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Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos
J. Flrez y J. A. Amado
I. GLUCOCORTICOIDES
1. Origen, sntesis y secrecin
La corteza suprarrenal sintetiza toda clase de hormonas
esteroideas: los glucocorticoides cortisol y corticosterona
en la zona fasciculada, los mineralocorticoides aldoste-
rona y desoxicorticosterona en la zona glomerulosa y las
hormonas gonadales deshidroepiandrosterona, androste-
nodiona y testosterona en la zona reticular. El presente
captulo aborda el estudio de los glucocorticoides y los mi-
neralocorticoides.
El precursor es el colesterol que, en su mayor parte, proviene de las
lipoprotenas del plasma, si bien tambin es sintetizado a partir de ra-
dicales acetato. El sustrato preferido es el colesterol libre y esterificado
presente en las LDL; para ello, las LDL interactan con los receptores
LDL presentes en la membrana de las clulas suprarrenales, los com-
plejos son internados por endocitosis y protenas y steres de coleste-
rol son hidrolizados dejando libre el colesterol. La ACTH tiene la ca-
pacidad de acelerar esta captacin de las LDL y as incrementar la
disponibilidad de sustrato; pero tambin estimula la secrecin de hor-
monas corticoides mediante la facilitacin del primer paso de su snte-
sis, que tiene lugar en las mitocondrias y que es el paso limitante: la
rotura de la cadena lateral del colesterol para convertirlo en 5-pregne-
nolona. En la figura 52-1 se exponen las vas de sntesis de los diversos
esteroides de las suprarrenales.
A nivel microsmico, la pregnenolona sufre la 3b-oxidacin, la iso-
merizacin e hidroxilacin en C17 y C21 para realizarse finalmente la
hidroxilacin en C11, de nuevo a nivel mitocondrial. Todas estas hi-
droxilaciones utilizan una cadena de transporte de electrones, merced
a la cual el NADPH reduce el citocromo P-450 y ste reduce el oxgeno
molecular de forma que un tomo contribuye a formar agua y el se-
gundo es introducido en el esqueleto esteroideo. Dado que la ACTH
estimula la produccin de cortisol en mayor grado que la de corticos-
terona, hay que aceptar que la ACTH favorece la 17a-hidroxilacin.
Sin embargo, la ACTH estimula tambin la sntesis de aldosterona y de
andrgenos (o proandrgenos) de la corteza suprarrenal. Adems, la
ACTH ejerce una accin trfica: estimula la sntesis de ARN y de pro-
tenas, con lo cual aumenta la capacidad sintetizadora de las clulas y
aumenta el peso total de la glndula.
En el captulo 49 (V, A, 2) se expone la correlacin en-
tre el eje hipotlamo-hipofisario y la secrecin de corti-
sol. El ritmo biolgico de origen hipotalmico que marca
la secrecin de CRH y ACTH se transmite igualmente a
la suprarrenal, de forma que la secrecin de cortisol es
mnima en las ltimas horas de la tarde y primeras de la
noche, y mxima alrededor de las 8 de la maana; esto
hace oscilar los niveles plasmticos de 1-5 g/ml a 15-
20 g, pero la secrecin no es constante sino pulstil, con
unos picos que despus descienden exponencialmente.
La secrecin media diaria de cortisol en el adulto es de
unos 14-20 mg/da (las cifras varan algo segn el mtodo
de medida utilizado).
La secrecin de cortisol est sometida a la auto-
rregulacin por los sistemas de retroalimentacin (v.
fig. 49-8). La accin inhibidora del cortisol y de los glu-
cocorticoides sintticos se ejerce de manera directa tanto
sobre las clulas corticotrofas de la hipfisis como sobre
las clulas secretoras de CRH en el hipotlamo: ambas
poseen receptores glucocorticoides y ambas, en situacin
aislada, responden con inhibicin de su respectiva secre-
cin cuando se aade un glucocorticoide. Todo aumento
en la concentracin de glucocorticoide por encima de la
secrecin diaria fisiolgica produce inhibicin de la se-
crecin endgena.
Adems, la secrecin de cortisol est constantemente
sometida a influencias neurgenas y qumicas que modu-
lan su velocidad; el estrs psicolgico y el esfuerzo fsico
incrementan extraordinariamente la secrecin de cortisol;
la hipertermia, la hipoglucemia, la exposicin al fro, las
quemaduras, las radiaciones, la hipotensin, la hipovole-
mia, las intervenciones quirrgicas y otras situaciones fa-
vorecen la secrecin de cortisol; en muchos casos, estos es-
timulos influyen en ltimo trmino sobre el hipotlamo,
donde estimulan la secrecin de CRH. La sobrecarga de
glucocorticoides puede inhibir parcial o totalmente la res-
puesta al estrs y a algunas de estas maniobras, pero no
siempre ocurre as. Existen incluso cuadros patolgicos,
como es el caso de algunas depresiones endgenas, en los
que la administracin de un glucocorticoide sinttico no
inhibe la secrecin endgena de ACTH y cortisol.
2. Caractersticas qumicas
A partir del esteroide natural cortisol se han obtenido
numerosos derivados sintticos que mantienen algunas
de sus propiedades y mejoran otras (fig. 52-2). Son es-
901
902 Farmacologa humana

CH3 CH3
I I
C=O C=O O
OH

HO HO HO HO
Deshidroepi-
COLESTEROL 5 -Pregnenolona 17-OH-pregnenolona androsterona

3b-Deshidrogenasa
5, 4 -Isomerasa

CH3 CH3
I I
C=O C=O O
OH

O O O

Progesterona 17-OH-progesterona Androstenodiona

21b-Hidroxilasa
NADPH, O2

CH3 CH2OH
I I
C=O C=O OH
OH

O O O

11-Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol (S) TESTOSTERONA

(DOC)

11b-Hidroxilasa
NADPH, O2

CH2OH CH2OH
I I
C=O C=O OH
HO HO OH

O O HO

Corticosterona CORTISOL ESTRADIOL

CH2OH CH2OH
OH I I
I C=O C=O
O CH HOH2C
HO

O O

ALDOSTERONA 18-OH-corticosterona

Fig. 52-1. Biosntesis de los corticosteroides.

 52. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos 903

21CH OH CH2OH CH2OH

2 I I
I C=O C=O
20C=O
12 18 HO OH HO OH
O OH OH
17
11 13 16 F
1 19
2 9 14 15
10 8
3
7 O O
O 5
4 6 CH3
Prednisona 6-Metilprednisolona Triamcinolona

CH2OH CH2OH CH2OH

I I I
C=O C=O C=O
HO OH OH OH HO OH
CH3 CH3 CH3
F F

O O O
F
Parametasona Dexametasona Betametasona

CH2OH CH2OH CH2OH

I I I
C=O C=O C=O
HO O C CH3 HO OH HO OH
O CH3 CH3
F Cl F

O O O
F
Fluocinolona Beclometasona Fludrocortisona

O O
II II
CCH2OCCH3

N CH3
HO
O

O
Deflazacort

Fig. 52-2. Estructuras de glucocorticoides y mineralocorticoides sintticos.

tructuras fundamentales para mantener o incrementar las
propiedades ms caractersticas: a) en el anillo A el grupo
cetnico en C3, el doble enlace entre C4 y C5 y el doble
enlace entre C1 y C2; b) en el anillo B, la metilacin en
C6 y la fluoracin en C9; c) en el anillo C, la funcin ox-
geno en C11, y d) en el anillo D, la hidroxilacin en C17
y C21; la hidroxilacin o la metilacin en C16 reduce la
actividad mineralocorticoide.
El nmero de derivados es muy amplio, as como las
vas de administracin por las que se pueden utilizar. Con
frecuencia se obtienen steres distintos de un mismo pro-
ducto para emplearlo por vas diferentes, pero con algu-
nos que se usan por va tpica se consigue mantener su
actividad antiinflamatoria y reducir su capacidad de di-
fusin con el fin de circunscribir su accin localmente y
restringir la accin sistmica (tabla 52-1).
904 Farmacologa humana

Tabla 52-1. Glucocorticoides naturales y sintticos Una vez formado el complejo receptor-glucocorticoide
en el citoplasma, penetra en el ncleo donde ha de regu-
Corticoide ster Va de aplicacin
lar la expresin de los genes que responden especfica-
A. Vas mltiples mente a los corticoides. Para ello, el complejo interacta
Betametasona Oral con secuencias especficas de ADN localizadas en las zo-
Benzoato Tp nas de regulacin de los genes; estas secuencias se deno-
Dipropionato Tp minan elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE)
Fosfato y acetato Iny, oral y son las que dotan de especificidad a la induccin de la
sdicos transcripcin gentica. De esta manera, el glucocorti-
Valerato Tp
coide modula la transcripcin, modulacin que puede ser
Cortisol Iny, tp, oral
Acetato Iny, tp, sup, positiva si fomenta la sntesis de una determinada pro-
espuma rectal tena o negativa si la inhibe. En cualquier caso, el proceso
Cipionato Oral requiere tiempo y sta es la razn de que muchas de las
Fosfato sdico Iny poderosas acciones de los glucocorticoides, tanto fisiol-
Succinato sdico Polvo iny gicas como farmacolgicas, aparezcan tras un perodo de
Cortisona Acetato Oral latencia de varias horas.
Cortivazol Iny
Deflazacort Acetato Oral Como ejemplos de regulacin negativa o positiva ejercida por el
Dexametasona Oral, tp complejo receptor-glucocorticoide sobre la expresin de genes, se sabe
Acetato Iny que interacta con el heterodmero c-jun/c-fos, el cual se une a la pro-
Fosfato sdico Iny, tp, inh tena activadora 1 (AP-1) que, a su vez, acta como factor de trans-
Fluprednisolona Hemisuccinato Iny cripcin de diversos genes. Al producirse esta unin, se bloquea el
efecto de la protena AP-1, y es as como se inhibe la sntesis de cola-
Acetato Iny
genasa, una enzima que contribuye a la destruccin del colgeno en la
Metilprednisolona Oral artritis reumatoidea. Tambin se sabe que el complejo receptor-glu-
Acetato Iny, tp, enema cocorticoide activa la produccin de la protena IkBa, una sustancia
Succinato sdico Polvo iny que se une al factor de transcripcin NF-kB y lo bloquea, impidiendo
Parametasona Acetato, fosfato Oral, iny que ste active los genes de diversas protenas implicadas en la infla-
Prednilideno Diaminoacetato Iny macin. Este factor de transcripcin desempea un papel clave como
Prednisolona Oral mediador intracelular de diversas citocinas, como el factor de necrosis
Succinato Iny, tp tumoral.
Fosfato sdico Iny, tp Adems de sus efectos sobre la regulacin de la actividad de diver-
sos genes, los glucocorticoides ejercen efectos postranscripcionales
Tebutato Iny
(modifica la estabilidad del ARN mensajero de diversas citocinas y en-
Prednisona Oral zimas).
Triamcinolona Oral
Acetnido Iny, tp, inh
Diacetato Oral, iny Existen dos tipos de receptores con los que pueden in-
Hexacetnido Iny teractuar los glucocorticoides. Los receptores de tipo II
fijan exclusivamente a los glucocorticoides (receptores
B. Uso tpico o inhalatorio exclusivamente glucocorticoides propiamente dichos), mientras que los
Amcinnida Flumetasona receptores de tipo I tienen igual afinidad por los gluco-
Beclometasona, Fluocinolona corticoides y los mineralocorticoides.
dipropionato Fluocinnido
Budesnido Fluocortina Los receptores de tipo II estn ampliamente distribuidos en el or-
Clobetasol Fluocortolona ganismo: en las clulas de los rganos diana de los glucocorticoides,
Clobetasona Flupamesona donde median las acciones de stos, y en el cerebro, donde se localizan
Cortobenzolona Fluprednideno tanto en mltiples neuronas como en las clulas de la glia (v. cap. 24, V,
Desnido Halcinnido 2). Son muy abundantes en las neuronas implicadas en la respuesta al
Desoximetasona Halometasona estrs (ncleo paraventricular y sistema lmbico). La ocupacin de es-
Diclorisona Mometasona tos receptores es variable dependiendo de los niveles circulantes de cor-
Diflorasona Prednicarbato tisol. El grado de respuesta al estrs agudo est regulado en parte por
estos receptores. Los receptores de tipo I tienen una distribucin mu-
Diflucortolona
cho ms selectiva. En el cerebro se localizan en determinadas neuronas
Fluclorolona lmbicas (hipocampo y septum) y en otras reas cerebrales definidas
Fludroxicortida (reas periventriculares y ncleo del tracto solitario). En el resto del or-
ganismo se han identificado en los rganos diana de las hormonas mi-
Iny: inyectable; sup: supositorio; tp: tpica; inh: inhalatorio.
neralocorticoides, donde regulan el transporte de electrlitos (tbulo
contorneado distal del rin, glndulas salivales, glndulas sudorparas
y colon), as como en otras zonas (corazn y testculo). En las neuronas
3. Mecanismo de accin: receptores corticoides lmbicas, la ocupacin de estos receptores es del 80 % en condiciones
normales; se cree que a su travs se regula la actividad basal del eje hi-
Los receptores de los glucocorticoides, al igual que los potlamo-hipfiso-suprarrenal.
de otras hormonas esteroideas, pertenecen a la superfa- En los rganos diana de los mineralocorticoides existe una enzima
milia de receptores esteroideos descritos en el captulo 3. microsmica, la 11b-hidroxiesteroide-deshidrogenasa, que convierte el
 52. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos 905

cortisol en cortisona, la cual carece de capacidad para fijarse al recep-
tor. De esta manera, la enzima impide que el cortisol, que circula en
concentraciones 100-1.000 veces superiores a las de la aldosterona,
ejerza sus efectos sobre este receptor en las clulas. Sin embargo, la al-
dosterona, que posee un grupo hemiacetal C11-C18, no sirve de sus-
trato para la enzima y as puede llegar intacta al interior de la clula
para interactuar con el receptor, con lo cual ste mediar en dichas c-
lulas los efectos de los mineralocorticoides de manera exclusiva. Re-
cientemente se ha comprobado que tambin otras clulas poseen esta
enzima (piel y testculo), la cual es probable que module la disponibili-
dad intracelular de cortisol.
4. Acciones fisiolgicas y farmacolgicas
En ausencia completa de hormonas corticales se pro-
duce una deplecin del glucgeno heptico y muscular,
disminuye la glucemia, se reduce la cantidad de nitr-
geno no proteico en la orina, aumenta la eliminacin de
sodio en orina, disminuyen el volumen plasmtico, la
contractilidad cardaca y el gasto cardaco, desciende
la presin arterial, disminuye la concentracin de sodio
en plasma y aumenta la de potasio y se pierde la capa-
cidad de concentrar o de diluir la orina. La administra-
cin de corticosteroides restablece estas funciones y, si
se administran dosis excesivas, se aprecian expansin del
volumen plasmtico, retencin de sodio y prdida de po-
tasio, aumento de la presin arterial, incremento del glu-
cgeno en hgado y msculo, aumento de la glucemia,
reduccin de la masa conjuntiva y muscular, y aumen-
to de nitrgeno no proteico en orina; en determinadas
circunstancias, adems, inhiben la respuesta inflama-
toria y ciertas manifestaciones de la respuesta inmuni-
taria.
Este conjunto de acciones suele clasificarse en dos ti-
pos: las glucocorticoides, representadas por la capacidad
de almacenar glucgeno heptico y por la actividad an-
tiinflamatoria, y las mineralocorticoides, representadas
por la capacidad de retener sodio y agua. Existe una clara
disociacin en la capacidad de los corticoides naturales
para activar unas u otras acciones: el cortisol tiene mu-
cha mayor actividad glucocorticoidea que mineralo-
corticoide, mientras que con la aldosterona sucede lo
contrario; entre estos dos extremos, la cortisona y la cor-
ticosterona ocupan situaciones intermedias. Muchos
anlogos sintticos del cortisol muestran potencias cre-
cientes de accin glucocorticoidea y decrecientes de ac-
cin mineralcorticoide, lo que permite una gran mane-
jabilidad y mayor seguridad en el uso (tabla 52-2), sin
embargo, la accin glucocorticoidea se asocia a la capa-
cidad de inhibir la actividad de la funcin hipot-
lamo-hipofisaria, provocando as la reduccin en la fun-
cin suprarrenal endgena.
4.1. Acciones metablicas
Los glucocorticoides promueven la canalizacin del
metabolismo intermediario en el sentido de asegurar la
concentracin de glucosa en plasma y el suficiente al-
macenamiento de glucgeno en hgado y msculo. En
consecuencia, movilizan los aminocidos en las pro-
tenas de los tejidos, son desaminados y posteriormente
convertidos por el hgado en glucosa (gluconeognesis);
promueven, adems, la sntesis de glucgeno a partir de
la glucosa, reducen la penetracin de la glucosa en las
clulas de los tejidos, como la piel, el msculo y los te-
jidos conjuntivo y graso. La actividad heptica deriva,
en parte, del incremento en el acceso de sustratos y, en
parte, del aumento en la sntesis de ciertas enzimas que
intervienen en la gluconeognesis y el metabolismo de
aminocidos; as, por ejemplo, aumenta la sntesis de
fructosa-1,6-difosfatasa y de glucosa-6-fosfatasa, impli-

Tabla 52-2. Perfil farmacolgico de los principales esteroides corticales

Dosis diaria (mg)

por encima de la cual se suprime
el eje hipfiso-suprarrenal
Potencia Equivalencia Retencin
Corticoide antiinflamatoria en mg (oral) de Na+ Varones Mujeres

Cortisol 1 20 1 20-30 15-25

Cortisona 0,8 25 0,8
Prednilideno 3 7 0,5
Prednisona 4 5 0,8 7,5-10 7,5
Prednisolona 4 5 0,8 7,5-10 7,5
Metilprednisolona 5 4 0,5 7,5-10 7,5
Triamcinolona 5 4 0 7,5-10 7,5
Parametasona 10 2 0 2,5-5 2,5
Fluprednisolona 15 1,5 0 1,5-2 1,5-2
Betametasona 25-40 0,6 0 1-1,5 1-1,5
Dexametasona 30 0,5 0 1-1,5 1-1,5
Cortivazol 30 0,75 0 1-1,5 1-1,5
Aldosterona 0 300
Desoxicorticosterona 0 20
Fludrocortisona 10 2 250 2,5-5 2,5
906 Farmacologa humana
cadas en la gluconeognesis, y aumenta la sntesis de la
triptfano-2,3-dioxigenasa que rompe el anillo pirr-
lico del triptfano, y de la tirosina-aminotransferasa
que facilita la ruta cetognica y glucognica de la tiro-
sina. En consecuencia, el mantenimiento de la dispo-
nibilidad de carbohidratos se consigue mediante el
incremento de la actividad catablica proteica, mani-
festada por la aparicin del equilibrio nitrogenado ne-
gativo.
En la accin crnica de los glucocorticoides participan
otras hormonas, como el glucagn, que contribuye a la
accin gluconeognica, y la insulina, cuya secrecin au-
menta en presencia de glucocorticoides; en parte, con-
trarresta la accin catablica y, en parte, contribuye a in-
crementar la sntesis de glucgeno.
En el tejido graso, los glucocorticoides ejercen un com-
plejo nmero de efectos que pueden ser directos e indi-
rectos. Puesto que aumentan el apetito y la ingesta cal-
rica, e interfieren en la penetracin de glucosa en las
clulas, desencadenan la secrecin de insulina; favorecen
o estimulan la accin de otros agentes lipolticos, como la
de las catecolaminas que actan por su activacin de re-
ceptores y formacin de AMPc para inducir la liplisis.
Asimismo, los corticoides redistribuyen la grasa en el or-
ganismo promoviendo su depsito en la mitad superior
del cuerpo y reducindolo en la inferior. Dosis grandes
de glucocorticoides pueden aumentar los triglicridos
plasmticos, pero esto ocurre cuando hay asociada una
diabetes y est reducida la transferencia de lpidos desde
el plasma hasta los tejidos.
4.2. Acciones hidroelectrolticas
Como ya se ha indicado, los glucocorticoides actan
tambin sobre el equilibrio hidroelectroltico en grado di-
verso segn el tipo compuesto. Se describen ms adelante
en este captulo (v. II). Pero con independencia de estas
acciones, provocan en el rin un aumento de la tasa de
filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal, y au-
mentan el aclaramiento de agua libre; de hecho, cuando
hay deficiencia de secrecin glucocorticoidea disminuye
la capacidad para excretar agua libre.
4.3. Acciones antiinflamatorias
e inmunodepresoras
Los glucocorticoides ejercen una poderosa accin an-
tiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamacin
(infecciosa, qumica, fsica o inmunolgica), pudiendo in-
hibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflama-
cin (rubor, dolor, etc.) como tardas, entendiendo por
tales ciertos procesos de cicatrizacin y proliferacin ce-
lular. Inhiben la dilatacin vascular, reducen la transu-
dacin lquida y la formacin de edema, disminuyen el
exudado celular y reducen el depsito de fibrina alrede-
dor del rea inflamada. Para que esta accin se manifieste,
son necesarias dosis farmacolgicas, pero la respuesta es
tan intensa que los glucocorticoides son los antiinflama-
torios ms eficaces.
Varios son los mecanismos responsables de estas ac-
ciones. Los glucocorticoides inhiben el acceso de los leu-
cocitos al foco inflamatorio, interfieren en la funcin de
los fibroblastos y de las clulas endoteliales y suprimen
la produccin o los efectos de numerosos mediadores qu-
micos de la inflamacin. En general se afecta ms la lle-
gada de leucocitos al foco que su funcin y se afecta ms
la inmunidad celular que la humoral (v. cap. 23). La ac-
cin es mltiple por cuanto afecta a muy diversos tipos
de leucocitos.
La inhibicin de la entrada de los neutrfilos al foco inflamatorio se
debe a que bloquean la expresin de las molculas de adhesin celular
que permiten la fijacin de los leucocitos al endotelio inflamado (v. fi-
gura 22-2). Este efecto de inhibicin del atrapamiento de neutrfilos en
el lugar inflamado es responsable de la neutrofilia que producen. A do-
sis farmacolgicas bloquean parcialmente las funciones de los neutr-
filos (liberacin de enzimas lisosmicas, estallido respiratorio, etc.). Los
glucocorticoides antagonizan la diferenciacin de los macrfagos e in-
hiben muchas de sus funciones: inhiben la produccin de monocitos en
la mdula sea, inhiben la expresin de antgenos de histocompatibili-
dad de clase II, bloquean la sntesis de numerosas citocinas inflamato-
rias (IL-1 e IL-6, factor de necrosis tumoral, etc.), disminuyen la pro-
duccin de eicosanoides inflamatorios e inhiben la expresin de la
NO-sintasa inducible (si se administran antes que se ponga en marcha
el proceso inflamatorio, pero no una vez que ya se ha iniciado). Los glu-
cocorticoides reducen el recuento de eosinfilos y basfilos en sangre
y disminuyen la acumulacin de eosinfilos y mastocitos en las reas
donde se produce una reaccin alrgica. Inhiben la liberacin de hista-
mina y leucotrieno C4 de los basfilos, e inhiben la desgranulacin de
los mastocitos. En las clulas endoteliales inhiben la expresin de los an-
tgenos de histocompatibilidad de clase II y de las molculas de adhe-
sin celular. En estas clulas, adems, inhiben la secrecin de diversas
protenas del complemento, de citocinas y de eicosanoides ya que inhi-
ben la actividad de la fosfolipasa A2 y la expresin de la ciclooxigenasa
2, mientras que la cicloxigenasa 1 se ve poco afectada por los corticoi-
des (v. cap. 20). Aunque inicialmente se pens que los glucocorticoides
inhiban directamente la actividad de la fosfolipasa A2, se sabe que en
realidad la inhiben de forma indirecta, al aumentar la sntesis de deter-
minadas protenas de la familia de la anexina, de las cuales la mejor co-
nocida es la lipocortina 1.
En relacin con los linfocitos, en la especie humana una dosis far-
macolgica de glucocorticoides produce linfopenia, afectndose todas
las subpoblaciones linfocitarias. Esto al parecer se debe a la redistribu-
cin de los linfocitos circulantes a otras areas, particularmente la m-
dula sea, y se debe a cambios en la expresin de las molculas de ad-
hesin celular. Los linfocitos T inmaduros y, en algunas ocasiones, los
linfocitos T activados son destruidos mediante apoptosis (muerte celu-
lar programada), mientras que los linfocitos maduros quiescentes no se
ven afectados. Los glucocorticoides inhiben diversos procesos que con-
ducen a la activacin de los linfocitos T: bajan la produccin de IL-2,
interfieren en su accin y bloquean la sntesis de linfocinas, como las
IL-3, IL-4 e IL-6 o el interfern g. Los linfocitos B, por el contrario, son
relativamente resistentes a los efectos de los glucocorticoides; slo in-
hiben su proliferacin si se administran antes de que se activen. A do-
sis pequeas no afectan la produccin de anticuerpos, pero a dosis al-
tas se aprecia un aumento del catabolismo y una disminucin discreta
de la sntesis, quiz por mecanismos indirectos (inhibicin de las clu-
las TH) (v. cap. 23).
A dosis farmacolgicas, los glucocorticoides suprimen la prolifera-
cin y la funcin de los fibroblastos (sntesis de colgeno), lo que puede
explicar su actividad inhibitoria de la cicatrizacin.

4.4. Acciones cardiovasculares
Son complejas porque a ellas contribuyen tanto la
actividad mineralocorticoide como la glucocorticoidea;
adems, los efectos observados dependen del estado pre-
vio del aparato circulatorio y de la secrecin hormonal,
as como de la dosis que se utilice. El volumen plasm-
tico y el estado electroltico regulados por la actividad mi-
neralocorticoide desempean un papel indudable; su ac-
tividad exagerada y mantenida llega a causar hipertensin
arterial, mientras que su hipofuncin ocasiona hipoten-
sin arterial, pero a la hipotensin addisoniana contri-
buye probablemente un factor miocrdico y otro vascu-
lar; esto explica que la administracin de glucocorticoides
en la hipotensin de una crisis addisoniana ocasione de
inmediato una subida de presin arterial, sin dar tiempo
a que se restablezca el volumen lquido.
Se admite que los glucocorticoides pueden ejercer en
ciertas situaciones un efecto inotrpico directo o una ac-
cin antitxica sobre el miocardio. En los vasos tambin
pueden favorecer su reactividad a las catecolaminas y
otras sustancias presoras; es posible que la inhibicin de
la NO-sintasa a nivel vascular, antes mencionada, contri-
buya a reducir factores endgenos vasodilatadores que
pueden ser particularmente liberados en situaciones de
shock inmunolgico y endotxico. Ello explicara la ca-
pacidad de los glucocorticoides para superar la hipoten-
sin en estas situaciones.
4.5. Acciones musculosquelticas
Tanto la reduccin como el exceso de actividad cor-
ticoidea provocan debilidad muscular, aunque por me-
canismos diferentes. Las dosis excesivas de glucocor-
ticoides provocan catabolismo proteico en los msculos;
esto explica la reduccin de la masa muscular y la de-
bilidad y la fatiga consiguientes. Existe, adems, una dis-
minucin en la perfusin vascular del msculo que con-
tribuye a su menor nutricin y desarrollo.
En el hueso, los glucocorticoides a dosis altas aumen-
tan el catabolismo de la matriz e inhiben la actividad os-
teoblstica; pero como, adems, perturban la absorcin
de calcio en el intestino al inhibir la accin de la vitami-
na D a ese nivel, provocan hiperactividad paratiroidea y
la consiguiente estimulacin osteoclstica. Como resul-
tado de todo ello se favorecen la resorcin sea y la ins-
tauracin de osteoporosis.
4.6. Acciones sobre otras hormonas
Administrados en cantidades elevadas durante la fase
de crecimiento del nio y adolescente, los glucocorticoi-
des bloquean la accin de algunos estmulos sobre la li-
beracin de hormona de crecimiento, como se observa en
los nios tratados de forma crnica. A ello se suma una
accin inhibidora directa sobre los cartlagos de creci-
miento (condrocitos). El resultado de ambas acciones es
52. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos 907
una detencin del crecimiento del nio. Inhiben tambin
la secrecin de otras hormonas hipofisarias en respuesta
a sus estmulos especficos: la de la TSH en respuesta a la
TRH y las de las gonadotropinas en respuesta a la GnRH.
Adicionalmente, reducen la formacin de T3 a partir de
T4 (v. cap. 53). En cambio, facilitan la sntesis de adre-
nalina a partir de la noradrenalina en la mdula supra-
rrenal.
4.7. Acciones en el sistema nervioso central
Dada la abundancia de receptores corticoides (I y II)
en el SNC, su accin fisiolgica debe ser importante a
corto y a largo plazo. La carencia de cortisol en la en-
fermedad de Addison y su exceso en la enfermedad de
Cushing (o cuando se administran de forma exgena en
abundancia), originan cuadros psiconeurolgicos que
comprenden desde la sensacin de bienestar o de eufo-
ria hasta estados claramente psicticos. Es frecuente que
la hormona mejore el humor, pero puede provocar eufo-
ria, insomnio, intranquilidad o hiperactividad motora; en
ocasiones produce ansiedad o depresin, o reacciones psi-
cticas.
5. Caractersticas farmacocinticas
El cortisol se absorbe bien por va oral, con un tmx de
alrededor de 1 hora, pero puede sufrir un metabolismo
presistmico abundante y variable. Existen sales y ste-
res solubles e insolubles que permiten la inyeccin pa-
renteral por diversas vas, la administracin rectal o la
aplicacin tpica en forma de aerosol, enemas, cremas o
soluciones. Aproximadamente el 90 % del cortisol plas-
mtico se halla unido a protenas: el 10-15 % a la alb-
mina y el 75-80 % a la transcortina, una globulina que
presenta gran afinidad por el cortisol, la aldosterona y la
progesterona, pero menor capacidad fijadora que la al-
bmina; por ello, a las concentraciones normales de cor-
tisol se encuentra ligado a la transcortina, pero cuando
aumentan (por estrs, ACTH o administracin exgena)
se eleva la fraccin unida a la albmina y la fraccin li-
bre; slo sta pasa a los tejidos y es activa. En el hgado,
el cortisol sufre reduccin del doble enlace en posicin
4,5 y del grupo cetnico en C3, que se hidroxila y poste-
riormente se conjuga con cido glucurnico y sulfatos.
La semivida plasmtica es de unos 90 min, pero la semi-
vida biolgica es mucho mayor (tabla 52-3), lo cual in-
dica que depende de la compleja modificacin ejercida
por el cortisol a la altura de su receptor esteroideo in-
tracelular. Esto mismo ocurrir con los preparados sin-
tticos.
Los numerosos derivados sintticos se administran
tambin por diversas vas en abundantes formas gal-
nicas, como se aprecia en la tabla 52-1. Por va tpica, el
ndice de absorcin es pequeo, lo que implica una me-
nor incidencia de efectos sistmicos, teraputicos o txi-
cos. Pero, aun as, puede haber cierto grado de absorcin;
908 Farmacologa humana
Tabla 52-3. Caractersticas farmacocinticas de los glucocorticoides
Corticoide Biodisponibilidad (%)
Cortisol 30-90
Prednisolona y prednisona 80
Metilprednisolona 80-99
Triamcinolona
Dexametasona 90
por ejemplo, 2 golpes inhalatorios de beclometasona 4
veces al da (400 g) equivalen a 7,5 mg de prednisona
por va oral y cuando se administran enemas de retencin
puede llegar a absorberse hasta el 30 % de la dosis de cor-
ticoide. Es importante, en este sentido, tener en cuenta
la correspondencia biolgica de los diversos corticoides
que se indica en la tabla 52-2.
Los corticoides sintticos se absorben bien por va oral,
siendo su biodisponibilidad en general superior a la del
cortisol. En la tabla 52-3 se indican los principales datos
farmacocinticos. Se unen menos intensamente a las pro-
tenas plasmticas que el cortisol, perdiendo muchos de
ellos la capacidad de unirse a la transcortina; por ello pa-
san con mayor rapidez a los tejidos. El metabolismo he-
ptico de todos los preparados es muy abundante, origi-
nando numerosos derivados esteroideos inactivos que
sufren posteriormente procesos de conjugacin. La ha-
logenacin en posicin 9, la desaturacin del enlace 1,2 y
la metilacin en C2 o C16 prolongan las semividas de eli-
minacin plasmtica y la biolgica. El metabolismo es in-
ducible por los frmacos inductores: fenitona, rifampi-
cina, etc.
La prednisona se convierte en prednisolona dentro del
organismo por accin de una b-hidroxilasa, pero esta
reaccin puede ser bidireccional. Al aumentar su con-
centracin en plasma, aumenta la fraccin libre y, por
consiguiente, su actividad biolgica. La cintica de la
prednisolona es dosis-dependiente. La insuficiencia he-
ptica y renal, y la administracin de estrgenos sintti-
cos elevan la fraccin libre y, por lo tanto, la actividad
biolgica, mientras que el hipertiroidismo y los inducto-
res enzimticos la disminuyen.
6. Reacciones adversas
6.1. Supresin de la secrecin endgena
Por su capacidad de inhibir la secrecin de CRH y
ACTH, los esteroides naturales y sintticos producen
modificaciones estables en la hipfisis y en las supra-
rrenales en proporcin a la dosis administrada y a la du-
racin de la administracin. En principio, dosis su-
prafisiolgicas producen inhibicin; si la duracin es
corta (no mayor de 7-10 das), la funcin adrenal se re-
cupera de inmediato, pero si se prolonga ms de 2 se-
manas, los cambios atrficos se establecen de manera
Semivida Semivida Unin
plasmtica (min) biolgica (h) Vd (l) a protenas (%)
90 8-12 28-49 90
200 18-36 30-40 70-90
200 18-36 70-100 77
200 18-36 99-148 < Cortisol
300 36-54 70 66-77
que, al suspender bruscamente la medicacin cortico-
tropa, sobreviene una insuficiencia suprarrenal aguda.
Cuando la administracin se prolonga durante un tiempo
y con dosis altas, situacin frecuente en muchas de las
aplicaciones de esteroides, como se ver ms adelante,
la recuperacin de la secrecin de ACTH y de cortisol
llega a tardar varios meses en normalizarse (a veces, hasta
12 meses); la recuperacin de la secrecin basal diaria de
cortisol ya puede estar restablecida, pero no responder
de manera normal a situaciones que exigen una secre-
cin aguda aumentada (estrs, infecciones, quemaduras,
etc.), de ah que en estas situaciones sea preciso aumen-
tar la dosis de corticoide que se estaba administrando. Es
preciso tener en cuenta la potencia glucocorticoidea del
producto en cuestin y compararla con la del cortisol; es
decir, 1 mg de prednisona tiene tanta capacidad inhibi-
dora de la funcin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarre-
nal como 5 mg de cortisol, etc. De todas maneras, existe
una gran variabilidad en el grado de supresin del eje en
pacientes tratados con dosis farmacolgicas, que slo
puede valorarse mediante tests como el de la hipogluce-
mia insulnica, el de la metopirona, el del tetracosctido
o el de la CRH.
Las medidas que hay que adoptar frente a esta accin
supresora son varias: a) excepto en casos de administra-
cin corta, aunque sea abundante, no suspender nunca
la medicacin con esteroides de forma brusca, sino re-
ducirlos siempre lentamente, tanto ms cuanto ms se
haya prolongado la administracin del producto; la ve-
locidad de reduccin puede ser de unos 2,5 mg de pred-
nisona cada 2 o 3 semanas; b) tratar de administrar siem-
pre la menor dosis posible, de ah que en los casos de
administracin crnica el mdico debe intentar ir redu-
ciendo la dosis a niveles compatibles con el estado de la
enfermedad y su sintomatologa; c) en cuanto sea posi-
ble, y en los casos de administracin crnica, se debe in-
tentar pasar a la teraputica alternante que se describe
ms abajo; d) si durante la fase de reduccin o retirada
de esteroides sobreviene una infeccin aguda, interven-
cin quirrgica, etc., vigilar los signos de hipocorticalismo
(incluidos los del equilibrio hidrosalino) y aumentar de
nuevo temporalmente la dosis de esteroide; e) usar con
preferencia preparados de accin corta; f) administrar
una dosis nica por la maana, y g) antes de retirar defi-
nitivamente el corticoide, realizar uno de los tests antes
referidos.

6.2. Otras reacciones adversas
Son numerosas y, a veces, suficientemente graves para
justificar que la utilizacin de glucocorticoides sea lo ms
diferida posible. Dosis superiores a 100 mg/da de corti-
sol o equivalente en esteroide sinttico durante ms de
2 semanas provocarn signos de hipercorticalismo o Cus-
hing, cuya intensidad depender de la dosis: aumento de
peso, redistribucin de la grasa en cara, cuello y abdo-
men, acn, retencin de sodio y agua, hipertensin, ten-
dencia a instaurar diabetes, hiperlipemia, osteoporosis
que debe ser tratada con vitamina D, detencin del cre-
cimiento en nios, adelgazamiento de la piel y trastornos
en la cicatrizacin de heridas.
Se ha sugerido que el deflazacort tiene menos efectos
hiperglucemiantes y catabolizantes sobre el hueso que la
prednisona, a dosis equivalentes, pero hacen falta ms es-
tudios para confirmarlo. Tambin se ha aconsejado su uso
preferente en nios.
La aplicacin tpica de 9a-fluorprednisolona puede
provocar un sndrome de hipermineralocorticalismo con
poca expresividad del hipercorticalismo, debido a su po-
tente efecto mineralocorticoide. Puede producir necrosis
asptica de la cabeza del fmur o del hmero.
Las acciones antiinflamatoria e inmunodepresora fa-
cilitan la aparicin de infecciones fngicas, vricas y bac-
terianas que, adems, pueden instaurarse y extenderse
sin provocar seales de alarma, de ah que sea preciso
vigilarlas y valorar ms cualquier signo.
Pueden producir miopatas con debilidad de la mus-
culatura proximal de las extremidades, aparte la accin
catablica generalizada. La suspensin brusca de este-
roides puede originar un cuadro de abstinencia carac-
terizado por dolores articulares, fiebre y sntomas gene-
rales que, en el caso de un enfermo reumtico, podra
sugerir un agravamiento del cuadro; pero si se trata del
sndrome de retirada, no se acompaa de signos humo-
rales (como aumento de la velocidad de sedimentacin y
de la protena C reactiva, etc.).
La incidencia de lceras ppticas producidas por dosis
altas de esteroides ha sido muy debatida; alteran la ba-
rrera mucosa, reducen la actividad regeneradora del epi-
telio y, en ocasiones, aumentan la acidez del jugo gstrico.
En conjunto parece que incrementan su incidencia, ca-
racterizndose por presentar poca sintomatologa pro-
drmica y una alta proporcin de complicaciones hemo-
rrgicas y perforaciones. Aumentan tambin la incidencia
de pancreatitis.
La aplicacin tpica en los ojos puede aumentar la pre-
sin intraocular al reducir el flujo de salida, sobre todo
en glaucomas de ngulo abierto. En nios y en pacientes
con artritis reumatoidea se ha apreciado una mayor fre-
cuencia en la aparicin de cataratas subcapsulares.
Como antes se ha indicado, pueden ocasionar altera-
ciones psicolgicas en forma de cambios de humor (eu-
foria o depresin) y psicopatas de tipo manaco-depresi-
vo o esquizofrnico, incluso con intentos suicidas. Se han
52. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos 909
descrito algunos casos de hipertensin intracraneal be-
nigna.
Contraindicaciones absolutas o relativas a la admi-
nistracin de glucocorticoides son: la lcera pptica, la
insuficiencia cardaca congestiva, la hipertensin, la dia-
betes, la osteoporosis, el glaucoma, el herpes simple of-
tlmico, la tuberculosis y las psicosis.
7. Aplicaciones teraputicas
Lgicamente deben administrarse como teraputica
sustitutiva en los diversos cuadros de insuficiencia su-
prarrenal, pero la causa de su extendido uso reside en su
accin sintomtica antiinflamatoria e inmunodepresora,
mediante la cual controlan situaciones a veces muy gra-
ves. De acuerdo con ello, las dosis presentan fluctuacio-
nes extraordinarias: desde las estrictamente sustitutivas
de la secrecin diaria de cortisol hasta cantidades que
pueden llegar a ser 1.000 veces superiores. Como antes
se ha indicado, las dosis altas aisladas (o nicas) no le-
sionan y en ese sentido resultan relativamente inocuas;
los problemas pueden surgir cuando la administracin se
tiene que prolongar, como ocurre con frecuencia.
7.1. Teraputica de sustitucin
a) Insuficiencia suprarrenal crnica. Si es primaria,
se administra cortisol a la dosis de 20 mg por va oral por
la maana y 10 mg a media tarde. Con este programa, la
mayora de los pacientes necesitan 0,05-0,1 mg del mine-
ralocorticoide fludrocortisona una vez al da por va oral.
Si se administra prednisona, hay que tener en cuenta que
5 mg corresponden a 20 mg de cortisol. En casos de in-
fecciones, operaciones, traumatismos, etc., es preciso au-
mentar la dosis a 80-100 mg/da de cortisol o incluso ms.
Si la insuficiencia es secundaria a insuficiencia hipofi-
saria, la dosis de cortisol es la misma, pero puede no ser
necesaria la fludrocortisona.
b) Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addiso-
niana). La carencia ms importante es la de glucocor-
ticoides, por lo que se deben administrar en grandes can-
tidades por va IV, junto con suero salino isotnico y
glucosa (50 g en el primer litro). La inyeccin inicial es
de 100 mg de hemisuccinato de cortisol en bolo; poste-
riormente se administran 100-200 mg en infusin conti-
nua (o 50 mg/6 h en bolo IV directo); a estas dosis, la ac-
tividad mineralocorticoide suele ser suficiente, pero si se
inyectan esteroides sintticos que carecen de actividad
mineralocorticoide pueden asociarse 2 mg de acetato de
desoxicorticosterona en inyeccin oleosa por va IM.
Puede ser necesario administrar agentes inotrpicos para
mejorar la actividad hemodinmica, como la dobutamina.
Superado el episodio agudo, el cortisol se administra por
va IM, 25 mg cada 6-8 horas durante 2 das, y despus
por va oral.
c) Hiperplasia suprarrenal congnita. Se trata de un
grupo de cuadros en los que existe un dficit congnito
910 Farmacologa humana
en algunas de las enzimas sintetizadoras de hormonas es-
teroideas; esto origina un incremento en la secrecin de
ACTH y una reaccin hiperplsica de las suprarrenales,
con acumulacin de los compuestos sintetizados por en-
cima del sitio donde se encuentra la deficiencia enzim-
tica. Se han descrito deficiencias en la actividad de la
21-hidroxilasa, 11b-hidroxilasa, 17a-hidroxilasa, 18-hi-
droxilasa, 3b-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y desmo-
lasa. La forma ms frecuente es la deficiencia de 21-hi-
droxilasa; cursa con reduccin de cortisol y aumento de
17-hidroxiprogesterona (fig. 52-1) que se desva hacia la
sntesis de la testosterona. Si el fallo reside en la 11-hi-
droxilacin, se acumularn el 11-desoxicortisol y la 11-des-
oxicorticosterona, apareciendo a la larga hipertensin. La
deficiencia de la 17-hidroxilacin se extiende tambin a
las gnadas, por lo que aparecer hipogonadismo con hi-
peraldosteronismo.
El tratamiento de estos casos exige la administracin
de glucocorticoides para suprimir la secrecin de ACTH;
se puede administrar cortisol por va oral, 0,6 mg/kg/da
en 4 dosis, o por va IM, 25-100 mg/da inicialmente, para
despus bajar a 10-25 mg/m2/da. Si hay que administrar
un mineralocorticoide (caso de la deficiencia de 21-hi-
droxilasa), se emplea la fludrocortisona a la dosis de 0,l5
mg/m2/da. Dado que estos pacientes suelen ser nios,
debe vigilarse cuidadosamente la evolucin de su creci-
miento (un crecimiento lento es el indicador ms precoz
de exceso de glucocorticoides) y de la edad sea (si se
acelera, indica hiperandrogenismo), as como determinar
los metabolitos elevados en cada tipo de dficit enzim-
tico y la renina plasmtica.
7.2. Teraputica en enfermedades no endocrinas
Existe un gran nmero de enfermedades en las que se
debe recurrir de entrada a los glucocorticoides; en otras,
en cambio, en las que ciertamente son tiles, es preferi-
ble reservarlos como alternativas una vez que han fallado
otros tratamientos, ya que la administracin ser crnica
y ello facilita la aparicin de efectos secundarios. Las do-
sis y las vas de administracin son extremadamente va-
riables segn la gravedad de la situacin, la respuesta del
enfermo, la fase aguda o fase estable de la enferme-
dad, la localizacin del cuadro, etc. Por su comodidad y
costo, la administracin de prednisona por va oral suele
constituir la forma de referencia, pero cualquier otro cor-
ticoide puede sustituirla teniendo en cuenta las formas
galnicas de presentacin (tabla 52-1) y las correspon-
dencias farmacolgicas (tabla 52-2).
Es preferible la terapia local (p. ej., intraarticular o in-
trabronquial) a la sistmica. En algunos casos es preferi-
ble asociarlos a otros agentes, lo que permite reducir la
dosis y evitar la toxicidad (p. ej., de la azatioprina, ciclo-
fosfamida o ciclosporina en pacientes trasplantados).
a) Enfermedades alrgicas: edema angioneurtico,
asma bronquial, picaduras de insectos, enfermedad del
suero, reacciones farmacolgicas, urticaria, dermatitis
por contacto y fiebre del heno. El esteroide tarda en ac-
tuar, por lo que, en situaciones graves como en la reac-
cin anafilctica o en el edema angioneurtico, hay que
recurrir a la adrenalina, 0,5-1,0 mg SC. La administracin
de esteroides en casos graves ha de ser por va IV y a do-
sis elevadas (p. ej., 80-100 mg de metilprednisolona). En
casos concretos se puede recurrir a los preparados ms
especficos para uso tpico (tabla 52-1).
b) Enfermedades vasculares del colgeno: arteritis de
clulas gigantes, lupus eritematoso, sndromes mixtos del
tejido conjuntivo, polimiositis, polimialgia reumtica, ar-
tritis reumatoidea, arteritis de la temporal. En algunos
casos, como el lupus moderado o la artritis reumatoi-
dea, deben tratarse inicialmente con otros frmacos (v.
cap. 22), mientras que en otros, como la polimiositis o la
arteritis de la temporal, se requieren altas dosis de pred-
nisona desde el principio; por ejemplo, bolos de metil-
prednisolona (1 g/m2 de superficie corporal durante 1-
5 das en el rechazo agudo, enfermedad de Goodpasture,
lupus eritematoso grave, esclerosis mltiple en brote
agudo, etc.).
c) Miastenia grave: vase captulo 13, II, 2.
d) Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica
adquirida, prpura alrgica aguda, anemia hemoltica au-
toinmunolgica, prpura trombocitopnica idioptica,
leucemia linfoblstica, linfomas y mieloma mltiple. En
el captulo 62, V se indican las dosis para enfermedades
malignas y en el 23 para las enfermedades autoinmuno-
lgicas.
e) Enfermedades oculares: uvetis aguda, conjuntivi-
tis alrgica, coroiditis y neuritis ptica. Para las afeccio-
nes de la cmara anterior y del ojo externo se emplean
soluciones de colirio; los preparados son muy numerosos.
Para las inflamaciones del segmento posterior se requiere
la va oral: prednisona, 30 mg/da en varias dosis. Estn
contraindicados en el herpes simple; tampoco se deben
emplear en caso de ulceraciones o abrasiones del ojo por-
que demoran la cicatrizacin.
f) Enfermedades gastrointestinales: colitis ulcerosa,
esprue no tropical, enteritis regional y enfermedad infla-
matoria. En el esprue con sintomatologa grave es con-
veniente administrar inicialmente prednisona, 30 mg/da
durante 3-4 semanas, junto con la dieta libre de gluten.
En la colitis ulcerosa debe reservarse para las crisis agu-
das y txicas y para situaciones que no responden a otras
medidas (sulfasalazina, etc.) (v. cap. 45). Puede ser nece-
sario dar un enema rectal con 40 mg de metilprednisolona.
En los casos graves se debe llegar a dosis de 50-120 mg/da
de prednisona por va oral; en lo posible, se debe pasar a
la teraputica alternante.
g) Enfermedades hepticas: necrosis heptica sub-
aguda, hepatitis activa crnica, hepatitis alcohlica, ci-
rrosis no alcohlica en mujeres. Slo algunos pacientes
con hepatitis activa crnica deben tratarse con esteroi-
des: debe haber sintomatologa activa, confirmacin his-
tolgica de la gravedad de la evolucin y reaccin ne-

gativa para el antgeno B de superficie. La dosis de pred-
nisona en estos casos, as como en la necrosis heptica su-
baguda es de 60-100 mg/da, que se disminuye a medida
que mejora la evolucin. En la hepatitis alcohlica grave
con signos de encefalopata, la prednisona se administra
a la dosis de 40 mg/da durante 1 mes, para descender gra-
dualmente hasta suprimirla.
h) Hipercalcemias agudas: vase captulo 57.
i) Enfermedades neurolgicas: en la lesin trau-
mtica de la mdula espinal, la aplicacin de metil-
prednisolona dentro de las primeras 8 horas parece que
favorece la recuperacin. En la esclerosis mltiple, cur-
sos cortos de corticoides mejoran temporalmente algu-
nos de los sntomas, pero no retrasan la evolucin de la
enfermedad. En el edema cerebral de carcter vasog-
nico, en particular asociado a tumores y metstasis, se em-
plea dexametasona a la dosis de 6-10 mg por va oral o IV
cada 6 horas. En cambio, no es til en la fase aguda de los
accidentes cerebrovasculares, que es cuando ms se suele
emplear; si al cabo de 2-3 das se aprecian focalidad y evo-
lucin sugestivas de edema, se emplea la dexametasona
a la dosis antes sealada.
j) Enfermedades pulmonares: asma bronquial, en la
que adquieren particular protagonismo los preparados
inhalatorios (v. cap. 42, II.6), neumona por aspiracin,
prevencin del distrs respiratorio infantil y sarcoidosis.
En el caso del nio prematuro que puede desarrollar in-
suficiencia respiratoria, se administra a la madre beta-
metasona, 12 mg por va parenteral, seguida de otra do-
sis de 12 mg a las 18-24 horas. En la sarcoidosis se admi-
nistra 1 mg/kg/da de prednisona para generar remisin;
despus se mantiene con 10 mg/da o menos.
k) Afectaciones dermatolgicas: dermatitis atpica,
dermatosis, micosis fungoide, pnfigo, liquen simple,
dermatitis seborreica, xerosis, etc. En el pnfigo se pre-
cisa una dosis de hasta 120 mg/da de prednisona para
controlar la enfermedad. Para muchas de las afectacio-
nes drmicas se utilizan cremas y pomadas, pero debe re-
cordarse que tambin por esta va se puede absorber el
esteroide y llegar a provocar efectos sistmicos (v. cap-
tulo 75).
l) Enfermedades renales: sndrome nefrtico, 60 mg
de prednisona (2 mg/kg en nios, descontando el peso co-
rrespondiente al edema) durante 3-4 semanas; si mejora,
se mantiene durante 1 ao administrando la dosis slo
3 das a la semana.
m) Enfermedades cardiovasculares: aparte el shock
anafilctico, se recurre a veces a los glucocorticoides en
altas dosis para otros tipos de shock (txico o sptico).
Los resultados son muy controvertidos. En la carditis
reumtica se emplea en pacientes que no responden a
los salicilatos o que presentan pericarditis u otros sig-
nos graves que amenazan la vida del enfermo; la dosis
es de 40 mg/da de prednisona o incluso superior si hace
falta.
n) Artritis reumatoidea: slo en pacientes en los que
fracasen los AINE y otros antiartrticos ms especficos,
52. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos 911
descritos en el captulo 22; tambin pueden usarse mo-
deradamente durante el tiempo de espera entre la inicia-
cin de la teraputica con sales de oro y dems frmacos
de segunda lnea, y el comienzo de su accin, en pacien-
tes cuyos sntomas no pueden ser controlados con reposo,
medidas fsicas, AINE, etc. La dosis de prednisona puede
ser de 10 mg, recurriendo si es posible a la teraputica al-
ternante; si sta se instaura, conviene asociar analgsicos
menores, sobre todo en la tarde de los das off, para con-
trolar mejor el dolor.
) Reacciones de rechazo: vase captulo 23.
o) Otras indicaciones: en los vmitos provocados por
antineoplsicos, la dexametasona (10-20 mg IV) se em-
plea en asociacin con benzamidas y otros antiemticos
(v. cap. 44).
p) Infiltraciones tpicas: puede estar indicada la in-
yeccin intraarticular con suspensiones microcristalinas
de triamcinolona (5-20 mg) o de dexametasona en algu-
nas situaciones. En la artritis reumatoidea, para ayudar a
controlar la inflamacin de una o dos articulaciones que
estn inflamadas ms persistentemente, para aliviar sn-
tomas focales mientras se espera la respuesta a las sales
de oro, penicilamina, etc., para facilitar la correccin de
una deformacin y para controlar la monoartritis. En las
osteoartritis, para aliviar el componente inflamatorio, so-
bre todo cuando los sntomas son muy agudos y existe l-
quido articular. En las sinovitis por precipitacin de cris-
tales, si no hay respuesta al tratamiento general (p. ej., en
la gota). En la capsulitis adhesiva, por ejemplo, el hom-
bro congelado; en ciertas afecciones de tejidos blandos:
bursitis, tenosinovitis, peritendinitis, epicondilitis, etc. y
en algunas lesiones espinales que no ceden a tratamien-
tos convencionales mediante infiltracin en ligamentos
interespinosos, articulaciones sacroilacas.
No se deben usar las infiltraciones si existen lesiones
spticas de la piel por el riesgo de introducir y difundir la
infeccin; en la enfermedad inflamatoria crnica o dege-
nerativa; en la tendinitis crnica por el riesgo de rotura
ni en los desgarros de tejidos blandos, en los que puede
alterar su reparacin.
7.3. Teraputica alternante
Cuando hay que administrar dosis altas de esteroides
durante perodos prolongados de tiempo, es preferible
darlas en pocas dosis y distanciadas que en varias dosis
a lo largo del da; sta es la base de la teraputica alter-
nante, que consiste en administrar toda la dosis de corti-
coide necesaria para 48 horas en el primer da por la ma-
ana y descansar el siguiente. Con ello se consigue reducir
varios de los efectos secundarios: la supresin del eje hi-
potlamo-hipfiso-suprarrenal, ya que se deja un da en-
tero para que se recupere, y el equilibrio negativo de ni-
trgeno y calcio. La teraputica alternante debe hacerse
exclusivamente con los preparados de accin intermedia:
prednisona, prednisolona, metilprednisolona y triamci-
nolona. Es posible que en la tarde del segundo da rea-
912 Farmacologa humana
parezcan algunos sntomas, que pueden ser controlados
con otro tipo de medicacin (analgsicos, broncodilata-
dores, etc.). Suele ser til en el tratamiento del asma, la
nefrosis, la colitis ulcerosa, la miastenia grave y algunos
casos de lupus; en cambio no suele ser til en la artritis
reumatoidea, la arteritis de clulas gigantes y los cuadros
hematolgicos malignos.
La teraputica alternante debe instaurarse slo des-
pus que la enfermedad haya sido controlada con una
dosis diaria y estable. El paso de la dosis diaria a la do-
sis alternante debe ser gradual, en la lnea que se indica
en el ejemplo de la tabla 52-4. Una vez transferida toda
la dosis a un solo da, se pueden continuar los intentos
de reducir la dosis hasta donde la sintomatologa lo per-
mita.
En el tratamiento del asma se realiza tambin la trans-
ferencia de la dosis oral a la va inhalatoria; puesto que
por la va oral probablemente exista una supresin del
eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y por va inhalatoria
los efectos sistmicos son menores, cabe el riesgo de que
una transferencia demasiado brusca provoque una fase
de hipofuncin suprarrenal. El paso, por consiguiente,
deber ser pautado en la lnea sugerida en el captulo 42.
II. MINERALOCORTICOIDES
1. Origen, biosntesis y regulacin
La aldosterona se forma en la zona glomerulosa de la
corteza suprarrenal mediante la oxidacin de la corticos-
terona (fig. 52-1) y formacin de un aldehdo en la posi-
cin 18. El precursor 11-desoxicorticosterona posee ya ac-
tividad mineralocorticoide, aunque su potencia es el 3 %
de la aldosterona. El cortisol, como ya se ha indicado, tiene
tambin actividad mineralocorticoide (tabla 52-2). En la
prctica clnica, se emplea el derivado sinttico fludro-
cortisona (fig. 52-2), que es activa por va oral, y la des-
oxicorticosterona para la va parenteral. La espirolactona
se comporta como un antagonista especfico, cuya activi-
dad y propiedades se estudian en el captulo 47.
Tabla 52-4. Ejemplo de paso de una dosis diaria de 50 mg
de prednisona a una dosis alternante, a lo largo de un mes
Da Dosis (mg) Das Dosis (mg)
1 60 11, 13, 15 90
2 40 12, 14, 16 5 por el gradiente creado por la activacin del transporte ac-
3 70 17, 19, 21 85
4 30 18, 20, 22 5 la protena formada por la activacin del receptor aldos-
5 80 23, 25, 27 80
6 20 24, 26, 28 5 pendiente localizada en la membrana basal, que bombea
7 90 29 80
8 10 30 0 lula. La naturaleza de este estmulo an no est clarificada,
9 95
10 5
La biosntesis y secrecin diaria de aldosterona es de
30-150 g. No depende tan intensamente de la secrecin
de ACTH como el cortisol, pero la actividad hipofisaria,
a travs de algunos fragmentos de proopiomelanocortina
que contengan ACTH, puede facilitar su secrecin. El es-
tmulo mayor es la angiotensina II formada por la accin
de la renina sobre el angiotensingeno y la posterior ac-
cin de la enzima convertidora (v. cap. 21). La angioten-
sina activa receptores especficos localizados en las c-
lulas de la glomerulosa, provocando activacin del ciclo
de fosfoinostidos y participacin del Ca2+; como conse-
cuencia se produce la activacin de la desmolasa y la con-
versin de la corticosterona en aldosterona.
De lo expuesto se desprende que la regulacin de la
secrecin de aldosterona depende muy directamente de
los factores que regulan la secrecin de renina. Factores
estimuladores son: la deplecin de Na+ y de lquido ex-
tracelular, la reduccin en la presin de perfusin de la
arteria renal, la actividad b-adrenrgica, las prostaglan-
dinas, la sobrecarga de K+; el K+ puede estimular, inclu-
so, la secrecin de aldosterona por accin directa sobre
la corteza suprarrenal. Por el contrario, el aumento en la
carga de Na+, la expansin de lquido extracelular o el au-
mento de la presin de perfusin en la arteria renal re-
ducen la produccin de renina. La actividad de la glome-
rulosa puede ser inhibida directamente por la accin de
la dopamina, lo que explicara que la activacin de re-
ceptores dopaminrgicos provoquen inhibicin de la reab-
sorcin de Na+ (v. cap. 15, III, 3) y que bloqueantes do-
paminrgicos, como la metoclopramida, lleguen a facili-
tar la secrecin de aldosterona. La actividad tambin es
inhibida por los pptidos natriurticos auricular y ventri-
cular o cerebral, as como por la disminucin del K+.
A diferencia de la aldosterona, la secrecin de corti-
costerona depende exclusivamente de la secrecin hi-
pofisaria.
2. Mecanismo de accin
La aldosterona activa el receptor glucocorticoideo de
tipo I, como se ha explicado en I, 3. La activacin del com-
plejo aldosterona-receptor en el ncleo desencadena, pro-
bablemente, la sntesis de enzimas que, en ltimo trmino,
facilitan el transporte de Na+. Sin embargo, el sitio es-
pecfico de accin de estas enzimas es ms discutible. Se
acepta que la estimulacin de la entrada de Na+ a travs
de la membrana luminal o apical de la clula tubular es
consecuencia de un transporte pasivo que se ve facilitado
tivo en la membrana basal o lateral de la clula, es decir,
ternico estimulara, por ejemplo, la ATPasa-Na+/K+-de-
Na+ desde el interior hacia el exterior intersticial de la c-
pero se sabe que la aldosterona incrementa la actividad
de varias enzimas mitocondriales relacionadas con la sn-

tesis de ATP; el aumento de ATP podra actuar como una
fuente de energa para las bombas de sodio y para au-
mentar su nmero o su actividad, pero la aldosterona es-
timula tambin la actividad de la fosfolipasa y de la acil-
transferasa y la formacin de cidos grasos, lo que puede
repercutir en cambios estructurales de membrana que fa-
ciliten el transporte inico (v. fig. 47-2 D).
3. Acciones mineralocorticoides
En el tbulo contorneado distal, la aldosterona facilita
la reabsorcin de Na+ y la eliminacin de potasio, amo-
nio, magnesio y calcio. El efecto neto del aumento de re-
absorcin de Na+ genera un potencial ms negativo en la
luz del tbulo que estimula la secrecin de K+ y H+. Por
eso, en situaciones de hiperaldosteronismo el equilibrio
de Na+ es positivo, hay expansin del volumen lquido ex-
tracelular, hipopotasemia, alcalosis, contraccin del vo-
lumen extracelular e hidratacin celular, ya que el lquido
extracelular se vuelve hipoosmtico y el agua se desplaza
al compartimiento intracelular.
Para que haya prdida de K+ bajo la accin de la al-
dosterona, tiene que llegar una carga suficiente de Na+ al
tbulo distal, pero si la ingesta de Na+ es pequea, la carga
que llega al tbulo distal es insuficiente para que la faci-
litacin de la reabsorcin genere el potencial necesario
para eliminar K+.
Por otra parte, los mineralocorticoides no influyen por
s mismos sobre la hemodinmica intrarrenal; los gluco-
corticoides mantienen adecuadamente el flujo renal y la
velocidad de filtracin glomerular, lo que explica que el
cortisol, a pesar de tener una accin mineralocorticoide
y facilitar, por lo tanto, la reabsorcin de Na+, pueda incre-
mentar en algunas ocasiones la diuresis.
En el tubo intestinal, los glucocorticoides parece que
desempean un papel ms importante que la aldosterona
en el transporte inico, tras activacin de receptores cor-
tislicos y aldosternicos; facilitan la reabsorcin de Na+
y la eliminacin de K+; reducen tambin la absorcin de
Ca2+ que contribuye, junto con otros factores ya comen-
tados, a provocar la desmineralizacin sea.
La aldosterona reduce la concentracin de Na+ y au-
menta la de K+ tanto en la saliva como tambin en el
sudor.
4. Caractersticas farmacocinticas
Como ya se ha indicado, la aldosterona no se utiliza
por su escasa manejabilidad. Se fija poco a las protenas
del plasma y tiene un t1/2 de 15-20 min. Se metaboliza en
el hgado con rapidez. La desoxicorticosterona tiene es-
casa biodisponibilidad por va oral, por lo que se admi-
nistra por va parenteral; su tl/2 es de unos 70 min.
La fludrocortisona, derivado sinttico, presenta un n-
dice mineralocorticoide/glucocorticoide muy elevado; se
absorbe suficientemente bien por va oral y tiene una se-
mivida biolgica que permite administrarla una vez al da.
52. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos 913
5. Reacciones adversas
Producen retencin de sodio y agua que origina ede-
mas, hipertensin, cefaleas e hipertrofia ventricular iz-
quierda. La deplecin potsica y de hidrogeniones origina
alcalosis hipopotasmica, con parlisis musculares y alte-
raciones de la actividad miocrdica. La sobredosificacin
se trata interrumpiendo el tratamiento y administrando
diurticos junto con potasio.
6. Aplicaciones teraputicas
Se emplean en la insuficiencia suprarrenal global,
aguda o crnica, en asociacin con glucocorticoides. En
la aguda, la administracin de altas dosis de cortisol junto
con solucin salina suele ser suficiente para restaurar el
control hidrosalino, pero se pueden aadir 2 mg de cor-
ticosterona en solucin oleosa por va parenteral.
En la insuficiencia crnica, la dosis de fludrocortisona
oscila entre 0,05 y 0,1 mg/da; si el preparado glucocorti-
coide es sinttico, necesitar ser completado con dosis
mayores de fludrocortisona. sta tambin se emplea en
el tratamiento de la hipotensin ortosttica debida a in-
suficiencia vegetativa y en los hipoaldosteronismos se-
lectivos.
7. Mineralocorticoides indirectos
El cido glicirrcico y su derivado el glicirretnico (com-
ponentes activos del regaliz) y la carbenoxolona tienen
efectos mineralocorticoides indirectos. Inhiben la 11b-hi-
droxiesteroide-deshidrogenasa, de manera que el recep-
tor mineralocorticoide del rin se ve activado por el
cortisol circulante, que normalmente no ejercera esta ac-
cin. El efecto inducido por estas sustancias es idntico
al que ocurre en el sndrome del exceso aparente de mi-
neralocorticoides, en el cual la carencia congnita de esta
enzima provoca un cuadro de hipertensin e hipopota-
semia en nios, con niveles suprimidos de aldosterona y
desoxicorticosterona.
III. INHIBIDORES DE LA SNTESIS
1. Mitotano (o,p-DDD)
De estructura similar a los insecticidas DDT y DDD
(fig. 52-3), provoca una accin citotxica relativamente
selectiva sobre las clulas de la corteza suprarrenal, nor-
males o neoplsicas, en particular en las zonas fasciculada
y reticular.
Se absorbe bien por va oral; se acumula en el tejido
graso, por lo que queda retenido en el organismo durante
varias semanas. El 60 % de una dosis se elimina por las
heces sin metabolizar.
Se utiliza en el carcinoma inoperable adrenocortical, a
la dosis inicial oral de 8-10 g (dividida en varias tomas
914 Farmacologa humana
para reducir la toxicidad digestiva); la dosis diaria es va-
riable segn la tolerancia: 2-16 g/da, que se debe mante-
ner durante 3 meses. Provoca anorexia, nuseas y vmi-
tos, somnolencia y letargia, y dermatitis. Lgicamente,
deben administrarse glucocorticoides para evitar la insu-
ficiencia suprarrenal. La espironolactona antagoniza la
accin del mitotano.
2. Metirapona (metopirona)
Inhibe la 11b-hidroxilasa por combinarse con el ci-
tocromo P-450, con lo que interfiere en la sntesis de cor-
tisol y corticosterona, permaneciendo el primero en for-
ma de 11-desoxicortisol (fig. 52-1). Como el producto no
ejerce accin inhibidora sobre la secrecin de ACTH, sta
aumentar al desaparecer la accin del cortisol y estimu-
lar la secrecin de 11-desoxicortisol, cuya eliminacin
urinaria estar aumentada. A dosis altas puede llegar a
inhibir tambin la hidroxilacin en C20.
Aunque a veces se utiliza teraputicamente para tra-
tar el hipercorticalismo de neoplasias suprarrenales que
funcionan en forma autnoma o sndromes de Cushing
por hiperactividad hipofisaria, su principal aplicacin es
en las pruebas de funcin hipofisaria con el fin de valo-
rar la capacidad de la hipfisis para responder a la cada
de cortisol. En el sndrome de Cushing de origen hipofi-
sario, la respuesta en secrecin de ACTH y 11-desoxi-
cortisol plasmticos y de 17-hidroxicorticoides urinarios
ser superior a la normal; en la mayora de los sndromes
N O CH3 N 4.
II I
CC
I La anfenona B bloquea la hidroxilacin en las posi-
CH3
Metirapona
(metopirona)
Cl
CHCHCl2
Cl
Mitotano
C2H5
NH2
O N O hibidores sobre la sntesis de esteroides suprarrenales y
I
H gonadales, as como en la sntesis de los metabolitos ac-
Aminoglutetimida
Fig. 52-3. Estructuras de inhibidores de la sntesis de corticos-
teroides.
de Cushing debidos a produccin ectpica de ACTH no
habr respuesta a la metirapona. En los pacientes con
insuficiencia hipotlamo-hipofisaria, el frmaco no pro-
ducir el debido aumento de ACTH ni de los esteroides
adrenales. Suelen administrarse 300-500 mg cada 4 horas
durante 6 dosis para asegurar un bloqueo completo de la
sntesis.
La administracin prolongada puede originar hiper-
tensin y signos de virilizacin.
3. Aminoglutetimida
Inhibe la hidroxilacin del colesterol en C20 y, por lo
tanto, su conversin en pregnenolona y la sntesis de to-
dos los corticosteroides. Adems, antagoniza la actividad
aromatasa que convierte en los tejidos perifricos la an-
drostenodiona en estrona y 17b-estradiol. Por este mo-
tivo, se utiliza no slo en cuadros de hipercorticalismo,
incluidas las neoplasias, sino en cnceres de mama que
respondieron inicialmente al tamoxifeno y sufrieron re-
cada.
Se absorbe bien por va oral y se elimina a partes igua-
les por excrecin renal y por metabolizacin heptica. La
tl/2 de eliminacin es de 13 horas pero, a las 2 semanas de
tratamiento, disminuye a 7 horas como consecuencia de
la autoinduccin enzimtica.
En el cncer de mama, la dosis inicial es de 250 mg,
2 veces al da durante 2 semanas, para aumentar despus
a 4 veces al da. Produce letargia y ataxia, erupciones cu-
tneas, molestias digestivas e hipotensin ortosttica.
Ser necesario suplementar con esteroides corticales.
Otros inhibidores
ciones 11, 17 y 21, pero es demasiado txica para utili-
zarla en la clnica. Produce depresin del SNC, alte-
raciones drmicas y digestivas, y lesiones hepticas y ti-
roideas.
El trilostano inhibe la 3b-hidroxiesteroide-deshidro-
genasa; su accin clnica es muy limitada y no resulta til
en el tratamiento del hipercorticalismo.
La ciproheptadina acta a nivel hipotalmico, impi-
diendo la accin activadora del sistema serotonrgico so-
bre la secrecin hipotalmica de CRH (v. cap. 19). Ha de-
mostrado eficacia en algunos enfermos con enfermedad
de Cushing debida a hiperactividad hipofisaria y en al-
gunos casos de enfermedad de Conn.
Diversos derivados imidazlicos (etomidato, keto-
conazol y otros antifngicos similares) tienen efectos in-
tivos de la vitamina D. Actan mediante la unin del N
del anillo imidazlico al Fe del grupo hem del citocromo
P-450 e inhiben el efecto de algunas de las enzimas que
utilizan este citocromo. En la especie humana, el keto-
conazol, aparte sus efectos antifngicos (v. cap. 70) inhi-

be preferentemente, y por este orden de sensibilidad, la
C17-20-desmolasa, la colesterol-desmolasa y las 11 y
18-hidroxilasas. El efecto es dosis-dependiente y transi-
torio (8-12 horas). A dosis de 600-1.200 mg/da es capaz
de inhibir la sntesis de andrgenos y de cortisol. Ha de-
mostrado su eficacia en el tratamiento del hirsutismo, del
sndrome de Cushing, del carcinoma suprarrenal secre-
tor y de la hipercalcemia debida a hiperproduccin de cal-
citriol.
El etomidato es un agente empleado en anestesia (v.
cap. 28, II, 5), que a dosis hipnticas (0,3 mg/kg) e incluso
a dosis que no provocan hipnosis (0,04 mg/kg) inhibe tran-
sitoriamente la 11-hidroxilasa (6-18 horas). A dosis ms
altas inhibe tambin la colesterol-desmolasa. Se ha em-
pleado para sedar temporalmente a enfermos agitados con
sndrome de Cushing. La utilizacin de perfusiones con-
tinuas de este frmaco durante das est contraindicada
ya que aumenta la mortalidad en estos pacientes, proba-
blemente por la insuficiencia suprarrenal que produce.
Los antagonistas del calcio inhiben la secrecin de al-
dosterona en el hiperaldosteronismo primario.
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