como un proceso normal (figura 1).1
Distintos estudios han explorado el papel de los cuidados Pacientes con enfermedad avanzada
locorregional o sistmica con pobre tasa
paliativos (CP) como parte del manejo integral de pacientes de respuesta modificadora de la en-
fermedad oncolgica
con cncer avanzado; segn los resultados publicados por Te- Metstasis a nivel visceral sea con
mel y colaboradores,2 se observa aumento en la supervivencia mltiples sntomas
ndice de Karnofsky < 70%
y la calidad de vida. En 2012, la American Society of Clinical Remisin en etapa terminal Aumento o descontrol intenso de snto-
Oncology (ASCO) sugiri la integracin de los cuidados paliati- mas fsicos, psicosociales y espirituales
Alteracin de parmetros de laboratorio
vos al manejo oncolgico estndar de forma temprana para que no pueden ser revertidos (ej. hiper-
calcemia, hiponatremia, hipocaliemia)
evitar que el paciente sufra sntomas deteriorantes.3 Alteraciones o insuficiencias orgnicas
La atencin paliativa tiene por filosofa mejorar la calidad y/o conmorbilidades significativas

de vida a travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento


por medio de la identificacin precoz, una impecable evalua-
cin y el tratamiento del dolor y otros sntomas de dete- Figura 2 Remisin a Cuidados Paliativos y diferencia de mane-
rioro. El manejo paliativo enfatiza las metas del tratamiento jo entre el soporte temprano y al final de la vida.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 45

Sntomas tempranos o se- Sntomas tardos o complejos.6 El onclogo deber acompaar a su paciente en
cundarios al tratamiento en fase terminal todas las etapas de la enfermedad junto con el paliativista y
otros profesionales en forma transdisciplinaria.
Menopausia prematura 60-70%, aumento Dolor crnico 70%-90%, fatiga
de peso 50%, fatiga 80%, problemas vaso- 25%-99%, depresin 20%-
motores 35%, eventos tromboemblicos
1%-3%, cardiotoxicidad 1-5%, artralgias y
50%, linfedema 6% -85%, dis-
nea 25%, vmitos 30%, nu-
Conclusiones
neuropata perifrica por quimioterapia 15- seas 60%, estreimiento 50%,
30%, y genitourinarios: disminucin de la dificultad para dormir 75%
En esta ltima actualizacin del Consenso Mexicano sobre
lvido y sequedad vaginal. Diagnstico y Tratamiento del Cncer Mamario, se estable-
cieron nuevas normas para seleccionar la informacin a di-
Figura 3 Sntomas comunes en cncer mamario temprano y fundir y para la revisin de los contenidos, priorizando
tardo o en fase terminal. aqullos con nivel de evidencia 1. El objetivo de este es-
fuerzo es proporcionar al mdico tratante informacin vi-
gente y acreditada que sirva como una herramienta
calidad de la analgesia es inferior al promedio de los accesible y til durante el proceso de toma de decisiones en
pases latinoamericanos. Es importante asegurar la dispo- la prctica diaria de la especialidad.
nibilidad de opioides en todas las instituciones y niveles El documento que ahora se presenta es resultado de ex-
de atencin en salud y su incorporacin en los esque- tensas jornadas de trabajo, tanto en los meses previos como
mas de seguro popular, as como las intervenciones no durante la reunin general del Consenso, en las que se revi-
farmacolgicas (abordaje de aspectos psicosociales, espi- s y discuti la informacin cientfica reciente y trascenden-
rituales, familiares, etc.) y para los sntomas diferentes al te de manera de incorporarla a la actualizacin de esta
dolor tempranos y tardos (figura 3).4 gua. Se logr establecer recomendaciones concretas y
En Mxico, los CP estn legislados; el acuerdo publicado prcticas y eliminar texto redundante, lo que permiti ob-
en el Diario Oficial de la Federacin por el Consejo de Salu- tener un documento con mayor fluidez para su lectura.
bridad General, declara la obligatoriedad de la atencin pa- Por otra parte, el equipo del Consenso se dio a la tarea de
liativa sealada en la Gua del Manejo Integral de CP.5 Queda investigar la utilidad de este material entre la comunidad
explcito que el objetivo fundamental es el alivio del dolor, oncolgica del pas. Se corrobor que esta herramienta es
lo cual exige evaluar su intensidad, vigilar continuamente la conocida, considerada til y consultada frecuentemente por
calidad de la analgesia y minimizar los efectos secundarios, el gremio mdico, quienes solicitaron contar con una aplica-
con la intencin de mejorar y facilitar el acceso seguro a los cin accesible para su revisin en los dispositivos mviles.
opioides. Todas las unidades mdicas y los niveles de aten- Finalmente, el objetivo de este esfuerzo comn es garan-
cin que brindan atencin a pacientes con cncer de mama tizar el apego a las recomendaciones para el manejo estn-
deben ofrecer tratamiento paliativo activo, tanto en fase dar y actualizado del cncer de mama, lo que se traducir
temprana como al final de la vida. El mdico paliativista es en una mejor atencin para nuestras pacientes, a quienes
un aliado estratgico para el abordaje conjunto de los casos est dedicado el trabajo de cada uno de nosotros.

PARTICIPANTES EN LA SEXTA Participantes Dra. Claudia Arce Salinas


Oncloga mdica
REVISIN DEL CONSENSO Dr. Fernando Aldaco Sarvide
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Onclogo mdico
Mxico D.F.
Coordinadores Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre,
Dr. Juan Ramn Ayala Hernndez
ISSSTE
Dr. Jess Crdenas Snchez Radioonclogo
Mxico D.F.
Onclogo mdico Hospital Dalinde
Instituto Estatal de Cancerologa, SSA Dra. Silvia Allende Prez
Mxico D.F.
Colima, Col. Paliativista
Instituto Nacional de Cancerologa Dr. Sinuh Barroso Bravo
Dr. Juan Enrique Bargall Rocha Cirujano onclogo
Mxico D.F.
Cirujano onclogo Hospital de Oncologa, CMN Siglo XXI, IMSS
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Lic. T.F Isabelle Aloi-Timeus Salvato
Mxico D.F.
Mxico D.F. Fisioterapeuta
Hospital ABC Dra. Mara Yisel Bautista Hernndez
Dra. Aura A. Erazo Valle-Sols
Mxico D.F. Radiooncloga
Oncloga mdica
Psic. Onc. Salvador Alvarado Aguilar Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga,
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre,
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA SSA
ISSSTE
Mxico D.F. Mxico D.F.
Mxico D.F.
Dra. Adriana Alvarado Zermeo Dra. Vernica Bautista Pia
Dr. Vctor Manuel Prez Snchez
Patlogo Radiooncloga Patloga
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Centro Mdico de Occidente, IMSS Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Mxico D.F. Guadalajara, Jal. Mxico D.F.
Dra. Adela Poitevin Chacn Dr. Alberto Alvarado Miranda Dra. Marissa Bravo Can
Radiooncloga Onclogo mdico Radiloga
Mdica Sur Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Grupo CT Scanner de Mxico
Mxico D.F. Mxico D.F. Puebla, Pue.
Dr. Vicente Valero Castillo Dra. Rosa Mara lvarez Gmez Dra. Paula Anel Cabrera Galeana
Onclogo mdico Genetista Oncloga mdica
M.D. Anderson Cancer Center Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Centro Oncolgico Estatal, ISSEMYM
Houston, TX, Estados Unidos Mxico D.F. Toluca, Estado de Mxico
46 J. Crdenas-Snchez et al

Lic. T.F. Vernica Cedillo Compen Dr. Manuel Ismael Gonzlez Geronis Dra. Flavia Morales Vzquez
Fisioterapeuta Cirujano onclogo Oncloga mdica
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Clnica 25, IMSS Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Mxico D.F. Monterrey N.L. Mxico D.F.
Dra. Guadalupe Cervantes Snchez Dr. Juan Francisco Gonzlez Guerrero Mtra. Psic. Carolina del Carmen Nez Valencia
Oncloga mdica Onclogo mdico y radioterapeuta Fac. Psicologa postgrado UNAM/Serv. Psico-
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Centro Universitario contra el Cncer, UANL oncologa
ISSSTE Monterrey, N.L. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Mxico D.F. Dr. Jos Luis Gonzlez Vela Mxico D.F.
Dr. Jess Cruz Hernndez Onclogo mdico Dr. Antonio Oceguera Villanueva
Radioonclogo Clnica Regional, ISSSTE Cirujano onclogo
Hospital General de Mxico, SSA Monterrey, N.L. Instituto Jalisciense de Cancerologa, SSA
Mxico D.F. Dr. Joel Jimnez Alatorre Guadalajara, Jal.
Dra. Yann Chavarri Guerra Cirujano onclogo Dra. Cecilia Ortiz de Iturbide
Oncloga mdica Instituto Jalisciense de Cancerologa Radiloga
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Guadalajara, Jal. Hospital ngeles del Pedregal
Nutricin Salvador Zubirn, SSA Dr. Alejandro Jurez Ramiro Mxico D.F.
Mxico D.F. Onclogo mdico Dr. Carlos Parra Torres
Dr. Mariana Chvez MacGregor Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Cirujano onclogo
Oncloga mdica Mxico D.F. Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE
M.D. Anderson Center Dr. Pablo Kuri Morales Mxico D.F.
Houston, TX, Estados Unidos Salud Pblica y Epidemiologa Dra. Cecilia Magdalena Pavn Hernndez
Dr. Jaime G. De la Garza Salazar Secretara de Salud Radiloga
Onclogo mdico Mxico D.F. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dr. Fernando U. Lara Medina Mxico D.F.
Mxico D.F. Onclogo mdico Dr. Mario Prez Martnez
Dra. Guadalupe Daz Alvarado Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Onclogo mdico
Oncloga Mdica Mxico D.F. Hospital de Oncologa, CMN Siglo XXI, IMSS
Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM Dra. Mara del Carmen Lara Tamburrino Mxico D.F.
Mxico D.F. Radiloga Dra. Perla Prez Prez
Dra. Georgina Domnguez Ocadio C.T. Scanner Oncloga mdica
Paliativista Mxico D.F. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dr. Jess Miguel Lzaro Len Mxico D.F.
Mxico D.F. Onclogo mdico Dr. Gregorio Quintero Beul
Dra. Mnica Drucker Zertuche Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, SSA Cirujano onclogo
Cirujana plstica reconstructora Mxico D.F. Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga,
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dr. Eucario Len Rodrguez SSA
Mxico D.F. Onclogo mdico Mxico D.F.
Dr. Miguel Angel Faras Alarcn Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Dra. Teresa Ramrez Ugalde
Cirujano onclogo Nutricin Salvador Zubirn, SSA Cirujana oncloga
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Mxico D.F. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
ISSSTE Dra. Ana Lluch Hernndez Mxico D.F.
Mxico D.F. Oncloga mdica Dr. Carlos D. Robles Vidal
Dr. Armando Fernndez Orozco Hospital Clnico Cirujano onclogo
Radioonclogo Valencia, Espaa Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Dr. Ignacio Lugo Beltrn Mxico D.F.
ISSSTE Cirujano plstico reconstructor Dr. Sergio Rodrguez Cuevas
Mxico D.F. Centro Mdico Nacional 20 de noviembre, ISSSTE Cirujano onclogo
Dra. Christian Hayde Flores Balczar Mxico D.F. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Radiooncloga Dr. Miguel Machado Reyes Mxico D.F.
INNSZ/Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Gineco-onclogo Mtra. Psic. Edith Rojas Castillo
Mxico D.F. Centro Oncolgico ISSEMYM Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Dr. Jess Manuel Flores Castro Toluca, Estado de Mxico Mxico D.F.
Radioonclogo Dr. Antonio Maffuz Aziz Dr. Francisco Miguel Said Lemus
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Cirujano onclogo Cirujano plstico reconstructor
Mxico D.F. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Mtro. Psic. Oscar Galindo Vzquez Mxico D.F. Mxico D.F.
Fac. Psicologa postgrado UNAM/Serv. Psico- Dr. Fernando Mainero Ratchelous Dr. Efran Salas Gonzlez
oncologa Cirujano onclogo Onclogo mdico
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Hospital de Ginecoobstetricia No.4, IMSS Centro Mdico de Occidente, IMSS
Mxico D.F. Mxico D.F. Guadalajara, Jal.
Dr. Francisco Garca Rodrguez Dr. Hctor Aquiles Maldonado Martnez Dr. Benito Snchez Llamas
Cirujano onclogo Patlogo Onclogo mdico
Hospital Jurez, SSA Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Centro Mdico de Occidente, IMSS
Mxico D.F. Mxico D.F. Guadalajara, Jal.
Dra. Georgina Garnica Jaliffe Dr. Heriberto Medina Franco Dr. Erik Santamara Linares
Oncloga mdica Cirujano onclogo Cirujano plstico reconstructor
Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, SSA Instituto Nacional de la Nutricin, SSA Hospital Manuel Gea Gonzlez, SSA
Mxico D.F. Mxico D.F. Mxico D.F.
Dra. Raquel Gerson Cwilich Dr. Abelardo Meneses Garca Dr. Bernardino Gabriel Santiago Concha
Oncloga mdica Epidemilogo y patlogo Radioonclogo
Hospital ABC Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Mxico D.F. Mxico D.F. Mxico D.F.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 47

Dr. Hctor Santiago Payn Dra. Laura Torrecillas Torres Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Patlogo Onclogo mdico Mxico D.F.
Hospital Santa Fe Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Dr. Ricardo Villalobos Valencia
Mxico D.F. ISSSTE
Onclogo mdico
Dr. Rodrigo Serrano Ortiz Mxico D.F.
Centro Mdico La Raza, IMSS
Cirujano onclogo Dr. Rafael Vzquez Romo
Mxico D.F.
Centro Oncolgico Estatal, ISSEMYM Cirujano onclogo
Toluca, Estado de Mxico Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dra. Patricia Villarreal Coln
Dr. Robin Jennifer Shaw Dulin Mxico D.F. Ginecloga oncloga
Ginecloga oncloga Dr. Arturo Vega Saldaa Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Gineclogo Mxico D.F.
Mxico D.F. C.N. de Equidad y Gnero y Salud Dra. Cynthia Villarreal Garza
Dra. Beatriz Soto Snchez Reproductiva, SSA Oncloga mdica
Cirujana Oncloga Mxico D.F. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Centro Oncolgico Estatal, ISSEMYM Dr. Francisco Vera Badillo Mxico D.F.
Toluca, Estado de Mxico Centro Universitario contra el Cncer, UANL
Dra. Yolanda Villaseor Navarro
Dr. Juan Alejandro Silva Onclogo mdico
Radiloga
Onclogo mdico Monterrey, N.L.
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Hospital de Oncologa, CMN Siglo XXI, IMSS Dra. Emma Verstigui Avils
Paliativista Mxico D.F.
Mxico D.F.
Dr. Gernimo Tavares Macas Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dra. Talia Wegman Ostrosky
Patlogo Mxico D.F. Genetista
Centro Mdico de Occidente, IMSS Dra. Silvia Vidal Milln Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Guadalajara, Jal. Genetista Mxico D.F.

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