ESTRATEGIAS NUCLEARES: Validacin y Solucin de Problemas

Estrategias Teraputicas en DBT:

- Estrategias Dialcticas
- Estrategias Nucleares
- Estrategias Estilsticas
- Estrategias de Manejo de Casos
- Estrategias Integradoras

Estrategias Nucleares:
- Validacin (aceptacin)
- Resolucin de Problemas (cambio)

Un foco primario del tratamiento es ensear al paciente tanto a validarse a s

mismo como a cambiar.
TCD busca ayudar al paciente a entender que las conductas/ respuestas pueden ser
vlidas y apropiadas pero al mismo tiempo disfuncionales y necesarias de
cambiar.
Este punto de balance vara, por lo que el terapeuta debe moverse y reaccionar
flexible y rpidamente en terapia.
Reconocer la necesidad de flexibilidad y de sntesis o balance entre polos
opuestos o complementarios hace que la dialctica sea la base en TCD.

VALIDACIN
La Validacin comunica a otra persona que sus sentimientos, pensamientos y
acciones tienen sentido y son comprensibles dada una situacin particular.
La Auto- Validacin involucra percibir los propios sentimientos, pensamientos y
acciones como adecuados y aceptables en una situacin particular.
Recuerda: Validar no es lo mismo que Aprobar.
Validacin no necesariamente significa que se est de acuerdo con lo que la otra
persona est haciendo, diciendo o sintiendo. Significa que se entiende desde donde
vienen esos pensamientos, sentimientos o acciones.

QU DEBEMOS VALIDAR?
- Sentimientos, pensamientos y conductas en:
- Nosotros mismos
- Otras personas
PARA QU DEBEMOS VALIDAR?
Mejora nuestra relacin con otra persona.
La Validacin puede transmitir que:
Escuchamos.
Comprendemos.
No juzgamos.
Nos preocupamos por nuestra relacin con el otro.
Es posible tener un conflicto con intensidad disminuida.
En suma, la Validacin puede hacer que nuestro interlocutor se sienta:
Ms calmado
 Menos enojado.
Ms receptivo a lo que tenemos que decirle.

DEFINIENDO VALIDACIN
El terapeuta busca, reconoce y comunica al paciente la validez inherente en sus respuestas a
los eventos.
- Tienen sentido y son comprensibles (historia previa/sentido comn).
- La Validacin se usa con un objetivo y un propsito.

POR QU VALIDAR?
- Para descubrir el aspecto no distorsionado.
- Ensear al paciente a validarse a s mismo.
- Enfocarse slo en las respuestas invlidas del paciente no le ensea a cuando stas son
adaptativas, funcionales y vlidas.

CUNDO VALIDAR?
Se emplea la validacin a la luz del
objetivo teraputico.

CUNTO VALIDAR?
- La cantidad de validacin vara en distintos pacientes y en un mismo paciente a lo largo
del tiempo.
- La validacin puede ser un pequeo comentario mientras se trabajan otros aspectos o ser
el foco de una sesin.
CMO VALIDAR?
- La claridad con que el terapeuta valida, as como tambin la intensidad y frecuencia de
la validacin debe considerarse para no reforzar aspectos disfuncionales.

ETAPAS
1) Observacin Directa
2) Devolucin : El terapeuta refleja al paciente en forma acuciosa sobre los
sentimientos, presunciones y conductas del paciente
3) Validacin Directa: El terapeuta observa y devuelve la validez o sabidura intrnseca
de la respuesta del paciente y le comunica con honestidad que es comprensible.

ESTRATEGIAS DE VALIDACIN:
I. Emocional
II. Cognitiva
III. Conductual
IV. Cheerleading (darse nimo)

I.- VALIDACIN EMOCIONAL

Las emociones maladaptativas y disfuncionales son generalmente emociones 2rias
que bloquean la experiencia y expresin de las 1rias.
De esa manera se relacionan las respuestas disfuncionales (emocin secundaria) a
los eventos, con respuestas ms adaptativas a los mismos (emocin primaria).
Encontrar y amplificar la respuesta emocional 1ria constituye la esencia de la
validacin emocional.
 En general el paciente no conoce bien o no puede describir la emocin 1aria.
El terapeuta debe ayudar al paciente a observar y describir sus estados
emocionales de forma no enjuiciadora, diferenciando la descripcin de la emocin
de la descripcin de los eventos que elicitan la emocin.
En casos en que el paciente inhibe o evade la emocin y su expresin, el terapeuta
debe ser cuidadoso en validar tanto la emocin primaria como la dificultad para
expresarla espontneamente.

II.- VALIDACIN COGNITIVA

Ante emociones intensas se puede establecer un crculo vicioso que prolonga la
emocin.
As, las distorsiones cognitivas pueden surgir e influenciar la mayora de las
interacciones individuales y respuestas a los eventos.
No todos los pensamientos, percepciones, expectativas, recuerdos y presunciones
relacionados con el nimo son disfuncionales o distorsionados.
Este punto es crucial en TCD.
TCD no asume que los problemas de los pacientes radiquen primariamente en un
estilo cognitivo disfuncional, interpretaciones errneas, distorsiones de los eventos
y presunciones subyacentes o esquemas cognitivos maladaptativos.
Los pacientes a veces distorsionan, exageran y recuerdan selectivamente y por eso
es comn que la gente que los rodea, incluso el terapeuta, asuman que sus
pensamientos y percepciones son todas errneas, o estn en lo incorrecto.
Esto ocurre especialmente cuando no est disponible.
Toda la informacin sobre los eventos precipitantes y la respuesta emocional
individual.
Cuando los pacientes experimentan emociones intensas es fcil para otra persona
asumir que el individuo est distorsionando algo.
El problema entonces, es que las presunciones toman el lugar de las aseveraciones y
las hiptesis e interpretaciones toman el lugar del anlisis de los hechos.
La tarea del terapeuta en la validacin cognitiva es reconocer, comprender y
verbalizar los pensamientos, expectativas y presunciones o reglas subyacentes,
expresadas y no expresadas por el paciente y en conjunto encontrar y devolver la
verdad esencial de todo o parte de esta.
Las estrategias para ello son similares a las empleadas por el terapeuta congnitivista,
pero la diferencia esencial radica que en TCD la tarea est en la validacin ms que
la refutacin emprica o desafo lgico.
El desafo para el paciente es aprender a discriminar cuando sus percepciones,
pensamientos y creencias son vlidas y cuando no, y el terapeuta debe ayudar en
este proceso.
Enfocarse slo en las creencias, presunciones y estilos cognitivos invlidos del
paciente es contraproducente pues no le ensea al paciente cuando sus percepciones
y pensamientos son adaptativos, funcionales y vlidos.
La tarea del terapeuta en la validacin cognitiva es reconocer, comprender y
verbalizar los pensamientos, expectativas y presunciones o reglas subyacentes,
expresadas y no expresadas por el paciente y en conjunto encontrar y devolver la
verdad esencial de todo o parte de esta.
 Las estrategias para ello son similares a las empleadas por el terapeuta congnitivista,
pero la diferencia esencial radica que en TCD la tarea est en la validacin ms que
la refutacin emprica o desafo lgico.
El desafo para el paciente es aprender a discriminar cuando sus percepciones,
pensamientos y creencias son vlidas y cuando no, y el terapeuta debe ayudar en
este proceso.
Enfocarse slo en las creencias, presunciones y estilos cognitivos invlidos del
paciente es contraproducente pues no le ensea al paciente cuando sus percepciones
y pensamientos son adaptativos, funcionales y vlidos.

III.- VALIDACIN CONDUCTUAL

El terapeuta ayuda al paciente a observar y describir los debera actuar (explcitos e
implcitos),
y a contradecirlos.
- El terapeuta ayuda al paciente a observar y describir su conducta y distinguirla de los
juicios.
El terapeuta comunica que toda conducta est causada por eventos ocurridos en el tiempo y
por lo tanto es comprensible.
El terapeuta debe enfatizar que desear que una realidad sea distinta no la cambia.
Aceptacin radical
El terapeuta ayuda al paciente a reemplazar es inaceptable, no pudo suceder con esto es,
esto sucede.

IV.- ESTRATEGIAS DE CHEERLEADING

Los pacientes borderline frecuentemente estn desilusionados, desesperanzados e incapaces
de ver cualquier solucin no suicida a sus problemas en la vida. Su opinin de otros sobre
ellos estn muy disminuidas.
Sirven para combatir la pasividad activa de los clientes y las tendencias hacia la
desesperanza.
El terapeuta comunica la creencia de que el cliente est haciendo lo mejor que
puede y valida sus habilidades para sobreponerse a eventuales dificultades, adems
de expresar creer en la relacin teraputica.
El terapeuta valida la capacidad inherente y sabidura del paciente.
Se atiende al potencial para superar las dificultades.
La idea es lograr que el paciente desarrolle sus habilidades y lograr esperanza en
que stas pueden expandirse mientras sea realista.
El terapeuta comunica una creencia que el paciente est dando lo mejor de s, anima y
expresa activamente esperanza (tu puedes).
- El terapeuta se enfoca en las capacidades del paciente (confronta con observaciones de
fortaleza del paciente).
- Se modula el criticismo exterior (se puntualiza a que el criticismo no es exacto y no se
debe invalidar ninguna emocin negativa).
- El terapeuta alaba y reasegura al paciente (iluminar la evidencia de mejora).
- El terapeuta est cerca en una crisis (dar entrenamiento y aliento).

CMO VALIDAR
Escuchar activamente. Hacer contacto visual y mantenerse enfocado.
 Estar plenamente atento a las reacciones verbales y no verbales para evitar invalidar
(Ej. desviar la mirada, hacer ruidos con la boca, decir: no seas tonto, no ests
triste o no me importa lo que digas).
Observa lo que la otra persona siente en este momento. Busca una palabra que
describa el sentimiento o emocin. Por ejemplo, en un principio, una persona puede
decir: Puedo ver que usted est realmente desilusionado.
Comunica a la otra persona como piensas que se siente, sin juzgar. El objetivo es
comunicar que entiendes como se siente la otra persona (Ej. tiene sentido que ests
enojado, entiendo que ests en un momento difcil ahora; para si mismo: tengo
derecho a sentirme triste).
(a) Muestra Tolerancia! Encuentra un sentido a los sentimientos, pensamientos y
acciones de la otra persona dada su (o tu) historia y situacin actual, incluso si no
apruebas dichas conductas, sentimientos y emociones en si mismas. Por ejemplo:
no te culpo por sentirte sin esperanza sobre esto, dada tu experiencia pasada.
(b) Encuentra un sentido a los sentimientos, pensamientos y acciones de la otra
persona dada su situacin actual. Por ejemplo, Carolina es a veces tmida en grupos.
Ahora est llendo al grupo Multifamilia de Habilidades DBT con su madre, y
cuando ocasionalmente habla en el grupo, una chica al otro lado de la mesa le da
una mirada amenazante y enojada. Cuando va a su casa Carolina le dice a su mam:
Esa chica fue muy pesada con migo, no me quiero sentar cerca de ella la prxima
vez. Una respuesta que sera validante para Carolina en trminos de lo que
actualmente sucede sera: Te entiendo realmente y tampoco me gustara sentarme
ms cerca de ella. Ella te dio una tremenda mirada cuando estabas hablando.
Responde en una forma que muestre que tomas a la otra persona seriamente (con o
sin palabras). Por ejemplo, si alguien est llorando, una respuesta validante sera
entregarle un pauelo o un abrazo.
Validarse uno mismo. Ejemplo: No me debera sentir triste por esto, o es
estpido que me sienta mal. Esto ayuda a:
Reducir la activacin tanto emocional como fsica
Reduce la vulnerabilidad de la mente emocional
Ayuda a procesar nueva informacin, lo que permite mayores respuestas efectivas.
SOLUCIN DE PROBLEMAS
A- Etapa de Entender y aceptar los problemas:
a)Anlisis Conductual
b)Estrategias de Insight
c)Estrategias Didcticas

B- Generar soluciones alternativas:

a)Anlisis de Solucin
b)Estrategias de Orientacin
c)Estrategias de Compromiso

A.- Etapa de Aceptacin

a) Anlisis Conductual:
En sntesis es un anlisis en cadena de los eventos y factores situacionales que
llevan a y siguen a la respuesta problemtica.
 Se conduce en gran detalle y se pone mucha atencin a la interaccin recproca
entre el ambiente y las respuestas emocionales, cognitivas y conductuales del
paciente.
Es un intento focalizado del terapeuta y el paciente para determinar los factores que
llevan a, y los que siguen y controlan o influencian la conducta.
Es uno de los mas importantes y mas difciles sets de estrategias de DBT. Muchos,
si no todos los errores teraputicos son errores de evaluacin, esto es, respuestas
teraputicas basadas en una comprensin y evaluacin defectuosa del problema.
El propsito es darnos cuenta cul es el problema, qu lo causa, qu interfiere con
su resolucin y qu ayudas existen para poder solucionarlo

El terapeuta ayuda a definir la Conducta Problema

El terapeuta conduce un Anlisis en Cadena
El terapeuta genera Hiptesis con el paciente sobre las variables que influencian la
conducta problema.

1) DEFINIR LA CONDUCTA PROBLEMA:

Los Pac borderline tienden en general a mirar los problemas como auto-generados.
Por ello, para escoger el foco, o sea el problema a resolver lo primero es aceptar que
existe el problema. El cambio puede ocurrir solo en el contexto de la aceptacin de lo
que es.
Formular el problema en trminos conductuales. Aunque a veces el problema a resolver
es la conducta del ambiente y no la del paciente, la tarea teraputica es formular el
problema en trminos de algn aspecto de los sentimientos, pensamientos o acciones
del paciente o del terapeuta. El foco primario es la conducta del paciente frente a la
situacin, y no la situacin en si misma.
El terapeuta ayuda al paciente a describir especficamente la conducta problema en
estos trminos:
-la frecuencia de la conducta (desde la ltima sesin)
-la duracin de la conducta
-la intensidad de la conducta
La topografa de la conducta (por ej. exactamente lo que hizo)
Preguntas tiles: A qu te refieres con el trmino de (deprimida, o sin nimo, etc.)
exactamente? Cuantos minutos se mantuvo ese sentimiento? Algn pensamiento se
vino a tu mente en ese momento? Cuan intenso era el deseo, de uno a diez? Etc.
Se realizan estrategias de validacin entremedio de todo el proceso de evaluacin.
Es muy difcil para el paciente borderline experimentar y admitir el tener emociones
dolorosas o pedir ayuda.

2) REALIZAR UN ANLISIS EN CADENA:

Se selecciona un episodio especfico de la conducta para analizar
Se pone atencin a pequeas unidades de la conducta (los eslabones de la cadena),
donde se pone atencin a definir el comienzo de la cadena (antecedentes), el medio
(el problema en si mismo) y el final (consecuencias) en los siguientes trminos:
- emociones,
- sensaciones corporales,
- pensamientos e imgenes,
- conductas abiertas
 - factores ambientales
- Si es necesario, realizar pequeos anlisis en cadena de conductas que se den en la
sesin
- Mantener la cooperacin del paciente
- El terapeuta ayuda al paciente que desarrolle mtodos para monitorear su conducta
entre sesiones

3) GENERAR HIPTESIS SOBRE LAS VARIABLES QUE INFLUYEN O

CONTROLAN LA CONDUCTA:
Se usan los resultados de anlisis previos para guiar el actual
Se usa la teora DBT para guiar el anlisis: DBT asume que cada individuo tiene un
patrn nico de variables que controlan su conducta borderline, y que las variables
que controlan la conducta en una instancia pueden ser diferentes de las que la guan
en otra. Sin embargo, esto no significa que DBT no tenga preferencias tericas, que
son muy importantes.
Respecto a los antecedentes o variables que elicitan respuestas problema, DBT se
focaliza en estados emocionales intensos o aversivos. La cdta desadaptativa se mira
como el resultado de una desregulacin emocional, donde se sospecha un dolor
emocional no soportable. Por ello, en cualquier anlisis en cadena , los antecedentes
de conductas emocionales deben ser explorados en particular profundidad.
Dficit conductuales en pensamiento dialctico y la habilidad para sintetizar
polaridades, as como los dficits en las habilidades de mindfulness, efectividad en
las relaciones interpersionales, regulacin de los afectos, tolerancia al malestar y
automanejo son items tericos importantes de evaluar.
b) ESTRATEGIAS DE INSIGHT:
Se presentan estas estrategias separadas del anlisis conductual solo por propsitos
de instruccin, pues el anlisis conductual siempre incluir estrategias de insight, y
por otra parte, el insight en los problemas del paciente y en sus patrones
conductuales depende del uso juicioso del anlisis conductual El anlisis conductual
se refiere a un anlisis en profundidad focalizado en un set de instancias de un
problema o conducta objetivo. El insight teraputico es el feedback que el terapeuta
da al paciente acerca de patrones de comportamiento que han emergido, ya sea en la
relacin teraputica o durante el curso de un nmero de anlisis conductuales
separados
Se dan como hiptesis a testear y no como factores inmutables
No se evalan en trminos de verdad sino de utilidad
Se priorizan las conductas meta observables (qu interpretar) y las suposiciones
tericas que guan estas formulaciones (cmo interpretar)
Aclara o comenta conductas del paciente:
- Se da feedback sobre un aspecto de la conducta como un efecto espejo
- Hace un comentario sobre la conducta del paciente como Te has dado cuenta que
(has cambiado de tema tres veces) o no crees que es interesante que
- Hace equilibrio aclarando comentarios de conductas negativas con positivas.
Ayuda a observar y describir patrones recurrentes (conductuales, ambientales o
ambos) en el contexto de construir sentido frente a los eventos de la vida del
paciente:
- identifica pensamientos recurrentes
- respuestas afectivas recurrentes
 - secuencias conductuales recurrentes.
Ayuda al paciente a observar y describir patrones del estmulo y de sus relaciones
asociativas que elicitan (modelo de condicionamiento clsico) o refuerzan/castigan
(modelo de condicionamiento operante) los patrones de respuesta del paciente.
Comenta sobre las posibles implicaciones de la conducta.
Explora dificultades en aceptar o rechazar hiptesis sobre conductas de una manera
abierta y flexible. Est abierto a que las interpretaciones del paciente sean correctas.
Favorece interpretaciones empticas y no peyorativas.
Usa los supuestos TCD y la teora biosocial para estructurar los insight.
Usa los insight en forma medida y los rodea de validacin.
Pueden ser breves y sutiles, como confrontacionales, ( cuando el terapeuta quiere
empujar al paciente hacia una actitud ms flexible o ms activa)

c) ESTRATEGIAS DIDCTICAS:
Se provee informacin al paciente sobre el desarrollo mantencin y cambio del
comportamiento en general.
Se presentan las conductas parasuicidas e impulsivas (por ej. drogas, alcohol, abuso
sexual, conducta evitativa) como las conductas problema que hay que resolver
Se provee lecturas sobre comportamiento, tratamientos, trastorno de personalidad
lmite.
Se presenta informacin sobre la conducta y el trastorno de personalidad lmite a la
familia del paciente a medida que vaya siendo necesario.

B) ETAPA DE SOLUCIONES ALTERNATIVAS:

a) ESTRATEGIAS DE ANLISIS DE SOLUCIONES:

1) Identificando necesidades deseos y metas
2) Generar soluciones: generar e implementar nuevas soluciones a problemas crnicos
del paciente. Brain storm
3) Evaluar soluciones: analizar la efectividad potencial de la solucin, analizar los
posibles obstculos para la solucin efectiva
4) Escoger una solucin para implementar: se pone especial atencin a soluciones de
largo plazo, antes que soluciones de corto plazo
5) Disparar problemas a la solucin

b) ESTRATEGIAS DE ORIENTACIN:
- Respecto de DBT
- Respecto a su rol en la terapia

c) ESTRATEGIAS DE COMPROMISO:
- Abogado del diablo
- Pros y contras
- Terapeuta ilumina los compromisos previos del paciente
- Cheerleading
- Pie en la puerta
- Puerta en la cara