MINERA AURIFERA

RETAMAS S.A.
2008

ALBERTO CCAHUANA AVILA

 ACCIDENTE FATAL DEL EX
TRABAJADOR RAL EUSEBIO
ACEVEDO VILLANUEVA DE LA
EMPRESA POTENCIA MINERA
SAC.
I.- IDENTIFICACION
EMPRESA MINERA
RAZON SOCIAL : Minera Aurifera Retamas S.A.
CLASIFICACIN POR ESTRATOS : Mediana Minera
CONCESIN : Retamas UEA : San Andrs
PARAJE : San Andrs
DISTRITO : Parcoy
PROVINCIA : Pataz
DEPARTAMENTO : La Libertad
EMPRESA CONTRATISTA
RAZON SOCIAL : Potencia Minera SAC
DOMICILIO LEGAL : Jr. San Martn N 730 Trujillo La Libertad
DATOS DEL ACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES : Acevedo Villanueva, Ral Eusebio
LUGAR DE NACIMIENTO : Chilia Pataz La Libertad
FECHA DE NACIM IENTO : 15 de Agosto de 1979
ESTADO CIVIL : Soltero
GRADO DE INSTRUCCIN : Tcnico Superior
OCUPACIN : Electricista 1 Mtto. Elctrico
JORNAL : S/ 33.30
EDAD : 28 Aos
DNI. N : 40526451
TIEMPO DE SERVICIO EN LA E.C. : 05 Aos 10 meses 27 das
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

El sbado 21 de junio del 2008: muestreo de puntos calientes en la subestacin

elctrica de Llacuabamba con una mquina de Termografa, encontrando una
diferencia de temperaturas de 13.38 C, en la fase T del transformador de potencia
de 15/20 MVA lado 22.9 KV. Tambin se encontr un ligero calentamiento en el
seccionador de barras en la fase en S, unin entre seccionador y barra. Debido a
esta diferencia, se coordina efectuar un corte de energa para el da 26.
El da jueves 26 de junio de 2008 a las 8:30 a.m., Jefe de Mantenimiento Elctrico
Empresa Potencia Minera SAC, informa a su personal que el corte de energa
programado de 9:00 a m a 10:00 a m., se ha modificado de 11:00 a.m. a 12:00 m.
El Jefe de Mantenimiento Elctrico designa dos Grupos:
El primero: Reajuste de las tuercas de los terminales del transformador de potencia.
El segundo: conformado por Ral Acevedo y Juan Arroyo para el reajuste de tuercas
de los seccionadores de barras y los interruptores de la salida del transformador.
A las 11:00 a m con la presencia del Jefe de Mantenimiento Elctrico Potencia
Minera SAC y Superintendente de Mantenimiento General Marsa, se corta la
energa en el circuito principal de 138 KV y de igual forma se apertura los
interruptores y seccionadores de 22.9 kV, realizando la comprobacin de energa
con el equipo detector de alta tensin en la celda del transformador de potencia lado
22.9 kV.
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

Ral Eusebio Acevedo Villanueva, con su arns de seguridad sube al

segundo nivel (altura 6.00 m) para reajustar las tuercas de los
seccionadores de barra que derivan del transformador y Juan Arroyo
Velsquez, tambin sube con su arns de seguridad al primer nivel (altura
3.26 m) para reajustar las tuercas de los interruptores de potencia, quien
al terminar, observa que R. Acevedo no haba reajustado las tuercas de la
parte inferior de los seccionadores y comunicndose entre ellos
convienen para que Juan Arroyo reajuste la parte inferior de los
seccionadores.
Ral Acevedo al terminar el reajuste de las tuercas de la parte superior de
los seccionadores, adicionalmente al trabajo indicado revisa el ajuste de
las tuercas de los conectores tipo T de unin, entre las lneas del
sistema de barras de distribucin a los seccionadores de barras que
derivan del transformador y al circuito de salida a Marsa.
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

Luego Juan Arroyo observa que Ral Acevedo sujetado con su arns
intentaba reajustar la grampa del cable principal y al no alcanzar le dijo:
Mejor subo Juancho y Juan Arroyo le contesta, t ve, donde ests ms
cmodo, entonces, mientras Juan Arroyo realizaba su trabajo, Ral
Acevedo subi a la parte superior de la estructura del prtico y sobre sta,
sin que nadie lo observe, se desplaza sujetndose con la mano derecha
del cable de guarda (lnea de tierra) en una trayectoria en forma de U
aproximadamente 16 metros, hasta la salida del circuito a Marsa, instantes
en que su muslo derecho hace contacto con uno de los cabezales de la
fases (probablemente la fase S) del pararrayos del mencionado circuito,
que se encontraba con energa alimentada por el circuito de retorno de la
Casa Fuerza Marsa, producindole la descarga elctrica y posterior cada
de su cuerpo rgido en dos tiempos, primero aprox. 2.5 metros sobre la
lnea puente y el seccionador de barra del circuito de salida a Marsa y luego
aprox. 6 metros de altura hasta el piso, cayendo sobre las tapas de
concreto de la canaleta, ocurriendo el accidente fatal.
VISTA PANORMICA DEL LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE.
3 2

1LUGAR DONDE EL SR. JUAN ARROYO REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL INTERRUPTOR DE
BARRAS
2LUGAR DONDE EL EX TRABAJADOR SR RAUL ACEVEDO V. REALIZO EL REAJUSTE DE LAS TUERCAS DEL
SECCIONADOR DE BARRAS.
3PARTE SUPERIOR DEL PORTICO, HASTA DONDE SUBIO EL ACCIDENTADO PARA DESPLAZARSE AL LADO
OPUESTO.
 4

1CONECTORES TIPO T DE UNION DE LAS BARRAS DE DISTRIBUCIN Y CABLES PUENTE.

2TRAYECTORIA EN U QUE EL EX TRABAJADOR RAUL ACEVEDO V. SE DESPLAZO PARA EL REAJUSTE
DEL CONECTOR TIPO T
 ENERGA ELCTRICA DE RETORNO
DE LA CASA FUERZA MARSA

SALIDA A MARSA

RAUL EUSEBIO
ACEVEDO
VILLANUEVA SECCIONADOR DE SALIDA
APERTURADO

JUAN ARROYO
VELASQUEZ

POSICIN INICIAL DE RAL EUSEBIO ACEVEDO

VILLANUEVA EN EL REA DE TRABAJO
 Contacto del muslo lado
derecho con el terminal
del pararrayo

LINEA DE ALIMENTACION MARSA

DURANTE EL ACCIDENTE
 LINEA DE ALIMENTACION
MARSA

DURANTE EL ACCIDENTE
 LINEA DE ALIMENTACION
MARSA

DESPUES DEL ACCIDENTE

PERSONAL MEDICO - HOSPITAL SAN ANDRES MARSA- BRINDANDO PRIMEROS AUXILIOS AL ACCIDENTADO
CUERPO DEL EX TRABAJADOR RAUL E. ACEVEDO VILLANUEVA SIN SIGNOS DE VIDA
PARTE DEL CUERPO POR DONDE HUBO CONTACTO CON LA ENERGIA
CAUSAS:

FALLAS DEL PLAN DE GESTION

1.- Identificacin de Peligros y Anlisis de Riesgo

Insuficiente identificacin de los riesgos residuales en el sistema de
bloqueo y de la ausencia de energa en los circuitos de salida de la
subestacin elctrica de Llacuabamba.

2.- Supervisin
Deficiente desempeo de la supervisin al subvalorar el nivel de riesgos
del trabajo programado, bajo una percepcin equivocada que se
trataba de un trabajo de rutina.

3.- Gestin de Riesgos

No se realiz de manera efectiva la Identificacin de Peligros, Evaluacin
y Control de Riesgos as como la aplicacin de nuestras herramientas
de control establecidos en nuestra Gestin de Riesgos SISOMAR.
CAUSAS BASICAS

I.- Factores Personales.-

Falta de conocimiento
Insuficiente orientacin para el trabajo programado.
Falta de Habilidad.
Realizacin de trabajo espordico.

II.- Factores de Trabajo.-

1. Liderazgo/supervisin inadecuada.
Insuficiente evaluacin de riesgos en los trabajos programados.
2. Ingeniera inadecuada.
Criterios de diseo inadecuados que permiten la presencia de energa
externa en los circuitos de salida en las instalaciones de la
subestacin elctrica de Llacuabamba.
Falla en la identificacin de los riesgos residuales, en el sistema de
bloqueo en los circuitos de salida, para evitar la presencia energa
dentro de las instalaciones de la subestacin.
CAUSAS INMEDIATAS
I.- Actos Subestndares.-
Insuficiente identificacin de peligros, evaluacin y control de los
riesgos en el lugar de trabajo, por parte de la supervisin responsable.
Deficiente seguimiento de la supervisin a las tareas programadas.
Iniciativa del trabajador accidentado para realizar una tarea no
considerada dentro del trabajo programado.
II.- Condicin Subestndar.-
Circuito de salida a Marsa, con energa elctrica externa de retorno.

INFRACCIONES:
N DESCRIPCIN BASE LEGAL
DS.N 046-2001-EM
1. No se cumpli en tomar toda precaucin razonable Art. 33 inciso b)
para proteger a los trabajadores, identificando los
peligros, evaluando y controlando los riesgos.
2. Orientacin deficiente al personal asignado para los Art. 78
trabajos programados.
3. Deficiente desempeo de la supervisin al subvalorar Art. 94
el nivel de riesgos del trabajo programado.
CONCLUSIONES:
De la inspeccin ocular del rea del accidente, la investigacin efectuada y del
anlisis de causas se tiene:
1. El accidente del ex trabajador Ral Eusebio Acevedo
Villanueva de la Empresa Potencia Minera SAC es un
accidente de trabajo.
2. El accidente del ex trabajador Ral Eusebio Acevedo
Villanueva, es consecuencia de actos y condicin
subestndares PREVISIBLES.
3. En el accidente fatal, el deceso del ex trabajador Ral Eusebio
Acevedo Villanueva se debi a:

CAUSAS DE LA MUERTE
1. Quemadura por electricidad
2. Trauma cfalo craneano severo.
3. Paro cardio respiratorio.

AGENTES CAUSANTES
Fluido elctrico-alto voltaje.
RECOMENDACIONES.

Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda:

1. Para todo trabajo programado en la sub estacin elctrica de
Llacuabamba u otro circuito de alta tensin se aplicar y cumplir
obligatoriamente las siguientes reglas:
1.1. Aperturar todas las fuentes de tensin.
1.2. Aplicar el bloqueo o enclavamiento, si es posible de todos los
aparatos de corte.
1.3. Comprobar la ausencia de tensin en todos los circuitos: de
entrada al transformador y salidas, teniendo en cuenta la
extensin de las instalaciones y el rea de trabajo programado.
1.4. Poner a tierra y en corto circuito todas las posibles fuentes de
tensin.
1.5. Delimitacin del rea de trabajo programado mediante
sealizacin de seguridad.
1.6. Contar con supervisin calificada y permanente hasta culminar
con el trabajo programado.
RECOMENDACIONES.

2. Activar los dispositivos de interrupcin y seccionamiento en los circuitos

de salida de la subestacin elctrica de Llacuabamba, en el exterior de sta,
para cortar las energas de retorno y garantizar la ausencia de energa en
todas las instalaciones de la sub estacin, para poder realizar los trabajos de
mantenimiento y/o reparacin en forma segura.

3. Todo trabajo programado de mantenimiento o reparacin, en la sub

estacin elctrica de Llacuabamba u otro circuito de alta tensin deber
contar obligatoriamente con el permiso de trabajo de Alto Riesgo y el
Procedimiento de Trabajo de la Tarea Programada

4. Revisar los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS), para

ejecutar los trabajos requeridos de reparacin y/o mantenimiento en la sub
estacin elctrica de Llacuabamba y otros circuitos de alta tensin.
RECOMENDACIONES.

5. En todo trabajo programado de Alto Riesgo a realizarse en la Sub

estacin elctrica de Llacuabamba u otros circuitos de alta tensin. Antes
de iniciar la(s) tarea(s), las rdenes al personal seleccionado se impartirn
en forma escrita y debidamente firmada por el supervisor responsable.

6. Las coordinaciones, instrucciones y medidas especficas de seguridad

para trabajos programados en la Subestacin Elctrica de Llacuabamba u
otros circuitos elctricos de alta tensin se registrarn en el libro de
seguridad.

7. Reforzar la capacitacin y entrenamiento para la identificacin de los

peligros, evaluacin y control de todos los riesgos inherentes a los
trabajos con energa elctrica de alta tensin, dirigida al Gerente,
ingenieros, supervisores tcnicos electricistas, ingeniero de seguridad y
trabajadores de la Empresa Potencia Minera SAC. as mismo, dirigida al
Superintendente de Mantenimiento General Marsa.
PERCEPCIN DE LA SEGURIDAD
La seguridad no est en las cosas, ni
en lo material, ni en el ambiente.
La seguridad es un sentimiento
humano. Es una emocin, que slo
se presenta en la persona que
practica la prevencin, para proteger
su vida y la vida de otras
personas.