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Braslia-DF
2011
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs.
Produo editorial
Capa: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni)
Projeto grfco: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni)
Diagramao: NJOBS Comunicao (Daniela Rodrigues Moreira)
Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela, Fernanda Gomes, Lizandra Deusdar Felipe, Luanna Ferreira da Silva)
Normalizao: NJOBS Comunicao (Lizandra Deusdar Felipe e Luanna Ferreira da Silva) e Editora MS (Amanda Soares Moreira)
Ficha Catalogrfica
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Leishmaniose visceral : recomendaes clnicas para reduo da letalidade / Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
78 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1795-3
CDU 616.993.161
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Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0110
Apresentao 5
Introduo 7
Definies 11
Condutas 17
Tratamento especfico 18
Critrios de cura 25
Tratamento de suporte 25
Uso de antibiticos 25
Suporte hemoterpico 28
Suporte nutricional 30
Referncias 31
Apndices 44
Equipe de elaborao 76
Colaboradores 77
Apresentao
Nos ltimos dez anos, apesar dos recursos de tratamento intensivo e das rotinas
estabelecidas para o tratamento especfico da LV, constatou-se aumento na letalidade
da doena em diversas regies do Pas. Um dos principais fatores que contribuem
para o aumento dessa letalidade o diagnstico tardio, razo pela qual a capacitao
dos mdicos do Programa Sade da Famlia deve ser priorizada pela rede bsica.
6
Letalidade (%)
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ano
Fonte: (SVS/MS)
Observa-se para o Brasil, nos anos de 2001 a 2008, que a letalidade atinge
principalmente os pacientes com faixa etria menor de 1 ano e com 50 anos ou mais
de idade (Figura 2).
500 25,0
400 20,0
300 15,0
N de bitos
Letalidade (%)
200 10,0
100 5,0
0 0,0
<1 Ano 1-4 5-9 10-14 15-19 20-34 35-49 50 e+
Ano
bitos Letalidade
Fonte: (SVS/MS)
No Sudo, Seaman et al. (1996) observaram que pacientes com idade inferior
a 5 anos ou maior que 45 anos, com a durao da doena de cinco meses ou mais,
alm de quadro associado desnutrio e anemia intensa, apresentaram mais riscos
de morrer em decorrncia da LV. Ainda no Sudo, Collin et al. (2004) descreveram
que pacientes com idade inferior a 2 anos ou superior a 45 anos, com desnutrio
grave, tempo de doena maior que cinco meses, anemia (hemoglobina <8g/dL
em adultos e <6g/dL em crianas), diarreia, vmitos, sangramento ou grande
esplenomegalia tinham maior risco de morrer e que este risco era mais elevado
quando a LV associava-se a diarreia, vmitos ou sangramentos.
3 A classificao do grau de recomendao fundamentada nos centros de medicina baseada em evidncias do National Health Service da
Inglaterra (Oxford Centre for Evidence Based Medicine Levels of evidence and grades of recommendation, 2001), do Ministrio da Sade
de Portugal (Manual de Instrues para Elaborao, Distribuio e Implementao Prtica das Normas de Orientao Clnica), obedecendo
interpretao contida no Projeto Diretrizes patrocinado pela Associao Mdica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Projeto
Diretrizes 2005; AMB/CRM, 2005).
Tratamento especfico
a) Antimonato de meglumina
- insuficincia renal;
- insuficincia heptica;
- insuficincia cardaca;
- gravidez;
b) Anfotericina B desoxicolato
- insuficincia renal;
c) Anfotericina B lipossomal
Anfotericina B lipossomal
Apresentao Frasco/ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal
liofilizada.
Dose e via de aplicao 3 mg/kg/dia, durante sete dias, ou 4 mg/kg/dia, durante cinco
dias em infuso venosa, em uma dose diria.
Diluio Reconstituir o p em 12 mL de gua estril para injeo,
agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos, a fim
de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal.
Obtm-se uma soluo contendo 4 mg/mL de anfotericina B
lipossomal. Essa soluo pode ser guardada por at 24 horas
temperatura de 2C a 8C. Rediluir a dose calculada na
proporo de 1 mL (4 mg) de anfotericina B lipossomal para 1
mL a 19 mL de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser
de 2 mg a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por mL.
A infuso dever ser iniciada em, no mximo, seis horas aps
a diluio final.
Tempo de infuso 30 a 60 minutos.
Eventos adversos mais Febre, cefaleia, nusea, vmitos, tremores, calafrios e dor
frequentes lombar.
Continua
Continuao
Anfotericina B lipossomal
Recomendaes A anfotericina B lipossomal deve ser mantida sob refrigerao
(temperatura 2C a 8C) e protegida contra a exposio
luz. Esses cuidados no so necessrios durante o perodo de
infuso (GR-A).
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos (GR-A).
Repor potssio, quando indicado (GR-A).
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso
(GR-A).
Em caso de eventos adversos durante a infuso do
medicamento, administrar antitrmicos ou anti-histamnicos
meia hora antes da infuso, evitando o uso de cido acetil
saliclico (GR-D).
Na disfuno renal, com nveis de creatinina duas vezes acima
do maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso
por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados, quando
os nveis de creatinina reduzirem (GR-D).
Desoxicolato de anfotericina B
Apresentao Frasco com 50 mg de desoxicolato sdico de anfotericina B
liofilizada.
Dose e via de aplicao 1 mg/kg/dia por infuso venosa, durante 14 a 20 dias.
A deciso quanto durao do tratamento deve ser baseada
na evoluo clnica, considerando a velocidade da resposta e a
presena de comorbidades.
Dose mxima diria de 50 mg.
Diluio Reconstituir o p em 10 mL de gua destilada para injeo.
Agitar o frasco imediatamente at que a soluo se torne
lmpida. Essa diluio inicial tem 5 mg de anfotericina B
por mL e pode ser conservada temperatura de 2C a 8C
e protegida da exposio luminosa por, no mximo, uma
semana, com perda mnima de potncia e limpidez. Para
preparar a soluo para infuso, necessria uma nova
diluio. Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B da
soluo anterior em 10 mL de soro glicosado a 5%.
A concentrao final ser de 0,1 mg por mL de anfotericina B.
Tempo de infuso 2 a 6 horas.
Eventos adversos mais Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, hiporexia, tremores, calafrios,
frequentes flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia
e alterao da funo renal.
Continua
Continuao
Desoxicolato de anfotericina B
Recomendaes A anfotericina B deve ser mantida sob refrigerao
(temperatura 2C a 8C) e protegida da exposio luz. Esses
cuidados no so necessrios durante o perodo de infuso
(GR-A) (BRASIL, 2004a).
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos (GR-A)
(BRASIL, 2004a).
Repor potssio quando indicado (GR-A) (BRASIL, 2004a).
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso
(GR-A) (BRASIL, 2004a).
Em caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento,
administrar antitrmicos ou anti-histamnicos meia hora antes
da infuso, evitando o uso de cido acetil saliclico (GR-D)
(KINTZEL; SMITH, 1992; THAKUR et al., 1999).
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas
vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser
suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados,
quando os nveis de creatinina reduzirem (GR-D) (KINTZEL;
SMITH, 1992; THAKUR et al., 1999).
Critrios de cura
Tratamento de suporte
Uso de antibiticos
LINK, 2003). Nessa situao, o antibitico poder ser suspenso de trs a cinco
dias, depois que os neutrfilos ultrapassarem o nmero de 500 clulas/mm3 no
sangue perifrico, desde que as culturas tenham sido negativas e o paciente esteja
clinicamente estvel.
Ceftriaxona:
Criana: 75 a 100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses dirias, por via endovenosa.
Oxacilina:
Criana: 100 a 200 mg/kg/dia, divididos em quatro doses dirias, por via
endovenosa.
Suporte hemoterpico
Fatores de estimulao de colnias de neutrfilos: seu uso deve ser restrito aos
pacientes gravemente neutropnicos, portadores de complicaes infecciosas e
Suporte nutricional
PRACTICE guidelines for blood component therapy: a report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology, v. 84,
n. 3, p. 732-747, Mar. 1996.
SCHIFFER, C. A. et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical pratice
guidelines of the American Society f Clinical Oncology. J clin Oncol, v. 19, p. 1519-
1538, 2001.
______. The urban spread of visceral leishmaniasis: clues from spatial analysis.
Epidemiology, v. 13, n. 3, p. 364-367, May 2002.
Sinais de toxemia:
m perfuso perifrica;
taquipneia;
taquicardia;
hipotenso;
oligria; e
evidncia de coagulopatia.
Tcnicas
Vantagem: de fcil execuo e a tbua ssea delgada pode ser penetrada com
facilidade.
Risco: ultrapassar a tbua ssea interna e atingir vasos nobres (risco menor na
puno do manbrio, porque o esfago encontra-se posterior).
Deve ser feita na superfcie medial e achatada da difise proximal (1/3 superior),
um a dois centmetros abaixo da tuberosidade tibial.
Jequiezinho Jequi-BA
CEP: 45.206-510
Tel.: (73) 3525-2871
Dr. Bruno Vaz da Costa, Dr. Jeferson Pinheiro e Dra. Thereza Cristina Ribeiro
Hospital Regional da Asa Sul HRAS
SGAS quadra 608/609, Mdulo A, L2 Sul
Braslia-DF
CEP: 70.203-900
Tel.: (61) 3445-7720 DIP
Campos Belm-PA
CEP: 66.015-200
Tel.: (91) 4006-4268
CEP: 69.305-130
Tel.: (95) 3624-2804
Alagoas
Bahia
CEP: 41.000-000
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Horrio de atendimento: das 8h s 18h
Cear
Distrito Federal
Esprito Santo
Gois
Maranho
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Hospital Universitrio
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Universitrio Campo Grande-MS
CEP: 79.080-190
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Horrio de atendimento: das 8h s 12h e das 14h s 18h
Hospital So Julio
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Nova Lima Campo Grande-MS
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Tel.: (67) 3358-1500
Horrio de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 7h s 16h/sbado das 7h
s 11h
Mato Grosso
Par
Paran
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio de Janeiro
Roraima
Santa Catarina
Diagnstico:
Lacen/SC Setor de Parasitologia
Rua Felipe Schmitd, 788
Centro Florianpolis-SC
CEP: 88.010-002
Tratamento:
Hospital Nereu Ramos
Rua Rui Barbosa, 800
Agronmica Florianpolis-SC
CEP: 88.025-301
Sergipe
So Paulo
CEP: 18.618-970
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CEP: 16015-000
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Horrio de atendimento: das 8h s 12h
Tocantins
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Setor Comercial Sul, Quadra 04, Bloco A, 2 andar
Braslia/DF - CEP 70.304-000
Fax: (61) 3213-8140 / 8184 Tel.: (61) 3213-8154
INSTITUIO SOLICITANTE
Hospital ou instituio: ____________________________________________________
Mdico solicitante: _______________________________________________________
Tel.: ___________________________
Mdico responsvel por este pedido: __________________________________________
CRM: ____________ Telefone:( )________________ Celular: ( ) _________________
Responsvel pelo recebimento: ______________________________________________
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome do paciente: _______________________________________________________
Nome da me: ___________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/_______ Sexo: ( ) M ( ) F Peso: ______ kg
Ocupao: ______________________________________________________________
Endereo de procedncia: __________________________________________________
Municpio de residncia: ________________________________ UF: ______
Doenas associadas:
( ) Ausente ( ) Doena renal
( ) Doena cardaca ( ) Doena heptica
( ) HIV/aids ( ) Infeco bacteriana. Especificar:___________________
Outras: ________________________________________________________________
Outros: ________________________________________________
OUTROS:____________________________________________________________
____________________________________
(Assinatura e carimbo do mdico)
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Setor Comercial Sul, Quadra 04, Bloco A, 2 andar
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Fax: (61) 3213-8140 / 8184 Tel.: (61) 3213-8154
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome: ____________________________________Data de nascimento: ___/____/_____
EVOLUO
( ) Cura ( ) Melhora ( ) Sem melhora ( ) Agravamento ( ) bito
MEDICAO
Data de recebimento das ampolas de anfotericina lipossomal: _____/_____/_______
Nmero de ampolas recebidas: _______ Nmero total de ampolas utilizadas: ______
Responsvel tcnico pelo recebimento: ________________________________________
Data do incio do tratamento: _____/_____/_______ n de ampolas em estoque aps
o tratamento: _____
EVENTOS ADVERSOS:
( ) Febre ( ) Cefaleia ( ) Nusea ( ) Vmitos
( ) Tremores ( ) Calafrios ( ) Dor lombar ( ) Alterao da funo renal
( ) Outros (incluindo alteraes bioqumicas): _________________________________
_______________________________________
(Assinatura e carimbo do mdico)
Equipe de elaborao
Colaboradores
Disque Sade
0800.61.1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
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Secretaria de Ministrio da
Vigilncia em Sade Sade