Boleta para el registro de nios y nias 5584001171

Objetivo: Identificar el nmero de nios y nias fuera del Sistema Educativo de los niveles de educacin Preprimaria y Primaria, para la intervencin
estratgica de ampliacin de cobertura, en el marco de la Poltica General del Gobierno y el Plan Estratgico de Educacin 2016-2020.

Informacin de la comunidad visitada

Departamento Municipio Nombre de la
Comunidad
Lugar poblado (Aldea, Existe centro Preprimaria Urbana
Direccin rea
casero, cantn, etc.) educativo Primaria Rural

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
1 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
2 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
3 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
4 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
5 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano
Motivos para no estudiar
Enfermedad Falta de maestro(a) Padre y madre trabajan Oficios de la casa Falta de dinero Trabajo No le interesa Mal tiempo
Embarazo Falta de maestro bilinge Migracin temporal Acoso de maras Violencia Transporte Retiro por traslado Desintegracin familiar
Traslado masivo Fallecimiento No hay escuela Necesidades educativas especiales Distancia al centro educativo
 5509001178
Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
6 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
7 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
8 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
9 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
10 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Fecha de Hombre S
CUI Nombres Apellidos Edad
nacimiento ./ ./ Sexo
Mujer
Trabaja
No
Escolaridad (ltimo grado aprobado) Nunca ha estudiado Motivo por el
Bsicos Diversificado cual no est Idioma CUI de padre, madre
Preprimaria Nivel Primaria
11 Preprimaria

1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. estudiando materno o encargado(a)

Reporta alguna necesidad educativa especial asociada o no a discapacidad Nombre del

establecimiento Distancia en kilmetros al
Auditiva Visual Sordoceguera Fsica Intelectual Mltiple Otra Kms.
ms cercano establecimiento ms cercano

Nombre del docente Niveles que atiende el docente

Preprimaria Primaria
CUI del docente Fecha de entrega ./ ./
Firma del Docente