CARTA DE AUTORIZACION PARA ATENCION PSICOLOGICA

DE MENOR DE EDAD

Francisco I. Madero mpio. De Charo Mich a _____ de ____________ del

___________

Yo_________________________________________________ que me identifico con

__________________ No. _____________________________ otorgo mi expreso
consentimiento para que al
menor:_________________________________________________________________________
_ se le realicen los ejercicios y actividades que requiera en atencin psicolgica
con el objetivo de fortalecer sus necesidades educativas y de asumir la
responsabilidad parental o de tutor que este pudiera incurrir como resultado de
las mismas participando conjuntamente cuando se me requiera.

Firma

_____________________________

Padre (madre) o tutor