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GCE-01
ESE HOSPITAL SAN JOSE SALGAR Versin
GUIAS DE MANEJO MEDICO 01
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1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. RESPONSABLES
Personal mdico
7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
8. NOTA DE CAMBIO
No aplica
1. CONTROL PRENATAL
El control prenatal debe ser eficaz y eficiente, para esto debe cumplir los siguientes
parmetros:
Cobertura > 90% de la poblacin obsttrica
Control prenatal por especialistas (gineco-obstetras) solo 20%, el resto debe ser
hecho por mdicos y enfermeras.
Control prenatal segn el nivel de atencin requerido
Normas de atencin validas y actualizadas
Infraestructura tecnolgica mnima indispensable
Latidos Cardiacos Fetales: son auscultables con estetoscopio desde las 20 semanas
de embarazo. Con equipos porttiles de ultrasonido desde las 16 semanas. Su
presencia es un signo de vida fetal, mientras que su aceleracin con los estmulos
externos o con los movimientos fetales es un signo de salud fetal. El rango normal
de esta es 120 a 160 latidos por minuto, valores por encima de estos, se consideran
sospechosos de hipoxia fetal.
Tamao Uterino: desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino puede ser
medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el
fondo uterino. La medida debe realizarse con la madre en decbito supino.
Estimacin Clnica del Peso Fetal: este exige de gran experiencia par su
determinacin.
EXAMENES DE LABORATORIO
TRIMESTRE PARACLINICOS
Primer trimestre Hemograma completo
Hemoclasificacin
Serologia (VDRL), debe repetirse en el ultimo trimestre
ELISA para VIH
Antigeno de superficie para hepatitis B
Citoquimico de orina
Directo y Gram de flujo vaginal
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica
Citologa vaginal
Segundo Trimestre Citoquimico de orina
Tercer Trimestre Citoquimico de orina
VDRL
OSullivan (entre la semana 26 a 28)
Ecografa Obsttrica
La frecuencia del control prenatal esta determinada por los factores de riesgo
detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa
detectada lo requiera.
Los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas hasta la semana 36, a
partir de la cual debe ser efectuado cada 2 semanas en los embarazos de bajo
riesgo.
Si el embarazo es de alto riesgo debe considerarse el control semanal a partir de la
semana 36.
El motivo de este aumento en la frecuencia es que durante el tercer trimestre es
posible determinar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del
crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo asociado al
embarazo, macrosomia fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones
congnitas, etc.)
BIBLIOGRAFIA
2. DIABETES GESTACIONAL
DEFINICION
Es la complicacin metablica mas frecuente de embarazo. Se define como la
intolerancia a los carbohidratos de varios grados de severidad que comienza o es
reconocida por primera vez durante el embarazo.
La prevalencia en EUA es del 2-5% y en Medelln (Colombia) de 1.43 a 2.03% segn
estudio local.
COMPLICACIONES
1. Trastornos hipertensivos maternos
2. Riesgo aumentado de DM 2 posparto
3. Macrosomia fetal
4. Hiperbilirrubinemia
5. Parto instrumentado
6. Distocia de hombros
7. Parto traumtico
8. Hipoglucemia, hipocalcemia neonatal
DETECCION Y DIAGNOSTICO
Identificar mujeres con factores de riesgo:
- Obesidad o sobrepeso materno IMC >25
- Historia familiar de DM en parientes de primer grado
- Antecedentes de mortinatos o de muerte neonatal inexplicable
- Antecedentes de macrosmicos (> 4.000 gramos)
- Antecedentes de anomalas congnitas
- Prematuridad o hidramnios previos
- Antecedentes de DMG o de intolerancia a los carbohidratos
- Glucosuria persistente
- Candidiasis severa recurrente
- Pobre historia reproductiva
- Trastornos tiroideos (hipertiroidismo)
- Edad > 25 aos
- Grupos tnicos de alto riesgo
Los valores superiores para esta PTOG son (segn Carpenter/ Constain aceptados
ADA)
Ayunas 95mg/dl
1h poscarga 180mg/dl
2h poscarga 155mg/dl
3h poscarga 140mg/dl
Pacientes que tengan 2 o mas factores de riesgo deben ser tamizadas en la primera
mitad de la gestacin (Primera Visita) y en caso de ser negativo se repite entre la
semana 24-28
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
Glicemia ayunas: < 95 mg/dl
1h posprandial : <140 mg/dl
2h posprandial : <120mg/dl
1. Educacin
2. Dieta: La piedra angular del tratamiento es la dieta, realizado por nutricionista
idealmente, calculada a partir de peso y talla.
IMC previo a embarazo (19.829.9): 30 Kcal/kg/d
(30 o ms): 25 Kcal/kg/d
Debe ser fraccionada en tres comidas principales y tres refrigerios, haciendo
nfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23:00 horas, para evitar la hipoglucemia
materna en la madrugada (vaso con leche y galletas)
No realizar restricciones > 30% en la ingesta calrico de una gestante
3. Ejercicio adecuado para mujer embarazada 30-60 min. diariamente
4. Terapia insulinica :
Considerarla en todas las diabticas gestacionales que luego de un programa
estricto de dieta y ejercicio durante 15 das, no lleguen a un control adecuado en
sus metas de glicemia.
Insulina debe ser humana
Se debe aplicar 20-30 minutos antes de alimentos
No existe un esquema ideal, se recomiendan 2 esquemas:
A. Iniciar con 10U de insulina NPH antes del desayuno y ajustar cristalina segn
automonitoreo que se realiza cada 2 o 3 das
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AM PM
NPH 2/3 1/2
Cristalina 1/3 1/2
---------------------------------------------------
Dosis total 2/3 1/3
Mezclar la insulina cristalina y la NPH en la misma jeringa y aplicarlas 30 minutos antes
de desayuno y comida. Cada tres das se reajusta la dosis de ellas, segn el perfil
glicrico.
Una vez se logra control glucemico adecuado, se realiza control cada 15 das, revisando
control de libreta de automonitoreo hasta la sem 36 y luego semanalmente
CRITERIOS DE REMISIN
Toda paciente con diagnostico de diabetes gestacional debe ser referida para una
evaluacin y manejo por obstetra.
Nivel de atencin obsttrica: las gestantes diabticas con complicaciones vasculares y-o
obsttricas deben recibir atencin en una unidad de tercer nivel de complejidad. Se
recomienda hospitalizar este grupo de pacientes complicadas en el inicio del tercer
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trimestre y adecuar un seguimiento ms estricto que puede llegar a ser ambulatorio pero
dirigido.
Se justifica la hospitalizacin a pacientes con difcil manejo o aquellas con Patologas
sobreagregadas.
CONTROL PRENATAL
Deteccin precoz de los factores de riesgo y/o agravantes del estado metablico:
detectar los estados patolgicos que afecten los resultados de morbilidad materno-fetal,
como son:
-Preeclampsia - eclampsia
-Hidramnios
-Prematurez
-Infecciones: principalmente las de vas urinarias; favorecen la prematuridad, la
RPMO y trastornan el control metablico.
-Alteraciones del crecimiento fetal Es la complicacin fetal ms frecuente y ms
temida de las madres con DMG y es la principal causa de morbilidad neonatal y
de complicacin intraparto. Por tanto, todas las pacientes diabticas
embarazadas deben someterse a ecografas seriadas cada cuatro semanas a
partir de la semana 20 de gestacin, para monitorizar el crecimiento fetal
TERMINACION DE LA GESTACION
Paciente controlada, sin macrosomia no hay evidencia que soporte la terminacin del
embarazo antes de la sem 40 (ACOG), en la sem 39 el riesgo de SDR es raro y no se
requieren pruebas de madurez fetal.
Segn la cuarta conferencia internacional de trabajo en diabetes gestacional, la
presencia de DMG no constituye por si misma una indicacin para cesrea o para parto
antes de las 38 semanas de gestacin; igualmente presentan datos que indican que los
ndices altos de cesrea son debidos a la asociacin de complicaciones obsttricas. Por
otro lado, la prolongacin de la gestacin por encima de las 38 semanas incrementa el
riesgo de macrosoma.
Cesrea
Fetos con PFE de 4500gr o ms
Fetos entre 4000- 4500 gr. teniendo en cuenta historia obsttrica, pelvimetria clnica y el
progreso del trabajo de parto
MANEJO DE INDUCCION-PARTO-CESAREA
Objetivo del manejo metablico durante el trabajo de parto (T de P) es mantener la
glicemia entre 80 - 110 mg/dl.3
A las seis semanas posparto, la paciente debe someterse a una PTOG con 75 g,
tomando muestras en ayunas y dos horas posprandial, con el fin de ser reclasificada
como diabtica, intolerancia a la glucosa en ayunas, intolerancia a la glucosa o normal.
BIBLIOGRAFIA
1. Gua para el manejo de la diabtica embarazada. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. 2006.
2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2003). Report of the Expert
Committee. Diabetes Care, 26(suppl 1):S5-S20.
3. American Diabetes Association (2002). Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 25(suppl 1): S94-S96
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1. OBJETIVOS:
Esta gua prctica clnica capacitar al mdico para:
1. Mejorar la calidad de los mdicos que tienen a su cargo el cuidado de las gestantes
en nuestra institucin.
2. Dar herramientas lo ms precisas posibles para enfocar l diagnostico y el manejo de
esta patologa en los diferentes niveles de atencin como grados de complejidad de
la patologa.
3. Establecer un control ms rgido en las pacientes de alto riesgo, sin descuidar las de
bajo riesgo que en un porcentaje no despreciable pueden llegar a desarrollar la
enfermedad.
4. Hacer un diagnostico temprano de las pacientes que desarrollen el sndrome
hipertensivo del embarazo.
5. Clasificar las pacientes afectadas de acuerdo a niveles de severidad.
6. Reconocer y hacer un manejo clnico adecuado de las pacientes con preeclampsia
moderada, severa, sndrome de hipertensin gestacional, la hipertensa crnica y de
la hipertensa crnica con preeclampsia sobreagregada.
2. DEFINICION:
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO: comprende todas las mujeres que
presentan un aumento anormal de la presin arterial durante el embarazo. (presin
arterial mayor o igual a 140/90 o una elevacin de 30 mm Hg. en la presin sistlica y
15 mm Hg. en la presin diastlica sobre valores previos
3. CLASIFICACION:
PREECLAMPSIA MODERADA: es el sndrome hipertensivo del embarazo, con
proteinuria (mayor de 300 mgs. en 24 horas o 2+ en tirilla) y presencia de edema
significativo independiente del edema del embarazo. Se debe presentar posterior a la
semana 20 de gestacin
PREECLAMPSIA SEVERA: Se caracteriza clnicamente por la presencia de uno o mas
de los siguientes hallazgos:
Presin arterial igual o mayor de 160/110 mm Hg. en forma persistente.
Proteinuria mayor o igual a 5 gm en orina de 24 horas.
Convulsiones tnico clnicas generalizadas.
Oliguria menor de 30 ml/ hora o menor de 400 ml /24 horas.
Trombocitopenia menor de 100.000.
Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco, (escotomas, cefalea, visin
borrosa, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho).
Sndrome de Hellp (trombocitopenia, hemlisis, enzimas hepticas alteradas).
ECLAMPSIA: es la presencia de convulsiones tnico clnicas generalizadas, en una
paciente preeclamptica, en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no estn
relacionadas con otras condiciones o signos y sntomas de preeclampsia. Adems no
existe el antecedente convulsivo previo.
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4. VALORACION CLINICA:
IDENTIFICACION DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO
Grupos de mujeres embarazadas con alto riesgo de desarrollar el sndrome hipertensivo
del embarazo son:
Nulparas
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Preeclampsia severa en embarazos anteriores.
Embarazo mltiple .
Obesidad.
Enfermedad subyacente.
Hipertensin crnica
Enfermedad renal
Diabetes
Enfermedad auto inmune
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Adiccin a la cocana
Edad menor de 20 o mayor de 35
Desventaja socioeconmica
Exceso de trabajo fsico
Nutricin inadecuada
Mala educacin
Pobreza
Las mujeres con factores de alto riesgo deben ser identificadas en el nivel de atencin
bsico y manejadas en su control prenatal en niveles superiores de atencin ojal en el
que se cuente con gineclogo obstetra de alto riesgo
4.2 EVALUACION:
EVALUACION MATERNA
Evaluacin funcin renal
Depuracin de creatinina.
Proteinuria en cintilla.
Proteinuria en orina de 24 horas.
Ac rico, urea, creatinina.
Evaluacin funcin heptica (Aminotransferasas sricas. Deshidrogenasa lctica.
Bilirrubinas).
Evaluacin funcin hematolgica
Hemoleucograma sed.
Extendido sangre perifrica.
Evaluacin funcin coagulacin
Tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas y fibringeno.
La presencia de proteinuria (2+ o mayor) por cintilla hace necesario referir la paciente a
un nivel de atencin prenatal de mayor complejidad.
Se debe estar pendiente de la ganancia exagerada de peso corporal mas de 1 kilo por
semana, aparicin de edemas en miembros inferiores o la presencia de signos
premonitorios tales como cefalea, visin borrosa, epigastralgia o tinitus y de inmediato
referirla a un nivel superior de atencin.
Todo lo anterior es vlido para pacientes de bajo riesgo en su control prenatal en
niveles primarios de atencin.
Los estudios iniciales se hacen al mismo tiempo en la madre como en el feto como
binomio que son y no se pueden separar, estos son:
5. AYUDAS DIAGNOSTICAS:
ESTUDIOS EN LA MADRE:
5.2 IMAGENOLOGIA
Otros exmenes (radiografas del trax, electrocardiograma, etc.) dependiendo de la
complejidad de la paciente.
ESTUDIOS EN EL FETO:
Ecografa (peso fetal, anomalas, volumen de liquido amnitico, localizacin
placentaria).
Pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico modificado, estimulacin vibroacustica,
doppler umbilical y cerebral, CST)
7. TRATAMIENTO
7.1.2 DROGAS
1. Se recomienda el uso de antihipertensivos con presin arterial diastlica igual o
mayor de 100 mm Hg.
METILDOPA dosis inicial 250 mg. Cada 6 horas, dosis mxima 500 mg. cada 6
horas.
LABETALOL dosis inicial 100 mg. Cada doce horas, dosis mxima 400 mg. cada 12
horas.
NIFEDIPINA dosis inicial 10 mg. Cada seis horas, dosis mxima 20 mg. cada cuatro
horas.
En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas se recomienda el
uso de esteroides, 12 mg. de Betametasona, intramuscular, repetida a las 24 horas
como dosis de ataque.
El reposo absoluto en cama, comnmente recomendado para estas pacientes, con
miras a lograr disminucin del edema, mejoramiento del crecimiento fetal y
disminucin de la progresin de la enfermedad, no ha mostrado beneficios
significativos en esta clase de pacientes.
Estas pacientes deben ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos por un
equipo multidisciplinario (intensivista, obstetra, internista, anestesilogo, personal
auxiliar capacitado
La ECLAMPSIA es una emergencia que amenaza la vida y por tanto requiere unos
apropiados cuidados en orden de minimizar la morbimortalidad.
MEDIDAS GENERALES:
Debe manejarse en unidad de cuidados intensivos.
Continuarse el sulfato si lo venia recibiendo o iniciarlo en caso contrario.
Lnea venosa perifrica adecuado, para suministro de lquidos y medicacin.
Laboratorio indicado para toda paciente preeclampsia grave.
Manejo hemodinmico concomitante.
Manejo de las convulsiones
1 No intentar abolir o acortar la crisis convulsiva.
2. Prevenir las lesiones maternas.
3. Mantener oxigenacin adecuada.
4. Disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
5. Manejo adecuado del sulfato magnesio.
6. Correccin de la acidemia materna.
7. Una vez las convulsiones han cedido, y la madre esta estable, y ha
recuperado su conciencia, se deben iniciar medidas que conduzcan a la
terminacin del embarazo.
Evaluacin estricta del bienestar fetal.
Continuacin del sulfato de magnesio, por 24 a 48 horas, luego de la ltima
convulsin eclmptica.
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8.1. DEFINICIN:
8.2. DIAGNOSTICO
8.2.1 Signos:
H.T.A. antes de la semana 20 o luego de 10 semanas postparto
H.T.A. comprobada antes de la concepcin.
Urea, creatinina.
Orina de 24 horas para depuracin de creatinina.
Proteinuria en 24 h.
E.K.G.
Multiparidad.
Hemorragias y exudados retinianos.
Concentracin de nitrgeno ureico mayor 20 mg/dl.
Creatinina mayor 1 mg/dl.
Diabetes mellitus, nefropatas, vasculopatas.
8.3. COMPLICACIONES:
Puede generar problemas maternos y fetales en el embarazo
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8.3.1. Maternos:
H.I.E. sobreagregada.
Insuficiencia renal.
A.C.V.
Infarto agudo del miocardio.
Asociacin con otras enfermedades como diabetes, etc.
Abruptio placentae.
8.3.2 Fetales:
Sufrimiento fetal crnico.
Oligoamnios.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Sufrimiento fetal agudo.
Hipoxia neonatal.
8.4. MANEJO
Se ingresa a control alto riesgo obsttrico.
Interconsulta con dietista.
Estudios de laboratorio.
Medicacin: En su orden de eleccin
- Alfametil -dopa 500-2000 mg/da va oral.
- Nifedipina 10 mg c/8 horas va oral.
- Propanol 20 mg. va oral c/6 h.
Vigilancia fetal
- Ecografas seriadas
- Monitoreo fetal: Semanas 28-32 y 36
9. BIBLIOGRAFIA:
Guas de manejo obsttrico. Hospital General de Medelln. 2005
American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington: the College,1196.
Technical Bulletin.
Hipertensin durante el embarazo. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 3. 1.999
Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kindom BMJ. 1994; 309; 1395-1400
Sibai BM.A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimestrer. Am J Obstet and Gynecol. 1990; 163:
733-738
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HIPERTENSION MAS
PROTEINURA O EDEMAS
PATOLOGICOS
NO
SEGURA HOSPITALIZACIN
SI
ESTABILIZACIN NO
MEJORIA
HEMODINAMICA
SI
REMISION
EDAD
SI
GESTACIONAL SALIDA
< 36 SEMANAS
NO
TERMINAR SI FETO
EMBARAZO MADURO
CONTROL PRENATAL
NO
ALTO RIESGO
SUMINISTRO
BETAMETAZONA
12 mgr CADA 24 Hrs
DOS DOSIS
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ATENCIN
URGENCIA ATENCIN PARTO
PUERPERIO
ECLAMPSIA
ASPIRACIN DE
SECRECIONES
DECUBITO LATERAL
OXIGENOTERAPIA
ESTABILIZACIN
IMPREGNACION CON
SULFATO DE MAGNESIO
GOTEO DE SULFATO DE
MAGNESIO
REMISION
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1.OBJETIVO
2.ALCANCE
Este procedimiento aplica para una identificacin oportuna de los problemas que
afectan a los nios menores de 10 aos.
3.RESPONSABLES
Los Responsables de ejecutar este protocolo son: Todos los medicos de consulta
encargados de realizar los ingresos al control de crecimiento y desarrollo, ademas de
intervenir cuando la enfermera detecte algo a normal al examen. Tambien es
responsable de ejecutar es protocolo la enfermera de programas especiales quien es la
encargada de la mayoria del seguimiento y control.
4.CONTENIDO
El Ministerio de Salud de La Republica de Colombia a propuesto para lograr una
correcta deteccion de las alteraciones del menor de 10 aos, una NORMA TECNICA
que se incluye en la Resolucion 412 de 2000. Las pautas que daremos a continuacin
se basan en dicha norma.
BIBLIOGRAFIA
- El nio sano. Grupo de Pediatria Social Universidad de Antioquia, Medelln, 1998.
- Norma tecnica par la deteccion temprana para la deteccion temprana de las alteraciones del crecimentio y desarrollo
en el menor de 10 aos, Ministerio de Salud, Republica de Colombia.
5. VAGINOSIS Y LEUCORREAS
La leucorrea o secrecin vaginal es una de las quejas mas frecuentes en las mujeres
que acuden a la consulta mdica.
La secrecin vaginal puede ser fisiolgica, dada por los cambios hormonales cclicos
en la edad reproductiva o patolgica por infeccin del tracto reproductivo ( ITR ), esta
ltima puede darse por infeccin endgena por organismos como cndida y gardnerella,
as como por patgenos transmitidos sexualmente como gonococo, clamidia y
tricomonas.
TRICOMONIASIS
Despus del papiloma virus humano ( PVH ), la tricomona causa la infeccin de
transmisin sexual mas comn hoy en la EEUU. La tricomona es un protozoario
flagelado y tiene mayor prevalencia entre los 20-45 aos.
TRATAMIENTO
La siguiente es la recomendacin de los CDC de 2002:
Primera linea: Metronidazol 2gr VO dosis nica. Regimen alternativo: Metronidazol
500mg VO 2 veces al da por 7 das. Debe evitar el alcohol durante y hasta 48 horas
luego de la ingestin de metronidazol. Tasa de curacin mayor de 90% con cualquiera
de los dos esquemas si se trata a todos los compaeros sexuales. Mujeres
embarazadas asintomticas no se tratan. No se recomienda en el primer trimestre del
embarazo.
VAGINOSIS BACTERIANA ( VB )
Es el desorden vaginal mas prevalente en mujeres adultas en todo el mundo. Es mas
frecuente en mujeres africanas-americanas. Son factores de riesgo para VB: nmero de
compaeros sexuales en los ltimos 12 meses, duchas vaginales y bajo nivel socio-
econmico.
No hay un solo agente causal, aunque la gardnerella est presente en ms del 95% de
los casos. La VB no es una condicin inflamatoria.
DIAGNOSTICO
No se ha establecido la prueba Gold Standard para VB. Los criterios de Amsel son el
mtodo mas usado en la practica clnica. Estos criterios son:
1. Secrecin homognea blanco-grisacea no inflamatoria.
2. Presencia de clulas gua vistas en fresco al microscopio.
3. pH de la secrecin vaginal mayor de 4.5
4. Test de aminas positivo ( KOH ).
Tres de cuatro de los criterios positivos son considerados diagnostico, con sensibilidad
del 74% y especificidad del 94% para VB.
TRATAMIENTO
Toda mujer sintomtica se trata. El CDC (2002) recomienda:
1. Metronidazol 500mg 2 veces por dia por 7 das.
2. Metronidazol Gel 0.75%/da intavaginal por 5 das.
3. Clindamicina 2% crema intravaginal por 7 das.
Se ha visto igual eficacia entre la via tpica y la oral. En las mujeres embarazadas se
prefiere la terapia sistmica. No se recomienda la terapia de rutina en mujeres
embarazadas asintomticas, solo en aquellas con riesgo alto para parto pretrmino.
SINTOMAS
La queja mas comn es el prurito o ardor vulvar, secrecin anormal espesa como
requesn no mal oliente. Dispareunia y disuria vulvar.
DIAGNOSTICO
La prueba Gold Standard es el cultivo, pero solo se recomienda para pacientes con
recurrencia o complicada ( 4 o mas episodios por ao ). La prueba en microscopio con
KOH tiene una sensibilidad del 40-55%, y la presencia de hifas y micelios hace el
diagnostico. La secrecin vaginal tpica tiene un valor predictivo positivo del 84%. El
eritema vulvar o vaginal no es especfico. La Candida esta asociada con un pH = 4,5.
TRATAMIENTO
No hay una diferencia significativa en la eficacia de los tratamientos tpicos y sistmicos
(curacin mayor del 80% en CVV no complicada). Tratamientos cortos tpicos 1-3 das
son efectivos para CVV no complicada. Los azoles ( miconazol clotrimazol ) tpicos
son mas efectivos que la nistatina. Clotrimazol tableta vaginal de 100mg, dos
tabletas/da por tres das o una tableta/da por 7 das. Fluconazol capsula de 150mg
dosis nica. Para la CVV complicada se puede extender el tratamiento tpico 7-14 das,
o el tratamiento corto seguirlo por 3 das de fluconazol para lograr remisin micolgica.
En embarazo se debe usar terapia tpica 7 das.Las complicaciones son raras, pero han
sido reportadas vestibulitis vulvar y la corioamnionitis en el embarazo.
BIBLIOGRAFIA
1. Mara Elena Arango Echeverri. Enfoque de la paciente con leucorreas. XIV curso de actualizacin en
ginecologa y obstetricia. 2006.
2. Guas de atencin de las enfermedades de transmisin sexual del ministerio de salud. Resolucin 412 de 2000.
3. Helen Mitchell. ABC of sexually transmitted infections. British Medical Journal. Mayo 29 de 2004.
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DEFINICIN
La infeccin urinaria se define como la presencia de sntomas urinarios acompaado de
la colonizacin microbiana de la orina con invasin tisular en alguna de las estructuras
del tracto urinario. La infeccin urinaria complicada es la que se presenta en hombres,
en pacientes con alteraciones estructurales del rbol urinario, diabticos, HIV positivos,
inmunosuprimidos por esteroides o transplantados. Las bacterias son los grmenes
ms comunes aunque tambin pueden encontrarse virus y hongos.
La aparicin de bacterias en los cultivos de orina (mayor de 100.000 UFC/ml de dos
muestras espontaneas en mujeres y una en hombres o mayor de 100 UFC/ml si se
tom la muestra con sonda que tenga menos de 3 das de colocada) pero sin ningn
sntoma urinario se define como BACTERIURIA ASINTOMTICA. Se define PIURIA a la
aparicin de mas de 5 leucocitos polimorfonucleares neutrfilos por ml en el sedimento
urinario y generalmente es indicativa de una reaccin inflamatoria. Bacteriuria sin piuria
indica colonizacin bacteriana mas que infeccin. Piuria sin bacteriuria debe hacernos
pensas en urolitiasis, TBC, cncer o nefritis intersticial por medicamentos.
Solo se recomienda tratar la bacteriuria asintomtica en los siguientes casos:
1. Mujer embarazada, porque disminuye de un 30% a un 2% el riesgo de
pielonefritis, parto pretermino y recien nacido de bajo peso.
2. Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos genitourinarios
traumticos con sangrado de las mucosas para evitar la bacteriemia y sepsis.
La infeccin urinaria alta es la que compromete riones, pelvis y/o urteres. La
infeccin urinaria baja compromete vejiga y/o uretra.
Escherichia coli es el principal agente implicado en la infeccin urinaria siendo el
responsable del 85% de las infecciones adquiridas en la comunidad y del 50% de los
casos intrahospitalarios.
Factores de riesgo para infeccin urinaria:
1. Reflujo vesicoureteral.
2. Infecciones por bacterias atpicas.
3. Anomalias congnitas del tracto urinario.
4. Obstruccin del tracto urinario.
5. Diabetes mellitus.
6. Vejiga neurognica.
7. Sexo femenino.
8. Instrumentacin del tracto urinario.
9. Vicios miccionales.
10. Rion transplantado.
11. Malos hbitos higienicos.
12. Constipacin.
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para nitritos y estearasa leucocitaria. El resultado del urocultivo no debe retrasar el inicio
del tratamiento antibitico. La duracin del tratamiento oscila en 3 a 5 das. En los
siguientes casos se debe dar tratamiento 7 a 10 das:
1. Embarazo.
2. Diabetes.
3. Hombres mayores de 65 aos.
4. Sntomas por ms de 7 das.
5. Anormalidad del tracto urinario.
Los regmenes de varias dosis han mostrado ser mejor que las monodosis. Los
esquemas recomendados son:
1. Ciprofloxacina 250mg cada 12 horas.
2. Norfloxacina 400mg cada 12 horas.
3. Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas.
4. TMP-sulfa 160/800 mg cada 12 horas (alto grado de resistencia ).
BIBLIOGRAFIA
1. Juan Carlos Castao Correa. Bacteriuria asintomtica en adultos: como enfrentarla. Memorias 6 curso de
actualizacin en conocimientos mdicos generales. 2006.
2. Marshall L. Stoller. Urologic evaluation. Current medical diagnosis and treatment. 2004.
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4. Federico Escobar Jaramillo. Infeccin urinaria. Fundamentos de Medicina, Urologa. CIB. 2000.
5. Calvin M. Kunin. Urinary tract infections and pielonephritis. Cecil textbook of medicine 21 ed. 2000.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Neonato:
Apariencia sptica
Hpo o Hipertermia
Irritabilidad o letargia
Convulsiones
Trastornos respiratorios
Dificultad para alimentacin
Vmito
Ictericia
35% de los hemocultivos son positivos y la clnica no se relaciona con la
bacteremia.
Lactante:
Menos txico
Fiebre
Poca ganancia de peso y retardo en el crecimiento
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Pre-escolares
Dolor abdominal.
Fiebre.
Enuresis.
Frecuencia.
Disuria.
Urgencia.
Escolares y Adolescentes:
Disuria, frecuencia urinaria, urgencia,
Enuresis.
Fiebre, dolor en flanco y orina ftida.
En nios la cistitis hemorrgica es poco comn, la cual es ms frecuente en infecciones
virales.
DIANOSTICO:
1. Citoqumico de orina si hay sospecha de ITU: la presencia de piuria (mas de 5
leucocitos por campo de alto poder) es sugestivo de infeccin. Puede realizarse
multisticks para detectar esterasa leucocitaria y nitratos que orientan hacia
infeccin especialmente en el enfoque inicial para determinar la necesidad de
otros examenes. Si estos son positivos ordenar:
2. Urocultivo Es positivo si se encuentran >100.000 UFC/ml en miccin
espontanea, o cualquier nmero en puncin suprapbica, luego iniciar
tratamiento emprico. Tomar el urocultivo y el antibiograma. En los menores por
sonda. Se debe repetir el urocultivo 1 semana despus del tratamiento para
verificar la esterilidad de la orina.
3. Remitir a pediatra todos los pacientes con urocultivo y antibiograma positivo
para iniciar estudios (cistouretrografia miccional, ecografa renal).
TRATAMIENTO
En lactante < 2 meses o 2m-2aos con compromiso del estado general o vmito:
Tratamiento hospitalario IV mnimo por 3 das y completar VO. hasta 15 das.
Sino tratamiento va oral por 7 a 10 das.
ORAL: Trimetroprim-sulfa 6-12 mg/kg/d 2 dosis
Cefalexina 50-100mg/kg/d 4dosis
Amoxacilina 50mg/kg/d 3dosis.
Nitrofurantoina 5-7mg/kg/d 4dosis. (no en pacientes febriles)
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Despus de 2 sem
CUGM Eco renal
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BIBLIOGRAFIA
1. Nelson textbook of pediatrics 16 ed. Chapter 546.
2. Elizabeth H. Tilo, MD. Urinary tract infections. Current Pediatrics 16 ed. 2002.
CLASIFICACIN
La insuficiencia cardiaca se puede clasificar de diferentes formas segn la clnica, la
fisiopatologa, la etiologa, la gravedad, la progresin o la rapidez de la instauracin de
los sntomas.
Clnica:
-Izquierda: sntomas de hipoperfusin tisular y congestin pulmonar.
-Derecha: sntomas de congestin sistmica.
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En la clase funcional I estaran aquellos pacientes en los que los sntomas han cedido
con el tratamiento(insuficiencia cardiaca compensada)
Y las clases funcionales II-IV corresponde a los pacientes sintomticos al momento de
su valoracin (descompensada).
Dentro de la clase funcional IV, podran distinguirse dos situaciones:
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TABLA 2
Inestable Por arritmias graves o por alteraciones
hemodinmicas(hipotensin, uremia, shock, edema
pulmonar, cor pulmonale agudo, taponamiento cardaco).
Persistente o irreversible Cuando no se controla con tratamiento intensivo
adecuado. Es indicacin de trasplante cardaco.
FC= falla cardiaca, HTA= Hipertension arterial, EC= Enfermedad coronaria, IAM= infarto
agudo de miocardio, FE= fraccin de eyeccin CM= cardiomiopatia dilatada
Modificado de ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult. /guidelines2001.
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VALORACIN CLNICA
EVALUACIN INICIAL
1. Identificacin de los pacientes En general los pacientes con falla cardiaca consultan
por una de las siguientes causas:
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Retencin de lquidos.
Sin sntomas o sntomas de otra enfermedad cardiaca o no cardiaca.
TABLA 4
ALGORITMO DIAGNSTICO
Paciente con clnica sugestiva de ICC: Criterios de Framingham
CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
Diagnstico de I.C.C., evaluar factores precipitantes de la descompensacin:
a. Incumplimiento de la dieta
b. Incumplimiento del tratamiento
c. Uso de AINES
d. Prescripcin inapropiada de medicamentos (inotrpicos negativos,
betabloqueadores, entre otras).
e. Enfermedad concomitantes:
- Isquemia agravada
- Diabetes descompensada
- Trastornos electrolticos
- Infecciones
f. Arritmias (fibrilacin auricular)
g. HTA descontrolada
h. EPOC
i. Hipertiroidismo e hipotiroidismo
j. Uso de betabloqueadores
k. Uso de inotrpicos negativos (antagonistas del calcio: Diltiazem, verapamilo)
l. Embarazo
m. Anemia
n. Tromboembolismo Pulmonar
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ESTADIO Y TRATAMIENTO
alcohol y otras drogas ilcitas. Varias intervenciones usadas en el tratamiento del cncer
son cardiotxicas, las antraciclinas, la radioterapia y el tratuzumab.
6. No se ha demostrado que el ejercicio, la restriccin de sal o los suplementos
nutricionales disminuyan el riesgo de falla cardiaca. Deteccin temprana de disfuncin
ventricular No hay indicacin para realizar estudios no invasores para detectar
disfuncin ventricular en pacientes con alto riesgo, excepto la evaluacin
ecocardiogrfica de pacientes asintomticos pero con muy alto riesgo de
cardiomiopata, como aquellos sometidos a cardiotxicos o con historia familiar fuerte de
cardiomiopata.
RECOMENDACIONES. ESTADIO B
Clase I IECA en pacientes con infarto del miocardio reciente o antiguo sin importar la
fraccin de eyeccin (Nivel A deevidencia).
IECA en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, sin importar si el
paciente tiene infarto del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
Betabloqueador en pacientes con infarto del miocardio reciente, sin importar la faccin
de eyeccin (Nivel A de evidencia).
Betabloqueador en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, sin importar
si el paciente tiene infarto del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
Reemplazo o reconstruccin valvular en pacientes con estenosis o regurgitacin
valvular hemodinmicamente significativas (Nivel B de evidencia).
Evaluacin regular de signos y sntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia)
Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A.
Clase IIb Tratamiento a largo tiempo con vasodilatadores sistmicos en pacientes con
regurgitacin artica severa (Nivel B de evidencia).
Clase III Tratamiento con digoxina en pacientes con disfuncin ventricular quienes
estn en ritmo sinusal (Nivel evidencia C).
Reduccin de la ingesta de sal por debajo de la cual es prudente para individuos
saludables sin hipertensin o retencin de lquidos (Nivel evidencia C).
Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardaca (Nivel de evidencia C).
Uso rutinario de suplementos nutricionales para tratar la enfermedad cardiaca
estructural o prevenir el desarrollo de sntomas de falla cardiaca (Nivel evidencia C).
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MEDIDAS GENERALES
Las medidas recomendadas en los estadios A y B tambin estn indicadas en estos
pacientes. Adems, la restriccin moderada de sodio, ingesta diaria de lquidos entre
1,2 a 1,5 litros y la determinacin diaria del peso son necesarios para el uso efectivo de
diurticos. Los pacientes deben ser vacunados contra la influenza y el neumococo. Esta
indicado realizar ejercicio aerbico, como caminar 20 minutos, dos o tres veces por
semana para evitar el desacondicionamiento.
Evitar tres tipos de medicamentos que pueden descompensar la falla cardiaca:
antiarrtmicos por su efecto cardiodepresor y proarrtmico, calcio-antagonistas que
empeoran la falla cardiaca y antinflamatorios no esteroideos que pueden causar
retencin hdrica y vasoconstriccin perifrica. El potasio debe monitorizarse
estrictamente para mantener sus niveles entre 3,8 a 5,2 mmol por litro.
La principal causa de descompensacin de la falla cardiaca y la necesidad de mltiples
hospitalizaciones es la adherencia imperfecta de los pacientes al tratamiento, lo cual
generalmente refleja un pobre entendimiento de su enfermedad. Por ello se han
desarrollado Clnicas de Falla Cardiaca para el manejo integral del paciente con
supervisin y educacin al paciente, cuya intervencin prolonga el tiempo entre las
hospitalizaciones, disminuye la estancia hospitalaria y mejora la satisfaccin del
paciente, con lo cual se logra una mayor adherencias a las terapias prescritas.
sistlica por IAM, HTA y insuficiencia valvular, ya que aumentan el gasto cardiaco,
disminuyen la presin capilar pulmonar, ceden los signos y sntomas de ICCy se
alcanza un nuevo equilibrio, en el que el gasto cardiaco es mayor y la poscarga menor,
sin disminucin de la presin arterial o disminucin leva de la misma. La funcin renal y
el potasio srico deben monitorizarse inicialmente semanalmente.
Sin embargo los IECAs no deben de darse a persanas hipotensas.
3. Bloqueadores de los receptores de Angiotensina: Utiles en sujetos que no toleran los
IECAs por tos, edema angioneurtico o leucopenia. INCONVENIENTE ES QUE NO
ESTAN EN EL POS Y SON COSTOSOS.
3. -bloqueadores: los -bloqueadores con beneficios demostrados pertenecen a la
segunda generacin (metoprolol y bisoprolol), as como a la tercera (carvedilol), y
deben ser prescritos en todos los pacientes con falla cardiaca estable y que no tengan
contraindicacin para su uso. Se consideran estables aquellos que no estn en una
unidad de cuidado intensivo, que no tienen retencin o deplecin de lquidos y que no
han requerido recientemente tratamiento con inotrpicos intravenosos.
Contraindicaciones
son broncoespasmo, bradicardia significativa o bloqueo cardaco avanzado, enfermedad
arterial perifrica.
El betabloqueador debe ser iniciado a muy baja dosis, seguida por incrementos
graduales si las dosis bajas son toleradas, usualmente cada dos semanas.
4. Digitlicos: la digoxina por uno a tres meses puede mejorar los sntomas, la calidad
de vida y la clase funcional en pacientes con falla cardiaca cuando se usa con
diurticos, IECA y -bloqueadores. La digoxina no esta indicada como tratamiento
primario para la estabilizacin de pacientes con falla cardiaca descompensada aguda,
y tampoco en pacientes que tienen enfermedad sinusal o bloqueo auriculoventricular
significativos, a menos de tratamiento con marcapasos. Se debe usar con cautela
en pacientes con otras medicaciones que afectan el nodo sinusal.
y es aditiva a los beneficios de IECAs y beta bloqueadore, pero los efectos del ejercicio
a largo plazo no han sido completamente definidos.
RECOMENDACIONES. ESTADIO C
Clase I Diurticos en pacientes quienes se tiene evidencia de retencin de lquidos
(Nivel A de evidencia).
IECA a todos los pacientes excepto que este contraindicado (Nivel A de evidencia).
Betabloqueador en todos los pacientes estables, a menos que este contraindicado
(Nivel A de evidencia).
Digitlicos para los sntomas de falla cardiaca, a menos que este contraindicado (Nivel
A de evidencia).
Evitar medicamentos que afecten adversamente el estado clnico de los pacientes
como anti-inflamatorios no esteroideos, la mayora de los antiarrtmicos y la mayora de
los calcio antagonistas (Nivel B de evidencia).
Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A y B.
Clase IIa Espironolactona en pacientes con sntomas recientes o concurrentes de
sntomas clase IV, funcin ventricular preservada y concentracin normal de potasio
(Nivel B de evidencia.
Ejercicio como un tratamiento adjunto para mejorar el estado clnico en pacientes
ambulatorios (Nivel A de evidencia).
Bloqueador del receptor de la angiotensina en pacientes quienes estn siendo tratados
con digitales, diurticos y betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por tos o
angioedema (Nivel A de evidencia.
Una combinacin de hidralazina y nitratos en pacientes quieres estn siendo tratados
con digitales, diurticos y betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por hipotensin o
insuficiencia renal (Nivel B de evidencia).
Clase IIb Agregar un bloqueador del receptor de la angiotensina a un IECA (Nivel B de
evidencia).
Agregar un nitrato (solo o en combinacin con hidralazina) a un IECA en pacientes
quienes estn recibiendo digitlicos, diurticos y un betabloqueador (Nivel evidencia B).
Clase III Uso intermitente por largo tiempo de una infusin de un medicamento
inotrpico positivo (Nivel C de evidencia).
Uso de un BRA en vez de un IECA en pacientes a quienes no se les haya dado
previamente un IECA o puedan tolerar los IECA (Nivel B de evidencia).
Uso de un BRA antes que betabloqueador en pacientes con IECA y falla cardiaca
(Nivel A de evidencia).
Uso de calcio antagonistas como tratamiento de falla cardiaca (Nivel B de evidencia).
Uso rutinario de suplementos nutricionales o terapia hormonal (Nivel C de evidencia).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
ICC hospitalizacin (II o III nivel).
a. Edema pulmonar (clnica y Rayos X)
b. Baja saturacin 02 (Oximetra) menor o igual a 90%.
c. Edema perifrico a pesar de tratamiento ambulatorio adecuado.
d. Tolerancia muy limitada al esfuerzo (agudizada)
e. Hipotensin
f. Oliguria
g. Aumento de niveles de creatinina con respecto al nivel basal
BIBLIOGRAFIA
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Heart Failure in the Adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the evaluation and management of Heart Failure).
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Web site. http://www.acc.org/clinical/guidelines/ failure/hf_index.htm.
2. Baughman KL, Dec WG, Elkayam U, et al. Heart Failure Society of America. Guidelines for Management of Patients
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3. Cleland JGF, Erdmann E, Ferrari R, et al. Guidelines for the Diagnosis and Assessment of Heart
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Professionals From theCardiovascular Nursing Council of the American Heart Association. Circulation 2000; 102:2443-
2456.
Es una enfermedad que afecta a la poblacin adulta o de edad avanzada, con mayor
prevalencia en la poblacin urbana, de sexo masculino y de edad avanzada, siendo la
causa ms importante de consulta en personas mayores de 60 aos, con una tasa de
morbimortalidad que ha venido en aumento.
Factores de riesgo
Exposicin al humo del tabaco
Exposicin a polvos y sustancias qumicas industriales (Vapores, irritantes,
humos)
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Confirmacin diagnstica
A travs de la Espirometra Forzada en donde los pacientes tpicamente muestran
disminucin en el VEF1 y en la relacin VEF1/CVF, el grado de anormalidad
generalmente refleja la severidad de la EPOC.
Definiciones
BRONQUITIS CRNICA
Hipersecrecin de moco que se caracteriza por tos con expectoracin casi
todos los das, durante 3 meses al ao como mnimo por 2 aos
consecutivos.
ENFISEMA
Dilatacin anormal y permanente de los espacios areos distales a los
bronquiolos terminales con destruccin de los tabiques alveolares, este
diagnstico requiere estudio anatomopatolgico.
Diagnstico diferencial
EPOC: inicia a edades medias, antecedente de tabaquismo, sntomas lentamente
progresivos, disnea durante el ejercicio, limitacin irreversible al flujo del aire.
Tratamiento ambulatorio
Los objetivos del tratamiento eficaz de la EPOC consisten en:
Prevenir la progresin de la enfermedad
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado general de salud
Prevenir y tratar las complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la morbimortalidad
Tratamiento farmacolgico
Brocodilatadores:
Simpaticomemticos inhalados:
a) SALBUTAMOL 2 puff cada 4-6 horas, mximo 8-12 puff / dia.
b) Alternativo: SALBUTAMOL + BECLOMETASONA 2 puff cada 8-12 horas.
Anticolinrgicos inhalados:
a) BROMURO DE IPRATROPIUM 2- 4 puff cada 6- 8 horas.
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Metilxantinas:
a) Teofilina, aminofilina: Tercera lnea, efectivas pero muchos efectos adversos:
nauseas, vomito cefalea, arritmias y convulsiones. Requiere monitoreo niveles
sricos.
Sistmicos por perodos largos (>14 dias) no son tiles y aumenta la toxicidad sin
beneficios, disminuye tiempo de hospitalizacin.
BIBLIOGRAFA
SANCHEZ David. EPOC Manejo y tratamiento. Revista colombiana de
Neumologa. Asociacin Colombiana de Neumologa, ciruga de Trax, de
Infectologa y de Medicina Interna. Volumen 6, 1997. 7-37
MALDONADO Daro. Exacerbacin Aguda de la Enfermedad Pulmonar
Crnica. Ed. Celsus; 5: 162- 167
Estrategia Global para el diagnstico, manejo y prevencin de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica ( GOLD) 2005.
MUOZ Maya Octavio. Exacerbaciones Agudas de la enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica. X Curso de postgrado en Medicina Interna y
Especialidades Clnicas. Universidad de Antioquia, 2005. pg. 21-33
DUQUE Ossa Diego Jos. Manejo Urgente del EPOC Descompensado. Urgente saber de Urgencias. Julio 2006, pg 137-
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ORTEGA Jorge E. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, algunos
aspectos en el Diagnstico y Tratamiento. IX Simposio de residentes de
Medicina Interna 2003 pg. 21p37.
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10. ASMA
FACTORES DE RIESGO
Los factores desencadenantes pueden ser:
Alergenos inhalados
- Alergenos de animales domsticos
- Humo de cigarrillo
- caros del polvo casero
- Alergenos de cucaracha
- Hongos intradomiciliarios
Alergenos ambientales
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- Exposicin Ocupacional
- Productos animales
- Protenas de plantas y polisacridos, polen
- Enzimas
- Otros: cambios de temperatura
- Irritantes
- Humo de cigarrillo
- Irritantes ambientales (ozono, oxido nitroso)
Otros Factores
- Ejercicio
- Rinitis/ Sinusitis / IRA viral
- Reflujo gastroesofgico
- Sensibilidad a la aspirina y otros antinflamatorios no esteroideos
- Sensibilidad a sulfitos (alimentos procesados, vinos, cervezas)
- Betabloqueadores sistmicos y tpicos
Examen Fsico
La importancia del examen fsico radica en excluir otras enfermedades que pueden
confundirse con el asma. Puede ser completamente normal, durante los periodos de
remisin o durante las crisis leves. Durante las exacerbaciones moderadas o severas,
puede observarse signos de atrapamiento de aire, utilizacin de msculos accesorios,
retracciones, disnea, sibilancias y taquipnea. La presencia de sibilancias, aunque no
son patognomnicas del asma, son caractersticas de la enfermedad; estn
invariablemente presentes durante las exacerbaciones; en los periodos de remisin y en
algunas crisis, especialmente las muy severas, pueden estar ausentes.
Exploracin funcional
Para el diagnstico de asma es necesario demostrar funcionalmente mediante
espirometra.
- La presencia de un defecto obstructivo.
- Que el defecto obstructivo sea reversible.
La espirometra es el examen clave para determinar la presencia de obstruccin de la
va area, medir su severidad y reversibilidad; por tanto, debe realizarse en todo
paciente en quien se sospecha el diagnostico de asma. La espirometra mide, a partir
de una inspiracin mxima, el volumen de aire de una espiracin forzada en funcin del
tiempo.
Los parmetros ms importantes a considerar son:
La capacidad vital forzada (CVF), definida como la mayor cantidad de aire
espirado despus de una inspiracin mxima.
El Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1): cantidad de aire que
se espira en el primer segundo de una maniobra de capacidad vital forzada.
La relacin entre el VEF1 y la CVF (VEF1/CVF)
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DIAGNOSTICO DE REVERSIBILIDAD
Aumento del VEF1 > 12% y 200 ml despus del broncodilatador
En
pacientes con asma leve intermitente y con asma leve persistente (ver clasificacin) en
los periodos intercrisis y asintomticos pueden tener una espirometra normal; en estas
circunstancias se recomienda repetir el estudio cuando el paciente se encuentre
sintomticos en este momento los estudios no son diagnsticos se recomienda la
medicin de la variabilidad del flujo espiratorio pico (FEP).
Controladora:
Uso diario de
corticosteroide
controladora: inhalado. Cuando el
Uso diario de asma est
Controladora: Uso diario de
corticosteroide beta 2 controlada
Controladora: Uso regular de
inhalado. agonistas de reducir la
Ninguna corticosteroide
Uso diario de accin terapia.
inhalado
Beta 2 de prolongada.
accin Ms (si es Monitoreo
prolongada necesario)
Antileucotrienos
Esteroides sistmicos
Rescate: Beta agonista de accin corta
Paso 1: Paso 2: Paso 3: Paso 4:
intermitente Leve Moderada Severa
persistente persistente persistente
Manejo escalonado
Consiste en clasificar la severidad y guiar el tratamiento segn el control
Mejorar el control:
Rpido control con altos niveles de terapia
Empezar tto. en el paso mas apropiado para el nivel de severidad
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Controladores
Sus funciones son controlar la inflamacin y prevenir los sntomas: Esteroides
inhalados, Esteroides sistmicos, Metilxantinas, Cromoglicato sdico, Nedocromil,
Agentes B2 de accin prolongada, Antileucotrienos. Cuadro 2
Notas:
* Lo ms importante es determinar la dosis apropiada segn la clnica y la respuesta del
paciente a la terapia. Una vez controlada el asma, se debe mantener la mnima dosis
requerida para dicho control y de esta forma disminuir los potenciales efectos adversos.
* Ojo con presentaciones y dosificacin correcta.
* Ningn estudio ha demostrado que la mayor potencia del corticoide lleve a un mejor
control de la enfermedad.
* Los efectos colaterales son dosis dependiente en todos los esteroides tpicos;
por debajo de 800g de Beclometasona no se observar alteracin significativa en el
eje hipotlamo pituitario adrenal de pacientes adultos, dosis superiores a 1600g
producen efectos similares a un esteroide sistmico.
Diagnstico Diferencial:
Bronquitis y bronquiolitis.
Cuerpos extraos.
Traqueomalacia, Broncomalacia.
Tuberculosis endobronquial.
Reflujo Gastroesofgico.
Incoordinacin del mecanismo de la deglucin
TRATAMIENTO
General
1. Eliminar factores precipitantes conocidos: Infecciones virales, exposicin a
alergenos y cambios bruscos de temperatura.
2. La terapia de desensibilizacin puede ser til en pacientes asmticos severos con
gran componente atpico, pero ellos presentan reacciones adversas severas con
frecuencia; el beneficio se observar luego de un uso prolongado (tres aos) con un
costo elevado; la contraparte es la terapia farmacolgica la cual es muy eficaz y con
pocos efectos adversos; recomendamos no usarlo como terapia inicial y debe
indicarse en pacientes cuidadosamente seleccionados, estos deben ser referidos a
un alergista calificado.
3. Evitar el tabaquismo activo y pasivo.
4. Control del ambiente intradomiciliario: Debe recomendarse:
a) Lavar la ropa de cama con frecuencia, preferible con agua caliente, 1 o 2 veces
por semana.
b) Colocar cubiertas impermeables sobre el colchn y almohadas del paciente
(plstico, tela impermeable o dacrn).
c) Reducir la exposicin del paciente al polvo: Evitar guardar en el dormitorio
peluches, alfombras, libros y ropa.
d) Limpiar con regularidad el colchn y el dormitorio.
e) No se contraindican las mascotas
f) Limpieza diaria de la habitacin con trapo hmedo
g) Evitar cuartos con excesiva humedad, procurar ventilacin con sol de estos.
h) Evitar muecos de felpa, cortinas pesadas, muebles, libros, zapateros y objetos
innecesarios en la habitacin del paciente.
5. Los casos moderados y severos pueden someterse a vacunacin contra
Streptococcus pneumoniae, H influenzae.
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Farmacolgico:
La va inhalatoria es la recomendada.
La terapia farmacolgica es proporcional a la severidad de la enfermedad y
tiene dos objetivos:
a) Control de los sntomas: agonistas, Atropnicos y Metilxantinas.
b) Alivio de la inflamacin: Esteroides inhalados son la mejor opcin, Anti
leukotrienos y Cromoglicato.
Intermitente
leve No es necesario
Persistente Glucocorticoides inhalados Metilxantinas, cromoglicato de sodio,
leve bajas anti-
Dosis leucotrienos orales
Persistente Glucocorticoides inhalados GC. dosis medias
moderado bajas- + teofilna de accion prolongada oral
medias dosis + B2 agonista de +B2 agonistas larga accion orales
accion larga inhalados + antileucotrienos orales
Glucocorticoides inhalados altas
dosis
Persistente Glucocorticoides inhalados
severo altas
dosis + B2 agonistas de
accion
larga inhalados + uno o varios
de los siguientes si es
necesario:
Metilxantinas orales
Antileucotrienos orales
B2 agonista oral larga accin
Glucocorticoides orales
Anti- Ig E *
Nota: todos los niveles deben recibir adems de lo anotado, B2 agonistas inhalados de
accin corta para revertir los sntomas pero no ms de 3-4 veces al dia. La educacin es
esencial. Una vez controlada y se mantenga el control por lo menos 3 meses, se har
reduccin gradual del tratamiento, para identificar la mnima dosis requerida para el
control del asma.
* Hay evidencia que soporta su uso en mayores de 12 aos
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Toda persona debe tener un control peridico de la enfermedad con una frecuencia
variable de acuerdo al juicio mdico, basado en la respuesta clnica y funcional con una
periodicidad no mayor a seis meses
Anti-IgE
Va de administracin: hipodrmico
El Mecanismo de accin: la IgE se liga a los receptores de los mastocitos y basfilos,
as estas clulas inician la descarga de mediadores (la histamina) para luego sintetizar
otras molculas proinflamatorias. El anticuerpo dirigido contra IgE es un tratamiento til
para las enfermedades alrgicas, permite la reduccin de corticoesteroides orales e
inhalados, mejora el asma indicado por menos sntomas y disminuye las
exacerbaciones. La indicacin principal para el anti-IgE, en la actualidad son los
pacientes con asma moderado a severa (Evidencia B) como terapia complemento.
Asma nocturna
Es un sntoma de la enfermedad que puede ser dominante en algunos pacientes,
cuando se presenta, es indicador de persistencia de inflamacin en la va area.
Si el paciente est en terapia antiinflamatoria, sta debe mantenerse de acuerdo a la
severidad del cuadro; para el control especfico de los sntomas nocturnos se
recomienda:
i) adrenrgicos de larga accin.
ii) Teofilinas de liberacin sostenida; no se debe usar si hay
sospecha de reflujo gasto esofgico.
Con sinusitis
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BIBLIOGRAFA
TORRES Carlos A. Crisis asmtica. Medicina Interna en Urgencias, ed. Celsus.
2005; 5:168 164.
Asociacin Colombiana de Neumologa peditrica. Guas de tratamiento basadas en la evidencia 2003. Primera edicin.
Gua N. 1: Asma bronquial en nios.
Estrategia Global para el manejo y prevencin el asma (GINA) 2005.
Infeccin aguda del parnquima pulmonar por agente infeccioso adquirido fuera del
ambiente hospitalario, o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o
despus de 7 dias del egreso hospitalario.
Clnica:
- Tos y por lo menos uno de los siguientes: expectoracin mucopurrulenta o cambio
en el color de las secreciones en un paciente con tos crnica, taquipnea.
- Por lo menos un sntoma o signo sistmico: fiebre, sudoracin, malestar general y/o
temperatura de 38.3 o hipotermia, sudoracin.
- Infiltrado focal o asimtrico en Rx. de trax no observado previamente y para el cual
no hay otra explicacin.
- Al examen fsico, pueden o no haber hallazgos auscultatorios, generalmente
localizadas o asimtricas, o signos de consolidacin.
Etiologa
- 40-60% no se identifican
- El ms frecuente: Neumococo (Streptococo pneumoniae)
- Micobacteruim tuberculosis se debe considerar como causa de NAC
- 2-5% infecciones mixtas: bacteriana, atpicos o virus.
- Atpicas: M. Pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp
Factores de riesgo
- S. pneumoniae resistente a penicilina: mayor 65 aos, betalactmicos en ltimos
3 meses, alcoholismo, esteroides, mltiples comorbilidades, exposicin a nios
en guardera.
- Micoplasma pneumoniae: germen atpico afecta a nios y menores de 40 aos
previamente sanos, epidemias en recintos cerrados, clnica inespecfica: tos
poco productiva, pocos hallazgos radiolgicos
- Gram negativos: asilos, enf. cardiopulmonar crnica, antibitico reciente,
comorbilidad mltiple.
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Ayudas Diagnsticas
1. Rx de trax
En sospecha NAC a todos los pacientes
Descartar otras causas de la sintomatologa
Limitaciones: disminuye sensibilidad en ancianos, neutropnicos,
deshidratados, variabilidad interobsevador, sin patron patognomnico
para determinar etiologa.
Control a las 6 semanas, o si complicaciones o mala evolucin.
2. Gram y cultivo de esputo
3. Oximetra
4. HLG: Leucocitosis mayor de 15000 sugieren etiologa bacteriana: e
5. Electrolitos, enzimas hepticas y funcin renal: en quienes se decidan
hospitalizar.
Criterios de severidad
Frecuencia Respiratoria >30 rpm
Hipoxemia significativa: menor 92%
Hipercapnia
Compromiso en Rx: bilateral mas 2 lbulos
PA: sistlica<90 / diastlica<60
Empiema
Compromiso sistmico: renal o heptico
Compromiso estado de conciencia
Morbilidad asociada: EPOC Grave, Falla cardiaca, DM no controlada
Leucocitosis mayores de 20000 o menores de 4000
Criterios de HOSPITALIZACION
Clnicos: mayor 65 aos, frecuencia respiratoria mayor de 30 / min., P.A. menor de
90/60, pulso mayor 125/ min., disnea marcada, cianosis, compromiso sistmico severo,
alteracin reciente del estado mental, comorbilidad seria o no controlada,
hospitalizacin en el ltimo ao.
Radiolgicos: compromiso multilobar, cavitacin, derrame pleural.
Paraclnicos: leucopenia (menor 4000) o leucocitosis (mas 15000), hipoxemia,
disfuncin renal o heptica.
Sociales: inadecuado apoyo familiar, difcil acceso a los servicios de salud.
Antecedente: Enfermedad
Paciente con Tiene > 50 aos Neoplsica, Heptica,
NAC cerebrovascular, Renal
Ins. Cardiaca congestiva.
Enf. Coexistente
Neoplasia + 30
Enf. Heptica + 20
I.C.C. + 10
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Enf. cerebrovascular + 10
Enf. Renal + 10
Examen fsico
Alteracin de conciencia + 20
FR. > 30 rpm. + 20
P.A. < 90 mmHg + 20
Temperatura <35 > 40 + 15
Pulso >125/ min. + 10
Laboratorio
Ph arterial < 7.35 + 20
BUN > 30 mg/dl + 20
Sodio < 130 mmol/ lt + 20
Glucosa > 250 mg/ dl + 10
Hto < 30% + 10
Grupo I
Manejo ambulatorio en pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar, ni factores
de riesgo
Agentes:
Neumococo, M. Pneumoniae, Cl. Pneumoniae y virus respiratorios.
Tratamiento:
Amoxicilina (dosis alta): 1 gr. cada 8 horas
Macrlido (azitromicina o claritromicina)
Doxiciclina (2 opcin)
Grupo II
Manejo ambulatorio en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar, o
con factores de riesgo
Agentes
Neumococo (hasta el resistente), C. Pneumoniae, infecciones mixtas, H.
Influenza, Bacilos entricos gram negativos y virus
Tratamiento
-lctamico (cefuroxime), o
Amoxicilina dosis alta o
Amoxicilina clavulanato o
Ceftriaxona parenteral + Doxiciclina)
Grupo III
Manejo hospitalario en salas generales
IIIA Sin enfermedad cardiaca o pulmonar, ni factores de riesgo
Agentes
S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, mixtas,
Virus, Legionella, M. tuberculosis, Hongos, P. giroveshi.
Tratamiento
Penicilina o ampicilina o
-lctamico con inhibidor de B-lactamasas
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Grupo IV
Manejo en cuidados intensivos
Criterios de alta
- Signos vitales estables por 2 horas: temperatura < 37. 8 C, F. resp: < 24 rpm.,
- FC: > 100 x min., Sat. O2 > 90% al aire ambiente o con oxgeno domiciliario si lo
requiere.
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BIBLOGRAFA
CASAS Alejandro. Neumona adquirida en la comunidad. En Medicina interna en urgencias. Ed Celsus. 2005; 5 :153- 161
COMIT Nacional Conjunto de NAC. Recomendaciones para el Diagnstico, Tratamiento y prevencin de la Neumona
adquirida en la comunidad.
Revista Colombiana de neumologa, Octubre 200315; 15: 9 34. PALACIO Juan Fernando. Neumona Adquirida en
la comunidad diagnstico y y manejo. IX Simposio de residente, Medicina Intena, U.P.B. 2003 Pg. 67-79.
MONTUFAR Andrade Franco. Neumona Adquirida en la comunidad. X curso en medicina Interna y especialidades
clnicas.U de A. 2000
OLIVEROS Aida. Neumona Adquirida en la comunidad. Actualizacin en Medicina interna. U. de A. 2006, pg. 263 - 274
ETIOLOGIA
70% viral.
Bacteriana: Estreptococcus beta hemoltico del grupo A.
Rara en < 1 ao.
Edad: 4 a 7 aos.
CLINICA
1. VIRAL GRADUAL
Fiebre, malestar general, odinofagia, disfona, lceras en paladar blando y
faringe, exudado similar
al ocasionado por el estreptococo, adenopatas cervicales.
2. BACTERIANA
Cefalea, vmito, dolor abdominal, fiebre, odinofagia, adenopatas cervicales
anteriores dolorosas,
petequias paladar blando, aumento del tamao de las amigdalas.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Para FAA bacteriana:
-3 o mas aos
-Ganglios linfaticos en el cuello grandes y dolorosos.
-Garganta eritematosa con exudado blanco.
Para FAA viral:
-Todo menor de 3 aos con los criterios de FAA bacteriana.
-Menos de 3 criterios de bacteriana a cualquier edad.
-Garganta eritematosa con o sin exudados.
TRATAMIENTO
Viral:
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Medidas de apoyo
Liquidos azucarados
Antipireticos si T mayor de 38.5
Estreptocccica:
1. Medidas generales
2. Liquidos azucarados
3. Antipireticos si T mayor de 38.5
4. Penicilina benzatnica
a. 3-5 aos 600.000 U I.M, 1 dosis
b.
5.
6. por 10 das.
COMPLICACIONES
ABSCESO RETROFARINGEO
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Generalmente precedido de un ataque amigdalofarngeo.
ETIOLOGIA
de cavidad oral.
TRATAMIENTO
-
-
-
-
en 4 dosis.
-
- - Sulbactam.
BIBLIOGRAFA
-GABRIEL LLANO GARCIA, Guias de pediatria practica basadas en la evidencia. 2004
-ATENCION INTEGRADA a las enfermedades prevalentes de la infancia, curso clinico para profesionales. 2005
-EQUIPO DE PEDIATRAS de Hospital Consejo de Medelln, Guias de manejo en pediatria de metrosalud. 2001
DEFINICION DE TERMINOS
Diarrea Aguda: Dura menos de 14 dias. La muerte de un ni;o con diarrea aguda
se debe a deshidracaion.
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SIGNOS DE DESHIDRATACION
Letargia o inconciencia
Inquietud o irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe avidamente
Signos del Pliegue de la piel del abdomen:
o Ni;o acostado boca arriba con los brazos a los costados y las piernas
extendidas.
o Localice la region del adomen del nio entre el ombligo y el costado.
o Utilice los dedos: pulgar e indice, no emplee la punta de los dedos porque
causara dolor.
o Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel se forme un pliegue
longitudinal en relacion con el cuerpo.
o Determine si la piel retorna:
Inmediatamente: Lo normal
Lentamente: El pliegue es visible por menos de 2 segundos
Muy lentamente: El pliegue se ve por mas de 2 segundos.
PLAN C
NIO EN SHOCK NIO DESHIDRATADO PERO
Se maneja con Harman SIN SHOCK
1er hora 2da hora 3er hora
50ml/kg 25ml/kg 25ml/kg Se maneja con Solucion Pizarro
Concomitantemente administre utilizando por 3 horas a 25ml/kg
S.R.O tan pronto como el nio De no haber Solucion Pizarro
pueda beber utilizar la siguiente solucion:
Despus de las primeras 3 horas DAD 5% 250cc +
de tratamiento reclasifique la SSN 250cc +
deshidratacin y defina nuevo Katrol 5cc
tratamiento: PLAN B o PLAN A
PLAN B
Debe vigilarse el nio durante 4 horas, durante las 2 primeras horas no debe ofrecerse
ningun alimiento o bebida diferente al S.R.O y/o leche materna en los lactantes
PESO x 75ml = SRO para 4horas
PLAN A
1. Dar mas liquidos
2. Continuar la alimentacin, aumentar ingesta de almidones
3. Indicar claramente cuando regresar:
Nio no mejora, aumenta el numero de deposiciones
Aparece fiebre
Sangre en las heces
Signos de deshidratacin a pesar de abundantes liquidos
4. Medidas preventivas especificas
Se debe garantizar dar luego de cada deposicion o vomito:
Menor de los 2 aos: 50-100ml
Mayor de 2 aos: 100-200ml
Recordar que siempre que haya deshidracion grave, que sea un nio con un mal apoyo
familiar, o una diarrea de alto debito debe hospitalizarse el nio para un plan de
perdidas proyectadas:
Dieta C
Licuar los ingredientes guardar en la nevera y calentar para cada tetero al bao
maria, si el nio ya no toma tetero reemplazar la porcin de leche diaria por la
preparacin.
Pan Tajado 3 y media tajadas
Leche 11 ONZ
Azucar 1Cucharada
Aceite 1+1/2 cucharadas
Agua 10 ONZ
Dieta B
Licuar los ingredientes guardar en la nevera y calentar para cada tetero al bao
maria, si el nio ya no toma tetero reemplazar la porcin de leche diaria por la
preparacin.
Pan Tajado 3 y media tajadas
Leche deslactosada en polvo 5cucharadas
Azucar 1Cucharada
Aceite 1+1/2 cucharadas
Agua 21 ONZ
DIARREA CRONICA
Todo paciente con diarrea de >14 dias debe ser estudiado para:
Desnutricin.
VIH
Sfilis.
Condicion fibroquistica.
En algunos pacientes adultos puede ser util COLESTIRAMINA 1sobre diario por 10dias.
BIBLIOGRAFIA:
- Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
Los sntomas gastrointestinales como la diarrea, dolor abdominal y vomito son unas de
las causas mas frecuentes de consulta y en algunas oportunidades son los sntomas de
una parasitosis intestinal. Debido a lo anterior el medico debe estar preparado para
manejar cada una de las parasitosis.
DIAGNOSTICO
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Modo de Fecal oral, huevos Fecal oral, Penetracin de Penetracin de Fecal - oral
transmisin en agua o alimentos huevos larvas filariformes larvas filariformes huevos en el
contaminados embrionarios por la piel por la piel ambiente,
persona a
Forma Lombriz de 10 a 30 Longitud 3 a 5 cm, Longitud 0,5 a 1 ,3 Longitud 0,7 a 2,2 Gusano
persona de 0,3 a
macroscpica cm en forma de ltigo cm mm solo existen 1 cm, color blanco
del helminto color rosado o color blanco hembras redondo
blanco amarillo, grisceo, curvos. (gusano en alfiler)
Localizacin alargada delgado.
Intestino y gruesa. Ciego y colon Intestino delgado. Ciego y colon. Se
Intestino delgado.
Viven sueltos en la ascedente. Se agarrandose por Viven en la mucosa adhieren
luz del yeyuno-leon enclavan en la garras produciendo y subcosa de levemente a la
mucosa, hemorragia duodeno y yeyuno mucosa.
provocando
Sntomas y Sndrome de Lffler. Molestias Sndrome de Lffler. Sndrome de Lffler.
autoinfeccin. Prurito anal, dolor
signos Dolor abdominal intestinales vagas, Dermatitis Dermatitis o sensacin de
clnicos difuso, nauseas, clico en fosa pruriginosa, dolor pruriginosa, dolor cuerpo extrao
vmito, desnutricin. ilaca derecha, epigstrico, vmito, epigstrico, vmito, anal.
distensin, diarrea anemia. duodenitis,
Diagnstico Visualizacin de ocasional, colitis,
Visualizacin de Visualizacin de malabsorcin.de
Visualizacin Huevos en regin
lombrices adultas anemia. adultos
gusanos parsitos adultos larvas o raramente perianal por
expulsadas, huevos expulsados, expulsados, huevos huevos en materia medio de la cinta
en materia fecal. huevos en materia en materia fecal. fecal o aspirado engomada.
Complicaciones Obstruccin fecal.
Prolapso rectal, Hipoalbminemia, duodenal.
Invasin larvaria a Invasin vaginal,
intestinal, migracin: apendicitis. sndrome de otros rganos y reaccin alrgica,
v.bialiar, c.pancretic malabsorcin tejidos. dermatitis
o a apndice. intestinal. eccematosa,
sangrado rectal.
Grado de
infestacin
Leve < 5.000 hpg < 1.000 hpg < 2.000 hpg
Moderada 5.000 a 50.000 hpg 1.000 a 10.000 2.000 a 4.000 hpg
Severa > 50.000 hpg hpg > 4.000 hpg
> 10.000 hpg
TRATAMIENTOS:
AMEBICIDAS TISULARES
Metronidazol Nios 30-50mg/kg/dia en 3 dosis al dia por 7 dias
Adultos: 500mg cada 8h por 7 dias
Secnidazol Nios:30mg/kg dosis unica
Adultos 2gr dosis unica
Tinidazol Nios: 50-60mg/kg una vez al dia por 3 dias
Adultos 2gr una vez al dia por 3 dias
+
AMEBICIDAS LUMINAL
Etofamida Nios 200mg 3 veces al dia por 3 dias
Adultos: 500mg cada 12h por 3 dias
Teclozan Nios:4mg/kg/dia dividido en 3 dosis por 5 dias
Adultos 500mg cada 12 horas por 3 dias
La enfermedad cido pptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores (altas
concentraciones de cido y pepsina en el lmen) y los mecanismos protectores (moco,
bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infeccin por
Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales
de las lceras.
La infeccin por Helicobacter pylori causa inflamacinde la mucosa. Tiene trofismo por
la mucosa gstrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil del estmago.
Produce ureasa que cataliza la hidrlisis de urea a dixido de carbono y amonaco,
creando un ambiente alcalino que bloquea el medio cido de la mucosa gstrica.
La segunda causa ms importante de lcera pptica es el grupo de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias vara entre 1% y 4% por
ao en usuarios de AINES y la incidencia global de
lceras por antinflamatorios est en incremento por razn del mayor uso de estos
frmacos en la poblacin de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad
gastrointestinal es la supresin de prostaglandinas gstricas que tiene como
consecuencia disminucin del moco epitelial, secrecin de bicarbonato, perfusin de la
mucosa y proliferacin epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminucin
de la resistencia de la mucosa a la agresin.
PRESENTACIN CLNICA
La mayora de los pacientes presenta sntomas disppticos o relacionados con una
complicacin como sangrado gastrointestinal, obstruccin o perforacin. Los sntomas
clsicos de lcera pptica son el dolor epigstrico, que ocurre una a tres horas despus
de las comidas y que mejora con la ingesta o con anticidos. El dolor puede despertar al
paciente durante la noche. En el caso del RGE los sntomas son pirosis, regurgitacin,
tos cronica, carraspeo o disfonia. No tiene relacion con las deposiciones la epigatralgia.
Si el dolor se empeora con los alimentos descartar una pancreatitis cronica, si hay
esteatorrea es mucho mas probable este diagnostico.
DIAGNOSTICO
La mayora de las lceras son identificadas mediante endoscopia gastrointestinal
superior. La endoscopia se recomienda en la evaluacin inicial y sirve para descartar
cncer gstrico o complicaciones de la lcera. Si las pruebas iniciales para
Helicobacter pylori son positivas, se puede iniciar tratamiento de entrada.
Entre 1% y 5% de las lceras crnicas son malignas.
Indicaciones de endoscopia
1. mayores de 45 aos para ulcera y 50 aos para RGE.
2. menores de 45 aos con signos de alarma (perdida de peso, AF de cancer,
ictericia, falla del tratamiento, hemorragia de tracto digestivo superior, anemia,
disfagia, vomito y nauseas persistentes)
3. Seguimiento de esfago de barret
Nota el consenso latinoamericano recomienda la endoscopia en mayores de 30 aos
con dispepsia.
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Indicaciones de biopsia
1. Sospecha de gastritis o gastropatias
2. Erosion o ulcera gastrica
3. Engrosamiento de pliegues gastricos
4. Polipos o masas gastricas
5. Descartar H pylori.
TRATAMIENTO
La terapia tiene dos objetivos: la cicatrizacin y la erradicacin de la causa y se basa en
la etiologa de la lcera.
En consulta se dan inhibidoras H2, inhibidores de la bomba de protones, antiacido.
Ranitidina 150mg cada 12h o 300mg cada 12 o 24 horas.
Omeprazol 10 a 20 mg dia
Proquineticos como metoclopramida o cisapride.
El tratamiento para la infeccin por H. pylori es de 15 das:
claritromicina 500 mg dos veces al da;
metronidazol 500 mg dos veces al da;
omeprazol 40 mg al da.
La erradicacin de H pylori produce cura permanente en el 60 a 80% en pacientes con
ulcera.
Indicaciones de erradicacin de la bacteria
1. ulceras pepticas activas o no
2. ulceras pepticas sangrantes
3. linfoma MALT
4. Gastritis con graves anormalidades
5. POP de ca gastrico
- Registro sistmico de los casos manejados segn las recomendaciones anotadas, con
seguimiento de los mismos pacientes, que permita evaluar y decidir los ajustes
necesarios.
BIBLIOGRAFIA
ARIAS Amezquita Fernando.Departmento de ciruga. Fundacion Sta Fe de Bogota. Enfermedad acido peptica. En Guias
para urgencias del ministerio de proteccion social de Colombia. 2003
PEREZ J. C., LOPEZ Carolina, residentes patologa U de A. Indicaciones e interpretacin de la biopsia gastrica por
endoscopia. En Quinto curso de actualizacion en conocimentos medicos generales. 2005.
OTERO Elder, OTERO William, PINEDA L:F:, ARBELAEZ Victor. Dispepsia y dispepsia funcional. En Medicina interna
de urgencias. Ed celsus. 2005.
16. DIABETES
Clasificacin:
La Diabetes Tipo 1. Subtipo1A: se desarrolla como resultado de la destruccin
autoinmunitaria de las clulas beta, que ocasiona deficiencia absoluta de insulina y
dependencia vital a la insulina exgena. Desarrollan cetoacidosis en ausencia de
insulina. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en
menores de 15 aos, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente
prepuberal. Su etiologa corresponde al 90% de los DM tipo 1.Se determina por la
presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina.
Subtipo 1B: Se carece de inmunomarcadores indicadores de un proceso
autoinmunitario destructivo de las clulas beta pancreticas. Sin embarg
desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son propensos
a la cetosis. Este subtipo corresponde al 10 % de los casos de DM 1.
CLINICA:
Polidipsia, poliuria, polifagia, debilidad, perdida de peso, compromiso del sensorio,
cetoacidosis y coma hiperosmolar.
I.- Pesquisa
La glicemia en ayunas es el mtodo de eleccin para hacer pesquisa y diagnsticar DM
en adultos. (E)
En casos dudosos efectuar, como segundo paso, una prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTGO).
Indicaciones:
1. Todo sujeto mayor de 45 aos.
Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 aos. (Evidencia E)
2. Los menores de 45 aos, con una o ms de las siguientes condiciones:
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2
- Obesidad (IMC 30 kg/m )
- Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos)
- Mujer con antecedente de recin nacido macrosmico ( 4 Kg) o
historia de diabetes gestacional.
- Hipertensos (140/90 mmHg)
- HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl
- Examen previo con intolerancia a la glucosa.
- Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, Acantosis
nigricans)
- Historia de enfermedad vascular.
3
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report
of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
4
Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: S11-S14, 2004
5
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S5-S10.
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de
75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Los criterios diagnsticos antes anotados se aplican de igual forma teniendo encuenta
que la glicemia post carga rara vez se utiliza para el diagnstico de DM1. Se efecta
ante hiperglicemia leve transitoria (durante una infeccin u otra situacin de estrs) o
ante hallazgo casual de glucosuria con glicemia normal.
TRATAMIENTO Y MANEJO:
Tabaco No fumar*
Presin arterial < 130/80 mmHg
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 40/mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl
Obesidad Reducir al menos 10% del peso inicial
INSULINA
COMIENZO PICO
TIPO DURACIN ADMINISTRACION
ACCION ACCION
Accin breve
Regular 20 min 2a4h 5a8h IV, SC
(cristalina)
Intermedia
1 a 2 horas 6-12 horas 18 24 SC
(NPH)
Lenta 16 18
4 6 horas 20 36 h SC
LISPRO horas
ocular ni vascular, con fondo de ojo normal, el examen puede ser realizado cada 3
aos.
Electrocardiograma de reposo al diagnstico y anualmente, si ste es normal.
22
Recomendaciones y nivel de evidencia: National Clinical Guidelines for Type 2
Diabetes. Pharmacological interventions for the management of blood glucose in Type 2
diabetes.
Contraindicaciones
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Insuficiencia heptica, insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl), por provocar
hipoglicemias graves por aumento de la vida media (Evidencia C). Alergia e
hipersensibilidad a las sulfo-drogas. Embarazo y lactancia.
Efectos adversos
El ms frecuente es la hipoglicemia. En forma excepcional se puede presentar
intolerancia gastrointestinal, reacciones cutneas (rash, dermatitis), alteraciones
hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia colostsica).
2.1 Biguanidas
La nica biguanida actualmente aprobada en el POS, es la metformina. En personas
con sobrepeso (IMC25) y con un mal control metablico con medidas no
farmacolgicas exclusivas, usar metformina como droga de primera lnea (Evidencia
A). Adems, se asocia a sulfonilureas u otros secretagogos en la falta de respuesta a
monoterapia con esas drogas.
La dosis inicial es de 850 mg una vez al da, ingeridas despus de las principales
comidas.
La accin mxima se alcanza a los 10 das. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 das, de
acuerdo a los controles glicmicos.
Efectos adversos
- Trastornos digestivos, meteorismo, nuseas, vmitos y especialmente diarrea. La
diarrea puede presentarse incluso meses o aos despus de haberse iniciado el uso
de metformina. Se recomienda suspender la droga durante 10 das y observar la
evolucin antes de efectuar estudios digestivos.
- Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutneas, disminucin de los niveles
plasmticos de vitamina B12 y acidosis lctica.
INSULINOTERAPIA
Indicaciones
En la historia natural de la DM2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica.
Se puede considerar que existe una falla definitiva de la clula pancretica, si en
ausencia de enfermedades intercurrentes, se cumplen las siguientes condiciones
clnicas:
Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados
pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales
uno debe ser insulinosecretor.
Baja acelerada de peso.
en dosis inicial de 0,2 U/Kg peso dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio
nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por
especialista quien continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de
insulinoterapia ms complejos.
BIBLIOGRAFIA
Hirsh I. Insulin Analogues. N Engl J Med 352: 174-183, 2005
17.CEFALEAS
De los pacientes que acuden al servicio de urgencias por cefalea representan el 15%
tienen una condicin seria como causa de cefalea. La actitud inicial del mdico debe ser
la de identificar los pacientes con una patologa grave.
La cefalea puede constituir un trastorno primario o ser un sntoma secundario de
infeccin aguda, hipertensin arterial severa, tumor cerebral o de muchas afecciones
oculares, nasales, farngeas, dentales y vertebrales.
FISIOPATOLOGA
Las estructuras sensibles al dolor en la cabezaincluyen:
Duramadre.
Arterias.
Senos venosos.
Ojos.
Membranas timpnicas.
Columna vertebral espinal.
Estas estructuras son inervadas por ramas aferentes de los pares craneales V, VII, IX, X
y por las races nerviosas de los tres primeros nervios cervicales. Se presenta dolor
cuando hay traccin, inflamacin o distensin, de forma especial, de la duramadre, los
vasos sanguneos y los nervios.
La causa de la mayor parte de las cefaleas es extracraneal ms que intracraneal.
9. ECV
HISTORIA
Se debe preguntar por episodios previos, tipo de dolor, localizacion, si es constante o
episodico, que lo mejora y que lo empeora, historia familiar, consumo de drogas o licor.
SITUACIONES DE ALARMA
1. Inicio luego de los 50 aos
2. Inicio sbito
3. Aumenta en frecuencia e intensidad
4. Paciente con cncer o VIH
5. Asociacin con fiebre, erupcin cutnea y otros sntomas sistmicos.
6. Focalizaciones
7. Papiledema
8. Pos TEC
9. Se agrava con el sueo, la tos o la vlsalva.
10. Aura atpica
11. Cambio de patrn en una migraa
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO
FONDO DE OJO: papiledema, hemorragias, exudados, pulso venoso.
SIGNOS MENINGEOS
MOVIMIENTOS OCULARES: la limitacin de mirada hacia arriba puede ser un signo de
hidrocefalia o masa supratentorial.
PUNTOS DOLOROSOS CRANEALES: senos paranasales, mastoides..
SIGNOS DE ENFERMEDADES GENERALES: ICC, EPOC, EAOC, Hepatopatia,
nefropatia..
Cefalea tipo MIGRAA. Es una enfermedad comn que afecta a 10-25% de las
mujeres y a 2-10% de los hombres. El riesgo es mayor de 50% en personas con
familiares que padecen migraa. Se caracteriza por ataques recurrentes
de cefalea que duran entre 4 y 72 horas.
Se clasifica en clsica, comn y variante.
Cualquiera sea la forma, los individuos afectados siempre tienen sntomas prodrmicos
y episodios agudos de dolor. Los sntomas prodrmicos ocurren en las 24 horas
anteriores al ataque. Los episodios agudos de dolor pueden ser unilaterales o
bilaterales. Son descritos como sensacin de pulsacin continua. Se asocian con
nuseas y vmito. La mayora de los ataques se resuelven en 48 horas.
Una migraa que puede confundir al medico en urgencias es la migraa de tipo basilar,
se presenta con cefalea occipital, disartria, ataxia vrtigo y deterioro de la conciencia;
esta se puede confundir con intoxicaciones y con el ECV.
El manejo de un ataque de migraa incluye:
Reposo en un ambiente tranquilo y oscuro.
Analgesia con antiinflamatorios no esteroideos como cido acetilsaliclico, naproxeno.
Tambin se puede utilizar acetaminofen y antiemticos como metoclopramida.
Sumatriptan, si el manejo analgsico inicial no es til. La dosis es de 6 mg en forma
subcutnea; 70% de los pacientes responden a la medicacin. Est contraindicado
en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial.
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MEDICAMENTOS EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFIA
IVAN MARTINEZ, MD Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM, Cefalea, en Guias en urgencias del ministerio
de proteccion social. 2003 Bogot.
TORO JAIME, Cefalea, en Medicina interna en urgencias, ed CELSUS 2005.
M DEL PILAR RODRIGUEZ LEDO, Centro de Salud de Seoane de Caurel. Folgoso de Caurel , ISIDRO LOPEZ
RODRIGUEZ Centro de Salud de Begonte. Begonte , MIGUEL SANCHEZ DE ENCISO Centro de Salud de Friol. Friol.
Migraa, en guias clinicas de http://www.fisterra.com/guias2/migrana.asp.
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18.MIGRAA
La migraa es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis,
en el que la cefalea es el componente predominante
CLASIFICACION DE LA MIGRAA
Por la International Headache Society
1.1. Migraa sin aura
1.2. Migraa con aura
1.2.1. M. Con aura tpica
1.2.2. M. Con aura prolongada
1.2.3. M. Hemipljica familiar
1.2.4. M. Basilar
1.2.5. Aura migraosa sin cefalea
1.2.6. M. con aura de inicio agudo
1.3. Migraa oftalmopljica
1.4. Migraa retiniana
1.5. Sndromes peridicos en la infanciao precursores posibles:
1.5.1. Vrtigo paroxstico benignode la infancia Hemiplejia alternante de la
infancia
1.6. Complicaciones de la migraa: status e infarto
1.7. Trastorno migraoso que no cumplelos criterios de las anteriores.
SITUACIONES ESPECIALES:
Migraa en la infancia: al menos desde los 5 aos de edad, puede haber crisis de
migraa con una prevalencia del 10% en algunos estudios. Sabemos, tambin, que la
prevalencia de migraa se incrementa con la edad, y que hay una preponderancia del
sexo masculino que se invierte a partir de los 12 aos. Del mismo modo, tenemos
conocimiento de que el curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad de
inicio,y que la tendencia es a la remisin o a la curacin. Tambin se ha identificado el
estrs escolar como un factor de gran importancia en el desencadenamiento de las
crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la escolarizacin. El cuadro clinico
varia, es frecuente que la crisis migraosa se manifieste como: Vmitos cclicos,
Migraa abdominal , Vrtigo paroxstico de la infancia..
MANEJO
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre su dolencia:
Causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades teraputicas, y
resultados a esperar.
Tratamientos no farmacolgicos: Patrn de sueo regular, horario de comida regular,
prctica de ejercicio, evitacin del mximo stress as como de la relajacin excesiva, y
evitacin de los desencadenantes de tipo alimentario.
El mensaje clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hbitos,
ms que adherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades
Tratamientos farmacolgicos: Tratamientos para los ataques: El frmaco, o frmacos,
empleado debe ser administrado tan pronto como sea posible, una vez que el tipo de
crisis, y el tipo de cefalea, sean identificados.
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coronaria. establecida Siendo muchas las razones para esta situacin, y a falta de
mejores evidencias, podemos concluir que las personas con migraa son ms
sensibles a todo tipo de dolor extraceflico (incluido el torcico), en ocasiones los
efectos secundarios de los antimigraosos podran clasificarse mal como angina, y
quiz este dolor torcico se asocie ms a vasoespasmo que a aterosclerosis.
Como conclusin, los triptanes tienen un mnimo riesgo cardiaco si la seleccin de
pacientes es adecuada (mnimo riesgo cardiovascular y migraa moderada-grave).
Aunque representan un importante avance en el tratamiento de la migraa, los
triptanes son ineficaces en algunos pacientes.
Si bien todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en funcin
de sus propiedades farmacolgicas, tal y como describen las ltimas
publicaciones. De este modo, tendramos .:
o Mejor respuesta inmediata (efecto antes de las dos horas): 10 mg de Rizatriptn, y
80 mg de Eletriptn.
o Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes a las dos horas): 10 mg de
Rizatriptn, 12.5 mg de Almotriptn, y 80 mg de Eletriptn.
o Menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas): 40-80 mg de Eletriptn.
o Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor: 10 mg de Rizatriptn, 80 mg de
Eletriptn, y 12.5 mg de Almotriptn.
Las nuevas formulaciones (comprimidos de disolucin oral o spray intranasales)
deben ser especialmente considerados dada su mayor rapidez de accin y
disponibilidad en cualquier momento y lugar.
Y deberan ser, por tanto, estos aspectos de la evidencia cientfica los que, en
funcin del objetivo perseguido en cada paciente y con la experiencia de
resultados previos, determinaran la eleccin teraputica individualizada ms
idnea. Las diferencias entre los triptanes son, en general, pequeas pero
clnicamente relevantes para pacientes individuales. Dado que la respuesta
exitosa no resulta predecible, el tratamiento ptimo ha de lograrse a base de
ensayo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un triptn no excluye el xito
de otro distinto.
Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la
Dopamina y Noradrenalina) = Ergticos:
Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) .
Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo) .
Considerar:
Incrementan las nuseas y los vmitos.
No tienen indicaciones "de novo", de modo que slo pueden mantenerse en
aquellos enfermos que los hayan tomado durante aos con buena respuesta
subjetiva y presenten crisis de migraa muy puras y prolongadas, infrecuentes
(menos de 1 por semana), y frecuentemente recurrentes (por el efecto ms
prolongado del ergtico).
Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y
cefalea de rebote.
Importantes efectos cardiovasculares.
Gran nmero de interacciones con frmacos de uso frecuente (ej.: Macrlidos,
Fluoxetina, Fluvoxamina, antifngicos, etc.), al compartir la va metablica del
citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o gangrena.
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TRATAMIENTO PREVENTIVO.
Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo
individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques
de intensidad grave con limitacin muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos
sintomticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte
incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente los ataques.
1. Betabloqueantes:
Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A,
eficacia a corto plazo]
Metoprolol: 100-200 mg en 2 " .
Timolol: 10-60 mg en 2 " .
Considerar:
Son los frmacos de eleccin en la profilaxis
Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta
La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros
Efectos adversos ms frecuentes: Bradicardia, hipotensin, broncoespasmo,
parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresin,
disminucin de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen
menos efectos adversos sobre el SNC
Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardacos, enfermedad arterial
perifrica
2. Bloqueadores de los canales del calcio:
- Flunarizina: 2.5-5 mg/da en una toma al acostarse .
- Nicardipino: 40-60 mg/da en 1-3 dosis .
- Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis .
Considerar:
Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses) .
Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al Propranolol
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3. Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) .
Considerar:
- El efecto antimigraoso es independiente del antidepresivo.
- Recomendado especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional
asociada, cefalea crnica diaria (migraa transformada), o sintomatologa
depresiva.
- Usar con precaucin en pacientes mayores por sus efectos anticolinrgicos.
- Contraindicada en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma.
- Frmacos que actan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
(SRAA):
- Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20
mg/da .
- Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartn: 16
mg/da .
- Considerar:
- Es una opcin descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmacin
de efecto.
- Slo se ha descrito este beneficio para los dos frmacos incluidos en este
apartado.
- Efectos secundarios ms frecuentes: Tos, edema angioneurtico,
hiperpotasemia
Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, lactante/nio,
insuficiencia heptica.
4. Antiinflamatorios no esteroideos:
Naproxeno: 500-1100 mg/da (con proteccin gstrica) .
cido acetilsaliclico: 375-1300 mg/da .
Considerar:
Eficacia preventiva demostrada en ensayos clnicos controlados.
Naproxeno especialmente til en la migraa menstrual, a las dosis habituales y usado
desde 3-5 das antes de la menstruacin hasta los 1-5 das siguientes.
Como puede apreciarse, las dosis son generalmente inferiores a las usadas en otras
indicaciones, pudiendo obtener mejora o remedio a partir de las 4-6 semanas de
tratamiento. Dicha pauta se establecer con una duracin de 3-6 meses (mximo 9
meses), observndose el beneficio teraputico incluso en los perodos de descanso .. El
tratamiento podr repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones.
Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la respuesta es
insuficiente, debiendo ajustarse la dosis o cambiar a otro frmaco de diferente grupo
farmacolgico ..
Derivacin al neurlogo:
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Dentro de las razones inherentes al curso clnico que pueden indicar una consulta con
el especialista, por va ordinaria, o en programacin normal, estn las siguientes:
1. El aura es atpica, bien por sus caractersticas, bien por su temporalidad con la
cefalea, bien por no estar clara su presentacin
2. Variacin en las caractersticas del dolor (segn frecuencia, intensidad,
topografa, etc.)
3. Necesidad de una segunda opinin
4. Comorbilidad
5. Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomtico y profilctico)
6. Efectos secundarios de los frmacos prescritos
7. Paciente que maneja mal la medicacin y adopta actitudes de abuso de
frmacos
8. En situaciones especiales como las ambientales, sociales y psiquiatritas
desfavorables.
9. Peticin del propio enfermo
Derivacin urgente:
Otras circunstancias, observables en el curso clnico (y al margen de las consideradas
de inicio), revisten carcter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atencin en
el nivel secundario con criterios de urgencia:
1. Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
2. Aura prolongada
3. Trastornos neurolgicos acompaantes
4. Cefalea que dura ms de 72 horas y no puede ser manejada en atencin
primaria
5. Mal estado general del paciente (deshidratacin, obnubilacin, sndrome
confusional agudo, etc.)
6. Crisis de migraa que no responde al tratamiento
Seguimiento
1. Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicacin sintomtica es
efectiva, parece razonable establecer una revisin cada 6-12 meses. Si la
medicacin no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la
consulta cada 2 crisis, a modo de orientacin.
2. Si el nmero de crisis es alto (>3 por mes), y se instaura tratamiento preventivo,
la revisin debera ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los
frmacos indicados), y en funcin de la respuesta teraputica variarla
adaptndose a los planteamientos del paciente.
3. Si existe un leve abuso de medicacin, es preciso establecer una consulta al
cabo de un mes de haberle interrumpido la medicacin. La frecuencia ulterior
depender de la respuesta al tratamiento instaurado.
BIBLIOGRAFIA
IVAN MARTINEZ, MD Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM, Cefalea, en Guias en urgencias del ministerio
de proteccion social. 2003 Bogot.
TORO JAIME, Cefalea, en Medicina interna en urgencias, ed CELSUS 2005.
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RODRIGUEZ Centro de Salud de Begonte. Begonte , MIGUEL SANCHEZ DE ENCISO Centro de Salud de Friol. Friol.
Migraa, en guias clinicas 2005 de http://www.fisterra.com/guias2/migrana.asp.
19. LUMBALGIA
Se conoce como dolor lumbar agudo, aquel que est localizado en el rea comprendida
entre la reja costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la
regin gltea, cuya duracin es menor de 6 semanas.
Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbocitica. En este caso
el dolor se irradia distalmente a uno de los miembros inferiores, correspondiendo a la
distribucin de las races nerviosas lumbosacras, con o sin dficit sensitivo o motor.
EPIDEMIOLOGA
El dolor lumbar es la segunda causa ms comn de consulta al mdico. Su incidencia
en la poblacin adulta es de 60% a 90% con 5 % de incidencia anual. En menores de
45 aos es la primera causa de discapacidad.
De todas las causas de dolor lumbar agudo, el 70% es debido a desgarros musculares
lumbares, el 10% a cambios degenerativos en los discos y las facetas, el 4% a fracturas
por compresin osteoportica, y el 3% a estenosis
espinal. El resto de causas representa el 1% nicamente.
CUADRO CLNICO
EXAMEN FSICO
1.Inspeccin postura, marcha.
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AYUDAS DIAGNSTICAS
En la valoracin de urgencias no est indicado el uso de ayudas diagnsticas a menos
que exista sospecha de cncer, infeccin, sndrome de cauda equina, fractura, hernia
discal significativa o aneurisma artico.
En caso de signos de alerta, las radiografas lumbares deben ser AP y laterales, sin
necesidad de oblicuas.
La decisin de ordenar resonancia magntica nuclear, TAC de columna, gamagrafa
sea se debe tomar en conjunto con el especialista de columna.
1. Sospecha de cancer
- Antecedente de cncer
- Perdida de peso inexplicada
- Edad mayor de 50
- No hay mejora a pesar del tratamiento
- Dolor ms de 6 semanas
- Dolor en reposo, nocturno
2. Sospecha de infeccion
Fiebre y Hemograma alterado, VSG elevada,
Antecedente de uso ilcito de drogas intravenosas
Infeccin bacteriana reciente de orina
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3. Cauda equina
Retencin urinaria o incontinencia
Anestesia perineal
Tono esfnter anal disminuido/ incontinencia fecal
Debilidad bilateral en miembros inferiores / hipoestesias, dficit
neurolgico progresivo.
4. Fractura
- Uso de corticosteroides
- Edad mayor de 70 aos o antecedente de osteoporosis
- Trauma significativo reciente
5. Aneurisma abdominal
- Masa abdominal pulstil
- Enfermedad vascular
- Dolor en reposo o nocturno
- Edad mayor de 60
6. Hernia discal
Debilidad muscular mayor
Lassegue +, Bragard +
Alteracin de los reflejos osteotendinosos
7. Artropata inflamatoria
- Dolor en reposo, nocturno
- Rigidez articular de ms de 30 minutos en una persona joven
- Uvetis, uretritis, diarrea u otro.
- Poliartritis
- VSG, PCR y factor reumatoidea alterados
- Rayos X alterados
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
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TRATAMIENTO INICIAL
PRONSTICO
90% de los pacientes con lumbalgia aguda mejoran en menos de 4 semanas y no
necesitan manejo especializado.
La situacin laboral del paciente juega un papel primordial en el curso clnico de la
lumbalgia. Se ha demostrado que el paciente que est descontento en su trabajo tiene
menos probabilidades de mejora.
Actualmente se sabe que el tiempo de incapacidad acta agravando los sntomas
fsicos y psicolgicos, de manera que el mayor riesgo personal, laboral y social de las
personas con una lumbalgia crnica inespecfica no est en la cronificacin del dolor,
sino en la cronificacin de la incapacidad.
Por ello el tratamiento del dolor crnico debe dirigirse a conseguir la restauracin
funcional. Las estrategias que han demostrado mayor efectividad consisten en
programas intensivos que integran el ejercicio fsico, el entrenamiento encaminado a
la normalizacin de la situacin laboral y diversas terapias psicolgicas.
PROMOCIN Y PREVENCIN
Las escuelas de columna e higiene postural no han demostrado ser eficientes en la
prevencin del dolor lumbar.
La obesidad no est relacionada con la lumbalgia.
Ciertos ambientes laborales pueden causar trauma repetitivo en las estructuras
espinales y estos se deben modificar.
BIBLIOGRAFIA
CLAUDIA CAMPOS, MD, Jefe Departamento de Rehabilitacin, Fundacin Santa Fe de Bogot. Dolor lumbar, en guas
de urgencias del ministerio de proteccin social. 2003.
GRUPO DE LUMBALGIA. Sectores Zaragoza I y II. Servicio Aragons de Salud, Abordaje de la lumbalgia en atencin
primaria. Diciembre 2003.
RIVAS ESPERANZA, Dolor lumbar, en Medicina interna de urgencias. Ed CELSUS 2005.
IMPTIGO
ETIOLOGIA
Es una infeccin superficial contagiosa de la piel, predomina en reas expuestas
como la cara y extremidades y lo usual es que sean lesiones mltiples, producen poca o
nula toxicidad sistmica. Comienza en un sitio de trauma menor, como una picadura o
abrasin. Los microorganismos implicados son: Estreptococo beta hemoltico del grupo
A (Serotipo M) solo o contaminado con el Estafilococo aureus.
SIGNOS Y SINTOMAS
Comienza en forma de pequeas lesiones vesculosas superficiales rodeadas por un
halo eritematoso, no infiltran la dermis. Evolucionan a pstulas que se abren fcilmente,
la secrecin purulenta se seca y forma costras gruesas de color amarillo dorado,
firmemente adheridas, son indoloras y se acompaan de linfadenopata regional. Con
cierta frecuencia no se visualizan vesculas y por el contrario aparecen lesiones
costrosas y eritematosas que simulan la quemadura de un cigarrillo. El prurito y el
rascado en el rea comprometida favorecen la diseminacin.
Despus de un imptigo por estreptococo los ttulos de AELO son bajos posiblemente
debido a la inhibicin de la antiestreptolisina O por los lpidos de la piel.
FOLICULITIS
DEFINICIN Y ETIOLOGIA
Es una infeccin localizada en el folculo piloso y glndulas apocrinas, frecuente en
paciente inmunosuprimidos, pero no en portadores de HIV porque ellos tienen
infiltracin eosinoflica perifolicular.
Los microorganismos implicados son: Estafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa
(serotipos 0-11), cndida especies.
FORNCULOS Y CARBUNCOS:
SIGNOS Y SNTOMAS.
El fornculo es un ndulo inflamatorio profundo, con un centro necrtico que involucra el
folculo piloso y drena un pus amarillo y adherente y es precedido de un episodio de
foliculitis. Son muy dolorosas y una vez evacuada involucionan en varios das.
El Carbunco es un proceso ms extenso que abarca el tejido adiposo subcutneo en
reas recubiertas por una piel gruesa y sin elasticidad, hay formacin de varios
abscesos separados por tabiques de tejido conectivo que drenan a la superficie o travs
de folculos pilosos.
Frecuentemente se presenta en superficies expuestas como la espalda, cuello, cara,
axilas, glteos y muslos. Comienza como un ndulo rojo firme y doloroso a la palpacin
que rpidamente se asocia con dolor espontneo y fluctuacin. Habitualmente se
produce drenaje espontneo y remisin de la lesin.
Estas lesiones son producidas por estafilococos coagulasa positivos.
TRATAMIENTO:
Medidas locales, calor hmedo y drenaje.
Un carbunco o un fornculo con un rea circundante de celulitis o asociado a fiebre, o
cuando se localiza en la parte media de la cara deben tratarse con antibitico
Dicloxacilina 500mg por va oral cada 6 horas si en 48 horas no ha mejorado o la
infeccin es severa de entrada oxacilina 1 gr cada 6 horas i.v si hay alergia a la
penicilina eritromicina 500 mg cada 6 horas por va oral, cefalexina 500 mg cada 6
horas por 10 a 14 das.
Si las lesiones son extensas y fluctuantes se indica drenaje quirrgico.
ABSCESOS EN PIEL.
DEFINICIN Y ETIOLOGA.
Se caracterizan por acumulo de polimorfonucleares, tejido necrtico y mltiples
microorganismos en la dermis y tejido subcutneo; pueden producirse como
complicacin de una bacteremia. La etiologa es polimicrobiana pero el estafilococo
aureus se asla hasta en un 50% de los casos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Son dolor, eritema, edema, linfadenopata regional. Es frecuente el drenaje espontneo
de material purulento, si coexiste con celulitis se presenta fiebre, escalofro o toxicidad
sistmica.
TRATAMIENTO.
El manejo inicial incluye Dicloxacilina 500 mg va cada 6 horas o cefalexina 500 mg cada
6 horas. Las alternativa para pacientes alrgicos o cuando hay produccin de beta-
lactamasas son: macrlido como la eritromicina. Para los abscesos localizados en rea
oral, vulvovaginal o rectal se debe ampliar el espectro. Realizar drenaje quirrgico de los
abscesos si tienen punto fluctuante, teniendo la precaucin de realizar profilaxis para
endocarditis bacteriana en pacientes de riesgo con amoxacilina 3 grm. Va oral, o
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eritromicina 800 mg va oral, una hora antes del procedimiento y la mitad de la dosis 6
horas despus como recomienda la AHA.
ERISIPELA:
SIGNOS Y SINTOMAS
Es una lesin dolorosa de color rojo brillante, edematosa e indurada, llamada "piel de
naranja",que presenta borde activo sobrelevantado que se destaca claramente de la piel
sana circundante, hay compromiso importante del sistema linftico superficial y la
dermis pero en ocasiones puede extenderse a planos profundos y provocar celulitis,
abscesos subcutneos y fascitis necrotizante. Se acompaa de fiebre alta y prolongada.
Su diagnstico es clnico, sus cultivos solo son positivos en un 5%. En las infecciones
severas puede haber formacin de vesculas o ampollas que complican la fase de
recuperacin.
ETIOLOGIA
El agente causal es casi siempre estreptococo beta hemoltico del grupo A( en raras
ocasiones del grupo C o G), los estreptococos del grupo B se han asociado a erisipelas
en neonatos. En casos muy raros es causado por el S. Aureus.
Frecuente en neonatos y adultos de edad avanzada. Afecta en un 70-80% las
extremidades inferiores y un 5-20% en cara. La puerta de entrada son lceras cutneas,
traumas, abrasiones locales, lesiones psoriticas, eczematosas o micticas. Tiende a
aparecer en reas con obstruccin o edema linfticos preexistentes.
TRATAMIENTO.
El tratamiento inicial es Penicilina G procanica 800,000 unidades IM una o dos veces
por da o penicilina V oral 500 mg cada 6 horas, en pacientes alrgicos usar eritromicina
500 mg cada 6 horas por va oral durante 1O a 14 das.
Si la erisipela es ms severa el manejo debe ser hospitalario administrando penicilina G
cristalina IV 6 a 24 millones de unidades por da dividido cada 4 a 6 horas.
En caso de erisipela recurrente se recomienda Penicilina Benzatnca 1.200.000 U
mensual.
CELULITIS:
ETIOLOGIA
Es una de las infecciones de piel ms comunes, de diseminacin aguda que afecta
tejidos subcutneos, compromete tegumentos y tejidos de soporte, puede causar
toxicidad sistmica (fiebre, mialgia, escalofros), su agente etiolgico ms frecuente es
el estreptococo del grupo A o el estafilococo Aureus.
El rea afectada es a menudo extensa. La lesin es de color rojo intenso, caliente y
tumefacta, su borde no se sobrelevanta, ni est netamente delimitado como en la
erisipela, es frecuente la presencia de linfadenopata regional dolorosa,
La celulitis causada por el estreptococo del grupo A puede ser secundaria a una
infeccin de la herida quirrgica, aunque actualmente es poco frecuente, es importante
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por su rpida evolucin inicio en 6 a 48 horas y que puede producir bacteremia cuyo
signo inicial puede ser una hipotensin antes del eritema en la herida quirrgica.
DIAGNSTICO:
Es clnico, el cultivo no es costo-efectivo por su bajo porcentaje de positividad 30%, solo
es razonable usarse en casos de patgenos inusuales.
TRATAMIENTO:
La resolucin de los hallazgos locales es lenta y requiere de 1 a 2 semanas de
tratamiento.
La atencin inicial incluye inmovilizacin, elevacin del miembro afectado, aplicacin de
compresas embebidas en solucin fisiolgica fra, posteriormente calor hmedo.
Como en muchos casos la celulitis es causada por estreptococo y S. aureus,
antibioticos con actividad en contra de Stafilococo son las drogas usuales de eleccin:
oxacilina 1 gramo IV cada 6 horas o dicloxacilina 500 mg, por va oral cada 6 horas por
14 das e ir vigilando evolucin. Ambulatorio tambien se puede tratar con cefradina o
cefalexina 500mg cada 6 horas hasta completar .
BIBLIOGRAFIA
1. Morton N. Swartz, M. D. Cellulitis. The New England Journal of Medicine. Feb. 26 de 2004.
2. Current Medical Diagnosis and treatment. 2004.
3. Rafael Falabella F. Piodermias. Fundamentos de Medicina, Dermatologa 5edicin, CIB. 1997.
4. Beatriz Orozco M. Infecciones de tejidos blandos. Fundamentos de Medicina, Enfermedades Infecciosas
5edicin, CIB. 1996.
5. Alan L. Bisno and Dennis L. Stevens, MD, PH.D. Streptoccocal infections of skin and soft tissues. The New
England Journal of Medicine. Jan.25, 1996.
OBJETO DE ATENCIN:
GENERAL: Poblacin del casco urbano del municipio de Salgar. Antioquia. Colombia.
ESPECIFICA: Asilo, entidades educativas, medio carcelario.
Pacientes con enfermedades terminales, pacientes oxigeno dependientes, Pacientes
pos-quirrgicos que ameriten cuidado por medico y enfermera, pacientes con
limitaciones sensoriales, pacientes con enfermedades degenerativas del sistema
nervioso central, pacientes con enfermedades agudas. Y otras que cumplan con la
definicin de Consulta Domiciliara.
SERVICIOS A OFRECER:
Consulta externa, hospitalizacin domicilaria, programas especiales como. Control HTA,
Diabetes Mellitas, Servicio de enfermera (aplicacin de medicamentos y/o dispositivos
especiales necesarios para su enfermedad, toma de muestras para laboratorio clnico,
etc.).
RECURSOS DISPONIBLES:
Mdico, enfermera, laboratorio clnico, farmacia y ambulancia.
MODO DE ACCESO:
1. Separar la cita con un da de anterioridad en el horario de 8:00 AM a 11:00 a.m.
Esto con el fin de adecuar: Personal de Salud (mdico de enfermera),insumos,
hora y fecha de su atencin, as como disponer del medio de transporte a dicho sitio.
2. La cita se puede separar, ya sea acercndose a las instalaciones, en la taquilla de
citas, a travs de va telefnica. El Horario de atencin para citas domiciliaras es
de Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:30 a.m. y de 1:00 p.m. a 3:20 p.m.
3. La encargada de citas asignara un ficho doble correspondiente a 40 min., previa
verificacin de datos del paciente, derechos de servicio, verificacin de direccin y
telfono de residencia y estado de salud del paciente y autorizacin del coordinador
del programa de consulta domiciliara o en su defecto personal que lo este
reemplazando Se debe cancelar el derecho a consulta domiciliara con anterioridad
a su visita, segn tarifa preestablecida por su seguridad social, o bien de no
disponerse tarifa particular.
4. De acuerdo a la disposicin de personal de la salud, insumos, ambulancia. Se
confirmara va telefnica el da y la hora, e integrantes del equipo que asistir a la
visita domiciliara. Se informara al personal asignado como mnimo el da anterior a
su consulta.
5. Se proceder a llenar rips por parte de la encargada de asignacin de citas.
6. Y llenar formato para el registro estadstico de pacientes atendidos por el sistema de
consulta domiciliara. Este formato lo llenara el personal de la salud asignado.
Registrando: da, mes y ao, nombres y apellidos completos del paciente, edad, No
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