Meyer - Lombalgies en Milieu Professionnel PDF

Avant-propos
Cest la demande de la Caisse Nationale dAssurance Maladie des profes-

sions indpendantes (CANAM) que le prsent travail de synthse bibliogra-
phique sur les lombalgies en milieu professionnel, leurs facteurs de risque et
leur prvention a t entrepris.
Pour la CANAM, cette mobilisation des capacits dexpertise scientifique de
lINSERM avait pour objet de nourrir sa rflexion sur les possibilits de
dvelopper la prvention contre les risques professionnels majeurs dans les
diverses populations couvertes par ce rgime : artisans, commerants, profes-
sions librales.
Pour lINSERM, la demande de la CANAM a t loccasion de ractualiser le
travail dexpertise collective ralis en 1994-1995 sur la prvention des ra-
chialgies en milieu professionnel.
A cet effet, le service du partenariat pour le dveloppement social de
lINSERM (Dpartement du partenariat pour le dveloppement conomique
et social) qui a assur la coordination du prsent travail a procd,
lautomne 1998, une recherche bibliographique tendue dans les principales
bases de donnes scientifiques internationales sur les annes 1996/97/98
(Medline, CIS, Embase, Soca, Pascal, Current Contents in Social sciences).
Cette recherche a permis de constituer un corpus bibliographique dun peu
plus de 400 articles rcents, qui a t enrichi par la bibliographie personnelle
apporte par chacun des experts scientifiques mobiliss (voir composition du
groupe dexperts ci-aprs).
En dfinitive, les experts ont lu et analys, au cours de cinq sances collectives
de travail, plus de 300 articles se rapportant aux diffrents champs disciplinai-
res explors dans cette synthse : pidmiologie descriptive, pidmiologie
analytique, biomcanique et physiologie, conomie et sociologie de la sant,
psychodynamique du travail, mdecine du travail, pidmiologie dinterven-
tion et sant publique.
Ce travail a permis, entre autres choses, de mettre en vidence un certain
nombre davances de la connaissance par rapport lexpertise collective de
1995, avec certains prolongements pratiques qui sont, aujourdhui, directe-
ment exploitables par les acteurs de terrain.
Louvrage comprend deux grandes parties. Une partie Analyse dans laquelle
sont successivement abords les donnes descriptives disponibles les plus
rcentes sur la lombalgie commune, lexamen des principaux facteurs de
risque et de leurs interactions et, pour finir, les principales dmarches de
Lombalgies en milieu professionnel : quels facteurs de risque et quelle prvention ?
prvention mises en uvre en fonction des stades dvolution de la lombalgie

commune. La seconde partie Synthse comprend un ensemble de constats
rdigs sous la forme questions-rponses et des recommandations dac-
tions labores en fonction des proccupations et du champ dintervention
propres la CANAM mais dont certaines dentre elles peuvent concerner un
ensemble plus large dintervenants dans le systme de sant.
Que soient remercis ici tout particulirement les experts scientifiques qui ont
accept de participer ce travail dans des dlais contraints et qui ont consti-
tu un groupe fortement interactif et trs soucieux de rpondre aux interroga-
tions et proccupations de la CANAM. Que soient galement remercis ici
Grard Brart, conseiller scientifique du Directeur gnral de lINSERM pour
la recherche en sant publique, qui a aid linitiation de ce travail ainsi que
la Direction et le Service mdical de la CANAM qui ont, aux diffrents stades
du travail, facilit le cadrage de cette synthse bibliographique en apportant
des informations prcieuses sur les caractristiques des populations couvertes
par le rgime des professions indpendantes.
Que soient remercis enfin toutes celles et ceux qui, au sein du service du
partenariat social et des services de documentation de lINSERM, ont permis,
tous les niveaux, la concrtisation de ce travail.
VI
Groupe dexperts et auteurs
Francis DERRIENNIC Directeur de recherche, pidmiologiste
INSERM U. 170, Villejuif
Annette LECLERC Directeur de recherche, pidmiologiste
INSERM U. 88, Saint-Maurice
Philippe MAIRIAUX Professeur, Service de sant au travail et
ducation la sant
Universit de Lige, Belgique
Jean-Pierre MEYER Ergonome-bio-mcanicien, Service de
physiologie du travail, Centre de recherche
de lInstitut national de recherche et de
scurit (INRS)
Vanduvre-les-Nancy
Anna OZGULER Mdecin, pidmiologiste
INSERM U. 88, Saint-Maurice
Coordination scientifique et ditoriale

Dominique VUILLAUME Ingnieur de recherche, Service du
partenariat social, Dpartement du
partenariat pour le dveloppement
conomique et social (DPES-INSERM)
Marie-Laure HAMON Ingnieur dtudes, Service du partenariat
social, DPES
Jacqueline BONIFACY Assistant ingnieur, Service du partenariat
social, DPES
Nadia DELPONT Charge dtudes contractuelle, Service du
partenariat social, DPES
Assistance bibliographique
Nicole PINHAS Ingnieur de recherche, Service de
documentation INSERM, Dpartement de
linformation scientifique et de la
communication (DISC)
Sommaire
Avant-propos ......................................................................................... V
Groupe dexperts et auteurs ................................................................. VII
ANALYSE
I - Les lombalgies : Quels facteurs de risque ? ................................... 1
1 - Les lombalgies : principales donnes de cadrage ............................ 3
Dfinition et mesure de la lombalgie .............................................. 3
Les lombalgies par rapport dautres affections musculo-
squelettiques ................................................................................... 5
Frquence des lombalgies ............................................................... 6
volution de la frquence au cours du temps ................................. 8
Professions les plus exposes ........................................................... 8
Reprage des situations risque ..................................................... 11
Histoire naturelle de la lombalgie .................................................. 12
Aspects socio-conomiques ............................................................ 13
2 - Rle des facteurs personnels et dexposition physique au travail . 23
Caractristiques personnelles ......................................................... 26
Facteurs de pnibilit physique au travail ...................................... 29
Conclusion ...................................................................................... 31
3 - Facteurs de risque biomcaniques et physiologiques des
lombalgies en relation avec les conditions de travail ...................... 37
Fonctions de la colonne vertbrale ................................................ 39
ge et colonne vertbrale .............................................................. 40
tiologies biomcanique et physiopathologie des douleurs et
lsions lombaires ............................................................................. 40
Facteurs de risque professionnels .................................................... 42
Facteurs de risque et volution des lombalgies ............................... 49
Conclusion ...................................................................................... 49
4 - Facteurs de risque psychosociaux des lombalgies .......................... 55
Problmes mthodologiques gnraux ........................................... 55
Donnes existantes sur leffet des facteurs psychosociaux .............. 60
Travaux rcents et perspectives ...................................................... 62
II - Les lombalgies : Quelle prvention ? .......................................... 71

Introduction : Enjeux de la prvention des lombalgies ....................... 73
5 - Prvention prcoce .......................................................................... 75
Introduction et mthodes ............................................................... 75
Efficacit dactions portant sur le sujet lui-mme ........................... 77
Autres actions portant sur le sujet lui-mme ................................. 83
Efficacit dactions de prvention portant sur lenvironnement
du sujet ............................................................................................ 85
Actions de prvention multidimensionnelles ................................ 88
Conclusion ...................................................................................... 89
6 - Quelles stratgies pour prvenir le passage la chronicit
des lombalgies ? ................................................................................ 95
Histoire naturelle de la lombalgie et volution vers la chronicit . 95
Prise en charge de la lombalgie aigu ............................................. 96
Les programmes de prvention du passage la chronicit ............. 98
La place des coles du dos ............................................................... 100
Conclusion ...................................................................................... 100
7 - Actions de rinsertion des lombalgiques chroniques ..................... 103
Programmes dexercices physiques ................................................. 106
Interventions de type comportemental .......................................... 107
coles du dos ................................................................................... 108
Interventions multidimensionnelles .............................................. 109
Conclusion ...................................................................................... 116
SYNTHSE
Constats ................................................................................................. 123
Recommandations dactions .................................................................. 133
Recommandations de recherche ........................................................... 127
ANNEXE ................................................................................................ 139
X
ANALYSE
I
Les lombalgies :
Quels facteurs
de risque ?
1
ANALYSE
Les lombalgies :
principales donnes de cadrage
Dfinition et mesure de la lombalgie

Il est habituel de dire que les lombalgies sont des affections frquentes dans la
population adulte. Cette affirmation est parfois complte par le commentaire
mal de dos, mal du sicle . Dans ce discours, il y a, la fois, du vrai, du faux
et de limprcis, ce qui tient en grande partie au fait que la lombalgie nest pas
une entit caractrise de faon unique, et quun certain flou entoure la
dfinition de la lombalgie. Nous reprenons ci-dessous des dfinitions issues de
lexpertise collective INSERM de 1995 (INSERM, 1995). Le terme de ra-
chialgie sapplique toute manifestation douloureuse sigeant au niveau du
rachis vertbral, sans prjuger de la cause de ce symptme. Suivant le point
dorigine de la douleur, on distingue classiquement :
les cervicalgies ou douleurs cervicales stendant de la premire vertbre
cervicale (C1) la charnire cervico-dorsale reprsente par la dernire
vertbre cervicale et la premire vertbre dorsale (C7-D1) ;
les dorsalgies ou douleurs dorsales stendant de la charnire cervico-
dorsale (C7-D1) la charnire dorso-lombaire reprsente par la dernire
vertbre dorsale et la premire vertbre lombaire (D12-L1) ;
les lombalgies ou douleurs stendant de la charnire dorso-lombaire (D12-
L1) la charnire lombo-sacr (L5-S1).
Il existe un consensus international sur les dlimitations de ces trois territoi-
res, tant chez les cliniciens que chez les pidmiologistes. Sagissant de la
lombalgie, on classe sous le terme de lombalgies communes les lombalgies
qui ne sont pas secondaires une cause organique particulire (telles une
infection, une tumeur, une affection rhumatismale inflammatoire, une affec-
tion mtabolique).
La lombalgie commune nest pas une entit pathologique : cest un symptme
pouvant rpondre la souffrance mcanique de structures rachidiennes et
prirachidiennes diverses (Jenner et coll., 1995). On parle de lombo-sciatique
si la douleur lombaire est associe une douleur descendant dans la fesse, la
face postrieure de la cuisse, et parfois dans le pied, plus prcisment dans le
territoire innerv par la racine sciatique L5 ou S1. 3
En dehors de situations rares (avec prsence de limitations ou de signes

datteinte nerveuse, sans que le sujet souffre), la lombalgie se dfinit par la
prsence de douleurs ; ceci explique limportance des questionnaires dans
labord de la lombalgie et de sa frquence au niveau des populations. Labsence
de correspondance entre imagerie (tels que des radios ou des clichs IRM) et
prsentation clinique de la lombalgie correspondait ltat des connaissances
en 1994-1995 (INSERM, 1995). Depuis cette date, diffrentes tudes ont
confirm ce point. Rien ne justifierait actuellement de baser une dfinition de
la lombalgie sur les rsultats de limagerie. Une revue de littrature montre par
exemple que les associations entre lombalgie non spcifique et prsence de
signes de dgnration la radiographie (comme la rduction de lespace
entre disques) est faible, avec des odds-ratios1 de 1,2 3,3 selon les tudes
(Van Tulder et coll., 1997).
Ce point tant acquis, il faut sinterroger sur ses consquences, en particulier
concernant la quantification de limportance de ce problme de sant :
partir du moment o il est admis que la lombalgie se dfinit partir de la
rponse oui une question, la frquence des lombalgies dpend bien
videmment de la question pose.
Dire 60 % des adultes, parfois plus, souffrent ou ont souffert de lombalgie
signifie que 60 % des adultes rpondraient oui une question portant sur
des douleurs, intenses ou lgres, passagres ou durables, dans un pass loin-
tain ou proche, ou pour le prsent.
Avec une dfinition beaucoup plus restrictive, par exemple lexistence dun
arrt de travail pour lombalgie dans les 12 derniers mois, on obtiendrait une
frquence beaucoup plus faible (de lordre de 5 10 %).
Pour rpondre ces difficults de dfinition, et permettre des comparaisons
entre populations et entre priodes, il est devenu habituel de retenir les
mmes dfinitions dune tude une autre, tout en sachant que plusieurs
dfinitions (plus larges ou plus restrictives) peuvent coexister ; limportant
est, avant tout, de prciser quelle a t la dfinition, en particulier en termes
de priode de rfrence (par exemple, pour les 12 mois prcdents), et de
dure de la lombalgie (un jour, 8 jours, 1 mois ou plus...). Un outil largement
utilis dans ce domaine est le questionnaire dit questionnaire nordique ,
publi en 1987 et largement utilis depuis dans de nombreux pays (voir
version franaise) (INSERM, 1995).
1. Un odds-ratio quantifie la diffrence entre deux pourcentages, ici le pourcentage danomalies

radiographiques chez les lombalgiques compar celui chez des non-lombalgiques. En
4 labsence dassociation, lodds-ratio est gal 1
Principales donnes de cadrage
Les lombalgies par rapport dautres affections
ANALYSE
musculo-squelettiques
Quel est le poids des lombalgies, par rapport dautres affections touchant le
rachis (cervicalgies, dorsalgies) et les membres ? Rpondre cette question est
plus difficile quil ne parat ; une rponse partielle peut tre apporte par le
poids respectif de ces affections mesur au travers des dispositifs mdico-
administratifs (versement de rentes pour accident de travail ou maladie pro-
fessionnelle en particulier). Les donnes ainsi disponibles dpendent du sys-
tme de reconnaissance en vigueur, celui-ci tant variable dun pays lautre.
Par exemple, lexistence dans le rgime gnral franais de deux tableaux de
maladies professionnelles pour les lombalgies depuis 1999 ne modifie pas la
frquence des lombalgies, mais les rend lisibles dune faon nouvelle.
Pour situer les lombalgies par rapport dautres affections musculo-
squelettiques, dans diffrents pays et en France, on dispose cependant dl-
ments convergents, mme si la situation diffre quelque peu dun pays
lautre. Selon Riihimaki (Riihimaki, 1995) les problmes osto-articulaires les
plus importants en Finlande sont : les affections pri-articulaires du membre
suprieur, dont la frquence a beaucoup augment dans de nombreux pays ces
dernires annes, mais surtout les lombalgies et larthrose (qui inclut les
atteintes de la hanche et du genou). Ainsi, dans la population finlandaise, en
1992, prs de 3 % de la population ge de 18 64 ans bnficiait dune
pension prmature pour affection musculo-squelettique ; les deux affec-
tions arrivant en tte taient les lombalgies (1,4 % de la population) et
larthrose (0,6 %). Dans une revue gnrale dont lauteur est nord-amricain
(Hales et coll., 1996), les problmes musculo-squelettiques cits comme les
plus proccupants sont dune part, les lombalgies dautre part, les affections
pri-articulaires du membre suprieur.
Dans lenqute de la Fondation europenne pour lamlioration des condi-
tions de vie et de travail, les problmes de sant lis au travail les plus souvent
signals sont les douleurs dorsales, suivies du stress (Fondation Europenne,
1997). Trente pour cent des travailleurs disent ressentir des douleurs dorsales,
et 17 % des douleurs musculaires dans les bras et les jambes (European
Foundation, 1996 ; Union Europenne, 1997).
Les donnes franaises disponibles sont en accord avec ce qui est retrouv
dans la quasi-totalit des tudes, savoir que les lombalgies sont plus frquen-
tes que les cervicalgies et les dorsalgies. Les arrts de travail sont aussi plus
frquents pour cette localisation. Les cervicalgies occasionnent trs peu dar-
rts de travail : la frquence annuelle est de lordre de 1 % dans une popula-
tion o le niveau de plaintes concernant la rgion cervicale est pourtant
leve (Leclerc et coll., 1999).
Enfin, les affections pri-articulaires du membre suprieur sont en augmenta-
tion en France comme dans dautres pays. On estime 130 000 par an le 5
nombre dinterventions chirurgicales ralises pour lune de ces affections : le

syndrome du canal carpien (HCSP, 1998). La frquence de ces affections est
cependant plus faible que celle des lombalgies, au niveau de la population en
activit dans son ensemble (Derriennic et coll., 1996).
Frquence des lombalgies

Comme il nexiste pas denqute nationale portant spcifiquement sur la
frquence des lombalgies en population gnrale, nous avons choisi de pr-
senter dabord des chiffres issus dune enqute britannique, qui a lavantage
daborder diffrentes dimensions de la lombalgie en population gnrale ; ces
donnes seront compltes par quelques donnes issues denqutes spcifi-
ques, franaises ou trangres.
Dans une enqute britannique en population gnrale (Hillman et coll.,
1996) limite la tranche dge 25-64 ans, la question pose tait avez-vous
jamais eu une douleur durant plus dun jour dans la zone indique ci-
contre ? , question accompagne dun schma corporel indiquant les limites
de la rgion lombaire. Les sujets rpondant positivement taient interrogs
ensuite sur lexistence dune douleur lombaire dans les 12 mois, dune douleur
lombaire actuelle, et sur la dure des pisodes des 12 derniers mois.
Les prvalences vie entire , sur 12 mois et instantanes sont respecti-
vement de 59 %, de 39 % et de 19 %. Lincidence annuelle, cest--dire la
frquence en un an de lombalgies nouvelles est de 4,7 %. Sur un an, les
pisodes se rpartissent en : 50,3 % dpisodes aigus (moins de 2 semaines),
21 % dpisodes subaigus (2 semaines 3 mois) et 26 % dpisodes chroniques
(plus de 3 mois).
Parmi les sujets dclarant une douleur lombaire dans les 12 mois, 45,6 % (soit
17,6 % de la population totale) indiquaient une irradiation de la douleur la
jambe, ou un problme dengourdissement ou de fourmillement la jambe.
Parmi les sujets lombalgiques normalement en activit, 21,8 % avaient eu un
arrt de travail du fait de leur lombalgie.
Concernant le recours aux soins, sur une priode de 12 mois, 51,3 % des
lombalgiques dclaraient ne pas avoir consult de professionnels de sant pour
leur douleur lombaire.
Les auteurs de ces tudes notent que les frquences observes sont compara-
bles celles qui sont mises en vidence dans dautres tudes en population
gnrale. Dans des groupes professionnellement exposs aux lombalgies, les
frquences peuvent cependant tre plus leves.
Le tableau 1-1 indique des frquences (sur 6 mois) pour une population de
725 salaris franais appartenant des secteurs risque lev (21 % de salaris
du secteur hospitalier, 30 % de salaris de la manutention, les autres salaris
6 appartenant au secteur tertiaire).
Tableau 1-1 Prvalence (6 derniers mois) de lombalgie dans une population
ANALYSE
de salaris (secteurs : hospitalier, manutention, tertiaire). Daprs Ozguler et
coll., 1999.
Hommes (n = 368) Femmes (n = 357)
Lombalgie au moins 1 jour 40,8 45,4

Lombalgie au moins 30 jours 15,5 18,8
Traitement pour lombalgie1 20,4 23,0
Consultation dun professionnel de sant2 20,7 25,2
Arrt de travail 9,5 7,8
1
: compris automdication.
2
: mdecin, kinsithrapeute ou autre.
Bien que la priode de rfrence soit plus courte que dans lenqute britanni-
que (6 mois et non 1 an), la prvalence de lombalgie durant au moins 1 jour
est un peu plus leve. Comme dans lenqute britannique, environ la moiti
des lombalgies ne font pas lobjet dune consultation mdicale. Concernant la
frquence des arrts pour lombalgie, seule une lombalgie sur 5, environ,
entrane un arrt de travail ; cest presque exactement le mme rapport que
dans lenqute britannique.
Parmi les arrts de travail pour lombalgie, la majorit sont des arrts courts.
Ainsi, dans une population de salaris dEDF-GDF, les arrts se rpartissent
en : 55 % de 1 7 jours, 30 % de 8 30 jours, 15 % de plus de 30 jours
(donnes non publies). A partir dune prvalence annuelle de lombalgie de
40 %, on arrive donc une frquence annuelle darrt de travail de plus de
30 jours estime 1,2 %, et darrts de plus de 8 jours 3,6 %, ce qui est trs
comparable aux rsultats dune tude mene en Norvge qui estime 2,27 %
par an la frquence des lombalgies avec arrt de travail de 2 semaines ou plus
(Hagen, 1998).
Dans la mme population de salaris dEDF-GDF, la prvalence de sciatique
sur 12 mois tait de 19,2 % chez les hommes, 17,1 % chez les femmes. Ces
chiffres sont quivalents ceux de lenqute britannique, mais pour une
population qui dclare, globalement, souffrir un peu plus de lombalgie (prva-
lence sur 12 mois un peu suprieure 50 %). Lestimation issue de lenqute
britannique (soit 17,6 % sur un an) pourrait tre une estimation haute . En
se limitant des sciatiques cliniquement vrifies par un mdecin un jour
donn lors dun examen clinique standardis, les frquences sont plus faibles,
ce qui est attendu. Dans une enqute nationale finlandaise cite par Riihi-
maki (Riihimaki, 1995), les frquences sont de 5,1 % chez les hommes, de
3,7 % chez les femmes ; dans cette mme enqute, la prvalence vie en-
tire de sciatique atteint 34,6 % chez les hommes et 38,8 % chez les fem-
mes. 7
volution de la frquence au cours du temps

La frquence des lombalgies a-t-elle augment ces dernires annes ?
Dans de nombreux pays, le poids socio-conomique des lombalgies a aug-
ment, en termes darrts de travail et dincapacit donnant lieu indemnisa-
tion, du moins jusqu la fin des annes 1980 (Fordyce, 1995 ; Jayson, 1996 ;
Murphy et coll., 1999). Cependant, les changements observs sont plutt des
changements dans la rponse (des malades, des soignants et de la socit) aux
lombalgies, que des changements dans la frquence des lombalgies (Jayson,
1996). En fait, l o les donnes permettent dtudier lvolution dans le
temps de la frquence des lombalgies, ce qui est observ est une stabilit au
cours du temps. Ainsi, cinq enqutes comparables ralises en Finlande de
1972 1992 montrent, en 20 ans, une lgre dcroissance de la prvalence
chez les hommes, et une stabilit pour les femmes (Heistaro et coll., 1999).
Dune enqute une autre, les prvalences (concernant le mois prcdent)
variaient entre 46 et 50 % chez les hommes, entre 46 et 51 % chez les femmes,
soit un niveau lev par rapport dautres enqutes, ce qui peut tenir une
acception assez large ici de la dfinition de la lombalgie (rgion lombaire ou
dorsale).
En France, laugmentation observe des dclarations de lombalgies entre les
deux dernires enqutes dcennales sur la sant des Franais et la consomma-
tion de soins mdicaux (INSEE-CREDES, 1981-1991) est difficile interprter
(Le Quotidien du Mdecin, 1998). Dans ce domaine, des changements mini-
mes dans la formulation des questions, lexistence et le contenu dune liste
daffections proposes aux rpondants peuvent entraner des variations impor-
tantes de dclaration. Par ailleurs, il est possible que des troubles mineurs
soient mieux dclars actuellement quil y a 10 ou 20 ans.
Professions les plus exposes

Les donnes issues de lenqute ESTEV (Derriennic et coll., 1996) donnent
quelques indications sur les professions o les lombalgies sont les plus frquen-
tes, dans la population salarie franaise. Le tableau 1-2 montre que les lom-
balgies sont plus frquentes chez les ouvriers (prvalence de 36,3 % sur six
mois pour les hommes et de 32,8 % pour les femmes en 1995) que chez les
employs ou au sein du personnel dencadrement. Parmi les ouvriers, les
ouvriers qualifis de type artisanal et les ouvriers du BTP sont particulire-
ment exposs aux douleurs lombaires (prvalence respectives de 38,8 % et
43,1 %).
Ces rsultats sont concordants avec ceux dune enqute mene aux Pays-Bas
qui dcrit la frquence de lombalgies selon les professions et branches dacti-
vit (Hildebrandt, 1995) ; le btiment y apparat comme un secteur risque
8 lev, ainsi que le transport.
Tableau 1-2 Enqute ESTEV : Prvalence des douleurs lombaires pour quel-
ANALYSE
ques catgories socio-professionnelles chez des sujets vus deux fois en 1990 et
1995 et rests en activit professionnelle.
Sexe masculin Sexe fminin

CSP [ code Insee]
n 1990 1995 n 1990 1995
Cadres suprieurs [3] 641 23,7 25,0 // // //

Professions intermdiaires [4] 2 519 29,4 28,3 1 297 27,1 29,2
Employs [5] 811 28,9 27,5 3 748 31,0 30,7
Ouvriers [6] 5 527 33,9 36,3 1 820 32,3 32,8
Contrematres [48] 807 32,2 33,2 // // //
Ouvriers qualifis de type industriel [62] 2 464 35,0 36,7 830 31,0 31,2
Ouvriers qualifis de type artisanal [63] 1 202 35,9 38,8 // // //
Ouvriers non qualifis de type industriel [67] 594 31.1 35,4 541 35,1 33,8
Ouvriers du BTP 859 41,0 43,1 // // //
Personnels soignants // // // 668 28,0 33,7
Douleurs lombaires : douleurs prsentes depuis au mois six mois et dclars par le sujet au cours de la visite
mdicale du travail.
CSP : catgorie socio-professionnelle ; BTP : btiment et travaux publics.
n : effectif ; // : effectif insuffisant.
Une enqute comparable aux tats-Unis (Guo et coll., 1995) donne une liste
des professions les plus risque. Pour les hommes, on trouve les ouvriers non
qualifis du btiment, les charpentiers, les mcaniciens. Parmi les femmes, les
plus risque sont les aides-soignantes et les infirmires, le personnel de
nettoyage et de service, et aussi les coiffeuses.
Certaines professions ou secteurs, parce que le risque de lombalgie y est
considr comme lev, ont fait lobjet de nombreuses tudes : citons le
secteur des soins, la construction, les conducteurs de camion et de bus (Guo et
coll., 1995).
Une autre faon de dfinir les professions les plus exposes consiste identifier
celles qui sont soumises de faon intensive certaines expositions physiques
spcifiques, connues pour provoquer des lombalgies : travail en position in-
commode, port de charges, conduite de vhicules ou exposition des vibra-
tions du corps entier (Liira et coll., 1996). Cette approche partir des
expositions permet didentifier des professions ou des activits risque lev
de lombalgie, sans ncessit dun questionnaire spcifique portant sur la sant,
avec cependant quelques limites. Les deux approches (par la sant ou par
lexposition) ne sont pas en effet tout fait quivalentes : sil y a slection par
la sant, lexposition peut tre leve sans que les problmes de sant soient
trs frquents ; linverse, les salaris travaillant dans certains secteurs peu-
vent prsenter plus de lombalgies que ce qui est attendu au vu de leur 9
exposition professionnelle prsente, car ils ont pu tre exposs tout au cours
de leur vie professionnelle, dans des emplois varis.
Une dmarche de ce type, fonde sur les rsultats dune enqute nationale sur
les expositions des salaris en milieu de travail (lenqute SUMER), a t
utilise pour reprer les professions et secteurs risque du fait dune exposition
la manutention manuelle de charge (DARES, 1997 ; Heran-Le-Roy et coll.,
1999). Les secteurs risque lev sont la fabrication et la transformation du
bois, du papier, de produits minraux, lagro-alimentaire, la construction, la
rparation, le transport et le secteur de la sant ; les risques levs concernent
aussi les employs de commerce et les personnes travaillant dans les htels et
les restaurants. Quand la taille de ltablissement diminue, le pourcentage de
personnes exposes augmente (mais non le pourcentage de personnes expo-
ses plus de 20 heures par semaine, ce qui peut sexpliquer par une plus grande
varit de tches dans les petits tablissements).
A partir des donnes de cette enqute, la mme dmarche a t applique la
conduite de machines mobiles (engin de chantier, chariot automoteur, etc.)
et la conduite professionnelle (automobile, camion, autocar, autobus) (DA-
RES, 1999). La conduite de machine mobile concerne, globalement, 15,8 %
des salaris masculins. Les catgories professionnelles les plus exposes sont
les ouvriers qualifis de la manutention et du magasinage, les ouvriers agrico-
les, les ouvriers du gnie civil et du travail du bton, les ouvriers qualifis des
transports.
La conduite professionnelle concerne 32,4 % des hommes et 8,8 % des fem-
mes, avec une frquence suprieure dans les entreprises de moins de 50 sala-
ris. Comme attendu, les proportions les plus leves de personnes exposes se
retrouvent parmi les chauffeurs. La proportion de personnes exposes dpasse
50 % pour les reprsentants, les cadres technico-commerciaux, les cadres de la
vente, du commerce et de lhtellerie, certains techniciens (agriculture, bti-
ment, industries lgres), les mcaniciens auto et les travailleurs sociaux.
Dautres sources de donnes apportent des informations allant dans le mme
sens, avec quelques prcisions. Lenqute nationale sur les conditions de
travail en 1991 (Cezard et coll., 1993) montre, par exemple, que le secteur du
btiment et des travaux publics est le plus dur quant aux conditions de
travail : six salaris sur dix y portent des charges lourdes, six sur dix galement
doivent rester longtemps dans une posture pnible , ces contraintes se
cumulant avec des risques daccident.
Globalement, les contraintes physiques au travail telles quelles sont dclares
nont pas diminu en 20 ans. Les rsultats de lenqute nationale sur les
conditions de travail en 1998 montrent au contraire une augmentation
(Tableau 1-3)
La Fondation europenne pour lamlioration des conditions de vie et de
travail, situe Dublin, a interrog en 1996 un chantillon de 1 000 tra-
10 vailleurs reprsentatifs de la population au travail (travailleurs salaris et
Tableau 1-3 Proportion de lensemble des salaris qui rapportent des
ANALYSE
contraintes de pnibilit et de rythme de travail. Enqutes du ministre du
travail-DARES de 1978, 1984, 1991 et 1998.
% de salaris rapportant des contraintes
Contraintes 1978 1984 1991 1998
Pnibilit
rester longtemps debout 51 49 53 54
porter des charges lourdes 21 22 32 36
postures pnibles 17 16 29 37
Rythme de travail impos
machine ou autre 15 14 22 29
collgues 13 11 23 27
dlais et normes 21 19 38 43
demande extrieure 34 39 57 64
travailleurs indpendants) dans chacun des tats membres de lUnion Euro-

penne. Parmi les 17 pays enquts, la France est, avec lEspagne, celui o le
pourcentage de sujets dclarant porter ou dplacer des charges lourdes dans
leur travail tout le temps ou presque toute le temps est le plus lev
(16 %).
Reprage des situations risque :

une approche systmatique
Lidentification des situations risque pour la sant peut tre mise en uvre
de faon plus systmatique par le dveloppement de matrices emploi-
expositions ; il sagit de tableaux comportant, en lignes, des professions ou des
associations profession-secteur, et en colonne, un certain nombre de nuisan-
ces professionnelles. A lintersection dune ligne et dune colonne, la matrice
comporte linformation sur lexistence ou non de cette exposition dans cette
profession, et (le plus souvent) des informations complmentaires sur linten-
sit de lexposition et la proportion de travailleurs exposs. Les matrices
dveloppes jusquici ont port presque exclusivement sur des nuisances chi-
miques, avec un intrt pour les risques de cancer (matrice SUMER : Guegen
et coll., 1998). Cependant, lextension des expositions physiques a fait
lobjet de rflexion (Burdof, 1996) et au moins une application est opration-
nelle (Kauppinen et coll., 1995). La matrice FINJEM dveloppe en Fin-
lande, complte par des donnes spcifiques la France, pourrait servir de
base une matrice utilisable en France. Cela permettrait une valuation des 11
emplois exposs des facteurs de risque de lombalgie, le reprage des cumuls

dexposition, lidentification, au niveau individuel, des travailleurs exposs, et
lvaluation, au niveau individuel galement, de lexposition cumule dans les
emplois exercs depuis le dbut de la vie professionnelle.
Histoire naturelle de la lombalgie

De nombreuses tudes ont analys lvolution des symptmes douloureux, ou
de leurs consquences sociales, dans des populations de patients ayant pr-
sent une lombalgie aigu. Ces tudes concordent, quels que soient les pays
considrs, et indiquent que 74 % (Spitzer et coll., 1987) 90 % (AHCPR,
1995) des personnes en arrt de travail suite un lumbago auront repris leur
activit habituelle avant la 4e semaine. Pour une minorit de patients cepen-
dant, lvolution nest pas aussi favorable : selon les pays et le contexte
(accidents du travail ou accidents de vie prive), 5 10 % des patients sont
encore absents pour lombalgie six mois aprs lpisode aigu (Andersson et
coll., 1983 ; Frank et coll., 1996). Ces lombalgiques absents de longue dure
sont unanimement qualifis de lombalgiques chroniques ; certains auteurs
suggrent mme de qualifier la lombalgie de chronique partir du 3e mois
dabsence continue (12 semaines). Or, ces absences de longue dure sont
associes un mauvais pronostic, en termes de revalidation : la probabilit de
reprise du travail ne serait plus que de 40 % aprs 6 mois dabsence conscutifs
et de 15 % seulement aprs un an. En outre, plusieurs tudes montrent que ces
5 10 % de patients lombalgiques chroniques sont lorigine de 70 80 % des
cots sociaux supports par la collectivit pour lensemble des problmes de
lombalgie (Spitzer et coll., 1987). Le fait que le taux de reprise du travail au
3e mois varie, selon les tudes, de 75 95 % suggre quil existe des possibilits
de rduire le taux de passage la chronicit et cest cette conviction qui fonde
un certain nombre dexpriences dcrites plus loin dans cet ouvrage (voir
chapitre 6). Il ne faut pas oublier nanmoins que la reprise de lactivit de
travail nimplique pas pour autant la disparition des symptmes douloureux.
Dans une tude ralise en mdecine gnrale, une douleur persistait 4 semai-
nes aprs lpisode aigu chez 70 % des patients, et 12 semaines aprs, chez
35 % dentre eux (Van den Hoogen et coll., 1997).
Les cots mdicaux, financiers et humains significatifs lis la lombalgie ne
sont pas seulement en relation avec les patients en absence de longue dure,
mais galement avec ceux qui prsentent des rcidives frquentes des sympt-
mes douloureux. Assez curieusement, la probabilit de rcidive a t peu
tudie dans la littrature. Dans une tude longitudinale ayant suivi
805 ouvriers de diffrents secteurs industriels (mines de charbon inclus),
Troup et ses collaborateurs (Troup et coll., 1981) ont observ un taux de
rcidive de 44 % durant les 12 mois suivant lpisode aigu, et de 31 % durant
12 lanne suivante. Les donnes obtenues au Qubec, partir dune cohorte de
2 342 travailleurs souffrant de lombalgie aprs un accident du travail, indi-
ANALYSE
quent un taux de rcidive de 20 % durant la premire anne et de 36 % au
total si lon considre les trois annes suivant laccident du travail (Abenhaim
et coll., 1988). Dans une tude plus rcente, 230 travailleurs accidents du
travail et ayant bnfici dun programme de radaptation ont t suivis de
faon longitudinale : 19 % de rcidives douloureuses ont t observes au
cours des six premiers mois suivant la reprise du travail (Infante-Rivard et
coll., 1997). La rapparition de la douleur, sans quil y ait pour autant arrt de
travail, pourrait concerner jusqu trois quarts des patients durant la premire
anne (Van den Hoogen et coll., 1997) suivant lpisode aigu.
Aspects socio-conomiques
La littrature socio-conomique publie depuis lexpertise collective Rachial-
gie en milieu professionnel (INSERM, 1995) est limite, notamment parce que
les conomistes de la sant semblent peu nombreux travailler spcifique-
ment sur ce thme. De fait, la plupart des travaux analyss ci-dessous manent
dquipes de cliniciens ou dpidmiologistes. Toutefois, les estimations
macro-conomiques aujourdhui disponibles sont plus prcises que les pre-
miers travaux amricains sur le sujet (Tableau 1- 4), notamment parce que le
champ des tudes rcentes est plus resserr.
Tableau 1-4 tudes macro-conomiques amricaines antrieures 1995 sur

le cot de la lombalgie.
Auteurs Cots directs* Cots indirects** Cots totaux
Grazier 12,9 Mds$ 3 Mds$ 15,9 Mds$

(1984)
Frymoyer et Cats-Baril 24,3 Mds$ 3 4 fois 9,7 121 Mds$
(1991) les cots directs
Webster et Snook 11,4 Mds$
(1989)
Cots directs : cots mdicaux et paramdicaux associs au diagnostic et la prise en charge de la lombalgie.
Cots indirects : cots associs labsentisme du fait dune lombalgie : indemnits, pertes de production et de
productivit.
En ce qui concerne les travaux rcents, on peut citer une analyse relativement
dtaille (Van Tulder et coll., 1995) sur les cots directs et indirects du mal de
dos en Hollande, et celle plus originale de Williams (1998) qui tablit une
estimation des cots directs et indirects correspondant diffrents degrs de
svrit de la lombalgie dans quatre tats des tats-Unis ; il sagit-l dune
approche dynamique des diffrents cots. Sagissant du Royaume-Uni, Unde-
rwood (Underwood et coll., 1998) sest attach, en 1998, raliser une 13
valuation critique de lestimation faite cinq ans auparavant par le CSAG

(Clinical Standards Advisory Group) sur le cot du mal de dos outre-
Manche. Mentionnons, pour la France, ltude publie par Lafuma (Lafuma et
coll., 1998), qui porte, spcifiquement, sur les cots mdicaux directs induits
par les pisodes aigus de la lombalgie (lumbago) et qui apporte un clairage
complmentaire au travail ralis par Lacronique (Lacronique, 1991) sur
lequel lexpertise collective de 1995 (INSERM, 1995) stait appuye. Les
conclusions de ces diffrentes tudes sont synthtises dans le tableau 1-
5(voir pp.16-17). Pour cadrer les estimations sur les tats-Unis, on a repris
brivement les rsultats du travail de Frymoyer et Cats-Baril de 1991 (Fry-
moyer et coll., 1991).
Sur le fond, les travaux les plus rcents confirment lcart important entre le
cot global du mal de dos cots directs + cots indirects calcul pour les
tats-Unis et celui calcul pour plusieurs pays europens, rapport la taille
des populations ou au nombre de cas. Par exemple, en ce qui concerne les
cots directs, le cot moyen annuel par habitant varie globalement dun
facteur 4 (150 francs en Hollande et en France contre 600 francs aux tats-
Unis, ce qui est considrable). Les comparaisons tats-Unis/Europe, mmes
grossires, ont une certaine validit car la morbidit rachialgique nest pas
fondamentalement diffrente de part et dautre de lAtlantique. Cet cart
semble en partie d la surconsommation des techniques radiologiques et
dactes chirurgicaux, caractristique du systme de sant amricain (Waddel,
1996 ; Williams 1998). Dans tous les pays, on constate la part importante des
soins paramdicaux (kinsithrapie, chiropraxie, autres thrapies physiques)
dans les cots mdicaux directs (entre 20 et 40 %). Les autres postes de
dpense varient considrablement dun pays lautre en fonction de lorgani-
sation du systme de soins et des habitudes de prescription du corps mdical.
LAllemagne (Bolten et coll., 1998) semble occuper une position interm-
diaire entre les tats-Unis et des pays comme la France, la Hollande et le
Royaume-Uni. Il semblerait que la structure des dpenses mdicales pour
lombalgie en Allemagne prsente certains points communs avec celle releve
par Williams pour les tats-Unis, avec une forte prdominance des postes
consultations-diagnostic-chirurgie .
Les analyses macro-conomiques du cot du mal de dos, malgr leur diversit
mthodologique, mettent en vidence une trs forte prdominance des cots
indirects sur les cots directs (Underwood, 1998 ; Van Tulder, 1995 ;
Williams, 1998). Ce point, pratiquement absent dans la littrature antrieure
1995, est important car il permet de confirmer lintuition selon laquelle le
mal de dos doit tre combattu dabord en raison de ses consquences sociales
et conomiques (en termes de pertes de revenu, demploi, de richesse), son
poids dans le systme de sant (en termes de production et consommation de
soins) ne venant quen second rang.
Selon les tudes, les cots indirects sont composs des cots associs labsen-
14 tisme (indemnits journalires, pensions dinvalidit, pertes de production)
(Underwood, 1998 ; Van Tulder, 1995) et/ou des cots lis une perte
ANALYSE
dopportunit demploi (Rizzo, 1998) (la probabilit dembauche dun lombal-
gique tant infrieure celle dun sujet bien portant). Les cots indirects sont
souvent surestims car la perte de productivit lie labsentisme est calcu-
le comme une perte sche alors quen fait, la personne peut tre remplace
ou bien sa charge de travail peut tre assume partiellement par ses collgues
(Rizzo, 1998 ; Underwood 1998). Toutefois, mme en tenant compte de ces
rserves mthodologiques, cela ne peut remettre en cause la prdominance
des cots indirects sur les cots directs retrouve dans toutes les tudes
rcentes.
Les cots indirects reprsentent entre 62 % (Williams 1998) et 93 % des
cots totaux des lombalgies (Van Tulder, 1995) selon le champ dtude retenu
par les auteurs. Ils sont, en termes de pertes de productivit, les plus levs
dans la tranche dge 41-50 ans, ges auxquels la productivit, thorique est la
plus importante (Rizzo, 1998).
La rpartition des cots directs entre les diffrents postes de dpenses donne
une image de lorganisation du systme de soins du pays de ltude et des
modes dominants de recours aux soins. Dans plusieurs pays europens
(France, Hollande, Royaume-Uni), les cots de consultation et des soins
paramdicaux semblent reprsenter lessentiel des cots directs (48 70 %)
(Lafuma, 1998 ; Underwood, 1998 ; Van Tulder, 1995). Ce rsultat semble
cohrent avec lenqute du CREDES (Aguzzoli et coll., 1992) Clientle et motifs
de recours en mdecine librale qui a montr que les troubles musculo-
squelettiques reprsentent, en France, la troisime cause de consultation en
mdecine gnrale. Ltude de Szpalski (Szpalski, 1995) montre quen Belgi-
que, les patients lombalgiques recourent en premier lieu au mdecin gnra-
liste, mais seulement 63 % vont consulter. Ce taux modr de consultation
(et donc de mdicalisation du mal de dos) se retrouve dans ltude anglaise de
Waxman (Waxman et coll., 1998) o 48 % seulement des lombalgiques
enquts disent avoir consult un professionnel de sant pour leur problme
de dos. Une enqute britannique en population gnrale (Hillman et coll.,
1996) montre un taux de consultation trs proche de celui calcul par Wax-
man, avec 48,7 % de taux de consultation. De mme, une tude en Norvge
(Hagen et coll., 1998) montre quenviron la moiti des lombalgies donne lieu
une consultation. Ce constat dun taux modr de recours aux soins ne doit
pas faire oublier que, globalement, le mal de dos gnre un volume de consul-
tations mdicales important compte tenu de sa frquence dans la population
adulte.
Aux tats-Unis, ltude de Williams (Williams, 1998) montre que les proc-
dures diagnostiques (dont la radiologie et limagerie) et la chirurgie reprsen-
tent, respectivement, 25 % et 22 % des cots directs. Le systme de prise en
charge du lombalgique aux tats-Unis apparat donc plus mdicalis, plus
technique et plus coteux quen Europe. Waddel (Waddel, 1996) comparant
le recours aux soins aux tats-Unis et au Royaume-Uni, met galement en 15
Tableau 1-5 Estimations du cot annuel du mal de dos dans des tudes rcentes.
Auteurs Champ de ltude Pays Cots directs estims

(anne
Par habitant Ventilation par poste Total

ou moyen (en FF)
van Tulder Cots directs et indirects des Hollande 147 F Soins dlivrs lhpital 56 % 2,2 Mds(**)
et coll. (1995) rachialgies en 1991 (par h) (*) Soins paramdicaux (hors hpital) (7 %)
1$=6F Sources : donnes administra- 36 %
tives et mdicales Soins spcialiss et chirurgie 1 %
Gnralistes 6 %
Lacronique Cots mdicaux directs des France 148 F Consultations et visites 11 % 8,9 Mds
(1990) rachialgies en 1990 (par h) Mdicaments 30 %
Hospitalisations 26 %
Soins paramdicaux 22 %
Radiologie 8 %
Lafuma 2 406 patients consultant en France 1 000 F Kinsithrapie 41 % 1,2 Mds

et coll. mdecine gnrale moins de (par cas) Honoraires 29 %
(1998) 48 heures aprs la survenue Examens complmentaires 16 %
dun lumbago Mdicaments 12 %
Underwood valuation de la fiabilit de Royaume- 119 F Gnralistes 19 % 6,9 Mds

(1998) lestimation tablie par le Uni (par h) Kinsithrapie et soins paramdi- (12 %)
(1 = 10,16 F) CSAG en 1993 sur le cot de caux 29 %
la rachialgie au Royaume-Uni
Bolten (1998) Cots direct et indirect du mal Allemagne 419 F Consultation et diagnostic : 35 % 33,5 Mds
(1 DM = 3,35 F) de dos en Allemagne (par h) Traitements hospitaliers (hors (29 %)
mdicaments) : 22 %
Mdecine de radaptaion : 21 %
Soins paramdicaux : 17 %
Mdicaments : 5 %
Frymoyer Cots mdicaux directs des tats-Unis 600 F 144 Mds

et coll. rachialgies aux USA (par h)
(1991)
Williams Cots mdicaux et cots indi- 4 tats 18,610 F Procdures diagnostiques 25 % 9,6 M (***)
(1998) rects des lombalgies indemni- des tats- (par cas) Chirurgie 22 % (38 %)
ses comme accident du tra- Unis Kinsithrapie 20 %
vail en fonction de la gravit Divers 15 %
Sources : registre NCC1 ex- Hospitalisation 7 %
traction d1 chantillon de Chiropraxie 2,9 %
520 patients Mdicaments 2,1 %
(*) : Par h : par habitant ; (**) : Mds : Milliards ; (***) : M. : Millions.

16
Tableau 1-5 Estimations du cot annuel du mal de dos (suite).
ANALYSE
Cots indirects estims Cot total Remarques
Per capita Total (en FF)

Ou moyen (en FF)
1 840F par h 27,6 Mds 29,8 Mds Cots directs = cots mdicaux
(93 %) Cots indirects = indemnits journalires + pensions dinvalidit
Cots directs = cots mdicaux lis au recours aux soins
523 F par cas 0,612 Mds 1 812 Mds Nombre de cas de lombalgies aigus estims en France :
1,17 millions
Les cots indirects ne comprennent que les indemnits journalires
910 F par h 52,8 Mds 59,7 Mds Approche des cots relativement semblable celle de van Tulder
(88 %)
1 000 F par h 80,5 Mds 114 Mds

(71 %)
30 855 F (par cas) 16 MF 25,6 MF tude limite aux lombalgies prises en charge dans
(62 %) le systme dassurance professionnelle.
(*) : Par h : par habitant ; (**) : Mds : Milliards ; (***) : M. : Millions.

17
vidence la prdominance des spcialistes (chirurgiens orthopdiques ou neu-

rochirurgiens) et des diagnostics technologiques dans la prise en charge aux
tats-Unis. Olienick (Olienick, 1998) estime quaux tats-Unis, un tiers des
examens complmentaires pourraient tre vits.
Ltude de Williams (Williams, 1998) confirme par ailleurs un rsultat bien
mis en vidence dans les tudes rpertories dans lexpertise collective de
1995 (INSERM, 1995), savoir la concentration de lessentiel des cots
directs et indirects des lombalgies sur la proportion de patients atteints de
lombalgie chronique. Dans son chantillon de 520 lombalgiques, les 68 lom-
balgiques absents du travail depuis plus de 3 mois (soit 13 %) sont lorigine
de 42 % des dpenses mdicales directes rpertories et de 58 % des revenus
de remplacement verss par les compagnies dassurance. Dans son tude,
Williams (Williams, 1998) note que la dimension psychologique de ces cas de
lombalgie chronique est trs vraisemblablement sous-estime si lon en juge
par la faible utilisation des services de soutien psychologique et de sant
mentale (moins de 0,01 % des dpenses). Or, ltude de Waxman (Waxman
et coll., 1998) auprs de 1 842 adultes du Royaume-Uni conclut quen phase
chronique, le recours aux soins est davantage dtermin par la prsence de
symptmes dpressifs que par les caractristiques de la douleur. Les symptmes
dpressifs sont fortement associs aux incapacits fonctionnelles et limpos-
sibilit de reprendre une activit normale. Ltude de Szpalski (Szpalski et
coll., 1995) apporte des lments dexplication supplmentaires : le recours
aux soins, pour les patients lombalgiques de cette tude, est dtermin par la
dure du symptme douloureux et plus encore, par la croyance du patient que
son mal de dos va tre un problme long terme (odds ratio de 2,86).
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21
2
ANALYSE
Rle des facteurs personnels
et dexposition physique au travail
Les facteurs de risque de lombalgie sont multiples, et, comme pour beaucoup
dautres affections, ne sont pas exclusifs les uns des autres, ce qui fait quil nest
pas possible, sauf exception, dattribuer la lombalgie un facteur unique,
personnel ou professionnel. Classiquement, trois groupes de facteurs sont
distingus :
les facteurs personnels tels que le sexe, lge, la taille ou le poids et les
facteurs gntiques. Dans ce groupe on inclut gnralement les facteurs psy-
chologiques personnels (type de personnalit) ;
les facteurs dexposition des agents de pnibilit physique au travail et
hors travail ;
les facteurs psychosociaux au travail.
Dans ce chapitre ne seront pas dveloppes deux dimensions qui font lobjet
de chapitres spcifiques, savoir : les aspects biomcaniques, sous-jacents aux
relations entre lombalgie et exposition physique (voir chapitre 3) ; le rle des
facteurs psychosociaux au travail, abord plus loin, avec un dveloppement
complmentaire sur le rle des facteurs psychologiques (voir chapitre 4).
Le prsent chapitre passe en revue un certain nombre de facteurs, de faon
rpondre, dans la mesure du possible, la question : est-ce un facteur de
risque ? . Ceci veut dire plus prcisment : est-ce que la prsence de ce
facteur augmente le risque de lombalgies, toutes choses gales par ailleurs ? .
Avec cette dfinition, on voit bien quil ny a pas de facteurs exclusifs : le fait
dtre expos un premier facteur de risque peut augmenter le risque par
rapport un risque de base . Si un second facteur de risque est prsent, le
risque sera encore augment. Ainsi, si une lombalgie survient chez un sujet
expos simultanment deux facteurs de risque, la seul chose que lon peut
dire, sauf exception, est que ce sujet serait moins risque si lun ou lautre des
deux facteurs de risque ntait plus prsent. Le raisonnement stend plus de
2 facteurs. Ainsi, dans une tude rcente (Xu et coll., 1997), la frquence des
lombalgies est compare entre un groupe risque lev (expos simultan-
ment 5 facteurs de risque) et un groupe rarement ou jamais expos. La
frquence rgresse de 63 % 19 % chez les hommes, de 57 % 21 % chez les
femmes, ce qui met bien en vidence la situation dfavorable de ceux qui
cumulent les facteurs de risque. 23
Les notions prcdentes font appel la dfinition de la causalit en pidmio-

logie, discipline qui sert de cadre la presque totalit des rsultats rfrencs
dans ce chapitre. Il faut remarquer que cette approche est diffrente de celle
qui prvaut dans la mise en uvre de la reconnaissance dune lombalgie
comme maladie professionnelle. Dans le domaine des maladies professionnel-
les, en effet, il y a prsomption dorigine : si lexposition professionnelle
prvue dans le tableau est prsente, alors la lombalgie est attribue cette
exposition.
Dautres points mritent quelques claircissements ; dire que la prsence dun
facteur augmente le risque de lombalgie manque de prcision, dans le sens
suivant : sagit-il de laugmentation de la probabilit de survenue dune lom-
balgie, pour un sujet indemne (on parle alors dincidence), ou ayant des
antcdents de lombalgie (il sagit alors de rcurrence) ? Il peut aussi sagir
dune augmentation de la probabilit de voir se prolonger un pisode aigu ou
de passer un stade chronique. Par ailleurs, le terme de lombalgie est
vague ; le seuil retenu entre lombalgie et non-lombalgie peut tre plus ou
moins lev. Sil est bas, le terme lombalgie inclut des troubles bnins ; sil
est lev, lombalgie est synonyme dune affection plus invalidante, ou de
dure plus longue. Des approches indirectes sont aussi parfois utilises. Lom-
balgie est dans certaines tudes synonyme de recours aux soins pour lombal-
gie, voire darrt de travail ou mme daccident de travail ou de demande de
reconnaissance en maladie professionnelle.
De plus, certaines douleurs lombaires restent localises au bas du dos, et
dautres (lombo-sciatiques) irradient dans la jambe.
Toutes ces distinctions seraient sans consquence (du moins pour ce chapitre)
si les dterminants de la lombalgie taient les mmes, quelle que soit la
dfinition utilise, sils taient identiques pour lincidence, la rcurrence, le
passage la chronicit (et le maintien dans), pour une douleur localise ou
une sciatique. Malheureusement, cela nest que partiellement vrai (Lebuf-
Yde et coll., 1997). Diffrentes tudes, utilisant des approches diffrentes
(autoquestionnaire, examen clinique, ou, plus rarement, imagerie), trouvent
des frquences de lombalgie varies et des facteurs de risque diffrents. A
partir des donnes issues dun autoquestionnaire largement utilis au niveau
international, dit questionnaire nordique (Kuorinka et coll. 1987), il est
possible de retenir plusieurs dfinitions de la lombalgie ; on voit alors qu des
dfinitions plus ou moins strictes correspondent des facteurs de risque sensi-
blement diffrents (Ozguler et coll., 1999).
Dans la suite de ce chapitre, ces distinctions selon la dfinition ou lapproche
de la lombalgie seront signales dans la mesure o elles apparaissent pertinen-
tes. Cependant, on sintressera ici principalement aux facteurs intervenant
en amont, autrement dit aux facteurs susceptibles de causer une lombalgie.
Enfin, voquer les effets dun facteur, particulirement pour les facteurs exog-
24 nes, amne se poser des questions sur la temporalit des associations, ainsi
Rle des facteurs personnels et dexposition physique au travail
que sur les autres dimensions habituellement retenues dans ltude des rela-
ANALYSE
tions dose-effet en pidmiologie : certains effets sont probablement des
effets court terme (lexemple extrme tant celui de laccident) ; dautres
expositions ont probablement des effets cumulatifs, lorganisme gardant la
mmoire des expositions passes. Dans ce domaine, les connaissances sont
cependant encore trs parcellaires.
Plusieurs revues gnrales sur les facteurs de risque de lombalgie ont t

publies ces dernires annes (Burdof et Sorock, 1997 ; Riihimki, 1995).
Avec laccord des auteurs, le chapitre reprend le plan et les rsultats princi-
paux de larticle publi en 1997 par Alex Burdorf et Gary Sorock, en les
compltant par des rfrences des articles plus rcents, des articles issus
dtudes franaises, ou concernant des facteurs non tudis dans cet article
(plus prcisment : les activits extra-professionnelles, et la forme physique).
Dans la suite de ce chapitre, les rsultats donns sans indication de rfrence
renvoient cet article.
La synthse de Burdorf et Sorock sappuie sur une recherche extensive de la
littrature pour la priode allant de janvier 1980 juin 1996. Parmi les
140 articles ainsi identifis, 68 ont t exclus car les facteurs de risque profes-
sionnels taient apprhends de faon trop sommaire (intitul demplois
seulement, ou manque de prcision sur les dfinitions retenues) ; 37 autres ont
t exclus pour dautres raisons, principalement des questions de mthode ou
danalyse, amenant retenir 35 articles.
Les facteurs tudis, outre les facteurs psychologiques et psychosociaux au
travail, ont t :
des caractristiques personnelles : ge, sexe, taille, poids, consommation de
tabac, pratique sportive, statut marital, niveau dtudes ;
des facteurs physiques au travail : manutention manuelle de charges, mou-
vements frquents dinclinaison et de torsion du tronc, port de charges lour-
des, posture statique au travail, mouvements rptitifs, vibrations du corps
entier. Comme dans cet article, nous nous intressons ici aux facteurs physi-
ques dexposition plutt quaux intituls de profession, pour au moins deux
raisons : lintrt de cette approche du point de vue de la prvention, dans la
mesure o lexposition peut tre modifie, sans quil y ait changement dem-
ploi ; lhtrognit des expositions, dans un intitul demploi donn.
25
Caractristiques personnelles
Age
Lge est un facteur trs souvent tudi. La revue de Burdorf et Sorock cite six
tudes en population gnrale, o on retrouve une augmentation de la fr-
quence de la lombalgie avec lge, jusqu 45-50 ans environ, puis une stabili-
sation et mme une lgre dcroissance. La mme relation avec lge est
observe dans une tude plus rcente (De Zwart et coll., 1997).
Plusieurs tudes, dont trois cites par Burdof et Sorock, et deux autres tudes
franaises (Derriennic et coll. 1996 ; Ozguler et coll., 1999) suggrent que la
relation avec lge varie selon la gravit de la lombalgie, les sujets gs tant
plus risque de lombalgies chroniques ou invalidantes. Dans une enqute
mene auprs de plus de 7 000 salaris franais dans des petites et moyennes
entreprises, lavance en ge napparat pas comme un facteur de risque de
lombalgie. Par contre, parmi les lombalgiques, la frquence des sciatiques
augmente avec lge (Alcouffe et coll., 1999).
Dans une tude mene en Grande Bretagne (Thomas et coll., 1999), les
auteurs se sont intresss au devenir de sujets consultant pour lombalgie. Un
an aprs, le tiers dentre eux sont toujours handicaps par leur lombalgie. La
frquence de la chronicisation, ainsi dfinie, augmente avec lge.
Sexe
La revue de Burdorf et Sorock signale deux tudes en population gnrale
montrant une frquence suprieure chez les femmes. Ce rsultat est retrouv
dans lenqute ESTEV (Derriennic et coll., 1996) et dans une enqute rcente
(MacFarlane et coll., 1997). Il ne faudrait pas, cependant, en tirer des conclu-
sions htives, car il est raisonnable de penser que le comportement des
femmes est diffrent de celui des hommes, douleur lombaire gale, quil
sagisse de dclaration de symptmes, de recours aux soins ou darrt de travail
(Gijsbers van Wijk et Kohl, 1997 ; Linton et coll., 1998 : Ozguler et coll.,
1999).
Taille, poids
Les rsultats des tudes ne concordent pas sur le rle de la taille et du poids.
tre de grande taille pourrait cependant augmenter le risque de sciatique :
lassociation fortement significative observe sur un chantillon de salaris
dEDF-GDF dans la Cohorte GAZEL (rsultats non publis) est cohrente
avec les rsultats dune tude mene en population gnrale en Finlande,
cite dans la synthse de Burdorf et Sorock.
En ce qui concerne la surcharge pondrale ou lobsit, des tudes rcemment
26 publies ou en cours de publication montrent une relation avec la lombalgie
(Han et coll., 1997 ; Lebuf-Yde et coll., 1998, 1999), ou avec le recours aux
ANALYSE
soins pour lombalgie (Ozguler et coll., 1999). Lassociation serait cependant
modeste, daprs ltude danoise qui portait sur presque 30 000 sujets relative-
ment jeunes (12-41 ans) (Lebuf-Yde et coll., 1998, 1999). Les auteurs
suggrent que la surcharge pondrale (dfinie ici comme un rapport poids (en
kg)/taille (en m) au carr, suprieur 25), sans tre la cause de la lombalgie,
pourrait aggraver les lombalgies mineures et augmenter le risque de passage
la chronicit, soit directement, soit du fait du manque dactivit physique
associ la surcharge pondrale (Lebuf-Yde et coll., 1999).
Facteurs gntiques
Plusieurs tudes mettent en vidence une prdisposition familiale de maladie
dgnrative discale (Matsui et coll., 1998 ; Richardson et coll., 1997, Sim-
mons et coll., 1996 ; Videman et coll., 1998).
Dans ltude de Simmons et coll., 65 patients ayant subi une intervention
chirurgicale pour un problme de disque sont compars un groupe tmoin.
Ltude montre une diffrence significative entre les deux groupes concernant
lexistence de lombalgie svre ou dintervention chirurgicale sur le disque
dans la parent. Lauteur conclut quune histoire familiale de lombalgie peut,
comme la prsence dautres facteurs de risque, augmenter la probabilit dune
maladie dgnrative du disque.
Dans ltude mene par Richardson et coll. (1997), deux facteurs de risque
sont retrouvs pour les problmes de disque : une histoire familiale positive et
le port de charges lourdes dans le pass.
Les rsultats portant, non sur le vieillissement des disques intervertbraux,
mais sur la lombalgie en gnral, sont moins faciles interprter (Matsui et
coll., 1997). Des similitudes familiales dans la dclarations de douleurs ou de
limitations fonctionnelles peuvent exister, sans que lorigine en soit gnti-
que, mais parce que ltat de sant dclar est li, entre autres, des facteurs
culturels.
Ltude de Videman et coll.(1998) est une tude dpidmiologie gntique
sur la dgnration discale. Quatre-vingt-cinq paires de jumeaux monozygo-
tes ont t slectionns en fonction dune suspicion une exposition des
facteurs de risque de dgnrescence discale. Les questionnaires ont port sur
la dure dexposition et les dgnrations discales ont t values par IRM.
Deux polymorphismes intragntiques de gne rcepteur la vitamine D ont
montr une association avec la dgnration du disque. Ainsi, cette tude
montre, pour la premire fois, lexistence dune susceptibilit gntique au
processus de la dgnration discale. 27
Consommation de tabac
Sur quinze tudes comportant des rsultats sur lassociation entre tabac et
lombalgie, cinq retrouvent une association positive ou partiellement positive
et les autres ne retrouvent pas dassociation. Dans lenqute ESTEV lassocia-
tion tait significative mais trs modre, avec des OR1 de 1,2 pour fumeur et
ex-fumeur (Derriennic et coll., 1996).
Les tudes postrieures 1996 vont plutt dans le sens de lexistence dune
association, mais les rsultats observs sont parfois difficiles interprter
(Heistaro et coll., 1999 ; Lebuf-Yde et coll., 1998 ; Leino-Arjas, 1998 ;
Leino-Arjas et coll., 1998). Lhypothse de lexistence dune relation causale
est renforce par la plausibilit biologique de mcanismes faisant intervenir le
systme vasculaire (Lebuf-Yde et coll., 1998 ; Riihimki, 1995). Daprs
Kauppila (commentaire de Lebuf-Yde, 1998) ces mcanismes ne seraient
cependant susceptibles dintervenir que pour des sujets relativement gs.
Pratique sportive, activits extra-professionnelles

Concernant le rle de la pratique sportive, les rsultats des tudes sont
divergents. La plupart ne montrent pas dassociation. Cette question sera
reprise dans le chapitre consacr la prvention primaire.
Les donnes de lenqute ESTEV, commentes dans lexpertise collective de
lINSERM (1995), ne montraient pas dassociation entre lombalgie et activi-
ts de jardinage ou de bricolage. Cela est conforme ce qui est habituellement
retrouv dans les tudes. Comme pour la pratique sportive, les relations avec
la lombalgie peuvent tre complexes. Du point de vue de la biomcanique, on
ne peut exclure des effets ngatifs possibles. Cependant une meilleure muscu-
lation peut tre un facteur protecteur (quoique les donnes disponibles ne
soient pas trs convaincantes dans ce sens). Des mcanismes de slection sont
galement susceptibles dintervenir, lexistence dune lombalgie limitant les
activits extra-professionnelles.
De faon gnrale, il est frappant de constater labsence de relation, ou les trs
faibles relations, entre la force ou la forme physique et les lombalgies, ceci
mme dans les tudes longitudinales o les questions de temporalit sont
mieux prises en compte (Mooney et coll., 1996 ; Riihimki, 1995).
1. Un OR (Odds-Ratio) est une mesure de lassociation ; la valeur 1 sinterprte comme une

absence dassociation. De faon approximative, un OR sinterprte comme un risque relatif : si
lOR vaut 1, 2, le risque est multipli par 1,2. LOR surestime cependant le risque relatif pour des
28 affections frquentes, dont les lombalgies
Facteurs de pnibilit physique au travail
ANALYSE
Parmi les facteurs inclus dans la revue gnrale de Burdorf et Sorock, nous ne
dvelopperons pas ce qui est inclus sous le terme charge physique leve
car ce terme manque de prcision. Les tudes les plus rcentes tendent tre
bases sur une valuation plus prcise de lexposition.
Port et manipulation de charges

Sur 19 tudes, 16 retrouvent une relation entre la lombalgie et le port ou la
manipulation de charges. Les trois tudes restantes ne mettent pas en vi-
dence de relation, mais dans les trois labsence de lien peut tre d un
manque de puissance statistique : tude portant sur des femmes en population
gnrale, avec un OR de 1,23 non significatif ; tude parmi des ouvriers de la
fabrication de bton arm, o lexposition pouvait tre trop homogne pour
que des carts soient mis en vidence ; tude franaise (Pietri et coll., 1992)
portant sur une population de forces de vente , o une relation tait
retrouve pour la prvalence mais non pour lincidence de lombalgie.
De tous les facteurs de risque, professionnels et non professionnels, porter et
manipuler des charges lourdes est le facteur le plus frquemment retrouv
associ aux lombalgies, chez les femmes comme chez les hommes, mme si
lassociation nest pas toujours significative (MacFarlane et coll., 1997). Cest
aussi probablement le facteur qui a t le plus systmatiquement tudi.
Les activits de manutention manuelle ont un cot particulirement impor-
tant dans de nombreux pays (Dempsey et Hashemi, 1999) en termes de
lombalgies classes en accident de travail et en maladies lies au travail,
(selon la lgislation du pays, et en tenant compte du fait que certaines
lombalgies sont classes en accident). Les travaux les plus rcents (Burdof et
Dempsey, 1999) tendent mieux identifier les risques, en distinguant les
diffrentes composantes indiques dans la directive europenne 90/269/CEE
transpose pour la France : on entend par manutention manuelle toute
opration de transport ou de soutien dune charge, dont le levage, la pose, la
pousse, la traction, le port ou le dplacement, qui exige leffort physique dun
ou de plusieurs travailleurs (dcret du 3 septembre 1992). De lensemble de
ces activits, soulever et porter ont t trs tudis (Kraus et coll.,
1997). Pousser et tirer sont aussi des composantes importantes, suscepti-
bles de provoquer des lombalgies par des mcanismes divers, dont les acci-
dents lis des chutes ou des faux-pas (Hoozemans et coll., 1998).
Postures et mouvements
Devoir se pencher en avant dans son travail, et avoir effectuer des torsions
du tronc sont galement, actuellement, des facteurs de risque de lombalgie
retrouvs dans la quasi-totalit des tudes o ce facteur est tudi : 9 tudes 29
sur 10, dans la revue gnrale de Burdorf et Sorock. Sur les donnes de la
Cohorte GAZEL, on retrouve une association significative entre incidence de
lombalgie, et se pencher en avant ou en arrire , avec des OR de 1,13 pour
quelquefois et 1,84 pour souvent (Leclerc et coll., 1998).
Dans une enqute publie en 1997, dans une liste de 9 facteurs dexposition
physique prsents au moins le quart du temps , compar prsents jamais
ou rarement , cest pour se pencher ou se tourner frquemment que la
relation avec la lombalgie est la plus forte, avec un OR gal 1,71 aprs prise
en compte de tous les autres facteurs (Xu et coll., 1997).
Posture statique au travail

Le rle protecteur des changements de posture au travail a t suggr par
plusieurs auteurs ces dernires annes. Lintrt pour cette question est issu
dhypothses sur les mcanismes protecteurs vis--vis des lombalgies : en
labsence de vaisseaux sanguins, lquilibre mtabolique du disque intervert-
bral dpend dchanges par diffusion avec les structures vertbrales adjacen-
tes. Ces changes seraient facilits par les flux liquidiens induits par les
variations de pression sappliquant sur le disque. Les variations de position du
tronc et, de faon plus gnrale, les mouvements du corps pourraient donc
prserver lquilibre nutritif du disque et ainsi favoriser sa rsistance long
terme aux stress mcaniques (Holm et coll., 1981). Une tude exprimentale
sur des chiens (Holm et Nachemson, 1983) indique que les mouvements de la
colonne vertbrale, sur une longue priode, provoquent des variations nutri-
tionnelles positives. Les changements rapports pourraient tre significatifs, y
compris pour les problmes de disques lombaires chez lhomme, parce que des
tudes antrieures ont montr que le chien est un bon modle en ce qui
concerne la nutrition du disque. Toutefois les tudes pidmiologiques appr-
hendent encore mal cette dimension ; il est difficile dtudier le rle propre de
ce facteur, car la posture statique au travail est le plus souvent associe
labsence dautres facteurs de risque de lombalgie comme le port de charge, ou
la prsence de vibrations (dans la conduite de vhicule).
Mouvements rptitifs
Le rle des mouvements rptitifs a t tudi pour les affections pri-
articulaires du membre suprieur, et est reconnu comme un facteur de risque
important pour ces affections (Riihimki, 1995). Du point de vue biomcani-
que, les mouvements rptitifs (qui affectent prioritairement le membre sup-
rieur) nont pas deffet sur la rgion lombaire. Pour cette raison, les mouve-
ments rptitifs ne sont pas considrs comme des facteurs de risque de
30 lombalgie.
Vibration du corps entier
ANALYSE
Le rle de ce facteur de risque a t tudi dans un grand nombre de profes-
sions, dont des conducteurs de bus et de camion, des conducteurs de tracteurs
et des pilotes dhlicoptre. La revue gnrale de Burdorf et Sorock indique
treize tudes montrant une association et une tude o lassociation est non
significative (mais dont les rsultats ne permettraient pas de conclure une
absence dassociation). Dans de nombreuses tudes, une relation croissante
entre le niveau de risque de lombalgie et lintensit de lexposition est mise en
vidence, quil sagisse de dure de conduite automobile, de dose cumule de
vibration ou dintensit moyenne de vibration. A titre dexemple, dans la
seule tude mene en France et cite dans la revue, on peut considrer, selon
quil sagit de prvalence ou dincidence, que 39 70 % des lombalgies parmi
les forces de vente soumis plus de 20 heures de conduite par semaine
disparatraient si lexposition tait rduite moins de 10 heures (Burdof et
Sorock, 1997 ; Pietri et coll., 1992). Les risques attribuables sont galement
levs dans des populations fortement exposes.
Une tude rcente mene auprs de conducteurs professionnels San Fran-
cisco, conducteurs de trains, de camions, de vhicules de livraisons et de taxis,
confirme et prcise le rle de la conduite de vhicule (Krause et coll., 1997).
Ltude met en vidence une relation la fois avec le nombre dannes de
conduite dans la vie professionnelle, et le nombre dheures de conduite par
semaine, avec des OR trs levs. Ainsi, (en assimilant les OR des risques
relatifs) conduire pendant 10 ans multiplie le risque par 2,55 et conduire
20 heures par semaine multiplie le risque par 2,06. Les auteurs considrent
quune amlioration de lergonomie des vhicules aurait un impact important
sur la frquence des troubles. Une particularit de cette tude est quelle porte
sur les douleurs lombaires et cervicales sans distinction. On peut cependant
faire lhypothse que les associations observes concernent autant ou plus la
rgion lombaire que la rgion cervicale. Dans le domaine des vibrations du
corps entier, de nombreux travaux de biomcanique apportent des informa-
tions prcises sur les situations les plus risque, et les amliorations qui
pourraient tre retenues (Pope et coll., 1998).
Conclusion
Lexamen des rsultats issus dtudes pidmiologiques montre que, indpen-
damment des facteurs personnels et des facteurs psychosociaux au travail, les
facteurs dexposition des contraintes physiques au travail jouent un rle
important dans les lombalgies. Les facteurs les plus importants sont la mani-
pulation et le port de charges lourdes, certaines contraintes posturales (se
pencher en avant, avoir se tourner sur le ct), et les vibrations du corps
entier dues la conduite de vhicule. Pour tous ces facteurs, lapport de la
biomcanique permet de comprendre les mcanismes causaux en jeu. 31
Dautres facteurs pourraient jouer un rle : il faut citer ici la consommation de

tabac et les postures statiques. Dans ce domaine des connaissances nouvelles
seront probablement apportes dans les prochaines annes par des tudes
pidmiologiques, mais aussi par des travaux de nature biologique, amenant
une meilleure comprhension des phnomnes physiopathologiques entra-
nant des douleurs lombaires. Labsence de concordance entre rsultats dtu-
des pidmiologiques fait penser cependant que le rle de ces facteurs nest
pas trs important. Enfin il est ncessaire de tenir compte de lge, du sexe, et
du niveau dtudes, qui sont lis au type de lombalgie, la svrit de
latteinte et lexpression de la douleur.
Ce qui prcde, et en particulier laccent mis sur les facteurs biomcaniques,
permet de conclure au rle de certaines expositions en termes de lsions,
permanentes ou non, mme si la lombalgie est apprhende le plus souvent
par des questionnaires. Des facteurs comme le port de charges ou lexposition
aux vibrations sont considrs comme susceptibles de produire des lom-
balgies ou des sciatiques. Dans le domaine de ltiologie, il apparat de plus en
plus de rsultats issus de limagerie, complmentaires des rsultats bass sur
des questionnaires (Luoma et coll., 1998). Il sagit ici dune autre approche de
la lombalgie (dans la mesure o les relations entre douleurs et anomalies
observables par limagerie ne sont pas troites). Cependant, lobservation de
frquences diffrentes danomalies radiologiques ou autres, entre groupes pro-
fessionnels, montre que certaines expositions ont des consquences observa-
bles, indpendamment des dclarations des sujets. Cela confirme et prcise les
hypothses issues de la biomcanique concernant les mcanismes par lesquels
sexercent les effets de certaines contraintes physiques.
Les facteurs de risques voqus dans ce chapitre sont tous susceptibles de jouer
un rle, comme il a t indiqu au dbut du chapitre. Cependant, dans une
population donne, il peut tre difficile de quantifier le rle propre dun
facteur ; par exemple, si tous les sujets exposs aux vibrations portent aussi des
charges lourdes, on ne sait pas si lexcs de lombalgies observ dans la popula-
tion est d lune ou lautre des expositions.
Entre facteurs personnels et professionnels, il y a moins de problmes de ce
type : si on observe une diffrence de frquence de lombalgie entre deux
groupes professionnels, la cause est rechercher avant tout du ct des
expositions professionnelles. Les spcificits des deux groupes du point de vue
de leurs caractristiques personnelles (sexe, ge, tabagisme, voire facteurs
gntiques) nexpliqueront que trs partiellement, voire pas du tout, les diff-
rences observes.
Enfin, il est raisonnable de penser que les facteurs lorigine de la survenue
dune lombalgie ne sont pas les mmes que ceux qui dterminent son volu-
tion ou la rponse du sujet une douleur lombaire. On pourra donc identifier
dautres facteurs intervenant dans le passage la chronicit ainsi que dans la
rponse du sujet en termes darrt de travail, de recours aux soins ou de
32 demande de reconnaissance de nature mdico-administrative.
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ANALYSE
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35
3
ANALYSE
Facteurs de risque
biomcaniques et physiologiques
des lombalgies en relation
avec les conditions de travail
Entre dans le cadre de ce chapitre ltude des causes biomcaniques et physio-

logiques des lombalgies, soit trois termes qui qualifient des concepts trs
diffrents.
On entend par biomcanique lensemble des ractions du corps mises en jeu
pour raliser une action mcanique externe, do le prfixe bio. Par exemple,
si la main tient une masse de 2 kg, la force physique applique sera de 20 N.
Mais, en fonction de la position du bras, la force exercer par le biceps par
exemple, pourra tre de 200 N si la charge est maintenue avec lavant-bras en
position horizontale le coude flchi 90 ou de 0 N si le bras pend le long du
corps. Dans ce cas, les muscles de lavant-bras exerceront un effort pour
appliquer une force de prhension et maintenir la masse dans la main. La
biomcanique explique la rpartition et lintensit des efforts exercer par le
corps pour rpondre une sollicitation externe.
On entend par physiologie, les ractions du corps mises en jeu pour assurer
son quilibre. Il sagit par exemple, des ractions dadaptation thermique pour
quilibrer sa temprature centrale ou dactivation motrice, dans le cas ci-
dessus, pour que le biceps dveloppe une force suffisante au maintien du coude
en flexion. Lquilibre biomcanique est maintenu jusquau dpassement des
capacits physiologiques musculaires. La fatigue du biceps qui est une raction
physiologique, va limiter la dure de la contraction et le maintien de laction
mcanique.
La lombalgie est dfinie dans cet ouvrage comme une manifestation doulou-
reuse localise dans la partie basse de la colonne vertbrale, cest--dire entre
la charnire dorso-lombaire (D12-L1) et la charnire lombo-sacre (L5-S1),
sans prjuger de la cause de ce symptme (Fig. 3-1). Les causes peuvent en
tre multiples (Baumgartner et Vischer, 1997) : la douleur peut tre une
raction physiologique une contrainte musculaire, elle est alors comparable
aux courbatures de toute activit physique excessive. Mais elle peut aussi tre 37
Fig. 3-1 tages vertbraux. Les nomenclatures C1-C7, D1-D12, L1-L5, S1-S5
et C dsignent respectivement les tages cervical, dorsal et lombaire, sacr et
coccygien. La numrotation des vertbres se fait dans tous les cas du haut vers le
bas. (Daprs Delmas)
la traduction dune lsion de lune ou plusieurs des structures vertbrales,

ligaments, tendons, muscles, vertbre ou disque intervertbral.
Avant daborder les risques biomcaniques et physiologiques des rachialgies,
un rappel court des fonctions de la colonne vertbrale et de ltiologie des
38 douleurs est ncessaire.
Facteurs de risque biomcaniques et physiologiques
Fonctions de la colonne vertbrale
ANALYSE
La colonne vertbrale est une structure complexe aux fonctions multiples qui,
de ce fait, est soumise des contraintes antinomiques que lhomme doit
rguler pour que toutes les fonctions puissent sexercer simultanment. Parmi
les grandes fonctions de la colonne vertbrale, on peut prciser les trois
principales, la protection, le mouvement et la posture.
La protection La colonne vertbrale est constitue dun empilement dl-
ments durs, les vertbres, et dlments fibreux et souples, les disques interver-
tbraux. Les vertbres sont constitues de deux parties, en avant le corps
vertbral et en arrire larc vertbral. Ce dernier constitue le canal mdullaire
que parcourt la moelle pinire protge par les arcs vertbraux et les liga-
ments qui lient les arcs osseux en arrire et les corps vertbraux en avant.
Le mouvement Lempilement altern dlments souples, les disques qui
reprsentent 20 30 % de la hauteur totale de la colonne, et durs (les
vertbres) permet la colonne dassurer, avec laide de lensemble des muscles
qui lentoure, la mobilit du tronc et le positionnement dans lespace de
lhomme pour le rendre capable de sadapter son environnement et ses
activits. Pour assurer ces actions, les muscles du dos prsentent des particula-
rits dendurance et de force.
La posture De par sa solidit et les structures musculaires qui lentourent,
la colonne vertbrale permet la position debout. Pour assurer cette action, elle
est trs robuste sa partie basse, partie lombaire, constitue de corps vert-
braux larges et de disques intervertbraux pais. Ces structures vont progressi-
vement diminuer de volume au fur et mesure que lon remonte vers la
colonne cervicale. A ce niveau, la colonne ne supporte plus que la tte et son
rle principal est de stabiliser celle-ci et de transmettre au systme nerveux
central les informations sur la position de la tte. Ces informations sont
indispensables pour permettre aux organes des sens, oreille interne pour
lquilibre et la vision, de situer lhomme dans son espace.
Ces fonctions et les caractristiques anatomiques de la colonne vertbrale ont
des consquences aux niveaux musculaire et vasculaire.
La rgulation trs fine des mouvements et de la posture de la colonne vert-
brale est une fonction majeure souvent altre chez le lombalgique (Swinkels
et Dolan, 1998). Les coactivits musculaires jouent un rle essentiel pour
stabiliser la colonne. Ces coactivits ont une rgulation complexe car les
caractristiques anatomiques et fonctionnelles des muscles impliqus sont
varies (Jorgensen et coll., 1993). Ainsi vont intervenir les muscles paraver-
tbraux longs et puissants, les muscles de la paroi abdominale plats et dorien-
tations varies, et un trs grand nombre de muscles intervertbraux fins aux
trajets courts. Le dsquilibre de ces coactivits est lorigine de douleurs
(Arendt-Nielsen et coll., 1995 ; Hodges et Richardson, 1996) et augmente la
contrainte lombaire (Granata et Marras,1995 ; Indahl et coll., 1998). 39
Le deuxime dfi pour la colonne vertbrale est labsence de vascularisation

au sein du disque intervertbral qui est soumis des forces de frottements et
des pressions continues et leves. Il en dcoule que lapport dlments
nutritifs et lliminations des dchets se font par simple diffusion avec les
structures adjacentes et en particulier avec les corps vertbraux. Ce mca-
nisme de diffusion est facilit par les variations de pression hydrostatique qui
sappliquent au disque. Le disque se dgonfle lorsquil est comprim et se
remplit lorsquil est dcomprim, en position allonge par exemple. Ces
phnomnes dchange liquidien sont observs en permanence au cours des
activits de la vie courante et permettent au disque de se nourrir (Andersson,
1998). Ils expliquent que les mouvements du corps et les changements de
position sont dune certaine manire garants de la sant du disque long
terme. De faon anecdotique, ils permettent de comprendre pourquoi la taille
dune personne peut varier de 1 % (1 2 cm) en cours de journe (Broberg,
1993).
ge et colonne vertbrale
La structure et les capacits fonctionnelles du disque intervertbral se modi-
fient au cours de lavance en ge. Au niveau macroscopique, le disque se
fendille, son contenu en eau et son paisseur diminuent et sa capacit damor-
tissement saltre avec lge (Andersson, 1998). Au niveau molculaire, le
vieillissement du disque se traduit par lapparition de glycoprotines de poids
molculaire plus faible (Johnstone et Bayliss, 1995), ce qui entrane une
diminution progressive de lhydratation du nuclus, ainsi que leffacement de
la zone de transition entre le nuclus et lannulus (Oegema, 1993). Ces
modifications expliquent la rduction des capacits damortissement du dis-
que et la diminution de hauteur de lespace intervertbral. Ces altrations
anatomiques et fonctionnelles entranent des remaniements osseux raction-
nels tels que lossification en bec de perroquet des corps vertbraux et une
arthrose des articulations postrieures. Les facettes articulaires postrieures
supportent en effet la diminution de la souplesse et de la hauteur du disque
intervertbral (Moore et coll., 1999). Visibles la radiographie, ces remanie-
ments sont dapparition trs progressive et ne se traduisent pas directement
par des lombalgies mais peuvent limiter la mobilit vertbrale (Cassar-
Pullicino, 1998).
tiologies biomcanique et physiopathologie

des douleurs et lsions lombaires
Les principales causes de douleurs dorsales sont le fait de la fatigue des muscles
40 qui maintiennent la posture au travail, des lsions musculaires secondaires
des efforts trop importants ou prolongs et des lsions des structures vertbra-
ANALYSE
les (Brinkmann et coll., 1998 ; Troup, 1978).
La fatigue musculaire est surtout dcrite dans les professions qui exigent le
maintien de positions (postures) et, de ce fait, sont exposes des tensions
musculaires faibles mais prolonges. Cela concerne de nombreuses profes-
sions. Les tches dacquisition de donnes sur ordinateur en sont un exemple.
Dans ces activits, les muscles qui maintiennent les paules et le bras vont se
fatiguer lorsque les priodes de travail sont trop longues (Vollestad et Sejers-
ted, 1988). La limite de force musculaire dans ces conditions est de lordre de
quelques pour-cent des capacits maximales (Jorgensen et coll., 1993). Cette
fatigue se traduit par une sensation de picotement, de brlure et lextrme
une douleur type de crampe qui rend difficile et mme impossible la pour-
suite du travail. Lorigine musculaire de la douleur est sans doute en cause
dans les crises douloureuses que rapporte le jardinier rest trop longtemps
pench sur son ouvrage lorsquil se redresse. Dans ces conditions, la tension
musculaire induite par la posture augmente la pression dans les muscles
paravertbraux et est directement lorigine de la douleur (Konno et coll.,
1994) ou provoque une douleur secondaire la diminution du flux sanguin du
muscle qui accumule des mtabolites lorigine de crampes (Vollestad et
Sejersted, 1988). A un stade plus avanc, des lsions type de contracture et
de dchirure musculaire peuvent apparatre. Une explication complmentaire
ces phnomnes physiques est base sur le principe des fibres musculaires
Cendrillon . Plusieurs tudes ont montr que lors de la contraction du
muscle, les premires fibres actives sont aussi les dernires revenir au repos
la fin de la contraction (Sjogaard, 1998). De ce fait, des contractions de faible
niveau sont assures par les mmes fibres musculaires qui peuvent se ncroser
alors que des fibres voisines sont au repos (Sjogaard, 1998).
La douleur musculaire est une raction de dfense qui pousse interrompre
une posture pnible ou prolonge. Il sagit, dans ces conditions, de douleurs
dorsales fonctionnelles plus que de vritables atteintes lsionnelles. Elles sont
frquemment rapportes, il faut expliquer leur bnignit et mme le caractre
physiologique de cette raction de dfense. En effet, lorsquun muscle est
contract trop longtemps, sa force maximale et son endurance sont dimi-
nues. Il peut en dcouler une action inadapte qui altre le contrle moteur
et les mcanismes de coactivits musculaires qui permettent le mouvement
(Sparto et Parnianpour, 1998 ; Voloshin et coll., 1998) ou un risque accru de
lsions structurelles du muscle (Mair et coll., 1996 ; Sjogaard, 1998).
Les muscles dorsaux ont une endurance significativement plus leve que les
muscles des bras et des jambes (Jorgensen et coll., 1993). La composition de
ces muscles, riches en fibres lentes (fibres 1) qui ont un mtabolisme arobie,
explique cette caractristique. Cependant, des tudes rcentes montrent que
la proportion de fibres 1 diminue chez les lombalgiques (Mannion et coll.,
1997 ; Roy et Oddsson, 1998) dont les capacits dendurance seraient ainsi
rduites. 41
Parmi les facteurs aggravants dune posture prolonge, la grossesse est une
priode particulirement fragilisante pour deux raisons. En premier lieu, aux
cours des derniers mois de grossesse, les modifications de taille de labdomen
entranent une gne travailler dans des espaces de travail adapts avant la
grossesse et une posture de compensation du volume abdominal qui augmente
la contrainte biomcanique aux niveaux lombaire et ilio-sacr (Paul et Frings-
Dresen, 1994). En second lieu, les modifications hormonales au cours de la
grossesse et en particulier lors des 3 derniers mois entranent un relchement
ligamentaire et une relative instabilit articulaire qui peuvent tre lorigine
de douleurs (stgaard et coll., 1997). Les lombalgies qui apparaissent au
dcours dune grossesse disparaissent en gnral au terme de celle-ci (stgaard
et coll., 1997).
Une lsion du rachis peut tre provoque soit par un traumatisme brutal qui
induit un dpassement des rsistances dune ou de plusieurs structures anato-
miques, soit par des contraintes rptes et/ou prolonges (Andersson, 1992 ;
Brinckmann et coll., 1998 ; Burdorf et Sorock, 1997). Ces lsions concernent
le plus souvent le disque intervertbral. Lorsque ces contraintes sont trop
importantes ou rptes, lanneau fibreux du disque saltre : une zone de
moindre rsistance apparat qui peut se traduire soit par un dbordement
anatomique sans rupture (appel protrusion discale), soit par une dchirure
permettant au matriel discal de faire hernie dans le canal rachidien. Selon
leur localisation, leur volume, et le diamtre du canal rachidien, la protrusion
ou la hernie peut irriter voire comprimer les racines nerveuses et tre alors
lorigine dune sciatalgie ou dune lombo-sciatalgie. Daigus, ces douleurs
peuvent dans certains cas voluer vers des lombalgies chroniques. En effet, les
lsions du disque intervertbral, mme minimes, entretiennent des processus
inflammatoires (Doita et coll., 1996 ; Saal, 1995). Dans dautres cas, un
processus de rinnervation priphrique du disque (Freemont et coll., 1997)
pourrait tre lorigine de ces douleurs chroniques. Enfin, dans un modle
animal, la stimulation des terminaisons nerveuses priphriques des disques
ou des articulations intervertbrales rduit lactivit des muscles paravert-
braux de faon prolonge (Indhal et coll., 1997). Linteraction neuromuscu-
laire ainsi mise en vidence dmontre la complexit des rgulations mises en
uvre au niveau de la colonne vertbrale et lintrication des lsions lori-
gine des douleurs.
Facteurs de risque professionnels

Sans anticiper sur les dmarches de prvention mises en uvre dans diffrents
milieux de travail (voir chapitre 5), les normes et textes rglementaires rela-
tifs aux valeurs limites dexposition sont rappels au terme de la prsentation
de chaque facteur de risque. Les normes ne sont pas dapplication obligatoire
42 mais doivent inciter les employeurs et les partenaires sociaux valuer les
risques pour les rduire. En revanche, les valeurs de rfrences des textes
ANALYSE
lgislatifs sont des obligations pour lemployeur.
Manutention manuelle
On parle de manutention manuelle pour toutes les actions consistant
pousser ou tirer des charges, et pour les activits consistant lever, baisser
et transporter des charges. Une force de compression du disque intervert-
bral de 350 kg est classiquement admise comme limite de scurit pour les
diffrents types de manutentions manuelles (Waters et coll., 1993).
Les efforts de traction de chariots ou de transpalettes entranent des compres-
sions discales qui dpassent la limite de 350 kg. Lee et coll. (1991) ont calcul
des compressions comprises entre 300 et 800 kg pour des forces de traction de
200 N. Lors de la pousse du chariot, dans les mmes conditions, la force de
compression est toujours infrieure 300 kg. Ces auteurs ont montr que la
force de compression augmente lorsque la vitesse de dplacement augmente
et/ou lorsque la hauteur du point dapplication de la force de pousse est
abaisse.
Le progrs technique ne profite pas toujours la prvention. Par exemple dans
le btiment, lutilisation de panneaux de pltre a remplac le travail tradition-
nel du pltrier. Cette activit tait reconnue comme trs dure. Mais la manu-
tention et la pose des panneaux de pltre a pour consquence des contraintes
lombaires qui dpassent trs largement la limite de 350 kg pour des panneaux
de 30 kg environ. Lorsque des panneaux de 50 kg sont utiliss, la compression
du disque peut tre deux fois suprieure la valeur limite (Pan et Chiou,
1999).
Lors de tches consistant lever ou baisser des charges, la phase de descente
de la charge gnre les forces de compression les plus leves (Davis et coll.,
1998). Au cours de cette phase, les muscles paravertbraux exercent donc une
force plus importante que lors de la phase de lever et travaillent en sallon-
geant. Ces deux conditions expliquent que baisser une charge expose plus de
risques musculo-squelettiques que de la monter.
La figure 3-2 prsente, de faon schmatise, laugmentation de la pression
intradiscale dans deux conditions de manutention. Dune part, gauche un
manutentionnaire qui transporte une charge de 30 kg 40 cm en avant de
labdomen (soit 60 cm en avant du centre du disque intervertbral sur lequel
on calcule la compression) et dautre part, droite, un livreur de viande qui
transporte sur son paule un quartier de viande de 105 kg. Pour que ces deux
personnes restent en quilibre, les muscles paravertbraux du manutention-
naire, dont le bras de levier est de 5 cm, devront dvelopper une force de
360 kg et les abdominaux du livreur de viande une force de 105 kg. Laugmen-
tation de la pression sur le disque intervertbral sera de 390 (360 + 30) kg
chez le manutentionnaire et seulement de 210 (105 + 105) kg pour le livreur
de viande. 43
Fig. 3-2 Modle biomcanique schmatis pour le calcul de la compression

du disque intervertbral lombaire (INSERM, 1995)
Cet exemple simplifi montre que le poids et surtout la position de la charge

sont des lments dterminants de la compression du disque. En effet, la
compression du disque dpend surtout de la force exerce par les muscles
paravertbraux. Ceux-ci peuvent exercer des forces leves qui ont pour
consquence des lsions musculaires lorigine de douleurs dorsales. Ce
modle schmatis est simple utiliser en situation relle de travail.
Actuellement, des modles biomcaniques trs sophistiqus ont t dvelop-
ps (Fathallah et coll., 1998 ; McGill et coll., 1986 ; Marras et coll., 1997).
Ces modles prennent en compte la vitesse du mouvement du tronc et les
activits des nombreux muscles qui agissent ensemble pour stabiliser et mobi-
liser la colonne lombaire. Ils permettent en particulier de calculer les forces de
cisaillement qui sappliquent sur le disque intervertbral lors de manutentions
ralises de faon asymtrique en rotation du tronc (Fathallah et coll., 1998).
Cependant, aprs avoir t valids en situation simule de travail, ces modles
sont encore trop incomplets pour prendre en compte lensemble des particu-
larits des conditions relles de travail telles que les postures et volumes de
travail en changement continuel, les efforts brutaux, la fatigue des salaris et
les variabilits inter-individuelles autant anthropomtriques que des mtho-
des de travail utilises (Marras et coll., 1998).
Lvaluation de la contrainte de tches simples peut tre ralise laide de
modles biomcaniques. Mais les manutentions manuelles comportent des
tches extrmement varies qui sont difficiles modliser. De ce fait, lvalua-
44 tion de la difficult dune situation de travail qui comporte de la manutention
est encore souvent ralise laide dindicateurs de la charge physique gn-
ANALYSE
rale comme laugmentation de la frquence cardiaque au cours du travail ou
laide dchelles dvaluation de la difficult du travail (Meyer, 1995). La
mesure des variations de taille ou de hauteur de colonne est un indicateur de
contrainte lombaire utilis depuis plus de 20 ans (McGill et coll., 1996). Le
recueil des variations de taille est dlicat, mais des progrs dans les mthodes
de mesurage pourraient en faire un indicateur du cumul des contraintes
lombaires (McGill et coll., 1996).
Lvaluation des risques des manutentions manuelles peut tre ralise laide
de la mthode danalyse des manutentions manuelles (INRS1, 1993) dvelop-
pe dans le cadre de la campagne de prvention des accidents de manutention
mene conjointement par la CNAM2, le ministre du travail et lINRS. On
peut, en matire de prvention, retenir les charges maximales dfinies par la
norme AFNOR X35-109 (1989) qui sont de 30 kg pour les hommes et de 15 kg
pour les femmes pour une manutention occasionnelle. Ds que celle-ci de-
vient rptitive, ces charges sont allges en fonction des caractristiques de
frquence et de distance de dplacement selon le modle propos par le
NIOSH3 (Waters et coll., 1993) dont est driv une norme europenne en
cours dlaboration. La recommandation 344 de la CNAM (1991) limite le
tonnage journalier manutentionn manuellement 12,5 tonnes pour les
hommes et 6,2 tonnes pour les femmes.
Exposition des vibrations du corps entier

Lexposition aux vibrations du corps entier agit sur la colonne vertbrale au
niveau du disque, des articulations intervertbrales et des muscles paravert-
braux (Troup, 1978). Leffet des vibrations dpend de la frquence de celles-
ci. En particulier, des vibrations du type de celles engendres par un vhicule
(entre 3 et 7 hertz) vont avoir une action potentialise par les phnomnes de
rsonance. De faon simple, des vibrations de frquences comprises entre 3
et 6 hertz, lamplitude de la vibration du thorax sera suprieure celle du
bassin. Lnergie absorbe par les vertbres lombaires sera suprieure lner-
gie vibratoire transmise par le sige au sant (Troup, 1978). De ce fait, les
disques seront tirs et tasss au cours de chaque cycle de la vibration. Ces
cycles dtirement-compression peuvent entraner directement des lsions du
disque (Seidel et coll., 1998) ou, en favorisant la synthse de collagne dans le
nuclus, induire une dgradation progressive des caractristiques lastiques du
disque (Matsumoto et coll., 1999). En position assise, les facettes articulaires
entre chaque vertbre peuvent entrer en contact, plus ou moins brutalement,
au cours de chaque cycle de la vibration.
1. INRS : Institut National de Recherche et de Scurit

2. CNAM : Caisse Nationale dAssurance Maladie
3. NIOSH : National Institute for Occupational Safety and Health 45
Laction des vibrations sur les muscles spinaux est plus discute. Nanmoins,
les vibrations seraient lorigine dune fatigue musculaire (Pope et coll.,
1998) qui peut rduire les capacits de ces muscles amortir les vibrations et
assurer un bon maintien de la colonne (Sparto et Parnianpour, 1998 ; Vo-
loshin et coll., 1998). Linstabilit vertbrale perue par les salaris exposs
aux vibrations lorsquils quittent leur poste de conduite pourrait tre lune des
consquences de la fatigue musculaire (Troup, 1978). En exposant des sujets
dexprience des vibrations des muscles cervicaux, Popov et coll. (1996)
dcrivent une altration de la proprioception4 au niveau de ces muscles qui
perturbe lquilibration. Les consquences pratiques de ces perturbations mo-
trices ne sont pas connues car elles nont pas fait lobjet dtudes en situation
relle de travail.
Un dcret (85-610) de 1985, transcription de la convention 148 du BIT5
commande aux employeurs de limiter lexposition aux vibrations, dinformer
et de protger les salaris exposs et dassurer une surveillance mdicale
spciale. La norme AFNOR NF E 90-401 (1990) indique les critres de base
pour valuer la contrainte vibratoire. Le seuil maximum pour 8 h dexposition
continue est de 0,63 m/s2. Pour des intensits vibratoires plus leves, la
norme propose des dures limites dexposition.
Postures prolonges ou pnibles

Les postures fixes et prolonges sont des facteurs de risque de lombalgie mais
peuvent concerner les trois segments de la colonne vertbrale. Elles sont
subies surtout par les salaris dans des tches de saisies de donnes sur ordina-
teur ou encore des salaris travaillant poste fixe. Par exemple les caissires de
supermarch, des travaux de montage de petits objets, du conditionnement ou
les chauffeurs longue distance. Ces travaux induisent un niveau de contrac-
tion musculaire faible pour maintenir une posture, bloquer lpaule par exem-
ple afin que la main puisse travailler de faon prcise (Krapac et coll., 1992)
ou, dans les activits forte contrainte visuelle, les muscles extenseurs de la
tte assurent la stabilit de celle-ci pour permettre une attention visuelle
optimale (Elias et Cail, 1982). Ces conditions, appliques principalement aux
muscles de la nuque et des paules, expliquent les plaintes trs frquentes pour
douleurs cervicales ou dorsales hautes exprimes par ces salari(e)s.
Par ailleurs, les conditions de travail sur cran induisent dautres contraintes
de travail qui, par leurs retombes psychologiques, vont aggraver la perception
4. Proprioception ou sensibilit proprioceptive ou introceptive dont les rcepteurs se trouvent

dans les muscles, les tendons et les articulations pour percevoir la tension, la longueur et la
position des diffrents lments profonds innervs
46 5. BIT : Bureau International du Travail
de la pathologie rachidienne (van Poppel et coll., 1998). Parmi ces contrain-
ANALYSE
tes on peut citer la monotonie des tches, le faible niveau dinitiative, linsa-
tisfaction professionnelle et lirritabilit (INRS, 1993 ; Wickstrm et Pentti,
1998). Une douleur cervicale pourrait mme apparatre sans contraction
musculaire et serait lie des contraintes psychologiques qui interfrent avec
et activent les voies nerveuses ascendantes (Vasselin et Westgaard, 1996).
Les postures pnibles, en rotation, en extension ou en flexion du tronc, sont
avant tout le fait dun mauvais dimensionnement du poste de travail. Elles
exigent un travail en endurance des muscles ilio-costaux dont ce nest pas la
fonction (Jorgensen et coll., 1993) et dtriorent la rpartition homogne des
pressions sur le disque (McGill, 1997).
Il nexiste que des directives relatives aux dures de travail. Celles-ci incitent
les partenaires sociaux analyser les risques pour organiser au mieux les
alternances travail-pause.
Des dures limites de travail sur cran ont t dtermines partir de critres
defficacit bass sur les activits mentales du travail et sur les capacits
visuelles. Pour des tches de saisie, le repos devrait tre de 5 minutes toutes les
45 minutes de travail ; lorsque cette saisie est ralise sous forte contrainte de
temps, le repos devrait tre de 10 minutes aprs 45 minutes de travail. Lorsque
lactivit est conversationnelle (travail plus intressant), le repos prconis
est de 15 minutes aprs 2 heures de travail (INRS, 1993). Le contenu des
priodes de pause est discut. Il est important que le salari quitte son poste de
travail. Cest le changement de posture qui est important. Il peut consister en
un changement de tche ou plus simplement en une courte priode de marche
avec ou sans mouvements de dcontraction (INRS, 1993b). Une attention
particulire devra tre porte aux salaries enceintes qui occupent des postes
debout (stergaard et coll., 1997 ; Paul et Frings-Dresen, 1994).
De nombreuses normes dfinissent le travail sur cran et les dimensions du
poste de travail (AFNOR, 1999).
Travail physique intense et contraintes de temps

Toute activit humaine entrane une sollicitation des structures vertbrales,
quil sagisse de bloquer le tronc pour travailler avec les bras ou de maintenir le
tronc lors du transport de charges. De nombreuses activits de travail pnibles
qui gnrent des pathologies vertbrales, ne peuvent tre classes de faon
prcise dans un type de contrainte, soit manutention, soit exposition aux
vibrations ou aux postures pnibles (Brinkmann et coll., 1998 ; Frymoyer,
1992 ; Liira et coll., 1996). Pourtant, lorsque des efforts importants sont
raliss, les transferts de forces passent ncessairement par la colonne vert-
brale o les contraintes deviennent rapidement importantes et peuvent d-
passer les limites admissibles du fait de lintensit des forces appliques ou de
la vitesse de ralisation des tches (Fathallah et coll., 1998). Entrent dans le 47
cadre de ces activits lourdes, les travaux raliss rapidement, sans connais-
sance de leffort appliquer, qui soumettent la colonne un effort brutal
auquel la musculature du tronc nest pas prpare (Krajcarski et coll., 1999).
Dans ces conditions, leffort musculaire et la compression du disque peuvent
tre deux fois plus levs que lors de la mme action qui aura t prvue
(Marras et coll., 1987).
Enfin, le travail physique lourd expose une fatigue gnrale qui diminue les
capacits de force et empche une synchronisation optimale des coactivits
musculaires qui peut crer ou augmenter le dsquilibre des structures vert-
brales (Sparto et Parnianpour, 1998). En consquence, les contraintes muscu-
laires seront augmentes sur certains muscles et la compression du disque
intervertbral ne sera pas rpartie de faon homogne sur lensemble de la
surface du disque. En effet, les activits physiques lourdes se caractrisent en
gnral par une mobilisation du tronc qui entrane une compression du disque
limite une zone de celui-ci. De plus, cette zone de compression se dplace
en fonction de la position du tronc. Enfin, la fatigue musculaire rduit la
rsistance musculaire (Voloshin et coll., 1998) et favorise lapparition brutale
de dchirures musculaires (Mair et coll., 1996). Il est admis que tout salari
peut travailler sans risque pendant 8 heures un niveau nergtique infrieur
ou gal au tiers de ses capacits cardio-respiratoires maximales (Monod,
1981). En moyenne pour un homme, ce seuil de dpense nergtique accep-
table pendant 8 heures, correspond une consommation doxygne de 1 litre
par minute ou, titre dexemple, une marche plat 5,5 km/h ou la construc-
tion dun mur en agglomrs de 22 kg au rythme de 5 agglomrs par minute.
Si le travail est plus intense, des dures de repos ncessaires peuvent tre
calcules (Monod, 1981) selon la relation :
repos = ((E/280) 1) 100

o le repos est obtenu en % du temps de travail et E est la dpense nergtique
de travail en watts.
A titre dexemple, un salari dont la tche est de pelleter du sable (8kg par
pelle, 1 mtre de distance 0,5 m de hauteur et 15 pelletes par minute) aura
une dpense nergtique de 420 watts et devra bnficier dun repos gal
50 % du temps de travail, soit, un repos de 30 minutes aprs une heure de
travail. Les quivalents nergtiques des exemples de tches cits on t
calculs partir des tables de Spitzer et Hettinger (1965).
Lun des textes dapplication de la transposition de la directive manutention
manuelle (Chapoutier, 1994) dfinit pour la premire fois une limite de cot
cardiaque de 30 battements par minute (bpm). Le cot cardiaque dune tche
est laugmentation de la frquence cardiaque (Fc) entre le repos et sa valeur
moyenne pendant la tche. Par exemple le cot cardiaque de la tche dun
salari de 20 ans dont la Fc de repos est de 80 bpm et qui pendant son travail
48 aura une Fc moyenne de 120 bpm est de 40 bpm.
Facteurs de risque et volution des lombalgies
ANALYSE
Les conditions de travail risque sont nombreuses. Cependant, ces conditions
se retrouvent aussi un degr moindre, hors travail. De plus, entre 60 et 80 %
de lensemble de la population dclare souffrir ou avoir souffert de lombalgies.
De ce fait, ltiologie professionnelle ne peut pas toujours tre suspecte et
dmontre. Par contre, un manutentionnaire lombalgique aura beaucoup plus
de difficults raliser son travail quun salari travaillant dans un bureau
(Pope, 1998).
Les salaris exposs des charges physiques leves rapportent des priodes
douloureuses plus longues que ceux qui ne sont pas exposs (Liira et coll.,
1996). Latteinte clinique ne distinguera pas forcment ces deux populations
de salaris ; en revanche, leurs handicaps professionnels, quantifis par les
arrts de travail, seront trs diffrents (Guo et coll., 1995 ; Meyer et coll.,
1998 ; Spitzer et coll., 1987). Cette diffrence explique sans doute lintrt
grandissant des tudes sur les moyens de prvention des lombalgies en milieu
professionnel.
Conclusion
Dans toutes ses activits, lhomme demande sa colonne vertbrale de bouger

ou de maintenir une posture immobile. La colonne est llment central du
mouvement. Elle est capable de rpondre ces demandes grce sa structure
anatomique adapte. Lorsque ses capacits sont dpasses, elle va ragir en
faisant mal, mais cette raction a des limites au-del desquelles apparat un
dsquilibre ou une lsion.
Les contraintes physiques sont prsentes dans la vie de tous les jours. Cepen-
dant, elles sont plus leves au travail o la latitude du salari pour les adapter
est plus limite que dans sa vie extra-professionnelle. Les rles varis de la
colonne font que la rcupration de son intgrit est complique lorsque
lexposition des facteurs de contrainte perdure.
Les lments physiologiques et biomcaniques montrent limportance de la
relation entre laltration, mme transitoire, des capacits fonctionnelles
(force, endurance, coactivits) et les lombalgies. Dans ce contexte, la radap-
tation fonctionnelle du lombalgique est une approche thrapeutique encore
insuffisamment dveloppe. En dehors des formations et de thrapeutiques
spcifiques, le maintien dune activit physique favorise la rcupration.
49
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53
4
ANALYSE
Facteurs de risque psychosociaux
des lombalgies
Les facteurs de risque des lombalgies sont nombreux et sont rassembls classi-
quement en trois domaines :
Les facteurs individuels comme le sexe, lge, la corpulence mais aussi les
caractristiques psychologiques comprenant notamment le type de personna-
lit (Flodmark, 1992), les tendances dpressives, lanxit (Boshuizen et coll.,
1993 ; Katileinen, 1977 ; Svensson et coll., 1983 ; Svensson et coll., 1989) ;
Les facteurs dexposition des agents de pnibilit physique dans le travail
(port de charges lourdes, postures contraignantes, vibrations (Astrand, 1987 ;
Baty et coll., 1986 ; Ryden et coll., 1989) mais aussi dans les activits non
professionnelles (jardinage, bricolage, pratiques sportives,...) ;
Les facteurs psychosociaux du travail pour lesquels on peut reprendre, pour
fixer les ides, la prsentation propose par lexpertise collective de lINSERM
de 1995 et qui les ventilait en trois sous-ensembles :
les facteurs relatifs la demande et au contrle du travail, comme la
monotonie des tches, les contraintes de temps, lambigut de rle, le man-
que dautonomie dans lexcution des tches (Svensson, 1983) ;
les facteurs relatifs au soutien social qui impliquent les possibilits den-
traide, de coopration, mais aussi probablement de reconnaissance sociale.
On distingue gnralement le soutien social en provenance des collgues et
en provenance de la hirarchie (Bigos et coll., 1991) ;
la satisfaction au travail et les facteurs de stress gnrateurs danxit, de
tension ou de peur au travail (Helivaara et coll., 1991).
Nous ne parlerons par la suite que de ces facteurs psychosociaux du travail, les
autres catgories de facteurs de risque ayant fait lobjet de dveloppements
spcifiques dans dautres chapitres.
Problmes mthodologiques gnraux
Causalit pidmiologique
La notion de facteur de risque pour une caractristique de la sant (maladie,
syndrome, symptme, dficience, incapacit,...) est tout fait gnrale, quel 55
que soit le domaine concern par le facteur. Un facteur donn prend le statut
de facteur de risque sil est admis que la prsence du facteur est susceptible de
modifier la frquence de la caractristique de sant au sein des populations.
La preuve est trs difficile obtenir ds lors quon nest pas en situation
exprimentale o lon peut sarranger pour faire en sorte quon puisse compa-
rer deux groupes de sujets qui ne diffreraient que par ce facteur afin de tester
lhypothse que lventuelle diffrence sur la sant ne peut sexpliquer que par
la prsence ou non de ce facteur. De telles situations ne sont imaginables
quen exprimentation animale et pour des facteurs aisment contrlables.
Les facteurs auxquels on sintresse ici ne concernent pratiquement que les
populations humaines et sont, de plus, difficiles isoler car ils font intervenir
la fois des caractristiques objectives du travail (rythmes de travail, contrain-
tes de productivit,...) et des caractristiques subjectives lies au vcu du sujet
par rapport ses conditions de travail et plus gnralement lenvironnement
humain (relation avec les collgues, lencadrement) dans lequel seffectue le
travail.
La recherche des arguments pour une causalit possible des facteurs psychoso-
ciaux sur les lombalgies va donc reposer sur laccumulation et la mise en
parallle des rsultats de nombreuses enqutes dobservation, au sein dchan-
tillons diversifis, afin de juger de la stabilit des liens statistiques entre tel
facteur et telle mesure des lombalgies. Dautre part, chacun de ces rsultats,
pris un un, ne peut avoir de force (recherche de la conviction) que sil a t
obtenu aprs avoir pris en compte beaucoup dautres facteurs, notamment
ceux qui sont admis comme facteurs de risque comme la pnibilit physique
du travail. Il faut donc que les enqutes de base soient suffisamment prcises,
dtailles sur les caractristiques observes et quelles portent sur des chan-
tillons suffisamment importants pour avoir un minimum de puissance statisti-
que.
Dautre part, pour pouvoir comparer les rsultats, faut-il encore que les situa-
tions portent sur des valuations identiques ou tout au moins trs similaires
des caractristiques psychosociales, ce qui est loin dtre le cas au travers de la
littrature disponible.
Causalit biologique ou mcanismes dactions possibles

En reprenant les schmas proposs par Bongers (Bongers et coll., 1993)
exposs dans lexpertise collective de 1995, il y a deux mcanismes relative-
ment directs qui permettraient de comprendre le rle possible des facteurs
psychosociaux :
par laccroissement des contraintes mcaniques du travail (manutention de
charge, postures pnibles,...) quand par exemple lorganisation du travail
diminue les marges de manuvre des salaris (difficults, voire impossibilit
56 de contrler soi-mme les procdures de travail) ou quand les contraintes de
temps sont leves (Helivaara et coll., 1991 ; Veiersted et coll., 1992), ou
ANALYSE
quand il y a peu dentraide au travail (Bigos et coll., 1991) ;
par laccroissement de la tension ou de la fatigue musculaire au niveau de
lensemble musculo-tendino-ligamentaire du rachis, ce qui permettrait dex-
pliquer pourquoi, dans certaines tudes, la monotonie du travail apparat
comme un facteur li dune faon statistiquement significative certaines
formes de lombalgies (Helivaara et coll., 1991 ; Svensson et coll., 1983).
A ct de ces mcanismes directs, et toujours en suivant les explications de
Bongers, les facteurs psychosociaux du travail pourraient tre des facteurs de
risque de troubles somatiques ou de symptmes de stress (fatigue, troubles du
sommeil, troubles dpressifs et irritabilit,...) susceptibles daugmenter la ten-
sion musculaire ou dintervenir sur la chane causale entre les contraintes
mcaniques du travail et les douleurs rachidiennes. En fait, dans ce cas, il
sagit plutt dhypothses sur des mcanismes plausibles que dune modlisa-
tion partir des donnes disponibles.
En toute logique, seules des tudes dincidence devraient tre prises en consi-
dration ; ce qui suppose des tudes de type prospectif avec un suivi longitu-
dinal plus ou moins long pour observer lapparition de nouveaux cas chez des
sujets indemnes initialement. Or la plupart des tudes sont transversales (44
sur 59 dans lensemble des articles passs en revue par Bongers), permettant
seulement dvaluer les prvalences du moment avec une quasi-impossibilit
de dgager ce qui est chronique et ce qui est aigu. En consquence, il est
impossible dtre clair sur le rle des facteurs psychosociaux : leur rle se
situe-t-il au niveau tiologique, au niveau des rcidives, au niveau de la
chronicit ?
On mentionnera ici pour mmoire que diffrentes tudes ont plutt pour
objet les arrts de travail (en particulier leur dure), les pertes demploi, les
changements de travail en lien avec les douleurs rachidiennes et diffrents
facteurs psychosociaux. Ces tudes sont importantes du point de vue des
consquences des lombalgies, consquences qui peuvent tre largement mo-
dules par des caractristiques psychosociales, mais qui constituent un pro-
blme diffrent de celui des mcanismes tiologiques et il ne faut pas confon-
dre les deux sous peine de ne pas savoir comment orienter et valuer la
prvention.
Facteurs psychosociaux et symptmes de stress

Faute, semble-t-il, de suffisamment dtudes longitudinales, et de prcisions
sur lidentification des phnomnes que lon cherche apprhender, et aussi
parce que, comme cela a t mentionn plus haut, on peut considrer les
symptmes de stress comme des intermdiaires entre les facteurs psychoso-
ciaux et les douleurs rachidiennes, plusieurs auteurs considrent les indica-
teurs spcifiques lanxit, la dpression, aux tats de tension et aux 57
troubles du sommeil (Linton et coll., 1988 ; Svensson et coll.,1983 ; Svensson

et coll., 1989) comme faisant partie des facteurs psychosociaux.
Toutefois, si les diffrents troubles valus par ces indicateurs peuvent trouver
galement leur origine dans les conditions de travail, et notamment dans les
facteurs psychosociaux du travail (Ribet et Derriennic, 1999), do leur rle
indirect possible sur les douleurs rachidiennes, ils peuvent tout aussi bien tre
une consquence des douleurs rachidiennes (plutt que leur cause).
Une des difficults de classement de ces facteurs, en dehors des aspects de
co-morbidit forte quils prsentent avec les lombalgies, rsulte du fait que la
plupart des tudes reposent sur des auto-questionnaires o les sujets doivent
rpondre, au mme moment, des questions sur leur travail et sur les douleurs
rachidiennes dont ils souffrent. Or un tat danxit ou de dpression peut
induire une dformation des rponses des sujets (biais) vers une majoration de
leurs autres troubles de sant dune part, et dune plus grande attention aux
facteurs professionnels, dautre part (conduisant une plus grande dclara-
tion).
Cest pourquoi, la plupart des tudes cherchent prendre en compte ces
facteurs comme facteurs de confusion potentiels dans les relations portant sur
le travail et les douleurs rachidiennes. Que ces facteurs relvent plutt des
dimensions mentales de la sant, ne permet pas de les considrer semble-t-il,
comme des facteurs psychosociaux. Il vaudrait mieux les considrer comme
facteurs de confusion au mme titre que les antcdents de lombalgies parmi
les critres de sant, ventuellement comme une classe spcifique de facteurs
de risque. A la limite, il vaudrait mieux probablement considrer ces facteurs
comme des dterminants entrant dans la catgorie des facteurs individuels.
Essai de dlimitation des facteurs psychosociaux du travail

La notion de facteurs psychosociaux a t utilise parce quelle dsigne des
caractristiques qui se situent lintersection des dimensions individuelles,
collectives et organisationnelles de lactivit professionnelle. Les thories
modernes de la psychodynamique du travail, relayant les approches ergono-
miques, soulignent partir dtudes qualitatives que ce ne serait pas tant le
travail prescrit (qui peut tre quantifi et dcrit indpendamment du salari)
que lcart entre le travail prescrit et le travail rel qui ferait obstacle la
sant. Or cet cart est peu visible en dehors du questionnement du sujet sur le
vcu de ses conditions de travail par rapport la possibilit pour le sujet de
mettre en uvre ou non ses comptences, ses habilets, ses propres moyens
pour ajuster la demande dans le travail ses capacits et ses difficults pour
faire face.
Ces notions renvoient plus directement au travail des salaris de type cols
bleus qu celui des travailleurs artisans leur compte. Mais dun autre ct,
il sagit danalyser ce que sont rellement les tches (prescrites ou thori-
58 ques) : est-on oblig de faire plusieurs choses la fois, les tches sont-elles
morceles et/ou souvent interrompues, faut-il se dpcher avec des contrain-
ANALYSE
tes dobjectif, de juste temps , de flux tendu ; dans quel contexte
demploi : intrim, contrat dure dtermine, mais aussi de peur de perdre
son emploi, y compris pour les contrats dure indtermine ou de ne pas
parvenir couvrir les charges dexploitation pour ceux qui travaillent leur
compte ?
Plus traditionnellement pourrait-on dire, une tche sinscrit dans un contexte
de facteurs dexpositions physiques ou chimiques, mais aussi de contenu
(intrt, monotonie,...) et de moyens (informations, matriel et temps) pour
faire un travail de bonne qualit. Lenqute ESTEV avait montr que ce dernier
facteur tait fortement li aux douleurs rachidiennes en particulier lombaires :
aprs ajustement sur les principaux facteurs de risque connus des lombalgies,
mais aussi sur les antcdents et sur une caractristique de sant se rappro-
chant des troubles motionnels, les sujets dclarant ne pas avoir les moyens
pour faire un travail de bonne qualit avaient plus de lombalgies que les autres
(Derriennic et coll., 1996).
Cest pourquoi, par la suite on insistera plus spcifiquement sur les caractris-
tiques portant plus directement sur les aspects organisationnels et psycho-
sociaux des situations de travail, en particulier, la demande psychologique,
lautonomie dcisionnelle, le soutien social, la reconnaissance.
La demande psychologique fait rfrence la quantit de travail accom-
plir, aux exigences mentales et aux contraintes de temps lies au travail.
Lautonomie dcisionnelle concerne les possibilits pour le salari (ou lar-
tisan) de prendre des dcisions pour raliser le travail demand en incluant la
possibilit dtre cratif, lutilisation et le dveloppement des habilets.
Le soutien social se rfre aux utilits disponibles sur les lieux de travail
dans lensemble des relations sociales avec les collgues et lencadrement.
La reconnaissance se rfre ce que le sujet reoit (rcompense) du fait des
efforts dploys pour raliser le travail, sur le plan de la rmunration, de
lestime, du respect du travail, de la scurit demploi et des opportunits de
carrire.
Le rle de ces diffrents facteurs ou de leur combinaison a t tudi dans
diffrents domaines de la sant [troubles de lappareil circulatoire (Netters-
trom et coll., 1999), troubles musculo-squelettiques (Hales et coll., 1996) et
sant mentale (Stansfeld et coll., 1999) notamment]. Les interrogations do-
minantes concernent les effets dltres de la combinaison forte demande
faible autonomie dcisionnelle , qui est la base du modle du job-strain ou
tension mentale de Karasek (Karasek, 1979 ; Niedhammer et coll., 1998),
et de la combinaison forte demande faible reconnaissance qui est la
base du modle du job-reward ou efforts-rcompense de Siegrist (Nied-
hammer et coll., 1998 ; Siegrist, 1996). Dune faon explicite, mais plus
souvent implicite, la plupart des rsultats pidmiologiques concernant le rle
des facteurs psychosociaux du travail sur la sant se rfrent ces modles qui 59
ont lavantage de bien sparer ce qui est valu du point de vue des caractris-
tiques de la situation de travail et ce qui est valu du point de vue de la sant
et des comportements.
Les indicateurs bass sur la satisfaction au travail sont beaucoup plus ambigus.
Sil sagit dindicateurs de satisfaction globale, on ne sait pas dans quel registre
de lactivit de travail ils se situent et sil sagit dindicateurs orients vers tel
ou tel aspect spcifique, on se rapproche implicitement des deux modles
prcdents sans toutefois tre mme de dpartager clairement dans les
rponses des sujets ce qui est de lordre de voici ce que je trouve dans mon
travail de ce qui est de lordre de voici ce que jprouve . Dans un
questionnaire cette diffrentiation se retrouve entre des formulations qui
distinguent : tes-vous concern ou non concern par... et des formula-
tions qui distinguent : avez-vous ou non des difficults ... , ou bien tes-
vous satisfait ou non par... . Mais il nest pas toujours vident dans les articles
de faire la distinction entres ces diffrents types de formulation des questions.
Toujours est-il que le questionnement sur les difficults prouves dans le
travail et la satisfaction au travail est difficile interprter car les apprcia-
tions rapportes par les sujets sont peu sparables des caractristiques indivi-
duelles de personnalit ou de sant. Certes, en toute gnralit, les rponses
des sujets, quel que soit le type de question dans un auto-questionnaire,
peuvent toujours tre suspectes dtre davantage dpendantes de la subjecti-
vit des sujets que de la ralit objective de leurs conditions de travail. Mais si
lon prend soin dans les questionnaires dvaluer sparment ce qui est de
lordre du fait, de ce qui est de lordre du ressenti ou du psychologique, les
techniques dajustement statistique peuvent permettre danalyser les rponses
sur les faits, conditionnellement ce qui est ressenti. Ceci est impossible si la
question porte en elle-mme une apprciation double contenu.
Cependant, mme si la force de leur argumentation est moindre, on ne doit
pas rejeter les tudes portant sur les indicateurs de satisfaction (au travail ou
en dehors du travail). Leur mrite se situe, notre avis, sur leur capacit
attirer lattention sur des problmes qui ne peuvent pas tre considrs
comme des situations mcaniques avec dun ct, des facteurs dexposi-
tion et de lautre, des atteintes de la sant o il suffirait dtre le plus objectif
possible pour y voir clair.
Donnes existantes sur leffet des facteurs psychosociaux
En 1997, Alex Burdof et Gary Soroch (Burdof et Soroch, 1997) ont publi
une excellente mise jour sur les vidences pidmiologiques concernant les
facteurs de risque des douleurs rachidiennes, sur laquelle nous nous fondons.
60 Entre 1980 et 1996, 140 articles ont t publis dans des revues scientifiques
concernant les douleurs rachidiennes partir dtudes sur des chantillons de
ANALYSE
population professionnelle ou de population gnrale avec des questions sur le
travail.
Aprs une slection svre sur des critres mthodologiques (bonne descrip-
tion des valuations des facteurs et des troubles rachidiens, donnes permet-
tant dvaluer des risques relatifs, chantillons ne prsentant pas de biais de
slection massif), 35 tudes pidmiologiques solides ont t retenues. Pour la
majorit, 28 dentre elles, il sagit dtudes transversales (20 en population
professionnelle, 8 en population gnrale). Six tudes seulement sont de
nature longitudinale et portent sur des chantillons professionnels et deux
sont des tudes cas-tmoins en population gnrale.
Parmi ces tudes, treize comportaient une valuation de certains facteurs
psychosociaux (Svensson et coll., 1983 ; Svensson, 1989 ; Bigos et coll.,
1991 ; Helivaara et coll., 1991 ; Hansen, 1982 ; Smedley et coll., 1995 ;
Holmstrm et coll., 1992 ; Houtman et coll., 1994 ; Magnusson et coll.,
1996 ; Nuwayhid et coll., 1993 ; Riihimki et coll., 1994 ; Saraste et coll.,
1987 ; Skovron et coll., 1994). Labsence de latitude dcisionnelle, ou le
travail monotone, est associ un accroissement des douleurs rachidiennes
dans cinq tudes (Svensson et coll., 1983 ; Svensson et coll., 1989 ; Stansfeld
et coll., 1999 ; Holmstrm et coll., 1992 ; Saraste et coll., 1987) et deux
tudes ne montrent pas de relation (Hansen, 1982 ; Riihimki et coll., 1994).
Le soutien social au travail a t tudi dans deux tudes qui ne montrent pas
de lien avec les douleurs rachidiennes (Holmstrm et coll., 1992 ; Riihimki
et coll., 1994).
Dans quatre tudes o la pression temporelle dans le travail a t considre,
une seule tude supporte lhypothse dun lien positif avec les douleurs rachi-
diennes.
En revanche, dans cinq tudes sur les huit o linsatisfaction au travail a t
value (Svensson et coll., 1983 ; Svensson et coll., 1989 ; Bigos et coll.,
1991 ; Stansfeld et coll., 1999 ; Holmstrm et coll., 1992 ; Magnusson et coll.,
1996 ; Nuwayhid et coll., 1993 ; Skovron et coll., 1994), il a t trouv un
lien avec les douleurs rachidiennes, et similairement dans trois tudes sur cinq
(Svensson et coll., 1989 ; Helivaara et coll., 1991 ; Holmstrm et coll.,
1992 ; Saraste et coll., 1987 ; Smedley et coll., 1995), il y avait un lien entre
des indicateurs de stress mental et les douleurs rachidiennes.
Au total, en dpit des apparences, il y a peu dtudes qui se sont intresses
aux facteurs psychosociaux du travail en relation avec les lombalgies et la
plupart dentre elles sont des tudes transversales qui ne permettent pas de
prendre en compte le droulement temporel entre les expositions aux diff-
rents facteurs et lapparition des douleurs rachidiennes.
Dans lensemble, labsence de latitude dcisionnelle au travail et la monoto-
nie du travail apparaissent comme des facteurs de risque probables des dou-
leurs rachidiennes. Ce qui veut dire, dun point de vue pratique et dans un 61
esprit de prcaution, que les programmes de prvention incluant une action

sur lorganisation du travail se doivent dintervenir pour amliorer la situation
des salaris vis--vis de ces facteurs (Hales et coll., 1996).
Le manque de satisfaction au travail devrait plutt tre considr comme un
signal dalerte devant dclencher des recherches plus dtailles pour examiner
ce qui est en jeu dans la relation insatisfaction au travail douleurs rachi-
diennes .
Travaux rcents et perspectives

Les tudes se poursuivent pour amliorer la prcision des connaissances, seul
moyen damliorer la prvention. Leffort principal devrait porter sur la clari-
fication des problmes en jeu au travers des facteurs psychosociaux du travail
dont les principaux nous paraissent tre les suivants.
Histoire de la maladie
Sil sagit dtiologie des douleurs lombaires, il faut sefforcer dtudier lappa-
rition de nouveaux cas chez les sujets indemnes. Cela demande de prendre
beaucoup de soin pour valuer les antcdents de lombalgie, afin de sparer ce
qui relve des nouveaux cas et ce qui relve des rcidives, car il est vraisem-
blable, dune part, que les mcanismes par lesquels les facteurs psychosociaux
peuvent agir ne sont pas identiques dans les deux situations et, dautre part,
que ce ne sont pas forcment les mmes facteurs psychosociaux qui peuvent
intervenir.
Ainsi, dans les tudes o les sujets sont slectionns sur des critres dabsence
de douleur au cours dune dure courte pralablement la priode de suivi en
vue dtudier lincidence de nouveaux cas, il est impossible de distinguer les
nouveaux cas des rcidives dpisodes dj plus anciens.
Une attitude prudente consiste parler dtude sur lapparition de nouveaux
pisodes de lombalgies chez des sujets indemnes au temps initial de
ltude. Cest lattitude adopte par Van Poppel (Van Poppel, 1999) alors
mme que dans une de ses tudes (Van Poppel et coll., 1998), la faible
satisfaction au travail reste lie dune faon statistiquement significative
lapparition dpisodes de lombalgies chez des sujets nayant dclar aucun
antcdent dans leur pass. Un rsultat de mme nature apparat dans ltude
de Papageorgiou et coll. (Papageorgiou et coll., 1998). En outre, dans cette
tude, les auteurs trouvent que linsatisfaction des sujets sans travail par
rapport leur statut conduit aux mmes conclusions, de sorte quil est fait
lhypothse que le lien entre linsatisfaction au travail et les lombalgies et,
plus largement, entre les facteurs psychosociaux du travail et les lombalgies,
62 rsultent dune insatisfaction dans la vie en gnral. Toutefois le critre
dinsatisfaction est lui-mme trs gnral, et il nest pas sr que son contenu
ANALYSE
soit le mme pour les sujets au travail et les autres sans travail.
A linverse des apparitions, tudier le dveloppement de la situation des sujets
prsentant un moment donn des lombalgies (par exemple du point de vue
dune rmission ou du passage la chronicit aprs un certain temps de suivi)
conduit sinterroger sur le critre adopt pour dfinir latteinte (prsence de
douleurs ou non, nombre de jours avec des douleurs dans une priode de
rfrence,...). Ltude dEstlander et coll. est intressante cet gard (Estlan-
der et coll., 1998) bien quelle porte sur un petit nombre de sujets (452 sujets
suivis pendant deux ans) car elle montre les difficults dfinir ce quest une
situation amliore et ce quest une situation dgrade par rapport au nombre
de jours dans lanne avec des douleurs lombaires. Il apparat ncessaire de
considrer des critres produisant de grands contrastes : passer de 30 jours
annuels avec des douleurs au temps initial de lenqute moins de 8 jours au
temps final pour parler de rmission ou tre deux fois plus de 30 jours
annuels avec des douleurs au temps initial et au temps final pour parler de
douleurs persistantes. En dfinitive le caractre pronostique des facteurs psy-
chosociaux pour le passage la chronicit parat faible, en particulier par
rapport aux incapacits dcrites par les sujets. Toutefois, cette tude manque
de spcificit, les douleurs lombaires tant agrges avec dautres douleurs du
cou et des paules. Par contre, ltude de Williams et coll. (Williams et coll.,
1998) montre clairement que le passage des pisodes aigus la chronicit est
influenc spcifiquement par linsatisfaction au travail aprs avoir pris en
compte des critres dincapacit (sickness impact profile).
Critres valuant le problme lombaire

Ds lors que les douleurs lombaires , quelle quen soit la dfinition, sont
associes du point de vue de leur valuation une caractristique supplmen-
taire, par exemple, douleurs avec consultation mdicale (Papageorgiou et
coll., 1998), douleurs avec arrt de travail (Symonds et coll., 1996), linter-
prtation statistique dun lien avec un quelconque facteur psychosocial de-
vient difficile : le facteur psychosocial est-il li lapparition des douleurs
lombaires (ou de nouveaux pisodes) ou leurs consquences pour les sujets ?
Cest en particulier le type de dilemme qui se prsente en utilisant dune faon
extensive un facteur comme la satisfaction au travail (notamment quand il
ny a pas de prcision sur la nature de la satisfaction au travail prise en compte,
ou encore quand lindicateur de satisfaction au travail est par trop composite).
Cela ne veut pas dire que le problme tudi est sans intrt, mais la porte
des rsultats du point de vue de leur utilisation (ou de leurs retombes en
termes de prvention) nest pas de mme nature. 63
Contenu des facteurs psychosociaux

Si la prise en compte des facteurs psychosociaux du travail parat aujourdhui
indispensable, que ce soit au niveau de ltiologie des atteintes lombaires, de
leurs consquences sur les comportements, ou vis--vis de la rhabilitation,
des efforts restent faire pour mieux identifier les dimensions spcifiques en
cause (dans la latitude dcisionnelle, dans la demande de travail, dans le
soutien social) pour mieux standardiser leur valuation et pour mieux mod-
liser leur rle (notamment au niveau du point dimpact dans lhistoire de la
maladie).
Sur ce dernier point par exemple, il nest pas indiffrent de considrer, soit
globalement, la tension au travail (job-strain en anglais) qui combine la
latitude dcisionnelle (faible ou forte) avec la demande psychologique (faible
ou forte), soit sparment chacune de ces dimensions car la mme proportion
de sujets considrs comme ayant une forte tension au travail peut tre
obtenue avec des rpartitions diffrentes sur la latitude dcisionnelle et sur la
demande psychologique. Lenqute ESTEV montre (donnes personnelles)
quen 1990 comme en 1995, les pourcentages de femmes salaries classes en
forte tension au travail sont voisins chez les personnels soignants et pour
lensemble des salaris. En revanche, dans lensemble des femmes, labsence
de latitude dcisionnelle est plus leve et la demande psychologique plus
faible que pour les personnels soignants. De sorte que la tension au travail, qui
se rvle dans lenqute ESTEV lie statistiquement une augmentation de la
prvalence des douleurs lombaires (douleurs prsentes depuis au moins six
mois avant lenqute daprs les dclarations des sujets), ne renseigne pas sur
les composantes de la tension au travail, qui interviennent spcifiquement et
sur lesquelles il conviendrait dagir prioritairement dans telle ou telle profes-
sion ou milieu de travail.
On peut remarquer au passage que sagissant de prvalences, et mme si on
peut penser quil y a un rle possible de la tension au travail, rien ne permet de
dpartager ce qui se rapporte aux douleurs chroniques et ce qui se rapporte aux
pisodes rcents.
Prise en compte des facteurs de confusion

Des difficults importantes, du point de vue tant conceptuel que statistique,
apparaissent du ct des facteurs de confusion, cest--dire des facteurs qui
peuvent tre lis la fois aux facteurs psychosociaux du travail et aux douleurs
lombaires, et qui peuvent induire la relation statistique entre ces deux termes.
Ces difficults sont dautant plus importantes que le paramtre tudi est,
comme cela a t voqu, non pas uniquement latteinte (ou les douleurs)
lombaire, mais latteinte associe une de ses consquences.
Par exemple, larrt de travail motiv initialement pour des douleurs lombai-
64 res pourra tre plus ou moins long selon le type de personnalit, selon la
prsence ou non de signes dpressifs, eux mmes en relation avec les facteurs
ANALYSE
psychosociaux du travail (Linton et coll., 1998 ; Symonds et coll., 1996).
Une fois de plus, il faut donc bien spcifier le problme qui est traiter et, si
possible, entreprendre ou se rfrer des tudes longitudinales pour compren-
dre la dynamique des processus en regardant sil y a des diffrences relles
selon les diffrentes classes (ou niveaux) du facteur de confusion potentiel.
Une tude en profondeur, sur les diffrents types de facteurs de confusion
considrs dans la littrature, serait certainement intressante entreprendre,
sparment pour ltiologie, le passage la chronicit et les consquences
sociales et professionnelles, en distinguant bien :
ce qui relve clairement des caractristiques propres au sujet comme son
sexe, son ge ;
ce qui relve des caractristiques qui peuvent tre des consquences conco-
mitantes des mmes facteurs psychosociaux du travail. Par exemple, les symp-
tmes dpressifs peuvent avoir pour origine des facteurs psychosociaux iden-
tiques ceux qui peuvent intervenir sur les lombalgies, auquel cas la lgitimit
dajuster les liens facteurs psychosociaux problmes lombalgiques sur les
signes dpressifs peut tre remise en question. Il faut aussi considrer lhypo-
thse que ce sont ventuellement les problmes lombalgiques qui pourraient
tre lorigine des signes dpressifs, auquel cas lajustement nest plus justifi.
Il faut aussi signaler lintrication des facteurs psychosociaux du travail entre
eux qui, en dehors dtudes sur de grands chantillons, ne peuvent pas tre
pris en considration simultanment, au risque de ne rien mettre en vidence
cause des sur-ajustements ;
ce qui concerne des facteurs qui, pour tre individuels de prime abord,
refltent la culture, ltat des connaissances et la perception des problmes au
sein dune collectivit donne. Il en est ainsi, semble-t-il, de facteurs que lon
retrouve dans la littrature sous le terme de croyances et qui se rattachent
en toute gnralit aux reprsentations et aux strotypes. Par exemple,
penser quaprs un accident lombaire il faut sinterdire tel ou tel type deffort
physique, penser quil est prfrable de garder un repos prolong (penses
ventuellement partages par les thrapeutes) peut influer sur les comporte-
ments et par consquent sur les consquences en termes, notamment, de
nombre de jours darrts de travail et, plus gnralement, en termes de rpara-
tion ou de rhabilitation aprs la survenue dune lombalgie (Linton et coll.,
1998 ; Symonds et coll., 1996 ; Waddell et coll., 1993).
En dfinitive, ce long plaidoyer pour un effort de clarification vis--vis de la

prise en compte des facteurs psychosociaux du travail et de linterprtation
de leur rle, ne doit pas conduire penser quil faut attendre de nouvelles
connaissances pour agir. Mme sil y a des incertitudes sur les modes daction
et sur les points dimpact dans les processus volutifs lis aux lombalgies, on
peut tenir pour acquis que toute perspective de prvention prcoce ne doit pas 65
viter une interrogation sur ce quil faut modifier dans lorganisation du

travail pour contenir, sinon diminuer, limpact des douleurs lombaires (Krause
et coll., 1998).
A cet gard, plusieurs tudes rcentes qui portent sur des populations profes-
sionnelles prcises et donc sur des facteurs psychosociaux du travail dont le
contenu est davantage interprtable, apportent des arguments pertinents dans
ltiologie des lombalgies et de leurs consquences. Il sagit notamment du
rle de labsence de soutien social et de la forte demande psychologique chez
les employs des transports de San Francisco (Krause et coll., 1997), sur
laugmentation de la prvalence des douleurs du dos et du cou ; de laugmen-
tation de la prvalence des douleurs du dos en cas de faible soutien social chez
les employs de commerce (Skov et coll., 1996) ; de laugmentation des arrts
de travail courts (moins de sept jours) en situation de faible latitude dcision-
nelle chez les fonctionnaires londoniens dans ltude de la cohorte de White-
hall (Hemingway et coll., 1997). Ces diffrentes tudes prennent en compte
de nombreux facteurs de confusion, en particulier au niveau des caractristi-
ques individuelles, et montrent clairement que lassociation travail-
lombalgie peut tre la rsultante de combinaisons dexpositions des fac-
teurs de pnibilit physique au travail et des facteurs psychosociaux du
travail, do lintrt davoir une approche multidisciplinaire dans ces domai-
nes, de mme quune dmarche multidimensionnelle en matire de prven-
tion (Frank et coll., 1995).
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69
ANALYSE
II
Les lombalgies :
Quelle prvention ?
Introduction
ANALYSE
Enjeux de la prvention
des lombalgies
En matire de prvention des maladies et des syndromes douloureux, il est

classique de distinguer prvention primaire (actes destins diminuer la
survenue dune maladie), secondaire (actes destins rduire la dure de la
maladie ou amliorer son volution) et tertiaire (actes destins diminuer la
frquence et la gravit des squelles et des incapacits associes la maladie).
Dans le domaine de la prvention des lombalgies, cette division ternaire nest
pas vraiment pertinente, en particulier la distinction entre prvention pri-
maire et prvention secondaire. En effet, du fait de la trs grande frquence de
la lombalgie (en population gnrale comme en populations professionnelles)
et de son caractre le plus souvent bnin, il est extrmement difficile de
dfinir une population nayant jamais souffert de lombalgie. Au demeurant, il
serait peu pertinent de cibler des actions de prvention sur cette seule popu-
lation, le fait pour un sujet davoir souffert une fois ou lautre dun pisode
douloureux de courte dure ne marquant pas, fort heureusement, le dbut
dune volution inexorable vers la chronicit.
Cest pourquoi les trois chapitres consacrs la prvention des lombalgies ont
t organiss partir dune classification diffrente qui distingue trois formes
dintervention : la prvention prcoce des lombalgies, la prvention du
passage la chronicit des sujets lombalgiques, et les actions de rinsertion
destines des sujets lombalgiques chroniques.
Le chapitre sur la prvention prcoce passe en revue des interventions sur
des populations actives non slectionnes, au dpart, sur des critres dattein-
tes cliniques. Il sagit de populations en activit avec une proportion variable
de personnes ayant souffert de lombalgies ou souffrant au moment de linter-
vention, sans pour autant interrompre leurs activits courantes. Lenjeu de ces
actions tous publics est de rduire la survenue ou la rcurrence des piso-
des douloureux afin dassurer, dans de bonnes conditions, la poursuite des
activits habituelles des personnes concernes.
Le chapitre sur la prvention du passage la chronicit passe en revue les
diffrentes formes dintervention visant une prise en charge prcoce de sujets
souffrant de lombalgie non spontanment rsolutive, avant quun processus
de chronicisation de la douleur et dincapacit fonctionnelle nait pu sinstal-
ler durablement. A ce titre, ce chapitre ninclut pas les dmarches thrapeu-
tiques individuelles, vise strictement mdicale. 73
Dans la plupart des cas, ces interventions visent des personnes actives, en
arrt de travail depuis quelques semaines seulement, et peuvent comporter
la fois une prise en charge thrapeutique caractre collectif et des interven-
tions sur le lieu de travail. Lenjeu de ces actions de prvention du passage la
chronicit est de favoriser le retour au travail le plus prcoce possible du
patient lombalgique, la reprise dactivit apparaissant, dans ltat actuel des
connaissances, comme la meilleure protection contre les processus de chroni-
cisation des lombalgies.
Le chapitre sur les actions de rinsertion des patients lombalgiques chroniques
passe en revue les diffrents programmes de prise en charge qui peuvent tre
proposs ces personnes qui ont interrompu leurs activits professionnelles
depuis plusieurs mois. Il sagit, en rgle gnrale, de programmes dinterven-
tion se droulant sur plusieurs semaines voire plusieurs mois, et qui visent un
reconditionnement lactivit physique (malgr la douleur) travers des
modalits relativement diversifies. Lenjeu de ces interventions est de per-
mettre au lombalgique chronique de surmonter ses limitations fonctionnelles
et de reprendre progressivement ses activits.
Dans chacun des trois chapitres, priorit a t logiquement donne lanalyse
de la littrature scientifique relative aux actions de prvention favorablement
(ou dfavorablement) values. A cet gard, les limites voques dans lexper-
tise collective de 1995 restent dactualit, savoir la relative htrognit
des tudes (en particulier du point de vue des critres dvaluation utiliss), la
taille relativement limite des populations tudies, la diversit des modalits
dinterventions dcrites et la trs grande varit des situations de travail
auxquelles elles sappliquent, autant de facteurs qui restreignent la possibilit
de tirer des conclusions gnrales des actions favorablement values, aussi
bien en prvention prcoce que pour les actions de prvention de la chroni-
cit ou de rinsertion.
Il est aussi important de signaler que les rsultats ou labsence de rsultats des
actions dcrites dpendent, en partie, de facteurs exognes, qui chappent
aux promoteurs des actions : tat du march du travail, stratgies de gestion de
la main duvre en fonction de lge, existence ou non dun dispositif de
pensions pour lombalgie professionnelle, trs variable dun pays lautre....
Ces paramtres sont particulirement importants dans linterprtation des
rsultats des actions de prvention du passage la chronicit et des actions de
rinsertion, notamment dans les comparaisons entre lAmrique du Nord et
lEurope ou entre pays europens.
Enfin, compte tenu de limportance des dimensions ergonomiques de la pr-
vention des lombalgies en milieu de travail, il a sembl utile de rappeler, dans
le corps du premier chapitre, les principales dmarches en la matire avant de
faire tat des actions values.
74
5
ANALYSE
Prvention prcoce
Introduction et mthodes
Il est classique de distinguer en pidmiologie prvention primaire (actes
destins diminuer la survenue des lombalgies), secondaire (actes destins
rduire la dure de la maladie ou amliorer son volution), et tertiaire (actes
destins diminuer la frquence des incapacits chroniques). Ces catgories
ne sont que partiellement adaptes ltude des lombalgies. En particulier, du
fait de sa frquence et de son caractre le plus souvent bnin, il est toujours
difficile de dfinir une population nayant jamais souffert de lombalgie, et il
serait peu pertinent de cibler des actions sur cette seule population. Cest
pourquoi, dans la suite de ce chapitre, on a prfr utiliser le terme de
prvention prcoce plutt que celui de prvention primaire pour dsi-
gner des actions dont la population cible est une population active, quelle ait
ou non souffert dans le pass.
Parmi les actions de prvention prcoce, il serait possible de distinguer les
actions menes en milieu professionnel et celles menes en population gn-
rale. Dans ce chapitre un autre mode de classement a t prfr : actions
dont la cible est le sujet lui-mme (actions de formation, par exemple) ;
actions dont la cible est lenvironnement du sujet, gnralement lenvironne-
ment professionnel, quoique la distinction entre les deux soit parfois un peu
arbitraire.
Le chapitre est bas sur quelques revues gnrales rcentes (Frank et coll.,
1996 ; Karas et Conrad, 1996 ; Lahad et coll., 1994 ; Van Poppel et coll.,
1997) et sur des articles ou rapports prsentant des actions de prvention,
menes en milieu professionnel ou non. Quelques aspects mthodologiques
concernant lvaluation dactions de prvention mritent dtre voqus en
prambule.
Dans la suite de ce chapitre, on parlera principalement dvaluation pid-
miologique, plus prcisment des effets des interventions dans la rduction
des lombalgies. Dans un certain nombre dinterventions en milieu de travail,
lvaluation peut porter sur une variable intermdiaire, en particulier la dimi-
nution de contraintes biomcaniques. Ceci est pertinent dans des situations
o les relations entre contraintes biomcaniques et lombalgies sont bien
connues (par exemple : port de charges lourdes, rotations du tronc, vibrations
au corps entier). Souvent, cependant, cette valuation biomcanique nest
pas suffisante : lintervention mene en milieu de travail peut comporter 75
plusieurs dimensions, dont une dimension organisation du travail , donc

des effets moins prvisibles sur ltat de sant ; changer le matriel ou les
contraintes biomcaniques na pas systmatiquement les effets bnfiques
attendus ; par exemple, mettre disposition des travailleurs des aides la
manutention ne veut pas dire quils vont les utiliser. A dfaut de mener une
valuation pidmiologique qui est toujours une tude lourde (ou en compl-
ment de celle-ci), une valuation qualitative de lintervention est le plus
souvent utile. Elle consiste examiner les consquences de lintervention en
termes de changements dans le travail : acceptabilit ou non des mesures
proposes, difficults rencontres, consquences inattendues et effets ngatifs
potentiels sur la sant (quil sagisse des lombalgies ou dautres problmes de
sant).
Deux variables intermdiaires sont souvent utilises pour valuer des actions :
la satisfaction (vis--vis de lintervention, ou des changements dans les condi-
tions de travail) et le niveau de connaissances. Baser lvaluation sur un
changement dans le niveau de connaissances est insuffisant ; on reviendra sur
ce point dans la suite du chapitre. La satisfaction est une dimension impor-
tante (dans lacceptabilit dun changement, en particulier). Cependant, les
dterminants de la satisfaction sont tellement multiples quil ny a pas de
relation troite entre la satisfaction et un faible niveau de risque pour la sant
(quil sagisse des lombalgies ou dune autre dimension de la sant). Ceci est
particulirement vrai pour les interventions en milieu de travail.
Les lombalgies communes posent des problmes de dfinition et de classifica-
tion (Coste et Paolaggi, 1989 ; Lebuf-Yde et coll., 1997). Concernant
lvaluation dactions avec une approche pidmiologique, les questions de
mesure de la lombalgie sont cependant largement rduites, car la situation
avant action est compare celle aprs laction, le sujet tant son propre
tmoin. Par contre, la satisfaction vis--vis de laction peut amener se
dclarer en meilleure sant la suite de laction. Pour limiter ce biais, il est
toujours prfrable que lvaluateur et le responsable de la mise en uvre de
laction soient deux personnes diffrentes.
Une question non indpendante de ce qui prcde est celle des critres
dvaluation pidmiologique. Quand dira-t-on quune action a un effet posi-
tif ? Concernant les actions de prvention prcoce, portant sur des sujets en
activit, lvaluation porte sur une dimension de la lombalgie telle que la
dure (pendant une priode donne), lintensit, le recours aux soins, ou
larrt de travail. Lvaluation se limite parfois aux aspects ergonomiques,
amlioration des contraintes posturales par exemple (Hakkanen et coll.,
1997). On a voqu plus haut la question de savoir si une approche ergonomi-
que est suffisante pour valuer. Dans certaines tudes on peut se demander
quelles ont t les consquences relles de laction, rduction de la morbidit
elle-mme, ou meilleure tolrance des sujets des pisodes douloureux, ou
76
Prvention prcoce
moindre niveau de plaintes. Les tudes les plus informatives sont celles o
ANALYSE
plusieurs critres sont utiliss, ce qui permet de mieux comprendre ce qui a
chang.
Les conditions idales pour valuer une action sont celles dun protocole avec
randomisation, avec deux groupes avec et sans action, et comparaison avant-
aprs pour les deux groupes (Brart et Bouyer, 1991). Concernant la prven-
tion secondaire ou tertiaire, lexistence dun groupe de comparaison a une
grande importance car des sujets malades vont de toutes faons voir leur tat
de sant samliorer avec le temps. Pour la prvention prcoce, ce point est
moins important car il ny a pas de slection au dpart selon ltat de sant.
Cependant lexistence dun groupe tmoin reste utile pour valuer la variabi-
lit normale des changements, et la part des changements imputables
dautres dterminants, en particulier en milieu de travail.
Les connaissances et les croyances vis--vis des lombalgies dpendent de
lenvironnement culturel (Cedrashi et coll., 1997). Cette diversit doit tre
prise en compte. De mme, lefficacit dun programme de prvention donn
peut dpendre des caractristiques de la population-cible, en termes dge, de
sexe et de travail sdentaire ou non. Cela fait que des conclusions assez
gnrales sur lefficacit dune approche prventive ne peuvent tre utilises
quavec prudence pour proposer un programme dans un contexte donn ; la
prudence est dautant plus ncessaire quil est souvent difficile de savoir
pourquoi une intervention a eu des effets positifs, et en particulier de distin-
guer les rles du contenu de lintervention, de son contexte en termes de
rponse des attentes de la population cible, et des qualits humaines et
relationnelles des intervenants.
Pour complter cette introduction, il faut souligner que les valuations dac-
tions portant sur des sujets malades, quils soient classs en aigu, subaigu ou
chronique, ne sont pas transposables dans le domaine de la prvention pr-
coce, qui sadresse une population tout venant, en activit, mme si la
population cible comporte un pourcentage (variable) de personnes gnes de
faon permanente ou rcurrente par des problmes lombaires. Ainsi, les
exercices physiques ne sont pas recommander pour traiter les lombalgies
aigus (Faas, 1996) ; on verra que la conclusion est diffrente en ce qui
concerne la prvention prcoce.
Efficacit dactions portant sur le sujet lui-mme
Slection lembauche
Une forme dintervention extrme est la slection lembauche, sur des
critres de risque de survenue de lombalgie. Lobjectif mis en avant est de ne
pas placer un sujet rput prdispos aux problmes rachialgiques des postes 77
de travail particulirement contraignants (contraintes mcaniques, vibratoi-

res). Outre les problmes thiques que ce type de dmarche pose, des critres
tels que la force ou labsence danomalies radiologiques sont inefficaces dans la
prdiction de lombalgies au travail. En particulier, labsence de corrlation
entre les images radiologiques du rachis et ltat clinique (absence ou prsence
de douleurs) est largement dmontre et ce depuis longtemps (INSERM,
1995). Ces examens raliss de faon systmatique lembauche sont inutiles
cole du dos
Essai de dfinition
Le foisonnement des initiatives et formules diffrentes en matire dcoles du dos
(ou back school) a rendu plus difficile lvaluation de lefficacit prventive de cette
forme dintervention. Le monde scientifique a contribu lui-mme parfois la
confusion en associant, dans la revue des rsultats publis, des interventions de
nature fondamentalement diffrente. Ainsi, dans plusieurs revues de la littrature
publies sur ce thme, les auteurs comparent-ils limpact dcoles du dos dune dure
limite et contenu essentiellement ducatif, avec des interventions combinant,
pendant une priode pouvant aller jusqu 6 semaines, des actions ducatives et un
programme de radaptation intensive leffort. Cette confusion est prjudiciable
dans la mesure o la plupart des auteurs saccordent pour considrer que les mcanis-
mes daction possibles du conditionnement physique dune part et dun processus
ducatif dautre part sont par essence diffrents.
Afin de pouvoir vrifier limpact bnfique attendu dune cole du dos, il est donc
ncessaire lavenir den dfinir sans ambigut la nature, les caractristiques et les
objectifs. Le groupe de travail propose donc dadopter dornavant la dfinition
suivante :
Une cole du dos consiste en toute forme de programme ducatif, dispens en
groupe, qui vise favoriser chez les participants aussi bien des apprentissages de
nature cognitive (acquisition de connaissances relatives la colonne vertbrale et
aux problmes de dos), que des apprentissages sensori-moteurs (la matrise dhabile-
ts motrices) permettant de rduire les efforts mcaniques sexerant sur la colonne.
Une cole du dos a aussi pour finalit de transmettre un savoir-tre, cest--dire
une autre attitude vis--vis de la douleur et de la prise en charge mdicale.
Bien que leur contenu, leur dure et leur mode organisationnel puissent varier de
faon importante, la grande majorit des coles du dos poursuivent des objectifs
similaires :
- prvenir la survenue de la lombalgie ou limiter son risque de rcidive ;
- diminuer la douleur ressentie et son impact fonctionnel dans la vie courante ;
- diminuer le recours inconsidr aux soins mdicaux ;
- encourager la personne prendre son problme de dos en charge.
Les coles du dos doivent tre considres comme une modalit particulire dinter-
vention, de nature essentiellement ducative. Lorsque cette modalit ducative est
combine avec dautres formes dintervention telles que lentranement physique ou
une prise en charge psychothrapeutique structure et individuelle, il est prfrable,
pour viter toute confusion, de qualifier ce dernier type dintervention de pro-
gramme multidimensionnel de prvention, ou de revalidation, selon les cas.
78
Prvention prcoce
et dontologiquement criticables (expositions aux rayonnements sans base
ANALYSE
scientifique). Par ailleurs, aucun examen fonctionnel ne permet de prvoir
quun salari est ou nest pas apte occuper un poste risque.
Ces diffrents points sont dvelopps dans une revue gnrale rcente (Frank
et coll., 1996) qui confirme labsence de fondements scientifiques ces diver-
ses pratiques de slection lembauche. Cest pourquoi cette question ne sera
pas reprise dans la suite du chapitre.
ducation, formation
Les actions tudies sont, pour lessentiel, des interventions composante
ducative parfois appeles coles du dos et pouvant comprendre des for-
mations la manutention et au port de charges. Avant dexaminer limpact de
ce type dintervention, il importe de rappeler brivement lorigine du concept
des coles du dos (voir Encadr ci-contre).
Les coles du dos se sont dveloppes lorigine en milieu hospitalier afin de
rpondre, la fois, la demande daide et de conseils des patients souffrant de
lombalgies, et la ncessit dconomiser les ressources humaines consacres
cet aspect de la prise en charge des patients. Ds le dbut des annes
soixante-dix, les premires coles du dos constituaient une forme dduca-
tion du patient organise en groupe et destine des patients hospitaliss. Le
contenu, initialement limit une information sur les aspects biomcaniques
et ergonomiques de la lombalgie, sest progressivement diversifi et enrichi de
composantes ayant trait au vcu motionnel de la douleur et aux stratgies
personnelles dvelopper pour y faire face. Le formateur unique au dbut, de
formation kinsithrapique en gnral, a fait place une quipe pluridiscipli-
naire comportant mdecin, psychologue, ergonome,... Les modalits dorgani-
sation se sont elles aussi diversifies tant dans la dure totale de la formation,
qui aujourdhui peut varier de 1 h 30 20 h voire beaucoup plus, que dans le
nombre de sances qui lui varie dune sance unique 20 sances. Le public
vis peut actuellement tre, selon les cas, des personnes sans antcdents, des
personnes souffrant dune lombalgie dbutante et sans caractre invalidant,
ou encore des lombalgiques chroniques lourdement atteints.
Les interventions values dans cette sous-partie concernent des coles du dos
ou dautres processus de formation qui sadressent a priori des personnes en
activit et sans lombalgie invalidante et cela en dehors du cadre hospitalier
bien souvent.
Ces interventions sont quelque peu diffrentes en termes de contenu (forma-
tions courtes ou plus longues), et de population (pourcentage de lombalgiques
parfois lev). Cependant, des conclusions gnrales peuvent tre dgages :
dans une revue gnrale en 1994, Lahad retenait trois essais randomiss
valuant des interventions ducatives. Il concluait une vidence insuffi-
sante pour recommander les actions de formation dans la prvention des 79
lombalgies (Lahad et coll., 1994). Ces trois tudes retenues pour leur qualit
mthodologique valuaient des intervention de trs courte dure :
une heure sur le lieu de travail sur les techniques appropries de levage pour
la premire tude ;
la mme chose mais avec deux sances de renforcement sur le lieu de travail
pour la deuxime tude ;
la troisime tude, mene par Daltroy (voir plus loin) (Daltroy et coll.
1997), se limitait deux sances de 90 minutes sur le lieu de travail, portant
sur les causes des lombalgies, les techniques appropries de levage et les
exercices de renforcement du dos.
Une autre revue base sur quinze tudes exprimentales et quasi-
exprimentales conclut galement que peu dactions de ce type montrent des
rsultats positifs (Karas et Conrad, 1996). Une cole du dos prventive en
population gnrale (portant sur des volontaires, la motivation pour la parti-
cipation tant associe la prsence de problmes lombaires) a amen une
rduction des consultations mdicales, mais pas de diffrence significative
dans la prsence et lintensit des lombalgies, la prise de mdicaments ni les
arrts de travail (Weber et coll., 1996). Une revue gnrale sest appuye
exclusivement sur six tudes menes en 1997 dans un environnement de
travail et slectionnes pour leur qualit mthodologique (Van Poppel et
coll., 1997). Sur ces six tudes valuant des programmes dcole du dos de
dure variable (de 1 heure 5 sessions de 90 minutes), cinq concluent
labsence defficacit des programmes, partir de critres varis dont la surve-
nue dpisodes douloureux ou les arrts de travail dans une priode donne
aprs la fin de la formation.
Le seul programme dont lvaluation est positive est un peu diffrent des
autres (Versloot et coll., 1992) : il sadresse des conducteurs de bus alors que
les autres concernent des salaris ayant porter des charges ; il ne porte pas
sur la biomcanique mais sur la sant, le stress, les stratgies de faire face
(coping) et comporte une information sur des exercices de relaxation. Sur
2 ans de suivi, la dure moyenne dabsentisme a t de 49,3 jours dans le
groupe dintervention, compare 59,9 jours dans le groupe tmoin.
Parmi les tudes values dans cette revue gnrale, lune a t poursuivie et
les rsultats, toujours ngatifs, publis ultrieurement (Daltroy et coll., 1997).
Ces rsultats ngatifs ont t amplement comments dans des revues interna-
tionales mais aussi dans une revue franaise (Hadler, 1997 ; Salmi, 1997). Les
rsultats de ltude ont t interprts, dans un contexte nord-amricain
particulirement polmique, au-del de ce quils signifiaient. Ainsi, Hadler les
a repris pour dfendre la thse selon laquelle les facteurs biomcaniques ne
jouaient pratiquement aucun rle dans la survenue des lombalgies.
Ltude de Symonds (Symonds et coll., 1995) dcrite dans un chapitre prc-
dent (voir chapitre 4) apporte un complment troublant : la simple
distribution dune brochure sur les lombalgies, visant changer les attitudes et
80 les comportements, se traduit par une diminution de labsentisme pour
Prvention prcoce
lombalgie. Cette tude a le mrite de montrer limportance, dans les lombal-
ANALYSE
gies, de croyances sans fondement scientifique, telles que la peur dabmer
son dos en continuant travailler malgr la douleur, ou lide que le repos
serait indispensable la gurison ; cependant, lintervention propose nest
pas, au sens habituel, prventive. Elle porte exclusivement sur la rponse la
lombalgie, pas sur la lombalgie elle-mme. Lauteur le reconnat, en rappelant
que prvenir les lombalgies elles-mmes serait une autre question.
Dans ce chapitre consacr la prvention prcoce, donc ce qui permet

dviter les lombalgies, les rsultats de cette tude sont un peu hors sujet ,
mais cependant intressants. On sen tiendra donc une conclusion qui tait
dj celle de lexpertise collective (INSERM, 1995) savoir que la formation,
seule, ne diminue pas la frquence et lintensit des lombalgies.
Une tude rcente synthtise ces rsultats ngatifs : Schenk (Schenk et coll.,
1996) compare trois groupes randomiss : cole du dos (formation denviron
2 heures), projection dune cassette vido, absence de formation. Il conclut
que la premire formation (mais non la seconde) amliore les techniques de
manutention et le niveau de connaissance. Comme le note Hall dans le
point de vue qui complte larticle, il resterait aux coles du dos dmon-
trer leur efficacit selon des critres tels que la frquence ou la dure des
plaintes pour lombalgies. Actuellement, aucune tude rigoureusement mene
na, semble-t-il, apport cette preuve.
A quoi tiennent ces rsultats dcevants ? Trop souvent encore la formation
des salaris est la seule dmarche de prvention applique. Elle est alors de
peu dintrt car le salari ne pourra mettre en pratique les choses apprises
dans un environnement de travail inchang (Pope, 1998 ; Sedgwick et Gor-
mley, 1998). Dans ces situations, le salari refusera souvent la formation car
laccident ventuel sera souvent imput au dfaut dutilisation des principes
appris mais inapplicables.
Cet aspect renvoie la question de la motivation des salaris modifier leurs
comportements et aux facteurs qui influencent cette motivation. Les modles
explicatifs des processus de changement de comportement, issus des sciences
sociales, montrent bien que la notion de motivation ou, en dautres termes,
lintention dadopter un comportement, est complexe et sous linfluence de
plusieurs catgories de facteurs (Godin, 1996 ; Green et Kreuter, 1991).
Lattitude adopte vis--vis du comportement propos est un premier facteur
essentiel. Si il est tabli que les coles du dos peuvent amliorer le niveau de
connaissances (Lahad et coll., 1994) ou rduire lcart entre les croyances
spontanes et les connaissances fondes scientifiquement (Cedraschi et coll.,
1997), les modles comportementaux indiquent que la connaissance elle
seule est le plus souvent insuffisante pour induire une modification dattitude
et a fortiori un changement de comportement. Ainsi, des salaris qui nont
jamais (ou peu) souffert de lombalgie mettront par exemple volontiers en
balance les bnfices promis avec les efforts dvelopper pour appliquer les 81
nouvelles techniques gestuelles. A supposer que lcole du dos modifie favora-

blement lattitude du salari, la mise en pratique pourra encore se heurter
dautres obstacles : celle-ci peut sinscrire en contradiction avec la norme
sociale implicite du groupe dappartenance ou avec celle de la hirarchie
(Daltroy et coll., 1997) ; elle peut aussi dpendre de lauto-efficience person-
nelle du salari, cest--dire de la conviction que celui-ci a, tort ou raison,
dtre capable (ou non) dappliquer les nouvelles techniques. Enfin mme en
prsence dune solide motivation, les facteurs facilitant lexcution du com-
portement peuvent faire dfaut. Les mthodes enseignes sont souvent impos-
sibles mettre en place du fait des contraintes rencontres au poste de travail
(Videman et Stubbs, 1989). Enfin la pertinence de certaines techniques de
manutention largement enseignes a t galement discute. Ainsi Pheasant
(Pheasant et Stubbs, 1992) montre que certaines techniques de manutention
de malades ne sont pas sans risque pour le personnel hospitalier auquel ces
techniques sont enseignes. Dans certaines conditions de manutention, il
serait plus raisonnable de dire quil ny a pas de bonnes techniques manuelles,
part sabstenir de porter ou de transporter la charge.
Que peut-on conclure de ces rsultats dcevants ? La plupart des tudes ont eu
pour cible des salaris ayant dj bnfici dinterventions ducatives, dans
des grandes entreprises, donc des personnes ayant probablement dj un
niveau minimum de formation. Pour assurer une information de base len-
semble des travailleurs risque, des actions courtes, adaptes aux conditions
de travail spcifiques, pourraient tre proposes aux travailleurs sans forma-
tion, dbutants et/ou intrimaires (par exemple, jeunes artisans ou commer-
ants). Le contenu de ces formations reste cependant dfinir. Au-del, et
pour des travailleurs qui possdent dj ce niveau minimum de formation, les
efforts de prvention doivent porter sur dautres dimensions telles que lam-
lioration des conditions de travail.
Exercices physiques
Le rle positif des exercices physiques est mieux tabli, mme sil ny a pas
unanimit dans les rsultats des tudes. Les revues gnrales concluent une
vidence limite en faveur de la recommandation de ce type daction
(Karas et Conrad, 1996 ; Lahad et coll., 1994 ; Van Poppel et coll., 1997).
Van Poppel dcrit trois tudes randomises sur le rle des exercices, toutes
positives. Ces trois tudes ne sont pas trs rcentes (Donchin et coll.,1990 ;
Gundewall et coll., 1993 ; Kellet et coll., 1991). Dans la revue gnrale de
Lahad, une quatrime tude, galement positive, est cite (Linton et coll.,
1989). Des quatre tudes prcdentes, trois concernaient une population de
travailleurs hospitaliers ; les effets positifs sont varis : augmentation de la
force (ce qui est un rsultat attendu) mais aussi moindre absentisme et moins
de douleurs.
Une tude franaise rcente, mene auprs dune population presque exclusi-
82 vement masculine, compose de 156 salaris appartenant 16 entreprises
Prvention prcoce
diffrentes, va dans le mme sens (Roquelaure et coll., 1999). Laction mene
ANALYSE
auprs de cette population exerant son activit dans le BTP, la distribution et
le transport a comport une formation cole du dos avec 18 heures de
formation gestuelle et de renforcement musculaire, chaque participant bn-
ficiant dune valuation musculaire en dbut et fin de session.
Ltude a des limites mthodologiques : 103 sujets seulement ont pu tre suivis
2 ans, du fait entre autres de licenciements conomiques ; il ny avait pas de
groupe sans intervention . La population dtude comporte des non-
lombalgiques, mais un pourcentage lev de sujets ayant des problmes sv-
res (hospitalisations antrieures, changements de travail ou de postes de
travail pour lombalgie). Cependant, ltude montre une diminution statisti-
quement trs significative de lintensit des douleurs, qui ne peut pas tre
attribue aux interventions sur le milieu de travail car ces dernires nont pu
tre que trs incompltement ralises. Par ailleurs, dans cette mme tude, le
recours des professionnels (mdecin, kinsithrapeute) pour lombalgie nest
pas modifi par lintervention, et les salaris nutilisent que de faon partielle
ce qui leur a t enseign.
Si les exercices physiques ont un rle favorable pour prvenir les lombalgies
ou viter les rcurrences, on peut se demander quel est le mcanisme daction
potentiel, alors que par ailleurs faire du sport ou avoir une meilleure muscula-
ture napparaissent pas comme des facteurs protecteurs (voir chapitre 2). Les
mcanismes potentiels, rappels par Lahad (Lahad et coll., 1994) sont : ren-
forcer le dos et augmenter la flexibilit du tronc, prvenant ainsi les accidents
lombalgiques et diminuant leur svrit ; augmenter les apports sanguins aux
muscles rachidiens et aux articulations, ce qui serait susceptible de diminuer
les lsions des disques intervertbraux et de stimuler leur rparation ; enfin,
amliorer lhumeur et changer la perception de la douleur. Or tous ces mca-
nismes peuvent tre voqus aussi en ce qui concerne la pratique dun sport ;
il est possible que des exercices mens dans le cadre dune prvention aient les
avantages de la pratique sportive, sans les inconvnients ventuels (accidents
lombaires, fatigue musculaire,...). Une autre explication cette apparente
contradiction est la spcificit des exercices proposs, par rapport la muscu-
lation associe la pratique sportive en gnral.
Autres actions portant sur le sujet lui-mme
Dans la revue gnrale de Lahad dj cite sont envisages des actions de

modification de certains facteurs de risque lis au mode de vie ou la personne
elle-mme : tabagisme, obsit, profil psychologique. Cependant, aucune
tude dintervention portant sur ces dterminants na pu tre identifie dans
la littrature. 83
Port des ceintures lombaires

La reconnaissance en maladie professionnelle des cruralgies et des sciatiques
chez les salaris manutentionnaires et/ou conducteurs peut, tort, encourager
lutilisation de mthodes de prvention individuelle base avant tout sur le
port dune ceinture lombaire. Cette dmarche va lencontre des principes de
prvention de la directive europenne 90/269 transcrite dans le droit du
travail (R231-68 et 231-69). Ces textes font obligation aux employeurs dana-
lyser les risques lis aux manutentions manuelles pour les rduire.
Or, cette dmarche est difficile car elle met souvent en cause diffrentes
composantes de la tche et de son environnement dans lentreprise. En
consquence, le port dune ceinture lombaire (CL) est encore trop souvent le
seul moyen de prvention propos (Megan, 1996 ; Minor, 1996). Lintrt
thrapeutique court terme des CL est peu discut (Alaranta et Hurri, 1998).
En effet, lutilisation de CL par les lombalgiques permet une reprise du travail
dans des dlais plus courts et une diminution des risques de rcidive. Cet
aspect est considrer car, au cours des dernires annes, un nombre impor-
tant dtudes a montr quun retour rapide une activit normale ou allge si
ncessaire, limite le risque du passage la chronicit de la lombalgie. Cepen-
dant, en dehors de cet intrt thrapeutique, la prvention long terme des
pathologies lombaires ne peut pas sappuyer sur lutilisation des ceintures
lombaires.
Si certaines expriences en situations de laboratoire o sont simules des
conditions de travail montrent que les CL peuvent allger la contrainte
lombaire (Genaidy et coll., 1995), les rsultats restent cependant contrasts
(McGill, 1999). Par contre, lintrt des CL dans le domaine de la prvention
des lombalgies en situation relle de travail nest pas dmontr. En effet, les
tudes dvaluation des actions de prvention bases sur le port dune CL
montrent que ces actions nont pas ou peu deffet positif (Bigos et coll., 1994 ;
COMP, 1992 ; NIOSH, 1994 ; Van Poppel et coll., 1998). Les bnfices
biomcaniques, proprioceptifs et de contention apports par les ceintures
lombaires en situation de laboratoire ne se traduisent pas par une meilleure
protection de la colonne vertbrale en situation relle de travail. Les avanta-
ges des CL, lorsquils existent, sont si faibles quelles ne prsentent aucun
intrt en prvention collective. Cette dernire reste fonde sur la rduction
des contraintes par l amlioration des facteurs organisationnels, biomcani-
ques, matriels et dimensionnels du travail et lapplication de valeurs limites
adaptes la physiologie de lhomme. Cette dmarche collective doit rempla-
cer une prvention base sur la protection individuelle qui, dans le cas des CL,
est peu ou pas efficace.
Enfin, lorsquun salari choisit de porter une CL, sa dmarche est individuelle.
Elle doit tre accompagne par son mdecin traitant ou le mdecin du travail.
A long terme, la CL induit une protection illusoire qui a pour cons-
quence une prise de risque excessive. De plus, elle modifie les mcanismes
84 proprioceptifs dadaptation qui font que larrt du port de la CL est une
Prvention prcoce
priode risque. Le salari qui dsire abandonner une CL doit tre aid par
ANALYSE
une radaptation fonctionnelle active pour, dune part, compenser labsence
des repres proprioceptifs due labandon de la CL et, dautre part, laider
vaincre la peur de se faire mal (Crombez et coll., 1999). A cette condition,
lincitation labandon de la CL doit tre constant, car la CL reste la
traduction dune attitude de crainte qui renforce le lombalgique dans son
handicap.
Efficacit dactions de prvention portant

sur lenvironnement du sujet
Lenvironnement est considr ici au sens large, personnel et professionnel,

proche et plus lointain. Les actions menes un niveau collectif ont souvent
plusieurs dimensions : amlioration de lergonomie du poste de travail et
diminution des contraintes biomcaniques, mais aussi changements dans
lorganisation du travail et changements de nature psychosociale, comme une
plus grande attention porte par lencadrement aux risques de lombalgie dans
le travail. Par ailleurs, le rle de la formation revient ici, en association avec
lallgement des contraintes biomcaniques : il est raisonnable quun pro-
gramme comportant un changement de matriel inclue aussi la formation ce
nouveau matriel (formation au rglage dun sige, par exemple).
Intervention sur lenvironnement professionnel :

les principales dmarches
Les interventions sur lenvironnement professionnel du sujet correspondent
lapproche ergonomique de la prvention. Selon Garg et Owen (1992) cette
approche consiste adapter les conditions matrielles et organisationnelles
du travail chaque individu alors que la dmarche de prvention par la
formation au geste et la posture vise plutt une adaptation de lindividu aux
conditions de travail.
La dmarche de lergonomie en milieu professionnel va au-del de lapproche
rglementaire en matire de scurit des conditions de travail (normes),
mme si cette dernire constitue un pralable incontournable (voir chapi-
tre 3).
Les interventions ergonomiques visent agir sur les diffrents facteurs de
risque qui sont lorigine de contraintes biomcaniques sur le rachis (vibra-
tions du corps entier, manutention manuelle,...) ainsi que sur lorganisation
du travail, qui joue aussi un rle dans lintensit des contraintes subies par les
salaris, quelles soient physiques ou de nature psychosociale. 85
Vibrations
La prvention des risques lis aux vibrations subies par le corps entier sappuie
sur trois principes : rduire les vibrations la source, diminuer la transmission
des vibrations en intercalant des dispositifs de suspension entre lhomme et la
machine et minimiser leffet des vibrations en amliorant le poste de conduite
et en amnageant les dures dexposition.
La rduction des vibrations la source passe par ladaptation des voies de
circulation aux engins circulants, par ladaptation des vhicules aux tches
raliser ou par la modification du mode de circulation des produits (Donati,
1996 ; Troup, 1978). Les vhicules qui exposent aux niveaux vibratoires les
plus levs sont les engins de chantier car ils se dplacent gnralement sur
des sols ingaux quil est difficile de stabiliser. Cependant, un minimum
dentretien de ces sols permet de diminuer les niveaux vibratoires. Utiliser des
systmes automatiss de dplacement lorsque ceux-ci sont rptitifs permet au
conducteur de devenir un oprateur distance des dplacements et de suppri-
mer son exposition au risque.
Les pneumatiques, les suspensions des vhicules, les cabines de conduite et/ou
les siges des conducteurs permettent damortir les vibrations et ainsi de
diminuer lexposition des conducteurs. Les progrs des pneumatiques vont
dans lavenir permettre dquiper les chariots lvateurs de pneus gonflables.
En effet, ces chariots qui roulent en gnral sur des sols plats en entrept
exposent leurs conducteurs des chocs au passage sur un pas de porte ou sur
un obstacle minime car ils sont quips de pneus pleins et ne sont pas
suspendus. Le sige constitue le dernier tage de suspension. Les siges
suspension doivent tre choisis en fonction des caractristiques dynamiques
du vhicule (INRS, 1998). Par ailleurs, il existe des valuations ergonomiques
qui montrent que certains siges de conducteurs amortissent mieux que
dautres les vibrations transmises au corps entier, ce qui est important pour
toutes les professions exposes des temps de conduite importants (artisans-
taxis ; chauffeurs routier).
Minimiser leffet des vibrations, cest amliorer la posture de la conduite afin
damortir au mieux la vibration. En effet, cest probablement la combinaison
des contraintes posturales et vibratoires qui est lorigine du mal de dos
(Donati, 1996 ; Seidel et coll., 1998 ; Troup, 1978). Le poste et la position de
conduite doivent viter la rotation (chariots, tracteurs agricoles pendant les
labours...) ou les flexions du tronc. La situation des conducteurs de pont
roulants est exemplaire cet gard. Lassociation dun niveau vibratoire
relativement bas une position penche en avant impose par leur tche et la
visibilit de la cabine font paradoxalement de cette profession lune des plus
touches par les vibrations (Courtney et Chan, 1999). Lamlioration de la
visibilit de la cabine, le nettoyage des zones vitres amliore sensiblement la
posture et rduit les risques sans modifier la vibration. Enfin, laccs au poste
de conduite doit viter les contorsions pour sy installer ou le quitter (vhicu-
86 les de livraison, taxis) et les sauts (tracteurs routiers, camions) lorigine de
Prvention prcoce
chocs subis par une colonne peu prpare ragir aprs une longue priode de
ANALYSE
conduite immobile (Pope et coll., 1998).
Manutention manuelle
En rgle gnrale, la prvention des atteintes lombalgiques lies aux manu-
tentions manuelles peut se dcliner selon deux axes complmentaires.
liminer ou rduire la contrainte La mcanisation doit permettre dliminer
les contraintes quil nest pas possible de modifier pour les rendre acceptables.
Les aides la manutention doivent tre choisies en fonction de leur facilit
demploi et dentretien. Si la mcanisation nest pas possible, la rduction du
poids unitaire des charges (conditionnement) en de des valeurs prconises
par la norme X 35-109 (AFNOR, 1989) est une ncessit (voir chapitre 3). Elle
nest pas suffisante. La rduction des distances et des frquences de manuten-
tion doit permettre de respecter les limitations de la recommandation 344 de
la CNAM (1991).
Amnager le poste de travail Cet amnagement doit permettre la ralisa-
tion des manutentions dans les meilleures conditions de posture (hauteurs de
travail, respect des zones datteintes...) et despace de travail afin de permettre
aux salaris dappliquer les principes de manutention en scurit. viter de
travailler le tronc en rotation car, dans cette posture, se cumulent lactivit
dissymtrique des muscles paravertbraux, la rpartition ingale des pressions
dans le disque intervertbral et les modifications structurelles des disques pour
faire de cette condition de manutention une situation haut risque.
Prvention par lorganisation du travail

Cet axe de prvention est souvent le plus difficile mettre en uvre, bien que
des amnagements simples de lorganisation du travail soient trs efficaces
pour rduire les contraintes. Le rle de la hirarchie est essentiel dans la
rflexion et la modification de lorganisation du travail (Linton, 1991).
Minimiser leffet de la vibration transmise lensemble du corps, cest rduire
ou fractionner les temps dexposition afin que les structures vertbrales puis-
sent rcuprer de la fatigue musculaire et de la compression des disques
intervertbraux. Par exemple dans le transport routier, il est prfrable de
conduire deux fois 2 heures plutt que la priode lgale de 4 heures. Lorgani-
sation du travail et des pauses permet de rduire lastreinte.
Organiser le travail doit avoir pour objectif dliminer ou de rduire autant
que faire se peut, les -coups de production et les contraintes de temps qui
empchent dappliquer les principes de manutention en scurit. Travailler
trop vite, dans lurgence et raliser des gestes brusques sont des causes dacci-
dent. Un principe de manutention en scurit est de soulever dabord avec la
tte avant de faire travailler ses muscles. Ce principe est inapplicable si la 87
manutention est ralise dans lurgence. Organiser pour permettre des pauses
et rcuprer. La fatigue est une cause importante daccident et de fragilisation
des structures vertbrales.
Organiser cest aussi viter lencombrement des zones de travail et des passa-
ges. Ces derniers peuvent rendre acrobatiques des dplacements manuels de
charges ou tre un obstacle lutilisation daides mcaniques comme les
diables, les transpalettes ou les chariots lvateurs. Pour ces derniers, les objets
de petite taille dans les voies de circulation vont provoquer des chocs.
Actions de prvention multidimensionnelles

sur lenvironnement professionnel
Le milieu de travail se prte particulirement des actions mixtes, associant
une ou plusieurs des dimensions voques au dbut de ce chapitre (formation,
exercices...) des dimensions propres lenvironnement professionnel : forma-
tion classique de type cole du dos complte par un examen des postes et
des contraintes de travail par un ergonome, et une formation la manuten-
tion en situation relle ; changements dans les conditions de travail ; forma-
tion et implication de la matrise.
De nombreuses actions de prvention de ce type se sont rvles efficaces.
Ctait dj la conclusion de lexpertise collective (INSERM, 1995) o
taient voques un certain nombre dactions positives (Garg et Owen, 1992 ;
Gundewal et coll., 1993 ; Leclerc et coll., 1997 ; Shi, 1993 ; Westgaard et
Aaras, 1985). Quelques travaux plus rcents vont dans le mme sens (Evanoff
et coll., 1999 ; Hakkanen et coll., 1997 ; Koda et coll., 1997 ; Marks, 1997 ;
Roquelaure et coll., 1999). Les actions rpertories concernent diffrents
milieux de travail : personnel hospitalier, ouvriers du secteur du btiment,
employs de la distribution, des transports, ouvriers dindustries dassem-
blage... Comme il sagit dapproches mixtes, avec souvent des dimensions
spcifiques dun milieu de travail, il nest pas facile de tirer de ces tudes des
conclusions gnrales sur les composantes les plus utiles. Pour deux interven-
tions, la composante exercices tait trs importante, et peut expliquer
elle seule les rsultats positifs (Gundewall et coll., 1993 ; Roquelaure et coll.,
1999).
La lecture de la partie discussion des articles, ainsi que des rflexions plus
gnrales sur le sujet (Mairiaux, 1988) permettent de dgager quelques cons-
tantes :
lintrt port ou non par lentreprise ou la hirarchie aux conditions de
travail peut expliquer la fois les rsultats ngatifs de programmes restreints
la formation (Daltroy et coll., 1997) et les rsultats positifs dapproches
prenant en compte les conditions de travail relles. Limplication de la hirar-
88 chie, et lexamen attentif des facteurs professionnels impliqus sont une
Prvention prcoce
dimension importante (Evanoff et coll., 1999 ; Koda et coll., 1997 ; Marks,
ANALYSE
1997 ; Scientific Committee for Musculoskeletal Disorders, 1996) ;
le fait que les salaris voient que lon se proccupe de leurs conditions de
travail, joue galement un rle (Burton et coll., 1997 ; Gundewall et coll.,
1993 ; Marks, 1997).
Dans une intervention mene en secteur hospitalier les intervenants ont t
les intresss eux-mmes, sous la forme dune petite quipe constitue de trois
salaris et dun membre de lencadrement ; les membres de lquipe, aprs
formation, ont pris la responsabilit du suivi des questions de prvention, en
proposant des changements dans la faon de travailler, une sensibilisation de
lencadrement et des formations associes aux changements proposs (Evanoff
et coll., 1999).
De faon gnrale, il faut noter que peu dactions de prvention en milieu de
travail sont values, du moins avec une approche pidmiologique ; encore
moins dactions sont values de faon rigoureuse, ce qui sexplique partielle-
ment par les difficults de ce type dtude (Frank et coll., 1996).
Certains secteurs, comme celui des soins, sont plus tudis que dautres. Trop
peu dtudes portent sur des petites entreprises ou le travail non salari.
Conclusion
Les tudes mentionnes dans ce chapitre sont des valuations dactions de
prvention. Or ces tudes sont relativement peu nombreuses dans certains
domaines. Des orientations pour la prvention prcoce pourraient alors tre
apportes par dautres approches : biomcanique ; pidmiologie descriptive
ou analytique, qui met en vidence le rle de certains facteurs de risque
(Viikari-Juntura, 1997). Comme dans dautres domaines, cependant, rien ne
remplace vraiment lvaluation dune intervention dans les conditions de la
vie courante. A titre dexemple, que certains siges aient de bonnes qualits
du point de vue biomcanique ne garantit que partiellement leur efficacit
dans la prvention des lombalgies, si les conditions relles dutilisation sont
loignes de celles dcrites en laboratoire. De faon gnrale, les postures sont
dtermines par les tches effectuer, ce que les tudes exprimentales pren-
nent difficilement en compte. On peut donc regretter quil ny ait pas plus
dinterventions values en milieu de travail.
Il faut sinterroger galement sur les objectifs des interventions. Concernant
la prvention prcoce, le but est clairement la rduction du risque de survenue
dpisodes douloureux ou de risques de lsions court ou long terme ; il faut
cependant tenir compte du caractre complexe des lombalgies, et du fait que
certaines dimensions seraient plus sensibles certains dterminants qu
dautres : ainsi, des interventions de nature plutt psychosociale pourraient
avoir des effets sur lexpression des plaintes, plutt que sur la survenue de
lsions. 89
Les donnes disponibles montrent que les interventions efficaces existent,

quil sagisse des exercices physiques ou dinterventions globales sur lenviron-
nement professionnel. Ceci tait galement la conclusion dun groupe dex-
perts (majoritairement amricains) runis par le National Research Council
aux tats-Unis (National Research Council, 1998). Les tudes montrent aussi
quen milieu de travail il est difficile disoler une dimension des autres ; ainsi,
lintrt port par la hirarchie aux conditions de travail parat, dans de
nombreuses tudes, tre un point trs important. Les interventions positives
sont toutes spcifiques dune population et dun environnement professionnel
donns, ce qui laisse penser quen la matire seul le sur mesure est efficace.
En complment des actions multidimensionnelles dans lenvironnement
professionnel, deux pistes mritent dtre approfondies :
les personnes qui dbutent dans la vie professionnelle et les intrimaires
pourraient bnficier de formations courtes, qui comporteraient des informa-
tions sur les risques rencontrs dans leur milieu de travail, au-del des lombal-
gies : risque daccident, exposition au bruit, des produits toxiques...;
les lombalgies sont des affections tellement frquentes dans la population
quil peut tre envisag de donner une information gnrale sur la prvention
des lombalgies en milieu de travail et dans la vie personnelle (intrt ou non
de faire du sport, par exemple), et galement sur la meilleure faon de se
soigner et de bien vivre avec son dos . En un an, 40 % de la population
(environ) a un pisode de lombalgie ; dans un cas sur deux, il ny a pas de
recours au mdecin. Un pourcentage trs lev de la population a donc
prendre des dcisions vis--vis dune lombalgie aigu, rcidivante ou chroni-
que : se reposer ou non, prendre des mdicaments, aller voir ou non un
mdecin ou un kinsithrapeute. Beaucoup ont aussi grer et valuer les
consquences des informations qui leur ont t fournies : lexistence danoma-
lies observes sur une radio, ou ce que leur mdecin leur a dit sur les causes de
leur lombalgie ou de leur sciatique.
Depuis ces dernires annes, les connaissances sur la conduite tenir vis--vis
des lombalgies ont abouti des consensus, permettant de disposer de messages
simples, clairs, et globalement rassurants, tels que les brochures du Royal
College of General Practitioners (Royal College of General Practioners,
1998). Moyennant adaptation (et traduction), des brochures de ce type se-
raient accessibles au grand public.
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94
6
ANALYSE
Quelles stratgies pour prvenir
le passage la chronicit
des lombalgies ?
Avant de dcrire et de discuter les leons qui peuvent tre tires de certaines
expriences conduites au Canada et en Sude, il importe de bien cerner la
nature du problme que lon veut rsoudre pour prvenir le passage la
chronicit des lombalgies.
Histoire naturelle de la lombalgie et volution

vers la chronicit
Sans revenir en dtail sur les caractristiques essentielles de lhistoire natu-
relle des lombalgies (voir chapitre 1), il est utile de rappeler les donnes
descriptives relativement convergentes de la littrature sur la question du
passage la chronicit. Si 74 90 % des personnes en arrt de travail
reprennent leur activit habituelle avant la fin de la quatrime semaine
dabsence, 5 10 % des patients sont encore absents pour lombalgie, six mois
aprs lpisode aigu. Ces absences de longue dure sont gnralement asso-
cies un mauvais pronostic et marquent, pour plus dun patient sur deux, une
entre dans la chronicit.
Le fait que le taux de reprise du travail au 3e mois, cest--dire la priode
charnire de passage dun tat subaigu un tat chronique, varie, selon les
tudes, de 75 95 % suggre quil existe des possibilits de rduire ce taux de
passage la chronicit et cest cette conviction qui fonde un certain nombre
dactions de prvention dcrites plus loin dans ce texte.
Par ailleurs, des rsultats, plus nombreux aujourdhui quen 1995, montrent
quune prise en charge inapproprie, dans les jours qui suivent un pisode
aigu, peut favoriser une volution ultrieurement dfavorable et augmenter,
in fine, la proportion de lombalgies chroniques. Cest la raison pour laquelle il
a sembl utile de rappeler, dans ce chapitre, les recommandations actuelles en
matire de prise en charge de la lombalgie aigu avant daborder, en tant que
telles, les actions de prvention du passage la chronicit, qui sont gnrale-
ment entreprises entre la 4e et la 8e semaine darrt de travail. 95
Prise en charge de la lombalgie aigu

Recommandations actuelles
Il existe un consensus scientifique croissant pour juger quune attitude mdi-
cale inadquate dans les premiers jours suivant lapparition brutale dune
lombalgie peut, chez certains sujets, favoriser une volution ultrieurement
dfavorable. Dans cette perspective, il est important de rappeler les recom-
mandations les plus rcentes des confrences de consensus ou des groupes
dexperts.
Les Clinical guidelines for the management of acute low back pain publies en
1996 (Waddell et coll., 1996) constituent une excellente synthse de lvi-
dence scientifique disponible pour dfinir la dmarche suivre face un
pisode aigu de lombalgie. Quelques lments cls peuvent en tre extraits.
Une premire tape essentielle, sur le plan mdical, est deffectuer un tri
diagnostique entre les douleurs lies une lombalgie simple dite dorigine
mcanique, celles dorigine radiculaire et celles pouvant tre lies une
pathologie grave sous-jacente. Pour la lombalgie simple, les donnes de la
littrature montrent que :
le repos au lit pendant une priode de 2 7 jours est moins efficace quun
placebo ou que la poursuite des activits habituelles, si lon considre la
rgression de la douleur, la rapidit de la rcupration et la reprise du travail ;
la recommandation de poursuivre les activits habituelles a pour rsultat
une rcupration symptomatique quivalente, sinon plus rapide, et diminue la
probabilit dinvalidit chronique.
Les recommandations sont donc les suivantes :
Le praticien doit dlivrer au patient des messages positifs le rassurant sur le
caractre relativement bnin de son affection et sur la possibilit dune rcu-
pration dans un dlai relativement court.
Il ny a aucune raison de pratiquer ce stade une radiographie de la colonne
ou toute autre forme dimagerie mdicale.
Le patient doit tre encourag rester aussi actif que possible, poursuivre
ses activits quotidiennes et accrotre progressivement son niveau dactivit
physique sur une priode de quelques jours ou quelques semaines.
Lorsque le patient na pas repris le travail aprs 6 semaines darrt, il faut lui
proposer de participer un programme de radaptation intensif.
Les recommandations formules concernant linutilit ou mme le caractre
nocif du repos au lit nont pas convaincu cependant lensemble de la commu-
naut mdicale lorsquil sagit de prendre en charge un patient prsentant une
douleur topologie radiculaire (sciatalgie). En dpit dune revue systmatique
plus rcente (Van Tulder et coll., 1997) confirmant les recommandations
anglaises de 1996, certains auteurs estiment que les donnes de la littrature
ne permettent pas de proposer des lignes de conduite en matire de repos pour
le patient prsentant une lsion discale dmontre, avec ou sans irradiation
96 radiculaire (Casazza et coll., 1998). Ces rserves sont leves par une tude
Quelles stratgies pour prvenir le passage la chronicit
toute rcente (Vroomen et coll., 1999) qui a compar deux modalits de
ANALYSE
traitement chez des patients prsentant une irradiation radiculaire au-del du
genou et nexigeant pas un traitement chirurgical : 92 patients se sont vus
prescrire deux semaines de repos effectif au lit, tandis que 91 autres patients se
voyaient recommands de rester debout chaque fois que possible sans cepen-
dant raliser des mouvements contraignants pour le dos ou exacerbant la
douleur. Aprs les deux premires semaines de traitement, 70 % des patients
dans le premier groupe et 65 % dans le second groupe ont rapport une
amlioration. Aprs 12 semaines, 87 % des patients dans les deux groupes
disaient aller mieux et aucune diffrence significative ntait observe entre
les deux groupes en ce qui concerne lintensit de la douleur, ou le statut
fonctionnel. Les auteurs de ltude concluent donc que le repos au lit nest pas
une thrapie plus efficace que le watchful waiting.
Les recommandations insistent donc sur la dlivrance de messages positifs au
patient et sur le rle que pourraient jouer les attitudes et les croyances de
celui-ci par rapport au mal de dos. Des tudes, encore prliminaires, suggrent
que des actions prventives efficaces peuvent sans doute tre ralises de
faon influencer ces attitudes et ces croyances. Une quipe anglaise (Sy-
monds et coll., 1995) a ainsi examin limpact de la diffusion, en milieu de
travail, dune brochure intitule Mal de dos ne souffrez pas sans raison. Cette
brochure reprenait, dans un langage simple et accessible, quelques ides telles
que : une reprise rapide du travail na pas dinfluence dfavorable sur lvolu-
tion ultrieure du mal de dos ; celui qui fait face au mal de dos de faon
positive (the coper) a plus gagner que celui qui cherche viter la douleur
(the avoider) en restreignant ses activits ; ce dernier court en effet plus de
risque de devenir invalide cause de la lombalgie.
Afin danalyser limpact de ce type de message, les auteurs ont compar une
entreprise de 1 600 travailleurs o cette brochure a t diffuse, une autre
entreprise de 580 travailleurs o a t distribue, au mme moment, une
brochure de prvention axe sur la prsentation des bonnes postures pour la
protection du dos. Dans les deux entreprises analyses, un questionnaire ayant
pour objet didentifier les croyances et les attitudes du personnel par rapport
aux problmes du dos a t distribu 1 mois avant la diffusion de la brochure,
et redistribu une nouvelle fois 1 an aprs. En outre, labsentisme pour
lombalgie a t mesur durant les 4 annes prcdant la diffusion de la
brochure et durant les 12 mois suivant sa diffusion. Les rsultats montrent que
la brochure de prvention axe sur les croyances et les attitudes na pas deffet
sur lincidence de la lombalgie ni sur la dure de lincapacit de travail
initiale. Par contre, une rduction de 60 % des prolongations darrt de travail
pour lombalgie a t observe dans lentreprise o a t diffuse la brochure
favorisant une attitude positive par rapport au mal de dos. Cette tude mrite
bien entendu confirmation mais elle souligne lintrt potentiel de cette
forme de prvention secondaire. 97
Les programmes de prvention du passage la chronicit
Ce type de programme a pour principe dorganiser une prise en charge, la

fois prcoce et par tapes, du travailleur souffrant du dos avant quun processus
de chronicisation de la douleur et dincapacit fonctionnelle nait pu sinstal-
ler durablement.
Cette approche a t formalise par le rapport Spitzer (Spitzer et coll., 1987)
au Qubec qui proposait un modle de prise en charge clinique de la lombal-
gie comportant diffrents degrs dintervention diagnostique et thrapeutique
selon lvolution du patient, 4 semaines, 7 semaines et 3 mois aprs lpisode
aigu initial. Ce schma a notamment fait lobjet dune mise en uvre grande
chelle par lorganisme de couverture des accidents du travail de lOntario
(Canada) (Mitchell et Carmen., 1990). L Ontario rehabilitation program
sadressait des accidents du travail encore en incapacit de travail au
4e jour aprs laccident, ceux-ci pouvant tre inclus dans le programme ds la
3e semaine suivant lpisode aigu et jusquau 70e jour aprs laccident. Le
programme avait une dure de 3 semaines raison de 7 heures par jour et
4 jours par semaine dactivits, soit au total 84 heures. Aprs les phases
classiques de traitement (antalgie, mobilisation passive, mobilisation active),
le programme met en uvre un entranement arobique dune part, et une
musculation progressive dautre part. Les rsultats obtenus sur 703 patients,
compars 703 tmoins, montrent une reprise plus prcoce du travail et un
rapport cot/efficacit nettement favorable. Le programme dvelopp dans
une grande entreprise belge (Mairiaux et Oblin, 1997) sest inspir largement
de ce programme canadien.
Dautres initiatives rpondant la mme philosophie dapproche ont t
dveloppes depuis et deux dentre elles mritent dtre brivement dcrites
et commentes : le programme de revalidation mis en uvre au sein des
usines Volvo de Gteborg en Sude (Lindstrm et coll., 1992) et celui
propos un rseau de 200 entreprises de la rgion de Sherbrooke au Qubec
(Loisel et coll., 1994 ; 1997).
Le modle de prise en charge mis au point par lUniversit de Sherbrooke, dit
modle de Sherbrooke , avait lambition dappliquer, en situation relle de
prise en charge, les principes et recommandations proposs quelques annes
auparavant par le rapport Spitzer. Le schma de prise en charge envisag
comportait donc, des moments prdtermins de lvolution du patient,
certains types dintervention (Loisel et coll., 1994). Afin dprouver la perti-
nence de ce modle, les auteurs ont obtenu laccord de 40 entreprises de la
rgion de Sherbrooke, employant un total denviron 20 000 travailleurs, pour
une procdure comportant la rpartition au sein de quatre groupes (Loisel et
coll., 1997), par tirage au sort, des travailleurs victimes dune lombalgie et en
arrt de travail depuis 4 semaines. Les groupes A et B ne comportaient pas
98 dintervention dans le milieu du travail ni dimplication du mdecin du
travail du patient, tandis que les groupes C et D comportaient cette interven-
ANALYSE
tion. En outre, les deux groupes de chacune des catgories ainsi dcrites, se
distinguaient par la prsence (groupes A et C) ou labsence (groupe B et D)
dune intervention mdicale clinique spcifique. En dautres termes, le tra-
vailleur bnficiait soit du traitement usuel dcid par son mdecin traitant,
soit dune prise en charge clinique structure selon les recommandations du
rapport Spitzer, celle-ci pouvant aller jusqu la prescription dun programme
de radaptation multidisciplinaire et intensif (voir chapitre 7). Pour des rai-
sons conjoncturelles, ce modle dintervention na finalement pu tre appli-
qu qu un chantillon comportant peine plus de 100 travailleurs, cest--
dire environ 25 travailleurs dans chacun des groupes. En dpit de ces effectifs
particulirement faibles, ltude a montr un effet significatif sur la reprise, par
louvrier, du travail normal, le groupe bnficiant de lintervention complte
(groupe D : sant au travail plus intervention clinique spcifique) reprenant
deux fois plus vite le travail en moyenne que le groupe ayant bnfici de
lintervention clinique habituelle. Lanalyse dtaille de ces rsultats montre
que parmi les quatre modalits dintervention, la modalit impliquant le
contact avec le mdecin du travail, la visite du poste de travail et la recherche
damnagements ergonomiques sest avre la plus dterminante quant aux
rsultats obtenus ; lintervention clinique spcifique, bien que plus efficace
que les soins habituels, a eu apparemment un impact moindre que linterven-
tion sur le milieu du travail.
Les rsultats trs encourageants des systmes de prise en charge mis en place
chez Volvo et Sherbrooke ne doivent pas faire oublier pour autant les
caractristiques de lhistoire naturelle de la lombalgie. Une inclusion trop
prcoce des travailleurs souffrant du dos la suite dun accident de travail dans
un schma de radaptation intensive nest pas utile sur le plan du rapport
cot/efficacit ; lorganisme assureur de lOntario en a fait lexprience lors-
que, sappuyant sur les rsultats trs positifs de son exprience pilote (Mitchell
et Carmen, 1990), il a autoris ladmission dans son programme de patients
lombalgiques ds les premiers jours suivant laccident (Sinclair et coll., 1997).
Cet largissement de la prise en charge a fait lobjet dune valuation sur une
cohorte de 885 travailleurs accidents du travail avec une lombalgie aigu.
Ltude a compar, dune part, un groupe de 355 sujets inscrits dans le pro-
gramme des Community clinic comportant une cole du dos, des conseils
prventifs et un conditionnement physique raison de 1 4 heures par jour
pendant 4 6 semaines, et, dautre part, un groupe de 530 travailleurs faisant
lobjet de la prise en charge habituelle. Les deux groupes ont fait lobjet dun
suivi pendant 12 mois au moyen dinterviews tlphoniques. Les rsultats
obtenus montrent que, tant chez les hommes que chez les femmes, la courbe
de reprise du travail est strictement superposable dans les deux groupes ; en
dautres termes, le programme spcifique de prise en charge na pas eu deffet
sur la rapidit de la reprise du travail. En outre, il a reprsent un cot
supplmentaire pour la caisse accidents du travail . 99
La place des coles du dos

Lapport potentiel dune intervention de type cole du dos pour la prven-
tion du passage la chronicit reste discut. Pour les travailleurs souffrant
dune lombalgie svre ou chronique, il semble acquis que lcole du dos, en
tant que modalit dintervention isole, est sans effet significatif (Van Tulder
et coll., 1997). Dans les autres cas et en particulier pour les personnes souf-
frant dune lombalgie dapparition rcente ou dintensit modre, des rsul-
tats encourageants ont t obtenus dans des tudes rcemment publies.
Ainsi, le programme standardis dcole du dos dvelopp par la Ligue Suisse
contre le Rhumatisme (8 sances de 90 minutes) a eu pour rsultat, dans une
population de sujets volontaires recruts via des annonces dans la presse
locale, de rduire significativement le recours au mdecin durant les 6 mois de
suivi, et cela par rapport un groupe contrle (Weber et coll., 1996). Dans
une tude mthodologiquement bien conduite, une quipe amricaine a
analys limpact dun apprentissage dune technique de protection rachi-
dienne mettre en uvre lors du lever du lit au rveil : une rduction
significative de la douleur lombaire a t observe dans le groupe form mais
pas dans le groupe contrle (Snook et coll., 1998). Cette tude dmontre
donc la possibilit davoir une action relle sur la douleur travers un modle
dauto-apprentissage. Les rsultats les plus nets ont t obtenus par un pro-
gramme norvgien dcole du dos active , celui-ci stant traduit par une
rduction du nombre de rcidives douloureuses, un allongement de la dure
des priodes asymptomatiques et une rduction du nombre de jours dabsence
durant les 12 mois de suivi, par rapport au groupe des patients tmoins (Lonn
et coll., 1999). Cet effet positif est attribuable, selon les auteurs, au caractre
rpt de lapprentissage propos (20 leons de 60 minutes tales sur une
priode de 13 semaines) et la nature active de lcole. Chaque sance de
celle-ci comportait en effet 40 minutes dexercices et notamment des exerci-
ces de renforcements musculaires sur des appareils de physiothrapie. Ce
programme devrait donc tre rang plutt dans la catgorie des interventions
multidimensionnelles.
Conclusion
Les tudes dcrites ci-dessus permettent de tirer quelques leons concernant
les interventions les plus appropries pour favoriser une reprise prcoce du
travail dans le contexte de population de travailleurs victimes dun accident
du travail.
Les rsultats obtenus par les modles de prvention du passage la chroni-

cit suggrent que des effets probants peuvent tre obtenus lorsque les pro-
grammes comportent de faon structurelle une intervention par rapport au
100 milieu de travail du patient, telle quune analyse ergonomique de la situation
de travail ou, encore, limplication du mdecin du travail et du superviseur de
ANALYSE
la victime dans la prparation du retour au travail du travailleur bless.
Linclusion du travailleur lombalgique dans un programme de radaptation

intensive caractre multidisciplinaire ne doit pas intervenir trop tt ; les
tudes ralises indiquent en effet que les trois quarts environ des patients
rcuprent spontanment leur capacit de travail dans les 4 semaines suivant
lpisode aigu. Il y a donc intrt laisser agir ces mcanismes naturels de
rcupration : linclusion dans ce type de programme ne sera donc envisage,
en rgle gnrale, quaprs un minimum de 4 semaines dincapacit de travail,
et plus volontiers aprs 6 voire 8 semaines darrt de travail.
Les modles modernes relatifs lapprentissage et aux processus de change-
ment de comportement, montrent que le simple transfert de connaissance est
pratiquement toujours insuffisant lui seul pour induire un changement
durable de comportement. Pour tre efficace, un programme dcole du dos
doit donc permettre aux participants de se rapproprier les techniques et
connaissances proposes pour les appliquer leur environnement personnel
sur les plans professionnel et extra-professionnel. Ce processus de rappropria-
tion est ncessairement progressif et requiert un talement dans le temps de la
formation. Il semble, en outre, que lefficacit potentielle dune cole du dos
pour la prvention de la chronicit est trs nettement augmente lorsque
lintervention ducative est associe un programme dexercices physiques.
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102
7
ANALYSE
Actions de rinsertion
des lombalgiques chroniques
La prise en charge de patients souffrant de lombalgie chronique doit tenir

compte la fois de laspect mdical de sujets ayant une douleur chronique plus
ou moins invalidante et des consquences socioprofessionnelles quelle en-
trane. Un processus de dconditionnement sur les plans physique et psycho-
logique apparat en mme temps quune dsinsertion du milieu du travail. Par
dconditionnement physique, il faut comprendre un ensemble de ractions
physiologiques limmobilisation partielle ou totale de la personne qui peut
rsulter des recommandations faites au patient par le mdecin et/ou de la
crainte, par le patient, de rveiller ou dexacerber la douleur par un mouve-
ment ou un effort banal. Pour illustrer la relation entre ces diffrentes dimen-
sions, Waddell et coll. (1993) ont modlis sur le plan cognitif, affectif et
comportemental les relations entre la douleur, la lsion et lincapacit (Fig. 7-
1) et les consquences que cela entrane (Fig. 7-2). Ils proposent la thorie du
Fear Avoidance Beliefs (attitude dvitement par peur de crer une lsion ou de
se faire du mal) pour rendre compte du cheminement de certains patients de
la douleur vers lincapacit chronique, la perte demploi et lisolement social
(Waddell et coll., 1993).
Fig. 7-1 Relations entre incapacit, douleur et lsion daprs Waddell et coll.
(1993). 103
Fig. 7-2 Principaux circuits cognitifs, comportementaux et affectifs possibles

entre lombalgie et incapacit daprs Waddell et coll. (1993).
Sur le plan psychologique, le maintien prolong domicile a pour effet

disoler le patient sur le plan social, de focaliser ses centres dintrt sur son
problme mdical, et de linstaller progressivement dans un rle de malade
tant vis--vis de la cellule familiale que vis--vis des structures de soin ; un
phnomne de distorsion sensorielle apparat avec une augmentation progres-
sive de la composante motionnelle de la douleur aux dpens de ses compo-
santes sensorielles (nociception) et cognitives.
Le modle bio-psychosocial de la douleur chronique et de lincapacit,
dcrit par Waddell (Fig. 7-3) rsume la cascade dvnements partant de la
douleur et arrivant lisolement social. Ce modle permet de situer les enjeux
et les difficults des actions de rinsertion des lombalgiques chroniques.
Fig. 7-3 Modle biopsychosocial de la douleur chronique et de lincapacit

104 daprs Waddell et coll. (1993).
Actions de rinsertion des lombalgiques chroniques
Les actions de rinsertion des lombalgiques chroniques traduisent laspect
ANALYSE
multidimensionnel de cette pathologie en proposant des modalits de prise en
charge varies qui sont plus ou moins combines :
prise en charge de laspect mcanique de la lombalgie, en proposant une
remise en conditionnement physique (programmes dexercices physiques,
manipulations,...) ;
prise en charge plus globale, dun patient douloureux chronique : interven-
tion comportementale, coping ou renforcement de la motivation... ;
le passage du stade de lombalgie aigu ou subaigu celui de lombalgie
chronique qui concerne prs de 10 % des patients (INSERM, 1995 ; IASP,
1995). La dfinition de la lombalgie chronique, comme la dfinition de la
lombalgie, nest pas unique. La dfinition la plus frquemment retrouve est
une lombalgie dune dure gale ou suprieure 12 semaines. Cependant, les
tudes menes dans ce domaine prennent souvent en compte diffrentes
autres dfinitions ou dimensions : arrt de travail prolong, dure variable de
la douleur, notion de rcurrence ou statut dinvalidit.
Par consquent, lanalyse dactions de rinsertion des lombalgiques chroni-
ques, comme pour la prvention prcoce, se heurte certaines difficults :
comparer des populations cibles diffrentes : labsence de dfinition com-
mune rend difficile la comparabilit des tudes. De plus, les interventions
testes sont souvent compares des groupes contrles variables : abstention
thrapeutique, autre type de prise en charge, ou combinaison de diverses
interventions ;
comparer des objectifs diffrents : la lombalgie chronique entrane des
problmes multidimensionnels tels que douleur, incapacit, invalidit, dsin-
sertion socioprofessionnelle, consommation de soins. Ceux-ci ne sont pas
tous pris en compte dans les tudes ; certaines tudes sintressent unique-
ment laspect intensit de la douleur , dautres au retour au travail et/ou
la consommation dantalgiques, dautres encore au renforcement musculaire.
Par ailleurs, certaines dimensions comme linvalidit ou lincapacit sont
values par des outils diffrents.
La varit des modalits de prise en charge dcoule de ces nombreuses
facettes de la lombalgie chronique. En 1997, Van Tulder et coll. ont ralis
une revue de la littrature sur des interventions concernant des lombalgiques
(Van Tulder et coll., 1997). Ils ont diffrenci les interventions proposes aux
lombalgiques chroniques en : programmes dexercices physiques, coles du
dos, interventions comportementales, mais aussi EMG-biofeedback1, tractions,
manipulations, orthoses, TENS2, acupuncture et traitement mdicamenteux.
1. EMG-biofeedback : traitement bas sur le principe dinteraction entre la douleur et la

contraction musculaire : la tension musculaire induite par la douleur entrane son tour un
stress, une contraction musculaire et de la douleur. Les sujets objectivent leur tension muscu-
laire par une lectromyographie et apprennent se relaxer.
2. TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, traitement utilis dans les lombalgies
(et plus largement dans des douleurs dorigine neurognes), consistant en une stimulation
lectrique transcutane des fibres nerveuses inhibant la douleur. 105
Dans ce chapitre, nous reprendrons les principales modalits de prise en

charge proposes dans le cadre de programmes de rinsertion des lombalgiques
chroniques tels que les programmes dexercices physiques, les interventions de
type comportemental, les coles du dos ou les interventions multidimension-
nelles. Il ne sera pas trait dans ce chapitre des prises en charge individuelles
telles que les traitements mdicamenteux ou chirurgicaux.
Programmes dexercices physiques

Le repos nest plus considr comme un traitement appropri pour le traite-
ment de lpisode de lombalgie aigu. Il aurait terme des effets dltres de
dconditionnement physique. La tendance est actuellement de le remplacer
par une incitation une reprise la plus prcoce possible des activits fonction-
nelles (voir chapitre prcdent) (Wheeler et Hanley, 1995). La ncessit
dune bonne condition physique et la pratique dexercices physiques chez le
patient lombalgique semblent actuellement tablies. La ractivation physique
dun patient qui a cess toute activit en partie cause de sa douleur, parat
efficace dans la plupart des revues (Faas, 1996 ; Van Tulder et coll., 1997). Il
est recommand de pratiquer des exercices adapts la condition physique de
chaque personne avec des programmes individualiss. Le principal problme
semble tre celui de lobservance de ces programmes, notamment long
terme. Le dconditionnement physique est souvent voqu comme un facteur
daggravation de la douleur. Leffet attendu des programmes dexercices physi-
ques se fonde sur des modles bio-mcaniques.
Les programme proposs sont en fait trs htrognes, avec des modles de
type MacKenzie (Simonsen, 1998) (mouvements dextension du rachis
contrls par des kinsithrapeutes et adapts chaque individu), des mouve-
ments de flexion, des mouvements rotatoires ou des combinaisons de ces
divers mouvements. Parmi ces diffrentes coles, aucun type de programme ne
semble merger pour constituer une rfrence.
Manniche (Manniche, 1996), dans une synthse sur les bnfices de la prati-
que intensive dexercices physiques, insiste sur limportance de la dose totale
(frquence et dure) de lentranement physique. Il considre galement que
lentranement physique provoque un regain de confiance en soi. Cependant,
quand il y a association des problmes psychologiques plus graves, il pense
quune prise en charge multidisciplinaire devrait tre privilgie.
Certaines tudes rcentes temprent ces rsultats en montrant que dautres
alternatives sont aussi efficaces. Tortensen et coll. (1998) ont compar trois
interventions parmi des patients lombalgiques chroniques (dfinis par un
arrt de travail compris entre 8 semaines et 1 an) : 1 pratiques dun pro-
gramme dexercices spcifiques (mthode norvgienne de Holten) ; 2 kin-
sithrapie conventionnelle ; 3 maintien dactivits physiques domicile.
106 Les deux premires interventions ont t significativement efficaces pour la
rduction de lintensit douloureuse et le niveau dincapacit ; prs de 59 %
ANALYSE
des patients taient retourns au travail, quelle que soit lintervention propo-
se. Cette tude na donc pas montr de diffrence entre une prise en charge
classique par kinsithrapie et la pratique dexercices physiques sur le plan de
la diminution de la douleur ou du retour au travail. Mais ces deux alternatives
taient plus efficaces que la pratique dexercices physiques non contrle,
domicile.
Avec une population particulire (des femmes ges de 57 ans) Bentsen et
coll. (1997) ont galement compar leffet dun programme dentranement
dynamique par rapport un entranement domicile. La lombalgie chronique
tait dfinie ici par une lombalgie durant plus de 30 jours ou par une lombal-
gie quotidienne durant les 12 mois prcdents. Un premier groupe tait assi-
gn une srie dexercices dans un centre de remise en forme (fitness center) et
un entranement domicile pendant les 3 premiers mois puis, durant les
9 autres mois, un entranement domicile. Le second groupe devait prati-
quer pendant 12 mois des exercices domicile. Les rsultats montrent une
plus grande adhsion au programme pour le premier groupe avec une diminu-
tion globale de la dure darrt de travail 1 an. Les deux groupes ne diffrent
pas lors du bilan effectu 3 ans : moindre consommation de soins mdicaux.
Sur ce plan, lentranement domicile tait aussi efficace que le programme
dintervention et plus apprci.
Interventions de type comportemental

Dans la prise en charge du patient douloureux chronique, lapproche compor-
tementale propose dans la littrature nord-amricaine dbouche sur des
propositions dinterventions tenant compte du comportement conditionn
du patient la douleur. Lhypothse est que la douleur chronique est un
comportement appris qui peut perdurer au-del de la persistance de la cause
nociceptive initiale. Les travaux de Fordyce (Fordyce, 1974 ; 1991) proposent
une thorisation du comportement du patient douloureux : le comportement
va oprer sur lenvironnement dont leffet, en retour, va induire un mca-
nisme dapprentissage.
La ractivation physique est considre ici aussi comme une composante
essentielle de la prise en charge du malade douloureux chronique. Linterven-
tion comportementale propose un reconditionnement progressif lactivit
physique pour des patients qui vitent certaines activits par peur de la
douleur ou par peur daggraver des lsions, ou qui pensent que le repos est
bnfique.
La ractivation physique permet daccrotre les performances des patients,
cest--dire daugmenter les activits - quelles quelles soient - et de diminuer
les comportements dvitement. 107
Les grands principes de cette intervention sont ltablissement dune ligne de

base pour les comportements cibles, laugmentation progressive des perfor-
mances selon des quotas, lapprentissage de la famille (et des soignants)
ignorer les comportements douloureux et renforcer les comportements bien
portants.
Dans leur revue de la littrature, Van Tulder et coll. (1997) nont pas trouv
dtude randomise de qualit permettant de conclure lefficacit de cette
intervention. Les tudes concernent en fait des interventions associant lin-
tervention comportementale dautres interventions. Parmi les tudes rcen-
tes, on retrouve celle de Basler et coll. (1997) qui a incorpor une interven-
tion de type cognitivo-comportemental dans le cadre dun traitement
classique dans un centre de la douleur en Allemagne. Les 94 patients taient
considrs comme lombalgiques chroniques selon la classification de la
Quebec Task Force on Spinal Disorders (douleurs gales ou suprieures
7 semaines). Ils taient partags aprs randomisation en deux groupes, lun
recevant lassociation des deux traitements (cognitivo-comportemental et
mdical), lautre (groupe tmoin) recevant le traitement mdical seul. Aprs
un suivi de 6 mois, le premier groupe prsentait un meilleur tat de sant aussi
bien en termes dintensit de la douleur, de contrle de la douleur que
vis--vis des attitudes dvitement de la douleur et de catastrophisme .
Goossens et coll. (1998), dans une tude randomise, ont compar trois
groupes : 1 intervention de type comportemental ; 2 intervention de type
comportemental associe un traitement cognitif ; 3 un groupe assign
une liste dattente. Les 148 patients taient inclus dans lessai quand ils
prsentaient une lombalgie dune dure suprieure 6 mois, avec un compor-
tement patent de douloureux et un dcalage entre la plainte et lexamen
clinique. Les deux premires interventions sont comparables et apportent plus
de bnfice que le groupe en liste dattente en terme dutilit (les patients
devaient se situer sur une chelle numrique pour dcrire leur incapacit, la
douleur, le niveau motionnel, lauto-traitement et les effets secondaires du
traitement). Les auteurs concluent lintrt de lintervention de type com-
portemental en terme dutilit et de cots.
coles du dos
Comme tout type dintervention dans la lombalgie, le terme dcole du dos
regroupe une multitude de variantes qui ont t voques lors de lexpertise
collective de 1995 (INSERM, 1995). Elles sadressent aussi bien des patients
ayant une lombalgie aigu qu ceux qui sont lombalgiques chroniques, avec
des programmes dhospitalisation ou en consultation externe, de dure et de
contenu variables.
En 1995, Di Fabio a tent de synthtiser les rsultats des coles du dos. Il a
108 inclus dans son travail 19 tudes randomises et prospectives. Il considre
comme cole du dos des interventions ayant au minimum une composante
ANALYSE
didactique (anatomie du dos, enseignement des techniques de port de char-
ges...) avec des sances dexercices. Il diffrencie galement les coles du dos
simples de celles faisant partie dun programme de prise en charge plus
globale (tude de poste de travail, conditionnement physique gnral). Il
conclut lefficacit des coles du dos en termes de renforcement musculaire,
dendurance et damlioration des connaissances si elles sont couples une
prise en charge plus globale (Di Fabio, 1995).
Van Tulder et coll. (1997) dans leur revue ne retrouvent que deux tudes de
bonne qualit et huit tudes de moindre qualit, et concluent lefficacit
dun programme dcole du dos dans un contexte professionnel (plus efficace
que labsence dintervention). Mais ils considrent quil ny a pas de preuve de
son efficacit par rapport une autre forme dintervention. Il faut cependant
noter que dans cette revue, le terme dcole du dos nest pas dfini et corres-
pond en fait des interventions de contenus trs variables.
Interventions multidimensionnelles
Le terme est employ ici pour dsigner diverses formes dinterventions asso-
ciant exercices physiques, interventions cognitivo-comportementales et/ou
coles du dos.
Programmes de restauration fonctionnelle

Parmi les interventions multidimensionnelles, le concept de functional resto-
ration program est certainement lun des plus rpandus. Lobjectif dune telle
radaptation nest pas seulement fonctionnel (Mayer et coll., 1985). Il sagit
dintervenir nergiquement sur les dterminants potentiels de linvalidit
chez les patients lombalgiques chroniques : dconditionnement physique,
facteurs psychosociaux individuels ou relatifs au milieu de travail, facteurs
socio-conomiques. Des spcialistes amricains ont fait uvre de pionniers
dans cette perspective.
Ces programmes de restauration fonctionnelle comportent les lments sui-
vants :
quantification exhaustive et rpte de divers paramtres fonctionnels
physiques pour guider la radaptation ;
valuation psychosociale approfondie ;
entranement physique actif et intensif, la kinsithrapie passive tant
proscrite ;
rptitions de tches industrielles simules ;
apprentissage ducatif du type cole du dos ;
approche cognitivo-comportementale centre sur la rduction de lincapa-
cit fonctionnelle (plutt que sur la douleur elle-mme). 109
Le premier programme rpondant ces spcifications, le Pride program a

t cr par Mayer lUniversit du Texas en 1983 (Mayer et coll., 1985). Il
comportait 57 heures par semaine dactivits pendant 3 semaines successives
(soit 171 heures au total), se rpartissant pour moiti entre lentranement
physique, dune part, et des activits de soutien et de conseil, dautre part. Les
participants ce programme taient pour la plupart des accidents du travail
(96 % des cas) souffrant dune lombalgie un stade avanc de chronicit : une
incapacit de travail de 12 mois en moyenne, au moins une intervention
chirurgicale antrieure pour le dos, et un traitement mdicamenteux dans
42 % des cas. Dans ces conditions, les rsultats obtenus sont a priori inesprs
(Mayer et coll., 1987) : 2 ans aprs la revalidation, 87 % des participants ont
repris le travail, ce taux ntant que de 41 % chez les sujets tmoins et de 25 %
chez ceux ayant abandonn le programme (Fig. 7-4). Des rsultats similaires
ont t enregistrs dans un autre centre amricain ayant adopt le mme
protocole (Hazard et coll., 1989). Ces rsultats impressionnants ont eu pour
effet de favoriser aux tats-Unis la prolifration de centres faisant de la
restauration fonctionnelle et affirmant obtenir les mmes rsultats. Le
dveloppement de ce march mdico-commercial, financ par les employeurs
travers les compagnies dassurances, a galement suscit des controverses
lies la publication de rsultats ngatifs par des quipes non amricaines
(Gatchel et coll., 1992 ; Oland et Tveiten, 1991) et certaines rflexions
critiques quant la validit scientifique de lapproche adopte (Teasell et
Harth, 1996). Il a notamment t soulign que les tudes prsentes ne
comportaient pas de vritable groupe tmoin, le groupe qualifi de tel
(Fig. 7-4 par exemple) tant constitu des sujets qui staient vu refuser, par
leur compagnie dassurance, le financement du programme (de 5 000
9 000 US dollars par patient pour le Pride program ).
Fig. 7-4 Pourcentage de patients de retour au travail dans chacun des 3 grou-
110 pes 1 et 2 ans de suivi.
Depuis la publication initiale de lquipe de Mayer aux tats-Unis, un grand
ANALYSE
nombre de publications ont rpercut le contenu et les rsultats de diffrents
programmes mis en uvre, dans la mme perspective, aux tats-Unis, au
Canada et en Europe (Pays scandinaves, Allemagne, France). Bien que les
mesures de rsultats utilises dans ces diffrentes tudes ainsi que les protoco-
les suivis pour les programmes diffrent, parfois de faon importante, dune
tude lautre, il est peu contestable que toutes ces tudes permettent daffir-
mer quun programme dexercices contrls amliore les capacits fonction-
nelles (puissance arobique, force et endurance musculaire, mobilit lom-
baire), rduit la douleur perue par le patient, et amliore la confiance en soi
de celui-ci (Alaranta et coll., 1994 ; Bendix et coll., 1997 ; Estlander et coll.,
1991 ; Hildebrandt et coll., 1997 ; Jensen et coll., 1994 ; Mellin et coll.,
1993 ; Mitchell et Carmen, 1994 ; Teasell et Harth, 1996 ; Vanvelcenaher et
coll., 1994) Dans certaines tudes, on a pu galement observer une rduction
des comportements lis la maladie, comme la kinsiophobie, cest--dire la
peur de raliser des mouvements jugs susceptibles de rveiller la douleur.
Une mta-analyse ralise par Guzman et coll. en 1998 (Guzman et coll.,
1998) permet dapprcier lefficacit relative de ces programmes sur le plan de
la reprise du travail (Fig. 7-5). Cette figure montre que la plupart des program-
mes permettent damliorer le taux de reprise du travail chez les sujets traits
par rapport aux sujets tmoins ; cet effet est cependant damplitude plus
modre dans les quelques programmes (scandinaves et canadiens) qui ont
randomis la distribution des sujets entre le groupe trait et le groupe tmoin.
Il faut en outre commenter les deux rsultats ngatifs de cette figure : ltude
ralise par Altmaier et coll. (Altmaier et coll., 1992) comparait en fait, sur
un nombre restreint de patients (n = 45), un programme de radaptation
intensif et un autre programme intensif incluant une composante de prise en
charge psychologique. Cette dernire na pas favorablement influenc leffica-
cit du traitement. Quant aux rsultats obtenus par Mitchell et Carmen
Fig. 7-5 Effets de lintervention par rapport au retour au travail. 111

(Mitchell et Carmen, 1994) en Ontario, ils concernaient une cohorte de

542 travailleurs accidents du travail encore en incapacit au 90e jour aprs
laccident et prsentant un comportement inappropri de malade selon les
critres proposs par Waddell (Waddell, 1987). Cette tude a donc slec-
tionn dlibrment des sujets au profil potentiellement dfavorable.
Une observation particulirement frappante de plusieurs de ces tudes est
labsence de toute relation significative, ou la faiblesse de la corrlation, entre
lamlioration des capacits fonctionnelles observes lissue de ces program-
mes et la probabilit pour les patients concerns de reprendre leur activit
habituelle. Daprs certains auteurs (Hildebrandt et coll., 1997), dautres
facteurs que les capacits fonctionnelles influencent la reprise du travail du
lombalgique :
limportance de la chronicit de la douleur dont tmoigne, en gnral, la
dure de labsence au travail ;
la notion dauto-efficience ou self-efficacy du patient, cest--dire la convic-
tion que celui-ci a, ds le dpart, de pouvoir retravailler aprs le traitement ;
le niveau de qualification du travailleur : plus celui-ci est bas, plus la
probabilit de reprise du travail est faible ;
des caractristiques socio-conomiques telles que le systme dindemnisa-
tion, le niveau de la rmunration du patient, les conditions locales du
march de lemploi,...
Dautres auteurs (Lindstrm et coll., 1994) ont montr que la reprise ou non
du travail ntait pas influence par la situation clinique pralable du patient,
donc la gravit de la lombalgie initiale, ni par limportance des contraintes
biomcaniques associes au travail.
En Europe, les travaux de Bendix et coll. (Bendix et coll., 1995 ;1997 ;
1998b) prsentent les rsultats sur diffrentes priodes de temps (suivi
4 mois, 1, 2 et 5 ans). Ils comparent trois groupes dont lun bnficie du
programme de restauration fonctionnelle dcrite par Tom Mayer, le deuxime
dun programme dexercices physiques avec cole du dos (selon lcole su-
doise), et le troisime combine un programme psycho-physique (apprentis-
sage de la gestion de la douleur) et un entranement physique actif et progres-
sif. Les deux derniers groupes bnficiaient dune intervention reprsentant
au total 24 heures contre 135 heures pour le premier groupe. Les patients
inclus sont des lombalgiques avec incapacit durant depuis 6 mois ou plus.
Dans ces tudes, les perdus de vue taient un peu plus frquents dans le
deuxime programme compar au premier et au troisime groupe. Cependant,
aprs un suivi 5 ans, on note un taux moyen de rponse de 79 % (72 % dans
le groupe 2 versus 84 % dans le groupe 1).
Si lon considre diffrents paramtres valus dans ces tudes, on note quen
termes de capacit travailler (statut de travailleur, demandeur demploi,
tudiant ou sujet en formation), les rsultats sont en faveur du premier
112 programme jusqu 1 an. A 5 ans, sachant quune partie de la population avait
ANALYSE
Fig. 7-6 Capacit travailler, daprs Bendix et coll. (1995 ; 1997 ; 1998b)
pu obtenir une pension dinvalidit (13 personnes), lefficacit du premier

programme est suprieure aux alternatives (Fig. 7-6).
Lintensit de la douleur semble diminuer jusqu 1 an, notamment dans les
deux premiers programmes, puis les rsultats remontent vers la moyenne
5 ans. Dans le programme 1, lintensit est moins leve quau dpart (5 4)
(Fig 7.7).
Fig. 7-7 Intensit de la lombalgie daprs Bendix et coll. (1995, 1997, 1998a,
1998b)
113
Concernant lincapacit (value sur une chelle de 0 30), il ny a pas de

modification pour le groupe 3 ; pour le groupe 1, on note une persistance de
lamlioration 5 ans (Fig. 7-8).
Fig. 7-8 Incapacit daprs Bendix et coll. (1995, 1997, 1998)
Bendix et coll. (Bendix et coll., 1998b) concluent aprs le suivi 5 ans que le
programme de restauration fonctionnelle a t efficace sauf sur la douleur
sciatique, lutilisation dantalgiques et lactivit sportive. Dans le mme arti-
cle, ils comparent un essai de restauration fonctionnelle avec un groupe sans
intervention et l, ils ne retrouvent pas de diffrence sur les paramtres cits
(incapacit, capacit travailler ou lombalgie) mais moins de consommation
mdicale et moins darrt de travail.
La diversit des contextes dans lesquels ces programmes sont mis en uvre,
(hpital universitaire versus centre de radaptation, initiatives prives versus
systmes para-tatiques, scurit sociale leuropenne ou lamricaine,...)
na pas permis de dgager un consensus gnral quant aux critres optimaux
de slection des patients les plus susceptibles de bnficier de ces programmes
de radaptation intensive. Il est clair que certains traits de personnalit
peuvent rendre possible ou au contraire difficile linsertion du sujet dans un
groupe de patients ; ce critre est diversement apprci par les diffrents
auteurs. Toutefois, les recommandations suivantes peuvent tre rpercutes
pour la slection des patients (Hazard, 1995) :
labsence confirme dindication chirurgicale ;
le caractre volontaire de la participation au programme ;
114 une incapacit de travail dau minimum 4 mois aprs lpisode aigu.
La prise en charge ne doit donc pas intervenir trop tt mais il semble aussi
ANALYSE
quil ne faille pas quelle intervienne trop tard : des rsultats rcents montrent
que la probabilit dun rsultat favorable est meilleure pour des patients en
incapacit de travail depuis 4 8 mois quavec des patients en incapacit
depuis plus de 18 mois (Jordan et coll., 1998).
Un dernier lment prendre en compte est le taux dabandon spontan en
cours de programme, qui est rarement rpercut dans les rsultats de recher-
che. Il va naturellement dpendre du caractre plus ou moins volontaire de la
participation. A titre dexemple, un programme canadien (Mitchell et Car-
men, 1994) mentionne un abandon prcoce en dbut de programme de 13 %
de leffectif de dpart. Les promoteurs du Pride program donnent une
ventilation plus prcise du taux dabandon (Gatchel et coll., 1992) : 10 % des
patients sont absents la convocation pour le bilan initial avant inclusion,
8 % de ceux ayant fait lobjet du bilan initial ne se prsentent pas lors de la
premire sance du programme et enfin 7 % abandonnent durant le pro-
gramme lui-mme.
Autres formes dinterventions multidimensionnelles

Dautres programmes incluant une prise en charge multidisciplinaire ont t
proposs. Tous ces programmes incluent une remise en condition physique
associe une autre intervention. Les articles suivants illustrent des interven-
tions proposes ces dernires annes. Pfingsten (Pfingsten et coll., 1997) dans
un essai non randomis a propos un programme de 8 semaines : 3 semaines
de pr-programme avec ducation du patient et exercices, et 5 semaines
dexercices (exercices arobiques, renforcement musculaire, cole du dos,
intervention comportementale, relaxation, orientation professionnelle),
90 patients ayant une lombalgie chronique incapacitante. Les patients taient
compars leur tat initial. Le recul 6 et 12 mois retrouve une diminution
de lintensit douloureuse mesure sur une chelle visuelle analogique, lam-
lioration de la flexibilit et moins de consommation mdicale (moins de
consultations, moins de traitement). Dans cet article, le retour au travail a t
valu suivant diffrents paramtres : auto-valuation de la capacit retour-
ner au travail, demande de pension dinvalidit et absence au travail inf-
rieure 6 mois. Ces paramtres mettent en vidence un fort taux de retour au
travail dans cette population.
Keel (Keel et coll., 1998) propose un programme de 27 jours dhospitalisa-
tion : 5 jours dvaluation, 1 4 heures de remise en forme physique, endu-
rance et renforcement musculaire, groupe de discussion et dducation, et
traitement individuel avec traitement symptomatique, kinsithrapie et
conseils versus un traitement classique. Il a compar 243 patients participant
au programme 168 patients ayant un traitement classique. Il sagit de pa-
tients ayant une lombalgie persistante sans indication chirurgicale immdiate
et avec soit un arrt de travail de 6 semaines les 2 annes prcdentes soit en
incapacit travailler depuis au moins 3 mois, sans incapacit long terme. 115
Le suivi 6 et 12 mois permet de montrer, qu long terme, le programme

propos a de meilleurs rsultats notamment sur la capacit travailler plus
que sur le retour au travail effectif.
La question de savoir quel pouvait tre lapport dun programme multidiscipli-
naire par rapport la pratique dexercices physiques a t pose par Friedrich
et coll. (Friedrich et coll., 1998) qui ont compar un programme dexercices
physiques classique au mme programme associ des sances de motiva-
tion avec explication du rationnel de lintervention. Il sagissait de
patients ayant une lombalgie chronique (dure de 4 mois ou 3 pisodes dans
les 6 mois, et avec une douleur quotidienne les 2 derniers mois). Dans le
second groupe, ils ont not une plus forte diminution de lintensit de la
douleur et de lincapacit au travail
Conclusion
En conclusion, les actions de rinsertion des lombalgiques chroniques, en

particulier les interventions multidimensionnelles, ont une efficacit sup-
rieure aux traitements classiques proposs. Les rsultats obtenus dans diff-
rents pays industrialiss montrent que la plupart de ces programmes intensifs
et pluridisciplinaires ont permis de prvenir (ou dinverser) linstallation
dune invalidit en favorisant dune faon significative la reprise du travail
chez des lombalgiques chroniques (en incapacit depuis plus de 3 mois). Il
semble, notamment, que le maintien ou la reprise dexercices physiques adap-
ts joue un rle central. La composante ractivation psychologique est plus
varie associant souvent une prise en charge de type thorie comportementale
plus ou moins associe dautres types dintervention (actions sur le milieu du
travail, thrapie cognitive, etc.). Le programme de restauration fonctionnelle
semble le plus rpandu, il pose cependant le problme du cot : de 5 000
9 000 dollars aux tats-Unis. En France, le prix est superposable si lon consi-
dre que les patients sont hospitaliss durant 4 6 semaines et que le prix
moyen dune journe dhospitalisation en centre de rducation est au mini-
mum de 1 500 francs. Enfin les limitations de ces programmes tiennent essen-
tiellement au trois problmes suivants :
ncessit de dfinir, a priori, les sujets susceptibles de pouvoir bnficier de
ce type de programme qui renvoie la question de la proposition dune prise
en charge des patients lombalgiques chroniques un stade adquat ;
volont des structures sanitaires de promouvoir des programmes ncessitant
un certain investissement financier de dpart dans lappareillage et une orga-
nisation particulire ;
petit nombre seulement de patients (5 10 %) concerns qui sont un
116 stade avanc de la maladie.
RFRENCES
ANALYSE
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119
Synthse
SYNTHESE
121
Constats
Quest-ce que la lombalgie ?
La lombalgie se dfinit par la prsence de douleurs. Plus prcisment, la

lombalgie dsigne toute manifestation douloureuse sigeant dans la partie
basse de la colonne vertbrale, cest--dire entre la charnire dorso-lombaire
(D12-L1) et la charnire lombo-sacre (L5-S1). En ce sens, la lombalgie
commune1 nest pas une entit pathologique : cest un symptme pouvant
rpondre la souffrance mcanique de structures rachidiennes et prirachi-
diennes diverses.
SYNTHESE
La lombalgie est-elle le mal du sicle
comme laffirment parfois les mdias ?
Dans laffirmation mal de dos, mal du sicle , il y a la fois du vrai, du faux

et de limprcis :
du vrai, en ce sens que la lombalgie est une affection trs frquente en
population adulte puisque dans diffrentes enqutes, environ 60 % des adul-
tes, parfois plus, dclarent souffrir ou avoir souffert de lombalgie ;
du faux, en ce sens que la lombalgie est une affection bnigne dont lvolu-
tion spontane est favorable dans la majorit des cas. En effet, les enqutes
disponibles montrent que seulement une lombalgie sur cinq, en moyenne,
entrane un arrt de travail. Parmi ces arrts, la majorit sont des arrts courts
(55 % entre 1 et 7 jours dans lenqute EDF-GDF) ;
de limprcis dans la mesure o dire : 60 80 % des adultes souffrent ou
ont souffert de lombalgie signifie que 60 80 % des adultes rpondraient oui
une question portant sur des douleurs, intenses ou lgres, passagres ou
durables, dans un pass lointain ou proche ou pour le prsent. Avec une
dfinition beaucoup plus stricte, par exemple lexistence dun arrt de travail
pour lombalgie dans les 12 derniers mois, on obtient une frquence beaucoup
plus faible (de lordre de 5 10 %).
1. Les lombalgies communes ne sont pas secondaires une cause organique particulire (telle
une infection, une tumeur, une affection rhumatismale inflammatoire, une affection mtabolique). 123
Quelle est lvolution spontane de la lombalgie

et quelles sont ses consquences sur la vie professionnelle ?
Comme on la dit dans le paragraphe prcdent, la lombalgie est une affection
bnigne qui se rsorbe spontanment dans la majorit des cas. Mais en mme
temps, elle peut tre rcurrente puisque la rapparition de la douleur
concerne, selon les tudes, entre 20 et 44 % des patients durant la premire
anne qui suit lpisode aigu.
Ce phnomne de rcurrence est sans doute un facteur de passage la
chronicit des douleurs lombaires mais les donnes manquent sur ce point.
Les consquences dune lombalgie, et de son ventuelle rcurrence, sur la vie
professionnelle peuvent se traduire par des arrts de travail. Pour la majorit
dentre eux, les arrts de travail pour lombalgie sont des arrts courts (moins
de 7 jours). Cependant, 5 10 % des patients sont encore absents cause de
leur lombalgie six mois aprs lpisode aigu. Ces lombalgiques chroniques ont
un mauvais pronostic en termes de reprise du travail.
Quel est le poids de la lombalgie par rapport dautres

douleurs touchant le rachis (cervicalgies, dorsalgies),
et les membres suprieurs ?
En France, comme dans dautres pays, les affections pri-articulaires des mem-
bres suprieurs augmentent. La frquence de ces affections est cependant plus
faible que celle des lombalgies dans la population active. Par ailleurs, les
lombalgies sont plus frquentes que les cervicalgies2 et que les dorsalgies3. Les
cervicalgies occasionnent trs peu darrts de travail : en effet, la frquence
annuelle est de lordre de 1 % dans une population o le niveau des plaintes
concernant la rgion cervicale est leve. Il est lgitime de penser que ces
affections sont, en gnral, professionnellement moins handicapantes que les
lombalgies.
Assiste-t-on une augmentation inexorable

des cas de lombalgie dans les pays industrialiss ?
Non ! Les donnes permettant dtudier lvolution dans le temps de la
frquence des lombalgies montrent une stabilit dans les dix dernires annes.
2. Cervicalgies : douleurs au niveau du cou.

124 3. Dorsalgies : douleurs au milieu du dos.
Constats
En revanche, il est possible que les troubles mineurs soient mieux dclars
quil y a dix ou vingt ans.
Paradoxalement, on constate que les contraintes dclares au travail nont pas
diminu en vingt ans. Ce constat vaut pour les travailleurs salaris mais aussi
pour les travailleurs indpendants comme le montre lenqute mene en 1996
par la Fondation europenne pour lamlioration des conditions de travail qui
incluait les travailleurs non salaris. Les rsultats de la dernire enqute
nationale sur les conditions de travail conduite en 1998 montrent mme que
ces contraintes augmentent (source : enqute du ministre du travail DA-
RES).
Quels sont les principaux facteurs de risque de lombalgie ?

La lombalgie est un symptme multifactoriel. Ceux qui cumulent plusieurs
facteurs de risque sont dans une situation plus dfavorable que ceux qui nen
prsentent quun seul. A lheure actuelle la littrature classe les principaux
facteurs de risque en trois catgories :
les facteurs personnels tels que le sexe, lge, la taille ou le poids. Dans ce
groupe, on inclut gnralement les facteurs psychologiques personnels (type
SYNTHESE
de personnalit) ;
les facteurs dexposition des agents de pnibilit physique au travail et
hors travail ;
les facteurs psychosociaux au travail : il sagit de contraintes qui se situent
lintersection des dimensions individuelle, collective et organisationnelle de
lactivit professionnelle telles que la monotonie des tches, les contraintes de
temps, le manque de latitude dans lexcution des tches,...
Quels sont les facteurs de risque qui semblent avoir

une action significative dans un contexte professionnel ?
De tous les facteurs de risque, professionnels et non professionnels, porter et
manipuler des charges lourdes est le facteur le plus frquemment retrouv
associ aux lombalgies.
Le fait de se pencher ou se tourner frquemment est galement associ
une augmentation du risque lombalgique. En revanche, les rsultats des tudes
sont divergents quant au rle des postures statiques dans lapparition des
lombalgies. Les postures fixes et prolonges concernent surtout les salaris
dans des tches de saisies de donnes sur ordinateur ou encore des personnes
travaillant poste fixe. Les plaintes les plus frquemment rapportes concer-
nent essentiellement des douleurs cervicales ou dorsales hautes.
De nombreuses tudes montrent une relation croissante entre le niveau de
risque de lombalgie et lintensit de lexposition des vibrations du corps 125
entier, quil sagisse de dure (conduite automobile par exemple), de dose

cumule de vibration ou dintensit moyenne de vibration.
Certains facteurs psychosociaux au travail pourraient galement jouer un rle
dans la survenue des lombalgies et/ou de leurs consquences : labsence de
latitude dcisionnelle au travail et la monotonie du travail apparaissent
comme des facteurs de risque possibles de survenue de lombalgie, de passage
la chronicit et darrts de travail prolongs.
En ce qui concerne les facteurs de risque personnels, lavance en ge est
associe une augmentation de la frquence de la lombalgie jusqu 45-
50 ans. Au-del de 50 ans, les donnes disponibles suggrent un plafonne-
ment de la frquence des douleurs lombaires. Toutefois, ce plafonnement ne
signifie pas automatiquement que les plus de 50 ans ne souffrent pas davan-
tage de douleurs lombaires : on relve dans plusieurs tudes une augmentation
de la gravit des lombalgies avec lge ; par ailleurs, on peut supposer qu
douleurs lombaires gales, les plus de 50 ans dclarent peut-tre moins spon-
tanment leur lombalgie que des sujets plus jeunes car ils peuvent souffrir
paralllement dautres problmes de sant qui relativisent limportance et la
gravit de leur mal de dos. Les rsultats concernant le rle des autres facteurs
personnels (sexe, taille, poids, consommation de tabac, activit physique)
sont difficiles interprter. Enfin, des travaux rcents suggrent lexistence de
relations entre vieillissement des disques intervertbraux et facteurs gnti-
ques.
Y a-t-il des professions particulirement exposes

un risque lombalgique ?
Oui ! Les diffrentes tudes internationales montrent que la frquence des
lombalgies est plus leve dans certaines professions et branches dactivit, en
particulier :
les mtiers du BTP (pltriers, charpentiers, peintres) qui exercent un tra-
vail physiquement pnible et peuvent tre amens porter des charges dans
des positions incommodes ;
les mtiers du transport professionnel (reprsentants de commerce, cadres
de la vente, du commerce et de lhtellerie, chauffeurs-routiers, chauffeurs de
taxi, conducteurs de machines mobiles,...) qui sont exposs des vibrations
du corps entier ;
les aides soignantes et les infirmires ;
mais aussi les mcaniciens (rparation automobile), les personnels de net-
toyage et de service et les coiffeurs.
On peut aussi raisonner en identifiant les situations de travail risque,
cest--dire celles o lindividu est amen porter, transporter des charges
lourdes, travailler en position incommode, et/ou est expos des vibrations du
126 corps entier.
Constats
Existe-t-il des outils pour mesurer ou valuer lexposition au risque

lombalgique dans des situations de travail ?
Oui ! Mais il est important de distinguer, dentre de jeu deux catgories
doutils de mesure. Dune part, il existe des outils de mesure utilisables en
situation relle de travail et qui permettent dvaluer le risque au niveau
individuel (par exemple les mthodes proposes par lINRS). Dautre part, il
existe des outils dvaluation plus global du type matrices emploi-
exposition : il sagit de tableaux comportant, en lignes, des professions ou
des associations profession secteur dactivits et, en colonne, un certain
nombre de nuisances professionnelles. A lintersection dune ligne et dune
colonne, la matrice comporte linformation sur lexistence ou non de cette
exposition dans le cadre de cette profession, et des informations complmen-
taires sur lintensit de lexposition et la proportion de travailleurs exposs. Il
nexiste pas encore de matrice franaise concernant le risque lombalgique.
Toutefois, la matrice FINJEN dveloppe en Finlande pourrait servir de base
la mise au point dune matrice franaise.
Quel est le contexte de recours aux soins
SYNTHESE
des lombalgiques ?
Comme pour dautres affections courantes, les diffrentes tudes saccordent
pour affirmer que le taux de consultation pour un pisode lombalgique est
limit puisquen moyenne, 1 personne sur 2 ne va pas consulter un profession-
nel de sant (mdecin, kinsithrapeute) en cas de lombalgie. Cependant,
compte tenu de la frquence des lombalgies, cela reprsente tout de mme un
volume de consultations significatif. En phase aigu, la douleur joue un rle
important dans le recours aux soins. En revanche, en phase chronique, le
recours aux soins semble dtermin non seulement par la douleur rsiduelle,
mais galement par une pluralit dautres facteurs (symptmes dpressifs,
difficults vivre ses incapacits fonctionnelles, croyance du patient que son
mal de dos est un problme long terme,...).
Le poids socio-conomique des lombalgies est-il

considrable comme on le voit crit parfois ?
Cette affirmation est clairement exagre. Si on sen tient aux cots mdicaux
directs des lombalgies (consultations + diagnostics + protocoles thrapeuti-
ques), ceux-ci reprsentent, en France, environ 1,6 % des dpenses dassu-
rance maladie et 0,1 % du produit intrieur brut. Une tude hollandaise
rcente situe, pour ce pays, les cots mdicaux directs de la lombalgie dans des
proportions quivalentes par rapport sa richesse nationale. 127
En revanche, les cots indirects de la lombalgie (cots associs aux arrts de

travail pour lombalgie : pertes de production, pertes de productivit, pertes de
revenus) sont beaucoup plus importants que les cots mdicaux directs dans
tous les pays industrialiss, mme sil est difficile de les estimer avec prcision
(de 5 10 fois les cots directs selon les tudes).
Par ailleurs, les cots directs et indirects des lombalgies sont concentrs, pour
lessentiel, sur la proportion de patients atteints de lombalgie chronique, le
recours aux soins et les arrts de travail restant trs limits pour les cas de
lombalgie aigu.
Il faut noter, enfin, que le cot du mal de dos rapport au nombre dhabitants
est notablement plus lev aux tats-Unis4 que dans plusieurs pays europens
(France, Royaume-Uni, Hollande)5. Sagissant des cots mdicaux directs,
lcart semble sexpliquer par limportance, aux tats-Unis, du recours la
chirurgie (avec tous les actes de radiologie et dimagerie qui y sont associs) l
o les pays europens semblent privilgier lutilisation des soins paramdicaux
(kinsithrapie, manipulations vertbrales,...).
Quelles sont les principales dmarches

de prvention des lombalgies ?
Lanalyse de la littrature consacre lvaluation des actions de prvention
conduit distinguer trois grandes dmarches :
Les actions de prvention prcoce : elles sadressent des populations non
slectionnes, au dpart, sur des critres datteintes cliniques. Il sagit de
populations en activit avec une proportion variable de personnes ayant
souffert ou souffrant de lombalgies au moment de lintervention, ces dernires
ntant pas suffisamment handicapes pour interrompre leurs activits cou-
rantes. Lenjeu de ces actions tous publics est de rduire la survenue ou la
rcurrence des pisodes douloureux afin dassurer dans de bonnes conditions
la poursuite des activits habituelles des personnes concernes.
Les actions de prvention du passage la chronicit : elles sadressent des
personnes actives, en arrt de travail depuis quelques semaines seulement.
Lenjeu de ces actions de prvention du passage la chronicit est de favoriser
le retour au travail le plus prcoce possible pour des sujets souffrant de
lombalgie non spontanment rsolutive.
Les actions de rinsertion des patients lombalgiques chroniques : elles sadressent
des sujets qui ont interrompu leurs activits professionnelles depuis plusieurs
4. Dans un rapport de 1 4.
5. Les comparaisons tats-Unis/Europe, mme grossires, ont une certaine validit car la
frquence des lombalgies nest pas fondamentalement diffrente de part et dautre de lAtlanti-
128 que.
Constats
mois. Lenjeu de ces interventions est de permettre au lombalgique chronique

de surmonter ses limitations fonctionnelles et de reprendre progressivement
ses activits.
Les actions de prvention prcoce sont-elles efficaces ?

Globalement, les actions de prventions multidimensionnelles qui associent
des interventions sur les sujets eux-mmes (ducation et formation, exercices
physiques) avec des amliorations des conditions de travail (amnagements
ergonomiques des postes de travail) ont des rsultats plus probants que les
interventions unidimensionnelles, aussi bien en termes de diminution de la
survenue ou de la rcurrence des pisodes douloureux quen termes de rduc-
tion des arrts de travail.
Toutefois, la diversit des modalits dintervention dcrites et la trs grande
varit des situations relles de travail auxquelles elles sappliquent doivent
inviter la prudence quant la possibilit dextrapoler les actions favorable-
ment values dautres contextes professionnels.
Parmi les actions unidimensionnelles, les interventions faisant appel un
SYNTHESE
programme de conditionnement physique (exercices physiques) ont des rsul-
tats plus probants que les dmarches du type coles du dos (interventions
essentiellement ducatives) qui font lobjet dvaluations plutt ngatives
dans la littrature rcente. En revanche, faire du sport ou avoir une meilleure
musculature napparat pas comme un facteur protecteur de la survenue de
lombalgies.
Enfin, dans le domaine des dmarches de prvention individuelle, des rsul-
tats convergents montrent que la recommandation du port systmatique de
ceintures lombaires est proscrire car cette mesure est inefficace pour rduire
la survenue ou la rcurrence des lombalgies au travail et peut mme savrer
dangereuse (fausse sensation de scurit).
Le passage la chronicit peut-il tre vit par des actions

de prvention adaptes ?
Le fait que le taux de reprise du travail des lombalgiques au 3e mois, (cest--
dire un moment charnire dventuel passage la chronicit) varie selon les
tudes de 75 95 % suggre quil existe des possibilits de rduire le pourcen-
tage de sujets voluant vers des douleurs lombaires chroniques et cest cette
conviction qui fonde les actions de prvention du passage la chronicit.
Les actions de prvention du passage la chronicit mises en uvre au
Canada et en Sude suggrent que des effets probants peuvent tre obtenus 129
(en termes de retour au travail) lorsque les programmes comportent de faon

structurelle une intervention par rapport au milieu de travail du patient
(analyse ergonomique du poste de travail, implication du mdecin du travail
et de la hirarchie, prparation au retour au travail de lindividu bless)
couple une prise en charge thrapeutique caractre collectif.
Lefficacit de ces programmes semble optimale lorsquils sont mis en uvre
entre la 3e semaine et le 3e mois darrt de travail. En revanche, une inclusion
trop prcoce des sujets lombalgiques (ds la premire semaine darrt) nest
pas efficiente sur le plan du rapport cot-efficacit.
Y a-t-il des actions de rinsertion

permettant des lombalgiques chroniques
de reprendre progressivement leurs activits habituelles ?
La rponse cette question nest pas simple.
Le passage la lombalgie chronique (pisode douloureux suprieur 12 se-
maines) concerne, selon les tudes, de 5 10 % des patients. Pour ceux-ci, le
pronostic est trs rserv en termes de rinsertion : la probabilit de reprise du
travail ne serait plus que de 40 % aprs 6 mois dabsence conscutifs et de
15 % seulement aprs un an. Paralllement cette dsinsertion du milieu du
travail, on observe souvent des processus de dconditionnement sur le plan
physique et psychologique.
Depuis une quinzaine dannes, des programmes multidisciplinaires de ra-
daptation intensive ont t mis sur pied destination des lombalgiques
chroniques, sur le modle du Pride program cr lUniversit du Texas
en 1983. Ces programmes de radaptation intensive sadressent des lombal-
giques en arrt de travail depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes ; ils
amliorent les capacits fonctionnelles, rduisent la douleur perue par le
patient et augmentent la confiance en soi de celui-ci. La plupart de ces
programmes permettent dlever trs sensiblement le taux de reprise du travail
chez les sujets traits par rapport aux sujets tmoins. Le caractre volontaire
de la participation au programme semble dterminant pour son efficacit.
Cependant, ces programmes requirent un quipement sophistiqu et co-
teux ainsi quun encadrement hospitalo-universitaire. En Europe, ces pro-
grammes sont moins diffuss, en partie en raison du cot quils reprsentent
par patient (de 5 000 9 000 $ aux tats-Unis6).
A ct des protocoles de radaptation intensive, il existe des programmes plus
classiques de ractivation physique destins des patients qui ont cess toute
6. En France, le prix est superposable si lon considre que les patients sont hospitaliss durant
4 6 semaines et que le prix moyen dune journe dhospitalisation en centre de rducation est
130 au minimum de 1 500 F.
Constats
activit en partie cause de leur douleur. Ces programmes paraissent efficaces

dans la plupart des articles de synthse consacrs ce type dintervention. Le
principal problme est celui de leur observance, notamment long terme. Les
contenus de ces programmes peuvent sensiblement varier sans quun modle
dintervention de rfrence ne se dgage fortement.
Sagissant enfin des coles du dos conues spcifiquement pour les lombalgi-
ques chroniques, celles-ci ne semblent efficaces en termes de renforcement
musculaire, endurance et amlioration des connaissances que si elles sont
couples une prise en charge plus globale.
SYNTHESE
131
Recommandations dactions
Informer, sensibiliser, suivre

Lvolution rcente des connaissances sur la lombalgie permet davancer les
points suivants :
La lombalgie commune est un symptme dont lvolution spontane est
favorable dans la majorit des cas ; en phase aigu, une mdicalisation lourde
(imagerie, examens complmentaires) et/ou un arrt complet des activits du
patient (par exemple repos prolong au lit) constituent des attitudes inappro-
pries.
Le fait quune personne souffrant dune lombalgie aigu dcide ou non,
dinterrompre ses activits pour une priode plus ou moins longue nest pas
influenc exclusivement par des lments tels que lintensit de la douleur ou
la prsence dune irradiation douloureuse dans la jambe avec les limitations
fonctionnelles qui en rsultent. Les convictions ou croyances de la personne
quant leffet du mouvement sur la douleur ou la lsion , sa perception du
degr de contrle sur la douleur, et la nature des stratgies mises en place pour
SYNTHESE
y faire face (coping), paraissent jouer galement un rle important.
Des rsultats prliminaires indiquent que ces croyances et attitudes face au
mal de dos peuvent tre positivement influences par une campagne dinfor-
mation.
En consquence, les diffrents acteurs concerns par la prvention des risques
professionnels pourraient prendre linitiative de faire traduire en franais le
document destin aux patients lombalgiques (The back book), labor en 1996
par le Royal College of General Practitioners la suite dune confrence de
consensus sur la prise en charge de la lombalgie aigu qui synthtise les
connaissances les plus actuelles dans ce domaine.
Ce document pourrait tre diffus aux travailleurs - salaris ou indpendants -
les plus exposs au risque de lombalgie, soit la demande, soit de faon
systmatique.
Paralllement, il pourrait tre intressant de faire parvenir aux mdecins
traitants la synthse en franais des recommandations du Royal College of
General Practitioners destines au corps mdical (texte traduit par JP Meyer -
cf Annexe).
Sagissant des facteurs de risque de lombalgie, notamment dans un contexte
professionnel, un certain nombre de recommandations sur les valeurs limites
dexposition, doutils de mesure et dvaluation des risques existent : normes
AFNOR sur le port de charges ou lexposition des vibrations ; mthodes
labores par lINRS pour valuer les risques des manutentions manuelles.
Ces recommandations et outils peuvent permettre de sensibiliser des milieux 133
professionnels la question des risques musculosquelettiques au travail mais

ils semblent peu diffuss au-del du milieu des grandes entreprises.
Aussi, les pouvoirs publics et les organismes de protection sociale pourraient-
ils jouer un rle actif avec les partenaires concerns (partenaires sociaux,
chambres de commerce et dindustrie, chambre des mtiers, mdecins du
travail,..) pour diffuser linformation sur ces normes et mthodes dans le
milieu des petites et moyennes entreprises (y compris les entreprises indivi-
duelles), en particulier dans les secteurs dactivit reconnus risque (BTP,
transports, htellerie-restauration, ...). Cet objectif de diffusion est, en lui-
mme, important car les outils labors par lInstitut National de Recherche
et de Scurit pour les manutentions manuelles prsentent lintrt dtre
relativement simples utiliser sans formation pralable. Ils pourraient per-
mettre des entrepreneurs indpendants deffectuer un vritable auto-
diagnostic des risques lombaires lis leurs activits.
Paralllement, les pouvoirs publics pourraient rflchir lutilit de se doter
doutils de modlisation et/ou de surveillance pidmiologique de la partie de
la population active expose des risques professionnels musculo-
squelettiques. Dans cette optique, la construction dune matrice emploi-
exposition sur les facteurs de pnibilit physique au travail pourrait constituer
une voie de rflexion intressante venant complter les outils dj mis en
place pour la modlisation des risques physico-chimiques.
Enfin, il serait intressant pour les caisses de scurit sociale de mettre en
place un dispositif de suivi mdical des affilis en arrt pour lombalgie, afin
doptimiser les actions de prvention du passage la chronicit (cf infra).
Prvenir
Prvention prcoce
Lvaluation des actions de prvention montre clairement quen prvention
prcoce, lamlioration des conditions de travail (couple ventuellement
avec des interventions ducatives et des exercices physiques) est un facteur
dterminant de la prvention des lombalgies (aussi bien en termes de surve-
nue dpisodes douloureux que de rcurrence de ces pisodes).
De ce point de vue, les acteurs de la prvention des risques au travail pour-
raient prendre linitiative de campagnes de sensibilisation dans le milieu des
PME-PMI et des professions indpendantes sur deux aspects qui semblent
essentiels :
La rduction des contraintes et risques physiques au travail. Cette rduc-
tion nimplique pas ncessairement des investissements importants et peut
134 tre obtenue par des mesures simples comme lamnagement des postes de
Recommandations dactions
travail ( commencer par le bon dimensionnement de ces postes), la limita-

tion ou lautolimitation des contraintes (poids des charges, frquences des
manutentions, temps de conduite automobile{), le dgagement des zones de
circulation vitant les chutes accidentelles, etc. A cet gard, linitiative
consistant raliser et diffuser une srie de brochures de prvention pratique
reprenant les situations de chacun des secteurs risque et donnant des
exemples de modifications ergonomiques simples, ralisables - sans modifica-
tions majeures de lorganisation du travail - au niveau des collectifs de travail
ou par lentrepreneur indpendant lui-mme mriterait dtre lance et va-
lue.
Lorganisation du travail. La fatigue, le fait de travailler dans lurgence sont
clairement des facteurs de risque daccidents lombalgiques . De ce point de
vue, sensibiliser les responsables de PME-PMI et les entrepreneurs individuels
aux avantages dune bonne organisation du travail (matrise de la contrainte
de temps, amnagement de temps de pause pour limiter la fatigue, {) peut tre
un objectif prioritaire, y compris dans loptique dune optimisation du service
rendu au client.
Enfin, pour les jeunes qui entrent dans la vie professionnelle, en particulier les
jeunes artisans et commercants, il serait trs utile de prvoir des sessions de
formation courtes, comportant des informations sur les principaux risques
SYNTHESE
rencontrs dans leur milieu de travail, intgrant les risques de lombalgie dans
lensemble des autres risques : accidents, exposition au bruit, des produits
toxiques{ Sagissant des PME-PMI, les sessions de formation devraient in-
clure les personnes en apprentissage et les salaris intrimaires du commerce
et de lartisanat.
Prvention du passage la chronicit

Les rsultats disponibles sur les actions de prvention du passage la chroni-
cit montrent clairement que la reprise des activits habituelles du patient
lombalgique, dans le dlai le plus court possible, apparat comme la meilleure
protection contre les processus de chronicisation des lombalgies. Il sagit, en
effet, dviter linstallation dune inactivit qui dconditionne les apprentissa-
ges.
Dans cette optique, les caisses de scurit sociale pourraient rflchir la mise
en place dun dispositif dintervention pouvant comporter plusieurs niveaux :
Mettre en place une procdure de convocation de laffili, encore en arrt
de travail pour lombalgie 4 semaines aprs lpisode aigu, de faon raliser
un bilan mdical standardis entre la 4e et la 6e semaine dincapacit.
En fonction des rsultats du bilan mdical :
Orienter si ncessaire le patient vers un programme de radaptation inten-
sif et multidisciplinaire (cf infra : actions de rinsertion). 135
Faire raliser par un mdecin du travail ou un ergonome un bilan des

conditions de travail du patient, en prsence de celui-ci, de faon proposer
ventuellement des adaptations des quipements, des outils, ou des techni-
ques de travail.
Enfin, en fonction du degr dimplication souhait par les rgimes de
scurit sociale dans les actions de prvention du passage la chronicit,
ceux-ci pourraient conclure des conventions avec certains centres spcialiss
de faon disposer, dans chaque zone gographique, dun ou plusieurs centres
de rfrence susceptibles dassurer une prise en charge mdicale conforme aux
standards internationaux les plus rcents pour les patients en arrt de travail
au-del de la 6e semaine, suivant en cela lexprience intressante mene au
Canada par le Workers Compensation Board de lOntario.
Actions de rinsertion des patients lombalgiques chroniques

Dans le domaine des actions de rinsertion des patients lombalgiques chroni-
ques, lenjeu essentiel est de permettre ces patients de surmonter leurs
douleurs et leurs limitations fonctionnelles (notamment travers des pro-
grammes de ractivation physique) afin de reprendre progressivement leurs
activits, mme si certaines dentre elles, en particulier les activits profes-
sionnelles, doivent tre adaptes.
Compte tenu de lefficacit relle des programmes de radaptation intensifs et
multidisciplinaires mis au point aux Etats-Unis depuis le milieu des annes
1980 et diffuss dans certains centres en Europe ensuite, les organismes de
protection sociale pourraient, titre exprimental, soutenir la mise en uvre
de tels programmes pour les assurs sociaux lombalgiques chroniques. Cette
mise en uvre exprimentale pourrait permettre une valuation des rsultats
de ce programme en termes de retour au travail dans le contexte franais
mais aussi une valuation du rapport cot/bnfice (individuel et collectif)
compte-tenu de linvestisssement financier significatif que reprsentent ces
modes dintervention.
136
Recommandations de recherche
Favoriser des tudes longitudinales

Ces tudes permettront de mieux apprhender :
lhistoire naturelle de la lombalgie, en particulier les facteurs et les mcanis-
mes des rcidives qui sont peu tudis dans la littrature. La rapparition de la
douleur semble concerner un pourcentage significatif des patients durant la
premire anne qui suit lpisode aigu et pourrait tre un facteur de passage
la chronicit ;
linfluence des facteurs psycho-sociaux au travail sur les lombalgies. Leur
rle se situe-t-il au niveau tiologique, au niveau des rcidives ou au niveau du
passage la chronicit ?
les relations dose-effet entre les facteurs dexposition et la survenue ou
laggravation des lombalgies. En effet, les expositions des situations risque
ont probablement un effet cumulatif, lorganisme gardant en mmoire des
expositions passes. Dans ce domaine, les connaissances sont encore trs
SYNTHESE
parcellaires.
Approfondir les relations entre lge et la gravit des lombalgies

Bien que le facteur ge soit trs souvent tudi comme facteur de risque de
lombalgie, il ny a encore trop peu de connaissances sur la relation entre lge
et la gravit de la lombalgie. Or, ce point est important dans un contexte de
vieillissement de la population active.
Dvelopper les recherches sur lassociation lombalgie chronique -

symptmes dpressifs
Ces recherches auront comme objectif de savoir quelle pourrait tre limplica-
tion des professionnels de la sant mentale dans la prise en charge des patients
lombalgiques chroniques.
Dvelopper des recherches visant la validation doutils simples

dvaluation biomcanique des risques musculo-squelettiques au travail
Les modles biomcaniques les plus labors demandent un matriel et des
comptences qui les rendent encore inapplicables en situation de travail. Par
contre, il serait intressant de faire une analyse compare et une validation de
diffrents outils simples dvaluation qui prennent en compte la tche
(contrainte biomcanique) mais aussi son environnement, espace et temps de 137
travail par exemple. Lintrt de ces outils peut dpendre du type de profes-
sion tudi. Il sera peut-tre ncessaire de proposer des mthodes diffrentes
selon la spcificit des risques professionnels et donc des professions.
Dvelopper les valuations dactions de prvention en milieu de travail

Il existe de nombreuses actions de prvention mais peu font lobjet dvalua-
tions. De plus, celles qui sont values ne tiennent pas toujours compte des
conditions relles de lactivit en milieu de travail. Or, on constate souvent
un dcalage entre travail prescrit et travail rel, cadre du programme de
prvention et cadre de travail.
Enfin, certains secteurs - comme celui des soins - sont plus tudis que
dautres. Ainsi, il ny a que trs peu dtudes sur des petites entreprises ou le
travail non salari.
138
Annexe
Traduction franaise du guide clinique labor par le
Royal College of General Practitioners pour la prise en
charge de la lombalgie aigu
ANNEXE
pisodes aigus de lombalgie
Guide clinique*
Avec la participation des organismes suivants :
Royal College of General Practitioners
Chartered Society of Physiotherapy
Osteopathic Association of Great Britain
British Chiropractic Association
National Back Pain Association
Septembre 1996
Revu en avril 1998
Introduction
Ce Guide clinique, fond sur les donnes de la recherche, a pour but de
fournir une aide pour la prise en charge mdicale des cas de lombalgie aigu. Il
prsente une synthse jour des donnes de la science mdicale internatio-
nale, ainsi que des recommandations pour le traitement des cas.
Recommandations et donnes se rapportent avant tout aux six premires
semaines de lpisode de lombalgie aigu, priode o les dcisions relatives au
traitement risquent dtre prises dans les conditions dun tableau clinique en
constante volution.
Ce guide a t labor par un groupe multidisciplinaire et examin de faon
approfondie par les professionnels concerns.
Il a t prvu que le Guide clinique et les Critres dvaluation soient utiliss
par lensemble des professionnels de la sant, du secteur public et du secteur
priv, qui voient en consultation des personnes souffrant de lombalgie aigu.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel permet de distinguer entre : dorsalgie simple (pas
spcifiquement une lombalgie) ; radiculalgie ; ventuelle pathologie vert-
brale grave.
140 * utiliser avec pisodes aigus de lombalgie - Critres dvaluation.

Annexe
Dorsalgie simple : la consultation dun spcialiste nest pas ncessaire

apparition entre 20 et 55 ans,
rgion lombosacre, fesses, cuisses,
douleur mcanique ,
bon tat gnral.
Radiculalgie : la consultation dun spcialiste nest pas ncessaire sil y a

rsolution dans les quatre semaines
douleur sur une seule jambe, plus forte que celle de la lombalgie,
douleur irradiant au pied ou aux orteils,
engourdissement ou paresthsie intressant le mme territoire,
la manuvre de Lasgue reproduit la douleur la jambe,
signes neurologiques localiss.
Signes rvlateurs dune pathologie vertbrale grave : le spcialiste doit

tre consult rapidement (moins de quatre semaines)
apparition avant 20 ans ou aprs 55 ans,
douleur non mcanique,
douleur thoracique,
antcdents de cancer, strodes, VIH,
mauvais tat gnral, perte pondrale,
signes neurologiques diffus,
dformations de la structure vertbrale.
Syndrome de la queue de cheval : le spcialiste doit tre consult

immdiatement
troubles sphinctriens,
troubles de la dmarche,
anesthsie en selle.
Points cardinaux pour lvaluation

ANNEXE
Prendre en compte les symptmes rvlateurs de pathologies graves.

Ne pas favoriser le repos allong.
Recommander la reprise des activits normales.
Prescrire une thrapie physique vise spcifique.
141
Points cardinaux pour la mise en uvre
tant donn limportance de laspect local, il convient den tenir compte

mais pas au point de modifier les principales recommandations.
Il est probable que, pour la mise en uvre, des mthodes multiples seront
plus efficaces quune mthode unique. Cela peut comprendre le travail en
groupe de pairs , le retour dinformation sur la validation, le recours des
animateurs-formateurs, les retombes ducatives.
Lombalgies aigus
Niveaux de validit des donnes :

*** Attest par la plupart des tudes srieuses.
** Attest par une seule tude srieuse ou constat un niveau faible ou
de faon peu cohrente dans un certain nombre dtudes srieuses.
* Valeur scientifique limite, ne rpond pas tous les critres daccepta-
bilit scientifique.
Principales recommandations Donnes

valuation
faire un diagnostic diffrentiel * le diagnostic diffrentiel constitue la base
pas de radiographie en routine pour une pour les examens complmentaires et le trai-
dorsalgie simple tement
prendre en compte les facteurs psychoso- * critres du Royal College of Radiologists
ciaux *** les facteurs psychosociaux jouent un rle
important dans la douleur et lincapacit et
influent sur la rponse du patient au traite-
ment et la rducation
Traitement mdicamenteux
prescrire des analgsiques intervalles ** le paractamol rduit efficacement la dou-
rguliers, et pas la demande leur dans les pisodes aigus
dmarrer avec paractamol. Si cela ne *** les AINS rduisent efficacement la dou-
donne rien, remplacer par AINS (p. ex. ibu- leur dans les cas de dorsalgie simple. Ibupro-
profne ou diclofnac), puis compos opiac fne et diclofnac comportent un moindre
faiblement dos-paractamol (p. ex. codydra- risque de complications gastro-intestinales
mol ou coproxamol). Pour finir, envisager ** les composs opiac faiblement dos-
court traitement par myorelaxant (p. ex. dia- paractamol sont efficaces l o les AINS
zpam ou baclofne) seuls ou le paractamol seul ne le sont pas
autant que faire se peut, viter les produits *** les myorelaxants rduisent efficacement
narcotiques la douleur dans les dorsalgies aigus
142
Annexe
Principales recommandations Donnes

Repos au lit
ne pas recommander ou utiliser le repos *** un repos allong de 2-7 jours est pire
allong comme traitement de la dorsalgie quun placebo ou lactivit normale et est
simple moins efficace que dautres traitements pour
la douleur peut contraindre certains pace qui est du soulagement de la douleur, du
tients garder le lit pendant quelques jours rythme de gurison et de la reprise des acti-
mais il est conseill de ne pas y voir un vits quotidiennes et du travail
traitement
Recommandation du maintien de lactivit
conseiller aux patients de demeurer le plus *** en recommandant le maintien de lactivit
actifs possible et de poursuivre leurs activits habituelle, on peut obtenir une rgression
journalires normales quivalente ou plus rapide des symptmes
conseiller aux patients une augmentation aigus, avec une moindre incapacit chroni-
progressive de leurs activits physiques sur que et moins de jours darrt
quelques jours ou quelques semaines
si le patient travaille, recommander le
maintien au travail, ou le retour au travail ds
que possible, aura probablement un effet
bnfique
Manipulation
envisager les manipulations comme un *** dans les six semaines suivant le dbut
traitement dappoint au cours des six premi- de lpisode, les manipulations peuvent en-
res semaines dun pisode de lombalgie traner une amlioration court terme pour
aigu lorsque le patient souffre ou quil/elle ce qui est de la douleur et de lactivit, ainsi
ne parvient pas reprendre ses activits quun plus haut niveau de satisfaction du
normales patient
** les donnes disponibles ne permettent
pas daffirmer que les manipulations provo-
quent une amlioration cliniquement signifi-
cative chez les lombalgiques chroniques
** les risques des manipulations sont trs
faibles lorsque le manipulateur est qualifi
Gymnastique du dos
si le patient au bout de six semaines, na *** il nest pas dmontr que, dans les cas
repris ni ses activits habituelles ni son tra- de lombalgie aigu, tel ou tel exercice per-
vail, il est conseill de prescrire une mette une amlioration cliniquement signifi-
ractivation/rducation cative
** certains lments tendent prouver que,
chez les lombalgiques chroniques, des pro-
grammes dexercice et la remise en condition
physique peuvent rduire la douleur et am-
liorer les capacits fonctionnelles ; il y a des
arguments dordre thorique en faveur dun
dmarrage de ces actions au bout de six
semaines
ANNEXE
143
Brochure lusage des patients

Le message du prsent Guide peut tre renforc par la lecture du Back Book
(Livre du dos) que lon remet au patient venu consulter. Il sagit dune
brochure labore sur la base des lments scientifiques disponibles et qui doit
tre utilise avec le Guide clinique.
HMSO, Norwich office, UK
(ISBN 011 702 0788)
144
Annexe
pisodes aigus de lombalgie
Critres dvaluation*
Avec la participation des organismes suivants :

Chartered Society of Physiotherapy
Osteopathic Association of Great Britain
British Chiropractic Association
National Back Pain Association
Septembre 1996
Revu en avril 1998
Introduction
La lombalgie aigu, symptme relativement courant, est lorigine, pour
celles et ceux qui en sont atteints, dune incapacit et dune perte conomique
considrables. Le contrle et le traitement des pisodes aigus constituent un
important problme tant pour les soignants que pour les patients.
Ce document accompagne le document pisodes aigus de lombalgie - Guide
clinique. Le Guide clinique, fond sur les donnes de la recherche, a pour but
de fournir une aide pour la prise en charge mdicale des cas de lombalgie
aigu. Il prsente une synthse jour des donnes de la science mdicale
internationale, ainsi que des recommandations pour le traitement des cas.
Les critres dvaluation prsents ici pourraient servir de point de dpart aux
cliniciens pour contrler les rsultats de leur traitement. Ils peuvent gale-
ment servir valuer lutilisation du Guide clinique.
Il a t prvu que le Guide clinique et les Critres dvaluation soient utiliss

ANNEXE
par lensemble des professionnels de la sant, du secteur public et du secteur

priv, qui voient en consultation des personnes souffrant de lombalgie aigu.
* utiliser avec pisodes aigus de lombalgie - Guide clinique. 145

Niveaux de validit des donnes

*** Attest par la plupart des tudes srieuses.
** Attest par une seule tude srieuse ou constat un niveau faible ou
de faon peu cohrente dans un certain nombre dtudes srieuses.
* Valeur scientifique limite, ne rpond pas tous les critres daccepta-
bilit scientifique.
Critres dacceptabilit
Traitement Diagnostic et volution
essai randomis contrl tude prospective

lombalgie aigu (< 3/12) ou chronique lombalgie aigu ou chronique
ressort du gnraliste ressort du gnraliste
au moins 10 patients dans chaque groupe au moins 100 patients
rsultat(s) centr(s) patient suivi au moins un an
Autres documents
Acute Low Back Pain : Brief Version of Guidelines
(Lombalgies aigus : version abrge du Guide clinique)
Royal College of General Practioners, 1996.
Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A.
Low Back Pain Evidence Review
(Examen critique des donnes relatives la lombalgie)
Royal College of General Practitioners, 1996.
(ISBN 0 85084 229 8)
Brochure lusage des patients

The Back Book (Livre du dos) est une brochure labore sur la base des
lments scientifiques disponibles ; elle doit tre utilise avec le Guide clini-
que.
HMSO, Norwich Office, UK
(ISBN 011 702 0788)
146
Lombalgies aigus
Donnes Principales recommandations Critres dvaluation

valuation
* le diagnostic diffrentiel constitue la base pour procder au diagnostic diffrentiel apparition entre 20 et 55 ans
les examens complmentaires et le traitement pas de radiographie en routine pour une diagnostic diffrentiel entre dorsalgie simple,
* critres du Royal College of Radiologists dorsalgie simple radiculalgie et ventuelle pathologie vertbrale
*** les facteurs psychosociaux jouent un rle prendre en compte les facteurs psychosociaux grave
important dans la douleur et lincapacit et les facteurs psychosociaux ont t pris en
influent sur la rponse du patient au traitement compte
et la rducation
Traitement mdicamenteux
** le paractamol rduit efficacement la douleur prescrire des analgsiques intervalles le patient a pris du paractamol intervalles
dans les pisodes aigus rguliers, et pas la demande rguliers
*** les AINS rduisent efficacement la douleur dmarrer avec paractamol. Si cela ne donne le patient a pris des AINS parce que le
dans les cas de dorsalgie simple. Ibuprofne et rien, remplacer par AINS (p. ex. ibuprofne ou paractamol seul napaisait pas la douleur
diclofnac comportent un moindre risque de diclofnac), puis compos opiac faiblement des composs paractamol-opiac faiblement
complications gastrointestinales dos-paractamol (p. ex. codydramol ou dos ont t prescrits parce que le paractamol
** les composs opiac faiblement dos- coproxamol). Pour finir, envisager court seul ou les AINS seuls ne rduisaient pas
paractamol sont efficaces l o les AINS seuls traitement par myorelaxant (p. ex. diazpam ou suffisamment la douleur
ou le paractamol seul ne le sont pas baclofne)
*** les myorelaxants rduisent efficacement la autant que faire se peut, viter les produits
douleur dans les dorsalgies aigus narcotiques
Repos au lit
*** un repos allong de 2-7 jours est pire quun ne pas recommander ou utiliser le repos le repos allong na pas t prescrit comme
placebo ou lactivit normale et est moins allong comme traitement de la dorsalgie simple traitement de la lombalgie
efficace que dautres traitements pour ce qui est la douleur peut contraindre certains patients le patient na pas gard le lit du fait de sa
du soulagement de la douleur, du rythme de garder le lit pendant quelques jours mais il est lombalgie
gurison et de la reprise des activits conseill de ne pas y voir un traitement
quotidiennes et du travail
Annexe
147
ANNEXE
148
Donnes Principales recommandations Critres dvaluation
Recommandation du maintien de lactivit
*** en recommandant le maintien de lactivit conseiller aux patients de demeurer le plus il a t recommand au patient de rester actif
habituelle, on peut obtenir une rgression actifs possible et de poursuivre leurs activits il a t recommand au patient de poursuivre
quivalente ou plus rapide des symptmes journalires normales ses activits normales
aigus, avec une moindre incapacit chronique et conseiller aux patients une augmentation il a t recommand au patient daugmenter
moins de jours darrt progressive de leurs activits physiques sur graduellement ses activits journalires
quelques jours ou quelques semaines il a t recommand au patient de rester/de
si le patient travaille, recommander le maintien retourner au travail
au travail, ou le retour au travail ds que
possible, aura probablement un effet bnfique
Manipulation
*** dans les six semaines suivant le dbut de envisager les manipulations comme un des manipulations ont t prescrites dans les
lpisode, les manipulations peuvent entraner traitement dappoint au cours des six premires six premires semaines pour des pisodes
une amlioration court terme pour ce qui est semaines dun pisode de lombalgie aigu douloureux persistants
de la douleur et de lactivit, ainsi quun plus lorsque le patient souffre ou quil/elle ne parvient le patient nayant pas encore repris ses
haut niveau de satisfaction du patient pas reprendre ses activits normales activits normales, on a eu recours aux
** les donnes disponibles ne permettent pas manipulations dans les six premires semaines
daffirmer que les manipulations provoquent une
amlioration cliniquement significative chez les
lombalgiques chroniques
** les risques des manipulations sont trs
faibles lorsque le manipulateur est qualifi
Gymnastique du dos
*** il nest pas dmontr que, dans les cas de si, au bout de six semaines, le patient na le patient nayant repris ni ses activits
lombalgie aigu, tel ou tel exercice permette une repris ni ses activits habituelles ni son travail, il habituelles ni son travail au bout de six
amlioration cliniquement significative est conseill de prescrire une ractivation/ semaines, une ractivation/rducation a t
** certains lments tendent prouver que des rducation prescrite
programmes dexercice et la remise en condition
physique peuvent rduire la douleur et amliorer
les capacits fonctionnelles chez les
lombalgiques chroniques ; il y a des arguments
dordre thorique en faveur dun dmarrage de
ces actions au bout de six semaines
Annexe
Pour toute autre information et pour obtenir les publications qui ont
servi llaboration du prsent Guide, sadresser :
Paula-Jayne MC Dowell
14 Princes Gate
Hyde Park, London, SW7 1PU
Site web : http ://WWW.regp.org.uk
Remerciements au Professeur Gordon Waddell, National Health Service
Executive, Clinical Standards Advisory Group, US Agency for health Care
Policy and Research.
ANNEXE
149

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Avant-propos

Cest la demande de la Caisse Nationale dAssurance Maladie des profes-

prvention mises en uvre en fonction des stades dvolution de la lombalgie

Coordination scientifique et ditoriale

Groupe dexperts et auteurs ................................................................. VII

II - Les lombalgies : Quelle prvention ? .......................................... 71

ANNEXE ................................................................................................ 139

Dfinition et mesure de la lombalgie

En dehors de situations rares (avec prsence de limitations ou de signes

1. Un odds-ratio quantifie la diffrence entre deux pourcentages, ici le pourcentage danomalies

Les lombalgies par rapport dautres affections

nombre dinterventions chirurgicales ralises pour lune de ces affections : le

Frquence des lombalgies

Tableau 1-1 Prvalence (6 derniers mois) de lombalgie dans une population

Hommes (n = 368) Femmes (n = 357)

Lombalgie au moins 1 jour 40,8 45,4

volution de la frquence au cours du temps

Professions les plus exposes

Sexe masculin Sexe fminin

Cadres suprieurs [3] 641 23,7 25,0 // // //

Tableau 1-3 Proportion de lensemble des salaris qui rapportent des

% de salaris rapportant des contraintes

Contraintes 1978 1984 1991 1998

travailleurs indpendants) dans chacun des tats membres de lUnion Euro-

Reprage des situations risque :

emplois exposs des facteurs de risque de lombalgie, le reprage des cumuls

Histoire naturelle de la lombalgie

2 342 travailleurs souffrant de lombalgie aprs un accident du travail, indi-

Tableau 1-4 tudes macro-conomiques amricaines antrieures 1995 sur

Auteurs Cots directs* Cots indirects** Cots totaux

Grazier 12,9 Mds$ 3 Mds$ 15,9 Mds$

valuation critique de lestimation faite cinq ans auparavant par le CSAG

Auteurs Champ de ltude Pays Cots directs estims

Par habitant Ventilation par poste Total

Lafuma 2 406 patients consultant en France 1 000 F Kinsithrapie 41 % 1,2 Mds

Underwood valuation de la fiabilit de Royaume- 119 F Gnralistes 19 % 6,9 Mds

Frymoyer Cots mdicaux directs des tats-Unis 600 F 144 Mds

(*) : Par h : par habitant ; (**) : Mds : Milliards ; (***) : M. : Millions.

Tableau 1-5 Estimations du cot annuel du mal de dos (suite).

Per capita Total (en FF)

Cots directs = cots mdicaux lis au recours aux soins

1 000 F par h 80,5 Mds 114 Mds

(*) : Par h : par habitant ; (**) : Mds : Milliards ; (***) : M. : Millions.

vidence la prdominance des spcialistes (chirurgiens orthopdiques ou neu-

CEZARD M, DUSSERT F, GOLLAC F. Davantage de salaris ressentent les pnibilits et

HILLMAN M, WRIGHT A, RAJARATNAM G, TENNANT A, CHAMBERLAIN MA.

UNDERWOOD MR. Crisis : what crisis ? Eur Spine 1998 7 : 2-5

Les notions prcdentes font appel la dfinition de la causalit en pidmio-

Plusieurs revues gnrales sur les facteurs de risque de lombalgie ont t

Pratique sportive, activits extra-professionnelles

1. Un OR (Odds-Ratio) est une mesure de lassociation ; la valeur 1 sinterprte comme une

Facteurs de pnibilit physique au travail

Port et manipulation de charges

Posture statique au travail

Vibration du corps entier

Dautres facteurs pourraient jouer un rle : il faut citer ici la consommation de

KUORINKA I, JONSSON B, KILBOM A, VINTERBERG H, BIERING-SORENSEN F,

PIETRI F, LECLERC A, BOITEL L, CHASTANG JF, MORCET J, BLONDET M. Low pack

Entre dans le cadre de ce chapitre ltude des causes biomcaniques et physio-

la traduction dune lsion de lune ou plusieurs des structures vertbrales,

Fonctions de la colonne vertbrale

Le deuxime dfi pour la colonne vertbrale est labsence de vascularisation

tiologies biomcanique et physiopathologie

() : Par h : par habitant ; () : Mds : Milliards ; () : M. : Millions.

() : Par h : par habitant ; () : Mds : Milliards ; () : M. : Millions.