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2016;31(6):429437
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Ciruga dermatologica
N
Clasificacion
Tabla 3 Principales complicaciones derivadas de los bloqueos regionales, medidas de prevencion y/o manejo
Aquellos pacientes con factores de riesgo tales como altera- Las convulsiones, agitacion y perdida de conciencia son los
cion severa de la funcion renal o hepatica, bloqueos cardacos, sntomas graves mas frecuentes. La bradicardia e hipotension
uso de antiarrtmicos de clase III o insuficiencia cardaca severa son los signos que nos indican un posible colapso cardiovas-
deben ser estrictamente monitorizados6. Es importante cular con posible aparicion de arritmias que pueden acabar en
aclarar si el paciente toma algun tipo de medicacion, incluidos parada cardiaca13.
los anticoagulantes, o si se trata de un paciente con trastornos Es fundamental conocer la dosis maxima de farmaco
hematologicos7. En caso de embarazo, la ciruga no urgente (tabla 4) que podemos administrar a cada paciente segun el
debe evitarse en el primer y tercer trimestre de embarazo, tipo de anestesico utilizado para evitar toxicidad sistemica.
siendo preferible realizarla en el segundo trimestre, para Habitualmente en cada ampolla de anestesico local se indica la
disminuir as el riesgo de aborto y el parto pretermino. La concentracion marcada en porcentaje, desde 0,2% de ropiva-
lidocana y la adrenalina son considerados farmacos de cana hasta el 5% de lidocana. Este porcentaje indica los
categora B en el embarazo y la lactancia8,9. miligramos que hay en cada centilitro. En la practica clnica lo
Las posibles complicaciones derivadas de los bloqueos mas sencillo es multiplicar por 10 el porcentaje indicado y esos
regionales con anestesia local son: sangrado o hematoma en el seran los miligramos que tiene un mililitro (por ejemplo:
lugar de la inyeccion7, infeccion7, fallo o anestesia incompleta, lidocana 2%: 2 10 = 20 mg en cada ml)14,15.
dolor o parestesias, puncion de un vaso1, dano neural (poco El uso de adrenalina junto con el anestesico local prolonga la
frecuente, la mayora son transitorias o subclnicas)10, dolor duracion del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.
postoperatorio, isquemia (si se utilizan preparados asociados Ademas, desciende la velocidad de absorcion, por lo que
a adrenalina)1,11,12 y toxicidad sistemica derivada del uso de aumenta la dosis maxima (disminuye la toxicidad sistemica) y
anestesicos locales13. En la tabla 3 se resumen estas posibles reduce el sangrado del campo quirurgico15. En los bloqueos
complicaciones y las medidas a tener en cuenta para evitarlas. regionales, debido a que existe un riesgo mnimo de sangrado, el
La toxicidad sistemica de los anestesicos locales com- uso de adrenalina no es frecuente. La adrenalina debe evitarse
prende una serie de signos y sntomas neurologicos desde en la proximidad de arterias terminales, como por ejemplo en el
leves a graves, que ocurren inmediatamente o en un corto bloqueo digital4, aunque actualmente no se considera una
espacio de tiempo tras la inyeccion de anestesico local, contraindicacion absoluta11,12. Tambien debe evitarse su uso en
paralelamente al aumento de sus niveles en sangre. En pacientes con hipertension arterial severa, enfermedad cardio-
concentraciones excesivas puede alcanzarse un estado de vascular grave, hipertiroidismo, feocromocitoma, embarazo y
coma e incluso fallo cardiovascular4,13. Esta toxicidad va a tratamiento concomitante con antidepresivos tricclicos e
depender de la posologa cuando se superan las dosis IMAOS13.
maximas recomendadas (sobredosificacion absoluta) o por
dosis correctas aplicadas de forma intravascular (sobredosi-
ficacion relativa), del lugar de infiltracion (asociando una
Tabla 4 Dosis maximas utilizables de anestesicos
absorcion mas rapida las zonas mas vascularizadas), de la
locales
velocidad de inyeccion (relevante en el caso de inyeccion
accidental intravascular), del farmaco utilizado y de la adicion Dosis maxima Dosis maxima
de adrenalina (esta al provocar una vasoconstriccion local con adrenalina
retrasa la absorcion, con lo que el bloqueo resulta mas eficaz y Lidocana 4 mg/kg 7 mg/kg
de mayor duracion)4. Mepivacana 5 mg/kg 7 mg/kg
Ropivacana 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg
La toxicidad sobre el sistema nervioso central comprende
Bupivacana 2 mg/kg 2,5 mg/kg
un espectro de signos que debemos saber reconocer. El
Levobupivacana 3 mg/kg 4 mg/kg
acorchamiento de la boca y la lengua, acufenos, confusion,
Fuente: Haddad14.
verborrea u obnubilacion suelen ser sntomas prodromicos6.
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La informacion sobre la tecnica anestesica que explique- locales con baja toxicidad16. Los bloqueos nerviosos a nivel
mos al paciente es de suma importancia, ya que los posibles de la cara se pueden dividir en superficiales y profundos. Los
efectos secundarios, complicaciones o sntomas relacionados bloqueos superficiales, de facil acceso y realizacion, pre-
con la infiltracion se toleraran de mejor manera sin son sentan una tasa de exito alta y un numero de complicaciones
conocidos previamente. Es necesario comentar al paciente los muy bajo. Los bloqueos profundos, maxilar y mandibular,
efectos que tendra el bloqueo sobre sus sensaciones y el conllevan un procedimiento mas complejo, con mayor
tiempo que estas duraran, siendo especialmente importante frecuencia de riesgos y de fracasos, por lo que la neuroesti-
aquellos sobre el componente motor de los nervios aneste- mulacion sera de mayor utilidad. Sin embargo, obtenemos
siados. Por ejemplo, los nervios mediano y cubital y la paralisis una anestesia de todo el territorio del nervio implicado con
de la mano, que puede impedir que el paciente se pueda vestir una sola inyeccion.
al salir del quirofano, o incluso volver a su casa conduciendo.
Los bloqueos faciales pueden producir inesteticas desviacio- Anatoma
nes de la boca y alteraciones en la masticacion, incluso la
mordida de la lengua o de la mucosa yugal. Los bloqueos de la La inervacion sensitiva de la cara (fig. 2) depende del nervio
piramide nasal y la mucosa del labio superior producen con trigemino o quinto par craneal y del plexo cervical superficial17
frecuencia congestion nasal (bloqueo del componente auto- (fig. 3). El nervio trigemino se origina intracranealmente en el
nomico), considerablemente molesta para el paciente. Todos ganglio de Gasser y se divide en 2 ramos sensitivos puros
estos inconvenientes son normalmente asumibles por el (nervios oftalmico y maxilar) y otro sensitivomotor (nervio
paciente previo correcto conocimiento de los mismos. mandibular)16.
El nervio oftalmico da 3 ramos en la orbita: nasociliar,
frontal y lagrimal, de los cuales el nervio frontal es el ramo
Bloqueos faciales principal y se divide en supraorbitario y supratroclear17.
El nervio maxilar va a terminar en el nervio infraorbitario,
La anestesia locorregional en el area facial es un tema dando previamente multiples ramos colaterales: ramo menn-
interesante y de utilidad para multiples aplicaciones. Las geo, ramos orbitarios, nervio cigomatico, nervio farngeo, raz
principales indicaciones de los bloqueos de la cara son la sensitiva del ganglio pterigopalatino y nervios alveolares
ciruga reparadora y estetica o la ciruga oncologica. En la superiores.
ciruga maxilofacial estos bloqueos se emplean en especial El nervio mandibular se divide en un tronco anterior o
para la analgesia postoperatoria16. El conocimiento anato- motor y otro posterior o sensitivo. El ramo motor se divide en el
mico de la region resulta primordial para su correcta tecnica. nervio bucal y el ramo anterior para los musculos de la
Los bloqueos nerviosos perifericos utilizados son de facil masticacion. El ramo sensitivo da lugar a: nervio auriculotem-
acceso en su mayor parte. Dado que la region facial posee poral, nervio lingual, nervio alveolar inferior y nervio
una red vascular muy densa, se han de escoger anestesicos milohioideo.
n. supraorbitario
n. infratroclear
n. cigomtico-
temporal
n. infraorbitario
n. occipital (C3)
n. nasal externo
n. cervical menor n. auricular
n. mentoniano (C2, C3) mayor
Figura 2 Inervacion cutanea de la piel facial y del cuero cabelludo. A. Vista frontal. B. Vista lateral.
piel (barc). 2016;31(6):429437 433
N. lagrimal
N. supratrocelar
Nervio
oftlmico N. frontal
N. supraorbitario
N. nasociliar
Figura 3 Inervacion sensitiva facial. Principales ramas y divisiones del nervio trigemino16.
El plexo cervical superficial esta formado por ramos Bloqueo del nervio supratroclear
superficiales de C2 y C3 y esta formado principalmente por
2 nervios: nervio auricular mayor y nervio occipital menor. El nervio supratroclear sale por el agujero homonimo y se
bloquea en la confluencia de la lnea palpebral superior con la
Bloqueo del nervio supraorbitario lnea nasal. Se infiltran uno o 2 mm de anestesico local y se
anestesia la parte medial del parpado superior, la frente
El nervio supraorbitario emerge a traves del agujero supraor- medial y la raz nasal1,16,17 (fig. 5).
bitario (se palpa en el punto medio del borde supraorbitario de
la orbita) a 2 cm de la raz nasal. En ese punto se infiltran unos Bloqueo del nervio nasal
2 mm de anestesico local y se consigue anestesia de la frente,
del parpado superior y del cuero cabelludo1,16,17 (fig. 4). Segun la tecnica extraorbitaria son necesarias 3 punciones: en
la raz nasal, en el surco etmoidal y supratroclear. Se inflitra un
mililitro en cada punto y de esa manera se anestesia el hueso
nasal, la espina nasal, la parte lateral de la punta de la nariz, el
surco etmoidal y la raz nasal16.
Se situa en la union de 2/3 externos con 1/3 externo de la lnea Raz nasal
occpito-mastoidea22. En primer lugar se debe palpar la arteria
occipital a nivel de la lnea nucal superior, para despues insertar
la aguja en un angulo de 90 grados medial a la arteria, y avanzar
hasta llegar al hueso. Se inyectan 2-4 ml de anestesico local.
Para conseguir una anestesia bilateral se debe repetir en el otro
lado de la arteria. Con ello se consigue anestesiar la mayora de
la region posterior del cuero cabelludo hasta el vertex1 (fig. 13).
Asociacion de bloqueos
A continuacion se muestran las combinaciones de bloqueos aurculo-temporal y el del nervio auricular mayor18. El bloqueo
mas utilizados en la practica clnica habitual que nos pueden del nervio occipital menor anadira a lo anterior el bloqueo de
ofrecer mayores ventajas en la anestesia locorregional. la region retroauricular del cuero cabelludo16.