Uso y abuso de

Esteroides en nios
Anglica Beirana Palencia

Dermatloga y Dermatloga Pediatra

Hospital ngeles Mxico
Dermatitis o eccemas: inflamaciones superficiales de la
piel que pueden manifestarse por:

edema

vesculas
(cuando es muy aguda)
CORTICOTERAPIA * Corteza suprarrenal:
-Zona glomerular:
Produccin de mineralocorticoides,
sobre todo, aldosterona. Regulan niveles
de electrolitos, agua y volumen extracelular;
su accin est regulada por los niveles de
sodio y agua y por el sistema renina
angiotensina

-Zona fascicular:
Produccin de glucocorticoides,
principalmente cortisol, cerca del 95%.
Regulan el metabolismo de glucosa, grasas
y protenas

-Zona reticular:
Produccin de hormonas sexuales,
incluyendo testosterona.

* Mdula suprarrenal:
Produccin de catecolaminas: adrenalina
y noradrenalina
 CORTICOTERAPIA
Tanto los glucocorticoides (cortisol) como los
mineralcorticoides (aldosterona) derivan del colesterol
Los corticoides estn implicados en una gran
variedad de mecanismos fisiolgicos, incluyendo
aquellos que regulan:
la inflamacin
el sistema inmunitario
el metabolismo de hidratos de carbono
el catabolismo de protenas
los niveles de electrolitos en plasma
los mecanismos que controlan la respuesta frente al estrs.
 Estrs, sueo, hiperglicemia,
Regulacin fisiolgica de Dolor, temor, vasopresina

la secrecin de cortisol
Ritmo circadiano Hipotlamo
CRF
- +

Hipfisis
ACTH

-
+
Corteza
h
Suprarrenal
Cortisol

Efectos de los corticoides:

Cortisol
ANTIINFLAMATORIO
plasmtico
INMUNOSUPRESOR

VASOCONSTRICTOR
La produccin de cortisol viene regulada
ANTIPROLIFERATIVO por un control feed-back negativo del
eje H-H-S
Accin antiinflamatoria: mecanismo de accin

Regulan las respuestas inmunitarias

Unin a receptores intranucleares

Modifican la transcripcin
Intervienen en la cascada del cido
araquidnico.

Incrementan la transcripcin de genes que codifican protenas

antiinflamatorias, como la lipocortina 1, interleucina 10

Inhiben la expresin de genes relacionados con la produccin

de mltiples protenas proinflamatorias: citocinas, enzimas,
molculas de adhesin y receptores.
 Acciones de los corticoides

Receptor
Receptorde
desuperficie
superficie

Citoplasma
Citoplasma

Ncleo
Ncleo Protena
Protena
ss
Receptor
Receptor
intranuclear
intranuclear Ribosomas
Ribosomas
Complejo
Complejode de DNA
DNA
transcripcin
transcripcin
mRNA
mRNA mRNA
mRNA
 Accin inmunosupresora ligada al
efecto antiinflamatorio:
Los corticoides tpicos tienen cierta accin
inmunosupresora
Disminuyen clulas de Langerhans
Disminucin de mediadores inducidos por la activacin de los LTs
Disminucin de la quimiotaxis y activacin del complemento

Por esta razn, los corticoides tpicos no estn indicados en

Virosis, como herpes simplex tipo I y II, herpes zoster, varicela,
sarampin, rubeola, molusco contagioso.
Infecciones bacterianas severas como imptigo vulgar, fornculo,
forunculosis, ectima.
Candidiasis extensas o secundarias a inmunodepresin severa.
Dermatosis generalizadas y crnicas como psoriasis universal y
psoriasis pustulosa.
En heridas agudas y lceras crnicas
 Otros efectos
ACCIN VASOCONSTRICTORA
bloqueo liberacin histamina
disminuyen la permeabilidad vascular

ACCIN ANTIPROLIFERATIVA
Inhibe sntesis DNA
Epidermis: espesor capa crnea se reduce
estrato basal se aplana
estrato granuloso disminuye

Dermis: Reducen el nmero de fibras de colgeno

Reducen el nmero y actividad de fibroblastos
 Evolucin histrica de los corticoides
Mejoras teraputicas de la categora:
Molcula base: CORTISONA
Objetivo: optimizar la relacin entre efecto teraputico y efectos adversos
2
Aos 70: halogenacin C9.
Incremento de la potencia
antiinflamatoria

1
Aos 60 (doble enlace C1-C2
O
+ hidroxilacion C11)
Aumento actividad anti- + F, Cl, C - CH2O-H + CO-R
inflamatoria frente a la
alteracin del metabolismo
de agua y sales. HO
O-H + CO-R

Aos 90: Doble esterificacin C17-C21 3

sustituye la halogenacion de los 70s
O Definitiva disociacin de la
actividad antiinflamatoria de
otras actividades no deseadas
 Potencia de los corticoides tpicos
Muy alta Alta

Intermedia *
*

*
Baja

Flucortina

* Hidrocortisona acetato
*

* No halogenados

Adaptado de Habif TP. 2 Ed.Elservier. Madrid 2006:pp608-609

 Evaluacin de potencia de los corticosteroides tpicos5

Potencia Nombre genrico Forma farmacutica

Agentes Propionato de clobetasol 0.05% Crema, ungento
superpotentes (I) Dipropionato de betametasona Locin, champ, crema,
aumentada 0.05% ungento, gel, espuma
Diacetato de diorasona Ungento
Fluocinonida 0.1% Crema
2
Flurandrenolida 4mcg/m Tape
Halobetasol propionato 0.05% Crema, ungento
Agentes Amcinonida 0.1% Ungento
potentes (II) Dipropionato de betametasona aumentada Locin
0.05%
Dipropionato de betametasona 0.05% Crema
Desoximetasona Crema, ungento
Diacetato de diorasona 0.05% Crema
Fluocinonida 0.05% Crema
Halcinonida 0.1% Crema, ungento, solucin
Potencia Amcinonida 0.1% Crema
media a alta (III) Dipropionato de betametasona 0.05% Crema
Propionato de fluticasona 0.005% Ungento
Acetonida triamcinolona 0.5% Crema, ungento

Contina
Evaluacin de potencia de los corticosteroides tpicos5

Potencia Nombre genrico Forma farmacutica

Potencia Valerato de betametasona Crema, locin
media (IV y V) Desoximetasona 0.05% Crema
Acetonida fluocinolona 0.025% Crema, ungento
Propionato de fluticasona 0.05% Crema
Butirato de hidrocortisona 0.1% Ungento
Probutato de hidrocortisona 0.1% Crema
Valerato de hidrocortisona 0.2% Crema, ungento
Furoato de mometasona 0.1% Crema, locin, ungento
Acetonida triamcinolona 0.025% Crema, locin, ungento
Acetonida triamcinolona 0.1% Crema, locin
Potencia baja (VI) Dipropionato de alclometasona 0.05% Crema, ungento
Desonida 0.05% Gel, crema, ungento
Fluocinolona 0.01% Locin, espuma
Butirato de hidrocortisona 0.1% Crema
Potencia muy baja Hidrocortisona 1%, 2.5% Crema
(VII)

Adaptado de AAFP, American Academy of Family Physicians 20095

Diferencias entre eficacia y seguridad entre corticoides tpicos

+
Efectos secundarios -
Halogenados No halogenados
Fluorados Clorados
- Hidrocortisona

Hidrocortisona aceponato

Hidrocortisona butirato

Hidrocortisona butirato propionato

Flucinolona Clobetasona

Fluocortolona Beclometasona Metilprednisolona aceponato

Triamcinolona

Betametasona valerato Mometasona Prednicarbato

+ Desoximetasona

Diflucortolona
Efectos secundarios Potencia teraputica
El balance ideal

Efectos locales (drmicos)

Atrofia - 2-3 semanas tratamiento, en general, reversible
Estras (irreversible)
Telangiectasias (neoformaciones vasculares en la piel)
Prpura (coloracin de la piel)

Efectos sistmicos:
Derivados de su accin sobre diversos sistemas orgnicos, en particular, a nivel
del sistema endocrino:
Supresin eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, que produce
Sndrome Cushing (exceso de cortisol aumento de resistencia
insulina, hiperglucemia, hiperinsulinemia, hiperlipemia)
Insuficiencia Suprarrenal Aguda (en caso de retirada cortisol
exgeno)
En nios: reduccin crecimiento
 Uso de esteroides tpicos

Cuando se prescribe un corticoide tpico se

deben tener en cuenta factores relacionados con
el paciente y con el tipo del medicamento.

Los agentes de baja y mediana potencia son

usados para tratar lesiones inflamatorias agudas
de cara y pliegues, as como en los extremos de
la vida

Los de alta potencia se prefieren en las lesiones

ms crnicas, liquenificadas y en palmas y
plantas .
 Uso de esteroides tpicos

La frecuencia de aplicacin es de 1 a 2 veces al

da. Se pueden usar diferentes esquemas (
diarios , das alternos o aplicacin de fin de
semana).

En la dermatitis atpica existe un defecto de

barrera que incrementa la penetracin de 2 a 10
veces ms que en la piel sana; por esta razn en
pieles delicadas como parpados, el riesgo de
atrofia es mayor aun con el uso de esteroides de
baja potencia. Este fenmeno puede explicar los
efectos adversos serios como el glaucoma

(Hengge UR, JAAD 2006;54: 1-15)

 Uso de esteroides tpicos
Como principio bsico, se debe indicar el
corticoesteroide de la menor potencia que
sea capaz de controlar la dermatosis,
durante el menor tiempo posible.

Los esteroides de ltima generacin

denominados Soft- esteroides son de
gran utilidad, ya que permiten su accin
local sin los efectos sistmicos.
 Uso de esteroides tpicos

Todo paciente debe ser evaluado

inicialmente a la semana y posteriormente
cada 2 4 semanas.

Es importante indicarle a los padres que

este es un medicamento que debe ser
utilizado bajo estricta indicacin mdica ya
que al ver los beneficios de su uso pueden
automedicarse , con los riesgo que esto
conlleva.
 Uso de esteroides tpicos

Se deben dar instrucciones claras y

precisas sobre el modo de uso, como
por ejemplo el aplicar el corticoide
inmediatamente despus del bao y
una hora antes de aplicar un
emoliente para evitar la dilucin y
perder as la eficacia. As como
demostrar una adecuada dosificacin
del mismo a travs de la unidad
punta/dedo que equivale a 0.5 grs.
 Cantidad de corticoides tpicos
a aplicar

Modificado de Long CC, Finlay AY. Clin Experiment Dermatol 1991

 Uso de esteroides tpicos

Bajo condiciones normales hasta un 99%

del producto aplicado es removidos por el
roce, lavado y exfoliacin y solo 1% es
teraputicamente activo. Este pequeo
porcentaje puede ejercer efectos adversos
sistmicos adems de los locales.

Los eventos adversos locales son los ms

frecuentes y existe una larga lista de
reportes con el uso de estos.
 FACTORES A CONSIDERAR EN LA
PRESCRIPCIN DE CORTICOIDES
RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO:
Vehculo: Ungentos, cremas, lociones, geles
Potencia: Grado 1: Baja (Hidrocortisona)
Grado 2. Moderada (Desonida)
Grado 3. Alta (mometasona, aceponato de
metilprednisolona, fluticasona, prednicarbato)
Grado 4. Muy alta (propionato de clobetasol)
Mtodo de aplicacin: Abierto 1 o 2 veces al da,
Oclusivo, seco o hmedo

RELACIONADOS CON EL PACIENTE: Lesin,Edad,

Topografa, Extensin, Adherencia, Aguda,
subaguda o crnica, Cara, pliegues, genitales
Corticofobia
Corticoesteroides. Efectos secundarios

Dermatitis perioral
Hirsutismo facial
Retraso de cicatrizacin
Infecciones, granulomas
DxC
Roscea
Sist. : Supresin Eje HHS, Sx. De Cushing,
hiperglucemia, atrofia muscular,
hiperlipidemia, cataratas, glaucoma,
perforacin corneal
 ESTEROIDES EN NIOS

Mayor susceptibilidad a efectos

colaterales locales y sistmicos por
aplicacin tpica de CET.

Aumento de absorcin en:

Zona del paal, pliegues, piel macerada o
inflamada.
INTERFIERE EN EL CRECIMIENTO
 Posologa y forma de
administracin
Aplicar 1 o 2 veces al da una
fina capa del CET sobre el rea
cutnea afectada

Son suficientes 2 o 3 semanas

de tratamiento.

NO es aconsejable la
administracin ininterrumpida
durante ms de 4 semanas
Indicaciones de esteroides tpicos
Dermatitis atpica
Dermatitis por contacto
Quemaduras (cualquier tipo: solar, fuego,
qumica, etc.)
Vitiligo
Alopecia areata
Prrigo por insectos
Prrigo solar
Lquenes, parapsoriasis, lupus cutneo
Dermatitis atpica
 Alteracin
de
Factores La funcin
de Barrera
Genticos
de la Piel
Alteraciones
inmunolgicas
Ig E
Eosinfilos

Factores Dermatitis
alimentarios atpica

Infecciones
Factores
Superantgenos
Ambientales
Neuropptidos
y climticos
Substancia P
DA corticoestropeada
Imptigo secundario
 TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAR COMPLICACIONES
LUBRICANTES - SECANTES
ANTIHISTAMNICOS
ANTIBITICOS TPICOS Y/O SIST.
ESTEROIDES TPICOS Y/O SIST.
IMMUNOTERAPIA
 DERMATITIS ATPICA
Tratamiento tpico

Emolientes
Reparadores de
barrera
Queratoplsticos
Astringentes
Antispticos
Alquitranes
Esteroides
Antibiticos
Antimicticos
 Tratamiento tpico en DA
Lubricantes/restauradores de
barrera cutnea

Inhibidores de Calcineurina
(Pimecrolimus, tacrolimus)

Corticoesteroides: 1 a 2 semanas y
suspender. De baja potencia
Curso de la Dermatitis Atpica

Crisis aguda Remisin

Corticoesteroides/ Suspender
inmunomoduladores corticoesteroides /
por inmunomoduladores
Corto tiempo Continuar con
+ Reparadores de barrera
Reparadores de barrera Terapia de
Para control agudo de mantenimiento en reas
los sntomas afectadas
 D. Atpica.
Estrategia de Tratamiento

Piel seca Prurito Brote

inflamacin

Pimecrolimus: DA Leve y mod.

Esteroide
Tacrolimus: DA mod. y severa

Medidas generales, Emolientes

Concepto: Tratamiento con una pauta fija intermitente
aplicndolo en el lugar habitual de la aparicin de los brotes de
DA.

Objetivos:
Aumentar el tiempo asintomtico entre brotes
Reducir la intensidad de los brotes
Reducir los das de tratamiento de los brotes
Mejorar la calidad de vida
Minimizar los efectos adversos
Tanto los corticoides tpicos como tacrolimus han demostrado que 2
aplicaciones semanales son eficaces para disminuir la aparicin de
brotes de DA.
 DERMATITIS ATPICA
Tratamiento sistmico

Antihistamnicos
Protectores de membrana
(ketotifeno)
Antibiticos (dicloxacilina)
Esteroides
Inmunomoduladores
Los corticoesteroides tpicos pueden exacerbar la DA y
causar rebote

En algunos pacientes tratados con CT a

largo plazo, puede desarrollarse prurito
severo, eritema y ardor en la aplicacin
El tratamiento adicional con CT exacerba
esta condicin
La DA rebota cuando los CT se
descontinan
Solamente ocurre mejora cuando se
descontinan de forma permanente

Rapaport MJ and Lebwohl M. Clin Dermatol 2003;21:20114

DERMATITIS ATOPICA
CORTICOIDES TOPICOS
ANTIINFLAMATORIOS
ANTIMITTICOS
ANTIALRGICOS
ACCIN RPIDA
CORTICODEPENDACIA
PERIODOS DE TX CORTOS
Dermatitis por Contacto:
1.-Por irritante primario
2.-Por sensibilizacin
Dermatitis por
Contacto.
 DxC al nquel

DxC a perxido de benzolo

DxC a sulfas
En gotas
DxC a material de prtesis
DxC a solventes
Quemaduras
Tratamiento con CET
Tpico de mediana
potencia por una semana
Vitiligo:
CET de baja o
Mediana potencia en
Nios, 1x2
Fluticasona
Prednicarbato
Desonida
CET de baja potencia,
Por riesgo de mayor absorcin
Por oclusin del paal.
 Desonida o prednicarbato
En otras localizaciones.

Hidrocortisona en cara
 AA. Clasificacin por extensin

Alopecia en reas. Parcial

Alopecia total : 100% de piel cabelluda

Alopecia Universal: 100% del pelo

corporal y cabeza.
 Alopecia en reas. Parcial (placa nica)
 Alopecia en reas. Parcial (placas mltiples)
 Alopecia total.
 AA. Tratamiento tpico.
Esteroides tpicos alta potencia
en piel cabelluda, baja en cejas,
barba y pestaas. 1 o 2 veces
al da.
Intralesionales: placas aisladas
(triamcinolona: 2.5 a 10 mg/ml)
Sensibilizantes, irritantes

Psoralenos.
 AA. Tratamiento
COMBINADO.
1.- Psoraleno tpico sin diluir, exposicin
solar progresiva desde 10 hasta 45
minutos +
Esteroide de alta potencia por la noche

2.- Esteroide + toques irritantes.

3.- Puvatx. En casos rebeldes, resultados
pobres.
Inicio tx. Dermox +
esteroide tpico
Nov.91
 Dic.91

Marzo .92
No hubo recada
 Alopecia universal
Ago.92

Oct.92
Tx. Psoraleno + esteroide
 Recada

Nov.92

Marzo 93
Liquen plano
Prrigo solar
Liquen escleroso y atrfico
Quemadura solar
Eritema pigmentado fijo
Esclerodermia localizada
(Morfea)
 Indicaciones de esteroides
sistmicos

Reacciones medicamentosas
Prpura de Henoch Shnlein
LES
Dermatomiositis
Prpura de Henoch Shnlein
Queloides:Triamcinolona intralesional, dosis mensual
Queloides: Triamcinolona intralesional, dosis mensual,
Siempre en tx. combinado con parches de gel de silicn
Contraindicaciones de esteroides
tpicos

Dermatitis por paal

Psoriasis
Tias
USO PROLONGADO en DA

Desconocer el diagnstico
 Corticoesteroides
Inhiben prostaglandinas y
leucotrienos
Inhiben produccin de IL 1 a 6 y FNT
alfa en los macrfagos
Deterioran produccin de IL en
linfocitos
Depresin de fase aguda de la
inflamacin, princ. En factor C3
 Corticoesteroides
Dermatitis perioral
Hirsutismo facial
Retraso de cicatrizacin
Infecciones, granulomas
DxC
Roscea
Sist. : Supresin Eje HHS, Sx. De Cushing,
hiperglucemia, atrofia muscular,
hiperlipidemia, cataratas, glaucoma,
perforacin corneal
 ESTEROIDES EN NIOS
Mayor susceptibilidad a efectos
colaterales locales y sistmicos por
aplicacin tpica

Aumento de absorcin en: zona del

paal, pliegues, piel macerada o
inflamada.
Interfieren en el crecimiento
 Dermatitis periorificial granulomatosa de la
infancia
Afecta: zona periorbitaria, perinasal
y perioral.
Ppulas eritematosas y pstulas
Antecedente de esteroides
fluorinados tpicos, inhalados o
sistmicos por periodos largos
Evolucin crnica y poco sintomtica
Laude T. Seminairs Cut Med Surg 1999;18:206-9
 Dermatitis periorificial granulomatosa
de la infancia
Llamada tambin dermatitis perioral de
Gianotti (1970) o erupcin rosaceiforme.
Ms frecuente en nios entre 2 y 7 aos
Biopsia: infiltrado linfohistioctico con
clulas gigantes
Patognesis no bien conocida,
antecedente de uso de esteroides y de DA.
Responden al metronidazol tpico
JAAD 1992;27:688-92
Am J Clin Dermatol 2000;1:191-99
Dermatitis periorificial granulomatosa
de la infancia
DPGI: tratamiento con eritromicina VO +
metronidazol tpico
DPGI: tratamiento con eritromicina VO +
metronidazol tpico
Muchas gracias !!!