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PERIODICAUNAM IMBIOMED ARTEMISA LILACS www.elsevier.es
Mesa directiva 2014 - 2015
La Gaceta Mexicana de Oncologa Volumen 14, Supl. 2 2015, es una publicacin bimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurg entes Sur 1388 Piso 8 Col. Actipan, Delegacin Benito Jurez, C.P. 03230, Tel. 5224 4920,
www.elsevier.es. Editor responsable: Francisco Javier Ochoa Carrillo. Reserva de Ttulo No. 04-2003-090317145700-102 de la Direccin General del Derecho de Autor (SEP), Certificado de Licitud de Ttulo No. 13235, Certificado de
Licitud de Contenido No. 10808 ambos otorgados por la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretara de Gobernacin. Autorizada por SEPOMEX como publicacin peridica bimestral, Registro IM09-0547.
Impresa por Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Emilio Carranza No. 100 Col. Zacahuizco C.P. 03550. Delegacin Benito Jurez, Mxico D.F. Este nmero se termin de imprimir Octubre 2015 con un tiraje de 1,000 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicacin. Queda estrictamente prohibida la reproduccin total o parcial de los contenidos e imgenes de la publicacin sin previa autorizacin
del Instituto Nacional del derecho de Autor. Suscripcin anual en Mxico $1,350.00. Para otros pases US $105.00. Todas las solicitudes y otras comunicaciones relacionadas con la suscripcin deben dirigirse a: Sociedad Mexicana de
Oncologa, Tuxpan No. 59-PH. Col. Roma Sur, 06760 Mxico, D.F. Tels. 5574-1454 y 5574-0706, fax: 5584-1273. ndices en los que aparece esta revista: ARTEMISA (Artculos Editados en Mxico sobre informacin en Salud) y
LILACS (Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud. En Internet, compilada en el ndice Mexicano de Revistas Biomdicas (IMBIOMED) y Peridica-Unam.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario.
Sexta revisin. Colima, Mxico 2015
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Editorial
Los consensos o guas de la prctica clnica, se han definido revisin de la literatura con evidencia cientfica comproba-
como Un documento desarrollado especficamente con el da. El objetivo fue generar recomendaciones consensadas,
objetivo de apoyar al prestador de servicios de salud y a la con alto valor cientfico, adecuadas a nuestro medio y re-
paciente, en la toma de decisiones en una circunstancia es- cursos.
pecfica. Tambin tiene el objetivo de estandarizar el ma- Con el fin de actualizar la informacin del consenso, se
nejo de la enfermedad, en este caso del cncer mamario, han realizado posteriormente seis reuniones ms, publi-
ya que diferentes estudios han demostrado que los trata- cndose en cada ocasin las conclusiones en la Gaceta
mientos instituidos varan dramticamente de acuerdo Mexicana de Oncologa. En la ltima, motivo de este su-
al mdico, al hospital y al pas. plemento, participaron 88 especialistas incluyendo ciruja-
Para los pacientes y para todos los involucrados en los nos onclogos, radioonclogos, onclogos clnicos,
servicios de salud, el mayor beneficio que se puede obtener patlogos, radilogos, cirujanos plsticos, ginecoonclo-
con las guas, producto de estos consensos, es el de mejorar gos, genetistas, epidemilogos, psicoonclogos, paliativis-
los resultados de los tratamientos instituidos. Los linea- tas y fisioterapeutas.
mientos que promueven intervenciones con probada efecti- La finalidad de este esfuerzo es proporcionar al mdico
vidad y desaconsejan los que no la tienen, cuentan con el tratante informacin vigente y acreditada, que le sirva
potencial de reducir la morbilidad y mortalidad as como como una herramienta accesible y til durante el proceso
mayores posibilidades de optimizar los servicios de salud. de toma de decisiones en la prctica diaria de la especiali-
Por otra parte, los estudios publicados en relacin a la utili- dad, garantizando el apego a las recomendaciones para el
dad de los consensos, demuestran que la adherencia a las manejo estndar y actualizado del cncer de mama (pgina
guas de tratamiento basadas en evidencia cientfica, logran del Consenso http://www.consensocancermamario.com).
realmente mejorar los resultados en beneficio de las pa- El documento que ahora se presenta es resultado de ex-
cientes con esta enfermedad cuando se comparan con el tensas jornadas de trabajo, tanto en los meses previos como
grupo con desviaciones a las mismas. durante la reunin general del Consenso. Un reconocimien-
En este suplemento de la Gaceta Mexicana de Oncologa, to a los coordinadores y a todos los participantes en esta y
se presentan las conclusiones de la Sexta Revisin del en las anteriores ediciones de actualizacin, por su inters
Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento cientfico, colaboracin y dedicacin. Entre todos hemos lo-
del Cncer Mamario, realizado en enero del presente ao, grado esta continuidad a travs de los aos, lo que ha per-
en Colima. La primera reunin se llev a cabo en la misma mitido que las conclusiones del consenso sean parte de los
ciudad el 9 y 10 de septiembre de 1994. La motivacin en recursos con los que contamos en nuestro pas, para una
ese entonces para convocar a una reunin de Consenso por mejor atencin de nuestras pacientes.
primera vez, surgi de la experiencia cotidiana de un mane-
jo del cncer de mama discrecional, muy heterogneo, in- Dr. Jess Crdenas Snchez
cluso en una misma institucin. Se basaba frecuentemente Onclogo Mdico
en la opinin personal o del jefe de servicio y no en una Instituto Estatal de Cancerologa. Colima, Col.
1665-9201/ 2015 Sociedad Mexicana de Oncologa. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A.
Gaceta Mexicana de Oncologa. 2015;14(Supl 2):2-55
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a
Onclogo mdico, Instituto Estatal de Cancerologa, SS, Colima, Col.
b
Cirujano onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa, SS, Mxico, D.F.
c
Oncloga mdica, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Mxico, D.F.
d
Radiooncloga, Mdica Sur, Mxico, D.F.
e
M.D. Anderson Cancer Center, Houston,Tx, EUA
f
Instituto Nacional de Cancerologa, SS, Mxico, D.F.
* Autor para correspondencia: Correo electrnico: jesuscardenass@gmail.com. Pgina del consenso: http://consensocancermamario.com.
1665-9201/ 2015 Sociedad Mexicana de Oncologa. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 3
es superior en las mujeres de pases con nivel socioeconmi- Realizando un compilado de los casos reportados al Registro
co alto, pero el riesgo de morir por ella es mayor entre las Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM) abarcando el
mujeres que habitan pases pobres, debido a un menor ac- periodo de 1993 a 2002, se reportaron 767,464 nuevos casos
ceso a los servicios de salud para la deteccin temprana, de cncer en general, de los cuales 83,579 fueron de cn-
tratamiento y control.2 cer de mama (11% del total). El mayor nmero de casos co-
Un programa de deteccin y control efectivo del cncer rrespondi a los estados del norte del pas (31%), seguidos por
de mama implica un modelo de atencin que asegure los del centro (21%) y la parte sur de la Repblica Mexicana
el diagnstico temprano y adecuado de todas las mujeres (14%). El Distrito Federal, por contar con mayor infraestruc-
con sntomas clnicos o imgenes anormales en la mastogra- tura hospitalaria oncolgica y tener los centros de referencia
fa. En una evaluacin de la capacidad de deteccin en nacional, mostr cifras superiores (34%).4 En el ltimo infor-
Mxico, realizada en el ao 2010 en varias instituciones de me del RHNM, en 2011 se informaron 13,648 nuevos casos y se
salud, la mayor deficiencia identificada es el diagnstico reportaron 5142 muertes por cncer de mama en Mxico.5
tardo relacionado con la ausencia de servicios especializa- El porcentaje promedio de diagnsticos, de acuerdo con
dos y dedicados a la evaluacin diagnstica. Sin estos la etapa clnica, de una muestra representativa de mujeres
servicios, las acciones de deteccin por datos clnicos o con cncer de mama tratadas por el Seguro Popular en una
mastografa no tendrn un efecto en la reduccin de la institucin del Distrito Federal (IEM-FUCAM) se muestra en
mortalidad. la tabla 1, donde se puede observar que 45% del total se
En cuanto a la magnitud actual del cncer de mama diagnosticaron en estadios III y IV.
en Mxico, a partir de 2006 ste ocupa el primer lugar En Mxico, el cncer de mama se diagnostica en pro-
de mortalidad por tumor maligno en las mujeres mayores de medio a los 53 aos de edad, lo que representa casi una
25 aos,3 desplazando de esa posicin al cncer cervicoute- dcada menor en comparacin con los Estados Unidos de
rino. En el ao 2010 la tasa estandarizada de mortalidad Amrica (EUA), Canad y algunos pases de Europa, en
fue de 18.7 por 100 mil mujeres de 25 y ms aos, lo que donde el promedio est alrededor de los 60 aos.6,7 Hasta
representa un incremento del 49.5% en las ltimas 2 dca- 11% de las mujeres mexicanas diagnosticadas con cncer
das (figura 1). de mama son menores de 40 aos, lo cual representa una
El anlisis de la mortalidad por rea geogrfica muestra di- proporcin significativamente mayor que en pases desa-
ferencias notorias por entidad federativa, con las tasas ms rrollados.
altas en los estados del centro y norte.4 Seis estados concen- El cncer de mama es la principal causa de muerte rela-
traron la mitad de las muertes por cncer de mama en 2010: cionada con cncer en mujeres de 45 aos o menores y la
Distrito Federal (13.4%), Estado de Mxico (12.4%), Jalisco tasa de supervivencia para este grupo es ms baja compara-
(8.2%), Veracruz (6.4%), Nuevo Len (6%) y Guanajuato da con su contraparte de mayor edad.8,9
(3.8%). En el periodo de 1990 a 2010, la tasa de mortalidad En resumen, el cncer mamario se ha convertido para
por cncer de mama aument en todos los estados, principal- Mxico en un problema creciente de salud pblica. Tanto la
mente en Chihuahua, Coahuila y Guerrero (en este ltimo la mortalidad como el nmero de casos nuevos que se presen-
tasa de mortalidad increment de 1.8 en 1980 a 11.1 en tan cada ao, se han incrementado paulatinamente, siendo
2009), con aumentos de ms de 200%; en contraste, aque- impostergable el control de los factores de riesgo conocidos
llos con menor elevacin fueron Aguascalientes, Durango y y la implementacin de un programa de deteccin organiza-
Baja California (este ltimo tena 20.2 en 1980 y para 2009 do que incluya la garanta de calidad en todos los procesos,
la tasa registrada fue de 26.7, por lo que se mantiene con la desde la deteccin hasta el tratamiento y seguimiento de
tasa ms alta del pas) (figura 2). las pacientes.
30
(100 mil mujeres de 25 aos o ms)
6000 25
(por 100 mil mujeres de 25 aos o ms)
25
5000 20
20
4000 15
Defunciones
15
Tasa
10
Tasa
3000
10 5
2000
0
5
Oaxaca
Yucatn
Quintana Roo
Hidalgo
Puebla
Tlaxcala
Guerrero
Coahuila
Durango
Campeche
Guanajuato
Veracruz
Nayarit
Zacatecas
Aguascalientes
Mxico
Tabasco
Michoacn
Morelos
Sinaloa
Quertaro
Tamaulipas
Colima
Distrito Federal
Jalisco
Chiapas
Baja California
Chihuahua
Baja California Sur
Sonora
Nuevo Len
San Luis Potos
1000
0 0
19 0
19 1
19 2
19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
20 9
20 0
20 1
20 2
20 3
20 4
20 5
20 6
20 7
20 8
20 9
10
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19
Fuente: CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales Fuente: CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales,
1990-2010 1990 y 2010
Figura 1 Tasas estandarizadas con la poblacin femenina Figura 2 Tasas estandarizadas con la poblacin femenina
mundial de 25 aos o ms. mundial de 25 aos o ms.
4 J. Crdenas-Snchez et al
Hallazgos en mamografa de deteccin como: Otra de las ventajas de la mastografa digital es la capaci-
Asimetra en la densidad. dad de aplicaciones avanzadas como la telemastografa, la
Distorsin de la arquitectura. sustraccin digital con aplicacin de medio de contraste y
Microcalcificaciones sospechosas. la tomosntesis que consiste en una serie de imgenes obte-
Ectasia ductal asimtrica. nidas en diferentes ngulos de la glndula mamaria, origi-
La mastografa diagnstica incluir proyecciones convencio- nando una imagen tridimensional (3D); es til en mama
nales, US y en caso necesario radiografas adicionales, RM o densa, reas de distorsin de la arquitectura y asimetras,
estudios moleculares (ver indicaciones). ya que evita la superposicin de estructuras y delimita me-
Indicaciones especiales de mastografa: jor los bordes de una lesin con disminucin de falsos posi-
Mujer joven con sospecha clnica de cncer ma- tivos y de biopsias innecesarias as como el rellamado en
mario, independientemente de su edad. programas de tamizaje. Actualmente es posible realizar
Historia de cncer familiar en edades ms tem- biopsias a travs de este sistema.10,11
pranas de presentacin, mastografa anual ini- En resumen, los beneficios de la tomosntesis incluyen una
ciando a los 30 aos, o 10 aos antes de la edad mejor deteccin de lesiones malignas, sus dimensiones y
del familiar ms joven con cncer, nunca an- caracterizacin as como para valorar la respuesta al tra-
tes de los 25 aos y deber considerarse RM como tamiento. En esta ltima indicacin, la mastografa con
complemento en este grupo de riesgo.
tomosntesis tiene una sensibilidad similar a la RM y superior
Antecedentes de biopsia mamaria con reporte
a la mastografa digital sola y el US.12
histolgico de riesgo para cncer de mama.
El reporte mastogrfico debe concluirse con BIRADS 2. Ultrasonido mamario. Valiosa herramienta complementa-
incluyendo tipo de patrn mamario as como las recomenda- ria de la mastografa diagnstica, no til como mtodo de
ciones (tabla 1). tamizaje para cncer. Se requieren equipos de alta resolu-
Mastografa digital. Representa un avance tecnolgico8 ya cin, adems de experiencia y conocimiento de la anatoma
que utiliza un detector digital, en lugar del sistema pantalla y la patologa de la glndula mamaria y su evaluacin por
pelcula de la mastografa anloga; debe incluir monitores de ecografa.13
alta resolucin que permitan una adecuada interpretacin. El US debe realizarse con transductor lineal de alta fre-
La adquisicin, el procesamiento y la visualizacin de la cuencia, mayor a 7.5 MHz, banda ancha y zona focal varia-
imagen se manejan de forma independiente, lo cual repre- ble (ideal entre I2 y I8 MHz).
senta una mayor ventaja en relacin con el sistema anlo- Indicaciones de ultrasonido:
go; asimismo se reduce el porcentaje de repeticiones Mujeres menores de 35 aos con signos o snto-
debido al constante control de la calidad de la imagen, lo mas de patologa mamaria (dolor, ndulo palpa-
cual redita en una mayor productividad y menor dosis de ble, secrecin, eritema o retraccin de pezn y
radiacin ionizante.9 piel).
Categora Recomendaciones
Insuficiente para diagnstico. Existe 13% de Se requiere evaluacin con imgenes mastogrficas adicionales
0 posibilidad de malignidad u otros estudios (ultrasonido y resonancia magntica), as como
la comparacin con estudios previos.
Negativo Mastografa anual en mujeres a partir de los 40 aos.
1 Ningn hallazgo que reportar
2 Hallazgos benignos Mastografa anual en mujeres a partir de los 40 aos.
Hallazgos probablemente benignos. Menos Requiere seguimiento por imagen, unilateral del lado con
3 del 2% de probabilidad de malignidad hallazgos dudosos, de manera semestral por 2 o 3 aos.
Hallazgos de sospecha de malignidad. Se
subdivide en:
4a - Baja sospecha de malignidad
4b - Sospecha intermedia de malignidad
4 4c - Hallazgos moderados de sospecha de Requiere biopsia.
malignidad pero no clsicos
5 Clsicamente maligno Requiere biopsia.
6 Con diagnstico histolgico de malignidad En espera de tratamiento definitivo o valoracin de respuesta a
tratamiento.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 7
Mujeres menores de 35 aos y aquellas con sospe- Otra tcnica es la difusin, la cual se basa en el movimiento
cha de cncer que cursen con embarazo o lac- de las molculas de agua en los tejidos y es til en la diferen-
tancia (mtodo de imagen inicial de estudio). ciacin de lesiones benignas y malignas.
Mama densa por mastografa, ya que disminuye la
sensibilidad radiogrfica. Indicaciones de la resonancia magntica contrastada:19,20
Caracterizacin de una tumoracin visible en la El uso preoperatorio de la RM de mama para eva-
mastografa y determinacin de su naturaleza, luar la extensin de la enfermedad no ha demos-
slida o lquida. trado mejorar la supervivencia global o disminuir
Implantes mamarios y sus complicaciones. las tasas de rescisin ni reduce los costos, por lo
Valoracin de lesiones palpables no visibles en la que no se recomienda para este fin.
mastografa. Valoracin de mrgenes despus de la escisin de
Procesos infecciosos (mastitis, abscesos, etc.) y un tumor primario, recurrencia local, respuesta al
su seguimiento. tratamiento, bsqueda de primario oculto con me-
Lesiones sospechosas en la mastografa, o bien en tstasis axilares, embarazo y sospecha de cncer
caso de primario conocido, para descartar lesiones mamario, tamizaje en paciente con alto riesgo
multifocales, multicntricas o bilaterales. y mama densa, alternando con mastografa y US;
Gua de procedimientos invasivos: Aspiracin de gua de biopsias en caso de lesiones visibles slo a
quistes, drenaje de abscesos, biopsias con aguja travs de este mtodo y no corroboradas en la se-
fina o de corte en lesiones sospechosas mamarias gunda revisin intencionada por US.
y ganglios; marcaje con arpn previo a biopsia La RM no contrastada est indicada en la valora-
escisional y para tratamiento con radiofrecuen- cin de la integridad de los implantes mamarios,
cia, crioterapia, terapia trmica, etc. particularmente con sospecha de ruptura intra-
La elastografa es una tcnica que evala la consistencia capsular u otras complicaciones.
o dureza de los tejidos. Su aplicacin clnica fundamen- 4. Tomografa por emisin de positrones (PET). Imagen
tal se centra en las lesiones BIRADS 3 (probablemente diagnstica que combina tomografa computarizada (TC)
benignas), en las que puede detectar aquellas que se be- con medicina nuclear (PET) y permite en forma simultnea
neficiarn de una biopsia por sus caractersticas de com- un estudio no solo morfolgico sino tambin molecular (me-
presibilidad.14 tablico) con la localizacin precisa de una lesin metast-
Doppler color. Otra herramienta del US mamario que per- sica, previa inyeccin endovenosa de un radiotrazador,
mite evaluar los trayectos vasculares, as como medir las generalmente 18-fluorodesoxiglucosa (FDG).
velocidades y los ndices de resistencia; tiene una utilidad La PET/TC es una alternativa en la deteccin de recurren-
notable en el sistema circulatorio, pero limitada en la valora-
cia locorregional y metstasis a distancia, evaluacin de res-
cin de lesiones mamarias
puesta a la terapia y seguimiento de pacientes con cncer.
3. Resonancia magntica. Mtodo de imagen complemen-
tario de la mastografa y el US mamario, que no utiliza VI. Lesin sospechosa no palpable
radiacin ionizante y proporciona informacin no solo mor-
folgica sino tambin funcional, a travs de la inyeccin en- Es un hallazgo mastogrfico, sonogrfico o de RM sospechoso
dovenosa de una sustancia paramagntica (gadolinio); es de malignidad (BIRADS 4 o 5) en una mujer asintomtica o
necesario contar con un resonador de por lo menos 1.5 tesla en quien el examen fsico de las glndulas mamarias es nor-
y antena dedicada a la glndula mamaria. Para la obtencin mal,1 requirindose correlacin histolgica. Hasta hace al-
de las imgenes se manejan mltiples secuencias y cur- gunos aos, la biopsia escisional, previo marcaje con aguja
vas de perfusin (dinmico). percutnea, era la nica herramienta de diagnstico en le-
La curva tipo IA es de lento ascenso y representa patolo- siones clnicamente no palpables.
ga benigna en el 100% de los casos; la curva IB es una va- La biopsia con aguja de corte en lesiones no palpables de
riante de la anterior en la que 94% de las lesiones son la mama se ha convertido en una herramienta de evaluacin
benignas. La curva II o en meseta es de tipo indeterminado diagnstica que evita biopsias escisionales en los casos be-
y se relaciona con malignidad en ms de la mitad de los ca- nignos, 1 abatiendo costos y reduciendo riesgos para la
sos (64%). La curva tipo III tiene rpido ascenso y lavado paciente, con mnimos cambios del tejido mamario que
inmediato, est presente en la mayora de los cnceres puedan alterar el seguimiento en mastografas posteriores.
mamarios (87%).15,16 En los casos de neoplasias malignas permite al cirujano pla-
La RM tiene mayor nmero de falsos negativos en tumores near en conjunto con la paciente las alternativas teraputi-
menores de 3 mm, as como en el carcinoma in situ de bajo cas. Debe elegirse el mtodo gua en el cual la lesin se
grado y en el lobulillar, por lo que para un diagnstico certe- visualice mejor (microcalcificaciones mediante rayos X,
ro es fundamental la integracin de las caractersticas mor- masa o ndulo por US y RM).
folgicas y funcionales, aunadas a los hallazgos de la La biopsia guiada por imagen aumentar la precisin diag-
mastografa y el US; la conclusin y recomendaciones deben nstica, incluidos aquellos casos de tumor palpable.
efectuarse con el sistema BIRADS.17
La especificidad de este mtodo se incrementa con la tc- Indicacin de biopsia. Lesiones categorizadas como
nica de la espectroscopia (biopsia virtual), que permite la BIRADS 4 y 5
cuantificacin de colina, marcador tisular de proliferacin 1. Tumor o masa.
celular, que brida informacin bioqumica del tejido.18 2. Microcalcificaciones.
8 J. Crdenas-Snchez et al
BAAF Quistes. Ganglios 22-25 g Mtodo rpido y fcil de Dependiente del operador. Se
axilares. realizar con mnimas requiere un alto grado de
No se recomienda en complicaciones, no deja entrenamiento en la toma y
tumor primario de cicatrices lectura de la muestra. Cuando
mama se trata de una lesin slida,
el material es de un rea muy
reducida, lo que puede dar
lugar a diagnsticos
incorrectos
Aguja de corte Lesiones slidas 11 y 14 g son las Permite establecer Mltiples inserciones, aunque
ms diagnsticos histolgicos. con el uso de las agujas
utilizadas Mnima cicatriz coaxiales el nmero
disminuye
Corte aspiracin La principal aplicacin 9, 11 y 14 g. Muestras de mayores Se encuentra limitada en
automtico, es en biopsia de Incisin en la dimensiones con una sola pacientes con lesiones muy
MammotomoVacora, calcificaciones piel, 5 a 8 insercin de la aguja. superficiales o muy posterio-
Surus, etc. muestras Mnima cicatriz res cercanas a pared del trax
requeridas y mama pequea.
Deben colocarse marcadores
en la lesin (clip), ya que es
posible extraerla en su
totalidad
Biopsia quirrgica Lesiones que no pueden Es el mtodo diagnstico Requiere anestesia general.
ser biopsiadas de ms certero, cercano al Alto costo.
manera percutnea 100% Deja cicatriz.
(limitacin tcnica),
presencia de lesiones
mltiples.
Biopsias previas con
aguja de corte no
concordantes
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 9
S No
S No S No
No S No S
Se deben incluir controles positivo y negativo II. Puntos de corte para FISH y SISH dual:29,30
en la misma laminilla donde se analice el teji- Positivo: Razn HER-2/CEP 17 > 2.0
do problema. Si estos controles estn en una HER-2/CEP 17 < 2 pero con una cuenta abso-
laminilla separada, se debe asegurar que sean luta de HER-2 por ncleo > 6.
sometidos a procedimientos simultneos e Indeterminado: Razn HER-2/CEP 17 < 2 y con
idnticos a la muestra problema. una cuenta absoluta de HER-2 por ncleo 4
Los controles deben ser fijados y procesados y < 6.
de manera idntica al tejido estudiado y so- Negativo: Razn HER-2/CEP 17 < 2 y una
metidos al mismo protocolo de recuperacin cuenta absoluta < 4.
antignica e inmunotincin. III. Puntos de corte para CISH sencilla:
Para obtener una tincin adecuada, es ne- Positivo: > 6 copias/ncleo.
cesario el uso de controles que tengan 3 ni- Indeterminado: De 4 a 6 copias/ncleo (en 2
veles de tincin (negativa, dbil/moderada, conteos).
intensa). Negativo: < 4 copias/ncleo.
5. Control de calidad externo31 Nota: Se recomienda usar preferentemente sistemas
Los laboratorios de patologa que realizan duales.29,30
pruebas de IHQ deben participar en un pro-
grama de control de calidad externo. Clasificacin molecular del carcinoma mamario y
Se considera que para tener adecuado control su aproximacin con inmunohistoqumica
de calidad en IHQ, es necesario que el labora-
El trabajo de medicina traslacional sobre los 4 fenotipos
torio procese como mnimo las muestras de
moleculares del cncer de mama (luminal, con sobrexpre-
200 casos por ao.
sin de HER-2, fenotipo basal y normal breast-like) defini-
dos inicialmente mediante genmica, 33-37 ha permitido
7. Recomendaciones para biologa molecular
aproximarse a esta clasificacin a travs de metodologas
Amplificacin de HER-2 ms accesibles como la IHQ, empleando marcadores rutina-
En la actualidad existen diferentes tcnicas para identificar rios como RE, RPr, HER-2. En poblacin mexicana la frecuen-
la amplificacin del gen HER-2; la hibridacin in situ fluores- cia en promedio de subgrupos definidos por estos marcadores
cente (FISH) se considera el estndar de oro. Otras varian- es la siguiente: Receptores hormonales positivos 60%, HER-2
tes de la tcnica son la hibridacin in situ cromognica positivos 20.4%, y triples negativos 23.1%.38,39 En la figura 2
(CISH) y la hibridacin in situ con plata (SISH), tcnicas que se muestran los subtipos moleculares de cncer de mama y
pueden ser sencillas (basndose solamente en la deteccin su aproximacin por IHQ segn este Consenso.
de HER-2) o duales (basndose en la relacin de HER-2 y el Para fines de protocolo, adems de los marcadores rutina-
centrmero del cromosoma 17).24,32 rios antes comentados es posible realizar citoqueratinas
Se debe buscar la amplificacin de HER-2 en los basales, EFGR y receptores de andrgenos porque favorece
casos que resulten indeterminados (positivo 2+) el avance en la identificacin de biomarcadores y subgrupos
por IHQ. de pacientes.
Se pueden emplear las tcnicas de CISH o SISH
siempre y cuando se haya realizado un proceso Cncer de mama triple negativo
de validacin de las mismas en paralelo con la El cncer de mama triple negativo (CMTN) y el basal-like
tcnica de FISH y se haya demostrado una con- no se deben considerar sinnimos ya que slo 49% a 71% de
cordancia de al menos 95% entre la FISH y otra los CMTN son basal-like, y el 77% de los basal-like son tri-
metodologa.32 ples negativos. 40,41 Los CMTN se han subclasificado por
Criterios de interpretacin de las reacciones de hibridacin expresin gnica de diferentes maneras: 1) HER-2 neu enri-
para HER-2: quecido, basal-like y Claudin low42 y 2) basal 1, basal 2 (BL1
I. Los siguientes lineamientos disminuyen la proba- y BL2), inmunomodulador y tipo luminal asociado a an-
bilidad de errores en la interpretacin:24 drgenos (LAR).43
a) En el corte del tumor con H-E se debe selec-
cionar la zona de carcinoma invasor; el estu- Tipos especiales
dio no se realizar en reas de carcinoma in Grupo de carcinomas con caractersticas morfolgicas,
situ. conducta biolgica y evolucin clnica diferentes al carcino-
b) Inicialmente se evala el control; si no es ma ductal infiltrante NOS que adems representan el 25% de
adecuado, se debe repetir la prueba. todos los carcinomas de mama.44,45 En las tablas 3 y 4 se
c) Se debe hacer una evaluacin global del caso muestran en correlacin con el subtipo molecular. En el car-
y contar un mnimo de 20 clulas neoplsicas cinoma secretor y el carcinoma adenoideo qustico se han
para SISH o CISH y 40 para FISH en al menos 2 identificado alteraciones genticas caractersticas y actual-
campos diferentes de carcinoma invasor. mente es requisito demostrarlas para tener un diagnstico
En caso de haber reas con y sin amplificacin de certeza en estas entidades.
se deben contar por separado. Se debe infor- El carcinoma secretor debe tener la t(12;15)
mar como amplificado con una nota que espe- (p13;q25) con el gen de fusin
cifique que hay zonas sin amplificacin.29,30 ETV6-NTRK3.44
14 J. Crdenas-Snchez et al
CDI osteoclstico
Neuroendocrino Luminal
Mucinoso
HER2
Tubular
Apocrino Basal-Like
CA Lobulillar
pleomrfico
Claudina-Low
Medular
Metaplsico
Tabla 4 Caractersticas de los subtipos moleculares y asignacin de los tipos histolgicos especiales de cncer de mama.
Micro arreglos de
Subtipo molecular ER, PR, HER2 Marcador adicional proliferacin Tipo histolgico especial
Adenoideo qustico
Clulas acinares
ER
CK5/6 + Medular
BASAL-LIKE PR - Alto
EGFR + Metaplsico
HER-2 -
Lobular pleomorfo
Secretor
Apocrino
ER -
CK5/6 +/- Lobulillar
HER/ER- PR - Alto
EGFR +/- Micropapilar
HER-2 +
Lobulillar pleomrfico
ER -/+
CK5/6 Medular
NORMAL BREAST-LIKE PR desconocido Bajo
EGFR + Metaplsico
HER -
Apocrino
Carcinoma ductal Osteoclstico
Lobulillar
ER + (-)
Micropapilar
LUMINAL PR +/- Bajo/alto
Mucinoso
HER - (+)
Neuroendocrino
Lobulillar pleomorfo
Tubular
ER - AR +
MOLECULAR Apocrino
PR - CK5/6 +/- Alto
APOCRINO Lobulillar Pleomorfo
HER0 +/- EGFR +/-
CLDN bajo/-
ER -
CDH1 bajo/- Metaplsico
BAJO CLAUDINA PR - Alto
CK5/6 +/- Medular (?)
HER-2 -
EGFR +/-
ER -/+
RELACIONADO-
PR desconocido STAT1 Alto Medular (?)
INTERFERN
HER-2-
AR: Receptor de andrgenos; CDH1: E-caderina; CLDN: Claudina; CK: Citoqueratina; EGFR: Receptor del factor epidrmico; ER: Receptor
de estrgeno; PR: Receptor de progesterona; STAT1: Trasductor de seal y activador de transcripcin 1; -: Negativo; +: Positivo; +/-:
Positivo ocasional; -/+: Raramente positivo.
encuentra en marcha el estudio RxPONDER que proveer in- Se han desarrollado otras firmas genticas que se han eva-
formacin en pacientes con 1 a 3 ganglios positivos, recep- luado en estudios retrospectivos pequeos. Hasta el mo-
tores hormonales positivos y HER-2 normal con riesgo de mento, el Consenso considera que el uso de otras firmas no
recurrencia bajo a intermedio (RS 0-25), sobre el beneficio est suficientemente validado como para justificar su inclu-
en adyuvancia de la quimioterapia + hormonoterapia vs. sin en esta gua.
hormonoterapia.
Participacin del patlogo en los estudios de fir-
Firma genmica MammaPrint (Agendia)
mas genmicas
MammaPrint es una prueba de genmica para evaluar el ries-
go de metstasis de un tumor de mama. Se basa en la firma En la actualidad, la realizacin de las firmas genmicas se
genmica de 70 genes utilizando tejido fresco para el anlisis hace de forma centralizada en los laboratorios que las desa-
de microarreglos y tejido en parafina.4-6 La prueba es pronos- rrollaron. Esto restringe la participacin del patlogo para
tica ms no predictiva. En la actualidad no debe emplearse la seleccin del material ms adecuado para su realizacin.
para la eleccin del tratamiento mdico o locorregional.3 Se Se recomienda observar los siguientes aspectos en la selec-
encuentra en evaluacin en el estudio MINDACT en compara- cin de la muestra:7,8
cin con marcadores clinicopatolgicos para la seleccin de Emplear nicamente muestras que en su proce-
quimioterapia adyuvante en pacientes con 0 a 3 ganglios po- so hayan sido fijadas en formol al 10% amorti-
sitivos. guado.
16 J. Crdenas-Snchez et al
Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No existe prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ.
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ.
Enfermedad de Paget del pezn que NO est relacionada con el carcinoma invasor o carcinoma in situ (CDIS o
CLIS) en el parnquima mamario subyacente. Los carcinomas del parnquima mamario relacionados con la
Tis (Paget)
enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del tamao y las caractersticas de la enfermedad parenquima-
tosa, aunque la presencia de la enfermedad de Paget an se debera sealar.
T1 El tumor mide 20 mm en su mayor dimensin.
T1mi El tumor mide 1 mm en su mayor dimensin.
T1a El tumor mide > 1 mm, pero 5 mm en su mayor dimensin.
T1b El tumor mide > 5 mm, pero 10 mm en su mayor dimensin.
T1c El tumor mide > 10 mm, pero 20 mm en su mayor dimensin.
T2 El tumor mide > 20 mm, pero 50 mm en su mayor dimensin.
T3 El tumor mide > 50 mm en su mayor dimensin.
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared pectoral o la piel (ulceracin o ndulos cutneos).
T4a Extensin a la pared torcica que no slo incluye adherencia o invasin a los msculos pectorales.
Ulceracin de la piel o ndulos satlites ipsilaterales o edema (incluida la piel de naranja), la cual no satisface
T4b
el criterio de carcinoma inflamatorio.
T4c Ambos, T4a y T4b.
T4d Carcinoma inflamatorio.
NX No se puede evaluar el ganglio linftico regional (por ejemplo, fue extirpado previamente).
Metstasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre s o a otras estructuras, o detectados clnicamente en
N2
la cadena mamaria interna homolateral en ausencia de metstasis axilares palpables.
N2b Metstasis clnicamente aparentes en la cadena mamaria interna sin evidencia clnica de metstasis axilares.
Sin metstasis histopatolgicas. Sin examen adicional para clulas tumorales aisladas. Clulas tumorales
aisladas definidas como clulas aisladas o pequeos nidos no mayores a 0.2 mm, generalmente detectados por
pN0
mtodos de IHQ o moleculares pero verificados por hematoxilina y eosina. No necesariamente son evidencia de
actividad maligna y pueden corresponder a proliferacin o reaccin estromal.
pN0(i+) Sin metstasis histopatolgicas pero con IHQ positiva. Sin nidos de clulas tumorales mayores a 0.2 mm.
Metstasis en ganglios mamarios internos con micrometstasis o macrometstasis detectada mediante biopsia
pN1b
de ganglio linftico centinela pero sin deteccin clnica.
Metstasis en ganglios de cadena mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por biopsia de GC
pN1c
pero que no son clnicamente aparentes.
Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares o en ganglios de cadena mamaria interna clnicamente aparentes en
pN2
ausencia de metstasis a ganglios axilares.
pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares con al menos 1 con dimetro mayor a 0.2 mm.
Metstasis en ganglios de cadena mamaria interna clnicamente aparentes en ausencia de metstasis a ganglios
pN2b
axilares.
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares, o en ganglios de cadena mamaria
pN3 interna junto con 1 o ms ganglios axilares positivos; o en ms de 3 ganglios axilares positivos sin adenopatas
clnicas en ganglios de mamaria interna; o con ganglio supraclavicular positivo homolateral.
Metstasis en 10 o ms ganglios axilares positivos con al menos una metstasis mayor a 2 mm, o bien metsta-
sis a ganglios infraclaviculares.
pN3a
Metstasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III).
Metstasis a distancia
MX No evaluable.
Estadificacin
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 (incluye T1 mi) N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1 (incluye T1 mi) N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 (incluye T1 mi) N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 (incluye T1 mi) N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Obtener un margen quirrgico amplio parece ser el factor Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
pronstico ms importante para evitar la recurrencia local
Es una lesin poco frecuente y su diagnstico histolgico y
sin considerar otros factores patolgicos o el uso de radiote-
diferencial con hiperplasia atpica requiere la intervencin
rapia. Mrgenes patolgicos menores a 3 mm se consideran
de patlogos expertos. En general, no se relaciona con masa
subptimos y para ampliarlos deber contemplarse una nue-
palpable o cambios mastogrficos especficos. Se conside-
va intervencin quirrgica cuando sea posible. En caso
ra un marcador de riesgo y no un cncer que evolucione
de lecho quirrgico con fascia, se considera ptimo. En caso de
hacia la forma invasora de manera directa. Alrededor de
no lograr un margen adecuado se realizar mastectoma.2,3
10% a 15% de las pacientes presentar durante su vida un
En los casos tratados con ciruga conservadora, la radiote-
carcinoma invasor en cualquiera de las mamas, generalmen-
rapia se administrar a la mama solamente, a dosis de 50
te de tipo ductal infiltrante. El riesgo de aparicin de cn-
Gy.4-6 El beneficio de la radioterapia no es de la misma mag-
cer de mama invasor es de aproximadamente 0.5% por ao
nitud en todas las pacientes, por lo que debern de ser in-
de seguimiento y cuando se vincula con carga gentica de
formadas de riesgos y resultados. No est indicada la
primer grado aumenta a 1% por ao.
radioterapia a zonas ganglionares.4,5
El tratamiento de eleccin es la escisin de la zona afec-
Recomendaciones para mastectoma total:
tada tras verificar que no existe lesin clnica, radiolgica o
Enfermedad multicntrica.
histolgica residual o adicional. No estn indicadas la radio-
Relacin mama-tumor desfavorable.
terapia o la terapia mdica adyuvantes. Se ha considerado
Imposibilidad de conseguir mrgenes de 3 mm.
que el subtipo pleomrfico de CLIS es de mayor riesgo para
Microcalcificaciones difusas, visibles en mastografa.
desarrollar enfermedad invasora y en este subgrupo espe-
Deseo de la paciente.
cial podra ser una lesin que evoluciona a carcinoma inva-
Imposibilidad para administrar radioterapia.
sor y no slo un marcador de riesgo. Todas las pacientes con
Ganglio centinela en el carcinoma in situ CLIS debern incluirse en un programa de seguimiento y vi-
En general, no se requiere diseccin axilar o procedimiento gilancia estrecho, adems de recibir asesoramiento en
de mapeo linftico con bsqueda de GC; sin embargo, en relacin con quimioprevencin o mastectoma bilateral pro-
aquellas pacientes que requerirn mastectoma total para filctica.
su manejo o que tengan sospecha de invasin, se deben rea-
lizar el procedimiento de mapeo linftico, la localizacin y
X. Estudio de los estadios I y II
estudio histolgico del GC y actuar conforme al resultado.
Los casos en los que se identifique en el estudio histolgi- El estudio de estos casos (excepto T3 N0 M0) debe incluir:
co definitivo microinvasin o invasin se tratarn de acuer- Historia clnica completa dirigida. Se deber ha-
do con los lineamientos de etapa I. cer nfasis en antecedentes familiares de cncer
Tratamiento con tamoxifeno e inhibidores de aromatasa mamario, ovario, pncreas y colon; factores de
Se recomienda tamoxifeno (20 mg/da) por 5 aos riesgo para cncer mamario; interrogatorio cui-
como terapia reductora de riesgo ipsilateral y con- dadoso sobre sntomas que denoten metstasis
tralateral en pacientes con ciruga conservadora viscerales u seas. La exploracin debe hacer no-
de mama y como terapia reductora de riesgo con- tar el tamao, la localizacin y las caractersticas
tralateral en pacientes sometidas a mastectoma. del tumor, as como otros signos mamarios, ade-
En pacientes posmenopasicas que no son candi- ms de presencia o ausencia de adenomegalias
datas a recibir tamoxifeno o en quienes este agen- en regiones linfoportadoras. Deben mencionarse
te est contraindicado, con base en el estudio las condiciones de la mama contralateral.
MAP-3, se recomienda exemestano (25 mg/da) Estadificacin del tumor por el sistema TNM y
por 5 aos como terapia reductora de riesgo ipsi- pTpNpM.
lateral y contralateral en pacientes con ciruga Exmenes de laboratorio generales.
conservadora de mama y como terapia reductora Radiografa posteroanterior de trax.
de riesgo contralateral en pacientes con mastec- Mastografa bilateral en proyecciones cefalocaudal
y lateral oblicua.
toma6,7 (ver seccin de quimioprevencin).
En mujeres menores de 40 aos y en aquellas con mamas
Seguimiento muy densas, puede ser til o necesario incluir US mamario o
La evaluacin de la glndula mamaria en casos de CDIS tra- RM con objeto de evaluar multicentricidad y bilateralidad.
tados con ciruga conservadora, deber incluir una masto- Se investigarn metstasis seas y hepticas si hay sntomas
grafa posterior al tratamiento quirrgico y antes del sugestivos de diseminacin o alteraciones de las pruebas de
tratamiento con radioterapia para verificar la escisin com- funcionamiento heptico o de la qumica sangunea.
pleta de la lesin. En los casos en que no se considere radio- En una lesin sospechosa se recomienda de preferencia
terapia posoperatoria, se realizar tan pronto se considere realizar una biopsia preoperatoria antes del tratamiento de-
que el estudio es tolerado por la paciente. Posteriormente finitivo, con mnima invasin o por marcaje, de tal manera
se efectuar una mastografa anual. En los centros especia- que se documente el diagnstico histolgico, el cual tambin
lizados, un equipo interdisciplinario podr valorar y en casos se puede obtener a travs de un estudio transoperatorio.
especiales proponer la mastectoma profilctica bilateral, la La biopsia con aguja de corte (tipo Tru-cut) tiene la ven-
cual ha demostrado ser segura y eficaz al reducir la posibili- taja de permitir un estudio histolgico ms completo y con
dad de un cncer en el futuro en mujeres asintomticas con menos posibilidades de error. No se recomienda la biopsia
alto riesgo.8 con aguja delgada (BAAF).
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 21
Es de suma importancia evitar biopsias escisionales frag- Si la paciente es candidata y acepta la quimioterapia neo-
mentadas, formacin de hematomas, canalizaciones por adyuvante con fines de efectuar tratamiento conservador,
contrabertura e incisiones distantes al sitio del tumor. es obligatorio delimitar el sitio y tamao del tumor original.
Todo lo anterior complica el manejo subsecuente y dismi- Esto se realiza con clip metlico, de preferencia en el cen-
nuye la posibilidad de ciruga conservadora. tro del tumor, dado que la respuesta a la quimioterapia pue-
de dificultar la localizacin original de la neoplasia.5
El cirujano tiene la obligacin de obtener mrgenes quirr-
XI. Modalidades de tratamiento quirrgico en gicos libres de tumor ya que esto se asocia a una tasa baja de
estadios I y II recurrencia local. La presencia de clulas tumorales en el
borde quirrgico obliga a la reescisin o a la mastectoma.8
El manejo quirrgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0)
Tcnica quirrgica:
puede ser el siguiente:1-3
1. Se deber efectuar la reseccin tridimensional
A. Tratamiento conservador: Implica una reseccin tridi-
del tumor con un margen perifrico adecuado,
mensional del tumor primario y tejido sano circundante, buscando obtener margen libre de tinta. El mar-
con mrgenes libres de tumor y tratamiento de la regin caje de los bordes quirrgicos es indispensable
axilar correspondiente. Tiene como objetivo el control local para una adecuada valoracin de los lmites de
del tumor primario preservando la esttica de la mama. reseccin, adems de la evaluacin radiogrfica
B. Tratamiento radical: Mastectoma radical modificada.4-6 del espcimen en el mamgrafo y/o con US as
Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y como por patologa durante el acto quirrgico.
objetivo a la paciente. En forma obligada debe efectuarse concomitan-
temente el tratamiento quirrgico de la axila.
A. Tratamiento conservador
2. Para facilitar el trabajo del radioonclogo es obli-
Incluye ciruga, radioterapia y, en la mayora de los casos, gatorio dejar grapas metlicas que delimiten el
terapia adyuvante sistmica. El xito de este manejo se rea de reseccin en la glndula mamaria, puesto
basa en la seleccin ptima de las pacientes y la participa- que la dosis adicional de radiacin puede ser ms
cin multidisciplinaria del equipo tratante. Con este tipo de precisa de esta manera.
ciruga, aunado a la radioterapia posoperatoria, se ofrecen 3. Debe buscarse un adecuado resultado cosmtico
similares posibilidades de supervivencia y control locorre- de la mama sin comprometer el tratamiento on-
gional respecto de la mastectoma radical, pero con la im- colgico.
portante ventaja de preservar la mama. 4. Existen nuevas tcnicas de ciruga oncoplstica
1. Indicaciones: que han permitido resecciones de tumores de
Pacientes en estadios I y II con tumor primario mayor tamao con resultado cosmtico apropia-
3 cm que deseen conservar la mama, acep- do. Para ello se utilizan procedimientos de ciruga
tando el tratamiento con radioterapia des- plstica realizados por cirujanos con experiencia o
pus de la ciruga. con el apoyo de cirujanos plsticos sin repercutir
En casos muy seleccionados con tumores > 3 en el control oncolgico, considerando como
cm e incluso > 5 cm (T3) es posible iniciar tra- dato importante el marcaje previo a la manipula-
tamiento sistmico neoadyuvante para dismi- cin o rotacin de colgajos.
nuir el tamao del primario y realizar una B. Tratamiento radical (mastectoma)
ciruga conservadora. o con patrn oncopls-
1. La mujer que es sometida a una mastectoma
tico de inicio.
debe ser informada de la posibilidad de re-
2. Contraindicaciones
construccin mamaria.
Imposibilidad de obtener mrgenes negati-
2. El momento adecuado y la tcnica de recons-
vos. Multicentricidad clnica o radiolgica.
truccin deben ser discutidos con la paciente
Incapacidad de obtener un resultado cosmtico
y el cirujano plstico reconstructor que hace
adecuado por la relacin mama-tumor y locali-
parte del equipo multidisciplinario.
zacin. Sin embargo, puede considerarse la Recomendaciones para mastectoma:
aplicacin de tcnicas de ciruga oncoplstica A. Preferencia de la paciente posterior a una infor-
que permiten el desplazamiento de tejidos macin completa de sus opciones quirrgicas.
fibroglandulares con resultados cosmticos B. Enfermedad multicntrica sin posibilidad de mr-
adecuados. genes libres.
No contar con radioterapia o tener contraindi- C. Relacin mama-tumor desfavorable.
cacin para recibirla. D. Dificultad para un seguimiento adecuado.
Rechazo explcito de la paciente E. Sin posibilidades de administrar radioterapia po-
Condiciones para efectuar el tratamiento conservador: soperatoria.
El tratamiento debe realizarlo un cirujano onclo- Mastectoma preservadora de piel
go con entrenamiento y experiencia en el manejo Esta tcnica, que requiere mayor experiencia, consiste en
conservador del cncer mamario. la prctica de la mastectoma radical modificada pero pre-
Contar con un patlogo calificado que conozca y servando la mayor cantidad de piel posible, resecando o
utilice los marcadores histopronsticos. conservando segn sea el caso el complejo areola-pezn y
Tener acceso a tratamiento con radioterapia. respetando el surco mamario.1-3,9
22 J. Crdenas-Snchez et al
La diseccin axilar podr realizarse mediante incisiones sometidas al procedimiento del GC frente a diseccin axilar
separadas. Se deben planear las incisiones y la reseccin del convencional.3-6 En ninguno de estos estudios se documenta-
sitio de biopsia previa y programar a la paciente para re- ron diferencias en la efectividad del procedimiento en com-
construccin inmediata mediante tejido autlogo o material paracin con la diseccin axilar de los niveles I y II para
protsico. Esto redundar en un mejor resultado cosmtico, determinar la presencia o ausencia de metstasis.
reduccin de costos y un menor efecto psicolgico, sin dis- En relacin con la tcnica del GC, varios estudios han de-
minuir el control oncolgico. mostrado una elevada concordancia independientemente
del sitio de inyeccin, ya sea del radioistopo o del coloran-
Ciruga oncoplstica te.7 La tcnica de localizacin preferida es con doble mar-
cador (radiomarcador y colorante); sin embargo, varios
La ciruga oncoplstica de mama es un abordaje del trata-
estudios han documentado que en sitios donde no se cuente
miento conservador que permite efectuar la escisin am-
con un departamento de medicina nuclear, la realizacin
plia del tumor sin comprometer la imagen natural de la
del GC con colorante es una tcnica vlida, con tasas de
glndula mamaria. Se basa en la integracin de tcnicas de
identificacin similares a las logradas con doble marcador.8,9
ciruga plstica para la inmediata remodelacin de la mama
Se requiere un equipo experimentado para la realizacin
despus de la escisin amplia del cncer, ya que el xito de
de la tcnica del GC. 10 En caso de no existir un equipo
la ciruga conservadora se fundamenta en la extirpacin
con experiencia, las pacientes con cncer de mama invasor
completa del tumor, con mrgenes adecuados, pero preser-
en estadios clnicos I y II deben ser referidas a instituciones
vando la apariencia natural. El factor limitante es la canti-
donde exista la posibilidad de etapificar la axila mediante
dad del tejido extirpado, no slo en trminos absolutos,
GC. Se recomienda asimismo la realizacin de GC en los casos
sino en relacin a la localizacin del tumor y al tamao de la
de carcinoma ductal in situ extenso que va a ser tratado con
mama.1
mastectoma, dado que de documentar carcinoma invasor
Clough y colaboradores proponen clasificar las tcnicas
en la pieza quirrgica no es posible realizar GC.
oncoplsticas en 2 grupos:
No todas las pacientes son candidatas a la realizacin de
a) Cuando el volumen de tejido a escindir es menor
un GC. El procedimiento exige axila clnicamente negativa o
a 20%. Estas tcnicas las puede efectuar un ciru-
bien corroboracin (mediante biopsia por aguja de corte
jano onclogo, sin entrenamiento especfico en
o aspiracin con aguja delgada) de que los ganglios sospe-
ciruga plstica.
chosos son negativos para enfermedad metastsica.
b) Cuando se prev escindir de 20% a 50% del volu-
La realizacin del GC antes o despus de quimioterapia
men mamario y se requiere resecar el exceso de
neoadyuvante es un tema controvertido. Algunos estudios han
piel para remodelar la mama. Estas tcnicas se
reportado tasas de falsos negativos superiores al 20% cuando
basan en las de mamoplastia y requieren un en-
se realiza GC en este contexto clnico;11,12 otros por lo contra-
trenamiento especfico en ciruga oncoplstica,
rio, informan tasas de deteccin y exactitud similares a las
ya que adems debe efectuarse la simetrizacin
del GC realizado en pacientes sin tratamiento previo con qui-
de la mama contralateral, en forma simultnea
mioterapia.12,13 En este contexto, algunos autores plantean
o diferida.
que el GC slo es exacto despus de quimioterapia neoadyu-
Estos procedimientos oncoplsticos han permitido am-
vante en pacientes que al inicio presentan axila clnicamente
pliar las indicaciones del tratamiento conservador de la
negativa.14
mama en pacientes que eran sometidas a mastectoma por
La tasa de identificacin del GC despus de quimioterapia
no poder obtener un resultado esttico adecuado despus
neoadyuvante ha sido invariablemente ms baja en pacientes
de la escisin del tumor.2-6 Los resultados ptimos se obtie-
con axila clnicamente positiva en comparacin con aque-
nen en el contexto de equipos multidisciplinarios que in-
llas con axila negativa antes de la quimioterapia; sin embar-
cluyan cirujanos acreditados en ciruga de mama y en
go, algunos reportes no han hallado diferencia estadstica-
ciruga reconstructiva, enfocados no slo en lograr resulta-
mente significativa (88.6% vs. 97.6%). Algunos autores
dos oncolgicos adecuados sino en el resultado esttico,
recomiendan la realizacin del GC antes del inicio de la qui-
en lnea con los deseos de la paciente para lograr una p-
mioterapia neoadyuvante; el tratamiento axilar post-tra-
tima calidad de vida.7-9
tamiento se basa en el resultado del mismo.
En la ciruga oncoplstica, el lecho tumoral debe marcar-
El significado clnico de un GC negativo por H-E y positi-
se con grapas despus de la reseccin y antes de la recons-
vo mediante tincin de IHQ para citoqueratina no es claro.
truccin, para facilitar al radioonclogo la identificacin del
Dado que todos los estudios basan sus decisiones de trata-
rea que deber recibir dosis adicional.8-10
miento en la tincin con H-E, no se recomienda la tincin
rutinaria con IHQ y las decisiones deben tomarse solamente
Tratamiento quirrgico de la axila
con base en la tincin con H-E. La recomendacin se ve for-
Las pacientes con cncer de mama invasor en etapas clni- zada por un estudio aleatorizado reciente de pacientes con
cas I y II requieren una evaluacin histopatolgica del esta- ganglios negativos por H-E quienes fueron evaluadas con IHQ
do ganglionar. Se recomienda la realizacin del mapeo del para citoqueratina y no se document ventaja en la supervi-
GC y su reseccin para la etapificacin quirrgica de la axila vencia a 5 aos.15,16 En la situacin poco frecuente en la que
clnicamente negativa.1-4 la tincin con H-E es equvoca puede recurrirse a tinciones
La recomendacin se basa en los resultados de estudios de IHQ.
aleatorizados que han demostrado menor morbilidad (dolor, Aunque se han realizado muchos intentos para identifi-
linfedema y prdida sensorial) tanto en el hombro como en car cohortes de pacientes con GC positivos que tengan un
la extremidad superior en pacientes con cncer de mama riesgo suficientemente bajo de compromiso de ganglios no
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 23
centinela y en quienes se pueda evitar completar la El mtodo para elegir el tipo de reconstruccin mamaria
diseccin axilar, esto hasta el momento no ha sido posible.17 debe contemplar:
Un estudio aleatorizado (ACOSOG Z0011) compar GC ex- a. Tipo de mastectoma.
clusivamente vs. GC seguido de diseccin axilar cuando era b. Terapia adyuvante (si la paciente va a recibir o ya
positivo en mujeres mayores de 18 aos de edad, con tumo- recibi radioterapia).
res T1/T2, menos de 3 GC positivos y sometidas a ciruga c. Tejidos disponibles para la reconstruccin.
conservadora seguida de irradiacin mamaria completa. No d. Tamao y forma de la mama contralateral.
hubo en el estudio diferencia en recurrencia locorregional, e. Existencia o no de enfermedades asociadas.
supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global f. Expectativas de la paciente
entre los 2 grupos de tratamiento. Slo el estado de RE ne- g. Familiaridad con las diferentes tcnicas de
gativos, la edad menor de 50 aos y la ausencia de terapia reconstruccin
adyuvante sistmica se asociaron con una reduccin en la Las pacientes deben considerar:
supervivencia global.18 a. Tcnica deseada (hay quienes solicitan una tc-
Con base en estos resultados, posterior a la escisin del nica conocida).
GC, si la paciente tiene un tumor T1 o T2, 1 o 2 GC positivos, b. Nmero de procedimientos que cada tcnica qui-
no ha sido tratada con quimioterapia neoadyuvante y ser rrgica conlleva.
sometida a ciruga conservadora con radioterapia adyuvante, c. Cicatrices resultantes del procedimiento.
puede existir la opcin de no realizar la diseccin axilar.18 d. Si desea o no que se modifique la mama contrala-
En el estudio AMAROS menciona que la diseccin axilar y teral.
la radioterapia a axila en presencia de 1 GC positivo dan un e. Deseo o rechazo del uso de implantes.
control excelente y comparable en caso de tumores T1 y f. Riesgos y beneficios de cada ciruga.
T2 con ganglios axilares no palpables, teniendo la radiotera- g. Costo de cada procedimiento.
pia menor morbilidad.19-21
La diseccin axilar de los niveles I y II se recomienda para Tcnicas de reconstruccin mamaria
el tratamiento de pacientes con ganglios clnica o citolgi-
Reconstruccin mamaria con expansor seguido de implante1
camente positivos. En caso de contar con el recurso, en
Indicaciones:
pacientes con ganglios clnicamente positivos se recomien-
Piel suficiente en cantidad y buena calidad.
da confirmacin citolgica guiada por US. En caso de ser
Preservacin del msculo pectoral.
negativo, la paciente es candidata a mapeo linftico con
Complicaciones:
GC. Si se documenta enfermedad axilar antes de la quimio-
I. Expansor:
terapia neoadyuvante por cualquier mtodo (biopsia por as-
Infeccin.
piracin, GC), se recomienda diseccin axilar al trmino del
Necrosis / exposicin.
tratamiento.
Dehiscencia.
En la diseccin axilar tradicional de los niveles I y II se
Seroma.
recomienda evaluar al menos 10 ganglios para una correc-
Hematoma.
ta etapificacin de la axila. En caso de tener menos de 10
II. Implante:
ganglios, el manejo se realizar en forma individualizada
Contractura capsular.
de acuerdo a las caractersticas de la paciente. La disec-
Desplazamiento.
cin de los ganglios del nivel III solamente est indicada si
Asimetra.
existe enfermedad macroscpica a ese nivel.
Menor naturalidad.
En casos seleccionados (pacientes que tengan tumores de
Reconstruccin mamaria con tejidos autlogos (colgajos)2
histologa particularmente favorable por ejemplo mucinosos
Indicaciones:
y tubulares menores a 2 cm, pacientes en quienes la selec-
Piel insuficiente para expansin.
cin de la terapia adyuvante no se vea afectada por el pro-
Piel con dao por radioterapia.
cedimiento), puede obviarse el manejo axilar.
Ausencia de msculo pectoral mayor.
Depresin infraclavicular.
Reconstruccin mamaria Rechazo de implantes.
Ventajas de la reconstruccin de mama con tejido autlo-
La reconstruccin mamaria debe ofrecerse a toda paciente
go vs. materiales aloplsticos3-5
que va a ser sometida a una mastectoma. Puede realizarse
Ventajas:
en forma inmediata o tarda.
Mejores resultados estticos a largo plazo.
Las ventajas de la reconstruccin inmediata son:
Reconstruccin de apariencia ms natural.
1. Gran beneficio psicolgico.
Consistencia casi idntica a la de una mama normal.
2. Un procedimiento quirrgico menos.
Desventajas:
3. Menor formacin de fibrosis y retraccin cica-
Tiempo quirrgico ms prolongado.
tricial.
Mayor tiempo de recuperacin.
Complicaciones del sitio donador.
Mtodos disponibles para la reconstruccin mamaria
Opciones de reconstruccin con tejido autlogo:
a. Reconstruccin con materiales aloplsticos 1. Colgajo dorsal ancho.
b. Reconstruccin con tejidos autlogos 2. Colgajo TRAM pediculado y colgajos libres de
c. Combinacin de ambos mtodos abdomen.
24 J. Crdenas-Snchez et al
3. Colgajos libres no TRAM. reconstructor podr ofrecerle a cada paciente opciones in-
Reconstruccin mamaria con colgajo dorsal ancho6 dividualizadas para satisfacer sus expectativas.
Ventajas:
1. Confiabilidad del colgajo.
Mastectoma reductora de riesgo
2. Coloracin y textura muy similares a las de la
mama. El uso de este tipo de mastectoma se ha incrementado en
Desventajas: parte por una sobreestimacin del riesgo de cncer mama-
1. Se requiere un implante para dar volumen hasta rio tanto por mdicos como por pacientes. Es una opcin a
en un 90% de los casos. considerar cuando el riesgo de desarrollar cncer de mama
2. Cicatriz hipertrfica en rea donadora. se encuentre elevado. Dado que son pocas las pacientes que
3. Alto porcentaje de formacin de seroma. tendrn un beneficio en la supervivencia global, se reco-
Reconstruccin mamaria con colgajo TRAM7-9 mienda una discusin multidisciplinaria para determinar el
Opciones vasculares: riesgo individual adems de las alternativas de prevencin.
Pediculado en un solo msculo. La discusin puede ser apropiada si la paciente la solicita y
Pediculado con ambos msculos. en cualquiera de las siguientes situaciones:1-3
Supercargado. Edad temprana de presentacin.
Retardado. Libre. Antecedente familiar de cncer de mama que su-
Opciones de colgajos libres de abdomen10,11 giera patrn hereditario.
De perforante (DIEP). Dificultad para el seguimiento.
Preservador de msculo. La paciente deber ser informada sobre los riesgos y be-
Basado en la arteria epigstrica inferior superfi- neficios, as como acerca del hecho de que el procedimiento
cial (SIEA). no ofrece una proteccin absoluta para cncer de mama y
Ventajas de los colgajos libres de abdomen vs. TRAM tiene implicaciones en la imagen corporal y efectos psico-
pediculado12,13 sexuales secundarios.3
1. Mayor flujo sanguneo. Si se realiza una mastectoma reductora de riesgo, es ne-
2. Menor incidencia de necrosis grasa. cesario utilizar los lmites anatmicos de una mastectoma
3. Menos cambios de coloracin y atrofia. teraputica con preservacin cutnea y del complejo areo-
4. Mayor versatilidad para su remodelacin. la-pezn, sin necesidad de estadificacin axilar.4,5
5. Menor cantidad de msculo.
6. Menor morbilidad en el rea donadora. Indicaciones potenciales para la mastectoma reduc-
7. Ausencia de abultamiento en epigastrio. tora de riesgo sin diagnstico de cncer
Reconstruccin mamaria con colgajos libres no TRAM14 1. Antecedente familiar evidente de cncer sin sus-
Glteo superior. ceptibilidad gentica demostrable como:
Glteo inferior. Edad temprana de aparicin de cncer (< 40
Transverso de gracilis (cara interna del muslo). aos).
Estos colgajos estn indicados cuando no se cuenta con el Dos cnceres primarios de mama o de ovario/
colgajo TRAM, por una dermolipectoma previa. trompa de Falopio/primario de peritoneo, en
familiares de primer grado o 1 en primer gra-
Radioterapia y reconstruccin mamaria do con 2 en segundo grado.
La reconstruccin mamaria con tejidos autlogos no est Combinacin de cncer de mama con 1 o
contraindicada en pacientes irradiadas o con indicacin de ms de los siguientes: cncer de tiroides,
radioterapia postoperatoria, ya que el resultado cosmtico pncreas, tumores cerebrales, cncer gs-
y el riesgo de complicaciones es equivalente.17-19 trico difuso, manifestaciones dermatolgi-
Complicaciones asociadas a radioterapia cas de leucemia/linfoma de la misma rama
Problemas de cicatrizacin familiar.
Fibrosis. Familiares con mutaciones conocidas de cn-
Necrosis del colgajo. cer de mama.
Contracturas capsulares. Poblacin de riesgo (mujeres judas Askenazi
Desplazamiento del implante. de cualquier edad con cncer de mama o de
Disminucin del volumen mamario. ovario).
Mala simetra y proyeccin. Antecedente de cncer de mama en hombre.
Cncer de ovario/trompas de Falopio/perito-
Conclusiones neo
La ciruga reconstructiva juega un papel muy importante 2. Mutacin de genes de susceptibilidad BRCA 1 y 2.
en la paciente con cncer de mama tratada con mastecto- 3. Otras mutaciones que de manera menos frecuen-
ma o ciruga conservadora. te se han asociado a cncer de mama, como son
El manejo multidisciplinario permite optimizar las posibi- mutaciones en los genes TP53 y PTEN (vinculados
lidades de control oncolgico y en estrecha coordinacin con sndromes de Li-Fraumeni y Cowden).
de las modalidades de tratamiento que incluyen la radiote- 4. Factores de riesgo histolgico (p. ej., neoplasia
rapia, tratamiento sistmico y la ciruga. Con el conoci- lobulillar in situ, hiperplasia atpica lobulillar y
miento apropiado de todos estos aspectos, el cirujano ductal).
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 25
Indicaciones potenciales para mastectoma reductora Eleccin del tratamiento sistmico adyuvante
de riesgo contralateral (pacientes con diagnstico ac-
La terapia sistmica deber iniciarse tan pronto como sea
tual o previo de cncer de mama)
posible, de preferencia entre la segunda y sexta semanas
1. Reduccin de riesgo. despus del tratamiento quirrgico. No se recomienda la
2. Aspectos estticos y reconstructivos (asimetra, utilizacin simultnea de radioterapia y quimioterapia debi-
balance). do al incremento de la toxicidad. Cuando ambas estn in-
3. Dificultad para vigilancia (densidad mamaria, mi- dicadas, se iniciar con quimioterapia y al trmino de sta
crocalcificaciones difusas). se aplicar la radioterapia. Tampoco se sugiere la quimiote-
4. Biopsia de la mama contralateral con resultado rapia y la hormonoterapia en forma conjunta; esta ltima
histolgico de neoplasia lobulillar in situ o hiper- debe comenzar cuando concluya la primera.
plasia atpica lobulillar o ductal.
A. Tratamiento adyuvante con quimioterapia
Lineamientos generales:
XII. Tratamiento sistmico adyuvante en
La quimioterapia deber ser indicada y debida-
etapas operables mente vigilada por un onclogo mdico, en un
El onclogo clnico deber contar con informacin completa rea adecuada y con el auxilio de una enfermera
de las caractersticas del tumor; en particular, la expresin especializada en oncologa y aplicacin de qui-
mioterapia. Se deber contar con los antie-
o no de los blancos teraputicos (receptores hormonales y
mticos necesarios para disminuir la toxicidad
HER-2 neu) tiene importancia trascendental para brindar un
digestiva, as como con factores estimulantes de
tratamiento ptimo e individualizado.
colonias para prevenir o tratar la neutropenia.
Definicin, indicaciones y objetivos Se recomienda el empleo de esquemas basados
en antraciclinas debido al modesto beneficio en
Se le llama adyuvancia a todo tratamiento antineoplsico supervivencia libre de enfermedad y superviven-
administrado despus de un tratamiento quirrgico; sus ob- cia global frente a esquemas previos como el
jetivos son prolongar el periodo libre de enfermedad, redu- CMF.1,3 Asimismo, la utilizacin de taxanos ha de-
cir las recurrencias locales y sistmicas, y aumentar la mostrado beneficio clnico moderado indepen-
supervivencia global.1-3 El tratamiento sistmico adyuvante dientemente de la expresin de receptores
(hormonoterapia quimioterapia trastuzumab) deber ser hormonales, el nmero de ganglios axilares afec-
valorado y administrado por un onclogo mdico, debido a tados o el estado menstrual.3,7,8
las complicaciones y toxicidades que pueden relacionarse En las pacientes con tumores triple negativos se
con el mismo. recomienda utilizar los mismos esquemas
Pacientes con ganglios positivos. Debido al alto riesgo de mencionados, dado que hasta el momento no hay
recada en este grupo, todas las pacientes con ganglios posi- evidencia para indicar otros regmenes o medica-
tivos debern recibir tratamiento sistmico adyuvante mentos.
(quimioterapia hormonoterapia trastuzumab) cualquiera La mayor evidencia de beneficio con quimioterapia adyu-
que sea el nmero de ganglios afectados. vante corresponde a los esquemas de tercera generacin:
Pacientes con ganglios negativos. Se recomienda el em- FAC o FEC seguido de paclitaxel semanal.9-11,19
pleo de tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia FEC-100 seguido de docetaxel trisemanal.12,19
EC/AC seguido de paclitaxel semanal.13,19
hormonoterapia trastuzumab) cuando exista alguna de
TAC.14
las siguientes condiciones:4-6
TC.15
Tumor > 1 cm (ms de 3 cm para histologas favo-
Dosis densas de AC, seguido de dosis densas de
rables como cncer tubular y mucinoso) con re-
paclitaxel.16
ceptores hormonales positivos y HER negativo.
Dosis densas de AC, seguido de paclitaxel
(hormonoterapia)
semanal.16
Tumor triple negativo > 5 mm. (quimioterapia)
Los esquemas de quimioterapia de dosis densas con AC
Tumor > 5 mm con sobreexpresin del oncogn bisemanal seguido de paclitaxel semanal ms filgrastim lo-
HER-2 neu (quimioterapia + trastuzumab hor- gran una reduccin de un 26% en el riesgo de recurrencia y
monoterapia) de un 31% en la posibilidad de muerte.16
Oncotype DX con alta puntuacin de recurrencia Respecto a la secuencia de aplicacin entre antraciclinas
( 31) si se cuenta con l. (quimioterapia + hor- y taxanos, un meta-anlisis publicado recientemente apoya
monoterapia) el uso de taxanos seguido de antraciclinas como una opcin
Considerar tambin tratamiento sistmico (quimioterapia razonable en la prctica clnica diaria. Los resultados obte-
hormonoterapia trastuzumab) si est presente alguna de nidos en respuestas patolgicas en algunos estudios clnicos
las siguientes caractersticas: fase III apoyan dicha sugerencia.17
Tumor de alto grado. La inclusin en adyuvancia de otros medicamentos como
Presencia de invasin linfovascular. la gemcitabina, sales platinadas o capecitabina a los esque-
Oncotype DX con puntuacin intermedia de recu- mas con antraciclinas y taxanos no se recomienda, ya que
rrencia (18-30). los estudios en neoadyuvancia no han demostrado beneficio
Edad < 35 aos. clnico.18
26 J. Crdenas-Snchez et al
Toxicidad a mediano y largo plazos derivada cardiaca. En pacientes seleccionadas es posible reiniciar el
del tratamiento mdico del cncer mamario tratamiento con trastuzumab, lo que debe hacerse nica-
mente de manera conjunta con un cardilogo.
El diagnstico temprano y la implementacin de los nuevos
avances teraputicos han mejorado el pronstico de las pa- Recomendaciones:
cientes con cncer de mama temprano, causando un incre- Ecocardiograma o MUGA antes de iniciar el trata-
mento importante en el nmero de sobrevivientes. Es por miento y cada 3 meses hasta finalizarlo (es decir,
ello que conocer las toxicidades derivadas del tratamiento meses 0, 3, 6, 9 y 12).
mdico y estar familiarizado con el manejo recomendado de Si la FE disminuye, suspender trastuzumab y tra-
las mismas, resulta fundamental dado el gran impacto que tar la falla cardiaca.
producen en la calidad de vida de las enfermas.1 Bajo la estrecha supervisin de cardiologa es po-
sible reiniciar el tratamiento si mejora la FE.
a) Cardiotoxicidad
b) Leucemia y sndrome mielodisplsico
Antraciclinas La leucemia mieloctica aguda y el sndrome mielodisplsico
La cardiotoxicidad asociada al uso de adriamicina o epirru- se han asociado al uso de agentes alquilantes y se presentan
bicina se presenta como una disfuncin sistlica asintomti- entre 5 y 7 aos despus del tratamiento.5 Con el uso de in-
ca, con disminucin de la fraccin de eyeccin (FE) que hibidores de la topoisomerasa II incluyendo antraciclinas
excede incluso el 15% cuando se usan dosis acumuladas de se ha reportado tambin incremento en el riesgo de neopla-
doxorrubicina mayores a 240 mg/m2. El riesgo de desarrollar sias hematolgicas secundarias, que se suelen presentar
cardiotoxicidad con epirrubicina es de 1% con dosis acumula- despus 3 a 5 aos. El riesgo asociado a taxanos no est de-
das de 550 mg/m 2 y de 1.5% con dosis acumuladas de bidamente caracterizado debido a que el uso de este tipo
700 mg/m2, aumentando de manera importante con dosis de frmacos es relativamente reciente.
ms altas por lo que no se recomiendan dosis mayores a La tasa acumulada a 5 aos es de 0.24%, pero se eleva a
900 mg/m2. Un porcentaje reducido de pacientes puede pre- 0.48% a los 10 aos de finalizado el tratamiento. Compara-
sentar insuficiencia cardiaca que aumenta con la dosis acu- das con pacientes tratadas nicamente con ciruga, quienes
mulada y por lo general no es reversible.2 reciben quimioterapia tienen un riesgo 6.8 veces mayor, y si
Los factores de riesgo asociados son: son tratadas con quimioterapia y radioterapia el riesgo se
Edad mayor a 65 aos. incrementa 7.6 veces. Sin embargo, es importante recordar
Historia de hipertensin o comorbilidades que el nmero absoluto de pacientes que desarrollan una
cardiacas. neoplasia hematolgica secundaria es pequeo con una tasa
Dosis acumuladas altas (1% de riesgo con dosis de de 0.46/100 aos-persona en pacientes tratadas con
240 mg/m2, 5% con 400 mg/m2 y un incremento quimioterapia.6
notorio en el riesgo a partir de 550 mg/m 2 de
adriamicina). c) Neuropata
Historia de radiacin a mediastino.
Combinacin con trastuzumab. La neuropata es una complicacin muy frecuente en pa-
cientes tratadas con taxanos. La incidencia es de 13% a 27%
Recomendaciones y vara dependiendo del tipo y frecuencia del taxano utiliza-
Realizar ecocardiograma o tcnica de adquisicin do.7 En casos severos, esta complicacin puede llegar a ser
sincronizada mltiple (MUGA) basal en pacientes incapacitante y permanente. Los factores asociados con
mayores de 50 aos o en mujeres jvenes con co- esta toxicidad son: edad avanzada, raza, obesidad, diabetes
morbilidades cardiacas. mellitus e historia de abuso de alcohol. A la fecha, no existe
No exceder dosis (el riesgo es bajo con AC x 4, FAC un mtodo preventivo eficaz y las opciones teraputicas tie-
x 4, EC x 4 o FEC x 4). nen beneficio limitado.8,9
Vigilar los sntomas clnicos y referir oportuna-
mente a Cardiologa. Tratamiento:
Duloxetina.
Trastuzumab Gabapentina, pregabalina: Beneficio limitado en
La cardiotoxicidad por trastuzumab suele ser reversible, se estudios clnicos; el efecto aparece a dosis altas y
asocia al dao causado por el bloqueo anti-HER-2 a nivel de despus de semanas o meses de tratamiento. Su
los miocitos cardiacos. La incidencia de falla cardiaca es uso es limitado por la somnolencia y cansancio
de 1.5% a 5%, pero la de disminucin asintomtica de la FE que ocasionan.
es de 4% a 20%. Los factores de riesgo son poco claros; Opioides (casos severos).
sin embargo, se sabe que el riesgo es mayor en pacientes de Antidepresivos: Nortriptilina, venlafaxina y fluoxe-
edad avanzada, FE basal de 50% a 54%, comorbilidades car- tina han mostrado efectos en manejo de neuropa-
diacas y uso de medicamentos antihipertensivos.3,4 En pa- ta diabtica y neuralgia posherptica. No hay
cientes tratadas con antraciclinas secuenciales el riesgo de datos en pacientes con neuropata asociada con
cardiotoxicidad puede aumentar. El manejo con betabloquea- el uso de taxanos.
dores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Acupuntura.
mejora la FE y en muchos casos puede normalizar la funcin Terapia de relajacin.
28 J. Crdenas-Snchez et al
Se insiste en que el cirujano deje referencias radio-opacas Radioterapia a la pared torcica posterior a
en los mrgenes quirrgicos para una mayor precisin en la mastectoma14-16
administracin de la dosis adicional.1,2
El hipofraccionamiento (dosis mayor por fraccin, menor El volumen blanco a irradiar incluye la pared torcica, la
nmero de fracciones y menor tiempo total de tratamiento) cicatriz de mastectoma y los orificios de drenaje.
tiene las siguientes indicaciones: ciruga conservadora, pa- La pared torcica se irradia en caso de que exista una o
cientes 50 aos, tumor pT1-T2, N0, mrgenes negativos. varias de las siguientes condiciones:
Para realizar hipofraccionamiento se requiere una planea- Lesin primaria mayor a 5 cm.
cin en 3D. Dentro de la mama a lo largo del eje central, la Invasin a la piel o a la fascia del pectoral.
dosis mnima no debe ser menor a 93% y la mxima no mayor Permeacin tumoral de los linfticos drmicos.
a 107% (+/- 7%) con respecto a la dosis de prescripcin. La Invasin linfovascular y tumores de alto grado.
indicacin de radioterapia hipofraccionada posmastectoma Margen quirrgico positivo o margen a 1 mm.
o a las reas ganglionares no est indicada.3,4 Enfermedad positiva infraclavicular o supra-
Otra alternativa de tratamiento conservador en la etapa T1 clavicular.
N0 M0 para los tumores de menor tamao es la radioterapia
acelerada parcial de la mama. Las indicaciones recomenda- Radioterapia asociada a quimioterapia y a
das son en pacientes mayores de 65 aos, sin mutacin BRCA, terapias blanco
con T < 2 cm, margen quirrgico mayor a 2 mm del lmite El uso de la radioterapia concomitante a la quimioterapia no
de corte, con receptores hormonales positivos, sin multicen- se recomienda debido al incremento en la toxicidad, por lo
tricidad ni multifocalidad y ganglios linfticos negativos.5,6 que cuando ambas estn indicadas, la quimioterapia deber
En las pacientes que no recibirn tratamiento sistmico, di- ser el tratamiento inicial.
ferir el inicio de la radioterapia ms de 2 meses despus de la La indicacin de la radioterapia est regida por la etapa
ciruga conservadora afecta negativamente el control local de clnica inicial, independientemente de la respuesta pa-
la enfermedad y aplazarla 3 meses disminuye la superviven- tolgica.17
cia, por lo que se recomienda iniciarla como mximo 2 meses No existe en la actualidad evidencia que contraindique la
despus.1,2 radioterapia concomitante con terapias blanco en pacientes
En las pacientes que reciben quimioterapia adyuvante se con tumores que sobreexpresan HER-2 neu; sin embargo,
recomienda iniciar la radioterapia al concluir sta y no debido al aumento conocido de cardiotoxicidad de este me-
exceder ms all de los 6 meses despus de la ciruga. dicamento, se precisa un seguimiento ms prolongado de las
pacientes para conocer la aparicin de posibles secue-
Indicaciones de radioterapia adyuvante a las cardiovasculares tardas por esta combinacin.
cadenas ganglionares9-11 Hay informacin reciente de que la radioterapia
posmastectoma mejora la supervivencia en algunos sub-
Axila. Ya sea como parte del manejo conservador o de una
tipos moleculares, particularmente en el luminal A.18-20
mastectoma radical modificada, las pacientes debern re-
cibir radioterapia a la axila en el caso de invasin a 4 o ms
ganglios. Sin embargo, por estudios aleatorizados y retros- XIV. Tratamiento neoadyuvante del cncer
pectivos existe evidencia de que en el grupo de 1 a 3 gan- mamario etapas II y III incluyendo el
glios positivos el beneficio de la radioterapia es igual al que localmente avanzado
se obtiene en el grupo de 4 o ms, por lo que se recomienda
valorar la irradiacin adyuvante en pacientes con este n- El trmino neoadyuvancia se refiere al tratamiento sistmi-
mero de ganglios. Aparentemente existen subgrupos de pa- co inicial o primario que se administra antes de uno radical
cientes con factores de riesgo asociados, en quienes es (ciruga o radioterapia). En este grupo se incluyen los carci-
posible definir con mayor precisin la indicacin: recepto- nomas mamarios en estado III; no obstante, para fines de
res hormonales negativos, invasin linfovascular, tumores tratamiento se agregan tambin ciertos casos en etapas IIA
de alto grado (SBR III), T 5 cm inicial. y B, T2-3 N0 M0 o T1-2 N1 M0.
En el caso de 1 GC positivo sin diseccin ganglionar, se El estudio inicial de todas estas pacientes deber incluir
recomienda la irradiacin cuando haya factores de riesgo. evaluacin clnica y de imagen del tumor primario. En pa-
Cadena mamaria interna. Las indicaciones son ganglios cientes con etapa III deber incluir tambin imagen de los
positivos por clnica o imagen y el cncer inflamatorio. El sitios potencialmente metastsicos ms comunes a travs
beneficio es limitado y debe evaluarse la toxicidad cardiaca de una telerradiografa de trax y ultrasonografa heptica
potencial en cada paciente en funcin de los factores de o tomografa axial computarizada de trax y abdomen,
riesgo ya conocidos para recurrencia.12,13 adems de un rastreo seo. La realizacin de estudio
Supraclavicular. Deber irradiarse cuando es clnicamente de RM de mama est indicada en pacientes con cncer de
positiva, cuando haya 4 o ms ganglios axilares positivos, o mama hereditario y/o cncer de mama asociado al emba-
tumores mayores de 5 cm. Sin embargo, con 1 ganglio posi- razo. La PET-TC no est indicada como estudio de exten-
tivo en axila, se deber valorar la presencia de otros facto- sin de rutina.
res de riesgo, as: en posmenopusicas: > T2, mrgenes Deber realizarse biopsia del tumor primario con aguja de
estrechos o positivos o permeacin vascular y en premeno- corte o biopsia quirrgica abierta, incluyendo un segmento
pasicas 2 de estos factores. de piel cuando se considere til. Se requiere un estudio his-
Es obligatorio usar la tcnica que produzca menor toxici- tolgico completo que incluya la evaluacin de receptores
dad a nivel de plexo braquial. hormonales y HER-2 neu.1,2
30 J. Crdenas-Snchez et al
La propuesta teraputica la definir el grupo mdico mul- recomienda la administracin concomitante de trastuzumab
tidisciplinario y se basar en las caractersticas de cada pa- con antraciclinas.16
ciente (edad, estado menstrual, enfermedades concomitantes, No se recomienda el uso de terapia con doble bloqueo
preferencias, etc.), el estado clnico de la enfermedad y las HER-2 con lapatinib. El empleo de doble bloqueo HER-2 con
variables histolgicas e inmunohistoqumicas del tumor trastuzumab y pertuzumab est asociado a un aumento sig-
primario. nificativo en RPC, y su uso est siendo evaluado por las
El tratamiento habitualmente incluye quimioterapia neo- autoridades de salud en Mxico.
adyuvante y trastuzumab en tumores HER-2 neu positivos, El bevacizumab no tiene una indicacin actual en el trata-
ciruga, radioterapia y a la postre hormonoterapia en caso de miento neoadyuvante.17,18
cncer de mama con receptores hormonales positivos.2,3
En los casos en los que la enfermedad sea tcnicamente Hormonoterapia neoadyuvante
resecable y no sea factible o deseada por la paciente una
La hormonoterapia neoadyuvante est indicada solamente
ciruga conservadora de mama, o se considere que la efecti-
para incrementar la posibilidad de ciruga conservadora.
vidad de la quimioterapia neoadyuvante ser escasa (ejem-
La hormonoterapia neoadyuvante con IA se recomienda en
plo: tumores bien diferenciados, histologa mucinoso o
mujeres posmenopasicas con receptores hormonales posi-
tubular, receptores positivos con ttulos altos, HER-2 neu
tivos y etapas II; tambin en aquellas pacientes con etapas
negativo), o su toxicidad muy alta y riesgosa, se recomienda
III y en quienes la toxicidad de la quimioterapia no sea acep-
la ciruga como procedimiento inicial.3,4
table o que padecen mltiples comorbilidades.24,25
Tras iniciar la hormonoterapia, si se obtiene respuesta ob-
Tratamiento neoadyuvante en pacientes con
jetiva se recomienda continuar el tratamiento por al menos
estadios operables e inoperables 4 a 6 meses26 seguido del tratamiento quirrgico local. Se
Si bien en un principio la neoadyuvancia se emple en es- valorar continuar con hormonoterapia o quimioterapia
tadios localmente avanzados, en el presente esta modali- adyuvante conforme a la respuesta patolgica y las condi-
dad de tratamiento se utiliza tambin en pacientes con ciones de la paciente.
tumores considerados inicialmente operables, mayores a 2
cm y/o con ganglios positivos. Si la paciente inicia con qui- Evaluacin de respuesta durante el tratamiento
mioterapia neoadyuvante, se recomienda realizar marcaje neoadyuvante
del sitio del primario para una adecuada valoracin previa
Despus de cada ciclo de quimioterapia deber valorarse la
a la ciruga.
respuesta al tratamiento clnicamente; tras la administra-
Las ventajas de la quimioterapia neoadyuvante son:
cin de 3 a 4 ciclos, se recomienda evaluar la respuesta cl-
1. Incrementar las posibilidades de ciruga conser-
nica y radiolgicamente (mediante mastografa y/o US). Si
vadora.
existe respuesta objetiva se continuar el tratamiento neo-
2. Conocer la respuesta patolgica al tratamiento,5
adyuvante hasta completarlo.
ya que la respuesta patolgica completa (RPC) se
Por otra parte, si no hay respuesta o bien en presencia de
asocia a un mejor pronstico.
datos de progresin pueden realizarse las siguientes accio-
nes dependiendo de la resecabilidad del tumor:
Quimioterapia neoadyuvante
1. Considerar cambio de esquema de quimioterapia
Hoy en da se considera que el estndar de quimioterapia es (taxanosantraciclinas) por 2 a 4 ciclos ms.
3 a 4 ciclos de antraciclinas y 3 a 4 ciclos de taxanos tras- Posteriormente:
tuzumab en casos de tumores HER-2-positivo antes de la ci- a. Si es operable, realizar ciruga radical y radio-
ruga, ya que se asocia con mayores posibilidades de RPC.6 terapia adyuvante.
Por otra parte, la posibilidad de obtener RPC posterior a b. Si no es operable, se puede emplear trata-
una terapia neoadyuvante ptima vara de acuerdo al sub- miento con radioterapia.
grupo: Hormono-sensible/HER-2 negativo = 7%, triple nega- Si se obtiene respuesta y se puede rese-
tivo = 30%, y HER-2 positivo = 45 a 65%.3 car, se debe proceder a la ciruga.
Existe evidencia de beneficio en RPC con la adicin de Si no hay respuesta, se administrar qui-
carboplatino al esquema de antraciclinas y taxanos en las mioterapia de segunda lnea.
mujeres con tumores triple negativos, por lo tanto se consi-
dera una opcin en este subgrupo de pacientes; sin embargo Tratamiento posterior a neoadyuvancia
este esquema se ha asociado con mayor toxicidad hematol-
De acuerdo con la respuesta,1,2 una vez concluida la qui-
gica y no hematolgica.7,8 La adicin de otros agentes como
mioterapia neoadyuvante se podr recurrir a una de las
vinorelbina, ixabepilona, capecitabina y gemcitabina no
siguientes opciones:
est indicada.9,10
a. Respuesta clnica completa/parcial: Se evalua-
r la posibilidad de tratamiento conservador;
Terapias blanco en la neoadyuvancia
los lineamientos para ciruga conservadora son
La adicin de trastuzumab a la quimioterapia neoadyuvante similares a los del tratamiento inicial.3-6 Si no
en enfermedad HER-2 positiva aumenta la RPC, con rangos es elegible o deseado por la paciente, se reali-
de 32% a 67%. Por lo tanto, en pacientes con cncer de zar mastectoma radical modificada. El pro-
mama HER-2 positivo, se recomienda el uso de trastuzumab cedimiento de GC posquimioterapia neoad-
neoadyuvante concomitantemente con taxanos.11-15 No se yuvante es en algunos casos una opcin de
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 31
manejo (ganglios negativos por clnica y/o Posterior al tratamiento sistmico primario se re-
imagen).7,8 comienda realizar estudios de imagen para eva-
2. En caso de enfermedad estable, si el tumor es re- luar la respuesta tumoral.
secable deber efectuarse tratamiento quirrgico; En la ciruga se debe extirpar el segmento previa-
en caso contrario, se administrar radioterapia a mente afectado as como marcar y orientar la
la mama y a las reas linfoportadoras y, depen- pieza quirrgica para el estudio histopatolgico
diendo de la respuesta, podr valorarse trata- cuidadoso. Deber demostrarse la extirpacin
miento quirrgico o continuar manejo sistmico completa con mrgenes negativos.
de segunda lnea, incluidos hormonoterapia o tras- En caso de un hallazgo de enfermedad tumoral
tuzumab si estn indicados. en algn borde, deber ampliarse para asegurar
3. En caso de pacientes con receptores hormonales margen negativo; en caso contrario se realizar
positivos se indicar hormonoterapia por al me- la mastectoma.
nos 5 aos y en tumores HER-2 neu positivos se Se recomienda marcar el sitio del tumor extirpado
continuar el trastuzumab hasta completar 1 con grapas metlicas para que el tratamiento de
ao. radioterapia pueda ser ms preciso.
4. No est indicado continuar con quimioterapia ad- El manejo ideal de la regin axilar es an controvertido.
yuvante si la paciente recibi las dosis completas Tradicionalmente ha consistido en la diseccin axilar com-
en la neoadyuvancia de antraciclinas y taxanos pleta o al menos de los niveles 1 y 2, bien sea antes o des-
independientemente de la respuesta obtenida. pus de la quimioterapia. Sin embargo, con base en la
En lo que respecta a la radioterapia, se reco- experiencia actual, en casos inicialmente considerados qui-
rrgicos, cuando tengan axila homolateral clnicamente ne-
mienda que todas las pacientes con enfermedad
gativa (N0) antes del tratamiento sistmico, es factible
localmente avanzada la reciban.
considerar el mapeo linftico axilar, que deber realizar-
Cncer de mama inflamatorio se con doble tcnica (colorante y tecnecio 99 [Tc 99]) con el
fin de tener un porcentaje de identificacin aceptable.
El cncer de mama inflamatorio debe tratarse con quimiote- Con la evidencia actual, el mapeo linftico despus del
rapia con o sin trastuzumab (HER-2 positivo) neoadyuvante tratamiento sistmico parece una opcin razonable sin im-
segn se ha descrito. Si hay respuesta a la quimioterapia pacto en el control local.
neoadyuvante, se debe realizar mastectoma radical y des- La reconstruccin mamaria es una opcin que deber
pus administrar radioterapia. En caso de no ser resecable, analizarse en todos los casos tratados con mastectoma, aun
se administrar radioterapia preoperatoria y se valorar ci- cuando sean localmente avanzados. El grupo quirrgico y el
ruga radical. La dosis puede alcanzar 66 Gy.3,4 de ciruga plstica debern evaluar la mejor tcnica y
el momento adecuado para la reconstruccin. Estrictamen-
Ciruga en enfermedad localmente avanzada te no existe contraindicacin para que sta sea inmediata,
El tratamiento locorregional completo en el que se logra la aunque debe considerarse que el ndice de complicaciones
extirpacin y control de la enfermedad se relaciona con una puede incrementarse en los casos que requieran radiotera-
mejor supervivencia. Por lo tanto, la ciruga y la radiotera- pia posterior a la ciruga. Tambin las tcnicas de ciruga
pia son trascendentales en el tratamiento del paciente con oncoplstica permiten resecciones ms complejas y con me-
cncer localmente avanzado. Con la quimioterapia neoad- jores resultados estticos.
yuvante por otra parte, se pretende lograr un mayor nmero
de cirugas conservadoras y de procedimientos quirrgicos
Aspectos de radioterapia
con menor complejidad. La radioterapia en enfermedad localmente avanzada se uti-
Los criterios tradicionales de inoperabilidad inicial son: liza generalmente en forma posoperatoria, siguiendo las re-
Tumor mamario fijado a la parrilla costal. comendaciones mencionadas para pared torcica y ganglios
Invasin extensa de la piel. linfticos.1-3
Conglomerado ganglionar fijo a la pared o a una Las indicaciones actuales incluyen:
estructura irresecable (vascular) (N2). En tumores T3 o T4 iniciales o mrgenes quirrgi-
Metstasis supraclaviculares ipsilaterales (N3). cos positivos se recomienda radioterapia a la pa-
Carcinoma inflamatorio. red torcica.
Edema de brazo relacionado a un conglomerado Con 4 o ms ganglios axilares positivos se reco-
ganglionar. mienda radioterapia a la pared torcica y a las
En algunos casos ser factible realizar un procedimiento reas axilar y supraclavicular; radioterapia a la ca-
conservador inicial, bajo criterios de seleccin muy es- dena mamaria interna cuando est indicado. Con 1
pecficos (p. ej., T4b pequeos con N0 o N1). Aun siendo a 3 ganglios axilares positivos posmastectoma, la
tcnicamente resecables, no se recomienda con N2 o N3. radioterapia se debe valorar con base en factores
pronsticos de recurrencia.
Criterios de manejo quirrgico conservador despus En caso de ciruga conservadora se indicar ra-
de un tratamiento sistmico primario: dioterapia de la manera habitual.
Previo al manejo neoadyuvante debe efectuarse Se deber valorar radioterapia en casos de edad
el marcaje de la localizacin y extensin del tu- temprana, receptores hormonales negativos y
mor primario. escasa respuesta a la quimioterapia.
32 J. Crdenas-Snchez et al
Introduccin
El cncer de mama metastsico es una enfermedad hetero-
La dosis recomendada de radioterapia a la pared torcica
gnea, hasta el momento incurable, con manifestaciones
y zonas linfoportadoras es de 50 Gy.
clnicas variables. Su tratamiento depende del sitio y nme-
Enfermedad inflamatoria ro de metstasis, as como de las caractersticas de la pa-
ciente, el fenotipo tumoral y la sensibilidad o la resistencia
Se recomienda radioterapia a pared torcica y a reas axila- a los tratamientos mdicos oncolgicos previos.1
res y supra e infraclaviculares. Se utilizan dosis mayores a En esta etapa la enfermedad no es curable; sin embargo,
50 Gy. La dosis de 66 Gy se requiere en pacientes con alto en coincidencia con la introduccin de novedosos y ms efi-
riesgo de recurrencia (poca respuesta a quimioterapia, mr- caces tratamientos sistmicos se ha observado en las 2 lti-
genes quirrgicos cercanos, > 4 ganglios positivos posterior mas dcadas una mejora en la supervivencia.2,3
a quimioterapia neoadyuvante y edad < 45 aos); quienes no Las metas del tratamiento en el cncer mamario metast-
presenten estos factores adversos para recurrencia pueden sico son:
tratarse con 60 Gy.4-6 Prolongar el intervalo libre de progresin y la su-
pervivencia global.
Toxicidad por radioterapia Paliar los sntomas relacionados con la enfermedad.
Las dosis de tolerancia para los rganos a riesgo no se deben Mantener una adecuada calidad de vida con buen
rebasar para evitar toxicidad. Estas dosis pueden medirse estado funcional.
de acuerdo a la posibilidad de complicaciones en el 50% de Los factores clinicopatolgicos ms importantes para de-
pacientes a 5 o 10 aos o de acuerdo a las restricciones cidir la mejor estrategia teraputica son:4,5
de dosis segn RTOG (Grupo de radioterapia oncolgica de Edad.
EUA); por ejemplo, el volumen del pulmn que recibe 20% Sntomas relacionados con la enfermedad y esta-
de la dosis no debe rebasar el 20%. do funcional.
Enfermedades concomitantes.
Toxicidad aguda Intervalo libre de enfermedad.
Nmero y localizacin de metstasis.
La mayora de las pacientes desarrollarn radioepitelitis a Tratamiento previo y respuesta al mismo.
partir de la tercera semana de tratamiento. No hay terapia Receptores hormonales y HER-2.
especfica para prevenirla. Un 10 a 15% de las pacientes de- Preferencia de la paciente.
sarrollar radioepitelitis hmeda en pliegues cutneos, lo
En pacientes con recurrencia tumoral, se recomienda
cual no es causa de suspensin de tratamiento.1
realizar una biopsia de un sitio metastsico para confirmar
el diagnstico y determinar el estado de receptores hormo-
Toxicidad subaguda y crnica
nales y HER-2, ya que se ha demostrado que alrededor del
Toxicidad pulmonar 30% de los casos cambia su inmunofenotipo. Lo anterior
El infiltrado radiogrfico y la fibrosis intersticial localizada significa que en una proporcin importante de pacientes
son comunes cuando se irradia el campo supraclavicular, sin se deber modificar el tratamiento evitando terapias insu-
repercusin clnica. La neumonitis subaguda se presenta en ficientes o excesivas.6,7
menos del 3% manifestada por tos que cede con antiinflama-
torios.
Tratamiento de acuerdo con el subtipo de
Cuando los sntomas son severos el tratamiento consiste en
cursos cortos de esteroide. El volumen de pulmn irradiado cncer de mama
es un factor predictivo para el desarrollo de neumonitis.2
Toxicidad cardiaca A. Cncer de mama metastsico con receptores
La complicacin aguda es la pericarditis; a nivel coronario la hormonales positivos, y HER-2 neu negativo
toxicidad tiene un periodo de latencia mayor a 10 aos. En general, el tratamiento de eleccin en este subgrupo es
La muerte de origen cardiaco en pacientes radiadas se la hormonoterapia dependiendo del estado menstrual. Sin
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 33
embargo, en las pacientes con sntomas importantes y/o B. Cncer de mama metastsico con recepto-
metstasis viscerales de progresin rpida, la quimioterapia res hormonales positivos, HER-2 neu posi-
de combinacin deber ser la primera opcin ya que produ- tivo
ce mayores porcentajes de respuesta y paliacin.
El tratamiento recomendado en este grupo de pacientes es
Tratamiento hormonal en pacientes premenopusicas quimioterapia ms terapia anti-HER-2 (ver apartado de
cncer de mama HER-2 positivo y receptores hormonales
El tamoxifeno y/o la terapia combinada de tamoxifeno con negativos).
supresin/ablacin ovrica es el tratamiento de eleccin de En pacientes posmenopusicas en quienes no est indica-
primera lnea en pacientes sin hormonoterapia previa. En da la quimioterapia, se recomienda el uso de un IA ms
caso de progresin con tamoxifeno, pero con respuesta ini- lapatinib o trastuzumab.1,2
cial objetiva a ste, o cuando las pacientes hayan recibido En aquellas que reciben tratamiento con quimioterapia
terapia adyuvante previa reciente con este frmaco o exhi- ms terapia anti-HER-2 posterior a finalizar o suspender
ban intolerancia al mismo, se podr indicar la ablacin o la quimioterapia se considera adecuado continuar el trata-
supresin ovrica.1-3 miento con terapia anti-HER-2 ms hormonoterapia.
Tratamiento hormonal en pacientes posmenopusicas C. Cncer de mama metastsico triple ne-
El tratamiento recomendado de primera lnea son los IA o gativo o con receptores hormonales posi-
tamoxifeno.4,5 La eleccin depender de la disponibilidad de tivos, HER-2 neu negativo no candidato a
los frmacos y condiciones comrbidas de las pacientes; en hormonoterapia
caso de haber utilizado previamente tamoxifeno, lo indica-
Para elegir el tratamiento adecuado se debern considerar
do en segunda lnea son los IA.
varios factores entre los que figuran el tratamiento adyu-
En primera lnea tambin es una opcin la combinacin
vante previo (tabla 8) y el intervalo de terminacin de la
de anastrozol y fulvestrant, especialmente en mujeres re- adyuvancia (menor o mayor a 1 ao), ya que en aquellas
cin diagnosticadas con enfermedad metastsica.6 pacientes que recayeron despus de 1 ao, la primera lnea
Si las pacientes ya han recibido tamoxifeno o IA no este- de quimioterapia puede incluir medicamentos suministrados
roideos (anastrozol o letrozol), son varias las opciones de previamente a menos que el frmaco utilizado haya condi-
tratamiento: cionado toxicidad limitante. Las pacientes con tumores
a. IA esteroideos (exemestano).7,8 triple negativos tienen como nica opcin de tratamiento la
b. Antiestrgeno puro (fulvestrant), a dosis de quimioterapia, sin que sea posible recomendar en la actua-
500 mg por va intramuscular mensualmente.9,10 lidad un esquema especfico.
c. Exemestano ms everolimus.11,12
En las pacientes con respuesta o claro beneficio clnico Quimioterapia de primera lnea: en combinacin o
inicial con hormonoterapia y que progresan con una pri- secuencial?
mera lnea, debern intentarse una segunda, tercera e Se prefiere quimioterapia secuencial ms que en combina-
incluso cuarta lneas hormonales dependiendo del frma- cin, a menos que la enfermedad atente contra la vida de
co utilizado previamente, dado que a menudo se obtiene manera inmediata (ver definicin de crisis visceral*) y que la
de nuevo respuesta tumoral,13 lo que significa la posibi- expectativa de vida permita slo una oportunidad de trata-
lidad de supervivencia libre de quimioterapia con mejor miento.1
calidad de vida. En el caso de resistencia comprobada al El beneficio ms importante es menor toxicidad y mejor
manejo hormonal, se deber cambiar a quimioterapia. calidad de vida con monodroga secuencial comparada con la
Para las pacientes con receptores positivos que hayan combinacin.2
recibido quimioterapia hasta el mximo beneficio, se su- La piedra angular de la quimioterapia de primera lnea
giere continuar con hormonoterapia de mantenimiento y comprende antraciclinas y taxanos;3,4 sin embargo, si estos
el frmaco elegido se administrar hasta la progresin. frmacos se administraron en adyuvancia se puede elegir
Tabla 8 Cncer de mama metastsico triple negativo o con receptores hormonales positivos, HER-2 neu negativo no candidato
a hormonoterapia.
Tratamiento adyuvante previo Ninguno o sin antraciclinas Con antraciclinas Con antraciclinas y taxanos
- Capecitabina*
- Vinorelbina*
Taxanos
FAC, FEC, AC, EC - Gemcitabina*
capecitabina
- Ixabepilona*
gemcitabina
- Eribulina*
- Sales platinadas**
capecitabina, gemcitabina, vinorelbina, ixabepilona15-19 o Los esquemas de tercera lnea y subsecuentes se basan en
eribulina. el uso de lapatinib ms capecitabina, lapatinib ms trastu-
En el caso de que se elija una combinacin, se recomienda zumab o trastuzumab ms un agente de quimioterapia.8-10
un taxano y capecitabina o gemcitabina ya que ambos esque- En todas las pacientes se recomienda mantener el blo-
mas se han asociado a mayores respuestas e intervalo libre de queo con terapia anti-HER-2 durante todas las fases del tra-
progresin comparados con el taxano solo.5-8 Los 2 esquemas tamiento antineoplsico, excepto en aquellos casos en que
exhiben igual eficacia por lo que la decisin sobre cul elegir est contraindicado ya que su impacto en el control de la
depende de los recursos de cada institucin y de las caracte- enfermedad est demostrado.8-10
rsticas de las pacientes.
*Crisis visceral: Disfuncin orgnica grave manifestada Bevacizumab
por sntomas y signos, estudios de laboratorio y enfermedad El uso de bevacizumab combinado con quimioterapia en pa-
rpidamente progresiva. No se refiere exclusivamente a cientes con cncer de mama metastsico ha sido tema de
la presencia de metstasis viscerales, sino que implica com- controversia. Los reportes iniciales de 3 estudios fase III
promiso visceral importante que indica una terapia eficaz y (ECOG 2100, AVADO2 y RIBBON-13) mostraron un aumento en
de accin rpida, particularmente si otra opcin de trata- la tasa de respuesta y en la supervivencia libre de progre-
miento despus de una ulterior progresin no es potencial- sin pero no en la supervivencia global. Un meta-anlisis de
mente factible.1 los 3 estudios confirm el beneficio en trminos de tiempo
En los casos en los que no existan sntomas urgentes a libre de progresin (6.7 vs. 9.2 meses), sin un aumento en la
paliar (enfermedad sin crisis visceral), se puede elegir tasa de supervivencia global.4
tratamiento secuencial iniciando con taxano en monotera- Por otra parte, en anlisis realizados en distintos sub-
pia.10-12 En el caso de elegir paclitaxel se recomienda su uso grupos de riesgo, se demostr que pacientes con tumores
semanal.13 En pacientes que experimentan progresin con triple negativos obtuvieron un importante beneficio con
estos esquemas, otra opcin en caso de disponibilidad, es la adicin de bevacizumab. La supervivencia libre de pro-
mesilato de eribulina con base en los resultados de un estu- gresin en la rama con bevacizumab alcanz 8.1 meses.4,5
dio fase III (EMBRACE),14,15 que demostr beneficio en la su- Por este motivo, la Agencia Europea de Medicamentos
pervivencia global en comparacin con el tratamiento de (EMEA) en contraste con la FDA, mantiene intacta su re-
eleccin (13.1 vs. 10.6 meses, p = 0.041), independiente- comendacin a este respecto. Las guas emitidas por ESMO
mente del estado de los receptores hormonales. (European Society for Medical Oncology) y NCCN (Natio-
El estudio 301 en el que se compar a capecitabina con nal Comprehensive Cancer Network) en 2015 recomiendan
erublina, no hubo diferencias en supervivencia global en entre otros el esquema paclitaxel-bevacizumab en primera
toda la poblacin (15.9 vs. 14.5, p = 0.056); no obstante, lnea. En nuestro pas, COFEPRIS tambin mantiene su indi-
en el subgrupo de pacientes con tumor triple negativo, la cacin sin cambio.
supervivencia global fue superior para el brazo de eribuli- Por lo anterior, la recomendacin de este consenso res-
na (14.4 vs. 9.4 meses, p = 0.006).16 pecto a la utilizacin de bevacizumab es en primera lnea
Existen algunos estudios que muestran efectividad del para pacientes con cncer de mama metastsico triple ne-
platino y sus derivados en tumores triple negativos. Sin em- gativo (en combinacin con paclitaxel), o en aquellos casos
bargo, no se han realizado estudios fase III que confirmen lo con HER-2 neu negativo y receptores hormonales positi-
anterior por lo que este consenso no recomienda combina- vos asociados a un curso biolgico agresivo y con indicacin
ciones con sales platinadas en primera lnea.17,18 de quimioterapia
La duracin del tratamiento no se ha definido plenamen-
te. Varios estudios han demostrado que continuar la qui-
mioterapia puede incrementar el intervalo libre de progre-
Ciruga en cncer de mama metastsico
sin, pero sin prolongar la supervivencia. El pronstico de supervivencia para pacientes con cncer de
En la prctica clnica se recomienda continuar la quimio- mama estadio IV ha mejorado en los ltimos aos. Con tra-
terapia hasta progresin o toxicidad, dependiendo del tamiento multimodal se ha reportado en 23.4% a 5 aos. El
frmaco aplicado (intravenoso u oral), dosis mximas acu- papel de la ciruga en pacientes en esta situacin es contro-
muladas y calidad de vida de las pacientes.20,21 versial y para algunos autores es una opcin que aumenta la
supervivencia.1,2
D. Cncer de mama metastsico HER-2 neu En pacientes con cncer de mama metastsico se puede
positivo evaluar el tratamiento quirrgico en 3 escenarios:
El tratamiento estndar de primera lnea en este grupo de A. Reseccin de enfermedad metastsica (primor-
pacientes es docetaxel ms trastuzumab y pertuzumab, ya dialmente heptica y/o pulmonar).
que ha demostrado claramente un beneficio en la supervi- B. Reseccin del tumor primario en presencia de
vencia global, supervivencia libre de progresin y tasa de metstasis a distancia.
respuestas.1-3 C. Reseccin paliativa del tumor en presencia de ul-
En pacientes que no pueden recibir pertuzumab se debe ceracin o sangrado.
considerar el uso de trastuzumab ms taxano como una al-
ternativa.4,5 En casos seleccionados el uso de vinorelbina A) Reseccin de enfermedad metastsica
ms trastuzumab puede ser una opcin.6
En pacientes previamente tratadas con un esquema basa- Metstasis hepticas
do en trastuzumab y pertuzumab y con progresin de la en- Algunas de las pacientes diagnosticadas con cncer de
fermedad, el tratamiento ideal de segunda lnea es TDM-1.7 mama metastsico, presentan lesiones a nivel heptico,
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 35
siendo ste el nico sitio de enfermedad a distancia en una no se recomienda la reseccin salvo en situaciones de palia-
tercera parte de tales casos. Muchos estudios han evaluado cin de sntomas.
la reseccin heptica en pacientes con cncer de mama me-
tastsico. Se ha reportado que la tasa de supervivencia a 5 B) Reseccin del tumor primario en enfermedad
aos tras la reseccin quirrgica de las metstasis hepticas metastsica
oscila entre 18% y 61%. 2 Las tcnicas quirrgicas actua- ste es un escenario clnico donde las controversias son an
les permiten que la reseccin tenga una mortalidad posope- mayores y la evidencia es escasa ya que las potenciales re-
ratoria inferior a 6% y una morbilidad entre 0.8% y 5.4% en comendaciones se basan en estudios retrospectivos con
centros de referencia.2 Otra opcin vlida es utilizar abla- importante sesgo de seleccin. Varios estudios tanto institu-
cin de las metstasis con radiofrecuencia o con termote- cionales como poblacionales han demostrado una ventaja
rapia intersticial inducida con lser, con lo que se reporta en supervivencia cuando se realiza reseccin del tumor pri-
supervivencia media 3
de 30 a 60 meses y supervivencia a 5 mario en pacientes con cncer de mama estadio IV.10,11 Se
aos de 27% a 41%. plantea que el dejar el tumor in situ sera fuente de nuevas
En relacin a factores pronsticos, la mayora de los es- metstasis, de forma que su remocin reduce la posibilidad
tudios enfatiza la importancia de reseccin R0, ya que el de progresin de la enfermedad. Por otra parte, la reduc-
margen positivo es 3,4un factor adverso para supervivencia cin del volumen tumoral podra incrementar la eficacia de
en muchos de ellos. Otros factores predictores adversos la quimioterapia, disminuyendo la probabilidad de aparicin
para la supervivencia han sido el estatus de los receptores de clonas celulares resistentes.10
hormonales, la escasa respuesta a la quimioterapia, la inva- Todos los estudios que evalan este problema son retros-
sin vascular, el nmero de metstasis y el intervalo libre de pectivos y las pacientes seleccionadas para ciruga no lo
enfermedad < 1 ao despus de la reseccin primaria fueron en forma aleatoria sino por criterio del mdico tra-
de cncer de mama. Basado en lo anterior, deben considera- tante, generalmente con base en menor carga tumoral,
se para reseccin o ablacin de metstasis hepticas por ausencia de metstasis viscerales y edad ms joven, entre
cncer de mama las pacientes con receptores positivos, in- otros factores. Estudios que han controlado estadstica-
tervalo libre de enfermedad > 1 ao con una buena respues- mente estas variables no han encontrado beneficio en la
ta a la quimioterapia preoperatoria y metstasis2-4nica u remocin del tumor por lo que cabe esperar los resultados
oligometstasis en la que sea posible reseccin R0. de los estudios prospectivos aleatorizados en curso, indis-
pensables para saber si el tratamiento locorregional puede
Metstasis pulmonares mejorar el pronstico en pacientes con cncer de ma-
La reseccin quirrgica completa de metstasis pulmonares ma metastsico.12-14
se puede realizar con baja morbilidad y mortalidad. Va- Por lo tanto, actualmente se recomienda la reseccin
rios estudios retrospectivos han observado que 15% a 25% de del tumor primario en presencia de metstasis con fines
las pacientes con metstasis por cncer de mama, las pre- paliativos (ulceracin o inminente ulceracin del tumor
sentan en pulmn o en el espacio pleural. La supervivencia primario) con el objeto de mejorar la calidad de vida, sin
a 5 aos alcanza entre 27% y 54%.5,6 impacto en la supervivencia. Los datos disponibles indican
Un hallazgo comn a la mayora de los estudios que eva- que es razonable seleccionar pacientes con caractersticas
lan el papel de la reseccin de las metstasis pulmonares, clnicas favorables, especficamente edad joven, buen es-
es que el intervalo libre de enfermedad entre el tumor pri- tado general, enfermedad con receptores hormonales po-
mario y la aparicin de metstasis pulmonares tiene un im- sitivos, nicamente con enfermedad sea y volumen
pacto muy significativo en la supervivencia. Otros factores tumoral limitado, o bien que hayan recibido tratamiento
asociados a mejora en la supervivencia han sido los RE posi- sistmico inicial y hayan presentado una respuesta exce-
tivos, positividad para HER-2 neu y metstasis solitarias.5,6 lente, para ser sometidas a tratamiento locorregional.10-16
Igual que en el caso de las metstasis hepticas, se deben
C) Reseccin paliativa del tumor primario en
considerar candidatas a metastasectoma pulmonar las
enfermedad metastsica
pacientes con metstasis nicas e intervalo libre de enfer-
medad prolongado. En este escenario clnico no hay controversia y cuando exis-
ta ulceracin del tumor o hemorragia del mismo, si ste es
Otros sitios metastsicos resecable con baja morbilidad, est indicada la ciruga. En
Se trata de grupos menos estudiados que no han exhibido caso de tumores primarios no resecables se puede conside-
beneficio en trminos de supervivencia. Un ejemplo corres- rar radioterapia paliativa.
ponde a las metstasis cerebrales; estas pacientes tienen un
pronstico desfavorable aunque se ha sugerido la utilidad Papel de la radioterapia en enfermedad
de la reseccin paliativa.7 Otro ejemplo es el de las mets- metastsica
tasis seas, pacientes en quienes segn varios reportes la
reseccin quirrgica no ha mostrado beneficio en el prons- La indicacin de radioterapia al tumor primario en pacien-
tico.8 Adems, en ambos casos la radioterapia es la modali- tes con enfermedad metastsica se deber decidir en el
dad paliativa de eleccin. Por otra parte, algunos estudios marco de un anlisis multidisciplinario de cada caso en par-
han encontrado que la reseccin de metstasis en esternn ticular, de acuerdo a las caractersticas de la paciente, su
o caja torcica se asocia con incremento en la superviven- estado funcional, volumen de irradiacin y beneficio en la
cia.9 Menos estudiadas por su infrecuencia son las metsta- calidad de vida, independientemente de la extensin de
sis adrenales, ovricas y gastrointestinales; en estos casos la enfermedad, ya sea sea o visceral.
36 J. Crdenas-Snchez et al
DMO cada ao
DMO y revisin dental anual
Evitar las cirugas dentales durante el tratamiento. Se puede dar consideracin adicional al US y RM
No se recomiendan en pacientes con infecciones de mama en mujeres jvenes, particularmente
orales preexistentes o con mala higiene bucal. en casos de tejido mamario extremadamen-
El cido zoledrnico est contraindicado en pacien- te denso y predisposicin gentica.
tes con depuracin de creatinina < 30 mL/min. Las recomendaciones para el tratamiento quirr-
El denosumab debe usarse con precaucin en pa- gico de las mujeres jvenes con cncer de mama
cientes con depuracin de creatinina < 40 mL/ temprano no deben diferir de las indicadas para
min. pacientes mayores.
La paciente deber recibir diariamente su- Aunque la edad joven es un factor de riesgo inde-
plemento de calcio (1200 mg) y vitamina D pendiente para recurrencia local, el tratamiento
(1000 mg).14 con ciruga conservadora de mama y radioterapia
Realizar DMO de control cada 1 a 2 aos. no afecta la supervivencia global cuando se com-
para con el tratamiento quirrgico con mastecto-
XVI. Cncer de mama en mujeres jvenes ma y debe considerarse una opcin en este grupo
de pacientes.3-5
La definicin de mujer joven es variable entre distintos En caso de tratamiento con ciruga conservado-
autores, aunque la mayora establece un rango de edad entre ra, despus de finalizar radioterapia adyuvante,
los 35 y 40 aos. Esta delimitacin est basada en las diferen- se recomienda ofrecer una dosis adicional de 16
cias observadas con respecto a los factores de riesgo, las Gy al lecho tumoral.1,6,7
caractersticas tumorales, los desenlaces clnicos y tam- Las pacientes con cncer de mama hormonosen-
bin, en los intereses particulares en comparacin con mu- sible deben recibir terapia endocrina adyuvante
jeres que exceden tal lmite de edad, en trminos de por lo menos 5 aos (ver seccin pertinente). Si
fertilidad, autoimagen, percepcin de la calidad de vida, se utiliza un anlogo GnRH en este grupo eta-
objetivos personales, etc.. Para la definicin de paciente rio, debe administrarse mensualmente (no cada
joven este Consenso considera un corte de edad de 40 aos. 3 meses) para optimizar la supresin y efica-
La edad joven no debe ser por s sola una razn cia ovrica.8 Se debe verificar que la supresin
para prescribir terapia local o sistmica ms ovrica sea adecuada con la medicin de niveles
agresiva que las recomendaciones generales.1,2 de estradiol (meses 0, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 y
Est altamente recomendado el tratamiento mul- 60).9 En caso de supresin inadecuada, se deben
tidisciplinario, as como la planeacin del trata- discutir estrategias alternativas (ooforectoma
miento individual en los siguientes aspectos: quirrgica o continuacin con tamoxifeno solo).
El apoyo psicosocial personalizado. Las indicaciones para quimioterapia y radiote-
La consejera gentica. rapia adyuvante son las mismas que para otras
La referencia para preservacin de reserva pacientes. Tampoco las recomendaciones para
ovrica y fertilidad. el manejo del cncer de mama avanzado difie-
El abordaje de alteraciones sexuales y de ren de las de otro grupo etario (Ver secciones
imagen corporal. pertinentes).
El diagnstico, estudios de imagen y estadiaje A toda mujer joven ( 40 aos) con cncer de
en mujeres jvenes debe seguir los algoritmos mama debe ofrecrsele consejera gentica,
estndar coincidentes con aquellos para mujeres independientemente del subtipo de cncer de
mayores (ver la seccin correspondiente). mama (ver seccin pertinente).
38 J. Crdenas-Snchez et al
Probabilidad emprica de
Presentacin encontrar una mutacin
1 cncer de mama y 1 cncer de ovario a cualquier edad, incluso sin otros antecedentes 48.4%
2 casos de cncer de ovario, a cualquier edad, aun sin otros antecedentes 45%
1 caso de cncer de mama en varn y 1 caso de cncer de ovario y/o mama 42.1%
3 familiares con cncer de mama, 2 de ellas menores a 50 aos 30.7%
3 familiares con cncer de mama a cualquier edad; sin antecedentes familiares de cncer
22.4%
de ovario y cncer de mama en varn
2 familiares con cncer de mama, ambas antes de los 50 aos; sin antecedentes de cncer
19.3%
de ovario o cncer de mama en varn
2 familiares con cncer de mama, 1 antes de los 50 aos; sin antecedentes de cncer de
9.2%
ovario o cncer de mama en varn
1 caso de cncer de mama bilateral, el primer diagnstico antes de los 50 aos, incluso sin
24.8%
otro antecedente
1 caso de cncer de mama antes de los 36 aos sin otro antecedente 10.1%
Sntomas tempranos o se- Sntomas tardos o complejos.6 El onclogo deber acompaar a su paciente en
cundarios al tratamiento en fase terminal todas las etapas de la enfermedad junto con el paliativista y
otros profesionales en forma transdisciplinaria.
Menopausia prematura 60-70%, aumento Dolor crnico 70%-90%, fatiga
de peso 50%, fatiga 80%, problemas vaso- 25%-99%, depresin 20%-
motores 35%, eventos tromboemblicos
1%-3%, cardiotoxicidad 1-5%, artralgias y
50%, linfedema 6% -85%, dis-
nea 25%, vmitos 30%, nu-
Conclusiones
neuropata perifrica por quimioterapia 15- seas 60%, estreimiento 50%,
30%, y genitourinarios: disminucin de la dificultad para dormir 75%
En esta ltima actualizacin del Consenso Mexicano sobre
lvido y sequedad vaginal. Diagnstico y Tratamiento del Cncer Mamario, se estable-
cieron nuevas normas para seleccionar la informacin a di-
Figura 3 Sntomas comunes en cncer mamario temprano y fundir y para la revisin de los contenidos, priorizando
tardo o en fase terminal. aqullos con nivel de evidencia 1. El objetivo de este es-
fuerzo es proporcionar al mdico tratante informacin vi-
gente y acreditada que sirva como una herramienta
calidad de la analgesia es inferior al promedio de los accesible y til durante el proceso de toma de decisiones en
pases latinoamericanos. Es importante asegurar la dispo- la prctica diaria de la especialidad.
nibilidad de opioides en todas las instituciones y niveles El documento que ahora se presenta es resultado de ex-
de atencin en salud y su incorporacin en los esque- tensas jornadas de trabajo, tanto en los meses previos como
mas de seguro popular, as como las intervenciones no durante la reunin general del Consenso, en las que se revi-
farmacolgicas (abordaje de aspectos psicosociales, espi- s y discuti la informacin cientfica reciente y trascenden-
rituales, familiares, etc.) y para los sntomas diferentes al te de manera de incorporarla a la actualizacin de esta
dolor tempranos y tardos (figura 3).4 gua. Se logr establecer recomendaciones concretas y
En Mxico, los CP estn legislados; el acuerdo publicado prcticas y eliminar texto redundante, lo que permiti ob-
en el Diario Oficial de la Federacin por el Consejo de Salu- tener un documento con mayor fluidez para su lectura.
bridad General, declara la obligatoriedad de la atencin pa- Por otra parte, el equipo del Consenso se dio a la tarea de
liativa sealada en la Gua del Manejo Integral de CP.5 Queda investigar la utilidad de este material entre la comunidad
explcito que el objetivo fundamental es el alivio del dolor, oncolgica del pas. Se corrobor que esta herramienta es
lo cual exige evaluar su intensidad, vigilar continuamente la conocida, considerada til y consultada frecuentemente por
calidad de la analgesia y minimizar los efectos secundarios, el gremio mdico, quienes solicitaron contar con una aplica-
con la intencin de mejorar y facilitar el acceso seguro a los cin accesible para su revisin en los dispositivos mviles.
opioides. Todas las unidades mdicas y los niveles de aten- Finalmente, el objetivo de este esfuerzo comn es garan-
cin que brindan atencin a pacientes con cncer de mama tizar el apego a las recomendaciones para el manejo estn-
deben ofrecer tratamiento paliativo activo, tanto en fase dar y actualizado del cncer de mama, lo que se traducir
temprana como al final de la vida. El mdico paliativista es en una mejor atencin para nuestras pacientes, a quienes
un aliado estratgico para el abordaje conjunto de los casos est dedicado el trabajo de cada uno de nosotros.
Lic. T.F. Vernica Cedillo Compen Dr. Manuel Ismael Gonzlez Geronis Dra. Flavia Morales Vzquez
Fisioterapeuta Cirujano onclogo Oncloga mdica
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Clnica 25, IMSS Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Mxico D.F. Monterrey N.L. Mxico D.F.
Dra. Guadalupe Cervantes Snchez Dr. Juan Francisco Gonzlez Guerrero Mtra. Psic. Carolina del Carmen Nez Valencia
Oncloga mdica Onclogo mdico y radioterapeuta Fac. Psicologa postgrado UNAM/Serv. Psico-
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Centro Universitario contra el Cncer, UANL oncologa
ISSSTE Monterrey, N.L. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Mxico D.F. Dr. Jos Luis Gonzlez Vela Mxico D.F.
Dr. Jess Cruz Hernndez Onclogo mdico Dr. Antonio Oceguera Villanueva
Radioonclogo Clnica Regional, ISSSTE Cirujano onclogo
Hospital General de Mxico, SSA Monterrey, N.L. Instituto Jalisciense de Cancerologa, SSA
Mxico D.F. Dr. Joel Jimnez Alatorre Guadalajara, Jal.
Dra. Yann Chavarri Guerra Cirujano onclogo Dra. Cecilia Ortiz de Iturbide
Oncloga mdica Instituto Jalisciense de Cancerologa Radiloga
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Guadalajara, Jal. Hospital ngeles del Pedregal
Nutricin Salvador Zubirn, SSA Dr. Alejandro Jurez Ramiro Mxico D.F.
Mxico D.F. Onclogo mdico Dr. Carlos Parra Torres
Dr. Mariana Chvez MacGregor Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Cirujano onclogo
Oncloga mdica Mxico D.F. Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE
M.D. Anderson Center Dr. Pablo Kuri Morales Mxico D.F.
Houston, TX, Estados Unidos Salud Pblica y Epidemiologa Dra. Cecilia Magdalena Pavn Hernndez
Dr. Jaime G. De la Garza Salazar Secretara de Salud Radiloga
Onclogo mdico Mxico D.F. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dr. Fernando U. Lara Medina Mxico D.F.
Mxico D.F. Onclogo mdico Dr. Mario Prez Martnez
Dra. Guadalupe Daz Alvarado Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Onclogo mdico
Oncloga Mdica Mxico D.F. Hospital de Oncologa, CMN Siglo XXI, IMSS
Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM Dra. Mara del Carmen Lara Tamburrino Mxico D.F.
Mxico D.F. Radiloga Dra. Perla Prez Prez
Dra. Georgina Domnguez Ocadio C.T. Scanner Oncloga mdica
Paliativista Mxico D.F. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dr. Jess Miguel Lzaro Len Mxico D.F.
Mxico D.F. Onclogo mdico Dr. Gregorio Quintero Beul
Dra. Mnica Drucker Zertuche Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, SSA Cirujano onclogo
Cirujana plstica reconstructora Mxico D.F. Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga,
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dr. Eucario Len Rodrguez SSA
Mxico D.F. Onclogo mdico Mxico D.F.
Dr. Miguel Angel Faras Alarcn Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Dra. Teresa Ramrez Ugalde
Cirujano onclogo Nutricin Salvador Zubirn, SSA Cirujana oncloga
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Mxico D.F. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
ISSSTE Dra. Ana Lluch Hernndez Mxico D.F.
Mxico D.F. Oncloga mdica Dr. Carlos D. Robles Vidal
Dr. Armando Fernndez Orozco Hospital Clnico Cirujano onclogo
Radioonclogo Valencia, Espaa Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Dr. Ignacio Lugo Beltrn Mxico D.F.
ISSSTE Cirujano plstico reconstructor Dr. Sergio Rodrguez Cuevas
Mxico D.F. Centro Mdico Nacional 20 de noviembre, ISSSTE Cirujano onclogo
Dra. Christian Hayde Flores Balczar Mxico D.F. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Radiooncloga Dr. Miguel Machado Reyes Mxico D.F.
INNSZ/Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Gineco-onclogo Mtra. Psic. Edith Rojas Castillo
Mxico D.F. Centro Oncolgico ISSEMYM Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Dr. Jess Manuel Flores Castro Toluca, Estado de Mxico Mxico D.F.
Radioonclogo Dr. Antonio Maffuz Aziz Dr. Francisco Miguel Said Lemus
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Cirujano onclogo Cirujano plstico reconstructor
Mxico D.F. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM
Mtro. Psic. Oscar Galindo Vzquez Mxico D.F. Mxico D.F.
Fac. Psicologa postgrado UNAM/Serv. Psico- Dr. Fernando Mainero Ratchelous Dr. Efran Salas Gonzlez
oncologa Cirujano onclogo Onclogo mdico
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Hospital de Ginecoobstetricia No.4, IMSS Centro Mdico de Occidente, IMSS
Mxico D.F. Mxico D.F. Guadalajara, Jal.
Dr. Francisco Garca Rodrguez Dr. Hctor Aquiles Maldonado Martnez Dr. Benito Snchez Llamas
Cirujano onclogo Patlogo Onclogo mdico
Hospital Jurez, SSA Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Centro Mdico de Occidente, IMSS
Mxico D.F. Mxico D.F. Guadalajara, Jal.
Dra. Georgina Garnica Jaliffe Dr. Heriberto Medina Franco Dr. Erik Santamara Linares
Oncloga mdica Cirujano onclogo Cirujano plstico reconstructor
Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, SSA Instituto Nacional de la Nutricin, SSA Hospital Manuel Gea Gonzlez, SSA
Mxico D.F. Mxico D.F. Mxico D.F.
Dra. Raquel Gerson Cwilich Dr. Abelardo Meneses Garca Dr. Bernardino Gabriel Santiago Concha
Oncloga mdica Epidemilogo y patlogo Radioonclogo
Hospital ABC Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Mxico D.F. Mxico D.F. Mxico D.F.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 47
Dr. Hctor Santiago Payn Dra. Laura Torrecillas Torres Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Patlogo Onclogo mdico Mxico D.F.
Hospital Santa Fe Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Dr. Ricardo Villalobos Valencia
Mxico D.F. ISSSTE
Onclogo mdico
Dr. Rodrigo Serrano Ortiz Mxico D.F.
Centro Mdico La Raza, IMSS
Cirujano onclogo Dr. Rafael Vzquez Romo
Mxico D.F.
Centro Oncolgico Estatal, ISSEMYM Cirujano onclogo
Toluca, Estado de Mxico Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dra. Patricia Villarreal Coln
Dr. Robin Jennifer Shaw Dulin Mxico D.F. Ginecloga oncloga
Ginecloga oncloga Dr. Arturo Vega Saldaa Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Gineclogo Mxico D.F.
Mxico D.F. C.N. de Equidad y Gnero y Salud Dra. Cynthia Villarreal Garza
Dra. Beatriz Soto Snchez Reproductiva, SSA Oncloga mdica
Cirujana Oncloga Mxico D.F. Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Centro Oncolgico Estatal, ISSEMYM Dr. Francisco Vera Badillo Mxico D.F.
Toluca, Estado de Mxico Centro Universitario contra el Cncer, UANL
Dra. Yolanda Villaseor Navarro
Dr. Juan Alejandro Silva Onclogo mdico
Radiloga
Onclogo mdico Monterrey, N.L.
Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Hospital de Oncologa, CMN Siglo XXI, IMSS Dra. Emma Verstigui Avils
Paliativista Mxico D.F.
Mxico D.F.
Dr. Gernimo Tavares Macas Instituto Nacional de Cancerologa, SSA Dra. Talia Wegman Ostrosky
Patlogo Mxico D.F. Genetista
Centro Mdico de Occidente, IMSS Dra. Silvia Vidal Milln Instituto Nacional de Cancerologa, SSA
Guadalajara, Jal. Genetista Mxico D.F.
8. DOrsi CJ, Newell MS. On the frontline of screening for breast cancer. Semin Oncol 19. Greene PC, Page DL, Flemming ID, et al. AJCC cancer staging manual. Sixth edition
2011;38(1):119-27. (2002). Springer-Verlag, New York.
9. Skaane P. Studies comparing screen-film mammography and full-field digital mam- 20. Motomura K, Nagumo S, Komoike Y, et al. Intraoperative imprint cytology for the diag-
mography in breast cancer screening: updated review. Acta Radiol 2009;50(1):3-14. nosis of sentinel node metastases in breast cancer. Breast Cancer 2007;14:350-353.
10. Zuley ML, Bandos AI, Ganott MA, et al. Digital breast tomosynthesis versus supple- 21. Prez-Snchez VM, Vela-Chvez TA, Villarreal-Colin P. Intraoperative touch imprint
mental diagnostic mammographic views for evaluation of noncalcified breast lesions. cytology of sentinel lymph nodes in breast cancer: experience at a tertiary care
Radiology 2013;266:89-95. center in Mexico. Med Oncol 2010;27:233-6.
11. Destounis SV,Morgan R,Arieno A. Screening for dense breasts: digital breast to- 22. Cserni G. Pathological evaluation of sentinel lymph nodes. Surg Oncol Clin N Am
mosynthesis. AJM 2015;204(2):261-4. 2007;16:1734.
12. Luparia A,Mariscotti G,Durando M,et al. Accuracy of tumour size assessment in 23. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. American Society of Clinical Oncology/
the preoperative staging ofbreastcancer: comparison ofdigital mammography,to- College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemi-
mosynthesis, ultrasound and MRI. Radiol Med2013;118(7):1119-36. cal testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. Arch Pathol Lab
13. Lehman CD, Lee CI, Loving VA, et al. Accuracy and value of breast for primary imaging Med 2010;134:907-22.
evaluation of symptomatic women 30-39 years of age. Am J Roentgenol 2012;199:1169-77. 24. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/
14. Das D, Gupta M, Kaur H, Kalucha A. Elastography: the next step. J Oral Sci 2011;53(2):137-41. College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal
15. Jansen SA, Shimauchi A, Zak L, et al. Kinetic curves of malignant lesions are not growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:118-45.
consistent across MRI systems: need for improved standardization of breast dynamic 25. Gown AM. Current issues in ER and HER2 testing by IHC in breast cancer. Mod Pathol
contrast-enhanced MRI acquisition. AJR 2009;193:832839. 2008;21:S8-S15.
16. Abramson RG, Arlinghaus LR, Weis JA, et. Al. Current and emerging quantitative mag- 26. McCarty KS, Miller LS, Cox EB, et al. Estrogen receptor analyses. Correlation of bio-
netic resonance imaging methods for assessing and predicting the response of breast chemical and immunohistochemical methods using monoclonal antireceptor antibo-
cancer to neoadjuvant therapy. Breast Cancer (London) 2012;2012(4):139-154. dies. Arch Pathol Lab Med 1985;109:716-721.
17. Agrawal G, Su MY, Nalcioglu O, et al. Significance of breast lesion descriptors in the 27. Allred DC, Harvey JM, Berardo M, et al. Prognostic and predictive factors in breast
ACR BI-RADS. Cancer 2009;115:136380 cancer by immunohistochemical analysis. Mod Pathol 1998;11:155-168.
18. Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al. Breast cancer screening with imaging: recom- 28. Cohen DA, Dabbs DJ, Cooper KL, et al. Interobserver agreement among pathologists
mendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammo- for semiquantitative hormone receptor scoring in breast carcinoma. Am J Clin Pathol
graphy, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detection of 2012;138(6):796-802.
clinically occult breast cancer. J Am Coll Radiol 2010;7:18-27 29. Wolff AC, Hammond EH, Hicks DG, et al. Recommendations for human epidermal
19. De Felice C, Cipolla V, Stagnitti A, et al. Theimpactofpresurgicalmagnetic re- growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical
sonanceinearlybreast cancer: an observational study. Eur J Gynaecol Oncol Oncology/College of American Pathologists. Clinical practice guideline update. Arch
2012;33(2):193-9. Pathol Lab Med 2014;138:241256.
20. Brasic N,Wisner DJ,Joe BN. BreastMRimaging for extent of disease assessment 30. Wolff AC, Hammond EH, Hicks DG, et al. Recommendations for human epidermal
in patients with newly diagnosedbreast cancer. Magn Reson Imaging Clin N growth factor receptor 2 testing in breast cancer American Society of Clinical
Am2013;21(3):519-32. Oncology/College of American Pathologists. Clinical Practice Guideline Update. J
Clin Oncol 2013;31(31):397-413
VI. Lesin sospechosa no palpable 31. Brown R. Quality management in immunohistochemistry. En: Quality management
1. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevencin, diagnstico, trata- in anatomic pathology: promoting patient safety through systems improvement and
miento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. error reduction. The College of American Pathologists 2005;93-110.
32. Arnould L, Roger P, MacGrogan G, et al. Accuracy of Her2 status determination on
breast core-needle biopsies (immunohistochemistry, FISH,CISH and SISH vs FISH).
VII. Estudio histopatolgico Mod Pathol 2012;25:675-682.
1. Connolly JL. Recomendations for the reporting of breast carcinoma. Pathology Case 33. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumors.
Reviews 1998;3:241. Nature 2000;406:747-52.
2. Prognostic factors in breast cancer College of American Pathologists consensus sta- 34. Rakha EA, El-Sayed ME, Reis-Filho JS, Ellis IO. Expression profiling technology: its
tement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966-78. contribution to our understanding of breast cancer. Histopathology 2008;52:67-81.
3. Le Doussal V, Tubiana HM, Friedman S, et al. Prognostic value of histologic grade 35. MarchioC, Reis-Filho JS. Molecular diagnosis in breast cancer. Diagnostic Histopathology
nuclear components of Scarff-Bloom Richardson. An improved score modification 2008;14:202-13.
based on a multivariable analysis of 1262 invasive ductal breast carcinomas. Cancer 36. Geyer FC, Marchio C, Reiss-Filho JS. The role of molecular analysis in breast cancer.
1989;64:1914-1921. Pathology 2009;41:77-88.
4. Goldstein NS, Murphy T. Intraductal carcinoma associated with invasive carcinoma 37. Barghava R, Striebel J, Beriwal S, et al. Prevalence, morphologic features and pro-
of the breast. A comparison of the two lesions with implications for intraductal liferation index of breast carcinoma molecular classes using inmunohistochemical
carcinoma classification systems. Am J Clin Pathol 1996;312-316. surrogate markers. Int J Clin Exp Pathol 2009;2:444-55.
5. Symmans WF, Peintinger F, Hatzis C, et al. Measurement of residual breast can- 38. Lara-Medina F, Prez-Snchez V; Saavedra-Prez D, et al. Triple-negative breast
cer burden to predict survival after neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol cancer in Hispanic patients. High prevalence, poor prognosis, and association with
2007;25:4414-4422. menopausal status, body mass index and parity. Cancer 2011;117:365869.
6. Ueng SH, Mezzeti H, Tavassoli FA. Papillary neoplasms of the breast. Arch Pathol Lab 39. Robles-Castillo J, Ruvalcaba-Limn E, Maffuz A, Rodrguez-Cuevas S. Cncer de mama
Med 2009;133:893-907. en mujeres mexicanas menores de 40 aos. Ginecol Obstet Mex 2011;79(8):482-488.
7. Rosen PP. Columnar cell hyperplasia is associated with lobular carcinoma in situ and 40. Bertucci F, Finetti P, Cervera N, et al. How basal are triple negative breast cancers?
tubular carcinoma. Am J Surg Pathol 1999;23:1561. Int J Cancer 2008;123:36-40.
8. Tarek MA, Abdel-Fatah, Powe AG. High frequency of coexistence of columnar cell le- 41. Nielsen TO, Hse FD, Jensen K, et al. Inmunohistochemical and clinical characterization
sions, lobular neoplasia and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin Can Res 2004;10:5367-5374.
carcinoma and invasive lobular carcinoma. Am J Surg Pathol 2007;31:417-26. 42. Perou CM. Molecular stratification of triple-negative breast cancers. Oncologist
9. Zhong F, Rui Bi, Yu B, Cheng Y. Carcinoma arising in microglandular adenosis of the 2011;16(suppl 1):6170.
breast: triple negative phenotype with variable morphology. Int J Clin Exp Pathol 43. Lehmann BD, Bauer JA, Chen X, et al. Identification of human triple-negative breast
2014;7(9):6149-6156. cancer subtypes and preclinical models for selection of targeted therapies. J Clin
10. Salarieh, Sneige N. Breast carcinoma arising in microglandular adenosis. A review of Invest 2011;121:27502767.
literature. Arch Pathol Lab Med 2007;131:1397-99. 44. Weigelt B, Geyer FC, Reis-Filho JS. Histological types of breast cancer: How special
11. Lester SC, Bose S, Chen Y-Y, et al. Protocol for the examination of specimens are they? Mol Oncol 2010;4:192-208.
from patients with ductal carcinoma in situ of the breast. Arch Pathol Lab Med 45. Cadoo KA, McArdle O, OShea A-M, et al. Management of unusual histological types
2009;133:15-25. of breast cancer. The Oncologist 2012;17:1135-1145.
12. Dadmanesh F, Fan X, Dastane A, et al. Comparative analysis of size estimation by 46. Sgroi DC. Preinvasive breast cancer. Annu Rev Pathol Mech Dis 2010;5:193221.
mapping and counting number of blocks with ductal carcinoma in situ in breast exci- 47. Lopez-Garcia MA, Geyer FC, Lacroix-Triki M, et al. Breast cancer precursors revisited:
sion specimens. Arch Pathol Lab Med 2009;133:2630. molecular features and progression pathways. Histopathology 2010;57:171-92.
13. Grin A, Horne G, Ennis M, OMalley FP. Measuring extent of ductal carcinoma in situ in breast
excision specimens. A comparison of 4 methods. Arch Pathol Lab Med 2009;133:3137.
14. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al. DCIS prognostic index. Cancer Firmas moleculares
1996;77:2267-2274. 1. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-
15. Consensus conference on the classification of ductal carcinoma in situ. Cancer treated, node-negative breast cancer. NEJM 2004;351(27):2817-2826.
1997;80:1798-1802. 2. Paik S, Tang G, Shak S, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women
16. Silverstein MJ, Groshen S. The influence of margin with on local control of ductal with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. Journal of Clinical
carcinomas in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340:1455-1461. Oncology 2006;24(23):3726-3734.
17. Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for 3. Gradishar WJ, Anderson BO, Blair SL, et al. NCCN Clinical breast practice guidelines
ductal carcinoma in situ of the breast. American J Surg 2003;186: 337343. in oncology: breast cancer. Version3.2014. Disponible en: http://www.researchgate.
18. Wonk JH, Kopald KH, Morton DL. The impact of microinvasion on axilary node net/publication/261519478_Breast_cancer_version_3.2014
metastases and survival in patients with intraductal breast cancer. Arch Surg 4. van de Vijver MJ, He YD, vant Veer LJ, et al. A gene-expression signature as a pre-
1990;125:1298-1301. dictor of survival in breast cancer. NEJM 2002;347(25):1999-2009.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 49
5. Mittempergher L, de Ronde JJ, Nieuwland M, et al. Gene expression profiles from Tratamiento quirrgico de la axila
formalin fixed paraffin embedded breast cancer tissue are largely comparable to 1. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology
fresh frozen matched tissue. PLoS ONE 2011;6(2):e17163. guideline recommendations for sentinel node biopsy in early-stage breast cancer. J
6. Sapino A, Roepman P, Linn SC, et al. MammaPrint molecular diagnostics on formalin- Clin Oncol 2005;23:7703-20.
fixed, paraffin-embedded tissue. JMD 2014;16(2):190-197. 2. Cox CE. Lymphatic mapping in breast cancer: combination technique. Ann Surg Oncol
2001;8:67S-70S.
3. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph node resection compared
VIII. Clasificacin TNM
with convencional axillary-lymph node dissection in clinically node-negative patients
1. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York,
with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase
NY. Springer, 2010:347-76.
3 trial. Lancet Oncol 2010;11:927-33.
4. Kuehn, Vogl FD, Helms G, et al. Sentinel-node biopsy for axillary staging in breast
IX. Carcinoma in situ cancer: results from a large prospective German multi-institutional trial. Eur J Surg
1. Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for Oncol 2004;30:252-9.
ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 2003;186:337-343. 5. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel node
2. Wang SY, Chu H, Shamliyan T, et al. Network meta-analysis of margin threshold for biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Eng J Med 2003;349:546-53.
women with ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst 2012;104(7):507-16. 6. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of senti-
3. Badruddoja M. Ductal carcinoma in situ of the breast: a surgical perspective. Int J nel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the
Surg Oncol 2012; doi:10.1155/2012/761364. ALMANAC trial. J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.
4. Skandarajah AR, Mann B. Selective use whole breast radiotherapy after breast 7. Kargozaran H, Shah M, Li Y, et al. Concordance of peritumoral technetium 99m co-
conserving surgery for invasive breast cancer and DCIS. The Surgeon 2013; lloid and subareolar blue dye injection in breast cancer sentinel lymph node biopsy.
11(5):278-85. J Surg Res 2007;143:126-9.
5. Cutuli B. Radiotherapy in DCIS, an underestimated benefit? Radiother Oncol 8. Gipponi M, Bassetti C, Canavese G, et al. Sentinel node biopsy in breast cancer:
2014;112:1-8. validation study and comparison of blue dye alone with triple modality localization.
6. Allred D, Bryant J, Land S, et al. Estrogen receptor expression as a predictive marker ANZ J Surg 2003;73:815-8.
of the effectiveness of tamoxifen in the treatment of DCIS: findings from NSABP 9. Krikanova M, Biggar M, Moss D, et al. Accuracy of sentinel node biopsy for breast
protocol B-24. Breast Cancer Res Treat 2002;76 (suppl 1):S36[A30]. cancer using blue dye alone. Breast J 2010;16:384-8.
7. Goss PE, Ingle JN, Ales-Martinez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention 10. DuPont E, Cox C, Shivers S, et al. Learning curves and breast cancer lymphatic zap-
in postmenopausal women. N Engl J Med 2011;364:2381-91. ping: institucional volumen index. J Surg Res 2001;97:92-6.
8. Di Saverio S, Catena F, Santini D, et al. 259 Patients with DCIS of the breast applying 11. Alvarado R, Yi M, Le-Petross H, et al. The role of sentinel node dissection alter
USC/Van Nuys prognostic index: a retrospective review with long term follow up. neoadjuvant chemotherapy in patients who present with node-positive breast can-
Breast Cancer Res Treat 2008;109(3):405-16. cer. Ann Surg Oncol 2012;19:3177-84.
12. Takei H, Yoshida T, Kurosumi M, et al. Sentinel lymph node biopsy alter neoadjuvant
chemotherapy predicts pathological axillary lymph node status in breast cancer pa-
X. Estudio de los estadios I y II tients with clinically positive axillary lymph nodes at presentation. Int J Clin Oncol
2013;18(3):547-53.
XI. Modalidades de tratamiento quirrgico en estadios I y II 13. Schwartz GF, Tannenbaum JE, Jernigan AM, et al. Axillary sentinel node biopsy alter
1. Toth BA, Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgi- neoadjuvant chemotherapy for carcinoma of the breast. Cancer 2010; 116:1243-51.
cal input in preoperative planning. Plast Reconstr Surg 1991; 87:1048. 14. Gimbergues P, Abrial C, Durando X, et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant
2. Simmons RM, Adamovich TL. Skin-sparing mastectomy. Surg Clin North Am chemotherapy is accurate in breast cancer patients with a clinically negative axillary
2003;83:885. nodal status at presentation. Ann Surg Oncol 2008;15:1316-21.
3. Lanitis S, Tekkis PP, Sgourakis G, et al. Comparison of skin-sparing mastectomy ver- 15. Cote R, Giuliano AE, Hawes D, et al. ACOSOG Z0010: A multicenter prognostic study
sus non-skin-sparing mastectomy for breast cancer: a meta-analysis of observational of sentinel node (SN) and bone marrow (BM) micrometastases in women with clinical
studies. Ann Surg 2010; 251:632. T1/T2 N0 M0 breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:18s.
4. Crowe JP Jr, Kim JA, Yetman R, et al. Nipple-sparing mastectomy: technique and 16. Hunt KK, Ballman KV, McCall LM, et al. Factors associated with local-regional recu-
results of 54 procedures. Arch Surg 2004;139:148. rrence after a negative sentinel node dissection: results of the ACOSOG Z0010 trial.
5. Alm El-Din MA, Taghian AG. Breast conservation therapy for patients with locally Ann Surg 2012;256:428-36.
advanced breast cancer. Semin Radiat Oncol 2009;19:229. 17. Katz A, Smith BL, Golsham M, et al. Nomogram for the prediction of having four or
6. Sabel MS. Surgical considerations in early-stage breast cancer: lessons learned and more involved nodes for sentinel lymph node-positive breast cancer. J Clin Oncol
future directions. Semin Radiat Oncol 2011;21:10. 2008;26:2093-8.
7. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical OncologyAmerican 18. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection
Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving in women with invasive breast cancer and sentinel node metastases: a randomized
surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Ann clinical trial. JAMA 2011;305:569-75.
Surg Oncol 2014;21(3):704-16. 19. Bundred NJ, Barnes NL, Rutgers E, Donker M. Is axillary lymph node clearance requi-
8. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American red in node-positive breast cancer? Nat Rev Clin Oncol 2015; 12(1):55-61.
Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving 20. Donker M, Straver ME, van Tienhoven G, et al. Comparison of the sentinel node procedure
surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Int J between patients with multifocal and unifocal breast cancer in the EORTC 10981-22023
Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:553-564. AMAROS trial: identification rate and nodal outcome. Eur J Cancer 2013; 49; 2093-2100.
9. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ. Optimizing the total skin-spa- 21. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axi-
ring mastectomy. Arch Surg 2008;143:38. lla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS):
a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol
2014;15(12):1303-10.
Ciruga oncoplstica
1. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer surgery: A classi-
fication and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol Reconstruccin mamaria
2010;17:1375-91. 1. Albornoz CR, Bach PB, Mehrara B J, et al. A paradigm shift in U.S. breast reconstruc-
2. Giacalone PL, Roger P, Dubon O et al. Comparative study of the accuracy of breast tion: increasing implant rates. Plast Reconstr Surg 2013;131:1523.
reconstruction in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Ann Surg 2. Chang EI, Liu TS, Festekjian JH, et al. Effects of radiation therapy for breast cancer
Oncol 2006;14(2):605-14. based on type of free flap reconstruction. Plast Reconstr Surg 2013;131(1):1-8.
3. Rietjens M, Urban CA, Petit JY, et al. Long-term oncologic results of breast conserva- 3. Card A, Crosby MA, Liu J, et al. Reduced incidence of breast cancerrelated lymphe-
tive treatment with oncoplastic surgery. Breast 2007;16(4):387-95. dema following mastectomy and breast reconstruction versus mastectomy alone.
4. Acea B. Tcnicas oncoplsticas en el tratamiento quirrgico del cncer de mama. 2 Plast Reconstr Surg 2012;130(6):1169-1178.
edicin. Elsevier Masson 2009. 4. Garvey PB, Villa MT, Rozanski AT, et al. The advantages of free abdominal-based
5. Staub G, Fitoussi A, Falcou MC, Salmon RJ. Breast cancer surgery: use of mammaplas- flaps over implants for breast reconstruction in obese patients. Plast Reconstr Surg
ty. Results. Series of 298 cases. Ann Chir Plast Esthet 2007;53 (2):124-34. 2012;130(6):991-1000.
6. Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of breast surgery. Springer-Verlag eds. Berlin- 5. Seth AK, Hirsch EM, Kim JYS, et al. Long-term outcomes following fat grafting in
Heidelberg. 2006. prosthetic breast reconstruction: a comparative analysis. Plast Reconstr Surg
7. Andree C, Farhadi J, Goosens D, et al. A position statement on optimizing the role of 2012;130(5):984-990.
oncoplastic breast surgery. Eplasty 2012;12e40:356-360. 6. Parikh RP, Doren EL, Mooney BS, et al. Differentiating fat necrosis from recurrent
8. Eaton BR, Losken A, Okwan-Duodu D, et al. Local recurrence patterns in breast can- malignancy in fat-grafted breasts: an imaging classification system to guide manage-
cer patients treated with oncoplastic reduction mammoplasty and radiotherapy. Ann ment. Plast Reconstr Surg 2012;130(4):761-772.
Surg Oncol 2014;21:93-99. 7. Kronowitz SJ. Current status of implant-based breast reconstruction in patients re-
9. Pezner RD, Tan MC, Clancy SL, et al. Radiation therapy for breast cancer patients ceiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2012;130(4):513-523.
who undergo oncoplastic surgery. Am J Clin Oncol 2013;36:535-539. 8. Kronowitz SJ. Current status of autologous tissuebased breast reconstruction
10. Schaverien MV, Stallard S, Dodwell D, Doughty JC. Use of boost radiotherapy in on- in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg
coplastic breast-conserving surgery. A systematic review. EJSO 2013;39: 1179-1185. 2012;130(2):282-292.
50 J. Crdenas-Snchez et al
9. Hu E, Alderman AK. Breast reconstruction. Surg Clin N Am 2007;87:453467. 14. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast
10. Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction with the deep in- cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-13.
ferior epigastric perforator flap: History and an update on current technique. JPRAS 15. Jones S, Holmes FA, OShaughnessy J, et al. Docetaxel with cyclophosphamide is
2006;59: 571579. associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclo-
11. Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, Van Landuyt K, et al. The donor site morbidity phosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research Trial 9735. J Clin Oncol
of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg 2009;27:1177-83.
1997;50(5):322-30. 16. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al. Randomized trial of dose-dense versus con-
12. Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, et al. Breast reconstruction with the free ventionally scheduled and sequential versus concurrent combination chemotherapy
TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome. Plast Reconstr as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first re-
Surg 2002;110(2):46675. port of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. J Clin Oncol
13. Evans GRD, David CL, Loyer EM, et al. The long-term effects of internal mammary chain 2003;21:1431-9.
irradiation and its role in the vascular supply of the pedicled transverse rectus abdo- 17. Bines J, Earl H, Buzaid AC, et al. Anthracyclines and taxanes in the neo/adjuvant
minis musculocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg 1995;35:342348. treatment of breast cancer: does the sequence matter? Ann Oncol 2014;25:1079-1085.
14. Neligan PC. Preoperative imaging techniques for perforator selection in abdomen- 18. Earl HM, Vallier AL, Hiller L, et al. Effects of the addition of gemcitabine, and
based microsurgical breast reconstruction. Clin Plast Surg 2010;37(4):581-591. paclitaxel-rst sequencing, in neoadjuvant sequential epirubicin, cyclophosphami-
15. Padubidri AN, Yetman R, Browne E, et al. Complications of postmastectomy breast recons- de, and paclitaxel for women with high-risk early breast cancer (Neo-tAnGo): an
tructions in smokers, ex-smokers, and nonsmokers. Plast Reconstr Surg 2001;107(2):3429. open-label, 22 factorial randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:201212.
16. Santamara-Linares E, Ramirez-Ugalde MT, Ochoa-Carrillo F, Fuentes Alburo A. 19. Sparano JA, Zhao F, Martino S, et al. Ten years update of E1199: phase III study
Reconstruccin mamaria con colgajo TRAM libre. Se justifica el riesgo? Cir Plast of doxirubicin-cyclophosphamide followed by paclitaxel or docetaxel given every 3
2001;11:49-60. weeks or weekly in patients with axilary node-positive or high risk node negative
17. Schaverien M, Douglas R, McCulley SJ. Is immediate autologous breast reconstruction breast cancer. SABCS 2014,abstract S3-03.
with postoperative radiotherapy good practice? A systematic review of the literature.
JPRAS 2013;66:1637-1651.
Tratamiento adyuvante con hormonoterapia
18. Kelley BP, Ahmed R, Kidewell KM, et al. A systematic review of morbidity associated
1. Pagani O, Regan MM, Walley BA, et al. Adjuvant exemestane with ovarian suppression
with autologous breast reconstruction before and after exposure to radiation therapy
in premenopausal breast cancer. NEJM 2014;371:107-118.
- are current practices ideal? Ann Surg Oncol 2014; 21(5):17321738.
2. Francis PA, Regan MM, Fleming GF,et al. Adjuvant ovarian supression in premenopau-
19. Berbers J, van Baardwijk A, Houben R, et al. Reconstruction: before or after mastectomy
sal breast cancer. NEJM 2015;372:436-446.
radiotherapy? A systematic review of the literature. Eur J Cancer 2014;50:2752-62.
3. Tutt A, Ellis P, Kilburn L. The TNT trial: A randomized phase III trial of carboplatin (C)
compared with docetaxel (D) for patients with metastatic or recurrent locally advanced
Mastectoma reductora de riesgo triple negative or BRCA1/2 breast cancer. San Antonio, TX Abstract S301. Dec 2014.
1. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2013.
review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screeing. 5. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal
CA Cancer J Clin 2009;59:27-41. women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J
2. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer screening and diagnosis, 2012. Med 2003;349:1793-802.
3. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Hereditary breast and/or ovarian cancer, 6. Jin H, Tu D, Zhao N, et al. Longer-term outcomes of letrozole versus placebo after
2012. 5 years of tamoxifen in the NCIC CTG MA.17 trial: analyses adjusting for treatment
4. Dragun AE, Pan J, Riley EC, et al. Increasing use of elective mastectomy and contra- crossover. J Clin Oncol 2012;30:718-21.
lateral prophylactic surgery among breast conservation candidates: a 14-year report 7. Burstein HJ, Temin S, Anderson H,et al. Adjuvant endocrine therapy for women with
from a comprehensive cancer center. Am J Clin Oncol 2013;36(4):375-80. hormone receptor-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology cli-
5. Chung A, Huynh K, Lawrence C, et al. Comparison of patients characteristics and nical practice guideline focused update. J Clin Oncol 2014;32:2255-69.
outcome of contralateral prophylactic mastectomy and unilateral total mastectomy
in breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2012; 19:2600-2606.
Tratamiento adyuvante con terapias blanco
1. Dahabreh IJ, Linardou H, Siannis F, et al. Trastuzumab in the adjuvant treatment
XII. Tratamiento sistmico adyuvante en etapas operables of early-stage breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Oncologist 2008;13:620-30.
2. Gianni L, Dafni U, Gelber RD, et al. Treatment with trastuzumab for 1 year after
Tratamiento adyuvante con quimioterapia adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early breast cancer: a 4-year
1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemothera- follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011;12:236-44.
py and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: 3. Romond E, Suman VJ, Jeong JH, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for
an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717. HER2-positive breast cancer: Final planned joint analysis of overall survival (OS) from
2. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the NSABP B-31 and NCCTG N9831. Cancer Research 2012;72:S5-5.
extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an 4. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive
overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106. breast cancer. N Engl J Med 2011;365:1273-83.
3. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Comparisons between 5. Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al. Sequential versus concurrent trastuzumab in
different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long- adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:4491-7.
term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 2012;379:432- 6. Goldhirsch A, Piccart-Gebhart MJ, Procter M, et al. HERA TRIAL: 2 years versus 1 year
44. of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in women with HER2-positive early
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2014. breast cancer at 8 years of median follow up. Cancer Research 2012;72:S5-2.
5. Aebi S, Davidson T, Gruber G, et al. Primary breast cancer: ESMO clinical practice gui- 7. Pivot X, Romieu G, Bonnefoi H, et al. PHARE trial results of subset analysis comparing
delines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2011;22(Suppl 6):vi12-24. 6 to 12 months of trastuzumab in adjuvant early breast cancer. Cancer Research
6. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes--dealing with the 2012;72:S5-3.
diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International expert consensus
on the primary therapy of early breast cancer 2011. Ann Oncol 2011;22:1736-47.
7. Ferguson T, Wilcken N, Vagg R, et al. Taxanes for adjuvant treatment of early breast Toxicidad a mediano y largo plazos derivada del tratamiento mdico de
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD004421. cncer mamario
8. De Laurentiis M, Cancello G, DAgostino D, et al. Taxane-based combinations as ad- 1. From cancer patient to cancer survivor. IOM (Institute of Medicine) Report 2006.
juvant chemotherapy of early breast cancer: a meta-analysis of randomized trials. J 2. Pinder MC, Duan Z, Goodwin J, et al. Congestive heart failure in older women
Clin Oncol 2008;26:44-53. treated with adjuvant anthracyline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol
9. Assikis V, Buzdar A, Yang Y, et al. A phase III trial of sequential adjuvant chemothe- 2007;25:3808-3815.
rapy for operable breast carcinoma: final analysis with 10-year follow-up. Cancer 3. Romond EH, Jeong JH, Rastogi P, et al. Seven-year follow-up assessment of cardiac
2003;97:2716-23. function in NSABP B-31, a randomized trial comparing doxorubicin and cyclophospha-
10. Martin M, Villar A, Sole-Calvo A, et al. Doxorubicin in combination with fluorouracil mide followed by paclitaxel (ACP) with ACP plus trastuzumab as adjuvant therapy
and cyclophosphamide (i.v. FAC regimen, day 1, 21) versus methotrexate in com- for patients with node-positive, human epidermal growth factor receptor 2-positive
bination with fluorouracil and cyclophosphamide (i.v. CMF regimen, day 1, 21) as breast cancer. J Clin Oncol 2012;30(31):3792-9.
adjuvant chemotherapy for operable breast cancer: a study by the GEICAM group. 4. Chavez-Macgregor M, Zhang N, Buchholz TA, et al. Trastuzumab-related cardiotoxici-
Ann Oncol 2003;14:833-42. ty among older patietns with breast cancer. J Clin Oncol 2013; 31(33):4222-8.
11. Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al. Randomized phase 3 trial of fluorou- 5. Patt DA, Duan Z, Fang S, et al. Myeloid leukemia after adjuvant breast cancer the-
racil, epirubicin, and cyclophosphamide alone or followed by paclitaxel for early rapy in older women: Understanding the risk. J Clin Oncol 2007;25(25):3871-3876.
breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008;100:805-14. 6. Wolff AC, Blackford AL, Viswanathan K, et al. Risk of marrow neoplasms after adju-
12. Roche H, Fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and vant breast cancer therapy: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the FNCLCC PACS experience. J Clin Oncol 2014; doi:10.1200/JCO.2013.54.6119.
01 Trial. J Clin Oncol 2006;24:5664-71. 7. Schneider B, Zhao F, Wang M, et al. Neuropathy is not associated with clinical outco-
13. Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in the adjuvant treatment of mes in patients receiving adjuvant taxane-containing therapy for operable breast
breast cancer. N Engl J Med 2008;358:1663-71. cancer. J Clin Oncol 2012;30(25):3051-3057.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 51
8. Smith EM, Pang H, Cirrincione C, et al. Effect of duloxetine on pain, function 2. von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of pathologic
and QoL among patients with painful chemotherapy-induced neuropathy. JAMA complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic
2013;309(12):1359-67. breast cancer subtypes. J Clin Oncol 2012;30:1796-1804.
9. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. Prevention and management of che- 3. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes--dealing with the
motherapy-induced peripheral neuropathy - ASCO clinical practice guideline. J Clin diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus
Oncol 2014;32(18):1941-67. on the primary therapy of early breast cancer 2011. Ann Oncol 2011;22:1736-47.
10. Bower JE, Bak K, Breitbart W, et al. Screening, assessment and management of fati- 4. Kaufmann M, von Minckwitz G, Mamounas EP, et al. Recommendations from an in-
gue in adult survivors of cancer: An ASCO practice guideline adaptation. J Clin Oncol ternational consensus conference on the current status and future of neoadjuvant
2014;32(17):1840-50. systemic therapy in primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2012;19:1508-1516.
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-related fatigue version 1. 2013. 5. von Minckwitz G, Untch M, Nuesch E, et al. Impact of treatment characteristics on
12. Pachman DR, Barton DL, Swetz KM, Loprinzi C. Troublesome symptoms in cancer response of different breast cancer phenotypes: pooled analysis of the German neo-
survivors: fatigue, insomnia, neuropathy, and pain. J Clin Oncol 2012;30:30. adjuvant chemotherapy trials. Breast Cancer Res Treat 2011;125:145-56.
13. Azim HA, Azanbuja E, Colozza M, et al. Long-term toxic effects of adjuvant che- 6. Kaufmann M, Pusztai L. Use of standard markers and incorporation of molecular mar-
motherapy in breast cancer. Ann Oncol 2011;22(9):1939-1947. kers into breast cancer therapy: Consensus recommendations from an International
14. Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al. Cognitive behavioural treatment for women who Expert Panel. Cancer 2011;117:1575-82.
have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised 7. Sikov WM, Berry DA, Perou C, et al. Impact of the addition of carboplatin and/or
controlled trial. The Lancet Oncology 2012;13: 309-18. bevacizumab to neoadjuvant once-per-week paclitaxel followed by dose-dense doxo-
15. Azim HA, Kroman HA, Paesmans A, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast rrubicin and cyclophosphamide on pathologic complete response rates in stage II to
cancer according to estrogen receptor status: A multicenter retrospective study. J III triple negative breast cancer: CALGB 40603 (Alliance). J Clin Oncol 2015:33:13-21.
Clin Oncol 2012;31(1):73-79. 8. von Minckwitz G, Schneeweiss A, Loibl S, et al. Neoadjvant carboplatin with triple
negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto GBG 66): a randomised
XIII. Radioterapia adyuvante phase 2 trial. Lancet Oncol 2014;15:747-56.
1. Buchholz TA. Use of a tumour bed boost as part of radiotherapy for breast cancer. 9. Earl HM, Vallier AI, Hiller L, et al. Effects of the addition of gemcitabine and pacli-
The Lancet Oncology 2015;16:156. taxel-first sequencing in neoadjuvant sequential epirucibin cyclophosphamide and
2. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, et al. Whole-breast irradiation with or without a paclitaxel for women with high-risk early breast cancer (Neo-tAnGo): an open-label
boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20- 2x2 factorial randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:201-12.
year follow-up of a randomised phase 3 trial, on behalf of the European Organisation 10. Steger GG, Greil R, Lang A, et al. Epirubicin and docetaxel with or without capecita-
for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. bine as neoadjuvant treatment for early breast cancer: final results of a randomized
Lancet Oncol 2015;16:4756. phase III study (ABCSG-24). Ann Oncol 2014;25:366-71.
3. ChanEK. WoodsR, McBrideML, et al. Adyuvant hypofractionated versus conventional 11. Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab
whole breast radiation therapy for early-stage breast cancer: Long-term hospital- followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients
related morbidity from cardiac causes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;18:786-792. with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised con-
4. Kacprowska A, Jassem J. Hypofractionated radiotherapy for early breast cancer. Rep trolled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet 2010;375:377-84.
Pract Oncol Radiother 2012;17:66-70. 12. Untch M, Fasching PA, Konecny GE, et al. Pathologic complete response after neoad-
5. Freedman GM, White JR, Arthur D, et al. Accelerated fractionation with a concurrent juvant chemotherapy plus trastuzumab predicts favorable survival in human epider-
boost for early stage breast cancer. Radiother Oncol 2013;106:15-20. mal growth factor receptor 2-overexpressing breast cancer: results from the TECHNO
6. Montero A, Sanz X, Hernanz R, et al. Accelerated hypofractionated breast radiothe- trial of the AGO and GBG study groups. J Clin Oncol 2011;29:3351-7.
rapy: FAQs (Frequently asked questions) and facts. The Breast 2014; 23:299-309. 13. Buzdar AU, Ibrahim NK, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete
7. Jobsen J, van der Palen J, Baum M, et al. Timing of radiotherapy in breast-conserving remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubi-
therapy: a large prospective cohort study of node-negative breast cancer patients cin chemotherapy: results of a randomized trial in human epidermal growth factor
without adjuvant systemic therapy. Br J Cancer 2013;108:820825. receptor 2-positive operable breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:3676-85.
8. Corradini S, Niemoeller OM, Niyazi M, et al. Timing of radiotherapy following breast 14. Loibl S, von Minckwitz G, Blohmer JU, et al. pCR as a surrogate in HER2-positive
conserving surgery: outcome of 1393 patients at a single institution. Strahlenther patients treated with trastuzumab. Cancer Research 2011;71(24 Suppl):111s.
Onkol 2014;190:352-7. 15. Buzdar AU, Valero V, Ibrahim NK, et al. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed
9. Nielsen MH, Berg M, Pedersen AN, et al. Delineation of target volumes and organs at risk by 5-fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide chemotherapy and concurrent
in adjuvant radiotherapy of early breast cancer: national guidelines and contouring atlas trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast
by the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol 2013;52:703710. cancer: an update of the initial randomized study population and data of additional
10. Sedlmayer F, Sautter-Bihl ML, Budach W, et al. Breast cancer expert panel of the patients treated with the same regimen. Clin Cancer Res 2007;13:228-33.
German Society of Radiation Oncology (DEGRO): DEGRO practical guidelines: ra- 16. Buzdar AU, Suman VJ, Meric-Bernstam F, et al. Fluorouracil, epirubicin, and cyclo-
diotherapy of breast cancer I: radiotherapy following breast conserving therapy for phosphamide (FEC-75) followed by paclitaxel plus trastuzumab versus paclitaxel plus
invasive breast cancer. Strahlenther Onkol 2013;189:825833. trastuzumab followed by FEC-75 plus trastuzumab as neoadjuvant treatment for pa-
11. Struikmans H, Colette S, Van de Bogaert W, et al. 6LBA The benefit of regional irra- tients with HER2-positive breast cancer (Z1041): a randomised, controlled, phase 3
diation in stage IIII breast cancer: 10 years results of the EORTC ROG and BCG phase trial. Lancet Oncol 2013;14(13):1317-25.
III trial 22922/10925. Eur J Cancer 2014;50(supl 3):S3. 17. Baselga J, Bradbury I, Eidtmann H, et al. Lapatinib with trastuzumab for HER2-
12. Olson RA, Woods C, Speers J, et al. Long-term survival outcomes following internal positive early breast cancer (NeoALTTO): a randomised, open-label, multicentre,
mammary node irradiation in stage II-III breast cancer: results of a large retrospec- phase 3 trial. Lancet 2012;379:633-40.
tive study with 12-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86: 867872. 18. Robidoux A, Tang G, Rastogi P, et al. Evaluation of lapatinib as a component of
13. Hennequin C, Fourquet A. Controverse sur lirradiation de la chane mammaire inter- neoadjuvant therapy for HER2+ operable breast cancer: NSABP protocol B-41. ASCO
ne dans le cancer du sein. Cancer/Radiother 2014;18:351-355. Meeting Abstracts 2012; LBA506.
14. McGale P, Taylor C, Correa C, et al. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. 19. Guarneri V, Frassoldati A, Bottini A, et al. Final results of a phase II randomized trial of
Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence neoadjuvant anthracycline-taxane chemotherapy plus lapatinib, trastuzumab, or both in
and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for HER2-positive breast cancer (CHER-LOB trial). ASCO Meeting Abstracts 2011;507.
8135 women in 22 randomised trials. Lancet 2014;383: 2127-35. 20. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab
15. Walsh SM, Lowery AJ, Prichard RS, et al. Postmastectomy radiotherapy: indications concurrent or sequential with an anthracycline-containing or concurrent with an
and implications. Surgeon 2014;12:310-5. anthracycline-free standard regimen: A randomized phase II study (TRYPHAENA).
16. Mukesh MB, Duke S, Parashar D, et al. The Cambridge post-mastectomy radiotherapy Cancer Research 2012;71(24):S5-6.
(C-PMRT) index: a practical tool for patient selection. Radiother Oncol 2014;110(3):461-466. 21. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzu-
17. Bernier J. Post-mastectomy radiotherapy after neodjuvant chemotherapy in breast mab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-
cancer patients: A review. Crit Rev Oncol Hematol 2014;14:171-1. positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2
18. Shaughnessy JN, Meena RA, Dunlap NE, et al. Efficacy of concurrent chemoradiothe- trial. Lancet Oncol 2012;13:25-32.
rapy for patients with locally recurrent or advanced inoperable breast cancer. Clin 22. Bear HD, Tang G, Rastogi P, et al. Bevacizumab added to neoadjuvant chemotherapy
Breast Cancer 2014;14:227-4. for breast cancer. N Engl J Med 2012;366:310-20.
19. Person O, Kuten A, Belkacemi Y. Primary systemic therapy and whole breast irradia- 23. Untch M, Rezai M, Loibl S, et al. Neoadjuvant treatment with trastuzumab in
tion for locally advanced breast cancer: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol HER2-positive breast cancer: results from the GeparQuattro study. J Clin Oncol
2014;92:143-52. 2010;28:2024-2031.
20. Recchia F, Candeloro G, Cesta A, et al. Anthracycline-based induction chemotherapy 24. Cataliotti L, Buzdar AU, Noguchi S, et al. Comparison of anastrozole versus tamoxifen
followed by concurrent cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil and ra- as preoperative therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive
diation therapy in surgically resected axillary node-positive breast cancer. Mol Clin breast cancer: the pre-operative Arimidex compared to tamoxifen (PROACT) trial.
Oncol 2014;2:473-478. Cancer 2006;106:2095-103.
25. Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J, et al. Preoperative treatment of postmeno-
pausal breast cancer patients with letrozole: a randomized double-blind multicenter
XIV. Tratamiento neoadyuvante del cncer mamario etapas II y III inclu- study. Ann Oncol 2001;12:1527-32.
yendo el localmente avanzado 26. Allevi G, Strina C, Andreis D, et al. Increased pathological complete response rate af-
1. Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in ter a long-term neoadjuvant letrozole treatment in postmenopausal oestrogen and/
breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188-194. or progesterone receptor-positive breast cancer. Br J Cancer 2013;108(8):1587-92.
52 J. Crdenas-Snchez et al
Ciruga en enfermedad localmente avanzada Cncer de mama metastsico con receptores hormonales positivos y HER-
1. Nakahara H, Yasuda Y, Machida E, et al. MR and US imaging for breast cancer 2 neu negativo
patients who underwent conservation surgery after neoadjuvant chemotherapy: 1. Osborne CK. Tamoxifen in the treatment of breast cancer. N Engl J Med
comparison of triple negative breast cancer and other intrinsic subtypes. Breast 1998;339:1609-18.
Cancer 2011;18:152-60. 2. Boccardo F, Rubagotti A, Perrota A, et al. Ovarian ablation versus goserelin with
2. Donker M, Straver ME, Rutgers EJ, et al. Radioguided occult lesion localization (ROLL) or without tamoxifen in pre-perimenopausal patients with advanced breast can-
in breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy. Eur J Surg Oncol cer: results of multicentric Italian Study. Ann Oncol 1994;5:337-42.
2012;38:1218-24. 3. Klijn J, Blamey RW, Boccardo F, et al. Combined tamoxifen and luteinizing hor-
3. Straver ME, Rutgers EJ, Rodenhius S, et al. The relevance of breast cancer subtypes mone-releasing hormone (LHRH) agonist alone in premenopausal advanced breast
in the outcome of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 2010;17:2411-18. cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001;19:343-53.
4. Semiglazov V, Eiermann W, Zambetti M, et al. Surgery following neoadjuvant 4. Mauri D, Pavlidis N, Polyzos NP, Ioannidis JP. Survival with aromatase inhibitors
therapy in patients with HER2 positive locally advanced or inflammatory breast and activators versus standard hormonal therapy in advanced breast cancer:
cancer participating in the neoadjuvant herceptin (NOAH) study. Eur J Surg Oncol meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006;98:1285-91.
2011;37:856-63. 5. Mouridsen H, Gersanovich M, Sun Y, et al. Phase III study of letrozole versus
5. Rouzier R, Mathieu MC, Sideris L, et al. Breast-conserving surgery after neoad- tamoxifen as first-line therapy of advanced breast cancer in postmenopausal wo-
juvant anthracycline based chemotherapy for large breast tumors. Cancer men: analysis of survival and update of efficacy from the International Letrozole
2004;101:918-25. Breast Group. J Clin Oncol 2003;21:2101-09.
6. Espinosa-Bravo M, Sao Avils A, Esgueva A, et al. Breast conservative surgery after 6. Mehta R, Barlow W, Albain K, et al. Combination anastrozole and fulvestrant in
neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients: comparison of two tumor loca- metastatic breast cancer. NEJM 2012;367:435-44.
lization methods. Eur J Surg Oncol 2011;37:1038-43. 7. Lonning PE, Bajetta E, Murray R, et al. Activity of exemestane in metastatic
7. Straver ME, Rutgers EJ, Oldenburg HS, et al. Accurate axillary lymph node dissection breast cancer after failure of nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II trial.
is feasible after neoadjuvant chemotherapy. Am J Surg 2009;198:46-50. J Clin Oncol 2000;18:2234-44.
8. Hunt KK, Yi M, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant 8. Chia S, Gradishar W, Mauriac L, et al. Double-blind, randomized placebo con-
chemotherapy is accurate and reduces the need of axillary dissection in breast can- trolled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroi-
cer patients. Ann Surg 2009;250:558-66. dal aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone
9. Decker MR, Breenblatt DY, Havlena J, et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy on receptor-positive, advanced breast cancer: results from EFECT. J Clin Oncol
wound complications after breast surgery. Surgery 2012;152:382-8. 2008;26:1664-70.
9. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. CONFIRM: A phase III, randomi-
Radioterapia en enfermedad localmente avanzada zed, parallelgroup, trial comparing fulvestrant 250 mg vs fuvestrant 500 mg in
1. Amit A, Garg MD, Buchholz TA. Influence of neoadjuvant chemotherapy on radiothe- postmenopausal women with estrogen receptorpositive advanced breast can-
rapy for breast cancer. Ann Surg Oncol 2015;22:14341440. cer. 32nd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, December 2009, San
2. Budach W, Matuschek C, Blke E, et al. DEGRO practical guidelines for radiotherapy Antonio Texas, Abstract 25.
of breast cancer V: Therapy for locally advanced and inflammatory breast cancer, 10. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. Final analysis of overall survival
as well as local therapy in cases with synchronous distant metastases. Strahlenther for the phase III CONFIRM trial: fulvestrant 500 mg versus 250 mg. Cancer Res
Onkol 2015;191(8):634. 2012;72:S1-4.
3. Brackstone M, Fletcher GG, Dayes IS, et al. Locoregional therapy of locally advanced 11. Piccart M, Baselga J, Noguchi S, et al. Final progression-free survival analysis of
breast cancer: a clinical practice guideline. Curr Oncol 2015;22:S54-66. BOLERO-2: a phase III trial of everolimus for postmenopausal women with advan-
4. van Uden DJ, van Laarhoven HW, Westenberg AH, et al. Inflammatory breast cancer: ced breast cancer. Cancer Res 2012;72:P6-04-02.
An overview. Crit Rev Oncol Hematol 2015;93:116-26. 12. Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus in postmenopausal hormone-
5. Scotti V, Desideri J, Meattini I, et al. Management of inflammatory breast cancer: receptorpositive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;366:520-9.
focus on radiotherapy with evidence-based approach. Cancer Treat Rev 2013;39:119- 13. Howell A, Dodwell DJ, Anderson H, Redford J. Response after withdrawal of ta-
24. moxifen and progestogens in advanced breast cancer. Ann Oncol 1992;3:611-7.
6. Woodward WA. Postmastectomy radiation therapy for inflammatory breast cancer: is
more better? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;89:1004-1005. Cncer de mama metastsico con receptores hormonales positivos, Her-2
neu positivo
Toxicidad por radioterapia 1. Johnston S, Pergram M, Press M, et al. Lapatinib combined with letrozole vs. letrozo-
1. Ulff E, Maroti M, Serup J, et al. A potent steroid cream is superior to emollients in le alone for front line postmenopausal hormone receptor positive (HR+) metastatic
reducing acute radiation dermatitis in breast cancer patients treated with adjuvant breast cancer (MBC). J Clin Oncol 2009;27:5538-46.
radiotherapy. A randomised study of betamethasone versus two moisturizing creams. 2. Kaufman B, Mackey JR, Clemens M, et al. Trastuzumab prolongs progression-free
Radiother Oncol 2013;108:287-92. survival in hormone-dependent and HER2-positive metastatic breast cancer: results
2. Goldman B, Svane G, et al. Long-term functional and radiological Pulmonary changes from the randomized phase III TAnDEM Study. J Clin Oncol 2009;27:5529-37.
after radiation therapy for breast cancer. Acta Oncol 2014;53:1373-9.
3. Martinou M, Gaya A. Cardiac complications after radical radiotherapy. Semin Oncol
2013;40:178-85.
Cncer de mama metastsico triple negativo o con receptores hormona-
4. Ozyigit G, Gultekin M. Current role of modern radiotherapy techniques in the mana- les positivos, HER-2 neu negativo no candidato a hormonoterapia
gement of breast cancer. World J Clin Oncol 2014;5:425-39. 1. Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO 2nd International consensus guidelines
5. Grantzau T, Thomsen MS, Overgaard J. Risk of second non-breast cancer after ra- for advanced breast cancer (ABC2). Annals of Oncology 2014;25:1871-1888.
diotherapy for breast cancer: A systematic review and meta-analysis of 762,468 pa- 2. Partridge A, Rumble B, Carey L, et al. Chemotherapy and targeted therapy for wo-
tients. Radiother Oncol 2014;111:366-73. men with human epidermal growth factor receptor 2-negative (or unknown) advan-
ced breast cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical practice guideline.
J Clin Oncol 2014;32:1-23.
XV. Tratamiento del cncer de mama metastsico 3. Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, et al. Phase III trial of doxorubicin, paclitaxel,
Introduccin and the combination of doxorubicin and paclitaxel as front-line chemotherapy for
1. Beslija S, Boneterre H, Burstein J, et al. Third consensus on medical treatment of metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2003;21(4):588-92.
metastatic breast cancer. Ann Oncol 2009;20:1771-85. 4. Conte PF, Guarneri V, Bruzzi P, et al. Concomitant versus sequential administration of
2. Chia SK, Speers CH, Dyachkova Y, et al. The impact of new chemotherapeutic and epirubicin and paclitaxel as first-line therapy in metastatic breast carcinoma: results
hormone agents on survival in a population-based cohort of women with metastatic for the Gruppo Oncologico Nord Ovest randomized trial. Cancer 2004;101:704-12.
breast cancer. Cancer 2007;110:973-9. 5. OShaughnessy J, Miles D, Vukelja S, et al. Superior survival with capecitabine plus
3. Giordano SH, Buzdar AU, Smith TL, et al. Is breast cancer survival improving? Cancer docetaxel combination therapy in anthracyclinepretreated patients with advanced
2004;100:44-52. breast cancer: phase III trial results. J Clin Oncol 2002;12:2812-23.
4. Simmons C, Miller N, Geddie W, et al. Does confirmatory tumor biopsy after the 6. Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G, et al. Gemcitabine plus paclitaxel versus pacli-
management of breast cancer patients with distant metastases? Ann Oncol taxel monotherapy in patients with metastatic breast cancer and prior anthracycline
2009;20:1499-504. treatment. J Clin Oncol 2008;26:3950-7.
5. Hammond E, Hayes D, Dowsett M, et al. American Society of Clinical Oncology/ 7. Blum JL, Dees EC, Chacko A, et al. Phase II trial of capecitabine and weekly paclita-
College of American Pathologists guideline recommendation for immunehistochemi- xel as first-line therapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:4384-90.
cal testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol 8. Chan S, Romieu G, Huober J, et al. Phase III study of gemcitabine plus docetaxel
2010;28:2784-95. compared with capecitabine plus docetaxel for anthracycline-pretreated patients
6. Amir E, Miller N, Geddie W, et al. Do the results of metastatic breast cancer biopsies with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:1753-60.
affect patient survival outcomes? Results from a large prospective trial. Cancer Res 9. Carrick S, Parker S, Wilcken N, et al. Single agent versus combination chemotherapy
2010; abstract PD10-05. for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003372.
7. Macfarlane R, Seal M, Speers C, et al. Molecular alterations between the primary 10. Soto C, Torrecillas L, Reyes S, et al. Capecitabine (X) and taxanes in patients with
breast cancer and subsequent locoregional/metastatic tumor. The Oncologist anthracycline-pretreated metastatic breast cancer: sequential vs. combined therapy
2012;17:172-178. results from a MOSG randomized phase III trial. J Clin Oncol 2006;24:570.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 53
11. Fumoleau P, Largillier R, Clippe C, et al. Multicentre, phase II study evaluating cape- 5. Miles D, Diras V, Cortes J, et al. First-line bevacizumab in combination with che-
citabine monotherapy in patients with anthracycline- and taxane-pretreated metas- motherapy for Her 2 negative metastatic breast cancer: pooled and subgroup analy-
tatic breast cancer. Eur J Cancer 2004;40:536-42. sis of data from 2447 patientes. Ann Oncol 2013;24:2773-2780.
12. Seidman AD, Berry D, Cirrincione C, et al. Randomized phase III trial of weekly com-
pared with every-3-weeks paclitaxel for metastatic breast cancer, with trastuzumab
for all HER-2 overexpressors and random assignment to trastuzumab or not in HER-2
Ciruga en cncer de mama metastsico
1. Pockaj BA, Wasif N, Dueck AC, et al. Metastasectomy and surgical resection of the
nonoverexpressors: final results of Cancer and Leukemia Group B protocol 9840. J
primary tumor in patients with stage IV breast cancer. Time for a second look? Ann
Clin Oncol 2008;26:1642-9.
Surg Oncol 2010;17:2419-26.
13. Mauri D, Kamposioras K, Tsali L, et al. Overall survival benefit for weekly vs. three-
2. Kobayashi T, Ichiba T, Sakuyama T, et al. Possible clinical cure of metastatic breast
weekly taxanes regimens in advanced breast cancer: A meta-analysis. Cancer Treat
cancer: lessons from 30-year experience with oligometastatic breast cancer patients
Rev 2010;36:69.
and literature review. Breast Cancer 2012;19:218-37.
14. Kaufman PA, Awada A, Twelves C, et al. A phase III, open-label, randomized, multi-
3. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, et al. Surgical resection of hepatic metas-
center study of eribulin mesylate versus capecitabine in patients with locally advan-
tases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer
ced or metastatic breast cancer previously treated with anthracyclines and taxanes.
2006;94:98299.
Cancer Res 2012;72:S6-6.
4. Zegarac M, Nikolic S, Gavrilovic D, et al. Prognostic factors for longer disease free
15. Cortes J, OShaughnessy J, Loesch D, et al. Eribulin monotherapy versus treatment
survival and overall survival after surgical resection of isolated liver metastasis from
of physicians choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3
breast cancer. J Buon 2013;18:859-65.
open-label randomised study. Lancet 2011;377:914-23.
5. Bacalbasa N, Dima SO, Purtan-Purnichescu R, et al. Role of surgical treatment in breast
16. Kaufman P, Awada A, Twelves C, et al. A phase III, open label randomized multicenter
cancer liver metastases: a single center experience. Anticancer Res 2014;34:5563-8.
study of eribulin mesylate versus capecitabine in patients with locally advanced or
6. Abbot DE, Brouquet A, Mittendorf EA, et al. Resection of liver metastases from breast
metastatic breast caner previoussly treated with anthracyclines and taxanes. JCO
cancer: estrogen receptor status and response to chemotherapy before metastasec-
2015;52:4892.
tomy define outcome. Surgery 2012;15:710-6.
17. Fan B, Xu H, Yuan P, et al. Docetaxel-cisplatin might be superior to docetaxel-capeci-
7. Yoshimoto M, Tada K, Nishimura S, et al. Favourable long-term results after surgical
tabine in the first line treatment of metastatic triple negative breast cancer. Annals
removal of lung metastases of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;110:48591.
of Oncology 2012;00:1-6.
8. Deo S, Jha D. Role of loco-regional surgery in metastatic breast cancer. J Cancer Res
18. Carrick S, Ghersi D, Wilcken N, Simes J. Platinum containing regimens for metastatic
Ther 2013;9:181-6.
breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003374.
9. Van Geel AN, Wouters MW, van der Pol C, et al. Chest wall resection for internal
19. Sparano JA, Vrdoljak E, Rixe O, et al. Randomized phase III trial of ixabepilone plus
mammary lymph node metastases of breast cancer. Breast 2009;18:949.
capecitabine versus capecitabine in patients with metastatic breast cancer pre-
10. Babiera GV, Rao R, Feng L, et al. Effect of primary tumor extirpation in breast cancer
viously treated with an anthracycline and a taxane. J Clin Oncol 2010;28:3256-63.
patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg
20. Gennari A, Sormani M, Bruzi P, et al. A meta-analysis of chemotherapy duration in
Oncol 2006;13:776-82.
metastatic breast cancer. ASCO Meeting Abstracts 2008:1067.
11. Medina-Franco H, Suarez-Bobadilla YL. Role of surgery in metastatic breast cancer.
21. Gennari A. Stocker M, Puntoni M, et al. Duration of chemotherapy for metastatic
Rev Invest Clin 2012;64:81-8.
breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
12. Badwe R, Hawaldar R, Khare A, et al. Role of local-regional treatment in metastatic
J Clin Oncol 2011;29:2144-9.
breast cancer at presentation: A randomized clinical trial. Breast Cancer Symposium,
Washington DC, USA, September 2008.
Cncer de mama metastsico Her-2 neu positivo 13. Atilla S, Serdar O, Sheryl KF, Bahadir GM. Randomized trial comparing locoregional
1. Swain SM, Kim SB, Cortes J, et al. Final overall survival (OS) analysis from the resection of primary tumor with no surgery in stage IV breast cancer at presentation.
CLEOPATRA study of first-line (1L) pertuzumab (Ptz), trastuzumab (T), and docetaxel Breast J 2009;15:399-403.
(D) in patients (pts) with HER2-positive metastatic breast cancer (MBC). ESMO sym- 14. Khan SA. Early surgery or standard palliative therapy in treating patients with stage
posium 2014. IV breast cancer. National Institute of Cancer website. November 2010. www.cancer.
2. Swain SM, Kim SB, Cortes J, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for gov/clinicaltrials
HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA study): overall survival results 15. Nguyen DH, Truong PT. A debate on locoregional treatment of the primary tumor
from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol in patients presenting with stage IV breast cancer. Expert Rev Anticancer Ther
2013;14(6):461-71. 2011;11:1913-22.
3. Baselga J, Corts J, Kim SB, et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for 16. Bergenfeldt M, Jensen BV, Skjoldbye B et al. Liver resection and local ablation of
metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;366:109-19. breast cancer liver metastases - A systematic review. Eur J Surg Oncol 2011;37:549-57.
4. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal
antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl
J Med 2001;344:783-92.
Papel de la radioterapia en enfermedad metastsica
1. Lutz S, Berk L, Chang E, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO
5. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and
evidence-based guideline. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2011;79(4):965-976.
safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal
2. Gutirrez Bayard L, Salas Buzn M, Pan Angulo. Radiation therapy for the manage-
growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line
ment of painful bone metastases: Results from a randomized trial. Rep Pract Oncol
treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol 2005;23:4265-74.
Radiotheraphy 2014;19:405-11.
6. Andersson M, Lidbrink E, Bjerre K, et al. Phase III randomized study comparing do-
3. Dennis K, Makhani L, Zeng L, et al. Single fraction conventional external beam ra-
cetaxel plus trastuzumab with vinorelbine plus trastuzumab as first-line therapy of
diation therapy for bone metastases: a systematic review of randomised controlled
metastatic or locally advanced human epidermal growth factor receptor 2positive
trials. Radiother Oncol 2013;106(1):5-14.
breast cancer. The HERNATA Study. J Clin Oncol 2011;29:264-71.
4. Van der Linden YN, Steenland E, van Howelingen HC, et al. Patients with a favourable
7. Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced
prognosis are equally palliated with single and multiple fraction radiotherapy: results
breast cancer. N Engl J Med 2012;367(19):1783-91.
on survival in the Dutch bone metastases study. Radiother Oncol 2006;78(3):245-53.
8. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive
5. Tsao MN, Rades D, Wirth A, et al. Radiotherapeutic and surgical management for
advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-43.
newly diagnosed brain metastasis (es): an American Society for Radiation Oncology
9. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Randomized study of lapatinib alone
evidence-based guideline. Prac Radiat Oncol 2012;2:210-225.
or in combination with trastuzumab in women with ErbB2-positive, trastuzumab-
6. Braccinni Al, Azria D, Mazeron J, Mornex F. How to treat brain metastasis in 2012?
refractory metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:1124-30.
Cancer Radiotherapy 2012;16(4):309-14.
10. Von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al. Trastuzumab beyond progression in human
7. Gaspar L, Mehta MP, Patchell RA, Burri SH. The role of whole brain radiation therapy
epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a German breast
in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and
group 26/breast international group 03-05 study. J Clin Oncol 2009;27:1999-2006.
evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 2010;96(1): 17-32.
8. Videtic GM. The role of stereotactic radiotherapy in the treatment of oligometasta-
Bevacizumab ses. Curr Oncol Rep 2014;16:391.
1. Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel 9. Fumagalli I, Bibault J, Dewas S, et al. A single institution study of stereotactic body
alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2007;357:266676. radiotherapy for patients with unresectable visceral pulmonary or hepatic oligome-
2. Miles D, Chan A, Dirix L, et al. Phase III study of bevacizumab plus docetaxel compared tastases. Radiat Oncol 2012;7:164.
with placebo plus docetaxel for the first-line treatment of human epidermal growth 10. Scorsetti M, Cleciri E, Comito T. Stereotactic body radiation therapy for liver metas-
factor receptor 2-negative metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:3239-47. tases. J Gastrointest Oncol 2014;5(3):190-197.
3. Robert NJ, Diras V, Glaspy J, et al. RIBBON-1: randomized, double-blind, placebo- 11. Singh D, Chen Y, Hare M, et al. Local control rates with five fractions stereotactic body
controlled, phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab for first-line radiotherapy for oligometastatic cancer to the lung. J Thorac Dis 2014;6(4):369-374.
treatment of human epidermal growth factor receptor 2-negative, locally recurrent 12. Garca-Cabezas S, Bueno C, Rivin E, et al. Lung metastases in oligometastasic pa-
or metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:1252-60. tients: outcome with stereotactic body radiation therapy (SBRT). Clin Transl Oncol
4. OShaughnessy J, Miles D, Gray R, et al. A meta-analysis of overall survival data 2015;17(8):668-72.
from three randomized trials of bevacizumab (BV) and first-line chemotherapy 13. Owen D, Laack N, Mayo C, et al. Outcomes and toxicities of stereotactic body
as treatment for patients with metastatic breast cancer (MBC). ASCO Meeting radiation therapy for non-spine bone oligometastases, Pract Radiat Oncol 2014;
Abstracts 2010:1005. 4(2):e143e149.
54 J. Crdenas-Snchez et al
Bifosfonatos y denusumab 3. Tew WP, Muss HB, Kimmick GG, et al. Breast and ovarian cancer in the older woman.
1. Kremer R, Gagnon B, Meguerditchian AN, et al. Effect of oral bisphosphonates for os- JCO 2014;32(24):2553-2561.
teoporosis on development of skeletal metastases in women with breast cancer: re- 4. Walko CM, McLeod HL. Personalizing medicine in geriatric oncology. JCO
sults from a pharmaco-epidemiological study. J NatlCancerInst 2014; doi: 10.1093/ 2014;32(24):2581-2586.
jnci/dju264. 5. Wildiers H, Heeren P, Puts M, et al. International Society of Geriatric Oncology con-
2. Hadji P, Aapro MS, Body JJ, et al. Management of aromatase inhibitor-associated sensus on geriatric assessment in older patients with cancer. JCO 2014;2595-2603.
bone loss in postmenopausal women with breast cancer: practical guidance for pre- 6. Korc-Grodzicki B, Downey RJ, Shahrokni A, et al. Surgical considerations in older
vention and treatment. Ann Oncol 2011;22(12):2546-55. adults with cancer. JCO 2014;2647-2653.
3. Angelucci A, Alesse E. Molecular pathology of cancer metastasis: Suggestions for fu- 7. Smith GL, Smith BD. Radiation treatment in older patients: a framework for clinical
ture therapy. Biotargets of cancer in current clinical practice. Springer, 2012:469- decision making. JCO 2014;2669-2678.
515. 8. Sheppard VB, Faul LA, Luta G, et al. Frailty and adherence to adjuvant hormonal the-
4. Wong MH,Stockler MR, Pavlakis N. Bisphosphonates and other bone agents forbreast rapy in older women with breast cancer: CALGB Protocol 369901. JCO 2014:2318-2327.
cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD003474. 9. Barcenas CH, Niu J, Zhang N, et al. Risk of hospitalization according to chemotherapy
5. Lluch A, Cueva J, Ruiz-Borrego M, et al. Zoledronic acid in the treatment of metas- regimen in early-stage breast cancer. JCO 2014;2010-2017.
taticbreast cancer. Anticancer Drugs 2014;25(1):1-7. 10. Muss HB. Adjuvant chemotherapy in older women with breast cancer: who and what?
6. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for JCO 2014;1996-2000.
the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a rando-
mized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28:51325139.
XVIII. Cncer de mama en el hombre
7. Barrett-Lee P, Casbard A, Abraham J, et al. Oral ibandronic acid versus intravenous
1. Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas. Secretara de Salud. Mxico. 2008.
zoledronic acid in treatment of bone metastases frombreast cancer: a randomised,
2. Giordano SH. A review of the diagnosis and management of male breast cancer. The
open label, non-inferiority phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15(1):114-22.
Oncologist 2005;10:471-9.
8. Amadori D, Aglietta M, Alessi B, et al. Efficacy and safety of 12-weekly versus
3. Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN. Male breast cancer. Lancet 2006;367:595-604.
4-weekly zoledronic acid for prolonged treatment of patients with bone metastases
4. Sousa B, Moser E, Cardoso F. An update on male breast cancer and future directions
frombreast cancer(ZOOM): a phase 3, open-label, randomised, non-inferiority trial.
for research and treatment. Eur J Pharmacol 2013;717(1-3):71-83.
Lancet Oncol 2013;14(7):663-70.
5. Lanitis S, Rice AJ, Vaughan A, et al. Diagnosis and management of male breast can-
9. Gnant M. Role of bisphosphonates in postmenopausal women withbreast cancer.
cer. World J Surg 2008;32:2471-6.
CancerTreat Rev. 2014;40(3):476-84.
10. Ben-Aharon I, Vidal L, Rizel S, et al. Bisphosphonates in theadjuvantsettingof
breast cancer therapy--effect on survival: a systematic review and meta-analysis. XIX. Cncer de mama asociado al embarazo y la lactancia
PLoS One 2013;8:e70044. 1. Viswanathan S, Ramaswamy B. Pregnancy-associated breast cancer. Clin Obstet
11. Lintermans A, Van Asten K, Wildiers H, et al. A prospective assessment of musculos- Gynecol 2011;54:546-555.
keletaltoxicityand loss of grip strength in breast cancer patients receiving adju- 2. Loibl S, Han SH, von Minckwitz G, et al. Treatment of breast cancer during pregnan-
vantaromatase inhibitorsand tamoxifen, and relation with BMI. Breast CancerRes cy: an observational study. Lancet Oncology 2012;13:887-896.
Treat 2014;146(1):109-16. 3. Litton JK, Theriault RL. Breast cancer and pregnancy: current concepts in diagnosis
and treatment. The Oncologist 2010;15:1238-1247.
4. Azim HA Jr, Botteri E, Reene G, et al. The biological features and prognosis of breast
XVI. Cncer de mama en mujeres jvenes
cancer diagnosed during pregnancy: a case-control study. Acta Oncol 2012;51:653-661.
1. Partridge AH, Pagani O, Abulkhair O, et al. First international consensus guidelines
5. Murphy C, Mallam D, Stein S, et al. Current or recent pregnancy is associated with
for breast cancer in young women (BCY1). Breast 2014;23(3):209-220.
adverse pathologic features but not impaired survival in early breast cancer. Cancer
2. Cardoso F, Loibl S, Pagani O, et al. The European Society of Breast Cancer Specialists
2012;118:3254-3259.
recommendations for the management of young women with breast cancer. Eur J
6. Borges VF, Schedin PJ. Pregnancy-associated breast cancer: an entity needing refine-
Cancer 2012;48(18):3355-3377.
ment of the definition. Cancer 2012;118:3226-3228.
3. Bantema-Joppe EJ, de Munck L, Visser O, et al. Early-stage young breast can-
7. Sinha G. Pregnancy after breast cancer appears safe. J Natl Cancer Inst 2012;104:725-726.
cer patients: impact of local treatment on survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys
8. Kizer NT, Powell MA. Surgery in the pregnant patient. Clin Obstet Gynecol 2011;54:633-
2011;81(4):e553-559.
641.
4. Mahmood U, Morris C, Neuner G, et al. Similar survival with breast conservation
9. Keleher A, Wendt R, Delpassand E, et al. The safety of lymphatic mapping in preg-
therapy or mastectomy in the management of young women with early-stage breast
nant breast cancer patients using Tc-99 sulfur colloid. Breast J 2004;10:492-496.
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(5):1387-1393.
10. Martin DD. Review of radiation therapy in the pregnant cancer patient. Clin Obstet
5. van Laar C, van der Sangen MJ, Poortmans PM, et al. Local recurrence following
Gynecol 2011;54:591-601
breast-conserving treatment in women aged 40 years or younger: trends in risk and
11. HYPERLINK http://www.fda.gov/Drugs www.fda.gov/Drugs
the impact on prognosis in a population-based cohort of 1143 patients. Eur J Cancer
12. Brewer M, Kueck A, Runowicz CD. Chemotherapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol
2013;49(15):3093-3101.
2011;54:602-618.
6. Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radiation dose on local con-
13. Hahn KM, Johnson PH, Gordon N, et al. Treatment of pregnant breast cancer patients
trol after breast conserving treatment: EORTC trial 22881-10882. Radiotherapy and
and outcome of children exposed to chemotherapy in utero. Cancer 2006;107:1219-
Oncology: Journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
1226.
2007;82(3):265-271.
7. Poortmans PM, Collette L, Bartelink H, et al. The addition of a boost dose on the
primary tumour bed after lumpectomy in breast conserving treatment for breast XX. Seguimiento posterior al tratamiento con intencin curativa
cancer. A summary of the results of EORTC 22881-10882 boost versus no boost trial. 1. Rosselli del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al. Intensive diagnostic follow-up after
Cancer radiotherapie: Journal de la Societe Francaise de Radiotherapie Oncologique treatment of primary breast cancer. a randomized trial. National Research Council
2008;12(6-7):565-570. Project on Breast Cancer Follow-Up. JAMA 1994;271:1593-1597.
8. Francis PA, Regan MM, Fleming GF, et al. Adjuvant ovarian suppression in premeno- 2. Joseph E, Hyacinthe M, Lyman GH, et al. Evaluation of an intensive strategy for
pausal breast cancer. N Engl J Med 2015; 372(5):436-46. follow up and surveillance of primary breast cancer. Ann Surg Oncol 1998;5:522-528.
9. Bellet M, Gray KP, Francis PA, et al. Estrogen levels in premenopausal (prem) pa- 3. Smith TJ. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast
tients (pts) with hormone-receptor positive (HR+) early breast cancer (BC) receiving cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 1999;17:1080.
adjuvant triptorelin (Trip) plus exemestane (E) or tamoxifen (T) in the SOFT trial: 4. NCCN Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer v. 1. 2015.
SOFT-EST substudy. J Clin Oncol 2014;32:5s (suppl; abstr 585). 5. Peppercorn J, Partridge A, Burnstein HJ, Winer EP. Standards for follow-up care of
10. Del Mastro L, Ceppi M, Poggio F, et al. Gonadotropin-releasing hormone analogues patients with breast cancer. The Breast 2005;14:500-508.
for the prevention of chemotherapy-induced premature ovarian failure in cancer 6. Rojas MP, Telaro E, Russo A, et al. Follow-up strategies for women treated for early
women: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Cancer Treat Rev breast cancer. The Cochrane Library Issue 2, 2006.
2014;40(5):675-683.
11. Moore HCF, Unger JM, Phillips K-A, et al. Phase III trial (Prevention of Early Menopause
Study [POEMS]-SWOG S0230) of LHRH analog during chemotherapy (CT) to reduce XXI. Terapia hormonal de reemplazo
ovarian failure in early-stage, hormone receptor-negative breast cancer: An inter- 1. Womens Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus proges-
national Intergroup trial of SWOG, IBCSG, ECOG, and CALGB (Alliance). J Clin Oncol tin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Womens Health
2014;32:5s (suppl; abstr LBA505). Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-333.
2. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement thera-
py in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419427.
XVII. Tratamiento en pacientes de edad avanzada 3. Heiss G, Wallace R, Anderson GL, et al. Health risks and benefits 3 years after stop-
1. Biganzoli L, Wildiers H, Oakman C, et al. Management of elderly patients with breast ping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008;299:1036-1045.
cancer: Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology 4. Sener SF, Winchester DJ, Winchester DP, et al. The effects of hormone replacement the-
(SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Lancet Oncol rapy on postmenopausal breast cancer biology and survival. Am J Surg 2009;197:403-407.
2012;13:e148-e160. 5. Reeves G, Beral V, Green J, et al. Hormonal therapy for menopause and breast-
2. NCCN 2.2012: Senior adult oncology. Disponible en: http://www.nccn.org/network/ cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncol
business_insights/flash_updates/flash_update_information.asp?FlashID=28 2006;7:910918.
Consenso Mexicano sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario 55
6. Antoine C, Liebens F, Carly B, et al. Safety of hormone therapy after breast cancer: a 10. Gopie JP, Timman R, Hilhorst MT, et al. The short-term psychological impact of com-
qualitative systematic review. Human Reproduction 2007;22(2):616622. plications after breast reconstruction. Psycho-Oncology 2013; 22:290-298.
7. Von SchoultzE,RutqvistLE.Menopausal hormone therapy after breast cancer: The 11. Nguyen CM, Yamada TH, Beglinger LJ, et al. Cognitive features 10 or more years after
Stockholm Randomized Trial. J Natl Cancer Inst2005;97:533-535. successful breast cancer survival: comparisons across types of cancer interventions.
8. Fahlealn M, Fornander T, Johansson H, et al. Hormone replace therapy after breast Psycho-Oncology 2013;22:862-868.
cancer: 10 year follow up of the Stockholm randomised trial. E J Cancer 2013;49:52- 12. Kohli S, Griggs JJ, Roscoe JA, et al. Self-reported cognitive impairment in patients
59. with cancer. J Oncol Pract 2007;3:54-59.
9. HolmbergL,AndersonH.HABITS (hormonal replacement therapy after breast can- 13. Sprung BR, Janotha BL, Steckel AJ. The lived experience of breast cancer pa-
cer-is it safe?), a randomized comparison: Trial stopped. Lancet 2004;363:453-455. tients and couple distress. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners
10. Holmber L, Iversen O, et al. Increased risk of recurrence after hormone replacement 2011;23:619-627.
therapy in breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst 2008;100:475482. 14. Cohen M, Mabjish AA, Zidan J. Comparison of Arab breast cancer survivors and
11. Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast- healthy controls for spousal relationship, body image, and emotional distress.
cancer patients with vasomotor symptoms: a double-blind, randomised, non-inferio- QualLife Res 2011;20:191-198.
rity trial (The livial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy, Recurrence and 15. Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, Lederberg MS. Psycho-Oncology. New York:
Tolerability Endpoints, LIBERATE). Lancet Oncol 2009;10:135-146. Oxford. 2010.
16. Holland JC. NCCN Practice guidelines for the management of psychosocial distress.
Oncology 1999;13(5A):113-47.
XXII. Gentica y cncer mamario 17. Almanza-Muoz JJ, Jurez IR, Prez S. Traduccin, adaptacin y validacin del
1. Chvarri-Guerra Y, Villarreal-Garza C, Liedke PE, et al. Breast cancer in Mexico: a Termmetro de Distrs en una muestra de pacientes mexicanos con cncer. Rev Sanid
growing challenge to health and the health system. Lancet Oncol 2012;13(8):e335- Milit Mex2008;62(5).
43. 18. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatric
2. Hilgart JS, Coles B, Iredale R. Cancer genetic risk assessment for individuals at risk of Scandinavic 1983;67:361-370.
familial breast cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2012;2:CD003721. 19. Galindo O, Benjet C, Jurez F, et al. Propiedades psicomtricas de la Escala
3. Ripperger T, Gadzicki D, Meindl A, Schlegelberger B. Breast cancer susceptibili- Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (HADS) para pacientes con cncer en poblacin
ty: current knowledge and implications for genetic counseling. Eur J Hum Genet mexicana. Salud Mental 2015;4(38).
2009;17:72231. 20. Zarit HS, Reever EK, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: correlates of
4. Wooster R, Weber BL. Breast and ovarian cancer. N Engl J Med 2003;348:233947. feelings burden. Gerontologist 1980;20(6):649-655.
5. Narod SA, Rodrguez AA. Genetic predisposition for breast cancer: BRCA1 and BRCA2 21. Galindo O, Benjet C, Cruz-Nieto MH, et al. Psychometric properties of the Zarit
genes. Salud Publica Mex 2011;53(5):420-9. Burden Interview in Mexican caregivers of cancer patients, Psycho-Oncology
6. Shannon KM, Chittenden A. Genetic testing by cancer site: breast. Cancer J 2015;24(5):612-615.
2012;18(4):310-9. 22. Trull T, Phares J. Psicologa clnica. Mxico 2003; Thompson. pp. 373-404.
7. Vadaparampil ST, Scherr CL, Cragun D, et al. Pre-test genetic counseling services for 23. Seitz M, Besier T, Goldbeck L. Psychosocial interventions for adolescent cancer pa-
hereditary breast and ovarian cancer delivered by non-genetics professionals in the tients: A systematic review of the literature. Psycho-Oncology 2009;18:683-690.
state of Florida. Clin Genet 2014; doi: 10.1111/cge.12405. 24. Redd WH, Montgomery GH, DuHamel KN. Behavioral intervention for cancer
8. Noar SM, Althouse BM, Ayers JW, et al. Cancer information seeking in the digital treatment side-effects. Journal of National Cancer Institute 2001;93:810-823.
age: Effects of Angelina Jolies prophylactic mastectomy announcement. Med Decis 25. Font A, Rodrguez E. Eficacia de las intervenciones psicolgicas en mujeres con cn-
Making 2015;35(1):16-21. cer de mama. Psicooncologa 2007;4(2):423-446.
9. Murray ML, Cerrato F, Bennett RL, Jarvik GP. Follow-up of carriers of BRCA1 and 26. Galindo-Vzquez O, Prez-Barrientos H, Alvarado-Aguilar S, et al. Efectos de la te-
BRCA2 variants of unknown significance: variant reclassification and surgical deci- rapia cognitivo conductual en el paciente oncolgico: una revisin. Gaceta Mexicana
sions. Genet Med 2011;13(12):998-1005. de Oncologa 2013;12(2):108-115.
10. Woodson AH, Muse KI, Lin H, et al. Breast cancer, BRCA mutations, and atti-
tudes regarding pregnancy and preimplantation genetic diagnosis. Oncologist
2014;19(8):79. XXIV. Rehabilitacin fsica para la paciente con cncer de mama
11. Shuen AY, Foulkes WD. Inherited mutations in breast cancer genes--risk and response. 1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: consensus document of the
J Mammary Gland Biol Neoplasia 2011; 16(1):3-15. International Society of Lymphology. Lymphology 2003;36:84-91.
12. Hartman AR, Kaldate RR, Sailer LM, et al. Prevalence of BRCA mutations in an un- 2. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll
selected population of triple-negative breast cancer. Cancer 2012;118(11):2787-95. Cardiol 2008;52:799.
13. Zugazagoitia J, Prez-Segura P, Manzano A, et al. Limited family structure and 3. Graham PH. Compression prophylaxis may increase the potential for flight-associated
triple-negative breast cancer (TNBC) subtype as predictors of BRCA mutations in lymphoedema after breast cancer treatment. Breast 2002;11:66.
a genetic counseling cohort of early-onset sporadic breast cancers. Breast Cancer 4. Poage E, Singer M, Armer J, et al. Demystifying lymphedema: development of the
Res Treat 2014; 148(2):415-21. lymphedema putting evidence into practice card. Clin J Oncol Nurs 2008;12:951.
14. The NCCN Clinical practice guidelines in oncology genetic/familial high-risk as- 5. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: a primer on the identification
sessment: Breast and ovarian V1.2014. National Comprehensive Cancer Network. and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin
2014; http//www.nccn.org/ 2009;59:8.
15. Laduca H, Stuenkel AJ, Dolinsky JS, et al. Utilization of multigene panels in here- 6. Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedema of the limbs.
ditary cancer predisposition testing: analysis of more than 2,000 patients. Genet Angiology 1985;171-80.
Med 2014;16(11):830837. 7. Dietz JH Jr. Rehabilitation oncology. John Wiley & Sons, Somerset, NJ 1981.
8. Gunn AE. Cancer rehabilitation. Raven Press, New York 1984.
9. Petrek JA, Pressman PA, Smith RA. Lymphedema: Current issues in research and ma-
XXIII. Aspectos psico-oncolgicos en cncer mamario nagement. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2000;50(5):292307.
1. Alvarado S. El psiclogo y su contribucin en la Oncologa. GAMO 2008; 7(2):27-28.
2. Cano-Vindel A, Miguel-Tobal JJ. Valoracin, afrontamiento y ansiedad. Ansiedad y
estrs 1999;5:129-143. XXV. Cuidados paliativos en cancer de mama
3. Cano A. Control emocional, estilo represivo de afrontamiento y cncer: ansiedad y 1. World Health Organization: WHO definition of palliative care. http://www.who.int/
cncer. Psicooncologa 2005;2:71-80. cancer/palliative/definition/en/
4. Holland JC, Bultz BD. National comprehensive Cancer Network (NCCN). The NCCN 2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metas-
guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital sign. J tatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742.
Natl Compr Canc Netw 2015;5:3-7. 3. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology provisional
5. Carlson LE, Bultz BD. Cancer distress screening. Needs, models, and methods. J clinical opinion: The integration of palliative care into standard oncology care. J Clin
Psychosom Res 2003;55:403-9. Oncol 2012;30:880-887.
6. Bultz BD, Carlson L. Emotional distress: The sixth vital sign: future directions in 4. Cleary J, Ddungu H, Distelhorst S, et al. Supportive and palliative care for metastas-
cancer care. Psychooncology 2006;15:93-5. tic breast cancer: Resource allocation in low and middle income countries. A breast
7. Robles R, Morales M, Jimnez LM, Morales J. Depresin y ansiedad en mujeres con health global Initiative 2013 consensus statement. The Breast 2013;22:616-627.
cncer de mama: el papel de la afectividad y el soporte social. Psicooncologa 5. Consejo de Salubridad General. Obligatoriedad de los esquemas de manejointegral
2009;6(1):191-201. de cuidados paliativos. http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5377407&
8. Mosher CE, DuHamel KN. An examination of distress, sleep, and fatigue in metastatic fecha=26/12/204
breast cancer patients. Psycho-Oncology 2012;21:100107. 6. Allende SR, Verastegui AE, Mohar BA, et al. Incorporacin de los cuidados paliativos
9. Choi EK, Kim IR, Chang O, et al. Impact of chemotherapy-induced alopecia distress al Plan Nacional de Cncer: Consenso. Gaceta Mexicana de Oncologa 2013;12(4):211-
on body image, psychosocial well-being, and depression in breast cancer patients. 212.
Psycho-Oncology 2014;23:1103-1110.