LP/Am 89E

RUMUSAN CALON YANG MEMOHON PERKHIDMATAN KHAS DAN PENGECUALIAN PENTAKSIRAN BERASASKAN SEKOLAH

PEPERIKSAAN

TAHUN

NEGERI:

PERTIMBANGAN KHAS PENGECUALIAN PBS

SOALAN CETAKAN BESAR

WARNA/CACAT FIZIKAL)
LAIN-LAIN (NYATAKAN)

(CALON PEKAK/BISU)

(CALON BUTA/BUTA
GURU PENDAMPING
JENIS

BILIK BERASINGAN

PEMBACA SOALAN
PERALATAN KHAS
TAMBAHAN MASA

PENGAWAS KHAS
SOALAN BRAILLE
NOMBOR KAD

(CALON RABUN)

LAIN-LAIN PBS
(CALON BUTA)
NOMBOR KECACATAN
PENGENALAN/

KOMPUTER

PLBS/ULBS
JURUTULIS

RAKAMAN
BIL NAMA CALON ANGKA Bagi Kod C - sila
NOMBOR SIJIL

PEKA
GILIRAN nyatakan jenis
KELAHIRAN
kecacatan

10

Nama dan tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri Tarikh:

PERINGATAN:
Rumusan ini hendaklah diserahkan kepada Pengarah Peperiksaan dalam tempoh 30 hari dari tarikh tutup pendaftaran peperiksaan.